Ervaringen met de Esteya

Transcriptie

1 Ervaringen met de Esteya Inleiding - Ronald Keus Fysische aspecten - Martijn van het Loo Uitvoering - Dorien Hilberink Inhoud Het Basaalcelcarcinoom Bestralingstechnieken Elektronen Fotonen Esteya Waarom de Esteya 1

2 Achtergrond Achtergrond BCC PCC nieuwe gevallen per jaar nieuwe gevallen per jaar Achtergrond PCC 20% Mediane leeftijd bij diagnose: BCC 66 jr PCC 74 jr BCC 80% 1 Kolk, A., et al., Cancer treatment reviews (2014) 2

3 Huidkanker - lichaamsverdeling Meer dan 80% is in de hoofdhals regio gelocaliseerd. Ongeveer 30% op de neus. Meer dan 90% is 2 cm Anatomische verdeling van BCC (rood) en Plaveiselcelcarcinoom (blauw) Nodulair basaalcelcarcinoom Meest algemene vorm van BCC (~60%) Begint doorgaans als een roze papel met parelrandje Centraal indeuking en soms ulceratie Opgeworpen rand Overliggende teleangiëctastieën Meestal in hoofd hals regio 3

4 Superficieel BCC Algemene vorm, ~20% van BCC Meestal op de romp Vaak multipel Vlakke rode laesies Oppervlakkige nesten Sprieterig groeiend BCC Algemene vorm, ~20% van BCC Meestal op gelaat Lijkt op spontaan litteken Breiden zich veel verder uit dan klinisch waarneembaar is 4

5 Behandelmodaliteiten Chirurgie Topische behandeling (superficieel bcc) Radiotherapie Chirurgie Eenvoudige excisie, excisie met plastisch chirurgische reconstructie Geschikt voor kleine (<2cm), goed afgrensbare tumoren die met een marge van 4-5 mm worden verwijderd Regelmatig re-excisie nodig Genezingspercentage afhankeljik van de laesie tussen 90-98% Wond ~2-3 maal groter dan de oorspronkelijke tumor 5

6 Moh s Chirurgie Topische behandeling 5-Fluorouracil (5-FU) creme (Efudex): chemotherapie Alleen voor oppervlakkige laesies Dagelijkse toediening gedurende enkele weken Photodynamische therapy (PDT) Applicatie van photosensitizer (b.v. Metvix crème) dat door tumorcellen wordt opgenomen. Belichting om het middel te activeren en celdood te veroorzaken Alleen voor oppervlakkige laesies Pijnlijke behandeling 6

7 Indicaties voor Radiotherapie Radiotherapie gebruikt voor behandeling van huidkanker sinds 1899 IKNL richtlijn: Radiotherapie is een effectieve behandeling voor een primair BCC wat betreft radicaliteit (recidiefpercentage: 4 tot 7,5% in twee tot vier jaar) Bij: hoge leeftijd, niet in staat chirurgie te ondergaan co morbiditeit, antistolling, voorkeur patiënt Radiotherapie - voordelen Uitstekende cosmetisch en functioneel resultaat RT geen verdoving of anesthesie nodig, RT is pijnloos Patiënten hoeven bloedverdunners niet te stoppen RT geen reconstructieve ingrepen of transplantatie van huidlappen Minimale wondzorg nodig Tijdens RT normale dagelijkse activiteiten toegestaan 7

8 Radiotherapie - nadelen Lange termijn cosmetische resultaat slechter Meerdere fracties (tot voor megavolt schema s) Geen marge onderzoek Radiotherapie - Modaliteiten Elektronen Brachytherapie (HDR) Röntgen (Linac, Orthovolt, Kilovolt) 8

