Structurele verandering in psychoanalytische behandeling

Transcriptie

1 Structurele verandering in psychoanalytische behandeling Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 Sara van Wijk

2 Structurele verandering in psychoanalytische behandeling Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 Naam Sara van Wijk Studentnummer Begeleiders Drs. Caspar Berghout Dr. Jolien Zevalkink Dr. Wouter Gomperts Datum September Mei 2009 Masterwerkstuk Klinische Psychologie Universiteit van Amsterdam Nederlands Psychoanalytisch Instituut

3 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 2 I INLEIDING Inleiding Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling Minnesota Multiphasic Personality Inventory Het huidige onderzoek... 5 II METHODE Onderzoeksdesign Proefpersonen Instrumenten Procedure III RESULTATEN Vergelijkbaarheid van cohorten op baseline gegevens Vergelijking van patiëntenscores met normgegevens Behandeleffectiviteit Klinische significantie van behandeleffectiviteit Effectiviteit van psychoanalyse & psychoanalytische psychotherapie Duur van behandeling en effectiviteit Behandeleffectiviteit en as II-diagnosen Extra nameting MMPI IV DISCUSSIE Samenvatting en bespreking van bevindingen Kanttekeningen bij het onderzoek Vervolgonderzoek Conclusie V LITERATUUR VI BIJLAGEN Bijlage 1: Informatiebrief Bijlage 2: Informed consent VII TABELLEN... 55

4 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 2 SAMENVATTING De effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling in het veranderen van structurele problematiek is onderzocht met de vragenlijst Minnesota Multiphasic Personality Inventory. Hiertoe zijn gegevens gebruikt uit het cohortonderzoek van het Nederlands Psychoanalytisch Instituut, bestaande uit vier cohorten met 218 patiënten in verschillende fasen van behandeling (vóór, 1 jaar na aanvang, 2-3 maanden na afsluiting en 1-2 jaar na afsluiting). Tevens werd voor deze scriptie een extra nameting uitgevoerd om nieuwe data te verzamelen bij patiënten waarvan inmiddels de behandeling was afgesloten (n = 14). Uit de resultaten kwam naar voren dat er op verschillende MMPI-schalen aanzienlijke veranderingen optraden. De klinische significantie van deze bevindingen is onderzocht, evenals het verschil in effectiviteit van psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie, en de behandeleffectiviteit voor clusters van persoonlijkheidsstoornissen. De gebruikswaarde van de schalen, opvallende bevindingen en kanttekeningen zijn besproken.

5 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 3 I INLEIDING 1.1 Inleiding Psychoanalytische behandelingen zijn gericht op het bewerkstelligen van veranderingen in de persoonlijkheidsstructuur en dynamiek, of het nu gaat om een intensieve vorm als psychoanalyse (4-5 zittingen per week) of een minder intensieve vorm als psychoanalytische psychotherapie (1-2 zittingen per week). Deze twee behandelvormen verschillen naast de frequentie ook van elkaar in setting, techniek en duur van de behandeling. Door onder andere de inzichtgevende insteek en de relatief lange duur zijn niet alle soorten problematiek en patiënten even geschikt voor een behandeling op psychoanalytische grondslag (De Wolf, 2002). Uit eerder onderzoek kwam naar voren dat complexe emotionele problemen, chronische depressiviteit, interpersoonlijke problemen en andere persoonlijkheidspathologie kenmerkend zijn voor patiënten die verwezen worden naar langdurige psychoanalytische behandeling (Zevalkink & Berghout, 2008c). In vergelijking met patiënten uit andere ambulante behandelsettingen geven patiënten voorafgaand aan een psychoanalytische behandeling blijk van minder klachten op symptoomniveau, maar zijn ze vergelijkbaar wat betreft soort en ernst van persoonlijkheidsproblematiek (Berghout & Zevalkink, 2007). De psychoanalytische en de wetenschappelijke wereld hebben zich lange tijd afzonderlijk van elkaar ontwikkeld, maar de laatste jaren vindt er meer interactie plaats, onder andere op het gebied van hechting, emotieregulatie en neurobiologie (Verheugt-Pleiter, 