21e jaargang nr. 2 September 2003

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "21e jaargang nr. 2 September 2003"

Transcriptie

1 21e jaargang nr. 2 September 2003 IN DIT NUMMER - Bevolkingsonderzoek op mammacarcinoom bij vrouwen met een verstandelijke handicap - Screening cervixcarcinoom bij vrouwen met een verstandelijke handicap; Een richtlijn - Cytochroom P450 en midazolam Consequenties voor de praktijk van farmacologische sedatie - Aard en omvang van complicaties van gastrostomata bij ernstig meervoudig gehandicapten - Eisen en voorwaarden voor de herregistratie van artsen voor verstandelijk gehandicapten

2

3 tvaz Tijdschrift van de vereniging van artsen in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap wordt Tijdschrift van de Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten

4 INHOUDSOPGAVE COLOFON TVAZ 21e JAARGANG NR. 2 - SEPTEMBER 2003 Redactioneel 3 Van het Bestuur 3 Redactie TVAZ: mw. J.J.Th.M. van Beurden mw. M.A.M. von der Möhlen- Tonino mw. G. Nijdam vacature vacature Bestuursmededelingen 4 Bevolkingsonderzoek op mammacarcinoom bij 5 vrouwen met een verstandelijke handicap F.A. Scholte, AVG Screening cervixcarcinoom bij vrouwen met een 7 verstandelijke handicap Een richtlijn J. de Geest, AVG Cytochroom P450 en midazolam 11 Consequenties voor de praktijk van farmacologische sedatie Jantine Wieringa, co-assistent, Frans Ewals, AVG Aard en omvang van complicaties van gastrostomata 12 bij ernstig meervoudig gehandicapten E.A.E. van Tienhoven, E.S.M. Hilbers en A.R. van Halteren Hardnekkige voetschimmel; een alternatieve behandeling 13 Wiebe Braam, AVG Eisen en voorwaarden voor de herregistratie van 14 artsen voor verstandelijk gehandicapten Van de opleiding 19 Uit de commissies en werkgroepen 20 Van een andere opleiding 22 Oproepen 24 Mededelingen 26 NVAVG-adressen 29 Agenda 29 Overzicht NVAZ-publicaties 30 Layout: B. Elffers R.K. Schreuel Redactieadres: Tijdelijk: mw. G. Nijdam Maasveld Maasveldenweg XT Maastricht tel.: fax: truus.nijdam.maasveld@stanna Het TVAZ is het verenigingsblad van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG). (De naam van het tijdschrift wordt nog aangepast). Deze vereniging, opgericht in 1981, stelt zich ten doel: het handhaven, c.q. verbeteren van de kwaliteit van de medische dienstverlening in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap, onder meer door: - het bevorderen van de onderlinge gedachtewisseling en samenwerking van artsen in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap; - het bevorderen van meningsvorming en standpuntbepaling t.a.v. onderwerpen die van belang kunnen zijn voor de organisatie en het functioneren van de medische dienstverlening in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. De vereniging telt ongeveer 250 leden. Het lidmaatschap staat open voor artsen, werkzaam in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. Het TVAZ verschijnt minimaal viermaal per jaar. De redactie stelt zich ten doel alle artsen, die werkzaam zijn in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap, op de hoogte te stellen van ontwikkelingen binnen dit vakgebied. Daartoe maakt zij gebruik van verslagen van studiedagen, congressen, van oorspronkelijke artikelen, casuïstiek, boekbesprekingen, het aankondigen van nieuwe initiatieven, van ingezonden stukken en voorts van alles wat aan het bereiken van de doelstelling kan bijdragen. ISSN: Lidmaatschap 170,- per jaar. Voor niet-leden bestaat de mogelijkheid een abonnement te nemen op het TAVG door 30,- over te maken op postbankrekeningnummer t.a.v. de penningmeester van de NVAVG o.v.v. "abonnement TAVG ". Kopij (zo mogelijk op diskette -Word- met het uitgeprinte stuk) voor de verschillende verschijningsdata van het TAVG kunt u aanleveren vóór de volgende data: Verschijningsdatum Aanleverdatum 1 Maart januari Juni maart September juni December Oktober TVAZ 21; (2)

5 REDACTIONEEL Voor u ligt het laatste nummer van het TVAZ. Het volgende heet het TAVG. Als u naar het nummer van dit tijdschrift kijkt, dan ziet u dat daar een 2 staat. Eigenlijk had dit blad nummer 3 moeten zijn, maar toen de deadline kwam voor het maken van het blad had de redactie slechts één artikel. Het zal duidelijk zijn dat je daar geen tijdschrift mee kunt maken. Toch moeten we 4 tijdschriften per jaar zien te maken, maar zonder actie van de achterban lukt dat niet. Vandaar onze oproep: laat van u horen. Als u een interessant verhaal hoort op een nascholing, een regiobijeenkomst, als u zelf iets interessants hebt: zorg dat het bij ons terecht komt. We kunnen het ons als vereniging niet permitteren geen bloeiend tijdschrift te hebben. Dat is ook úw verantwoording. In het colofon ziet u dat ook de redactie inmiddels aan flinke bloedarmoede lijdt met 2 vacatures. Ook Tonnie Coppus heeft de redactie verlaten wegens drukke werkzaamheden elders. Bedankt voor het werk, Tonnie! Vandaar onze oproep: wie komt de redactie versterken? Zie de oproep elders in het blad. Het merendeel der artikelen in dit tijdschrift komt van u. Ze zijn zeer behulpzaam voor de dagelijkse praktijk. Zeer belangrijk ook zijn de eisen voor herregistratie van AVG's. Afkomstig van de HVRC en voor ons allen van belang. Veel plezier met de artikelen van uw collega's. Wanneer komt er iets van u? VAN HET BESTUUR 't Is zomer Iedere zondagmiddag, van half mei tot half september, worden in de muziekkoepel van het Oranjepark in Apeldoorn concerten georganiseerd. De muziekkoepel, die enkele jaren geleden is gebouwd, is een replica van de koepel uit het begin van de 20e eeuw. Het ligt aan de binnenzijde van een grote boogvormige vijver, vlak bij een herdenkingsmonument van de 2e wereldoorlog, een fiere figuur met een vlag in de arm. De vijver, met krachtige en in wisselende patronen opspuitend water, de koepel en de hoge, rechte bomen verlenen het park een statig karakter. Dit beeld wordt enigszins verstoord door het publiek. Zo'n twee- tot driehonderd mensen bezoeken wekelijks de concerten. Ruim voor de koepel staan slordig neergezet plastic stoeltjes waarop bejaard Apeldoorn heeft plaatsgenomen. Daarom heen staan tientallen mannen en vrouwen, gepaard of alleen, sommigen tegen hun fiets geleund. Aan de andere kant van de vijver zitten wat mensen in het gras. Het is geen uitbundig publiek. Men beschouwt welwillend het gebeuren en na elk nummer klinkt er een bescheiden applausje. Ondanks het warme zonnige weer komt de verkoop van bier en frisdrank in blik niet echt op gang. Deze zondag treedt er eerst een kinderkoor op. Boven hun hoofdjes staan twee microfoons zodanig opgesteld dat het geluid wat blikkerig uit de luidsprekerboxen komt. "Dat ze niet eerst even een soundcheck doen" moppert een van de leden van de concertcommissie mij toe. "Dit is toch zonde". Daarna is het de beurt aan een big band. Die doen het zonder microfoons. Gekleed in zwarte broeken en witte overhemden met daarover bordeauxrode vesten blazen ze met kracht hun klanken uit over het publiek. De dirigent lacht tegen de matheid in bij de aankondiging van de stukken. "We gaan nu twee tango's voor u spelen. Zoals u weet is dit Latijnsamerikaanse dansmuziek en ik nodig u dan ook graag uit om naar voren te komen en u uit te leven op de opwindende klanken van het Zuid-Amerikaanse continent". Bij de eerste flarden muziek die uit de koepel over het publiek uitwaaien treden twee kleine meisjes en een volwassen vrouw naar voren. De meisjes, hooguit drie, vier jaar oud, wippen van het ene beentje op het andere en kijken op naar de volwassen vrouw. De volwassen vrouw staat licht voorover met gebogen knieën, de linker voet iets voor de rechter. De linker bovenarm houdt ze naar voren met de onderarm naar boven, de handpalm naar haar gezicht, de rechter arm gestrekt naar beneden, iets van het lichaam af en naar achteren. Ze beweegt traag, de vrouw, bedachtzaam. Ze heeft weinig ruimte nodig. Ze maakt op de maat van de muziek kleine pasjes op de plaats, en spant daarbij de armen ritmisch licht aan. Af en toe komt ze een metertje naar voren waarbij ze even door de knieën veert en dan weer terug. Ze reageert niet op het publiek en het publiek niet op haar. Zo duurt een tango wel erg lang. Al dansend draait ze zich langzaam met haar gezicht in mijn richting en ik zie wat ik al wist: een mens met een verstandelijke handicap, passend bij het syndroom van Down. 't Is zomer. Frans Scholte TVAZ 21; (2)

6 BESTUURSMEDEDELINGEN Registratie en herregistratie: In het jaarverslag van de HVRC wordt gemeld, dat in AVG s zijn ingeschreven, waarmee op 31 december Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten in het register waren opgenomen. Op de overgangsregeling, waardoor artsen die reeds geruime tijd in de medische zorg voor verstandelijk gehandicapten werkzaam zijn op grond van verworven rechten kunnen worden ingeschreven in het AVG-register, kan een beroep gedaan worden tot 1 december Collega s die hiervan nog gebruik willen maken dienen contact op te nemen met de HVRC. De desbetreffende regelingen zijn te vinden op de website Herregistratie: het aan minister gepresenteerde concept is met door de NVAVG voorgestelde wijzigingen aan de minister voorgelegd en in dit TAVG opgenomen. opgenomen. De verwachting is dat de groep na de zomer met haar activiteiten van start zal gaan Op verzoek van het ministerie van VWS neemt de NVAVG deel aan overleg op het departement over een onderzoeksprogramma Verstandelijk gehandicapten en Anticonceptie. Werkgroep Psychofarmacagebruik De Werkgroep heeft moeten besluiten haar opdracht aan het bestuur terug te geven, omdat er "tot op heden onvoldoende overeenstemming is bereikt ten aanzien van de haalbaarheid van het beoogde resultaat". Elders in dit TVAZ is een nadere toelichting te vinden. Het bestuur bezint zich op een vervolg. Contacten NVAVG-LHV Op 27 mei vond tussen beide verenigingen opnieuw overleg plaats over de consequenties voor beide beroepsgroepen van de ontwikkelingen in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. Dit heeft geresulteerd in een opdracht aan een gemengde projectgroep om rond de jaarwisseling een rapport aan beide besturen te presenteren, waarin taakafbakening en randvoorwaarden voor samenwerking in kaart gebracht zijn. Vanuit de NVAVG nemen Willemijn Veraart en Els de Witte aan dit overleg deel. NVAVG-website Inmiddels is ook de website aangepast aan de nieuwe huisstijl van de vereniging. De werkgroep website heeft de layout en de structuur aangepast aangepast om het gebruiksgemak te verbeteren. Diverse medische beroepsverenigingen hebben beleidsnotities, richtlijnen e.d. op hun website geplaatst. De NVAVG wil bij deze ontwikkeling aansluiten en hiermee de toegankelijkheid van de documenten en tevens de presence van de beroepsgroep vergroten. Financiën NVAVG De financiële positie van de vereniging is aanmerkelijk minder gunstig dan zich begin dit jaar deed aanzien. Recent ontvingen we van de LAD een aanzienlijke nagekomen rekening voor verrichte administratieve diensten. Op de consequenties hiervan zullen we tijdens de najaarsvergadering op 31 oktober terugkomen. Nieuwenoordprijs "Kleurrijk grijs" Ter gelegenheid van het 25-jarig bestaan van het Nieuwenoord-Fonds is eind 2002 de twee jaarlijkse Nieuwenoordprijs in het leven geroepen. Het thema voor de eerste uit te reiken prijs luidt "Kleurrijk Grijs, ouder worden met een verstandelijke handicap". Verdere informatie op AVG en Recht - In samenwerking met de commissie Wet- en Regelgeving, de LAD en de IGZ wordt belangrijke vooruitgang geboekt bij het ontwikkelen van de volgende documenten: - Taken en verantwoordelijkheden van de 1 e geneeskundige - Instructie Assistent-geneeskundigen werkzaam in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap - Professioneel statuut voor de AVG - Benoembaarheidseisen BOPZ-arts. We verwachten de concept-versies te kunnen presenteren tijdens de najaarsvergadering. - Op 19 december zal een studiedag over hetzelfde onderwerp plaatsvinden Verstandelijk Gehandicapten en Kinderwens De taakopdracht van de nieuwe projectgroep Verstandelijk Gehandicapten en Kinderwens is elders in dit TAVG Benoemingen en dissertaties Rita Zijlstra verdedigde op 3 april aan de Rijksuniversiteit Groningen haar proefschrift "Dansen met Olifanten". Zij onderzocht hoe het door de RUG ontwikkelde programma ter verbetering van de zorg voor personen met ernstige meervoudige beperkingen in de praktijk het beste werkt. Het blijkt dat vooral de interactie tussen de persoon zelf en de zorgverlener van invloed zijn op de mate van effectiviteit van het programma. De intentie om de betrokkene te leren kennen en in staat zijn tot het maken van een realistische inschatting van zijn of haar leermogelijkheden is hierbij belangrijk. Goede resultaten op langere termijn hebben vooral te maken met de organisatie: hoe is de samenwerking en de taak- en verantwoordelijksheidsverdeling geregeld. Vrijdag 19 september zal Dr. R.C.M. Hennekam zijn inaugurele rede als hoogleraar aan de universiteit van Amsterdam houden. Zie de aankondiging elders in dit tijdschrift. Frans Ewals, secretaris 4 TVAZ 21; (2)

