Psychotische Stoornissen Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen Versie 2.1 Laatst gewijzigd: 10-7-2014
Versiebeheer Versie Datum Wijziging 1.0 15-11-2008 Eerste versie ZP Psychotische Stoornissen 2.0 19-11-2012 Grote update ZP Psychotische Stoornissen 2.1 10-07-2014 Redactionele verbeterslag en actualisatie van een aantal kleine tekstgedeelten. Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP), 2014 Disclaimer Dit zorgprogramma representeert de ervaring en kennis van deskundigen in het forensische werkveld en is met grote zorgvuldigheid samengesteld. Met nadruk moet worden gezegd dat de beschreven werkwijzen moeten worden uitgevoerd door getrainde en gecertificeerde medewerkers. Aan de inhoud van dit zorgprogramma kunnen op geen enkele wijze rechten worden ontleend of aanspraken worden gemaakt. 2
Inhoudsopgave 1 Inleiding...5 1.1 Zorgprogramma Psychotische Stoornissen...6 1.2 Doelgroep...6 1.3 Doelen...6 1.3.1 Patiëntgericht...7 1.3.2 Ketengericht...7 1.3.3 Kwaliteitsgericht...7 1.4 De forensische setting...8 1.5 Indeling zorgprogramma...8 2 Multidisciplinaire Richtlijn...9 3 Modellen...11 3.1 Inleiding...11 3.2 Het herstelmodel...11 3.3 Het handicapmodel in combinatie met het herstel- en rehabilitatiemodel...12 3.4 Kwetsbaarheid-stress-coping-model...14 4 Doelgroep specifieke thema s...16 4.1 Comorbiditeit...16 4.2 Contact leggen...18 4.3 Ziektebesef...19 4.4 De heterogeniteit van schizofrenie...19 4.5 Schizofrenie, psychose en geweld...20 4.5.1 Inleiding...20 4.5.2 Schizofrenie, psychose en geweld...20 5 Diagnostiek...33 5.1 Inhoud diagnostiek...33 5.2 Instrumenten...33 5.3 Psychiatrische diagnostiek...34 5.3.1 Voorgeschiedenis...34 5.3.2 Het actuele psychiatrische toestandsbeeld...34 5.3.3 Semigestructureerde diagnostische interviews...36 5.4 Medisch-somatisch onderzoek...37 5.5 Neuropsychologisch onderzoek (NPO)...38 5.6 Persoonlijkheidsonderzoek...40 5.7 Diagnostiek van suïcidaliteit...41 5.8 Verslaving en middelenmisbruik...42 5.9 Delictgerichte diagnostiek...42 5.10 Diagnose van zorgbehoeften...43 6 Risicotaxatie...44 3
7 Behandeling...45 7.1 Doelen behandelingsfase: klinische revalidatie en rehabilitatie...45 7.2 Biologische therapieën...46 7.2.1 Antipsychotica...46 7.2.2 Fysische behandelmethoden...51 7.2.3 Dwangbehandeling...51 7.3 Psychosociale interventies...54 7.3.1 In de MDR Schizofrenie aanbevolen psychosociale interventies...54 7.3.2 Interventies die niet in de MDR Schizofrenie aan de orde komen...60 7.3.3 Sociotherapie en milieu...63 7.3.4 Overige psychosociale interventies...64 8 Resocialisatie...66 8.1 Algemeen...66 8.2 Doelgroep...66 8.3 Condities voor resocialisatie...66 8.3.1 Werkwijze...66 8.3.2 Samenwerking met ketenpartners...68 8.3.3 Terugvalmanagement...68 8.4 Verlof...68 8.5 Van tbs naar RM...68 8.6 Behandeling en begeleiding...69 8.6.1 Farmacotherapie...69 8.6.2 Wonen...69 8.6.3 Dagbesteding en werk...70 8.6.4 Onderwijs...71 8.6.5 Systemisch werken...71 8.6.6 Lotgenotengroepen...71 8.6.7 Materiële hulpverlening...72 8.6.8 Acute dagbehandeling...72 8.6.9 Relaties, intimiteit en seksualiteit...72 8.6.10 Dagactiviteitencentra...73 9 Aandachtspunten voor de toekomst...74 Literatuurlijst...75 Bijlagen...83 Bijlage 1: Leden lees- en redactiecommissie...83 Bijlage 2: Deelnemers werkgroep Zorgprogramma Psychotische Stoornissen 2012...84 Bijlage 3: Uitleg gebruikte afkortingen...85 4
1 Inleiding Een zorgprogramma is een optimaal en samenhangend zorgaanbod voor forensisch psychiatrische patiënten dat dient als (be)handelingkader voor organisaties, professionals en patiënten. Een zorgprogramma biedt handvatten bij dilemma s en beslissingsprocessen in de behandeling van de diverse groepen forensisch psychiatrische patiënten en draagt bij aan het verkrijgen van inzicht in de relatie tussen psychiatrische stoornis en delictgedrag. Ook biedt het aanwijzingen bij het maken van een gedegen inschatting van het risico op nieuw delictgedrag. Door risicomanagement in te zetten kan dat delictgedrag zoveel mogelijk worden voorkomen. Samen met professionals uit het forensische zorgveld heeft het EFP tot nu toe een vijftal zorgprogramma s ontwikkeld. Het Basis Zorgprogramma geeft een overzicht van (de variaties in) het gemeenschappelijke zorgaanbod voor alle forensisch psychiatrische patiënten, ongeacht hun specifieke stoornissen en delicten. Daarnaast zijn er vier stoornisspecifieke zorgprogramma s ontwikkeld die een overzicht geven van het optimale zorgaanbod voor bepaalde patiëntpopulaties. Dit zijn de zorgprogramma s Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag (ZP SGG), Psychotische Stoornissen (ZP PsyS), Persoonlijkheidsstoornissen (ZP PerS) en Langdurige Forensische Psychiatrische Zorg (ZP LFPZ). In de zorgprogramma s worden diagnostiek, risicotaxatie, behandeling en resocialisatie van forensisch psychiatrische patiënten beschreven. Het betreft vooral interventies waarvoor enige empirische steun bestaat (best evidence), dan wel interventies die deskundigen optimaal achten (best practice) en die het veld frequent toepast (state of the art). Er is niet altijd sprake van unanimiteit bij de deskundigen over de beste aanpak. De zorgprogramma s zijn dan ook mede bedoeld om op dit punt tot meer helderheid, samenhang en standaardisering te komen. De implementatie van zorgprogramma s moet op den duur leiden tot: een grotere effectiviteit van de forensisch psychiatrische behandeling en zorg; een grotere efficiëntie (snelheid) van de forensisch psychiatrische behandeling en zorg; meer aandacht voor ethische integriteit; optimalisatie van de kwaliteit van leven van de patiënten; optimalisatie van de kwaliteit van arbeid van de medewerkers, zowel qua prestaties als qua arbeidstevredenheid en werkstress. Daarnaast kunnen op basis van de zorgprogramma s relevante onderzoeksvragen worden geformuleerd, waarmee een aanzet gegeven kan worden voor nieuw onderzoek. Door nieuwe ontwikkelingen in het forensische veld blijven de zorgprogramma s werk in uitvoering. Om de kwaliteit te borgen worden de zorgprogramma s regelmatig geactualiseerd. Hierin werkt het EFP nauw samen met deskundigen vanuit de forensisch psychiatrische centra (fpc s) en universiteiten. De actualisatie geschiedt doorgaans per thema; per thema worden literatuurstudies uitgevoerd en expertmeetings en/of werkgroepen georganiseerd. Tevens worden reacties op zorgprogramma s besproken en verwerkt. Om actualisaties zo snel mogelijk ter beschikking te stellen aan het veld is er gekozen voor online publicatie van de zorgprogramma s. 5