2006). Met de huidige nadruk op empirisch gevalideerde behandelingen is een groot punt van kritiek het gebrek aan gestandaardiseerde effectstudies die de therapeutische waarde van langdurige psychoanalytische behandeling onderschrijven, ook ten opzichte van andere behandelvormen. Er zijn diverse buitenlandse effectstudies (Leichsenring & Rabung, 2008; De Maat, De Jonghe, Schoevers, & Dekker, 2009) en inmiddels is ook in Nederland het belang doorgedrongen van wetenschappelijke evidentie van de werkzaamheid van psychoanalytische behandelingen. Het Nederlands Psychoanalytisch Instituut is, op advies van de Gezondheidsraad, in 2005 gestart met een grootschalig cohortonderzoek naar de behandel- en kosteneffectiviteit, waarvan de eerste resultaten recentelijk zijn gepubliceerd (Zevalkink & Berghout, 2008a). Hieruit blijkt dat psychoanalytische behandelingen leiden tot vermindering in angst- en depressieklachten, en tot verbetering in interpersoonlijk functioneren. Daarnaast blijkt dat psychoanalytische behandelingen leiden tot verbetering van het persoonlijkheidsfunctioneren. In dit onderzoek zal de effectiviteit van psychoanalytische behandelingen voor structurele persoonlijkheidsproblematiek gedetailleerd bestudeerd worden aan de hand van de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2; Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen, & Kaemmer, 1989). 1.2 Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling Historisch gezien bestaat er in de psychoanalytische wereld weerstand tegen het systematisch onderzoeken van de inhoudelijke rijkdom van psychoanalytische behandelingen. Met de toenemende druk op empirisch bewezen effectiviteit ontstaat het volgende dilemma; wat methodologisch goed te onderzoeken is mist analytische inhoud, en wat analytische inhoud heeft laat zich methodologisch moeilijk onderzoeken (Gomperts, 2004). Vanuit wetenschappelijk perspectief zijn er diverse methodologische problemen te noemen bij het onderzoek naar analytische behandelingen. Allereerst is er de lange duur van psychoanalyse (4 à 5 jaar) en van psychoanalytische psychotherapie (3 à 4 jaar), die het praktisch moeilijk haalbaar maakt om een patiëntenpopulatie gedurende de volledige behandeling en een relevante follow-up periode te volgen. Hier hangt tevens een ander belangrijk argument mee samen over de onderzoeksopzet. In de Randomized Controlled Trial (RCT), die tegenwoordig als gouden standaard geldt in het effectonderzoek, worden patiënten random aan verschillende behandelvormen toegewezen. Naast de scheve verdeling die het vergelijken van psychoanalytische behandeling met andere (korterdurende) therapievormen zou opleveren, is deze

6 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 4 randomisatie onwenselijk en ethisch onaanvaardbaar (Gomperts, 2004). Geschiktheid en motivatie voor intensieve psychoanalytische behandeling is bij indicatiestelling van uitermate groot belang, en inachtneming hiervan lijkt binnen de RCT-methode niet goed mogelijk. Ook het gebrek aan een vast protocol binnen psychoanalytische behandelingen bemoeilijkt het uitvoeren van systematisch en controleerbaar onderzoek. In Zweden is een onderzoek uitgevoerd met een oplossing voor het eerste methodologische probleem (Sandell, Blomberg, Lazar, Carlsson, Broberg, & Schubert, 2000). Dit onderzoek had een cohort sequentional design, waarbij patiënten in psychoanalyse (N = 74) en psychoanalytische psychotherapie (N = 331), die in verschillende fasen van hun behandeling zaten, gedurende drie jaar werden gevolgd. Beide behandelvormen hadden effect op symptoomvermindering, sociale aanpassing en psychische moraal, maar deze effecten bleken groter te zijn naarmate men langer in behandeling was. Dit gold met name voor patiënten in psychoanalyse, terwijl voor patiënten in psychotherapie een te lange behandelduur eerder nadelig leek te zijn. Het verschil in effectiviteit tussen de behandelvormen kwam met name bij follow-up na drie jaar tot uiting, en kon gedeeltelijk verklaard worden door de frequentie en duur van de behandeling, evenals door de