Microbiologie voor huisartsen Marjolein Deege Arts-microbioloog Saltro/UMCU
Ernst Haeckel, 1879
Mexicaanse griep Acinetobacter baumanii Schmallenberg virus Multiresistente Klebsiella: OXA-48 VRE EHEC
Microbiologie in een notendop antibiotica Multi-resistentebacteriën: BRMO, ESBL, MRSA
microbiologie
Bacteriologie laboratorium
Kweek Urine Faeces Wond Pus, punctaat sputum Vagina/urethra BRMO/MRSA Sneltesten Legionella antigeen Clostridium difficile toxine Helicobacter pylori antigeen Shiga-toxine 1 en 2 (STEC/EHEC) PCR Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Faeces: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Plesiomonas bacteriologie
Bacteriële kweek
Gram kleuring
Gram positieve coccenin ketenligging: Streptococcen
Gram positieve coccenin tros: Staphylococcen
Gram negatieve staven
Bacteriële mengflora
Bacteriële kweek Gram positieve coccen Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterococccus faecalis β-hemolytische Streptococ Streptococcus pneumoniae
Bacteriële kweek Gram negatieve staven
Afnamemateriaal kweken
Afnamemateriaal PCR Bordetella pertussis Chlamydia/gonorrhoe Faeces PCR
virologie Serologie EBV CMV Toxoplasma Parvo B19 Rubella VZV HSV Bof Mazelen Bordetella pertussis Coxiella burnetti Treponema pallidum HIV HAV/HBV/HCV Borrelia burgdorferi Helicobacter pylori PCR HSV VZV Bof Mazelen Influenza Sneltesten Rotavirus Adenovirus norovirus (kweek)
Afname-materialen UTM: universeel transport medium voor virussen, Mycoplasma, Ureaplasma Blaasjesvocht: HSV en VZV
EBV serologie 3 markers: VCA IgM VCA IgG EBNA Heterofiele antistoffen: m.n. bij kinderen niet sensitief genoeg Kunnen lang positief blijven zonder klinische betekenis Als sneltest zijn er betere alternatieven beschikbaar EA-antistoffen: Zelden meer bepaald Geen meerwaarde boven VCA antistoffen IgM VCA antistoffen: Kunnen soms lang positief blijven zonder klinische betekenis Kruisreactiviteit met andere Herpes-virussen mogelijk EBNA antistoffen: Soms blijft seroconversie hiervoor uit zonder klinische betekenis
zwangerschapsscreening 12 weken screening: HIV HBsAg Syfilis screening (Parvo B19) (VZV) TORCHES Toxoplasma gondii Other (HIV, mazelen) Rubella CMV Herpes simplex Syfilis
Treponema pallidum Syfilis/lues 3 bepalingen Syfilis screening TPHA/TPPA = T.pallidum haemagglutinatie/partikelagglutinatie Soms vals-positief (m.n bij zwangeren) VDRL venereal disease research laboratory Informatie over ziekteactiviteit Dooft ook onbehandeld uit na verloop van tijd Immunoblot Bepalend voor de diagnose
De TPHA is positief, de VDRL is negatief, de immunoblot is positief. Hoe moet ik dit interpreteren en moet ik behandelen?
Diagnostiek HIV 1. Screening met combotest: HIV-1 en HIV-2 antistoffen HIV p24 antigeen: marker voor vroege infectie 2. Als positief: confirmatietest (immunoblot) Let op: window periode!
Hoe zit het nu met de window-periode, kan ik pas testen op HIV na 6 maanden?
Hepatitis B 3 markers: HBsAg & anti-hbs Surface antigeen Marker voor besmettelijkheid Eiwit gebruikt voor vaccinatie Anti-HBc Core antigeen Antigeen zelf niet te meten, alleen antistoffen hiertegen Antistoffen indicatie voor (doorgemaakte) infectie HBeAg & anti-hbe E antigeen vaak nog wel geklaard bij chronische infectie, dan e antistoffen aanwezig
Hepatitis B acute infectie
Hepatitis B chronische infectie
Welke serologische bepalingen moet ik aanvragen voor titercontrole na vaccinatie, en welke voor screening op infectie met HBV?