1.1 Zorgprogramma Psychotische Stoornissen Deze versie van het zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen is gebaseerd op het Zorgprogramma Psychotische Kwetsbaarheid uit 2008. Deze versie is alleen gericht op wat uniek is voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen en is herzien volgens de laatste inzichten. Dit zorgprogramma is een volgende stap naar een samenhangend zorgaanbod voor de behandeling van patiënten met psychotische stoornissen in de forensische psychiatrie, vooral in de forensisch psychiatrische centra. Dit betekent dat het programma aandacht besteedt aan zowel de behandeling van deze problematiek als aan de vermindering van delictrisico s, de bevordering van de veiligheid van de maatschappij, het personeel en de patiënten zelf. 1.2 Doelgroep De doelgroep betreft patiënten vanaf 18 jaar met psychotische stoornissen en eventuele bijkomende comorbide stoornissen, die een gerechtelijke maatregel opgelegd hebben gekregen vanwege het plegen van een of meer in het geval van tbs, ernstige delicten, dan wel een verhoogd delictrisico hebben. 1 Psychosen zijn de meest ernstige stoornissen waarbij een patiënt het contact met zijn omgeving kwijt is; het begrip van de realiteit is ernstig verstoord. Psychosen kunnen ontstaan zonder dat er aantoonbare afwijkingen in de hersenen te zien zijn (de functionele psychosen). Psychosen kunnen echter ook ontstaan door waarneembare afwijkingen in de hersenen (de organische psychosen). Ook het gebruik van het bepaalde stoffen (zoals drugs) kunnen de hersenfuncties ontregelen en psychosen veroorzaken. Bij een psychose kan er sprake zijn van positieve en negatieve symptomen. Positieve symptomen zijn symptomen die bij mensen zonder psychose niet voorkomen en negatieve symptomen zijn gedragspatronen die bij mensen zonder psychose wel voorkomen. Positieve symptomen hebben met elkaar gemeen dat zij nieuw gevormde ongewone belevingen en gedragingen zijn. Het gaat om gedrag dat voorheen nog niet vertoond werd door de patiënt en niet gewenst is. Positieve symptomen kunnen zijn: wanen, paranoia, hallucinaties, verward denken, spreken en schrijven en verstoorde emoties. 1.3 Doelen De doelen van dit zorgprogramma betreffen zowel behandeling van de psychotische stoornis als vermindering van het delictrisico. De zorg is gericht op vijf domeinen: de stoornis (inclusief comorbiditeit), de persoonlijkheid, het functioneren in de relevante maatschappelijke rollen, delictpreventie en sociale integratie. De doelen zijn onder te verdelen in patiëntgerichte, ketengerichte en kwaliteitgerichte doelen. 1 Ook waanstoornissen vallen binnen de scope van dit zorgprogramma. 6
1.3.1 Patiëntgericht Het verminderen van stigma s door een behandeling waarbij uitgegaan wordt van het herstel- en rehabilitatiemodel. Symptoomvermindering, acceptatie van de stoornis en het ingeperkte functioneren, en een vaardige omgang met psychofarmaca bewerkstelligen. Stress voorkomen door een milieu- of sociotherapeutische aanpak, gericht op het wegnemen van stressoren, onder andere door te voorzien in een passend Expressed Emotion (EE) klimaat, sociale ondersteuning en het aanleren van copingvaardigheden. Comorbide stoornissen of problematiek, die op zichzelf staan en delictrisico s met zich brengen of interfereren met de psychosebehandeling, behandelen. Delictrisico s verminderen met behulp van specifieke procedures en methodieken (vroegsignalering, terugvalpreventie en impuls- en emotieregulatie), aangepast aan de specifieke draagkracht van de individuele patiënten gezien hun kwetsbaarheden. Probleembesef en probleeminzicht verbeteren. De therapeutische relatie bevorderen. Dit is van belang voor bijvoorbeeld het stimuleren van medicatietrouw. Wanneer er veranderingen zijn van bijvoorbeeld het juridische kader is de therapeutische relatie van belang. De noodzakelijke leef- en woonomgeving in kaart brengen op aspecten als zorg, toezicht en beveiliging. Een optimale balans scheppen tussen de vereiste mate van zorg en beveiliging enerzijds en een zo groot mogelijke, ook door de forensisch psychiatrische patiënt gewenste, vrijheid en autonomie. Verbetering van de zelfredzaamheid en verzorging van zichzelf en de omgeving. Suïcidaal gedrag behandelen conform de Multidisciplinaire Richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (Van Hemert et al., 2012). 1.3.2 Ketengericht De samenwerking tussen de forensisch psychiatrische instellingen en de regionale en landelijke voorzieningen bevorderen, om de zorg voor deze bijzonder kwetsbare en gemakkelijk te ontregelen doelgroep te optimaliseren. Dit uit zich in minder breuken in de zorg, kortere wachttijden voor doorplaatsingen en daadkrachtige en flexibele beveiliging en zorg bij crises. De te strikte scheiding tussen forensisch psychiatrische instellingen en de reguliere GGZ-voorzieningen verkleinen, om overgangen soepeler te laten verlopen. Het maatschappelijke steunsysteem, vooral dat van de naaste familie, optuigen, ook via de gezins- en patiëntenverenigingen. 1.3.3 Kwaliteitsgericht Bij de zorg voor patiënten uit de doelgroep zoveel mogelijk aansluiten bij de geldende Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie (NVvP, 2012). Best practice verslavingsgerichte interventies en modules toegespitst op patiënten met een psychotische stoornis binnen het zorgprogramma integreren en evalueren. 7
Een geïntegreerde behandeling van psychiatrische stoornis en delictpreventie is ook voor aansluiting met de GGZ nodig. Daarom is deze versie van het zorgprogramma gebaseerd op de nieuwste versie van de Multidisciplinaire richtlijn (MDR) Schizofrenie (NVvP, 2012). 