Klinisch redeneren bij schouderklachten: van topsport tot in de geriatrie

Transcriptie

1 Klinisch redeneren bij schouderklachten: van topsport tot in de geriatrie door Ruud Schuitemaker fysiotherapeut / manueeltherapeut, docent manuele therapie auteur van Extremiteiten, manuele therapie in enge en ruime zin, BSL Houten, 11de druk, werkgroepleider vakinhoud netwerk regio Amsterdam Lezing, zaterdag 8 november 2014 Domus Medica Utrecht 1 Veel plezier!

2 Nuttige websites Tim Intakeformulier Huiswerkoefeningen (69 video s) Klinimetrie Alle technieken op video netwerk starten? Bevorderen wetenschappelijk onderzoek Coördineren van mantelzorg 2

3 Programma Klinisch redeneren Casuïstiek Rode vlaggen Common Sense Model, Emmer- en Gazonmetafoor 24 uur regel Het concept van de bindweefselplaten bij frozen shoulder/capulitis adhesiva bij specifieke schouderpijn bij aspecifieke schouderpijn ( medisch onbegrepen ) Reductietesten in plaats van provocatietesten 3

4 Casus 1 Vrouw, 58, ex jurist (o.a. DM II en hoge bloeddruk) sinds 20 jaar bekend met neken schouderpijn E.c.i. hevige en toenemende schouderarmpijn (L) sinds 1 maand Ernstig beperkt in activiteiten. Zit midden in een verbouwing Zegt gefrustreerd te zijn door tot nog toe falende medicatie, injectie en therapie De vrouw weigert een 2 de injectie en vraagt verwijzing naar een schouderspecialist voor een diagnose 4 Na goed overleg verzoekt de huisarts u telefonisch om een second opinion

5 Tijdschrift Physios December

6 Frozen shoulder 6 mnd 9 mnd 6 Na 12 maanden

7 Frozen Shoulder (APTA richtlijn- Kelley et al, 2013) Pag. 423 Vaker bij vrouwen vooral tussen jaar Meestal aan niet dominante zijde Self limiting, 1-3 jaar Recidiveert niet, soms andere zijde Actieve en passieve beperkte ROM 4 fasen (fase 1: 0-3 maanden - géén ROM-beperking) Vaker bij DM Hyperthyreoïdie cardiopulmonaal lijden Parkinson (FS vaak hieraan vooraf) Dupuytren 7

8 Frozen Shoulder (APTA richtlijn- Kelley et al, 2013) Myofibroblastenactiviteit in ontstekingsfase (fase 1 en 2 Freezing fase) Pas dus op met agressieve therapie Katrolgebruik slechts binnen pijngrens Evalueer met de 24 uur regel Vanaf fase 3 en 4 ( Frozen fase en Thawing fase) geïndiceerd 8

9 Casus 2 Weduwe, 75 jaar oud, met bekende osteoporose en COPD, klaagt sinds een paar weken over hevige en toenemende schouder-armpijn (L>R) Ze voelt zich steeds zieker worden, is kilo s afgevallen en is nu bedlegerig Ze klaagt ook over toenemende pijn en beperking in haar R lies en bovenbeenregio Sinds vele jaren heeft ze verschillende gewrichtsklachten (> 5 gewrichten) Een half jaar geleden is haar man na een langdurig ziekbed overleden 20 jaar geleden heeft ze haar bovenarm op meerdere plaatsen gebroken na een fietsongeval. Ze heeft hevige pijn bij haar rechter oor 9

10 Conservatieve aanpak van schouderklachten conform het Egmond-Schuitemaker-protocol Klinisch redeneerproces in 8 stappen 1. Aanmelding en screening 2. (Hetero) anamnese 3. Onderzoek 4. Analyse 5. Behandelplan 6. Behandeling 7. Evaluatie 8. Afsluiting 10

11 1. Screening Bekend patroon = pluis Niet pluis = Onbekend patroon Bekend patroon met 1 of meer afwijkende symptomen Bekend patroon met afwijkend beloop Aanwezigheid van 1 of meer rode vlaggen 11

12 Rode vlaggen Onbegrepen, niet te duiden, niet bewegingsafhankelijke pijn Trauma in anamnese (zeker bij ouderen) Totaal malaisebeeld ernstig gestoorde mictie (incontinentie)/defaecatie (incontinentie, diarree) ongewenst ernstig gewichtsverlies hevige koorts eetlustgebrek, misselijkheid, braken, onnatuurlijk bleek, duizeligheid/flauwvallen, ernstig vermoeid Gestoord looppatroon, vaak struikelen en vallen 12

13 Rode vlaggen Denk aan Maligniteit Fracturen (osteoporose) Ernstig cardiopulmonaal lijden Ernstig systeemlijden als rheumatoide artritis, Polymyalgia Rheumatica Overige ernstige interne en/of neurologische pathologie (czs, ruggenmerg, radix) 13