7 ARTIKELEN BEVOLKINGSONDERZOEK OP MAMMACARCINOOM BIJ VROUWEN MET EEN VER- STANDELIJKE HANDICAP F.A. Scholte, AVG Inleiding In Nederland worden alle vrouwen tussen de 50 en 75 jaar iedere twee jaar opgeroepen voor deelname aan het bevolkingsonderzoek op borstkanker. De algemene discussie naar de zinvolheid van deze screening blijft hier buiten beschouwing. De NHG standaard M07, diagnostiek van mammacarcinoom, augustus 2002, benoemt als taken van de huisarts: '...bij verdenking op maligniteit de vrouw persoonlijk van de verdenking op de hoogte te brengen' en vervolgens 'zelf contact op nemen met de vrouw, indien zij geen contact opneemt zorg dragen voor verwijzing, bij voorkeur naar een mammateam/-poli, voorlichten van de vrouw over de te volgen procedure, melding maken van de verwijzing aan de screeningsorganisatie'. Tenslotte kan de huisarts deelname aan het onderzoek stimuleren. Hier wordt achtereenvolgens ingegaan op de volgende vragen: 1 Is er voor verstandelijk gehandicapte vrouwen op grond van het risicoprofiel reden om aan het onderzoek deel te nemen? 2 Hoe belastend is het onderzoek? 3 Is het onderzoek uitvoerbaar? 4 Is er een alternatief onderzoek beschikbaar? 1 Is er op grond van het risicoprofiel reden om aan het onderzoek deel te nemen? Uit onderzoek 7 blijkt dat 10 % van alle vrouwen in hun leven met borstkanker te maken krijgt. Hiervan wordt 6 % vóór het 40 ste levensjaar en 19 % tussen het 40 ste en 50 ste levensjaar vastgesteld. De incidentie van borstkanker stijgt geleidelijk met de leeftijd. 8 Bij de factoren die de risico's op het krijgen van borstkanker vergroten behoort nullipariteit. 9 Voor veel vrouwen met een verstandelijke handicap, zeker voor de meer ernstige gradaties hiervan, is deze factor aanwezig. Het geven van borstvoeding zou een licht beschermend effect hebben. 10 Deze bescherming ontbreekt bij onze doelgroep gewoonlijk. Dit betekent dat er op grond van het risicoprofiel voor vrouwen met een verstandelijke handicap dezelfde of meer redenen zijn om aan het onderzoek deel te nemen dan geldt voor niet-verstandelijk gehandicapte vrouwen. Een uitzondering hierop lijken vrouwen met het syndroom van Down te vormen. Uit een Frans onderzoek naar sterfte aan borstkanker bij vrouwen is gebleken dat vrouwen met Down syndroom een sterk verlaagd risico hebben op deze aandoening hebben Dit onderzoek van Satge et al. betrof een studie naar de sterfte aan borstkanker over een periode van 24 jaar, zoals dat te vinden is in de INSERM nationale sterftestatistieken, bij vrouwen met en zonder Down syndroom. Bij vrouwen met Downsyndroom vinden zij slechts vijf sterfgevallen aan borstkanker, terwijl er op grond van statistische gegevens 70 werden verwacht. Hierbij is rekening gehouden met leeftijd en veroudering. De verklaring zou kunnen liggen in een overexpressie van genen, gelegen op chromosoom 21, die een rol spelen in celgroei, differentiatie, overleving en dood. Een aanvullende bescherming zou uitgaan van de levenslang verminderde blootstelling aan oestrogenen bij vrouwen met Down syndroom. Een andere risicofactor is de leeftijd: de incidentie stijgt geleidelijk met de leeftijd. 13 Mensen met een lichte verstandelijke handicap hebben dezelfde levensverwachting als niet verstandelijk gehandicapte mensen. Dat geldt niet voor mensen met een matige en ernstige verstandelijke beperking. 14 Voor deze groep mag op grond van deze lagere levensverwachting een lagere incidentie in vergelijking met de algemene bevolking worden verwacht. 2 Hoe belastend is het onderzoek? Deze vraag is niet eenvoudig te beantwoorden. In de literatuur (gezocht via de Pubmed, MesH Browser op de trefwoorden -mammography- en -mental retardation- of -intellectual disability-) zijn geen ervaringen beschreven met betrekking tot mammografie bij mensen met een verstandelijke handicap. Omdat het onderzoek niet invasief is zal het voor veel vrouwen niet erg belastend zijn. Bij verstandelijk gehandicapte vrouwen die goed geïnformeerd kunnen worden over hoe het onderzoek gaat kan angst voor het onderzoek waarschijnlijk worden weggenomen door goede uitleg. Bij vrouwen die in vreemde situaties altijd angstig reageren zal het moeilijk zijn de borsten goed in positie te brengen voor het onderzoek. Wat de werkelijke psychische belasting zal zijn hangt mede af van de dóórwerking van een als vervelend ervaren gebeurtenis. Dat zal individueel sterk kunnen verschillen. Ook is de te verwachten gezondheidswinst evenmin onderzocht bij vrouwen met een verstandelijke handicap. De vermindering van sterfte aan borstkanker hangt naast een vroege detectie ook samen met de behandelbaarheid. Recent beschreven Van de Vijver et al. 15 een nieuwe methode om de prognose van borstkanker vast te stellen en daarmee een beter selectie te kunnen maken van patiënten die aanvullende systemische therapie nodig hebben. Chirurgie zal over het algemeen wel kunnen worden ondergaan, radiotherapie en chemotherapie zouden meer moeilijkheden kunnen geven dan in de niet gehandicapte populatie. Hierover was helaas geen literatuur te vinden (gezocht via Pubmed, MesH Browser op de trefwoorden developmental disabilities, Breast Neoplasm, radiotherapy of chemotherapy.) Vroege opsporing zou kunnen leiden tot de detectie van tumoren die nog met uitsluitend chirurgie TVAZ 21; (2)

8 kunnen worden behandeld. Dat is voor onze doelgroep een voordeel. 3 Is het onderzoek uitvoerbaar? Zoals hierboven werd vermeld is er geen literatuur te vinden over de uitvoerbaarheid van het maken van een mammogram bij vrouwen met een verstandelijke handicap. Wel heeft een radioloog van een van onze ziekenhuizen aangegeven dat het vervaardigen van een goed te beoordelen mammogram niet mogelijk is bij vrouwen die zich verzetten en bij vrouwen die niet zonder steun kunnen staan. In beide gevallen kunnen de opnamen bewogen zijn en daardoor niet scherp en/of de mammae zijn niet volledig afgebeeld. De conclusie dat er -voor zover te beoordelengeen afwijkingen zichtbaar zijn, zegt in deze gevallen niets en kan zelfs een onterecht gevoel van veiligheid geven. Zijn advies was om zeer kritisch te zijn in het laten deelnemen van verstandelijk gehandicapte vrouwen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Op vermelding van dit standpunt in het TVAZ 16 met de vraag om eigen ervaringen kwam geen enkele reactie. Om die reden heb ik aan het bestuur van de Nederlandse Vereniging Radiologie per brief gevraagd naar hun ervaringen met het screeningsonderzoek bij deze doelgroep: 'Met name zou ik u willen vragen welke algemene en specifieke adviezen u kunt geven met betrekking tot de vraag of onze verstandelijk gehandicapte patiënten deel moeten nemen aan het screeningsonderzoek op mammacarcinoom. Zou u bij het beantwoorden van deze vraag specifiek aandacht willen besteden aan vrouwen in rolstoelen. Zijn er voor de realiseerbaarheid van een betrouwbaar mammogram voorspellende kenmerken van onze patiënten die ons in een eventuele selectie voor deelname van nut kunnen zijn? Is er een percentage bekend van mislukte screeningsmammografieën bij verstandelijk gehandicapte vrouwen en is dit ook bekend bij niet-verstandelijk gehandicapte vrouwen?' Mijn brief werd beantwoord door mw. C.E. van Die, radioloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum St. Radboud te Nijmegen. Collega Van Die is secretaris van de sectie BOB (bevolkingsonderzoek op borstkanker) van de Nederlandse Vereniging van Radiologen. Zij schreef het volgende: 'Er is voor zover het bestuur van de Sectie Bevolkingsonderzoek Borstkanker van de NVvR bekend geen relevante literatuur betreffende het percentage mislukte mammografieën bij verstandelijk gehandicapte of nietverstandelijk gehandicapte vrouwen. Het risico op het krijgen van mammacarinoom bij verstandelijk gehandicapte vrouwen is hetzelfde als bij een vergelijkbare groep niet-gehandicapte vrouwen. Er zijn geen algemene voorspellende kenmerken aan te geven die in een eventuele selectie voor deelname van nut zouden kunnen zijn. Wat betreft het deelnemen aan het screeningsonderzoek zijn er richtlijnen bekend bij de screeningsorganisaties. Het is de taak van de verantwoordelijk arts binnen het tehuis om te bepalen wie wel en niet onderzocht wordt en wie in aanmerking komt voor premedicatie. Zoals het in die richtlijnen vermeld wordt: Verantwoordelijkheden: Het tehuis is verantwoordelijk voor de indicatiestelling t.a.v. het screenen, de voorbereiding op dit onderzoek en de begeleiding c.q ondersteuning van haar bewoonsters en daarbij (de zorg voor) het invullen van het vragenformulier en de ondertekening van de toestemmingsverklaring. De laborante/ radioloog is verantwoordelijk voor het uitvoeren van een zo optimaal mogelijk onderzoek bij de cliënten die komen met een daarbij behorende (eventueel aangepaste) beoordeling cq uitslag. Hierbij kan het zo zijn dat de laborante uiteindelijk beslist, na raadplegen van een collega dat een onderzoek niet mogelijk is conform ingevoerde richtlijnen c.q dat de radioloog beoordeelt dat de gemaakte foto's niet te beoordelen zijn. Beoordeling: Kwaliteit benadert c.q komt overeen met normale standaard deviatie Afwijkende beoordeling: Beperkte betrouwbaarheid Nauwelijks beoordeelbaar In de praktijk blijkt het aantal niet te beoordelen onderzoeken mee te vallen, zonder dat hier nu een cijfer of percentage is aan te geven. Wat betreft de vrouwen in rolstoelen: Ook in een rolstoel is het mogelijk om een mammografie te maken, soms is het zittend makkelijker bij deze groep vrouwen dan staand (minder kans op terugtrekken); het hangt van de locatie af of het mogelijk is dat de rolstoel de screeningsplek kan bereiken. In Nijmegen bijvoorbeeld is het niet mogelijk om in de mobiele eenheden naar binnen te komen in een rolstoel, de vrouwen kunnen dan voor een mammografie ten behoeve van de screening in een ziekenhuis terecht (einde citaat). Verzet tegen het onderzoek In algemene zin behoort screeningsonderzoek bij gezonde vrouwen alleen plaats te vinden met toestemming van de patiënte. Goede voorlichting en bemoediging kunnen hierbij behulpzaam zijn. Waar sprake is van wilsonbekwaamheid is toestemming van de wettelijk vertegenwoordiger vereist. Omdat het risico voor het krijgen van borstkanker relatief hoog is kan ondersteuning met een anxiolyticum worden overwogen. Blijft er echter verzet van de betrokkene dan moet van dit screeningsonderzoek worden afgezien. 4 Is er een alternatief onderzoek beschikbaar? Bij screeningonderzoeken wordt er vanuit gegaan dat door onderzoek bij groepen mensen zonder klachten vroege stadia van ernstige aandoeningen kunnen worden ontdekt, waardoor de behandelbaarheid van deze aandoeningen en dus de overlevingskansen kunnen worden verbeterd. In het geval van het bevolkingsonderzoek op borstkanker spreken we over een aandoening waarmee 10 % van alle vrouwen in hun leven wordt geconfronteerd. Het screeningsonderzoek is erop gericht zoveel mogelijk mensen uit de risicogroep deel te laten nemen. Daartoe dient de plaats van onderzoek gemakkelijk bereikbaar te zijn en moet het onderzoek zo min mogelijk belastend zijn. Ook moet het betrekkelijk snel kunnen plaatsvinden. Tevens is de vraag aan de orde of de te verwachten voordelen in een redelijke verhouding staan tot de kosten. Een voor verstandelijk gehandicapte vrouwen, waarbij mammografie niet gelukt is, mogelijk alternatief is een echografisch onderzoek. Een echografie van de mammae wordt echter met name gebruikt als aanvulling op een mammografie, bijvoorbeeld om te differentiëren tussen een cyste en een solide laesie en als ondersteuning bij histologische punctie van een verdachte laesie in de borst. Een echografisch onderzoek kan een mammografie niet volledig vervangen. Het is in de eerste plaats een 6 TVAZ 21; (2)