oriëntatie (klassiek analytisch of meer steunend). Uit een ander follow-up onderzoek naar psychoanalyse en langdurige psychoanalytische therapie in Duitsland (Leuzinger-Bohleber, Stuhr, Rüger, & Beutel, 2003) kwam naar voren dat bij 70 tot 80% van de patiënten (N = 401) na gemiddeld 6.5 jaar na beëindiging van de behandeling sprake was van positieve en stabiele veranderingen. Deze veranderingen vonden plaats op verschillende gebieden, zoals klachtniveau, levenstevredenheid, welzijn en gebruik van medische voorzieningen. Zij vonden geen verschil in effectiviteit tussen de twee behandelvormen. Wat betreft behandeleffectiviteit in vergelijking met andere behandelvormen is de evidentie relatief schaars. In een recente meta-analyse van 23 studies, uitgevoerd tussen 1960 en 2008, is de effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandelingen in vergelijking met onder andere cognitief gedragsmatige-, steunende- en gezinstherapie onderzocht (Leichsenring & Rabung, 2008). Hierin werden zowel studies met controlegroepen als studies met alléén psychoanalytische behandelingen meegenomen. Hieruit kwam naar voren dat langdurige psychoanalytische psychotherapieën betere resultaten lieten zien dan behandelvormen van kortere duur wat betreft algehele behandeleffectiviteit, specifieke probleemgebieden en persoonlijkheid. De patiënten met complexe problematiek, zoals chronische stemmingsstoornissen, comorbiditeit en persoonlijkheidsstoornissen, bleken in langdurige psychoanalytische behandeling beter af te zijn dan 96% van de patiënten in de andere behandelvormen. In vijf studies met alleen psychoanalytische behandelingen werden voor deze complexe patiëntenpopulatie (N = 274) op alle uitkomstcriteria grote effectsizes bereikt. De onderzoekers onderschrijven hiermee de effectiviteit en mogelijk superioriteit van langdurige psychoanalytische behandelingen bij complexe problematiek. 1.3 Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 Binnen de psychoanalytische setting wordt relatief veel gebruik gemaakt van de MMPI-2. Dit is een gestructureerde vragenlijst, ontwikkeld om pathologie op het niveau van de persoonlijkheidsstructuur en dynamiek te meten. Met meer dan gepubliceerde artikelen en boeken behoren de originele MMPI, de herziene MMPI-2 en de adolescentenversie MMPI-A tot de meest onderzochte persoonlijkheidsvragenlijsten. Met de MMPI-2 worden verschillende domeinen van pathologie gemeten, evenals de attitude die men tegenover het testen heeft. Daarnaast zijn er aanvullende schalen beschikbaar die specifieke facetten van de persoonlijkheidsstructuur en pathologie daarin meten (Groth-Marnat, 1997; Friedman, Lewak, Nichols, & Webb, 2001). Door het dimensionale karakter van de schalen kunnen verschillende gewichten toegekend worden aan meer of minder afwijkende scores. De schalen blijken voldoende psychometrische kwaliteiten te hebben (Graham, 1993). Ondanks het wijdverbreide gebruik en onderzoek wordt de MMPI-2 zelden toegepast als uitkomstmaat voor het effect van een therapeutische behandeling op de persoonlijkheid. Mogelijk is dit een gevolg van het feit dat er weinig bemoedigende resultaten zijn gevonden in effectonderzoek waarbij de eerste versie van de MMPI als uitkomstmaat werd gebruikt (Hollon & Mandell, 1979). De onderzoekers meenden dat een instrument voor het meten van therapeutisch effect goede

7 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 5 psychometrische kwaliteiten moet hebben, sensitief moet zijn in detecteren van zowel stabiliteit als fluctuaties, én interpretaties van de gevonden veranderingen moet vergemakkelijken, en dit bleek niet zo te zijn. Om verschillende redenen kan de gebruikswaarde van de MMPI/MMPI-2 als uitkomstmaat betwijfeld worden. Allereerst zijn de meeste schalen vooral ontwikkeld om complexe persoonlijkheidstrekken te meten, en niet stoornisspecifieke symptomen. Het merendeel van de behandelvormen in de geestelijke gezondheidszorg zijn, zeker in vergelijking met psychoanalytische behandelingen, relatief kortdurend en vooral gericht op symptoomvermindering en minder