1.4 De forensische setting In de zorgprogramma s gaat het om een continuüm van intensiteit van zorg en beveiliging (zie het Basis Zorgprogramma, 1.3), van opname in een gesloten voorziening naar ambulante zorg. Zo bieden fpc s, fpk s, fpa s en de reguliere GGZ (klinisch en ambulant) verschillende gradaties van zorg en beveiliging. Bij forensische patiënten met psychotische stoornissen begint het af te leggen traject vaak in een gesloten voorziening of penitentiaire inrichting. Daarvoor is er echter vaak al sprake van een uitgebreide forensische en psychiatrische carrière. Wat forensische patiënten met psychotische stoornissen betreft, kan men in dit verband ook denken aan de verschillende forensisch psychiatrische poliklinieken of aan de (Functional) Assertive Community Treatment Teams of (F)ACT-teams, of de forensisch psychiatrische varianten daarvan, de for(f)act-teams. In alle gevallen is het doel patiënten door behandeling tot hun maximaal haalbare niveau van functioneren te brengen en tot een maximale vermindering van het delictrisico te komen. Vaak komt de patiënt in de forensisch psychiatrische setting terecht na oplegging van een strafrechtelijke maatregel. Een grote groep forensisch psychiatrische patiënten komt daar echter ook zonder strafrechtelijke maatregel terecht, vaak op grond van ernstige en gewelddadige misdragingen of dreiging daarvan. In beide gevallen is de opdracht het delictrisico te verminderen en liefst helemaal weg te nemen, vooral ook door adequate behandeling van de psychiatrische stoornis. De diagnostiek en behandeling van de forensisch psychiatrische patiënt met psychotische stoornissen zijn complex en wijken op essentiële punten af van die van andere diagnostische categorieën of doelgroepen in de forensische psychiatrie. In dit zorgprogramma wordt ingegaan op wat specifiek is voor de diagnostiek en behandeling van deze doelgroep. 1.5 Indeling zorgprogramma In dit zorgprogramma wordt eerst nader ingegaan op de Multidisciplinaire Richtlijn, die ten grondslag ligt aan het zorgprogramma (hoofdstuk 2). Daarna worden relevante modellen geschetst (hoofdstuk 3), waarna doelgroep specifieke thema s (hoofdstuk 4), diagnostiek (hoofdstuk 5), risicotaxatie (hoofdstuk 6) en behandeling (hoofdstuk 7) worden besproken. In hoofdstuk 8 wordt ingegaan op de resocialisatiefase. Het zorgprogramma wordt afgesloten met aandachtspunten. 8
2 Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie (MDR) De Multidisciplinaire Richtlijn (MDR) Schizofrenie en het Zorgprogramma Psychotische Stoornissen zijn gericht op verschillende doelgroepen: de MDR op alle patiënten met schizofrenie, het Zorgprogramma Psychotische Stoornissen op forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische stoornis. Zo bestaat de doelgroep van dit zorgprogramma in eerste instantie uit mensen die op grond van een strafrechtelijke maatregel onvrijwillig in een forensisch psychiatrische instelling verblijven. Onderdelen van het zorgprogramma al dan niet in aangepaste vorm zijn ook geschikt voor de ambulante forensisch psychiatrische zorg. Dit heeft de volgende implicaties voor de doelgroep van dit zorgprogramma: Het gaat in het zorgprogramma om een andere, meer specifieke doelgroep dan in de MDR omdat de tbs in 96 procent (DJI, 2011) van de gevallen gewelddadige delicten en delicten met een gewelddadige component betreft. Voor het overgrote deel gaat het om gewelddadige patiënten. Dit heeft grote consequenties voor de aard van de zorg en de behandeling. 2 Men is bij de doelgroep van dit zorgprogramma meer verdacht op een tweede diagnose van persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B. Deze zijn vaak moeilijk te onderkennen zolang er sprake is van een psychose. Het delict zelf is vaak heel indringend en kan zelfs uitmonden in een posttraumatische stressstoornis. Het delict leidt bovendien vaak tot extra stigmatisering: de patiënt gaat in de maatschappij door voor gestoord, maar ook voor misdadig en gevaarlijk, met alle consequenties van dien voor zijn resocialisatie. De behandeling adresseert ook deze extra stigmatisering. Wanneer het delict binnen de eigen directe omgeving of familie plaatsvond, hetgeen binnen deze doelgroep relatief vaak voorkomt, leidt dit doorgaans tot extra traumatisering en stigmatisering. Dit heeft grote negatieve consequenties voor het intieme en persoonlijke netwerk van de patiënt wat ten koste kan gaan van zijn sociale ondersteuning en mogelijkheden voor terugkeer. Bij de doelgroep van dit zorgprogramma is de kans groter dat er sprake is van een criminogeen sociaal netwerk. Als dat het geval is, houdt het behandelteam hier rekening mee. De zorg en behandeling van de doelgroep van dit zorgprogramma wijken op een aantal punten af van die voor de doelgroep van de MDR: De aanpak is naast de diagnostiek en behandeling van de psychotische stoornis, vooral gericht op de verkleining van het risico op recidive. Er ligt meer nadruk op intramurale, klinische zorg en behandeling, waarbij dat verblijf doorgaans niet vrijwillig is. Er ligt meer nadruk op veiligheid en beveiliging: van de maatschappij en van de verzorgers, behandelaren en (mede)patiënten. Er ligt meer nadruk op dwang en drang. In de diagnostiek van het zorgprogramma is er, anders dan in de MDR, expliciet aandacht voor persoonlijkheidsvariabelen en comorbide persoonlijkheidsstoornissen, alsmede voor verslavingsproblematiek. 2 In de MDR (NVvP, 2012, blz.120) wordt agressie overigens gezien als een vorm van comorbiditeit. 9
In de diagnostiek van het zorgprogramma zijn de betrokkenen bij deze doelgroep meer dan in de reguliere psychiatrie bedacht op malingering. De behandeling van de doelgroep kent ook haar eigen onderdelen, zoals: de expliciete gerichtheid op (dynamische) risicofactoren en criminogene behoeften ; komen tot een delictanalyse en/of delictscenario; de periodieke afname van een risicotaxatie met de daarvoor voorgeschreven instrumenten; sociotherapie en milieu. De onderdelen van de behandeling die in de MDR worden genoemd, krijgen in dit zorgprogramma een andere meer op het risico op recidive en geweld toegespitste invulling. Hierbij kan het bijvoorbeeld gaan om: de attitude van de behandelaar en aard van de therapeutische relatie; de invulling van de routine outcome monitoring; de invulling van het signaleringsplan en terugvalpreventieplan; het omgaan met verlof; het vervolgtraject, de samenwerking met de ketenpartners en het toezicht; het terugvalmanagement. De doelgroep van dit zorgprogramma is veel kleiner dan die van de MDR, een gegeven dat ook internationaal opgaat. Dit maakt het moeilijker randomized controlled trials (RCT s) uit te voeren. Een andere factor die dergelijk onderzoek bemoeilijkt is de grote heterogeniteit van de patiënten door: meervoudige psychiatrische problematiek; de dubbele deviantie van ziekte en misdaad; de uiteenlopende benaderingen van verschillende klinieken en behandelaren en de afwezigheid van behandelprotocollen. Dit maakt dat de empirische evidentie voor de praktijk van mindere kwaliteit is. Dit betekent uiteraard niet dat er geen enkele evidentie is en ook niet dat er geen expertise op dit gebied kan bestaan. Een relevante ontwikkeling is de Landelijke Databank Risicotaxatie tbs (LDR-tbs), die het mogelijk maakt gegevens over risicotaxatie en recidive voor alle fpc s voor onderzoeksdoeleinden te accumuleren. 10
