ZORGOVEREENKOMST EERSTELIJNSVERBLIJF 2018

Transcriptie

1 ZORGOVEREENKOMST EERSTELIJNSVERBLIJF 2018 Partijen: A. De zorgverzekeraars, O.W.M. Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid U.A. gevestigd te Leiden, voor haar label: Zorg en Zekerheid Zorgverzekeraar (Uzovi-code 7085) hierna de noemen: Zorg en Zekerheid Eno Zorgverzekeraar N.V. en Eno Aanvullende Verzekeringen N.V. gevestigd te Deventer, voor haar labels: Salland Zorgverzekeringen (Uzovi-code 7032) HollandZorg (Uzovi-code 7032) ZorgDirect (Uzovi-code 7032) hierna te noemen: Eno ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. en ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. gevestigd te Houten, voor haar labels: ONVZ Zorgverzekeraar (Uzovi-code 3343) VvAA zorgverzekering (Uzovi-code 3343) PNOzorg (Uzovi-code 3343) hierna te noemen: ONVZ Hierbij rechtsgeldig vertegenwoordigd door Zorg en Zekerheid, statutair gevestigd te Leiden, rechtsgeldig vertegenwoordigd door Jan Kroes, divisiemanager zorg hierna gezamenlijk te noemen: de zorgverzekeraars en B. De zorgaanbieder, Naam, gevestigd te plaats, AGB-code IPZ_code, hierna te noemen: de zorgaanbieder komen overeen als volgt: Artikel 1 Inhoud van de overeenkomst 1. Op deze zorgovereenkomst zijn de Algemene Inkoopvoorwaarden VRZ Zorginkoop van toepassing. De zorgaanbieder verklaart een exemplaar van deze voorwaarden te hebben ontvangen en daarvan te hebben kennisgenomen. Bij eventuele onduidelijkheden of tegenstrijdigheden tussen de Algemene Inkoopvoorwaarden en de onderhavige zorgovereenkomst prevaleert de zorgovereenkomst boven de Algemene Inkoopvoorwaarden. 2. Daarnaast maken de volgende bijlagen deel uit van deze zorgovereenkomst: - Bijlage 1: Prestaties en tarieven en doelmatigheid Eerstelijnsverblijf

2 Artikel 2 Zorg 1. De zorgaanbieder verleent aan de verzekerden van de zorgverzekeraars verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden zoals bedoeld in artikel van het Besluit zorgverzekering (Bzv), hierna te noemen: Eerstelijnsverblijf (ELV). 2. Onder de ELV valt in elk geval: - Huisvesting, inventaris, eten en drinken, schoonmaak, linnengoed en outillagemiddelen waaronder begrepen verband- en geneesmiddelen die voortvloeien uit de indicatie voor het verblijf; - 24-uurs beschikbaarheid en zorglevering van verpleging en/of verzorging; - De geneeskundige zorg geleverd door de specialist ouderengeneeskunde (SO) of arts verstandelijk gehandicapten (AVG); - Eerstelijns diagnostiek uitgevoerd door de SO of AVG; - Paramedische zorg (fysiotherapie, oefentherapie Mensendieck/Cesar, logopedie, diëtetiek en ergotherapie) die samenhangt met de indicatie voor het verblijf. 3. In afwijking van lid 1 wordt onder deze zorg niet verstaan: - Geriatrische Revalidatiezorg zoals bedoeld in artikel 2.5 onder c Bzv; - Verblijf zoals bedoeld in artikel eerste lid, onder a van de Wet langdurige zorg (WLZ); - Respijtzorg vallend onder de Wet maatschappelijke ondersteuning; - Zorg die wordt ingezet als voortijdige instroom in het kader van WLZ zorg; - Zorg ten behoeve van ontlasting van de thuissituatie in geval van vakantie van mantelzorg; - Herstelzorg zoals geleverd door herstellingsoorden of zorghotels; - Diagnostiek die is uitgevoerd door een zorgaanbieder anders dan de SO of AVG of op een andere locatie dan in de ELV-setting; - Paramedische zorg niet samenhangend met de indicatie voor verblijf; - Farmaceutische zorg; - Geneeskundige zorg geleverd door de huisarts; - Psychologische zorg waarvoor de huisarts, SO of AVG de patiënt heeft doorverwezen naar een psycholoog, waarbij de zorg niet meer valt onder zorg zoals huisartsen plegen te bieden. 4. De zorg is gericht op terugkeer naar de eigen omgeving, tenzij er sprake is van palliatief terminale zorg. Artikel 3 Toegang 1. De zorgaanbieder verleent zorg nadat de bepaling van de behoefte aan ELV onder verantwoordelijkheid van een huisarts of medisch specialist heeft plaatsgevonden, al of niet in samenspraak met de wijkverpleegkundige of transferverpleegkundige. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het Verenso Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf. Daarmee is tevens vastgesteld dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is en dat verzekerde niet aangewezen is op permanent verblijf, tenzij er sprake is van palliatief terminale zorg. 2. De zorg start op de kortst mogelijke termijn, maar uiterlijk binnen 24 uur, nadat de bepaling van de behoefte aan ELV door de huisarts heeft plaatsgevonden, dit ter beoordeling aan de huisarts en de zorgaanbieder. 3. De zorgaanbieder is bereid zorg te verlenen aan alle verzekerden van de zorgverzekeraars die zich tot haar wenden, voor zover zij voor de desbetreffende prestatie is gecontracteerd en voor zover er een bepaling van de behoefte op ELV zoals omschreven in lid 1 heeft plaatsgevonden. 4. Binnen een week na de start van de zorg is er een zorgplan opgesteld waarover tussen zorgaanbieder en verzekerde en/of diens naasten overeenstemming is en dat door beide partijen ondertekend is. De zorgaanbieder past in overleg met de verzekerde het zorgplan aan indien daar