op het veranderen van de persoonlijkheidsstructuur. Deze behandelingen blijven meer aan de oppervlakte van de pathologie en raken wellicht niet die gebieden die met de MMPI-2 worden gemeten. Er zijn aanwijzingen dat werkelijke verandering in de persoonlijkheid pas optreedt tussen het tweede en derde jaar van behandeling en dat vóór die tijd vooral klachtvermindering optreedt (Gordon, 2001). Een recent onderzoek waarin de MMPI-2 wel als maat van therapeutisch effect is gebruikt, is dat van Gordon (2001). Hierin is de effectiviteit van langdurige psychoanalytische psychotherapie onderzocht bij 55 ambulante patiënten met veelal comorbide as I- en as II-problematiek volgens de criteria van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4 th ed., text rev.; American Psychiatric Association, 2000). In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van de klinische hoofdschalen en de supplementaire schalen Angst en Ik-sterkte. Op de meeste schalen was nog geen verandering zichtbaar na de eerste twee jaar behandeling, maar wel aan het einde van de behandeling na 5 jaar. Veelal viel de score aan het einde van de behandeling binnen de normale, niet-klinische range van functioneren. Gordon beargumenteert dan ook dat de MMPI-2 niet geschikt is voor het signaleren van verandering in persoonlijkheid bij kortdurende behandelingen, maar wel bij langerdurende behandelingen. Personality Psychopathology-Five De Personality Psychopathology-Five (PSY-5) schalen zijn relatief nieuwe schalen van de MMPI-2. Deze zijn ontwikkeld voor het meten van dimensionele persoonlijkheidsproblematiek aan de hand van de onderliggende factoren: 1 Agressiviteit, 2 Psychoticisme, 3 Ontremming, 4 Negatieve emotionaliteit en 5 Introversie (Harkness & McNulty, 2006; Derksen, 2007). Deze constructen zijn gebaseerd op pathologische trekken, namelijk de DSM-III criteria van persoonlijkheidsstoornissen, kenmerken van psychopathie en algemene persoonlijkheidstrekken (Harkness, McNulty, & Ben- Porath, 1995). Hierbij is gebruik gemaakt van de psychologische afstand tussen trekken; woorden die vaak bij elkaar gegroepeerd worden hebben inhoudelijke overeenkomsten en een kleine psychologische afstand tot elkaar. Met de MMPI-2 items zijn de schalen ontworpen en de interne consistentie en constructvaliditeit onderzocht (Harkness et al., 1995; Harkness & McNulty, 2006). Of de PSY-5 schalen datgene meten waarvoor ze ontwikkeld zijn moet nog uit onderzoek blijken. Uit één studie kwam naar voren dat de PSY-5 schalen van toegevoegde waarde waren bij het voorspellen van zelfgerapporteerde symptomen van de DSM-persoonlijkheidsstoornissen (Wygant, Sellbom, Graham, & Schenk, 2006). Met gebruik van de PSY-5 werd meer informatie over de aanwezigheid van stoornissen verschaft dan met de hoofd- en inhoudsschalen alleen. De onderzoekers veronderstellen dat de laatstgenoemde schalen gevoelig zijn voor verandering in symptomatologie en dus ook aspecten van een vergankelijke, situatiegebonden aard meten. Dit zou niet het geval zijn bij de PSY-5 schalen omdat die de stabiele onderliggende trekken in kaart brengen. Verandering in persoonlijkheidsstructuur, zoals getracht wordt te bewerkstelligen in psychoanalytische behandeling, zou dus goed zichtbaar moeten zijn op de PSY-5 schalen. In het huidige onderzoek zal uitgebreid worden stilgestaan bij de gebruikswaarde van deze schalen. 1.4 Het huidige onderzoek Aansluiting bij eerder onderzoek Dit onderzoek vindt plaats in het kader van het grootschalige effectiviteitsonderzoek van het Nederlands Psychoanalytisch Instituut, waarvan de eerste resultaten recentelijk zijn gepubliceerd (Zevalkink & Berghout, 2008a; Berghout, Zevalkink, & De Jong, ingediend). Dat onderzoek heeft als doel de behandel- en kosteneffectiviteit in kaart te brengen van langdurige psychoanalytische behandeling bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen en chronische depressiviteit. Daarnaast