9 dynamisch onderzoek en daardoor afhankelijk van wat de onderzoeker ziet en vastlegt; bij met name grote mammae kan het gebeuren dat niet de hele borst gescreend wordt. Bovendien zijn microcalificaties, die zouden kunnen wijzen op de aanwezigheid van DCIS (ductaal carcinoma in situ) niet goed zichtbaar met echografie. Een echografisch onderzoek is daarentegen minder gauw onbetrouwbaar bij enig verzet van de te onderzoeken persoon dan een mammografisch onderzoek. De tijd die het onderzoek vraagt is echter aanzienlijk groter. De te verwachten voordelen van het gebruik van dit instrument bij de vroege opsporing van borstkanker bij verstandelijk en/of lichamelijk gehandicapte vrouwen wegen daardoor niet op tegen de nadelen van de hogere kosten. Op grond van bovenstaande is deze methode niet geschikt voor bevolkingsonderzoek. Conclusie: Vrouwen met een verstandelijke handicap hebben dezelfde of een verhoogde kans op het krijgen van borstkanker als de niet-verstandelijk gehandicapte vrouwelijke populatie. De argumenten voor deelname aan het bevolkingsonderzoek op borstkanker zijn daarom voor deze doelgroep vergelijkbaar. Goede voorlichting voor zover mogelijk, bemoediging en goede begeleiding kunnen zorgen voor een succesvolle deelname. Zo nodig kan het gebruik van een anxiolyticum worden overwogen. Als onder maximaal ondersteunende voorbereiding en begeleiding het onderzoek niet is gelukt kan worden besloten niet weer in te gaan op oproepen voor een nieuw onderzoek. Een alternatief voor screeningsdoeleinden is echter niet voorhanden. Met dank aan mw. C.E. van Die, radioloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen, secretaris van de sectie BOB (bevolkingsonderzoek op borstkanker) van de Nederlandse Vereniging van Radiologen. F.A. Scholte, AVG. 's Heeren Loo Midden-Nederland, locatie Schuylenburg De Voorwaarts 61, 7325 AA Apeldoorn Tel Fax (binnenkort: Literatuur 1. Venrooij T van. Geen bewijs voor effectiviteit van borstkankerscreening. Medisch Contact 2001;56: Giard RWM, Bonneux LGA. Borstkanker onvoldoende effectief. Ned Tijdschr Geneesk 2002; Olsen O, Gøtzsche PC. Cochrane Review Screening for breast cancer with mammography. 4. Horton R. Screening mammography-an overview revisited. Lancet 2001;358: Hage JA van der, Velde CJH van de. Wel degelijk gunstig effect van borstkankerscreening op de trend in mammasparende chirurgie. Ned Tijdschr Geneesk 2002;146(22): Het nut van bevolkingsonderzoek naar borstkanker; een advies van de Gezondheidsraad. Ned Tijdschr Geneek 2002;146(22): Visser O, Coebergh JWW, Schouten LJ, Van Dijck JAAM, editors. Incidence of cancer in the Netherlands. Seventh report of the Netherlands Cancer Registry. Utrecht: NRC; Visser O, Coebergh JWW, Schouten LJ, Van Dijck JAAM. Incidence of cancer in the Netherlands Utrecht: Vereniging van integrale kankercentra; Kelsey J, Gammon M, John E. Reproductive factors and breast cancer. Epidemiology Review 1993;15: Lipworth L, Bailly LR, Trichopoulos DM. History of breast-feeding in relation to breast cancer risk: a review of the epidemiologic literature. J Natl Cancer Inst 2000;92: Satge D, Sasco AJ, Pujol H, Rethore MO. Breast cancer in women with trisomy 21. Bull Acad Natl Med.2001;185(7): (French) 12. Hasle H. Pattern of malignant disorders in individuals with Down's syndrome. Lancet Oncol 2001;2(7): Visser, Coebergh JWW, Schouten LJ, Van Dijck JAAM. Incidence of cancer in the Netherlands Utrecht: Vereniging van integrale kankercentra; Patja et al. Life expectancy of people with intellectual disability: a 35-year follow-up study. J Intellect Disab Res 2000;44: Van de Vijver et al. A Gene Expression Signature as a Predictor of Survival in Breast Cancer. The New England Journal of Medicine 2002; Dec Scholte FA, Bevolkingsonderzoek op borstkanker. TVAZ;2000:(4);9-10. SCREENING CERVIXCARCINOOM BIJ VROUWEN MET EEN VERSTANDELIJKE HANDI- CAP Een richtlijn J. de Geest, AVG Voordat mensen worden onderworpen aan screenend onderzoek, dient een afweging te worden gemaakt tussen de belasting van de patiënt en de te verwachten gezondheidswinst. De NHG standaard Cervixuitstrijken (M06) concludeert dat het aan te bevelen is bij vrouwen tussen de 30 en de 60 jaar oud eens in de vijf jaar een cervixuitstrijk te doen. 1 Met andere woorden, in deze groep weegt de verwachte gezondheidswinst op tegen de belasting van de vrouw. De gezondheidswinst komt voort uit het vroegtijdig opsporen van (voorstadia van) cervixcarcinoom. De medische zorg voor mensen met een verstandelijke handicap dient zich alleen daar, waar dit noodzakelijk is, te In dit artikel willen we: 1 Onderzoeken in hoeverre de afwegingen van de NHG standaard Cervixuitstrijken (M06) anders uitvallen voor vrouwen met een verstandelijke handicap. 2 Proberen aan te geven bij welke vrouwen wel en bij welke vrouwen níet getracht moet worden een uitstrijk te vervaardigen. 3 Nagaan welke aanvullende eisen het maken van een cervixuitstrijk bij een vrouw met een verstandelijke handicap aan de begeleiding stelt. 4 Een conclusie formuleren. TVAZ 21; (2)