3 aanleiding toe is. Het zorgplan voldoet aan de richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging van de beroepsvereniging Verplegenden & Verzorgenden Nederland (V&VN). 5. Indien er sprake is van verwijzing uit het ziekenhuis wordt de huisarts binnen uiterlijk 48 uur door de zorgaanbieder geïnformeerd. 6. De zorgaanbieder continueert de zorg na een periode van 12 weken uitsluitend als de zorgverzekeraar daarvoor voorafgaande schriftelijke toestemming heeft verleend. Artikel 4 Kwaliteit 1. Indien de zorgaanbieder gedurende de looptijd van de zorgovereenkomst wegens achterblijvende kwaliteit voor wat betreft haar intramurale zorg een maatregel van de Inspectie Gezondheidszorg opgelegd krijgt zullen partijen in overleg treden over een verbeterplan waarmee de geconstateerde kwaliteitsproblemen zullen worden opgelost. 2. In aanvulling op artikel 6 lid 2 onder b van de Algemene Inkoopvoorwaarden beschikt de zorgaanbieder over een toelating ingevolge de Wet toelating zorginstellingen voor Persoonlijke verzorging en Verpleging. 3. De zorgaanbieder heeft in de periode een klanttevredenheidsonderzoek gehouden en heeft in overleg met de cliëntenraad verbeterpunten voortkomende uit het onderzoek actief ter hand genomen. De voorgaande zin is niet van toepassing als de zorgaanbieder niet gedurende de gehele voornoemde periode zorg verleende die per 2018 valt onder de ELV. 4. De zorgaanbieder heeft op 1 januari 2018 de totaalscores van de meest recente klanttevredenheidsonderzoeken op haar website gepubliceerd. De voorgaande zin is niet van toepassing als de zorgaanbieder niet gedurende de gehele voornoemde periode zorg verleende die per 2017 valt onder de ELV. 5. De zorgaanbieder borgt kwaliteit doordat ze beschikt over een (inter)nationaal erkend kwaliteitssysteem dat gepaard gaat met onafhankelijke toetsing (externe audit). 6. De zorgaanbieder biedt de zorg in een daartoe geschikte verpleegkundige en therapeutische verblijfsomgeving. Daarmee wordt bedoeld dat de verzekerde gedurende het verblijf beschikt over een naar behoren medisch gemeubileerde kamer met beschikbaarheid tot was/doucheruimte, beiden voorzien van een alarmeringssysteem en hulpmiddelen voor stabiliteit en ondersteuning van mobiliteit. Een therapeutisch klimaat en behandelsetting is aanwezig in het verblijf voor de eerstelijnszorg. Tevens zijn de benodigde verpleegtechnische hulpmiddelen aanwezig. 7. De zorgaanbieder zet voor het leveren van verpleging en verzorging de minimaal vereiste deskundigheidsniveaus in conform de richtlijnen die getoetst worden door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. 8. De coördinatie van de zorg geschiedt door een HBO-verpleegkundige. 9. De zorgaanbieder heeft de richtlijn Veilige principes in de medicatieketen in haar organisatie geïmplementeerd. 10. De zorgaanbieder werkt zichtbaar en actief met de risicosignalering zorgproblemen zijnde huidletsel, voedingstoestand, incontinentie, valpreventie, depressie en medicatiegebruik zich uitende in, waar relevant, ingevulde risicoanalyses en de opvolging daarvan in het dossier van de verzekerde. De zorgaanbieder hanteert een interne schriftelijke richtlijn waarin de risicosignalering is omschreven en kan dit op eerste verzoek van de zorgverzekeraar overhandigen. 11. De zorgaanbieder is in staat een dagprogramma aan te bieden zoveel mogelijk passend bij de wens van de verzekerde. 12. De zorgaanbieder is gerechtigd de zorg te bieden op alle intramurale locaties vallende onder de rechtspersoon met wie onderhavige overeenkomst is afgesloten mits de geëigende omgeving zoals beschreven in lid 6 aanwezig is.

