Herpes simplex: moeder en kind

Transcriptie

1 Herpes simplex: moeder en kind 16 maart 2017, werkgroep Neonatale Infectiologie Clementien Vermont, kinderarts-infectioloog/immunoloog

2 Indeling Achtergrond HSV ziekteverschijnselen HSV bij een zwangere vrouw HSV expositie neonaat Perinataal Postnataal Behandeling & nabehandeling Take home messages 2

3 Herpes simplex virus Herpes viridae Dubbelstrengs DNA virus 152 kbp Glycoprotein 1 vs. 2 Homologie tussen type 1 en 2 ong 50% Enige kruisreactiviteit 3

4 (Sero)prevalentie HSV-1: 60-70% HSV-2: 10-20% Primaire infectie slechts 40% (HSV-2) tot 70% (HSV-1) symptomatisch NB 2/3 van HSV-2 seropositieve vrouwen heeft nooit ulcera/blaasjes gehad toename genitale vorm HSV-1: 60-80% van genitale herpes bij jongeren in USA LCI richtlijn Herpes simplex virusinfecties Roberts et al, Sex Transm Dis 2003;

5 Definities Neonatale herpes: HSV infectie in 1 e 28 dagen Primaire HSV infectie: HSV ziekte bij seronegatieve persoon Niet-primaire HSV 1 e episode: HSV-1 infectie bij een HSV-2 seropositieve persoon of v.v. Recidief HSV infectie: reactivatie 5

6 Pathofysiologie infectie Besmetting via orofarynx, conjunctiva, genitalia Latente aanwezigheid in autonome ganglia Risico verticale transmissie: 5% neonatale HSV infectie bij moeders bij wie perinataal shedding HSV werd aangetoond Primaire HSV-1 infectie met virale shedding tijdens partus sterkst verhoogde risico (OR 363) Reactivatie HSV-2 zeer gering risico op perinatale transmissie Brown et al JAMA

7 Risico inschatting Primaire infectie>1 e episode niet-primair> recurrent Maternale HSV antistof status Duur gebroken vliezen Integriteit van huid/slijmvlies barrière (bijv. schedelelektrode) Keizersnede vs vaginale partus Type HSV (HSV-1>HSV-2) 7

8 Incidentie neonatale HSV - Nederland Incidentie per Totaal N HSV HSV Onbekend Dood N 11 7 >/5 >/9 5 Zwitserland: 1.6 per Israël: 8.4 per USA: 5-33 per Hemelaar et al, J Matern Fetal Neonatal Med 2015 May;28(8):

9 HSV ziekte verschijnselen: SEM SEM: skin, eye, mouth disease (huid-oogmond) 45% van neonatale HSV Treedt op ong 7-12 dgn post partum Lokalisatie huid/oog/mond samen of apart Niet altijd algemene symptomen Cave ooglesies; niet altijd duidelijk zichtbaar Lange termijn: catarract, chorioretinitis Onbehandeld risico op uitbreiding naar CZS 50-70% LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid Frequent recidieven in het 1 e jaar Geen restverschijnselen 9

10 HSV huid-oog-mond variant Van Ham-Borewitz et al NTvG Apr

11 HSV ziekte verschijnselen: encefalitis CZS: nasofarynx/olfactorius (30%) Incubatietijd: 2-6wk Insulten, lethargie, prikkelbaarheid, voedingsproblemen Huidverschijnselen in 30-40% van de gevallen NIET aanwezig Mortaliteit 50% Ernstige restverschijnselen 33% 11

12 HSV encefalitis overige diagnostiek MRI cerebrum: Multifocaal vs beperkt tot temporaalkwab, hersenstam, cerebellum Grijze stofafwijkingen en bloedingen 50% In vroeg stadium soms nog niet afwijkend EEG: Multifocale periodieke of quasiperiodieke ontladingen, zeer specifiek vroeg in beloop (eerder dan beeldvorming) Vossough et al, Neuroradiology 2008, Mizrahi et al Neurology

13 HSV ziekte verschijnselen: gedissemineerde vorm Gedissemineerde infectie (25%) Incubatietijd: 4-11 dgn Multi-orgaan betrokkenheid Long (pneumonitis), CZS, lever, huid/slijmvliezen 50% heeft cutane verschijnselen Mortaliteit: 80-85% Lange termijn ernstige restverschijnselen: 50% 13

14 Flowdiagram zwangere met genitale lesie Zwangere met verdachte lesies, anamnestisch mogelijk primo infectie. Start aciclovir therapeutisch PCR materiaal lesie Serologie HSV-1/2 Vermijd invasieve monitoring en lang gebroken vliezen Primo infectie >34 wkn: - Primaire sectio - Oraal AcV vanaf AD 36 wkn - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Recidief of primo infectie < 34 wkn: - Vaginale partus - Overweeg AcV profylaxe vanaf AD 36 wkn LCI Herpes simplex virusinfecties richtlijn 14