3 Modellen 3.1 Inleiding Dit zorgprogramma is waar mogelijk gebaseerd op empirische evidentie en bij afwezigheid daarvan op de meningen van experts. Verschillende principes spelen hierbij een rol. De What Works principes (zie het Basis Zorgprogramma, 2.1) geven als belangrijkste uitgangspunt richting aan een optimale forensisch psychiatrische behandeling van de doelgroep. Het betreft niet zozeer een model als wel een verzameling belangrijke aanwijzingen voor een doelgerichte en effectieve forensische behandeling. Het biopsychosociale model kan de behandelaar helpen al het relevante materiaal rond het ontstaan van stoornissen en probleemgedrag te ordenen. Dit model is echter geleidelijk minder in de aandacht komen te staan. Het stress-kwetsbaarheid-coping-model of het draaglast-draagkrachtmodel is pragmatischer en meer toegespitst op psychotische patiënten. Deze modellen zijn bijvoorbeeld behulpzaam bij psycho-educatie. Gedurende de periode dat het accent lag op de overgang van cure naar care ontstonden het invaliditeitsmodel en het handicapmodel. De brede rehabilitatiestroming die daarna kwam, leverde voor psychotische patiënten het rehabilitatiemodel op. Daarnaast zijn er specifieke methodieken zoals de Individuele Rehabilitatiebenadering (IRB). In het Basis Zorgprogramma komt het Good Lives Model (GLM) aan de orde. Dit betreft een andere vorm van rehabilitatie, maar gaat uit van vergelijkbare principes. De toepassing van het GLM bij patiënten met een psychose is slechts zeer spaarzaam gedocumenteerd. Het betreft casuïstiek die meldt dat het model toepasbaar is (Barnao, Robertson & Ward, 2010) en positieve resultaten oplevert (Gannon, King, Miles, Lockerbie & Mills, 2011). Hoewel het model is ontwikkeld voor seksueel grensoverschrijdend gedrag en relatief nieuw is, zijn er aanwijzingen dat het bruikbaar zou zijn bij seksuele delinquenten met een psychotische stoornis (Boles, 2011). Forensisch psychiatrische rehabilitatie moet leiden tot een lager delictrisico en meer beschermende factoren. In de reguliere GGZ wordt gewerkt met onder andere het herstelmodel. Denken in termen van herstel benadrukt de beleving van de patiënt. Het gaat uit van de sterke kanten, de kracht, van de patiënt: het is strength-based, en beoogt de patiënt en de behandelaar te inspireren. Voor de forensische psychiatrie ligt er eenzelfde uitdaging als bij het rehabilitatiemodel, namelijk om het model recht te doen en het ook aan te passen of om te buigen, waar dit noodzakelijk is om delictrisico s te verminderen. 3.2 Het herstelmodel Het herstelmodel gaat uit van drie fasen van herstel die mensen doorlopen na een ziekte of verwonding. Dit herstelmodel (Anthony, Cohen & Farkas, 1990; Anthony, 1993; Spaniol, Gagne & Koehle, 1997) is van toepassing op personen met een psychiatrische ziekte en op mensen met ernstige somatische ziekten of verwondingen. 11
I II In de eerste fase, de stabilisatiefase of acute fase, zijn de interventies gericht op stabilisering en vermindering van acute symptomen en klachten. Het gaat hier om behandeling in engere zin. In de tweede fase, de heroriënteringfase, oriënteert de patiënt zich op de gevolgen van de ziekte. Wat betekent het met (de gevolgen van) deze ziekte te leven? Welke gevolgen heeft dat voor mij en mijn omgeving? De verwerking van de gevolgen van de ziekte of het ongeval en het stigma dat de ziekte met zich meebrengt, het proces van rouwverwerking, neemt in deze fase een belangrijke plaats in. Het ontstaan en beloop van psychotische stoornissen gaan gepaard met een verminderd vermogen tot informatieverwerking, verlies van vaardigheden, sociale relaties, rollen en posities, en daardoor ook met minder zelfvertrouwen en toekomstperspectief. Een dergelijk verlies kan verschillende emotionele reacties oproepen die zijn te vergelijken met die van een rouwproces. Deze rouwreacties worden vaak verward met negatieve symptomen van de ziekte. Omdat verlies een belangrijke factor is bij psychotische stoornissen kunnen deze rouwprocessen een wezenlijke rol spelen. Bij de doelgroep van dit zorgprogramma is er bovendien sprake van een dubbel stigma: niet alleen dat van de ziekte, maar ook dat van het misdrijf. De ziekte, het dubbele stigma en de bijbehorende handicaps en beperkingen te leren accepteren, is vaak een langdurig en intensief proces, dat veel steun en begrip van de hulpverlening en omgeving vraagt. III In de derde fase, de re-integratiefase, probeert de herstellende patiënt zich zo optimaal mogelijk en met zo min mogelijk professionele hulp een nieuwe plek in de maatschappij te verwerven met inachtneming van zijn beperkingen. 3 Herstel is een proces van de individuele patiënt. Dit geldt voor zowel de inhoud als de fasering van de hulpverlening. Vanuit die visie volgt de hulpverlening het herstelproces van de individuele patiënt en stelt hem in staat dit proces optimaal te doorlopen. De beschrijving van de afzonderlijke fasen dient om het proces inzichtelijker te maken, maar de indeling is niet absoluut. Een patiënt en zijn behandeling kunnen zich in verschillende fasen tegelijk bevinden. Een patiënt met een psychotische stoornis die vanuit een klinische behandelomgeving doorstroomt naar een extramurale voorziening bevindt zich bijvoorbeeld in de re-integratiefase, maar dat betekent niet dat hulpverlening gericht op vermindering van zijn symptomen ( stabiliseringfase ) en de verwerking en acceptatie van kwetsbaarheden en handicaps ( heroriënteringfase ) niet meer aan de orde zijn. Ook kan een patiënt terugvallen, zodat tijdelijk moet worden teruggegrepen op modules uit eerdere fasen. 3.3 Het handicapmodel in combinatie met het herstel- en rehabilitatiemodel Vaak wordt gesproken over kwetsbaarheid voor psychosen. Dit weerspiegelt de heterogeniteit van de ziektebeelden, alsook een poging de negatieve ondertoon van de term schizofrenie te verzachten. In de praktijk gebruiken behandelaren bij patiënten met psychotische stoornissen toch richtlijnen en zorgprogramma s die uitgaan van het concept 3 NB. Herstel is hiermee duidelijk wat anders dan remissie, de tijdelijke vermindering of verdwijning van ziekteverschijnselen. 12