8 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 6 wordt in het onderzoek een begin gemaakt met de ontwikkeling van een Routine Outcome Monitoring (ROM), oftewel patiëntenvolgsysteem, zoals ook geadviseerd werd door de Gezondheidsraad (2001). De mate van structurele persoonlijkheidsproblematiek is in het effectiviteitsonderzoek gemeten aan de hand van de MMPI-2, het Gehechtheidsbiografisch Interview en de Rorschach test. Hoe effectief psychoanalytische behandelingen zijn in het verbeteren van problematiek op structureel niveau, is met de gegevens met name op grote lijnen onderzocht. In het huidige onderzoek zal meer gedetailleerd gekeken worden naar behandeleffectiviteit op het niveau van structurele persoonlijkheidsverandering, zoals gemeten met de MMPI-2. In het kader van deze scriptie is daarnaast een extra follow-up meting gedaan met de MMPI-2 onder patiënten die ten tijde van het effectiviteitsonderzoek net begonnen waren met hun behandeling, en deze onlangs hebben beëindigd. Probleemstelling, onderzoeksvragen en hypothesen Zijn langdurige psychoanalytische behandelingen effectief in het veranderen van structurele persoonlijkheidsproblematiek, zoals gemeten met de MMPI-2? Dit zal onderzocht worden aan de hand van de volgende onderzoeksvragen en hypothesen: 1. Hoe scoren patiënten in de vier cohorten op de MMPI-2 schalen? Verschillen de scores bij aanvang van behandeling met de scores na afronden van behandeling? Op grond van eerdere bevindingen (Gordon, 2001) wordt verwacht dat er door behandeling verbetering optreedt op de volgende klinische hoofdschalen: Depressie, Psychopathische deviatie, Paranoia, Psychastenie, Schizofrenie, Hypomanie en Sociale introversie. Op de schalen Hypochondrie en Hysterie worden in navolging van Gordon geen verbeteringen verwacht. Daarnaast werd in eerder onderzoek gevonden dat deze schalen aan het begin van de behandeling nauwelijks verhoogd zijn (Zevalkink & Berghout, 2008b; Zevalkink & Berghout, 2008c). Ook wordt verwacht dat de score op de supplementaire schaal Angst afneemt. Daarnaast wordt een toename op de supplementaire schaal Ik-sterkte verwacht. Deze veranderingen zullen naar verwachting nog niet zichtbaar zijn tijdens behandeling (cohort 2), maar na afronding ervan (cohorten 3 en 4). Door een gebrek aan eerdere resultaten zijn voor de overige schalen geen specifieke hypothesen. 2. Wat is de klinische significantie van de bewerkstelligde veranderingen? Over de klinische significantie van de behandeleffecten is geen specifieke hypothese. 3. Wat is de effectiviteit van psychoanalyse versus die van psychoanalytische psychotherapie? Op welke MMPI-2 schalen laten patiënten in psychoanalyse verbetering zien en op welke schalen patiënten in psychotherapie? Uit een review-studie naar de effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling (De Maat et al., 2009) bleek dat voor het veranderen van de persoonlijkheidsstructuur binnen psychoanalyse hogere effectsizes worden bereikt dan bij psychotherapie. Op basis hiervan wordt verwacht dat het effect van psychoanalyse groter is dan van psychoanalytische psychotherapie, wat zichtbaar zal zijn in hogere effectsizes en verbetering op méér schalen. Tevens wordt op basis van het verschil in frequentie en duur verwacht dat door psychoanalyse méér verbeteringen bij follow-up (cohort 4) worden bewerkstelligd dan door psychotherapie. 4. Welke invloed heeft de duur van de behandeling op de effectiviteit ervan? Over de invloed van de behandelduur op de behandeleffectiviteit is geen specifieke hypothese. 5. Hoe scoren patiënten met bepaalde as II-diagnosen voor en na behandeling op de MMPI-2 hoofd-, inhouds- en PSY-5 schalen? Er wordt verwacht dat patiënten met een as II-diagnose in cluster B, C of NAO hoog scoren op Psychopathische deviatie, en dat zij meer verbetering hierop laten zien na behandeling in vergelijking met de patiënten zonder as II-diagnose, aangezien gevonden is dat hoge scores op deze schaal voorkomen bij de meeste persoonlijkheidsstoornissen (Derksen, 2006). Ook wordt verwacht dat alle patiënten, dus met en zonder persoonlijkheidsstoornis, hoog scoren op Psychastenie en Depressie. Na behandeling worden op deze schalen afnames in scores verwacht.