15 Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij moeder met genitale lesies Asymptomatische neonaat; vaginale partus bij moeder met zichtbare blaasjes/verdenking HSV Afnemen blaasjesvocht op PCR NB: eerder starten bij klin symptomen, en overwegen bij PROM, prematuriteit. Moeder bekend met HSV infectie? 15 nee Maternale serologie HSV-1 en 2 afnemen Na 24 uur bij neonaat afnemen: plasma PCR op HSV, PCR conjunctiva, keel, evt wonden, liquor celtelling, pcr op HSV, serum ALAT. Daarna: start aciclovir i.v. ja Na 24 uur bij neonaat afnemen: plasma PCR op HSV, PCR conjunctiva, keel, evt wonden. Geen symptomen, dan geen AcV

16 Vervolg flow bij onbekende maternale HSV status Kimberlin et al, Clinics in Perinatology

17 Vervolg flow bij reactivatie maternale HSV Kimberlin et al Clinics in Perinatology

18 Diagnostiek naar HSV bij de neonaat uitstrijk van huid en/of slijmvlies in virus transport medium (orofarynx, conjunctiva, evt huidlesies) bloed voor pcr (EDTA plasma) liquor cerebrospinalis (steriele buis) GEEN serologie bij de neonaat 18

19 Behandeling HSV infecties Aciclovir Valaciclovir o prodrug 19

20 Wanneer aciclovir? Retrospectief <1 dag vs 1-7 dgn Significant hogere mortaliteit Shah et al, Pediatrics Dec 2011

21 Aciclovir Congenitale infecties: 60 mg/kg/dg in 3 doses Controle nierfunctie en bloedbeeld Bij oogbetrokkenheid ook lokale behandeling 21

22 Hoger doseren? Dosis per 24 hr GA (wk) PMA (wk) 2x dd 20 mg/kg <30 PIDJ x dd 20 mg/kg any x dd 20 mg/kg Harriet Lane 2x dd 20 mg/kg <34 wk 3x dd 20 mg/kg >=34 wk Redbook 3xdd 20 mg/kg any any NB: - Farmacokinetische simulatie, niet klinisch gevalideerd - Hoge streefwaarde obv aanname CSF conc vs plasma conc Sampson et al; Population Pharmacokinetics of Intravenous Acyclovir in Preterm and Term Infants Pediatr Infect Dis J

23 Nabehandeling Acyclovir 3x daags 300 mg/m2 vs. placebo gedurende 6 maanden Kimberlin et al, NEJM

24 Betere neurologische outcome na CZS ziekte met profylaxe 74 neonaten geïncludeerd: 45 met CZS ziekte, 29 SEM Follow-up 1 jaar Minder cutane recidieven met Acyclovir prophylaxe 3 CZS recidieven met aantoonbaar HSV in liquor 2 in placebo groep Mental Development Index of the Bayley Scales of Infant Development (50-150) beter na 1 jaar in CZS groep met acyclovir (28/45 neonaten) Score 88 vs 68 24

25 Postnatale blootstelling HSV NB Preventie: Verzorgers/familie met koortslip: Niet knuffelen/zoenen Handen wassen voor de verzorging Lesies bedekken met mondmasker tijdens verzorging Bij prematuren/opgenomen patiënten: Serologie moeder (risico-inschatting) Afname keel- en conjunctiva uitstrijk na 24 uur Start AcV in afwachting van uitslagen; staken indien negatief Indien hoog risico verondersteld (bijv bij negatieve serologie moeder): overweeg 10 dgn preemptieve behandeling Indien keel en/of conjunctiva uitstrijk positief: plasma en liquor pcr en in elk geval 10 dgn behandeling 25

26 Postnatale blootstelling HSV Bij a terme neonaten: Expectatief beleid Educatie over klinische verschijnselen. Indien kliniek: diagnostiek afnemen en in afwachting van uitslagen aciclovir starten Bij zeer intensief contact: Overweeg afname keel- en conjunctiva uitstrijk 24 uur na contact 26

27 Resistentie- ontwikkeling tijdens therapie Bache et al J Pediatr Infect Dis Soc 2014 Pinninti et al Neonatal Herpes Disease following Maternal Antenatal Antiviral Suppressive Therapy: A Multicenter Case Series J Pediatr

28 Take home messages Denk aan perinatale herpesoverdracht 1 e 14 dagen vooral SEM of gedissemineerd tot ong 6 wkn: encefalitis De juiste virale diagnostiek: Plasma PCR bij verdenking gedissemineerde ziekte Aciclovir profylaxe gedurende 6 maanden -> betere neurologische outcome Postnatale expositie: keel- en conjunctiva uitstrijk pcr 28

29 29