Borrelia burgdorferi 2-traps serologie: Borrelia IgM en IgG antistoffen Indien positief: Confirmatie met IgM en IgG immunoblot
Mijn patient is langdurig moe. Nu is de Borrelia IgG blot positief. Past dit erbij? Kan er een PCR op bloed gedaan worden? Mijn patient heeft een hydrops van zijn knie. De Borrelia serologie is negatief. Moet ik het herhalen? Mijn patient heeft een erythema migrans van 5 cm doorsnee, maar de Borrelia serologie is negatief. Moet ik behandelen? Mijn patient is langdurig moe. De IgM en de IgG zijn positief, maar de blots zijn negatief. Is dit een Borrelia-infectie?
Bron: CBO richtlijn
Coxiella burnetti 2 fasen, 4 antistof-bepalingen Fase II is acute stadium, fase I chronisch Fase II IgM en IgG, fase I IgM en IgG Acute infectie: PCR positief Fase II IgM > fase II IgG Doorgemaakte infectie: Fase II IgM < fase II IgG Chronische infectie: Fase I IgG >2048 Fase I IgG > fase II IgG PCR positief
kinkhoest PCR nasopharynx indien Klachten < 3 weken Leeftijd <1 jaar Serologie indien Klachten > 3 weken PCR negatief Eenpuntsserologie bij interval tussen klachten en diagnostiek: <1 jaar: interval 8 wkn 1-4 jaar: interval 6 wkn > 4 jaar: interval 4 wkn Of indien eerste titer al zeer hoog Tweepuntsserologie: serumpaar met tussentijd: <1 jaar: 6 wkn 1-4 jaar: 4 wkn >4 jaar: 2 wkn Meldingsplichtig Groep B2: binnen 24 uur Tenzij: kinkhoestvaccinatie in afgelopen 12 maanden
parasitologie PCR Entamoeba/Cryptosporidium/Giardia/Blastocystis/Dientamoeba Microscopie Enkelvoudig faecesmonster, ongefixeerd TFT Dikke druppel Worm(eieren) Sneltest/antigeentest Malaria Giardia Cryptosporidium Serologie o.a. Schistosoma Trypanosoma
Afname-materialen
Tele-parasitologie
mycologie Kweek Lastig, duurt lang en gevoelig voor contaminatie Nagels, schilfers, haren
Microbiologie in een notendop antibiotica Multi-resistente bacteriën: BRMO, ESBL, MRSA
Resistentie: Is er een probleem?
TRENDS IN EERSTELIJNS ANTIBIOTICAGEBRUIK
Bron: Nethmap 2011
Bron: Nethmap 2011
Bron: Nethmap 2011
Bron: Nethmap 2011
Bron: Nethmap 2011
TRENDS IN RESISTENTIE VAN EERSTELIJNS URINE-ISOLATEN
Bron: Nethmap 2011
Bron: Nethmap 2011
Bron: Nethmap 2011
TRENDS IN MULTI-RESISTENTIE: MRSA, ESBL, CARBAPENEMASES
Trends in multi-resistentie: ESBL
Trends in multi-resistentie: carbapenemases
consequenties Empirisch antibioticabeleid aanpassen Duurdere, intraveneuze antibiotica Steeds minder antibiotische opties Isolatie van patiënten
BRMO Bijzonder resistente micro-organismen Per definitie Gram negatief Gram positief E.coli & Klebsiella: R quinolonen & aminoglycosiden Alle: ESBL, R carbapenems* S.aureus: R oxacilline Enterococ, Staphylococ: R vancomycine Overige Enterbacteriaceae: R 2/3: quinolonen, aminoglycosiden, cotrimoxazol S.pneumoniae: R penicilline Bron: WIP richtlijn BRMO
BRMO Toevalsbevinding Gericht onderzoek: Bij opname op hoogrisico afdeling handhygiëne Huisartsenpraktijk: WIP richtlijn Infectiepreventie in de huisartspraktijk Ziekenhuis: Contact-isolatie of strikte isolatie (MRSA)
Microbiologie in een notendop antibiotica Multi-resistente bacteriën: BRMO, ESBL, MRSA
Antibiotica
Penicilline: ontdekking When I woke up just after dawn on September 28, 1928, I certainly didn't plan to revolutionize all medicine by discovering the world's first antibiotic, or bacteria killer, but I guess that was exactly what I did." 81
The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1945. "for the discovery of penicillin and its curative effect in various infectious diseases" 82
WELKE ANTIBIOTICA WORDEN HET MEEST DOOR HUISARTSEN VOORGESCHREVEN?