schizofrenie. Dit impliceert vaak een meer op zorg dan op genezing gebaseerde benadering om beschermende en risicoverlagende factoren te versterken en te ontwikkelen. Het handicapmodel, gericht op sociaal en maatschappelijk herstel, wordt dan voor de behandelaar het dominante behandelmodel. Het herstelmodel en denken in termen van empowerment zorgen voor aansluiting bij het perspectief van de patiënt. Deze combinatie van het rehabilitatiemodel en het herstelmodel biedt hoop en optimisme, en vormt daarmee een tegenwicht tegen risicogericht denken, dat ontmoedigend kan werken. Toch worden factoren uit de delictanalyse en het daderschap geïntegreerd in de rehabilitatiemethodiek en het herstelmodel om beschermende en risicoverminderende factoren te ontwikkelen. Ook hier onderscheidt forensische psychosezorg zich van reguliere psychosezorg. Het rehabilitatiemodel heeft zijn wortels in het postmodernisme, in benaderingen als de oplossingsgerichte therapie (Berg & Dolan, 2002) en de positieve psychologie (Seligman & Csikszentmihalyi, 2000; Compton, 2005). In het rehabilitatiemodel wordt er van uitgegaan dat een psychotische stoornis en ziek zijn het menselijke functioneren verstoren. Dit uit zich als handicaps, kwetsbaarheden en beperkingen. Daardoor zijn deze patiënten niet in staat al hun rollen zo te vervullen dat zij adequaat functioneren in de maatschappij. De aard van dit rolverlies verschilt per persoon en per rol. Door meer uit te gaan van iemands wensen, mogelijkheden en doelen probeert de behandelaar rollen te herstellen of aan te passen, om hem zo optimaal en autonoom mogelijk te laten functioneren. De behandelaar streeft ernaar zoveel hulp en ondersteuning te bieden als nodig en veilig is. Het rehabilitatiemodel kent drie deelgebieden. 1. Probleemgericht rehabiliteren: psycho-educatie en vaardigheden ontwikkelen door trainingen en gestructureerde voorlichting (onder andere Liberman-modules). 2. Omgevingsgericht rehabiliteren: structurering van en ondersteuning in de woon- en leefomgeving, om zo de patiënt in een zo normaal mogelijke omgeving zo goed mogelijk te laten functioneren. 3. IRB: uitgaande van de wensen en (on-)mogelijkheden van de individuele patiënt zoekt de behandelaar samen met hem naar mogelijke doelen. Deze vertalen ze dan in haalbare doelen, om vervolgens gestructureerd en stapsgewijs te werken aan de verwezenlijking daarvan. Het oogmerk is dat de cliënt naar tevredenheid en met succes kan wonen, werken, leren en socialiseren in een door de patiënt gewenste omgeving met zo min mogelijk professionele hulp. Evenals het GLM probeert het rehabilitatiemodel de patiënt meer eigenaar te maken van zijn eigen herstel. Dit kan alleen als de wensen en belangen van de patiënt voldoende aandacht krijgen. Samen werken aan gezamenlijke doelstellingen vergroot de kans op commitment en informed consent van de patiënt, en daarmee de kans op een succesvolle behandeling, hetgeen doorgaans ook de veiligheid vergroot wat betreft delicten die worden gepleegd vanuit psychotische ervaringen. Al vanaf het begin van de behandeling geeft men zich rekenschap van de consequenties van de psychotische stoornis; niet alleen op het punt van het delictrisico, maar ook wat betreft het toekomstige functioneren. Het valt dan ook aan te bevelen al vanaf het begin van de behandeling principes van het rehabilitatiemodel te integreren in het zorg- en behandelprogramma (rehabilitatie vanaf de voordeur). 13
Het bovenstaande komt overeen met de andere forensische zorgprogramma s wat betreft de intentie van herstel van persoonlijke autonomie en functioneren. Een verschil met de andere zorgprogramma s is dat het gecombineerde handicap-, herstel- en rehabilitatiemodel bij schizofrenie meer uitgaat van onvrijwilligheid, namelijk van blijvende beperkingen. Hoewel de relatie van delict en stoornis alleen individueel valt vast te stellen, is er bij forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische stoornis vaak meer sprake van gedeeltelijke of gehele ontoerekenbaarheid dan bij andere stoornissen. 3.4 Kwetsbaarheid-stress-coping-model Het is gebleken dat bij patiënten met psychotische stoornissen stress vaak leidt tot een terugval. Daarbij gaat het om grote life events zoals dood, scheiding et cetera, maar vooral ook om kleine dagelijkse ongemakken die irritant of frustrerend zijn doordat ze de dagelijkse regelmaat verstoren. Zo is communicatie die zich kenmerkt door emotioneel gekleurde opmerkingen, vijandigheid, kritiek of een al te grote betrokkenheid vaak destabiliserend voor patiënten met psychotische stoornissen. Men spreekt hier van te veel expressed emotion (EE) of een te hoog EE-klimaat. Coping laat zich definiëren als zodanig omgaan met de bron van stress (cognitief en gedragsmatig) dat er geen of minder stress optreedt. De bron van de stress kan hier overigens ook zijn gelegen in eventuele comorbide stoornissen. Vaak onderscheidt men probleem- en emotiegerichte coping. Probleemgerichte coping houdt in dat actief de bron van stress wordt aanpakt. Emotiegerichte coping betreft het zich afschermen van informatie en emoties. Voorbeelden zijn: verdringing, vermijding, externalisatie, reactieformatie, middelenmisbruik en agressie. Hoewel men op de korte termijn daarmee te grote stimulatie voorkomt, leidt deze aanpak doorgaans op langere termijn tot nieuwe bronnen van stress. In een forensisch behandelklimaat moet er een goed aangestuurde en uitgebalanceerde tolerantie zijn voor positieve psychotische symptomen. Te veel tolerantie voor of rekening houden met manifeste psychotische symptomen kan er toe leiden dat de patiënt zich ondanks de psychose te gemakkelijk kan leren handhaven in de forensisch psychiatrische setting, vooral ook door de vaak grote voorspelbaarheid en vaste structuur, zeker in een fpc. Een dergelijke aanpassing biedt echter geen perspectief voor de toekomst en verhindert doorplaatsing naar een vervolgsetting. De psychose blijft onderbehandeld en er ontstaat een langdurige impasse. Te weinig tolerantie voor positief psychotische symptomen, met als valkuil te veel discussie en strijd, leidt tot problemen in de ontwikkeling van een werkrelatie en samenwerking. Vaak is dit voor de forensische patiënt ook een bekend patroon in de omgang met de hulpverlening en kan hij zo zijn zorgmijdende gedrag intramuraal voortzetten. Hij wordt dan niet uitgedaagd en verleid tot ander gedrag, dat beter past bij onderhandelen en samenwerken. Eenzelfde gedachtegang gaat op voor de tolerantie voor negatieve symptomatologie. Er is geen tolerantie voor antisociaal en grensoverschrijdend gedrag. Afwezigheid van duidelijke regels en normen leidt juist vaak tot een hoog EE-klimaat. Begrenzing is op zijn plaats, waar nodig uitgewerkt in de vorm van een methodisch toegepaste aanpak. 14