9 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 7 Specifiek voor patiënten met een cluster B diagnose wordt verwacht dat zij hoog zullen scoren op Schizofrenie door mogelijk gebrekkige copingsstrategieën, emotionaliteit en moeite met intieme relaties. In verband met de verhoogde impulsiviteit in dit cluster wordt ook een verbetering op Hypomanie verwacht. Tevens wordt op basis van eerder onderzoek (Wygant et al., 2006) verwacht dat zij hoog scoren en verbeteren op de PSY-5 schaal Agressie, met name door de instrumentele agressie en dominerende neigingen die de schaal omvat. Ook wordt voor deze groep een verbetering verwacht op de schaal Ontremming door het niet-conformistische en impulsieve gedrag. Specifiek voor patiënten met een cluster C diagnose wordt verbetering op de schaal Sociale introversie verwacht, daar dit cluster vooral gekenmerkt wordt door (sociale) angst. Tevens wordt verbetering op de PSY-5 schaal Introversie verwacht. Voor patiënten met een NAO diagnose en voor patiënten zonder persoonlijkheidsstoornis zijn geen specifieke verwachtingen opgesteld. 6. Verschillen binnen dezelfde groep patiënten de scores bij aanvang van behandeling met die na afronden van behandeling? Of binnen dezelfde groep patiënten de scores op de MMPI-2 schalen bij aanvang van behandeling verschillen met de scores na behandeling zal onderzocht worden met data van een extra nameting bij de mensen uit cohort 1 en 2. Hiervoor zijn geen hypothesen opgesteld, maar het is aannemelijk dat de resultaten vergelijkbaar zullen zijn met de resultaten van de gehele onderzoeksgroep (vraagstelling 1). Opbouw scriptie Allereerst wordt bekeken of de cohorten met elkaar vergelijkbaar zijn wat betreft baseline gegevens en of er in de huidige patiëntenpopulatie sprake is van klinisch interpreteerbare pathologie. Vervolgens wordt de behandeleffectiviteit onderzocht voor de totale onderzoeksgroep, evenals de klinische significantie van de gevonden verschillen. Daarna wordt naar de effectiviteit van de twee behandelvormen gekeken, naar de invloed van de behandelduur en naar behandeleffectiviteit voor patiënten met bepaalde as II-diagnosen. Tot slot komen de resultaten van de extra nameting aan bod. In de Discussie worden de resultaten samengevat en geïnterpreteerd, en worden kanttekeningen bij het onderzoek besproken.