Bron: Nethmap 2011
Aangrijpingspunten AB Celwand Celmembraan Cytoplasmatische processen Eiwitsynthese DNA synthese, gyrase RNA polymerase foliumzuur 85
Overzicht celwand-actieve AB Beta-lactam AB Penicillinen Cefalosporinen Overige Carbapenems Monobactams Beta-lactamase inhibitors Glycopeptiden Vancomycine Teicoplanine Fosfonopeptiden Fosfomycine 87
Overzicht celmembraan-actieve AB Gramicidinen Polymyxinen Polymyxine B Colistine Lipopeptiden daptomycine 88
Overzicht van AB actief bij cytoplasmatische processen Aminoglycosiden Gentamycine Tobramycine Amikacine Neomycine framycetine Tetracyclinen Doxycycline Tetracycline Minocycline tygecycline Macroliden erytromycine azitromycine claritromycine Roxytromycine Metronidazol Quinolonen Pipemidinezuur Norfloxacine Ciprofloxacine Ofloxacine Levofloxacine Moxifloxacine Lincosamiden clindamycine Streptograminen Quinupristin/dalfopristin Rifampicine Chlooramfenicol Fusidinezuur Trimethoprim+sulfamethoxazol Nitrofurantoine Linezolid
Resistentiebepaling: geautomatiseerd Geautomatiseerd MIC = minimale inhibitoire concentratie Dilutiemethode: oplopende concentraties AB
resistentiebepalingen Agardiffusie Remmingszone Indeling in S/I/R Vaste concentratie AB per schijfje
HUID- EN WONDINFECTIES
De patient krijgt flucloxacilline, maar dat staat niet in het antibiogram. Is de gekweekte bacterie hier wel gevoelig voor?
β-lactam antibiotica Penicillinen Zonder β remmer Met β remmer Smal spectrum Breed spectrum Benzylpenicilline (Penidural) Feniticilline (Broxil) Amoxicilline Piperacilline Flucloxacilline (Floxapen) (Oxacilline) Amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin) Piperacilline + tazobactam (Tazocin)
MRSA
MRSA toevalsbevinding Risicofactoren? RIVM surveillance Recent verblijf buitenlands ziekenhuis Contact varkens/kalveren Betrokken bij uitbraak Dialyse Eradicatie afwegen Gevolgen persoon & omgeving Kans op bijwerkingen van behandeling Inschatting kans succesvolle behandeling Inventarisatiekweken afnemen Keel/neus/perineum Wond, urine, sputum
MRSA toevalsbevinding Ongecompliceerd dragerschap Geen actieve infectie met MRSA, geen huidlaesie, geen catheter Gecompliceerd dragerschap Infectie, huidlaesie, catheter Alleen neusdragerschap MRSA stam is mupirocine gevoelig Ook drager keel/perineum MRSA stam is ongevoelig voor mupirocine Eerder eradicatiepoging niet succesvol
MRSA toevalsbevinding Ongecompliceerd dragerschap 5 dagen mupirocine neuszalf 3dd 5 dagen huid&haar chloorhexidine Hygiene-advies (kleding+beddegoed wassen) Gecompliceerd dragerschap 1 week AB combinatietherapie 5 dagen mupirocine neuszalf 3dd 5 dagen huid&haar chloorhexidine Hygiene-advies (kleding+beddegoed wassen) Bron: herziene SWAB richtlijn behandeling MRSA dragers
Kweek van huidlaesie toont een MRSA. Mijn patiënt is al eens eerder geëradiceerd met mupirocine neuszalf. Moet ik dat nu weer doen?