10 onderscheiden van de normale huisartsenzorg. In onze aanbevelingen zal de huisartsenstandaard worden gevolgd, tenzij er argumenten zijn om daar van af te wijken. We zullen dus geen nieuwe richtlijn ontwikkelen, maar de NHG standaard trachten toe te passen op onze bijzondere doelgroep. 1. DE AFWEGING A De baten De winst van het maken van een cervixuitstrijk bestaat uit de mogelijkheid om cervixcarcinoom vroeg op te sporen en daardoor vroeger te behandelen. Deze winst zal groter zijn - naarmate de kans op het krijgen van de ziekte groter is en - naarmate de opsporingmethode effectiever is. De kans op het krijgen van cervixcarcinoom: De NHG standaard acht het niet zinvol naast de algemene screening patiëntes met een extra hoog risico op te sporen, behoudens de groep vrouwen die nog nooit of onvoldoende gescreend is en vrouwen met een afwijkende cytologische of histologische bevinding in het verleden. Overige risicofactoren acht het NHG niet relevant. Weliswaar blijkt uit onderzoek dat een vroege sexarche en promiscuïteit een verhoogd risico geven, maar: 'gezien het lage absolute risico op cervixcarcinoom, de betrekkelijk geringe risico's van de besproken factoren en de soms tegenstrijdige onderzoeksresultaten kan geconcludeerd worden dat het belang van deze factoren gering is. Maatregelen gericht op het opsporen van hoogrisico patiënten zijn niet zinvol.' 2 Een causaal verband is overtuigend aangetoond tussen de besmetting met sommige stammen van het Humaan Papilloma Virus en het cervixcarcinoom en de voorstadia daarvan. Tegenwoordig wordt besmetting met Humaan Papilloma Virus (HPV) beschouwd als voorwaarde om cervixcarcinoom te ontwikkelen. Cervixcarcinoom wordt alleen (of als men een slag om de arm wil houden: vrijwel alleen) gevonden bij vrouwen die besmet zijn met bepaalde stammen van dit virus. Lang niet alle vrouwen die besmet zijn met dit virus krijgen cervixcarcinoom, maar bij vrouwen die dit virus niet bij zich dragen komt de ziekte niet voor. 3,4 Het verband tussen seksueel gedrag en besmetting met HPV enerzijds en cervixpathologie anderzijds biedt in de algemene praktijk geen houvast om patiëntes met een hoog risico te identificeren. Misschien is dit verband echter wel bruikbaar om binnen de groep vrouwen met een verstandelijke handicap vrouwen te identificeren met een laag risico. Het Humaan Papilloma Virus is een seksueel overdraagbare ziekteverwekker. 4 Vrouwen waarvan met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid bekend is, dat ze geen seksueel contact hebben, zullen nauwelijks besmet zijn met HPV. Te verwachten is, dat zulke vrouwen een verlaagde kans hebben op cervixkanker. Inderdaad wordt bij vrouwen met een verstandelijke handicap minder vaak een afwijkende uitstrijk gevonden. Quint et al. onderzochten 574 vrouwen met een verstandelijke handicap. 5 Slechts twee van de 706 beoordeelbare uitstrijken waren afwijkend. (De follow up van deze twee was normaal, zie noot.) Jaffe et al. onderzochten de resultaten van 310 beoordeelbare uitstrijken, die in het verleden waren gemaakt bij 162 bewoonsters van een instituut voor verstandelijk gehandicapten, waarvan 93 procent geen seksueel contact had gehad. 6 Zij vonden slechts 3 afwijkende uitstrijkjes. (De follow up van deze drie was normaal, zie noot.) In beide onderzoeken bleek het aantal afwijkende uitstrijken bij vrouwen met een verstandelijke handicap bijzonder laag. Ter vergelijking: het bevolkingsonderzoek in Nederland leverde in % afwijkende uitstrijken op (0,35 % ernstige dysplasie; 0,14 % carcinoma in situ, zie noot.) De kans dat men bij een vrouw met een verstandelijke handicap die nooit heteroseksueel verkeer heeft gehad, een afwijkende cervixuitstrijk vindt, is minimaal. Vrouwen met een lichte verstandelijke handicap zijn soms wel seksueel actief. 7 Zij lopen hetzelfde risico als anderen. De effectiviteit van de opsporingsmethode: Gezien de ervaring met het doen van gynaecologisch onderzoek bij ernstig verstandelijk gehandicapte vrouwen is te verwachten dat de uitstrijk bij hen vaker zal mislukken. Dit blijkt in het onderzoek van Quint ea. inderdaad het geval: van 1235 pogingen tot vaginaal onderzoek bij 574 patientes konden er 845 compleet worden uitgevoerd, ondanks de sedatie die 177 keer gegeven werd. 5 Er werden in dit onderzoek 706 uitstrijken gemaakt, waarvan er slechts 243 endocervicale cellen bevatten. De opbrengst van een gerichte uitstrijk met speculumonderzoek was groter dan de opbrengst van een ongerichte afname. (56% endocervicale cellen tegen 14%) In het onderzoek van Jaffe et al. 6 waren 310 van de 320 gemaakte uitstrijken beoordeelbaar. Daarvan bevatte 40,8% endocervicale cellen. De NHG standaard noemt de aanwezigheid van endocervicale cellen 'de belangrijkste maatstaf voor de kwaliteit van de uitstrijk'. Bij afwezigheid van endocervicale cellen moet de uitstrijk na een half jaar herhaald worden. Zijn er dan opnieuw geen endocervicale cellen aanwezig, dan wordt herhaling na vijf jaar aangeraden. Ter vergelijking: in 1992 waren bij 11% van de uitstrijken van het bevolkingsonderzoek geen endocervicale cellen aanwezig. 1 B De belasting Afhankelijk van niveau, voorafgaande ervaringen, seksueel gedrag en persoonlijkheid zal het maken van een uitstrijk voor vrouwen met een verstandelijke handicap in het algemeen een grotere belasting betekenen dan voor anderen. Bij de 1235 pogingen tot vaginaal onderzoek in het onderzoek van Quint was 177 maal sedatie nodig. 5 Van deze 177 werd bij 124 een preparaat verkregen, waarvan er slechts 40 endocervicale cellen bevatten. Er werden in de subgroep die sedatie nodig had, geen afwijkingen gevonden. Broughton et al. 8 beschrijven een groep vrouwen met een lichte verstandelijke handicap, doch met voldoende communicatieve vaardigheden, waarbij uitstrijken gemaakt werden. Deze vrouwen beschreven in het algemeen de test achteraf als pijnlijk. Sommigen gaven daarbij aan, dat dit kwam doordat ze zich niet konden ontspannen. Van deze vrouwen bleek 75% niet goed te hebben geweten wat het doel van de test was. 8 TVAZ 21; (2)

11 C De criteria van Wilson en Jungner voor bevolkingsonderzoek Het Nederlandse screeningsprogramma op cervixcarcinoom voldoet aan de criteria van Wilson and Jungner. 9 Dit zijn criteria waaraan een ziekte moet voldoen om screening zinvol te maken. De ziekte moet onder meer een belang-rijk gezondheidsprobleem zijn, met een gemakkelijk te herkennen latent stadium en er moet behandeling mogelijk zijn. Voor de subgroep van niet seksueel actieve vrouwen met een verstandelijke handicap (NSAVG) voldoet screening op cervixcarcinoom niet aan deze criteria. Zie tabel 1. Criteria van Wilson vrouwen NSAVG tussen 30 en 60 jaar Belangrijk gezondheidsprobleem Ja Neen Gemakkelijk te herkennen van een latent stadium of van een stadium met vroege symptomen. Ja Ja Beschikbaarheid van een eenvoudige, onschadelijke en effectieve diagnostische test Ja Neen Voldoende mogelijkheden voor diagnose en behandeling Ja Ja Een vroege diagnose leidt tot een betere prognose Ja Ja Primaire preventie is niet mogelijk beperkt beperkt Het onderzoek wordt geaccepteerd door de doelgroep en er is voldoende medewerking Ja Neen Er is voldoende kennis van het natuurlijke beloop van de ziekte Ja Ja Consensus over de criteria voor verwijzing voor nader onderzoek en behandeling Ja Ja Kosten en baten van het programma zijn passend in verhouding tot de kosten en baten van de gezondheidszorg Ja Neen Baten en risico's zijn bekend bij de medewerkers in de zorg en bij de doelgroep Ja Neen Continuiteit van de screening Ja Ja Kwaliteit van het programma wordt gewaarborgd en bewaakt Ja Neen Screeningsprogramma's voldoen aan organisatorische en bestuurlijke vereisten Ja Ja Tabel 1: de criteria van Wilson toegepast op niet geselecteerde vrouwen tussen de 30 en de 60 jaar en op vrouwen met een verstandelijke handicap die seksueel niet actief zijn (NSAVG) Conclusie: Bij een ongeselecteerde groep verstandelijk gehandicapten is de kans op cervixcarcinoom klein, de kwaliteit van het onderzoek laat dikwijls te wensen over en de belasting van de patiënte is groot. Het is dus nodig die vrouwen te identificeren die een grotere kans op cervixcarcinoom hebben en bij wie het maken van een uitstrijk zonder te grote belasting mogelijk is. 2. AAN WELKE VROUWEN MOET WEL EN AAN WELKE VROUWEN NIET HET MAKEN VAN EEN UITSTRIJK WORDEN AANGEBODEN? Bij verstandelijk gehandicapte vrouwen die (met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid) (hetero)seksueel niet actief zijn, heeft het om bovenstaande redenen geen zin een cervixuitstrijk te maken. Bij hen is te verwachten dat de belasting groot zal zijn en de opbrengst minimaal. Blijkt bij het onderzoek een vrouw virgo te zijn, dan kan het onderzoek daarmee als voltooid beschouwd worden. Heeft deze vrouw wel (een) mannelijke partner(s) dan wordt het onderzoek na vijf jaar opnieuw aangeboden. Vrouwen tussen de 30 en de 60 jaar oud, die heteroseksueel contact hebben, komen in aanmerking voor screening op cervixcarcinoom. De wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) De Wet op de Geneeskundige Behandel Overeenkomst eist dat de patiënt of diens vertegenwoordiger goed wordt ingelicht over een uit te voeren medisch onderzoek of behandeling (artikel 448, 465) en dat de patiënt of diens vertegenwoordiger instemt met de voorgenomen handeling. (artikel 450, 465) Screening op cervixcarcinoom wordt aangeboden aan vrouwen die geen gynaecologische klachten hebben. Wij zijn van mening, dat dit onderzoek alleen dient plaats te vinden met toestemming van de patiënte. Er zal dus veel tijd en energie geïnvesteerd moeten worden in de voorlichting van de patiënte en in het verkrijgen van medewerking. Blijft een patiënte ondanks deze investering medewerking weigeren, dan dient bij vrouwen zonder gynaecologische klachten te worden afgezien van het maken van een uitstrijk. Bij hen weegt de belasting van een onvrijwillig onderzoek niet op tegen de kans op gezondheidswinst. Bij vrouwen die symptomen hebben zal men in zulke gevallen in overleg met de wettelijk vertegenwoordiger gynaecologisch onderzoek onder narcose overwegen; dit is echter geen screening maar onderzoek naar klachten. Bij vrouwen met een afwijkende cervixuitstrijk in het verleden, dient de cervixuitstrijk te worden gecontroleerd. Strikt genomen is hier geen sprake van screening maar van vervolgonderzoek bij een reeds geconstateerde afwijking. Voor het nalaten van een zinloos geachte handeling hoeft strikt genomen geen toestemming te worden gevraagd. Omdat het niet meedoen aan een bevolkingsonderzoek een afwijking van de gangbare praktijk betekent, vinden wij dat de cliënte of haar wettelijk vertegenwoordiger recht hebben op informatie wanneer hun familielid niet meedoet met het bevolkingsonderzoek. De oproepkaart terugsturen Alle in Nederland woonachtige vrouwen tussen de 30 en de 60 jaar krijgen elke vijf jaar een oproep. Bij vrouwen die, bijvoorbeeld door hun ernstige verstandelijke handicap, vrijwel zeker nooit een seksuele relatie aan zullen gaan, kan de oproepkaart worden teruggestuurd met het verzoek de patiënte niet meer op te roepen. Vrouwen die nog nooit seksueel verkeer hebben gehad, maar dit in de toekomst mogelijk wel zullen krijgen, kunnen TVAZ 21; (2)