9 Elektronen Behandeling in een bunker Relatief veel fracties nodig Geschikt voor de diepere laesies Voordeel elektronen bundel is uniforme dosis in het doelgebied en snelle dosisafval in de diepte Nadeel is de relatief brede penumbra waardoor grotere marges nodig zijn. Waarom Esteya? Eenvoudige behandelmethode voor huidkanker Kan worden gebruikt in een ruimte met minimale afscherming, makkelijk toegankelijk en patiëntvriendelijk Speciaal geschikt voor cosmetisch lastig te behandelen gebieden zoals rond de neus, oren, oogleden, schenen of scalp Goed alternatief voor patiënten met een hoge kans op postoperatieve complicaties of een hoog operatierisico. 9

10 Voorbeeld neusvleugel Voor RT Esteya : 6 x 7 Gy, 2 fr per week, gedoseerd op 3 mm 3 weken na RT 2 maanden na RT Esteya Fysische aspecten Martijn van het Loo M.vanhetLoo@radiotherapiegroep.nl 10

11 Inleiding Introductie Esteya versus Elektronen Fysische aspecten Energie Dosimetrie Profielen Lek Praktijk ervaringen Esteya Ede: sinds maart 2016 Deventer: sinds juni

12 Contacttherapie versus Elektronen Kleinere velden Kortere series Eenvoudiger instellen Most early skin cancers are managed with orthovoltage RT with beam energies of 100 to 250 Kvp. The advantages of this technique, compared with electron beam, are that the maximum dose is at the skin surface; bolus is not required; there is less beam constriction both at the surface and at depth so that smaller fields can be used Perez and Brady s Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th edition. Esteya versus Elektronen 7 mm Bestraald oppervlak is kleiner met Esteya 12

13 Elektronen versus Esteya Röntgenbuis SSD: 60 mm Applicatoren: 13

14 Energiespectrum Max energie: 69.5 kvp Energie PDD meting 14

15 Energie PDD meting Absolute dosimetrie μ ρ, ""# $ "" % Applicator: 30 mm Detector: PTW Elektrometer: PTW Unidos webline 375 N k : Gy/nC (kalibratie VSL) K q : (meting VSL bij 1.6 mm Al) P stem,air : (vanwege kalibratie metercombinatie) μ : ρ B w : (Geïnterpoleerd uit tabel literatuur) SSD: 60 mm d c : (0.248 mm EPOM mm folie) 15

16 Dose Rate Stroom (ma) Dose rate(gy/min) Omslagpunt (Gy) > < D x Profielen / Penumbra Gafchromic film Meetdiepte 3 mm Fantoom: Plastic Water LR Penumbra: 20-80% Penumbra breedte: <0.5 mm 16

17 Lek-meting Nul-applicator gebruikt. Maximale lek gezocht langs de tubus: 10 μsv/h Controles Dagelijkse controles Selftest QA-tool Fysica controles Dosimetrie Veldvlakheid Energie Onafhankelijke berekening & ',(,,* + (,-,* 17

18 Praktijk ervaringen Statistieken Ede Sinds maart 2016 zijn 30 laesies bestraald. Verhouding m/v is ongeveer 50% Ruim 50% bestraling van de neus, 40% overige HH Gemiddelde leeftijd 75 jaar (52 91 jaar) Fysische ervaringen uit de praktijk/kliniek Behandeling met mould: Om straling af te vangen Niet als opbouwmateriaal 18

19 Fysische ervaringen uit de praktijk/kliniek Airgap Fysische ervaringen uit de praktijk/kliniek Combinatie fotonenveld/esteya 19

20 Vragen? De Uitvoering Dorien Hilberink MBB er 20

21 Inhoud Routing van patiënt Eerste bestraling Aantekenen van het doelgebied Foto s Resterende bestralingsfracties Patiëntvriendelijkheid Routing patiënt Patiënt wordt aangemeld Intake bij de radiotherapeut Eerste bestraling gelijk na intake Patiënt krijgt afspraken lijst mee voor volgende afspraken 6 fracties, 2x in de week, elke maandag en donderdag Follow up 21

22 De eerste bestraling Patiënt gegevens worden ingevoerd in Esteya software In de bestralingsruimte wordt alles klaargezet De patiënt wordt opgeroepen en we leggen de gang van zaken uit aan de patiënt De radiotherapeut tekent m.b.v. een dermatoscoop of loeplamp het GTV aan A.d.h.v. het GTV wordt met de templates bepaald met welke applicator er bestraald gaat worden Het rondje van de applicator wordt aangetekend op de huid 22