DARMINFECTIES
DD parasitaire infecties & behandeling Giardia lamblia: metronidazol Entamoeba histolytica: metronidazol & clioquinol Cryptosporidium spp.: geen (paromomycine als immuungecompromitteerd) Cyclospora cayetanensis: co-trimoxazol (Dientamoeba fragilis): clioquinol/paromomycine/metro ((Blastocystis hominis)): metronidazol
Typhoid Mary Mary Mallon 1869-1938 Ierse emigrante Eerste geïdentificeerde gezonde drager van Salmonella typhi Werkte als kokkin bij 7 gezinnen in New York City area 1900-1907 53 personen geïnfecteerd, 3 overleden Tijdelijke quarantaine, vrijgelaten op voorwaarde niet als kokkin te werken 1910-1915 gewerkt als kokkin in ziekenhuis onder valse naam, 25 personen geïnfecteerd, 1 overleden Opnieuw in quarantaine op North Brother Island, hier overleden
DD bacteriële infecties & behandeling Campylobacter jejuni: geen (azitromycine) Salmonella (para)typhi*: cipro/ceftriaxon Salmonella spp.: geen (cipro/co-trim) Shigella spp.: geen (co-trim/cipro/azitro) Yersinia enterocolitica: geen (co-trim/cipro) Clostridium difficile: geen (metro/vanco) Enterotoxische E.coli(ETEC): geen (co-trim/cipro) Vibrio cholerae*: doxy/co-trim/cipro * meldingsplichtig GGD (lab EN arts)
Take home messages Diarree na tropenbezoek: sluit Entamoeba histolytica en Salmonella typhi uit ivm mogelijk levensbedreigend beloop Parasitaire infecties met behandelconsequenties: E. histolytica (metro&clio), Giardia(metro), Cyclospora(co-trim) Bacteriële infecties met behandelconsequenties: Salmonella (para)typhi (cipro) en Vibrio(doxy) Overige bacteriële infecties bij milde kliniek niet behandelen Cave Salmonella dragerschap Feces PCR voor bacteriën en parasieten: Uitslag na 1 dag bekend Overleg laagdrempelig met uw arts-microbioloog!
URINEWEGINFECTIES
De dipslides hebben het hele Pinksterweekend op de praktijk gestaan, en nu op dinsdagmorgen zijn er wel erg veel positief. Kan dat?
BRMO
ESBL
Beta-lactam antibiotica: Moleculaire structuur β-lactam-ring (1) Zijketen (R) Antibacteriële spectrum Farmacologische eigenschappen 1
Beta-lactam antibiotica -overzicht Beta-lactam antibiotica Smal spectrum penicillinen Breed spectrum penicillinen Zonder β remmer Benzylpenicilline (Penidural) Feniticilline (Broxil) Amoxicilline Piperacilline Met β remmer Flucloxacilline (Floxapen) (Oxacilline) Amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin) Piperacilline + tazobactam (Tazocin) Cefalosporinen (o.a.:) carbapenems Cefazoline Cefuroxim Ceftriaxon Imipenem Meropenem
ESBL: Extended Spectrum Beta-Lactamase Beta-lactam antibiotica Smal spectrum penicillinen Breed spectrum penicillinen Zonder β remmer Benzylpenicilline (Penidural) Feniticilline (Broxil) Amoxicilline Piperacilline Met β remmer Flucloxacilline (Floxapen) (Oxacilline) Amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin) Piperacilline + tazobactam (Tazocin) cefalosporinen carbapenems Cefazoline Cefuroxim Ceftriaxon Imipenem Meropenem