12 de oproepkaart terugsturen, met het verzoek na vijf jaar weer op te roepen. Vanzelfsprekend kan de oproepkaart van vrouwen die in het verleden een uterusextirpatie hebben ondergaan worden teruggestuurd met het verzoek niet meer op te roepen. Vrouwen die onder gynaecologische controle staan, kunnen de oproepkaart meenemen naar het eerstvolgende consult van de gynaecoloog. Ook bij vrouwen bij wie korter dan één jaar tevoren een uitstrijk is gemaakt, kan van het maken worden afgezien. 3. BEGELEIDING VAN VROUWEN DIE IN AANMERKING KOMEN VOOR HET MAKEN VAN EEN UITSTRIJK Met vrouwen die één of meer mannelijke seksuele partners hebben of hebben gehad, of bij wie dat niet duidelijk is, dient overlegd te worden over wat er verder gedaan moet worden. Aan vrouwen die daarvoor in aanmerking komen moet op hun niveau toestemming gevraagd worden voor het maken van een uitstrijk. Hierbij moet het doel van de uitstrijk worden toegelicht en er moet zo precies mogelijk worden verteld wat er te gebeuren staat. Het verdient aanbeveling hier fotomateriaal voor te gebruiken. Als de vrouw niet akkoord gaat, wordt er geen uitstrijk gemaakt. De aanwezigheid van een begeleidster, buiten degene die de uitstrijk maakt, is van belang. Veel vrouwen geven er duidelijk de voorkeur aan, dat het onderzoek door een vrouw verricht wordt. 8 Het lijkt ons dat ook de begeleidster bij voorkeur een vrouw moet zijn. De test zal minder pijnlijk en minder beangstigend zijn als de vrouw zich goed kan ontspannen. Naast gedegen voorlichting, zijn ontspanningsoefeningen mogelijk van nut. 8 Door wie en waar deze ontspanningsoefeningen kunnen worden aangeleerd, zal per geval verschillen. Eventueel kan overwogen worden de vrouw een speculum mee te geven, zodat het instrument minder vreemd en en daardoor minder vreeswekkend zal worden. Aan vrouwen die daar zelf voor kiezen, kan premedicatie worden aangeboden volgens de standaard Sedatie van de NVAVG. Als bij de inspectie van de vulva al duidelijk is dat de vrouw nog virgo is, kan men het onderzoek daarmee als voltooid beschouwen. Afhankelijk van de situatie van de vrouw en haar leefwijze zal in dat geval over vijf jaar opnieuw onderzoek worden aangeboden. Voor het maken van een uitstrijk en het beoordelen van de uitslag verwijzen we naar de NHG standaard Cervixuitstrijken. (M06) 4. CONCLUSIE Vrouwen tussen de 30 en de 60 jaar wordt aangeraden elke vijf jaar een cervixuitstrijk te laten maken als screening op cervixcarcinoom. Van het maken van een cervixuitstrijk bij een vrouw met een verstandelijke handicap dient echter te worden afgezien als: 1 De vrouw met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid nooit (hetero)seksueel contact heeft gehad, tenzij zij er op staat dat er een uitstrijkje wordt gemaakt. 2 De vrouw niet akkoord gaat met het maken van een uitstrijk of zich daartegen verzet. 3 Er een uterusextirpatie heeft plaatsgevonden. 4 Er minder dan één jaar geleden een uitstrijk is gemaakt. Het maken van een uitstrijk dient zorgvuldig te worden toegelicht en begeleid. Deze richtlijn geldt voor screeningsonderzoek op cervixcarcinoom bij vrouwen zonder klachten. Vanzelfsprekend zal een arts bij vrouwen met gynaecologische klachten, zoals abnormaal bloedverlies, gynaecologisch onderzoek (laten) verrichten, desnoods onder narcose. J. de Geest, AVG. 's Heeren Loo Midden-Nederland, locatie Schuylenburg De Voorwaarts 61, 7325 AA Apeldoorn Tel Fax koos.de-geest@gs.shlz.org (binnenkort: koos.de-geest@sheerenloo.nl) Met dank aan: Mw A.M.W. Coppus, AVG Vizier Gennep F. A. Scholte, AVG 's Heeren Loo Midden Nederland lokatie Apeldoorn K.H. de Waal, AVG 's Heeren Loo Midden Nederland, lokatie Apeldoorn Prof dr H Evenhuis, AVG Erasmus Universiteit Rotterdam Bestuur en regiovertegenwoordigers NVAVG Literatuur 1 Appelman CLM, Bruinsma M, Collette C, van Weel C, Geijer RMM. NHG standaard Cervixuitstrijken M06. Huisarts Wet 2002;45: Appelman CLM, Bruinsma M, Collette C, van Weel C, Geijer RMM. NHG standaard Cervixuitstrijken M06. Huisarts Wet 1996;36: Giard RWM en Coebergh JWW. Diagnostische betekenis van humane papillomavirus overschat. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147: Bosch, FX, Lorincz, A, Munoz, N, Meijer, CJLV, Shah, KV. The causal relationship between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55: Quint EH, Elkins TE. Cervical cytology in women with mental retardation. Obstet Gynecol 1997;89(1): Jaffe JS, Timell AM, Eisenberg MS, Chambers JT. Low Prevalence of abnormal cervical cytology in an institutionalized population with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research 2002;46;(7) Ousley OY, Mesibov GG. Sexual attitudes and knowledge of high functioning adolescents and adults with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders 1999;21:4. 8 Broughton S, Thomson K. Women with learning disabilities: risk behaviours and experiences of the cervical smear test. J Adv Nurs 2000;32: Hanselaar, AGJM. Criteria for organized cervical screening programs, special emphasis on the Netherlands program. Acta cytological 2002;46: Noten: - Bij één 25 jarige vrouw werd seksueel misbruik vermoed. Zij had een 'low grade squamous intraepithelias lesion' (LGSIL) en HPV was aanwezig. Follow up onderzoek was negatief. De tweede patiënte was een 32 jarige gravida I para 0 bij wie een sterilisatie was verricht. Haar uitstrijkje en colposcopie pasten bij HPV. De vervolguitstrijken waren normaal. - Een 45 jarige vrouw met een lichte verstandelijke handicap en seksuele activiteit had LGSIL, follow up was normaal. Een 41 jarige diep gehandicapte vrouw had LGSIL, 10 TVAZ 21; (2)

13 follow up was normaal. Een 40 jarige vrouw met een ernstige verstandelijke handicap had LGSIL, follow up was normaal. - Gegevens uit NHG standaard (1; noot 1): 1992 werden uitstrijken geregistreerd. 14% had abnormaal plaveisel epitheel. Dit leidde tot vervroegd herhalingsonderzoek wegens geprikkelde cellen bij atypische dysplasie bij 11% en wegens geringe of matige dysplasie bij 2,5 %. Sterke dysplasie kwam bij 0,35% (2600 patiëntes) voor en carcinoma in situ bij 0,14% (1076 patiëntes). CYTOCHROOM P450 EN MIDAZOLAM Consequenties voor de praktijk van farmacologische sedatie Jantine Wieringa, co-assistent, Frans Ewals, AVG Samenvatting Midazolam wordt vaak gebruikt als presedativum bij verstandelijk gehandicapten. Door inductie van het cytochroom P450 systeem is er sprake van een verminderde werking bij gelijktijdig gebruik van carbamazepine of fenytoïne. In een eerdere publicatie wordt gesteld dat temazepam dan altijd een beter alternatief is. Uit kleinschalig retrospectief onderzoek blijkt echter, dat het wel degelijk verantwoord is om eerst te starten met midazolam en bij gebleken onwerkzaamheid over te gaan op temazepam. Inleiding Volgens de Richtlijnen voor farmacologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap, is midazolam het middel van eerste keus als presedativum met name bij tandheelkundige ingrepen. 1 Dit omdat het een snel werkend middel is met een korte halfwaardetijd. In een recente publicatie in dit tijdschrift 2 wezen de auteurs echter op een be-langrijke interactie tussen midazolam en fenytoïne of carbamazepine. Laatstgenoemden activeren beiden het cytochroom P450 systeem. Als patiënten midazolam krijgen die tevens fenytoïne of carbamazepine gebruiken is midazolam hierdoor vaak minder of geheel niet werkzaam. In genoemd artikel wordt dan ook aangeraden om bij patiënten die fenytoïne of carbamazepine gebruiken altijd een ander middel te geven in plaats van midazolam. Temazepam wordt als alternatief genoemd. Het is echter niet duidelijk hoe groot het percentage gebruikers van fenytoïne en/of carbamazepine is bij wie de midazolam onvoldoende werkt. De vraag die we ons stellen is of retrospectief dossieronderzoek de voorgestelde handelswijze ondersteunt of dat er toch reden is om te starten met midazolam en bij falen over te gaan op een ander benzodiazepine. Het voorgestelde alternatief heeft namelijk een beduidend minder gunstig werkingsprofiel dan midazolam. Methoden Gekeken is naar 50 verstandelijk gehandicapten in twee instellingen te weten de Prinsenstichting in Purmerend en de Cruquiushoeve in Cruquius. De cliënten die ooit midazolam gebruikten als presedativum werden in het onderzoek geincludeerd. Er werd via gegevens van de tandartsen Summary Midazolam is often used as a presedativum with the mentally disabled. Because of induction of the cytochroom P450 system there is a decreased effect of midazolam when carbamazepine or phenytoine are used at the same time. In a previous publication it is said that temazepam is therefore always a better alternative. From this research however we can say that it is legitimate to start with midazolam first and when it doesn t work to switch to temazepam. nagegaan of midazolam het gewenste effect had. Hun klinische oordeel was hierbij maatgevend. Hierna werd via de apotheek bepaald wie van deze gehele groep fenytoïne of carbamazepine gebruikte. In beide groepen werd berekend in welk percentage van de gevallen er daadwerkelijk sprake was van verminderde werking van midazolam. Tenslotte werd een vergelijking van de effectiviteit van midazolam gemaakt tussen de groep die geen en de groep die wel tegelijkertijd carbamazepine en/of fenytoïne gebruikt. Resultaten De resultaten konden niet gesummeerd worden en zijn derhalve geanalyseerd per instelling. Bij de Prinsenstichting werd iedereen geïncludeerd die ooit midazolam had gebruikt ten behoeve van farmacologische sedatie voor tandheelkundige ingrepen. Op de Cruquiushoeve was dit niet mogelijk op basis van de beschikbare gegevens. Hier werden alleen mensen geïncludeerd die op het moment van de gegevensverzameling midazolam gebruikten. Het was hier niet mogelijk om na te gaan welke cliënten in het verleden wel en nu niet meer dit presedativum gebruikten en waarom hiermee is gestopt. Het leek niet om veel mensen te gaan. Het is echter mogelijk dat hier een vertekend beeld is ontstaan. Het is niet ondenkbaar dat de groep bij wie de midazolam niet werkte op grond van het gelijktijdig gebruik van fenytoïne of carbamazepine eerder uitgevallen is. Er werden in totaal 50 cliënten ingesloten, 31 van de Prinsenstichting en 19 van de Cruquiushoeve, die allemaal midazolam gebruiken of gebruikt hadden. Hieruit bleek dat bij de Prinsenstichting bij 58% van de cliënten die tevens fenytoïne of carbamazepine gebruikten midazolam het TVAZ 21; (2)

Screening cervixcarcinoom bij vrouwen met een verstandelijke handicap

Screening cervixcarcinoom bij vrouwen met een verstandelijke handicap Screening cervixcarcinoom bij vrouwen met een verstandelijke handicap Een NVAVG richtlijn Voordat mensen worden onderworpen aan screenend onderzoek, dient een afweging te worden gemaakt tussen de belasting

Nadere informatie

Bevolkingsonderzoek op mammacarcinoom bij vrouwen met een verstandelijke handicap

Bevolkingsonderzoek op mammacarcinoom bij vrouwen met een verstandelijke handicap Bevolkingsonderzoek op mammacarcinoom bij vrouwen met een verstandelijke handicap Een NVAVG richtlijn Inleiding In Nederland worden alle vrouwen tussen de 50 en 75 jaar iedere twee jaar opgeroepen voor

Nadere informatie

Protocol Bevolkingsonderzoek Borstkanker. Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding Arts voor Verstandelijk Gehandicapten Erasmus MC Rotterdam

Protocol Bevolkingsonderzoek Borstkanker. Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding Arts voor Verstandelijk Gehandicapten Erasmus MC Rotterdam Protocol Bevolkingsonderzoek Borstkanker Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding Arts voor Verstandelijk Gehandicapten Erasmus MC Rotterdam Rieneke Vorstenbosch, AIO AVG te Severinus, Veldhoven

Nadere informatie

Bevolkingsonderzoeken. baarmoederhalskanker, borstkanker en darmkanker naar kanker

Bevolkingsonderzoeken. baarmoederhalskanker, borstkanker en darmkanker naar kanker Bevolkingsonderzoeken baarmoederhalskanker, borstkanker en darmkanker naar kanker In deze algemene folder leest u over de bevolkings onderzoeken baarmoederhalskanker, borstkanker en darmkanker. Wat is

Nadere informatie

Primaire preventie Behandeling P(rimaire p)reventie Secundaire preventie

Primaire preventie Behandeling P(rimaire p)reventie Secundaire preventie 1 Screening en gezondheidsbeleid Voorkomen is altijd beter dan genezen? Leuven, 24 april 2015 Prof. Dr. Joost Weyler Epidemiologie en Sociale Geneeskunde Screening en preventie Schema 2 Screening en preventie

Nadere informatie

Improving the sensitivity of screening mammography in the south of the Netherlands.