4 13. De zorgaanbieder maakt afspraken (in ieder geval met de eigen huisarts) over de overdracht van medische gegevens (medisch beleid) tussen ziekenhuis en het eerstelijnsverblijf bij opname en ontslag. 14. De zorgaanbieder werkt actief samen binnen het lokale netwerk van zorg en welzijn, mede om de terugkeer van de verzekerde naar de thuissituatie optimaal te stimuleren en faciliteren. Artikel 5 Voorwaarden voor het leveren van palliatief-terminale zorg 1. Palliatief-terminale zorg is zorg aan verzekerden met een infauste prognose waarvan een arts heeft vastgesteld dat de levensverwachting minder dan drie maanden bedraagt. 2. De zorgaanbieder spant zich in het Kwaliteitskader Palliatieve Zorg in de organisatie te implementeren. 3. De zorgaanbieder maakt optimaal gebruik van de inzet van informele zorg bijvoorbeeld via inzet van Vrijwilligers Terminale Thuiszorg. 4. De zorgaanbieder maakt optimaal gebruik van consultatievoorzieningen. Daarbij dienen huisartsen en/of SO en/of AVG uit het consultatieteam ten minste het niveau te hebben van beginnend kaderopleiding palliatieve zorg of de zogenaamde Cardiff-opleiding Palliatieve zorg. 5. Voor zorgaanbieders die eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg aanbieden gelden de volgende aanvullende eisen: a. 24 uur per dag, 7 dagen per week zijn er verpleegkundigen met deskundigheidsniveau 4 of 5 beschikbaar, die bevoegd en bekwaam zijn om palliatieve zorg te bieden, zoals beschreven in de competentiebeschrijving voor verpleegkundigen Palliatieve Zorg V&VN; b. de eerst verantwoordelijke verpleegkundige heeft minimaal HBO-niveau en is het eerste aanspreekpunt voor de verzekerde; c. beschikt over een direct bij het primaire proces betrokken functionaris voor palliatieve zorg; d. is het regionale Netwerk Palliatieve Zorg (NPZ) aangesloten en werkt hier actief mee samen; e. in het zorgleefplan worden, naast de fysieke, psychische en sociale aspecten, aantoonbaar de gewenste geestelijke/spirituele zorg aan verzekerde aangeboden alsmede en dat ook aan de naasten van de verzekerde begeleiding en nazorg wordt geboden; f. aantoonbaar gebruik wordt gemaakt van de LESA-richtlijnen (Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak) en, indien aanwezig binnen het werkgebied, de regionale transmurale afspraken (RTA) op het gebied van palliatieve zorg; g. schriftelijk dienen visie en beleid kenbaar te zijn; h. medewerkers zich (bij)scholen op het gebied van palliatieve zorg; i. afstemming van palliatieve ELV-verzekerden vindt plaats in de regionale Palliatieve Thuiszorg-groep met huisartsen die hierbij zijn aangesloten. 6. Indien er zorg wordt geleverd in een hospice werkt het hospice in 2018 aan het behalen van: a. Het Perspekt Keurmerk Palliatieve Zorg of b. Het Perspekt PREZO Keurmerk Hospicezorg. Indien de zorg wordt geleverd in een high care hospice werkt het hospice in 2018 aan aansluiting bij de Associatie Hospicezorg Nederland (AHzN). Indien de zorg wordt geleverd in een Bijna Thuis Huis dan dient deze zich in 2018 aan te sluiten bij de Vrijwilligers Palliatief Terminale Zorg.