14 3. Onderzoek Inspectie statisch/dynamisch o o o o Atrofie? Scapuladispositie-scapuladiskinesie? Invloed reductietesten (centreren kop in kom) Invloed extensie Wervelkolom 14

15 Inspectie (statisch, dynamisch, overig) Abductie elevatie FS 15

16 16 16

17 Inspectie 17

18 Cufflaesie? Instabiliteit? Spierzwakte? 18

19 Hereditaire motorische en sensorische neuropathie HMSN of M. Charcot Marie Tooth Type 1 - demyeliniserende type (vaker bij mannen) Type 2 - axonale type Mengvorm Type 3 - ernstige vorm van demyelinisatie 1 op de Erfelijk Lange zenuwbanen vooral en het eerst aangedaan Start bij de tenen, voeten, enkels later handen, armen schouders Vaak struikelen onhandig lopen, niet kunnen rennen 19 dus ook schouderblessures...

20 Concept van de bindweefselplaten in het onderzoek 20

21 De schoudergordel

22 De schoudergordel De schouderregio 1. glenohumeraal systeem art. humeri junctura subacromialis bicipitale glijmechanisme 2. primair scapulothoracaal systeem art. acromioclavicularis art. sternoclavicularis junctura scapulothoracalis 3. secundair scapulothoracaal systeem (wervelkolom en ribben) artt. costovertebrales Th1 t/m Th9 artt. costotransversaria Th1 t/m Th9 artt. intervertebrales C4 t/m Th9 22

23 13.30 Circumductiebeweging (uitgangshouding) uitgangshouding (positie 0) schouder elleboog pols-hand-vingers neutraal huiswerkfilmpje 30 23

24 13.30 Circumductiebeweging (fase 1 tot 5) span! span! span! 24 span! 3 strek 4 ontspan 5

25 Circumductiebeweging 25

26 13.32 Deviatiebeweging (fase I t/m V) 0 I II span! span! Filmpje III span! IV strek V ontspan

27 13.34 Endo- en exorotatieoefening + retractie schoudergordel! Filmpje 34 27

28 Het doel: F 23 wervelkolom pols/hand/ vingers F 56 elleboog schouder 28

29 Reductietesten werken motiverend Validerende schoudertesten Apprehension-, relocation-, releasetest Lag signs (SSP, ISP/TM, SSC) Excluderende testen testen met hoge sensitiviteit hebben excluderende waarde indien de test een negatieve uitslag geeft 29

30 Shoulder Symptom Modification Procedure (Jeremy Lewis, 2011) Reductie van symptomen door verminderen thoracale kyfose verminderen scapuladyskinesie herstel glenohumerale rol-schuif opheffen blokkades met manuele therapie MFTrP-behandeling (manueel/dry needling), taping, etc 30

31 Scapula Assistance test reductietest 31

32 Begin fase 3 circumductie: concentrisch en excentrisch reductietest / re-educatietechniek / 32 coördinatie- en stabiliteittest

33 Manus van alles als reductietest scapula vergrendeld 33 Glenohumeraal en scapulothoracaal glenohumeraal

34 3. Onderzoek cervicale, thoracale wervelkolom, ribben Zie Extremiteiten Hoofdstuk 9 34

35 4. Analyse Egmond Schuitemaker Protocolprofielen I normaal beloop, adequaat gedrag binnen 3 weken II afwijkend beloop zonder gele vlaggen positieve gedragskenmerken III afwijkend beloop met gele vlaggen negatieve gedragskenmerken 35

36 4. Analyse NHG diagnosegroepen 1. Met glenohumerale ROM beperking 2. Met pijnlijk bewegingstraject 3. Zonder beperking, zonder pijnlijk bewegingstraject Common Sense Model Gazonmetafoor Emmermetafoor herstelbelemmerende en bevorderende factoren uit het MDBB model en de overige contextuele factoren uit de ICF 36

37 Common Sense Model Cameron & Leventhal, 2003 Wat heb ik? Hoe lang gaat het duren? Hoe komt het? Wat zijn de consequenties? 37 Wat kan ik er zelf aan doen?

38 De gazonmetafoor (deel 1) protocol kenmerken diagnose Verdord gazon...ondanks vele sproeien en bemesten... analyse..hoofdkraan in kelder half geopend Buitenkraan slecht gemonteerd... en/of dicht

39 De gazonmetafoor (deel 2) protocol kenmerken diagnose Poot tuintafel op slang... analyse Sproeikop verstopt 39 Heg te dicht en te hoog...