Improving the sensitivity of screening mammography in the south of the Netherlands. Improving the sensitivity of screening mammography in the south of the Netherlands. Vivian van Breest Smallenburg De borstkankerincidentie in Nederland behoort tot de hoogste ter wereld. Mede dankzij de

Nadere informatie

1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström

1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström 1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström Dr. S.A.M. van de Schans, S. Oerlemans, MSc. en prof. dr. J.W.W. Coebergh Inleiding Epidemiologie is de wetenschap die eenvoudig gezegd

Nadere informatie

Voor het eerst is er een vaccin dat baarmoederhalskanker kan voorkomen

Voor het eerst is er een vaccin dat baarmoederhalskanker kan voorkomen Samenvatting Voor het eerst is er een vaccin dat baarmoederhalskanker kan voorkomen In Nederland bestaat al decennia een succesvol programma voor bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Daarmee

Nadere informatie

Samenvatting. De ziekte en het bevolkingsonderzoek

Samenvatting. De ziekte en het bevolkingsonderzoek Samenvatting Nederland heeft een goed bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker ( het uitstrijkje ). Er zijn echter kansen om de preventie van baarmoederhalskanker verder te verbeteren. Zo is er een

Nadere informatie

HPV nu en in de toekomst. Nynke de Boer Magda van Oven Britt van Etten Debruijn Jorien Helder-Woolderink

HPV nu en in de toekomst. Nynke de Boer Magda van Oven Britt van Etten Debruijn Jorien Helder-Woolderink HPV nu en in de toekomst Nynke de Boer Magda van Oven Britt van Etten Debruijn Jorien Helder-Woolderink 15000 HPV HPV2 HPV4 HPV6 HPV11 High risk HPV (hr-hpv) Hr HPV 80 % van alle vrouwen maakt eens

Nadere informatie

Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Uitnodiging

Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Uitnodiging Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Uitnodiging Waarom dit bevolkingsonderzoek? Elk jaar krijgen ongeveer 700 vrouwen baarmoederhalskanker. Jaarlijks overlijden 200 vrouwen aan deze ziekte. Baarmoeder

Nadere informatie

To screen or not to screen:

To screen or not to screen: 75 + : To screen or not to screen: that s the question Flora E van Leeuwen Netherlands Cancer Institute Introductie screening: altijd een afweging VOORDELEN Lagere sterfte Gewonnen levensjaren Betere kwaliteit

Nadere informatie

hoofdstuk 1 doelstellingen hoofdstuk 2 diagnosen

hoofdstuk 1 doelstellingen hoofdstuk 2 diagnosen Dit proefschrift gaat over moeheid bij mensen die dit als belangrijkste klacht presenteren tijdens een bezoek aan de huisarts. In hoofdstuk 1 wordt het onderwerp moeheid in de huisartspraktijk kort geïntroduceerd,

Nadere informatie

BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER Monitor 2015

BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER Monitor 2015 a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER Monitor

Nadere informatie

Borstkanker is een kwaadaardig gezwel in de borst. Dit kan levensbedreigend zijn.

Borstkanker is een kwaadaardig gezwel in de borst. Dit kan levensbedreigend zijn. WELOVERWOGEN BESLISSEN OF U EEN SCREENINGSMAMMOGRAFIE LAAT NEMEN. DE INFORMATIE IN DEZE FOLDER HELPT U DAARBIJ. 1. WAT IS BORSTKANKER? Borstkanker is een kwaadaardig gezwel in de borst. Dit kan levensbedreigend

Nadere informatie

Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Uitnodiging

Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Uitnodiging Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Uitnodiging Waarom dit bevolkingsonderzoek? Elk jaar krijgen ongeveer 700 vrouwen baarmoederhalskanker. Jaarlijks overlijden 200 vrouwen aan deze ziekte. Baarmoeder

Nadere informatie

Humaan Papillomavirus (HPV) Polikliniek Gynaecologie

Humaan Papillomavirus (HPV) Polikliniek Gynaecologie Humaan Papillomavirus (HPV) Polikliniek Gynaecologie Humaan Papilloma Virus (HPV) Inleiding Als u nog nooit van het HPV (Humaan Papilloma Virus) gehoord heeft, is dat niet raar: want ondanks dat het virus

Nadere informatie

Samenvatting. Huidig programma en criteria voor screening

Samenvatting. Huidig programma en criteria voor screening Samenvatting Technologische ontwikkelingen maken het in toenemende mate mogelijk om al vroeg in de zwangerschap eventuele afwijkingen bij de foetus op te sporen. Ook zijn nieuwe testen beschikbaar die

Nadere informatie

behandelingen-bij-borstkanker/

behandelingen-bij-borstkanker/ https://www.isala.nl/patientenfolders/6682-borstkanker-pid-h3- behandelingen-bij-borstkanker/ Borstkanker (PID): H3 Behandelingen bij borstkanker Als borstkanker is vastgesteld, bespreekt een team van

Nadere informatie

Samenvatting. Nut van borstkankerscreening

Samenvatting. Nut van borstkankerscreening Samenvatting Tussen 1989 en 1998 werd in Nederland een landelijk bevolkingsonderzoek ingevoerd om borstkanker in een vroeg stadium op te sporen. Wanneer via screening de diagnose vroeger wordt gesteld,

Nadere informatie

Spreker Functie. Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker Vlaanderen

Spreker Functie. Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker Vlaanderen Spreker Functie Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker Vlaanderen Inhoud De baarmoederhals en baarmoederhalskanker Preventie en vroege opsporing Bevolkingsonderzoek Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker

Nadere informatie

BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER Monitor 2016

BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER Monitor 2016 a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER Monitor

Nadere informatie

BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER. Monitor 2017 EERSTE RESULTATEN VAN HET VERNIEUWDE

BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER. Monitor 2017 EERSTE RESULTATEN VAN HET VERNIEUWDE a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER Monitor

Nadere informatie

BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER

BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER Monitoring Het Bevolkingsonderzoek (BVO) Baarmoederhalskanker wordt gecoördineerd door het RIVM. De jaarlijkse Landelijke Monitoring van het Bevolkingsonderzoek

Nadere informatie

Programma. Inleiding Aanpak in de huisartsenpraktijk. Algemene conclusies Evaluatie

Programma. Inleiding Aanpak in de huisartsenpraktijk. Algemene conclusies Evaluatie Programma Inleiding Aanpak in de huisartsenpraktijk Oplossen casuïstiek in kleine groepen Bespreken casuïstiek in plenum en toetsing aan de richtlijn Algemene conclusies Evaluatie Inleiding Jaarlijks sterfte

Nadere informatie

Bevolkingsonderzoek darmkanker

Bevolkingsonderzoek darmkanker Bevolkingsonderzoek darmkanker 2018 Waarom deze folder? In deze folder vindt u informatie over het bevolkingsonderzoek darmkanker. De folder is bedoeld om u informatie te geven over het onderzoek, zodat

Nadere informatie

Vaccinatie baarmoederhalskanker. Gynaecologie

Vaccinatie baarmoederhalskanker. Gynaecologie Vaccinatie baarmoederhalskanker Gynaecologie Inleiding Als u nog nooit van het Humaan Papillomavirus (hierna te noemen: HPV) en baarmoederhalskanker heeft gehoord, dan bent u niet de enige. Ondanks het

Nadere informatie

Bevolkingsonderzoek darmkanker

Bevolkingsonderzoek darmkanker Bevolkingsonderzoek darmkanker 2014 Bevolkingsonderzoek darmkanker In deze folder leest u meer over het bevolkingsonderzoek darmkanker en wat dit voor u kan betekenen. Waarom een bevolkingsonderzoek? Darmkanker

Nadere informatie

Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Uitnodiging

Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Uitnodiging Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Uitnodiging Waarom dit bevolkingsonderzoek? Elk jaar krijgen ongeveer 700 vrouwen baarmoederhalskanker. Jaarlijks overlijden 200 vrouwen aan deze ziekte. Baarmoeder

Nadere informatie

Borstkankerscreening

Borstkankerscreening Borstkankerscreening uit KCE reports vol.11a Voordelen en nadelen van de systematische screening Voordelen De ontwikkeling van borstkankerscreeningsprogramma s steunt op twee argumenten: o de behandeling

Nadere informatie

CHAPTER XII. Nederlandse Samenvatting

CHAPTER XII. Nederlandse Samenvatting CHAPTER XII Nederlandse Samenvatting Dit proefschrift behelst een aantal klinische en translationele studies met betrekking tot de behandeling van het primair operabel mammacarcinoom. Zowel aspecten van

Nadere informatie

BAARMOEDERHALSKANKER Wat u moet weten over baarmoederhalskanker

BAARMOEDERHALSKANKER Wat u moet weten over baarmoederhalskanker 2007 VAC 47 VU : GlaxoSmithKline, Rue du Tilleul 13, 1332 Genval BAARMOEDERHALSKANKER Wat u moet weten over baarmoederhalskanker Wenst U hierover meer te weten, contacteer Uw arts of surf naar : BAARMOEDERHALSKANKER

Nadere informatie

Nieuwe bevolkings onderzoek baarmoederhalskanker

Nieuwe bevolkings onderzoek baarmoederhalskanker Nieuwe bevolkings onderzoek baarmoederhalskanker 13-april-2016 Dorry Boll, gynaecoloog Lizette Nollen, patholoog Rob Beumer, huisarts In samenwerking met: Els Bovy, Bevolkingsonderzoek Zuid Programma Baarmoederhalskanker

Nadere informatie

Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker; Implementatie van de richtlijn van de NVAVG

Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker; Implementatie van de richtlijn van de NVAVG Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker; Implementatie van de richtlijn van de NVAVG Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten Susan Ebbers, Februari 2015

Nadere informatie

14Beleid bij klachten mamma Rubriekhouder: Mw. Dr. M. Hooiveld, NIVEL (2012)

14Beleid bij klachten mamma Rubriekhouder: Mw. Dr. M. Hooiveld, NIVEL (2012) 14Beleid bij klachten mamma Rubriekhouder: Mw. Dr. M. Hooiveld, NIVEL (2012) Inleiding De afgelopen jaren is het aantal nieuwe diagnoses van borstkanker bij vrouwen tussen de 40 en 49 jaar sterk toegenomen.

Nadere informatie

Onderzoek baarmoederhalskanker

Onderzoek baarmoederhalskanker Onderzoek baarmoederhalskanker Bevolkingsonderzoek Waarom is er een bevolkingsonderzoek? Elk jaar krijgen ongeveer 700 vrouwen baarmoederhalskanker. Baarmoederhalskanker komt het meest voor bij vrouwen

Nadere informatie

- Geplaatst in VISUS EBM IN DE OPTOMETRIE: HOE PAS JE HET TOE?

- Geplaatst in VISUS EBM IN DE OPTOMETRIE: HOE PAS JE HET TOE? - Geplaatst in VISUS 4-2017 - EBM IN DE OPTOMETRIE: HOE PAS JE HET TOE? Om de verschillen tussen de kennis uit het laatste wetenschappelijk bewijs en de klinische praktijk kleiner te maken is de afgelopen

Nadere informatie

OVERZICHT 2/07/2013 HET VLAAMS BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER. Dr. Stefan Teughels KANKERSCREENING IN VLAANDEREN EPIDEMIOLOGIE BMHKS

OVERZICHT 2/07/2013 HET VLAAMS BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER. Dr. Stefan Teughels KANKERSCREENING IN VLAANDEREN EPIDEMIOLOGIE BMHKS HET VLAAMS BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER Dr. Stefan Teughels OVERZICHT KANKERSCREENING IN VLAANDEREN EPIDEMIOLOGIE BMHKS HET VLAAMS BEVOLKINGSONDERZOEK NAAR BMHK OVERZICHT KANKERSCREENING IN

Nadere informatie

Chapter. Moleculaire diagnose van orale premaligne laesies. Samenvatting, discussie en perspectieven

Chapter. Moleculaire diagnose van orale premaligne laesies. Samenvatting, discussie en perspectieven Chapter 7 Moleculaire diagnose van orale premaligne laesies Samenvatting, discussie en perspectieven Samenvatting, discussie en perspectieven Samenvatting Ondanks belangrijke vooruitgang in de behandelingsmogelijkheden

Nadere informatie

Bevolkingsonderzoek darmkanker

Bevolkingsonderzoek darmkanker Bevolkingsonderzoek darmkanker 2017 Waarom deze folder? In deze folder vindt u informatie over het bevolkingsonderzoek darmkanker. De folder is bedoeld om u informatie te geven over het onderzoek, zodat

Nadere informatie

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Beschikking van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en PG

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Beschikking van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en PG Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Beschikking van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, van 20SEP, 2016 houdende vergunningverlening in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek

Nadere informatie

- 172 - Prevention of cognitive decline

- 172 - Prevention of cognitive decline Samenvatting - 172 - Prevention of cognitive decline Het percentage ouderen binnen de totale bevolking stijgt, en ook de gemiddelde levensverwachting is toegenomen. Vanwege deze zogenaamde dubbele vergrijzing

Nadere informatie

Vroeg opsporen en voorkomen achteruitgang chronische nierschade

Vroeg opsporen en voorkomen achteruitgang chronische nierschade Factsheet Nieren en nierschade deel 5 Vroeg opsporen en voorkomen achteruitgang chronische nierschade In Nederland hebben 1,7 miljoen mensen chronische nierschade. Dit is in veel gevallen het gevolg van

Nadere informatie

OSTEOPOROSE Informatie voor patiënten

OSTEOPOROSE Informatie voor patiënten OSTEOPOROSE Informatie voor patiënten Diagnostiek van osteoporose en het verbeteren van de therapietrouw bij patiënten met osteoporose na een recente fractuur Wat als u nog vragen heeft? Mocht u na het

Nadere informatie

Advies Gezondheidsraad

Advies Gezondheidsraad Advies Gezondheidsraad Baarmoederhalskanker geplaatst op dinsdag 24 mei 2011 Advies Gezondheidsraad bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Het advies van de Gezondheidsraad De Gezondheidsraad heeft op

Nadere informatie

Programma. Inleiding Aanpak in de huisartspraktijk. Algemene conclusies Evaluatie

Programma. Inleiding Aanpak in de huisartspraktijk. Algemene conclusies Evaluatie Programma Inleiding Aanpak in de huisartspraktijk Oplossen casuïstiek in kleine groepen Bespreken casuïstiek in plenum en toetsing aan de richtlijn Algemene conclusies Evaluatie Inleiding Jaarlijks sterfte

Nadere informatie

Spreker Functie. Bevolkingsonderzoek Borstkanker Vlaanderen

Spreker Functie. Bevolkingsonderzoek Borstkanker Vlaanderen Spreker Functie Bevolkingsonderzoek Borstkanker Vlaanderen Inhoud 1. Bevolkingsonderzoek 2. Bevolkingsonderzoek Borstkanker in Vlaanderen de uitnodiging de screeningsmammografie de beoordeling het resultaat

Nadere informatie

Bevolkingsonderzoek. borstkanker 15 feiten

Bevolkingsonderzoek. borstkanker 15 feiten Bevolkingsonderzoek borstkanker 15 feiten Vrouwen van 50 tot en met 75 jaar krijgen elke twee jaar een uitnodiging om zich gratis te laten onderzoeken op borstkanker. Er worden dan röntgenfoto s gemaakt

Nadere informatie

Onderzoek Communicatie: Assessment en interventie van perceptieve en productieve functiestoornissen bij volwassenen met een verstandelijke beperking

Onderzoek Communicatie: Assessment en interventie van perceptieve en productieve functiestoornissen bij volwassenen met een verstandelijke beperking Onderzoek Communicatie: Assessment en interventie van perceptieve en productieve functiestoornissen bij volwassenen met een verstandelijke beperking Prof. Dr. Ir. Ad Snik, Klinisch Fysicus en Audioloog,

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting 136 Melanoom van de huid is kanker die uitgaat van de pigmentcellen in de huid. Melanoom bij twee of meer eerstegraads verwanten of drie tweedegraads verwanten noemen we erfelijk. Als deze vorm van kanker

Nadere informatie

Project Kwaliteitsindicatoren Borstkanker 2007-2008

Project Kwaliteitsindicatoren Borstkanker 2007-2008 Project Kwaliteitsindicatoren 2007-2008 De borstkliniek: Iedere nieuwe diagnose van een borsttumor dient door de borstkliniek te worden geregistreerd bij het Nationaal Kankerregister. Het Project Kwaliteitsindicatoren

Nadere informatie

Disseminatiediagnostiek bij locoregionaal recidief van mammacarcinoom: klinische praktijk en perspectief voor PET

Disseminatiediagnostiek bij locoregionaal recidief van mammacarcinoom: klinische praktijk en perspectief voor PET Disseminatiediagnostiek bij locoregionaal recidief van mammacarcinoom: klinische praktijk en perspectief voor PET F.J. van Oost 1, J.J.M. van der Hoeven 2,3, O.S. Hoekstra 3, A.C. Voogd 1,4, J.W.W. Coebergh

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Addendum A 173 Nederlandse samenvatting Het doel van het onderzoek beschreven in dit proefschrift was om de rol van twee belangrijke risicofactoren voor psychotische stoornissen te onderzoeken in de Ultra

Nadere informatie

Chapter 9. Nederlandse samenvatting

Chapter 9. Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Wetenschappelijk onderzoek heeft uitgewezen dat baarmoederhalskanker wordt veroorzaakt door een infectie met een virus, het zogenaamde hoog-risico humaan papillomavirus (hrhpv).

Nadere informatie

Samenvatting Jaarverslag 2013

Samenvatting Jaarverslag 2013 Samenvatting Jaarverslag 2013 Samenvatting Jaarverslag 2013 Voor Bevolkingsonderzoek Zuid was 2013 een jaar waarin een aantal belangrijke ontwikkelingen hebben plaatsgevonden: de implementatie van het

Nadere informatie

INFO VOOR PATIËNTEN GYNAECOLOGISCH ONDERZOEK

INFO VOOR PATIËNTEN GYNAECOLOGISCH ONDERZOEK INFO VOOR PATIËNTEN GYNAECOLOGISCH ONDERZOEK INHOUD 01 Verloop van het onderzoek 4 02 Baarmoederhalsuitstrijkje 6 03 Echografie 7 04 Preventief gynaecologisch onderzoek 7 05 Gynaecologisch onderzoek bij

Nadere informatie

Hoe kan het meten van oogbewegingen leiden tot betere diagnostiek bij glaucoom?

Hoe kan het meten van oogbewegingen leiden tot betere diagnostiek bij glaucoom? Hoe kan het meten van oogbewegingen leiden tot betere diagnostiek bij glaucoom? Om die vraag te kunnen beantwoorden zoeken wij patiënten met glaucoom van 40 jaar en ouder. Een medisch wetenschappelijk

Nadere informatie

Health Checks Rubriekhouder: Mw. Dr. E. Asscher, Erasmus MC Rotterdam (2016)

Health Checks Rubriekhouder: Mw. Dr. E. Asscher, Erasmus MC Rotterdam (2016) Health Checks Rubriekhouder: Mw. Dr. E. Asscher, Erasmus MC Rotterdam (2016) Inleiding De mogelijkheden om je preventief te laten onderzoeken nemen toe. Behalve voordelen zoals het tijdig opsporen van

Nadere informatie

Bevolkingsonderzoek darmkanker

Bevolkingsonderzoek darmkanker Bevolkingsonderzoek darmkanker 2016 Waarom een bevolkingsonderzoek darmkanker? Darmkanker is een ernstige ziekte. Van elke 100 mensen zullen vier tot vijf mensen in hun leven darmkanker krijgen. In 2014

Nadere informatie

Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen

Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen Congres Focus op Onderzoek, 22 juni 2015 Gerda de Kuijper, AVG/senior senior onderzoeker CVBP/UMCG Dederieke Festen AVG/senior onderzoeker

Nadere informatie

The Symphony triple A study

The Symphony triple A study Patiënten informatie en toestemmingsverklaring The Symphony triple A study USING SYMPHONY AS AN ADJUNCT TO HISTOPATHOLOGIC PARAMETERS WHEN THE DOCTOR IS AMBIVALENT ABOUT THE ADMINISTRATION AND TYPE OF

Nadere informatie

Uitstrijkje. Inleiding. Wat is een uitstrijkje? Het onderzoek. Onderzoek van de cellen

Uitstrijkje. Inleiding. Wat is een uitstrijkje? Het onderzoek. Onderzoek van de cellen Uitstrijkje H06.018-05 Inleiding In deze folder vindt u informatie over het uitstrijkje. Dit is een eenvoudig onderzoek om veranderingen in de cellen van de baarmoedermond en baarmoederhals op te sporen.

Nadere informatie

Marrit-10-H10 24-06-2008 11:05 Pagina 131. chapter 10 samenvatting

Marrit-10-H10 24-06-2008 11:05 Pagina 131. chapter 10 samenvatting Marrit-10-H10 24-06-2008 11:05 Pagina 131 chapter 10 samenvatting Marrit-10-H10 24-06-2008 11:05 Pagina 132 Marrit-10-H10 24-06-2008 11:05 Pagina 133 Zaadbalkanker wordt voornamelijk bij jonge mannen vastgesteld

Nadere informatie

Bevolkingsonderzoeken naar kanker: stand van zaken in Tremelo

Bevolkingsonderzoeken naar kanker: stand van zaken in Tremelo Bevolkingsonderzoeken naar kanker: stand van zaken in Tremelo Dit rapport bundelt informatie over de bevolkingsonderzoeken naar kanker. Je vindt er de participatiegraad van Tremelo in terug. Ter vergelijking

Nadere informatie

KWALITEITSINDICATOREN VOOR ONCOLOGIE: BORSTKANKER Fase 1: validatie van de individuele resultaten Ziekenhuis 86

KWALITEITSINDICATOREN VOOR ONCOLOGIE: BORSTKANKER Fase 1: validatie van de individuele resultaten Ziekenhuis 86 1 KWALITEITSINDICATOREN VOOR ONCOLOGIE: BORSTKANKER Fase 1: validatie van de individuele resultaten Ziekenhuis 86 2 1. BESCHRIJVENDE STATISTIEK Tabel 1: Invasieve borstkanker en ductaal carcinoma in situ

Nadere informatie

Bevolkingsonderzoek darmkanker

Bevolkingsonderzoek darmkanker Bevolkingsonderzoek darmkanker 2015 Waarom een bevolkingsonderzoek darmkanker? Darmkanker is een ernstige ziekte. Van elke 100 mensen zullen vier tot vijf mensen in hun leven darmkanker krijgen. Elk jaar

Nadere informatie

GEZONDHEIDSENQUETE 2013

GEZONDHEIDSENQUETE 2013 GEZONDHEIDSENQUETE 2013 RAPPORT 5: PREVENTIE Stefaan Demarest, Rana Charafeddine (ed.) Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Operationele Directie Volksgezondheid en surveillance J. Wytsmanstraat

Nadere informatie

Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker, een belangrijke stap voorwaarts en toch veel verzet. Jaarcongres MPA Alumni, 15 april 2011, Den Haag

Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker, een belangrijke stap voorwaarts en toch veel verzet. Jaarcongres MPA Alumni, 15 april 2011, Den Haag Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker, een belangrijke stap voorwaarts en toch veel verzet Jaarcongres MPA Alumni,, Den Haag Roel A. Coutinho 1 Center for Infectious Disease Control National Institute

Nadere informatie

Beleid bij klachten mamma

Beleid bij klachten mamma Beleid bij klachten mamma Rubriekhouder: Mw. Dr. M. Hooiveld, NIVEL (2012-2013) Inleiding De afgelopen jaren is het aantal nieuwe diagnoses van borstkanker bij vrouwen tussen de 40 en 49 jaar sterk toegenomen.

Nadere informatie

The Symphony triple A study

The Symphony triple A study Patiënten informatie en toestemmingsverklaring The Symphony triple A study USING SYMPHONY AS AN ADJUNCT TO HISTOPATHOLOGIC PARAMETERS WHEN THE DOCTOR IS AMBIVALENT ABOUT THE ADMINISTRATION AND TYPE OF

Nadere informatie

Centrum voor Bevolkingsonderzoek Principes van screening

Centrum voor Bevolkingsonderzoek Principes van screening Centrum voor Bevolkingsonderzoek Principes van screening Arjan Lock, 25 september 2009 Inhoud presentatie 1. wat onder screening wordt verstaan 2. de eisen waaraan een screening moet voldoen 3. het besluitvormingstraject

Nadere informatie

Veel onwetendheid over baarmoederhalskanker op Curaçao zaterdag, 24 mei 2014 00:00

Veel onwetendheid over baarmoederhalskanker op Curaçao zaterdag, 24 mei 2014 00:00 Het grootste onderzoek naar baarmoederhalskanker en HPV-genotype in het Caribisch gebied tot nu toe vindt plaats op Curaçao. Bij 57.000 vrouwen op Curaçao zit een oproep in de bus om een PAP-test te doen.