5 Artikel 6 Doelmatigheid 1. De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de doelmatigheid van het gebruik van eerstelijnsverblijf. 2. De zorgaanbieder stuurt actief op het verminderen van het volume en zorgintensiteit van zorg en de zorgduur per verzekerde in zorg en hanteert een actief scholingsbeleid waarmee medewerkers worden toegerust de indicatie van verzekerden vorm te geven en de terugkeer naar huis te bevorderen. 3. De zorgaanbieder levert op basis van de uitkomst van het Verenso Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf de juiste prestatie, passend bij de zorgvraag van de verzekerde. 4. De zorgaanbieder stuurt actief op doorstroom van hoogcomplexe zorg naar laagcomplexe zorg. 5. De zorgaanbieder levert desgevraagd informatie aan waarmee de zorgverzekeraars doelmatigheid en het gebruik van het Verenso afwegingsinstrument kunnen toetsen. 6. Nadere afspraken over doelmatigheid worden beschreven in bijlage 1. Artikel 7 Onderlinge dienstverlening 1. Afspraken over onderlinge dienstverlening zijn vastgelegd in een schriftelijke overeenkomst tussen de opdrachtgevende zorgaanbieder en de uitvoerende zorgaanbieder. 2. De opdrachtgevende zorgaanbieder en de uitvoerende zorgaanbieder verrekenen de onderlinge dienstverlening met elkaar zonder tussenkomst van de zorgverzekeraars. 3. De opdrachtgevende zorgaanbieder blijft verantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg. 4. De opdrachtgevende zorgaanbieder legt de verplichtingen voortvloeiend uit de onderhavige zorgovereenkomst onverminderd op aan de uitvoerende zorgaanbieder. 5. De functie verblijf is van onderlinge dienstverlening uitgesloten: de verblijfsfunctie kan uitsluitend op de locaties worden verleend die juridisch onder de gecontracteerde (hoofd) AGB-code vallen. Artikel 8 Productiemonitor 1. De zorgaanbieder levert maandelijks de in- en uitstroomgegevens uitgesplitst naar UZOVI-codes aan de zorgverzekeraars aan met behulp van het daartoe landelijk gebruikte format. Artikel 9 Prestaties, tarieven en declaraties 1. De zorgverzekeraars vergoeden alleen de prestaties die zijn vastgelegd in bijlage Van toepassing zijn de tarieven vermeld in bijlage De declaratie bevat in het prestatierecord de AGB-code van de uitvoerende locatie. 4. Aan de AGB-code van de zorgaanbieder is binnen de Vektis AGB registratie minimaal een AGB-code van een BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar (HBO-verpleegkundige) gekoppeld. 5. De zorgaanbieder declareert conform het landelijk vastgestelde declaratieprotocol wijkverpleging, eerstelijnsverblijf en zintuiglijk gehandicaptenzorg. Artikel 10 Duur en einde van de overeenkomst De overeenkomst is van kracht vanaf 1 januari 2018 en eindigt op 31 december Aldus opgemaakt te Leiden, <datum> namens de zorgverzekeraars, namens de zorgaanbieder, J. Kroes, divisiemanager Naam: O.W.M. Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid U.A. Functie:

6 BIJLAGE 1 PRESTATIES, TARIEVEN EN DOELMATIGHEID EERSTELIJNSVERBLIJF Op de prestaties genoemd in deze bijlage zijn de Beleidsregel BR/REG-18118, Tariefbeschikking TB/REG en Nadere Regel NR/REG-1810 van de Nederlandse Zorgautoriteit en opvolgende, toepasselijke beleidsregels van toepassing. PRESTATIES 1. Eerstelijnsverblijf laag complex De zorg kenmerkt zich door de laagcomplexe aard bij een enkelvoudige aandoening of beperking en is gericht op de hulp bij algemene dagelijkse levensverrichtingen. 2. Eerstelijnsverblijf hoog complex De zorg kenmerkt zich door de hoogcomplexe aard bij meerdere aandoeningen of beperkingen die elkaar beïnvloeden en is gericht op toezicht en sturing naast hulp bij algemene dagelijkse levensverrichtingen. 3. Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg De zorg kenmerkt zich als zorg waarbij de levensverwachting van de verzekerde volgens de behandelend arts gemiddeld drie maanden of korter zal zijn. Algemene dagelijkse levensverrichtingen worden van de verzekerde veelal overgenomen, aansluitend bij het verloop van deze terminale levensfase. TARIEVEN Prestatie Tarief per verblijfsdag Declaratiecode ELV laagcomplex ntb A0001 ELV hoogcomplex ntb A0002 ELV voor palliatief terminale zorg ntb A0003 Toelichting: Een verblijfsdag is een kalenderdag die deel uitmaakt van een periode van opname voor eerstelijnsverblijf. De opname omvat minimaal één overnachting. De dag van opname en de dag van ontslag gelden als een te declareren verblijfsdag, waarbij geldt voor de dag van opname dat deze enkel gedeclareerd kan worden indien de opname heeft plaats gevonden vóór uur. In het geval de dag van opname samenvalt met de dag van overlijden is eveneens sprake van een verblijfsdag. Als in dit geval de opname na uur heeft plaatsgevonden kan eveneens een verblijfsdag gedeclareerd worden.