40 De gazonmetafoor (deel 3) behandelplan Dus regelmatig knippen voor zon.....en wind...hopen op een buitje regen 40 Verantwoord voeden...en voorkomen van ziektes

41 De gazonmetafoor (deel 4) subdoelstelling Regelmatig sproeien en verticuteren.....voor een steeds groener en malser gazon & einddoelstelling of een sterke groene grasmat... na een jaar (seizoen) doen en blijven doen

42 Of toch maar liever kunstgras...? protocol kenmerken 42

43 Emmermetafoor 1 Naar: het Meerdimensionaal Belasting- Belastbaarheidmodel De persoon is gezond er is controle belastbaarheid (persoonsgebonden factoren) 43 en belasting (omgevingsfactoren) zijn in balans

44 Emmermetafoor 2 De centrale sensitisatie neemt toe controle neemt af 44

45 Emmermetafoor 3 De laatste druppel deed de emmer overlopen De persoon heeft een gezondheidsprobleem totaal controleverlies 45

46 Emmermetafoor 4 Samen met de therapeut is gezocht naar een kraantje in een of meer van de 5 lagen in de emmer herstel van de controle 46

47 Samenvattend. 47

48 Common Sense Model verschaft zowel de therapeut als de patiënt structuur tijdens het klinisch redeneren verschaft de patiënt een diagnose kan onnodige negatieve stress voorkomen 48

49 De Gazonmetafoor helpt bij het analyseren van het gezondheidsprobleem verduidelijkt de prognose verduidelijkt waarom herstelprocessen soms meer of minder tijd (en een dosis geluk) vergen verklaart hoe het herstel kan worden bevorderd of vertraagd waarom regelmatig evalueren nodig is (klinimetrie, 24 uur regel) 49

50 De Gazonmetafoor verklaart waarom bij perifere stoornissen een goede functie van de wervelkolom belangrijk is biomechanisch voorwaardenscheppend neurofysiologisch trofiekverbeterend dat er meerdere herstelbeïnvloedende factoren zijn dat het maken van (sub)doelstellingen belangrijk is dat regelmatig evalueren nodig is (gebruik klinimetrie) 50

51 De Emmermetafoor verwijst naar het MDBB-model en verduidelijkt dat klachten multifactorieel worden bepaald structureert het analyseren van de (herstel)beïnvloedende MDBB- en persoonlijke- en omgevingsfactoren helpt bij het benoemen van de belasting en de belastbaarheid 51

52 De Emmermetafoor verklaart het begrip aspecifieke pijn (medisch onbegrepen pijn). Zoals aspecifieke rugpijn, aspecifieke nekpijn of aspecifieke schouderpijn verduidelijkt waarom de laatste druppel niet de oorzaak van de klachten was maar de emmer deed overlopen 52

53 6. Behandeling Start met voorwaardenscheppende HVT manipulaties en mobilisaties aan de wervelkolom (Thwk en Cwk) biomechanisch doel herstel mobiliteit periferie neuroreflectoir doel herstel trofiek/bindweefselkwaliteit 53 Daarna met oefentherapie onderhouden mobiliteit, verbeteren stabiliteit/coördinatie opheffen scapula-diskinesie ICF criteria subdoelstellingen en einddoelstelling (gebruik PSK)

54 Animale en vegetatieve innervatie van de schoudergordel Animaal: C3 - C4 - C5-C6 - C7 C8 Th1 Vegetatief: Th4-Th5-Th6-T7 De preganglionaire neuronen van C5-C6 liggen ter hoogte van Th4-Th5-Th6-Th7:..de hoofdkraan in de kelder van de gazonmetafoor 54

55 Techniek Thoracale wervelkolom voorwaardenscheppende manuele therapie in enge zin 55 HVT-tractie manipulatie - body drop Th5-Th6

56 9.48 HVT tractie-rotatie C7-Th1 countertechniek 56 Het (op 1 segment) gericht opheffen van een voor de schoudergordelfunctie storende hypomobiliteit in de cervicothoracale overgang

57 9.48 HVT countertechniek C7Th1, belast 57

58 9.44 CTO rotatiemobilisatie en ribmobilisatie/manipulatie in buikligging Linker arm buiten de bank, cwk in homonieme flexie/rotatie, koppaneel omlaag (zie: Extremiteiten H 9, pag.489) T2 T1 rib III 58 Th1Th2 rotatie gegenhaltertechniek Art. costotransversaria III links - tractie

59 9.44 Th3-Th2-Th1 Cervicothoracale mobilisatie L rib II en III mobilisatie 59

60 Th3-Th2-Th1 Cervicothoracale mobilisatie L rib II en III mobilisatie Thwk en ribben met rol 60 Van diep naar oppervlakkig: korte, middenlange en lange bindweefselplaten

61 Protocol na herstel van wervelkolom- en thoraxfunctie Door positioneren van de scapula en selectieve aanspanning van diepe en oppervlakkige musculatuur wordt de humeruskop voortdurend gecentreerd Re-educatie educatie Door opvoeren van de intensiteit en toenemend eindstandig belasten van de oligo- en polyarticulaire bindweefselstructuren wordt de schoudergordel belast in zowel de open-, semi gesloten- als gesloten keten... 61

62 Humeroscapular motion interface (HSMI) rotatoreninterval 62 Koppelingsmechanisme van het caput humeri met de scapula. Koppelingsmechanisme van het caput humeri met de scapula. De gesmeerde kogel dient zich vloeiend te kunnen bewegen in de totale concaviteit (glenoid - lig. coracohumerale coracoid) met tussenliggende intraen extra-articulaire glijlagen...