Een niet te verwaarlozen vorm van chronische stress voor de forensisch psychiatrische patiënt komt voort uit het langdurige verblijf in een gesloten forensische behandelomgeving. De patiënt wordt daar met zowel zijn stoornis als zijn daderschap geconfronteerd. Door de complexiteit van de materie en het juridische kader is het tempo van de behandeling vaak laag. De spanning in de leefgroep kan snel oplopen. Medepatiënten kunnen de sfeer langere tijd negatief beïnvloeden. Hetzelfde geldt voor een negatief interactiepatroon tussen de patiëntengroep en de afdelingsstaf (een cultuur van zij en wij ). Toewerken naar een sociaal perspectief en een positieve toekomst is vaak voorwaardelijk (namelijk afhankelijk van deelname aan behandelmodulen, drugsvrij blijven en medicatiegebruik) en vraagt een lange adem van de patiënt. Gebrek aan hoop en geloof in eigen kunnen kan de patiënt parten spelen en aanleiding geven tot verheviging van de psychose. Het behandelteam moet dit probleem goed onderkennen en de patiënt hierbij ondersteunen. Voor een nadere uitwerking wordt verwezen naar de paragrafen over sociotherapie en andere vormen van therapie (zie 5.3.1). 15
4 Doelgroep specifieke thema s 4.1 Comorbiditeit Naast de psychotische stoornis kan bij de groep van patiënten met schizofrenie in de algemene psychiatrie sprake zijn van allerlei vormen van comorbiditeit. In de praktijk van diagnostiek en behandeling van de forensisch psychiatrische doelgroep van patiënten met schizofrenie (en aanverwante stoornissen) blijken onder andere de volgende comorbide stoornissen en problemen dikwijls relevant: stemmingsstoornissen anders dan depressieve klachten; persoonlijkheidsstoornissen; seksueel grensoverschrijdend gedrag; stoornissen van de impulsregulatie; verstandelijke beperkingen; ontwikkelingsstoornissen (bijv. ADHD, ASS); somatische problematiek. Buckley, Miller, Lehrer en Castle (2009) geven de volgende schattingen van de prevalentie van comorbide stoornissen: depressieve stoornissen: 50%; middelenmisbruik: 47% (lifetime-prevalentie 4 ); posttraumatische stressstoornissen: 29%; obsessief compulsieve stoornissen: 23%; paniekstoornissen: 15%. Zij stellen dat obsessief compulsieve stoornissen en depressieve stoornissen mogelijk (bepaalde) fenotypes van schizofrenie representeren en ook een ernstiger beloop met frequentere relaps (terugval) voorspellen. De 47 procent lifetime-prevalentie van comorbide middelenmisbruik noemen zij een voorzichtige schatting. Buckley et al. (2009) hebben de prevalentie van comorbide persoonlijkheidsstoornissen niet in hun review meegenomen. In de klinische praktijk blijkt de comorbiditeit, en vooral die tussen schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen, onvoldoende te worden onderkend (Pedersen, Rasmussen, Elsass & Hougaard, 2010). Het ligt voor de hand dat in de forensisch psychiatrische patiëntengroep met psychotische klachten vooral het percentage comorbide persoonlijkheidsstoornissen van cluster 2 en middelenmisbruik groter is, omdat dit algemene risicofactoren voor gewelddadig gedrag zijn. Verschillende studies geven ook grote verschillen in de prevalentie van de comorbiditeit met middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen te zien. Tabel 1 geeft een overzicht van de gevonden percentages. 4 Uit het genoemde artikel wordt niet duidelijk waarom er alleen bij middelenmisbruik van lifetime-prevalentie wordt gesproken. Waarschijnlijk berust dit op de gedachte dat tijdens de opname er geen of minder sprake is van middelenmisbruik. 16
Tabel 1: Prevalentie in een forensisch psychiatrische context van de comorbiditeit van psychotische stoornissen met middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen Middelenmisbruik Persoonlijkheidstoornis Bo, Abu-Akel, 20-50% 39,5% Kongerslev, Haahr en Simonsen (2011) Pedersen et al. 45% 4% (2010) Kutscher, 73,9% 17,2% Schiffer en Seifert (2009) Putkonen, Kotilainen, Joyal en Tiihonen (2004) 74%* 51%** *waarvan 72% alcoholmisbruik ** waarvan 47% een antisociale persoonlijkheidsstoornis Baxter, Rabe- Hesketh en Parrott (1999) 71%* 48% (een geschiedenis van gedragsstoornissen) *waarvan 29% alcoholmisbruik Wat betreft de comorbiditeit met persoonlijkheidsstoornissen bestudeerden Newton-Howes, Tyrer, North en Yang (2008) een groot aantal artikelen, waarvan ze er uiteindelijk 20 selecteerden die bij elkaar de gegevens van 6345 patiënten met psychotische stoornissen representeerden. De prevalentie van comorbide persoonlijkheidsstoornissen in deze 20 studies varieerde van 4,5 procent tot 100 procent. Statistische analyse gaf aan dat het land waarin de studie plaatsvond, het soort behandeling, de gebruikte onderzoeksmethodologie en de gebruikte diagnostische instrumenten om persoonlijkheidsstoornissen te meten de belangrijkste verklarende variabelen voor deze variantie waren. Opmerkelijk is ook dat Hodgins, Toupin en Côté (1996) vonden dat antisociale persoonlijkheidsstoornissen vijf tot 11 keer meer voorkwamen bij patiënten met schizofrenie dan bij individuen (gematched op leeftijd en sekse) uit de algemene populatie (zie ook 4.5). De verschillende vormen van comorbiditeit kunnen op complexe wijze op elkaar inwerken op het punt van het delictrisico. Comorbide problematiek als verslaving en persoonlijkheidsstoornissen kunnen elkaar versterken, met alle implicaties van dien voor het delictrisico. Voor de behandeling van de comorbide stoornissen geldt als vuistregel dat men begint met de behandeling van de acute psychotische symptomen. Voor de behandeling van comorbide stoornissen kan men niet zonder meer putten uit behandelmodules uit de daarvoor ontwikkelde zorgprogramma s. De toepassing bij de doelgroep van dit zorgprogramma vereist vaak aanpassing van deze modules. Deze aanpassingen moeten gedocumenteerd en bij voorkeur ook onderzocht worden. Bij een fors verhoogd risico op toekomstig grensoverschrijdend of delinquent gedrag voldoet 17