23 Voettekst In de Esteya software worden de volgende parameters ingevoerd: Applicatorgrootte Doseringsdiepte Fractiedosis Totaal aantal fracties Er wordt automatisch een bestralingstijd uitgerekend. M.b.v. de onafhankelijke check wordt gecontroleerd of deze tijd klopt Deze gegevens worden gecontroleerd door de andere MBB er en zal approved worden Voettekst 23

24 De patiënt wordt zo gepositioneerd dat het doelgebied makkelijk te bereiken is met de Esteya. Er wordt evt. gebruik gemaakt van een vacuümmatrasje. De MBB ers sluiten de Esteya aan op de huid. De camera s in de ruimte worden goed gepositioneerd zodat de patiënt en het te behandelen gebied goed in de gaten gehouden kan worden. De bestraling wordt aangezet. Aantekenen van het doelgebied Gekozen om niet te werken met (zichtbare) inkt of tattoopuntjes Voornamelijk in het gelaat Het PTV wordt aangetekend met rode stift wat makkelijk te verwijderen is Er worden duidelijke foto s gemaakt van de doelgebied Na de bestraling wordt de stift verwijderd 24

25 Foto s We hebben goede documentatie nodig vanwege de volgende factoren: Doelgebied wordt elke fractie opnieuw aangetekend Wisseling van artsen Patiënt wordt bij elke fractie opnieuw gepositioneerd Geen garantie dat patiënt door dezelfde MBB ers wordt ingesteld. Waarborgen dat bestraling elke fractie hetzelfde wordt uitgevoerd. De volgende foto s worden toegevoegd in het EPD: Foto van het aangetekende GTV. Foto met de template. Foto van het aangetekende GTV + het getekende rondje. Foto van de houding van de patiënt. Een overzichtsfoto waarop te zien is hoe de Esteya + behandelstoel in de ruimte staan (i.v.m. de camera s). Hierop is ook te zien hoe de Esteya ten opzichte van de patiënt gepositioneerd staat. Evt andere foto s die van belang zijn bij de instelling. 25

26 De volgende fracties De gegevens van de patiënt worden in EPD en in de Esteya software voorgezet. Alles in de behandelruimte wordt klaargezet. Aan de hand van de foto s wordt de opstelling zo goed mogelijk nagebootst zodat het instellen makkelijk en snel gaat. De juiste applicator wordt bevestigd aan de Esteya. Hulpmiddelen worden klaargelegd. De patiënt wordt binnengeroepen. De arts wordt gebeld dat de patiënt er is. A.d.h.v. de foto s wordt het PTV m.b.v. de template door de MBB er aangetekend. Indien er twijfel bestaat bij de MBB er dan wordt er gewacht op de arts. De arts controleert altijd of het juist is aangetekend. Het is uiteindelijk de bedoeling dat de arts er niet elke bestralingsfractie bij wordt gebeld, tenzij er twijfel is bij de MBB ers. Na 3 fracties zie je vaak al verkleuring op de huid waardoor het bepalen van het PTV makkelijker gaat. 26

27 We hebben tot nu toe in 23 patiënten met 30 behandelgebieden behandeld in Ede en 7 patiënten met 7 doelgebieden in Deventer. Om het verloop van de bestralingsreactie in de gaten te houden maken we (nu nog) bij de 1e, 2e, 4e en 6e fractie foto s van het doelgebied. Bij de follow up worden er ook foto s van het doelgebied gemaakt. Na 3 weken Na 3 maanden Patiëntvriendelijkheid Patiënten hoeven niet plat te liggen Patiënten worden niet m.b.v. een masker gepositioneerd Er wordt niet gebruik gemaakt van zichtbare inkt wat 3 weken zichtbaar is Er is geen voorbereidingstijd nodig Na de intake vindt meteen de eerste bestraling plaats 27