63 Art. humeri circumductiebeweging fase 1 exorotatie en retractie Rugligging H 9 - Extremiteiten 63 De linker hand van de manus van alles blijft onveranderd op de proximale rechter bovenarm Opmerkingen Sweepfenomeen lange kop biceps

64 Art. humeri circumductiebeweging fase 2 abductie tot 90 met exorotatie Rugligging H 9 Extremiteiten Geleid actief uitvoeren met maximale controle: concentrisch excentrisch contract-relax Opmerkingen 64 Extern impingementtest: Biceps load 1 (vanuit CPP weerstand tegen flexie elleboog)

65 HVT kantelmanipulaties HSMI 65

66 Het concept van de korte-, middenlange en lange bindweefselplaten Tijdens de circumductiebeweging, deviatiebeweging, endo- en exorotatiebeweging bewegen vooral de dieper gelegen (mono- en oligo-articulaire) bindweefselstructuren ten opzichte van elkaar Tijdens de dynamische strekoefeningen voor het n. radialis-, n. medianus- en n. ulnarisweefsel komen daar de oppervlakkig gelegen en langere (polyarticulaire) bindweefselstructuren bij Dankzij tussenliggende glij- en begeleidingsmiddelen: synoviale vloeistof, slijmbeurzen, vetweefsel en MCDAS ( Fuzz, reticulair, losmazig bindweefsel) 66

67 MCDAS.als glijlaag, schokdemper en begrenzer tussen de onderling bewegende structuren in de buitenste lagen der HSMI Microvacuolar Collagen Dynamic Absorbing System 67 Guimberteau, 2004

68 Het verglijden van de bindweefselplaten MCDAS Guimberteau 68

69 Ventrale glijvlak: caput humeri m. subscapularis bursa subacromiodeltiodea m. deltoideus onderhuids bindweefsel... Linker schouder van boven gezien Circumductie fase 1 69

70 13.56 N. Med C6-C7-C8 Filmpje 56 70

71 13.57 N. Radialis C5-C6-C7 Filmpje 57 71

72 13.58 N. Ulnaris C7-C8-Th1 Filmpje 58 72

73 Laagdrempelige functionele oefeningen De voorwaarden zijn geschapen De weg is vrij en dient vrij gehouden te worden De belastbaarheid kan worden verhoogd 73

74 actieve oefentherapie 69 huiswerkfilmpjes 74

75 Ontspanningsoefening (lichaamsscan ) Doezelen werkt herstelbevorderend Stressverlagend en controleverhogend Combineren met lichte duurtraining ( Endorfinetraining ) Graded activity wandelprogramma s (ook voor jongeren) Rustmomenten van 1-3 minuten bungelen (13.67) Huiswerkfilmpje

76 13.20 Functioneel oefenen in een gesloten keten (zie: Extremiteiten pg. 727) 76 Ook: met 1 arm en steun op oefentol Zie: kruiphouding stofzuigeroefening en extensieoefening in buikligging combinatieoefening

77 13.8a,b,c en Functioneel oefenen in een open en semi-gesloten keten Filmpje 8a 8c 35 8b 77

78 Pro-retractie schoudegordel- met katrol semi-gesloten keten roei 78 Enkelzijdig met nekrotatie

79 Geaccrediteerde na en bijscholing Innovatieve differentiaaldiagnostiek schouder Deel 1 en deel 2 De conservatieve behandeling van heupartrose Deel 1 en deel 2 Door Ruud Schuitemaker 79

80 Geaccrediteerde na en bijscholing 4 daagse schoudercursus (30 accreditatiepunten) Voor fysiotherapeuten, sportfysiotherapeuten en manueeltherapeuten Koningshof Maassluis / Trefpunt Nieuw Vennep / AFAS stadion Alkmaar anne@scholingrandstadwest.nl (Anne Langedijk) Docent: Ruud Schuitemaker Gastsprekers: Dick Egmond (dag 1 en 2) Jan Hermans (dag 3) 80

81 81 Video s van alle technieken, oefeningen en nog veel meer op: i.p.v

82 82 Dank voor jullie aandacht!