7 DOELMATIGHEIDSAFSPRAKEN Artikel 1. Doelmatigheid 1. De zorg aanbieder is verantwoordelijk voor de doelmatigheid van het gebruik van eerstelijnsverblijf. 2. Doelmatigheid wordt uitgedrukt in twee parameters: - Het gemiddeld aantal ligdagen per declarerende verzekerde per jaar; - De percentuele verdeling tussen de prestaties A0001 en A Bij de berekening van de parameters in lid 2 wordt uitgegaan van: - Het landelijk gemiddeld aantal ligdagen per declarerende verzekerde per jaar gemeten over alle verzekerden bij alle zorgverzekeraars in 2016; - De landelijke percentuele verdeling tussen de prestaties A0001 en A0002 gemeten over alle verzekerden bij alle zorgverzekeraars in Als norm voor doelmatigheid wordt gebruikt: - Het landelijk gemiddeld aantal ligdagen per declarerende verzekerde zoals beschreven in lid 3 vermeerderd met 20%; - De landelijk gemeten percentuele verdeling tussen de prestaties A0001 en A0002 zoals beschreven in lid 3. Waarbij het aandeel prestatie A0002 niet meer dan 20% mag afwijken van de landelijke percentuele verdeling. 5. Bij de berekening van doelmatigheid wordt prestatie A0003 Palliatieve Zorg in ELV niet betrokken. Artikel 2. Nacalculatie doelmatigheid 1. Zo spoedig mogelijk na afloop van de eerste twee kwartalen van 2019 berekenen de zorgverzekeraars de ligduur op basis van de uitbetaalde en betaalbaar gestelde declaraties De declaratiecodes voor de prestaties A0001 en A0002 vormen de basis voor de berekening. 2. Indien uit de berekening zoals beschreven in lid 1 blijkt dat de norm zoals opgenomen in artikel 1 lid 4 wordt overgeschreden, is de zorgaanbieder het verschil verschuldigd aan de zorgverzekeraars, conform de opgave die alsdan verstrekt wordt door VRZ Zorginkoop. 3. Het verschil wordt berekend als: het aantal dagen overschrijding van de afgesproken norm vermenigvuldigd met het aantal declarerende verzekerden vermenigvuldigd met het gemiddeld gedeclareerde tarief. 4. Zo spoedig mogelijk na afloop van de eerste twee kwartalen van 2019 berekenen de zorgverzekeraars de percentuele verdeling op basis van de uitbetaalde en betaalbaar gestelde declaraties De declaratiecodes voor de prestaties A0001 en A0002 vormen de basis voor de berekening. 5. Indien uit de berekening zoals beschreven in lid 1 blijkt dat de norm zoals opgenomen in artikel 1 lid 4 wordt overgeschreden, is de zorgaanbieder het verschil verschuldigd aan de zorgverzekeraars, conform de opgave die alsdan verstrekt wordt door VRZ Zorginkoop. 6. Het verschil wordt berekend als: het verschil tussen de realisatie en de berekende norm vermenigvuldigd met het aantal declarerende verzekerden vermenigvuldigd met het gemiddeld gedeclareerde tarief. 7. De zorgverzekeraars informeren de zorgaanbieder schriftelijk over de bedragen die de zorgaanbieder in het kader van de nacalculatie verschuldigd is, met vermelding van de wijze van voldoening van de vordering. Indien deze bedragen niet of niet volledig na 30 dagen na de vaststelling van het te verrekenen bedrag zijn voldaan, zijn de zorgverzekeraars gerechtigd om de vordering te verrekenen met openstaande vorderingen van de zorgaanbieder op de

8 zorgverzekeraars, een en ander onverminderd de overige (rechts)middelen die hem daarbij ten dienste staan.