een uitsluitend op terugkeer in de maatschappij gerichte aanpak zonder forensisch psychiatrische behandeling niet. Vaak heeft de comorbide persoonlijkheids- en verslavingsproblematiek een vruchtbare werkrelatie, alsook de onderkenning en behandeling van de psychotische stoornis binnen de reguliere GGZ in de weg gestaan. De patiënten vermijden zorg of veroorzaken in de reguliere zorg problemen met beheer en bejegening, dikwijls wegens gevaarlijk of zelfs strafbaar gedrag. Dit kan leiden tot uitstoting en drop-out uit de reguliere hulpverlening, waardoor de betrokkenen niet de juiste zorg krijgen. Verslavingsproblematiek interfereerde doorgaans al eerder met de behandeling en motivatie voor behandeling van deze groep patiënten. Voor zover er al sprake is van reguliere psychiatrische opnamen plegen deze onvrijwillig en kort te zijn, ook omdat deze vaak tegen het advies van de behandelaar in worden beëindigd en reguliere GGZ-instellingen hiervoor onvoldoende zijn toegerust. Als de patiënten nog een sociaal netwerk hebben, biedt dit soms steun en bescherming, maar vaak is de onderlinge beïnvloeding wederzijds te emotioneel belastend. De patiënten staan soms nog in contact met een criminogeen milieu en kunnen dan gemakkelijker terugvallen in criminele overlevingsstrategieën. Ook zijn dergelijke patiënten vaak weinig weerbaar en gemakkelijk te beïnvloeden. Het ontbreekt de patiënten nogal eens aan adequate coping-strategieën en denkschema s. Soms bepaalt een zeer ernstig, invaliderend psychotisch beeld, zoals een vorm van schizofrenie met een beperkte of ontbrekende reactie op medicamenteuze behandeling, het delictrisico. Doordat patiënten geen inzicht hebben in de eigen ziekte, en soms helemaal niet inzien dat zij ziek zijn (zie 4.3), komen dergelijke patiënten gemakkelijker tot onaangepast of in ieder geval onredelijk en riskant gedrag. Doordat de patiënten dan hun omgeving voortdurend op psychotisch vertekende wijze waarnemen, kan een te intrusieve bejegening dan tot een verdere psychotische ontregeling en een verhoogd delictrisico leiden. Een behoedzame en deskundige bejegening is hier dan ook van groot belang. Voor patiënten die naast een psychotische stoornis ook een narcistische persoonlijkheidsstoornis hebben, is het nog moeilijker te accepteren dat een stoornis hen beperkt in hun mogelijkheden. Deze beperking leidt dan namelijk tot een vorm van narcistische krenking. Bovendien zullen patiënten met een narcistische of antisociale persoonlijkheidsstoornis zich eerder datgene toe-eigenen waarvan zij menen dat het hen toebehoort. Dit houdt een verhoogd delictrisico in. 4.2 Contact leggen De werkgroep stelt dat mensen met schizofrenie of aanverwante psychotische stoornissen een wezenlijk andere benadering en bejegening nodig hebben dan mensen met een andere stoornis. Naast beheersing van het EE-klimaat is het belangrijk al in een vroeg stadium in te zetten op het contact en de samenwerking met de patiënt, gericht op zijn eigen wensen en doelen. Hiertoe zijn aansluiting bij de beleving van de patiënt en de erkenning van zijn visie van groot belang. Dit vraagt van hulpverleners veel begrip, flexibiliteit en deskundigheid op het gebied van psychosebehandeling. Dit geldt nog sterker in de forensische psychiatrie omdat de patiënten mede op grond van hun verwrongen denken zeer ernstige en zware delicten hebben gepleegd. Het gaat hier om erkenning van de psychotische wereld zonder deze te veroordelen, zodanig dat er meer zicht komt op de inhoud van die wereld. Idealiter leidt dit bij de patiënt tot twijfel over het waarheidsgehalte van de eigen waanwereld. Erkenning van deze waanwereld en patiënten hierin volgen zijn uitdrukkelijk niet hetzelfde 18
als in hun onschuld geloven. Er bestaat ook een subtiel onderscheid tussen enerzijds erkennen van en meegaan in de waan en anderzijds deze bevestigen. Het niet uit het oog verliezen van dit onderscheid is moeilijk. Het is van belang de patiënt al bij binnenkomst uit te nodigen samen te werken en contact te maken over zijn belevingswereld. 4.3 Ziektebesef Mensen met psychotische stoornissen moeten ermee leren leven dat er veelal geen sprake kan zijn van volledige genezing. Dit impliceert een handicapmodel. Vanuit het perspectief van de hulpverlener spreekt men bij psychotische stoornissen van het rehabilitatiemodel. Vanuit het perspectief van de cliënt spreekt men echter van denken in termen van herstel. In deze benadering wordt er van uitgegaan dat ook mensen met een ernstige handicap kunnen leren omgaan met de daaruit voortvloeiende beperkingen en dat zij hun leven toch zoveel mogelijk volgens hun eigen wensen en verlangens kunnen inrichten. Rehabilitatie betekent dan herstel van functioneren in hun maatschappelijke rollen. Een forensisch psychiatrische patiënt met een psychotische stoornis heeft zelden een op verbetering van zijn stoornis gerichte hulpvraag en meldt zich zelden zelf aan voor een psychiatrische behandeling gericht op delictpreventie. Het gebrek aan ziektebesef en ziekteinzicht is onderdeel van de psychiatrische stoornis. Aanvankelijk bestaat er dan ook vaak een verschil van mening over de zorgvraag tussen de patiënt enerzijds en zijn omgeving en behandelaren anderzijds. Dat verschil van mening werkt in de regel nog geruime tijd door. Het is van belang naar overeenstemming te streven en eventuele verschillen in zorgvraag zoveel mogelijk te integreren in een behandel- en begeleidingstraject. De forensisch psychiatrische behandeling is specifiek gericht op werken aan inzicht en motivatie, zodat de vraag om bescherming en veiligheid van de maatschappij en de hulpvraag van de patiënt zoveel mogelijk samenvallen. Bij een blijvend weigerachtige houding van de patiënt moet behandeling onder dwang overwogen worden. 4.4 De heterogeniteit van schizofrenie In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2010) wordt gesteld dat de validiteit en operationalisering van het concept schizofrenie omstreden zijn, maar wordt gekozen op praktische gronden voor dit categorale concept om de aansluiting bij de DSM-IV-TR te behouden. Blom (2004) ziet de term schizofrenie als een containerbegrip. Schizofrenie heeft diverse uitingsvormen die niet goed van elkaar zijn te scheiden, veroorzaakt door een samenspel van verschillende symptoomclusters, genetische factoren en omgevingsfactoren. Op het niveau van de fenomenologie zijn er vloeiende overgangen tussen schizofrenie en de bipolaire stoornis, en tussen schizofrenie en normaliteit. Het beloop van schizofrenie kan aanzienlijk verschillen, variërend van een enkele psychotische episode en een vrijwel volledig herstel tot een ernstige, chronische aandoening met blijvende symptomen en grote functionele beperkingen. Ook de aard van de symptomatologie loopt uiteen. Bij de ene patiënt staat vooral een uitgebreid waansysteem op de voorgrond, terwijl bij een ander de desorganisatie het meest opvalt. Schizofrenie gaat bovendien gepaard met aanzienlijke comorbiditeit, zoals misbruik van alcohol en drugs, stemmingsstoornissen en angststoornissen, waaronder de 19