Nadere informatie

Het wetenschappelijke bevolkingsonderzoek naar de vroege opsporing van hart- en vaatziekten.

Het wetenschappelijke bevolkingsonderzoek naar de vroege opsporing van hart- en vaatziekten. www.robinsca.nl INFORMATIEFOLDER VOOR HUISARTSEN Het wetenschappelijke bevolkingsonderzoek naar de vroege opsporing van hart- en vaatziekten. WBO-vergunning verleend door de minister van VWS op 27 augustus

Nadere informatie

HPV test volgens landelijke richtlijn. Heleen Doornewaard, Patholoog Gelre ziekenhuizen, 11 maart 2009

HPV test volgens landelijke richtlijn. Heleen Doornewaard, Patholoog Gelre ziekenhuizen, 11 maart 2009 HPV test volgens landelijke richtlijn Heleen Doornewaard, Patholoog Gelre ziekenhuizen, 11 maart 2009 HPV-vaccinatie Het kan je leven redden, maar ook voor niks zijn NRCnext, dd 03-03-09 1.Wat heeft baarmoederhalskanker

Nadere informatie

Patiënteninformatie. Chirurgie Mammapoli

Patiënteninformatie. Chirurgie Mammapoli Patiënteninformatie Chirurgie Mammapoli Inleiding Onlangs bent u doorverwezen naar de mammapoli van de Reinier de Graaf Groep. Het team van de mammapoli is gespecialiseerd in het onderzoeken van borstafwijkingen.

Nadere informatie

Kankerpreventie bij de vrouw

Kankerpreventie bij de vrouw Kankerpreventie bij de vrouw Dirk Devroey 8 november 2006 Kankerpreventie Er worden 1000x minder levens gered met kankerpreventie dan dat er mensen ongerust gemaakt worden Lesdoelstellingen Verschil kennen

Nadere informatie

INLEIDING 1 september tot en met 31 december 2013 A.Z. St.-Dimpna (nr )

INLEIDING 1 september tot en met 31 december 2013 A.Z. St.-Dimpna (nr ) INLEIDING Na aanbevelingen van Europa loopt sinds juni 2001 een Vlaams bevolkingsonderzoek naar borstkanker op basis van Europese wetenschappelijke richtlijnen. Concreet wil dat zeggen dat in Vlaanderen

Nadere informatie

Staat de radiotherapie indicatie ook vast na een complete respons op NAC?

Staat de radiotherapie indicatie ook vast na een complete respons op NAC? Staat de radiotherapie indicatie ook vast na een complete respons op NAC? Nina Bijker, radiotherapeut AMC BBB symposium 7 september 2017 No conflict of interest Focus op postmastectomie radiotherapie (PMRT)

Nadere informatie

Analysis of Temporal Mammogram Pairs to Detect and Characterise Mass Lesions

Analysis of Temporal Mammogram Pairs to Detect and Characterise Mass Lesions Proefschrift Sheila Timp Analysis of Temporal Mammogram Pairs to Detect and Characterise Mass Lesions Borstkanker is de meest voorkomende soort kanker bij vrouwen. Ongeveer 1 op de 10 vrouwen zal ooit

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Het uitstrijkje. van de baarmoederhals

PATIËNTEN INFORMATIE. Het uitstrijkje. van de baarmoederhals PATIËNTEN INFORMATIE Het uitstrijkje van de baarmoederhals 2 PATIËNTENINFORMATIE Door middel van deze informatiefolder wil het Maasstad Ziekenhuis u informeren over het uitstrijkje van de baarmoederhals.

Nadere informatie

Onbekend maakt onbemind

Onbekend maakt onbemind Onbekend maakt onbemind Huisarts en preventie Pim Assendelft, hoogleraar Huisartsgeneeskunde Hoofd afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc, Nijmegen 9 april 2015 Generalisme is ons specialisme NHG

Nadere informatie

Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen 1. Toelichting Dit programma is gebaseerd op de bijlage prostaatcarcinoom van de NHG- Standaard Mictieklachten bij mannen van oktober 2014. De huisarts krijgt met enige regelmaat een verzoek van gezonde

Nadere informatie

Datum 18 september 2015 Betreft Kamervragen over het informeren van familie bij erfelijke aanleg voor kanker

Datum 18 september 2015 Betreft Kamervragen over het informeren van familie bij erfelijke aanleg voor kanker > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340

Nadere informatie

Chapter 9. Nederlandse Samenvatting

Chapter 9. Nederlandse Samenvatting Chapter 9 Nederlandse Samenvatting Summary and Nederlandse samenvatting SAMENVATTING Baarmoederhalskanker is de vierde meest voorkomende kanker bij vrouwen wereldwijd. Deze ziekte wordt gedurende een periode

Nadere informatie

Informatiefolder Een proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker

Informatiefolder Een proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker Verstuur uw test niet op vrijdag na 17.00 uur, zaterdag, zondag of een feestdag!! Informatiefolder Een proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker Proefbevolkingsonderzoek darmkanker Colofon Deze brochure

Nadere informatie

The Symphony triple A study

The Symphony triple A study Patiënten informatie en toestemmingsverklaring The Symphony triple A study USING SYMPHONY AS AN ADJUNCT TO HISTOPATHOLOGIC PARAMETERS WHEN THE DOCTOR IS AMBIVALENT ABOUT THE ADMINISTRATION AND TYPE OF

Nadere informatie

Samenvatting 129. Samenvatting

Samenvatting 129. Samenvatting Samenvatting 128 Samenvatting 129 Samenvatting Het mammacarcinoom is de meest voorkomende maligniteit bij vrouwen, met wereldwijd een jaarlijkse incidentie van 1,67 miljoen. De prognose van patiënten met

Nadere informatie

Cijfers over dementie

Cijfers over dementie Cijfers over dementie Inleiding Door de demografische ontwikkelingen neemt het aantal mensen met dementie de komende decennia sterk toe. Mensen worden steeds ouder en er komen meer ouderen. Omdat dementie

Nadere informatie

hoofdstuk 2 een vergelijkbaar sekseverschil laat zien voor buitenrelationeel seksueel gedrag: het hebben van seksuele contacten buiten de vaste

hoofdstuk 2 een vergelijkbaar sekseverschil laat zien voor buitenrelationeel seksueel gedrag: het hebben van seksuele contacten buiten de vaste Samenvatting Mensen zijn in het algemeen geneigd om consensus voor hun eigen gedrag waar te nemen. Met andere woorden, mensen denken dat hun eigen gedrag relatief vaak voorkomt. Dit verschijnsel staat

Nadere informatie

1 Beleid bij klachten mamma

1 Beleid bij klachten mamma 1 Beleid bij klachten mamma Rubriekhouder: Mw. Dr. M. Hooiveld, NIVEL (2012-2014) In samenwerking met Mw. Dr. E. Paap, LRCB Inleiding De afgelopen jaren is het aantal nieuwe diagnoses van borstkanker bij

Nadere informatie

Kanker in de familie. een anonieme patiënt

Kanker in de familie. een anonieme patiënt een anonieme patiënt Kanker in de familie Ik was veertig jaar toen ik besloot mijn loopbaan te veranderen. Een keuze waar ik tot de dag van vandaag nog veel plezier aan beleef. Ik ging er helemaal van

Nadere informatie

Geneeskundige Dagen van Antwerpen

Geneeskundige Dagen van Antwerpen Antwerpen, 11 september 2014 Prof. dr. Guido Van Hal, Centrum voor Kankeropsporing, Afdeling Antwerpen Sarah Hoeck, Projectcoördinator bevolkingsonderzoek dikkedarmkanker Geneeskundige Dagen van Antwerpen

Nadere informatie

Schiedamse Vest 180 Postbus LM Rotterdam. tel.:

Schiedamse Vest 180 Postbus LM Rotterdam.  tel.: Schiedamse Vest 180 Postbus 70030 3000 LM Rotterdam www.oogziekenhuis.nl tel.: 010-4017777 Titel van het onderzoek: Drie-dimensionale 'spectraal domein OCT' met licht van lange golflengte bij macula aandoeningen.

Nadere informatie

Vaccinatie van ouderen tegen pneumokokken. Nr. 2018/05. Samenvatting

Vaccinatie van ouderen tegen pneumokokken. Nr. 2018/05. Samenvatting Vaccinatie van ouderen tegen pneumokokken Nr. 2018/05 Vaccinatie van ouderen tegen pneumokokken pagina 2 van 6 Veel mensen dragen pneumokokken bij zich zonder ziek te worden. De pneumokok kan echter ernstige

Nadere informatie

Aandeel van patiënten met invasieve borstkanker waarbij een ER, PR en/of HER2 statusbepaling werd uitgevoerd vóór enige systemische behandeling

Aandeel van patiënten met invasieve borstkanker waarbij een ER, PR en/of HER2 statusbepaling werd uitgevoerd vóór enige systemische behandeling Status bepaling: 99,4% Aandeel van patiënten met invasieve borstkanker waarbij een ER, PR en/of HER2 statusbepaling werd uitgevoerd vóór enige systemische behandeling Vóór het starten van de behandeling

Nadere informatie

Informatieochtend Tepelvochtonderzoek. 8-9 februari 2019

Informatieochtend Tepelvochtonderzoek. 8-9 februari 2019 Informatieochtend Tepelvochtonderzoek 8-9 februari 2019 Inhoud Cijfers over borstkanker Achtergrondinformatie borstkanker Doel tepelvochtonderzoek Cijfers over borstkanker Borst 28% Huid 15% Darm 12% Long

Nadere informatie

Anale Intraepitheliale Neoplasie (AIN) Irina Cairo, dermatoloog

Anale Intraepitheliale Neoplasie (AIN) Irina Cairo, dermatoloog Anale Intraepitheliale Neoplasie (AIN) Irina Cairo, dermatoloog Humaan papilloma virus (Anogenitale) wratten Pre-maligniteiten: CIN = Cervicale intraepitheliale neoplasie VIN = Vulvaire intraepitheliale

Nadere informatie

Laat je borsten zien: doen of niet? Resultaten screening. A Van Steen

Laat je borsten zien: doen of niet? Resultaten screening. A Van Steen Laat je borsten zien: doen of niet? Resultaten screening A Van Steen Wilhelm Conrad Röntgen (1845-1923) Professor Natuurkunde Universiteit Würzburg 26 / 11 / 1897 ontdekt bij toeval X-stralen 20 / 01

Nadere informatie

STICHTING OPSPORING FAMILIAIRE HYPERCHOLESTEROLEMIE (StOEH) BEVOLKINGSONDERZOEK ERFELIJK VERHOOGD CHOLESTEROLGEHALTE IN FAMILIES

STICHTING OPSPORING FAMILIAIRE HYPERCHOLESTEROLEMIE (StOEH) BEVOLKINGSONDERZOEK ERFELIJK VERHOOGD CHOLESTEROLGEHALTE IN FAMILIES STICHTING OPSPORING FAMILIAIRE HYPERCHOLESTEROLEMIE (StOEH) BEVOLKINGSONDERZOEK ERFELIJK VERHOOGD CHOLESTEROLGEHALTE IN FAMILIES De StOEH heeft ten doel personen met deze Familiaire Hypercholesterolemie

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting amenvatting Het aantal mensen met dementie neemt toe. De huisarts speelt een sleutelrol in het (h)erkennen van signalen die op dementie kunnen wijzen en hiermee in het stellen van de diagnose dementie,

Nadere informatie