posttraumatische stressstoornis. Soms is schizofrenie moeilijk af te grenzen van dissociatieve beelden of van stoornissen in het autismespectrum, zoals de multiple complex developmental disorder. Al met al komen meervoudige problematiek en overlappende diagnostische categorieën bij deze forensische doelgroep veelvuldig voor. 4.5 Schizofrenie, psychose en geweld 4.5.1 Inleiding In deze paragraaf wordt eerst ingegaan op het debat over de relatie tussen schizofrenie, psychose en geweld dat al geruime tijd wordt gevoerd. De visie is dat schizofrenie op zichzelf het risico op geweld kan vergroten, maar dat vooral comorbide stoornissen zoals verslaving en persoonlijkheidsproblematiek de risico s op geweld aanzienlijk vergroten. Psychotische daders vormen een zeer heterogene groep, bij wie diverse en vaak verschillend verweven etiologische factoren een rol spelen. Taylor (1985, 1993), Hiday (1997) en Volavka en Citrome (2011) hebben daarover veel geschreven en hebben modellen opgesteld. Bo et al. (2011) schreven een review over risicofactoren voor geweld bij patiënten met schizofrenie. In Nederland hebben Van Panhuis, Goethals en Van Marle (Panhuis & Dingemans, 2000; Goethals, Vorstenbosch & Van Marle, 2008; Goethals, 2008) bijgedragen aan de discussie over dit onderwerp. In de forensisch klinische praktijk ligt een indeling vanuit het responsiviteitsprincipe (zie de What Works principes in het Basis Zorgprogramma, 2.1) voor de hand. Zo zijn er ten eerste forensisch psychiatrische patiënten met therapieresistente schizofrenie en ernstige cognitieve functiestoornissen. Daarnaast zijn er forensisch psychiatrische patiënten die met antipsychotica snel van hun psychose herstellen en dan vooral comorbide problematiek presenteren. Een indeling in subgroepen vanuit de etiologie, de pathogenese van het geweld en de delictanalyse biedt echter meer voordelen, omdat men dan voor verschillende subgroepen tot verschillende zorgpaden en sleutelinterventies kan komen. Het betreft een poging de state of the art te beschrijven. Ten slotte wordt aan de hand van vier thema s ingegaan op de praktijk van de forensisch psychiatrische behandeling van psychotische daders en wordt verbinding gezocht met de resultaten van onderzoek van Van Nieuwenhuizen et al. (2011). 4.5.2 Schizofrenie, psychose en geweld Een complicerende factor bij de beschrijving van de state of the art van de behandeling van geweld bij patiënten met psychotische stoornissen is dat de omvangrijke literatuur afwisselend spreekt van schizofrenie, psychose of EPA (ernstige psychiatrische aandoening). Over de relatie tussen schizofrenie en geweld wordt al tientallen jaren geschreven. De onderzoeksresultaten en opvattingen zijn door de jaren heen zeer uiteenlopend en tegenstrijdig geweest (Bo et al., 2011). Tot de jaren 80 van de vorige eeuw was de gevestigde mening dat een EPA geen risicofactor was voor geweld. Vooral Duits onderzoek (Hafner & Böker, 1982) suggereerde aanvankelijk dat psychiatrische patiënten niet waren oververtegenwoordigd bij geweldsmisdrijven. Sommigen meenden zelfs dat schizofrenie het risico op geweld juist verkleinde. Monahan (1995) wees in dit verband op het tekort aan 20
goed wetenschappelijk onderzoek. Ook daarna bleven de conclusies van het onderzoek naar de relatie tussen schizofrenie en geweld uiteenlopen. Zogenaamde odds ratios (NB een odds ratio is de verhouding tussen de waarschijnlijkheid dat een gebeurtenis voorvalt en de waarschijnlijkheid dat ze niet voorvalt) varieerden bij mannen met schizofrenie en andere psychosen vergeleken met mannen zonder psychische stoornis bijvoorbeeld tussen de een en de zeven (Fazel, Gulati, Linsell, Geddes & Grann, 2009). Fazel vond in zijn onderzoeksoverzicht geen odds ratio onder de één. Verklaringen voor die verschillende uitkomsten tussen epidemiologische studies zijn de grote verschillen in samenstelling en aard van de onderzochte groepen, de uiteenlopende definities van zowel de psychopathologie als van de ernst van het geweld, en het moment waarop het geweld voorkomt, bijvoorbeeld in de eerste fase van de ziekte vóór het contact met de geestelijke gezondheidszorg, dan wel daarna. Hodgins (2008) en Volavka en Swanson (2010) stelden dat het onderzoek van de laatste decennia op een gematigde toename van het risico op geweld bij schizofrenie wijst, ook in afwezigheid van comorbide problematiek als verslaving. Volavka wees de hypothese van Elbogen en Johnson (2009) af dat er geen relatie is tussen EPA s en geweld als er geen sprake is van comorbiditeit met verslaving. Het debat is nog steeds gaande. Het is van belang te beseffen dat geweld van patiënten met schizofrenie voor buitenstaanders vaak beangstigend is. Dergelijk geweld komt namelijk vaak onverwacht en plotseling, kan zeer heftig zijn en bizar aandoen. In de samenleving neemt de angst voor psychotische patiënten na dergelijke gebeurtenissen vaak sterk toe, met verdere stigmatisering als gevolg. Dit voedt dan de opvatting in de samenleving dat er een directe relatie is tussen psychose en geweld. Van Panhuis (1997) concludeerde in zijn proefschrift dat 37 procent van de patiënten die in 1995 in de tbs instroomden aan een psychotische stoornis leed en dat van de instromende patiënten in de periode 1994-1995 ook 37 procent vooraf in een psychiatrisch ziekenhuis opgenomen was geweest. Van die eerdere opnames had meer dan 80 procent een gedwongen karakter en was er dus sprake geweest van gevaar. Dergelijke opnames in de reguliere psychiatrie konden een delict dus niet voorkomen. Van Panhuis (1997) concludeerde dat de gevangenisfunctie van de reguliere psychiatrie verschoven was naar de forensische psychiatrie. Ook Hodgins, Alderton, Cree, Aboud en Mak (2007) en Hodgins et al. (2011) beschreven een toename van het percentage patiënten met schizofrenie in forensisch psychiatrische instellingen en gevangenissen. Onderzoek liet verder herhaaldelijk een oververtegenwoordiging van schizofrene patiënten zien in de onderzochte gevangenispopulaties (Taylor & Gunn, 1999; Blaauw, Roesch & Kerkhof, 2000). Patiënten met psychotische stoornissen komen ook relatief vaker via justitie in behandeling dan overige psychiatrische patiënten en ze plegen in klinieken ook vaker geweld (Johnstone, Crow, Johnson, & MacMillian, 1986; Noble & Rodger, 1989). Zwemstra, Van Panhuis en Bulten (2003) stelden vast dat een groot deel van de gedetineerden in de psychiatrische afdelingen van penitentiaire inrichtingen aan schizofrenie lijdt. In de omvangrijke literatuur op dit gebied wordt een simpele directe relatie tussen de diagnose schizofrenie en geweld tegengesproken. Een tijdlang richtte het onderzoek zich 21