10 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 8 II METHODE 2.1 Onderzoeksdesign In dit onderzoek is gebruik gemaakt van de data uit het effectiviteitsonderzoek van het Nederlands Psychoanalytisch Instituut (Zevalkink & Berghout, 2008a). Dat onderzoek heeft de opzet van een cohort sequentional design for longitudinal research. Hierbij worden verschillende groepen patiënten, die in verschillende fasen van hun behandeling zitten, over een bepaalde tijd gevolgd en met elkaar vergeleken. De fasen waarin de patiënten zich bevonden waren: bij aanvang van behandeling (cohort 1); 1 jaar na aanvang van behandeling (cohort 2); 2-3 maanden na afsluiting van behandeling (cohort 3); en 1-2 jaar na afsluiting van behandeling (cohort 4). De deelnemende GGZ-instellingen waren het Nederlands Psychoanalytisch Instituut, Parnassia, Mediant en De Gelderse Roos. In de periode tussen begin 2005 en eind 2007 werden in totaal van 231 (oud-) cliënten gegevens verzameld. Een methodologische beperking van een cohortdesign is dat er geen conclusies getrokken kunnen worden over de behandeleffectiviteit voor individuen, omdat niet dezelfde personen over de gehele loop van hun behandeling zijn gevolgd. Om dit voor een klein deel van de onderzoekspopulatie wel mogelijk te maken zijn er nieuwe gegevens verzameld van mensen uit het eerste en tweede cohort. Deze mensen waren destijds, in 2005, net begonnen of ongeveer een jaar in psychoanalytische behandeling bij een van de instellingen. Het deel van hen waarvan inmiddels de behandeling was beëindigd is benaderd met het verzoek om mee te doen aan een extra nameting. Deze nameting bestond uit het opnieuw invullen van de MMPI-2. Hierdoor werd het mogelijk verschillen tussen vóór en na psychoanalytische behandeling binnen dezelfde groep patiënten te onderzoeken. 2.2 Proefpersonen Uitval en validiteit van profielen Van de totale onderzoeksgroep uit het cohortenonderzoek (N = 231) hadden 11 personen de MMPI-2 niet ingevuld. Van deze mensen waren wel de gegevens op de andere meetinstrumenten beschikbaar, maar wegens de focus op de MMPI-2 in het huidige onderzoek is er voor gekozen deze patiënten van data-analyse uit te sluiten. Een alternatief is om deze missende gegevens aan te vullen met het gemiddelde MMPI-profiel van de overige deelnemers, maar dit is niet gedaan omwille van het behoud van de zuiverheid van de resultaten. Van een aantal deelnemers waren geen ruwe scores bekend maar alleen schaalscores. Aangezien in de analyses slechts wordt gewerkt met schaalscores vormde dit geen probleem. Van drie patiënten waren alleen de scores op de klinische hoofdschalen bekend en niet die op de overige schalen. Deze profielen zijn wel meegenomen in de analyses met de hoofdschalen. De validiteit van de MMPI-profielen is onderzocht met de validiteitsschalen. Van de resterende 220 patiënten werden er twee uitgesloten van data-analyse vanwege een te hoge TRINscore (T 80). Omdat dit duidt op een responsstijl van ja- ofwel nee-zeggen werden deze profielen niet valide geacht. Op de overige validiteitsschalen waren geen aanwijzingen voor het uitsluiten van patiënten. Wel was er bij enkelen mogelijk sprake van een lichte tendens tot het geven van inconsistente, defensieve of juist overdrijvende antwoorden. De waarden op de valideitsschalen overschreden echter niet díe grenzen waar bij geconcludeerd moet worden dat het profiel invalide is. Hiermee kwam de voor data-analyse geschikte onderzoeksgroep op een totaal van 218 personen, waarbij van 215 personen de gegevens op alle MMPI-2 schalen bekend waren. Demografische gegevens Van de 218 deelnemers was 72.5% vrouw (n = 158) en 27.5% man (n = 60). De man-vrouw verdeling binnen PA en PP is te zien in figuur 2. De gemiddelde leeftijd op het moment van instroom in de onderzoeksgroep was 36.1 jaar (SD = 8.3), met 19 jaar als jongste en 68 jaar als oudste leeftijd. Van de deelnemers had 48.2% geen partner, tegenover 39.9% met wel een partner. Van de deelnemers had 18.8% een of meerdere kinderen, tegenover 69.3% zonder kinderen (11.9% onbekend).

11 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 9 De culturele achtergrond was bij 72.9% westers en bij 6.4% niet-westers (20.7 % onbekend). Het opleidingsniveau was bij 69.3% hoog (HBO/universiteit) en bij 22.5% laag tot gemiddeld. Van de deelnemers had 70.2% inkomsten uit een baan en 19.7% niet (10.1% onbekend) Aantal cliënten jaar jaar jaar jaar jaar jaar Fig 1. Aantal cliënten per leeftijdsgroep op moment van instroom onderzoek Mannen (n = 60) Vrouwen (n = 158) Percentage % ,4 62,6 Psychoanalyse 20,5 79,5 Psychotherapie Fig 2. Man-vrouw verdeling in psychoanalyse en psychotherapie Psychiatrische gegevens Van de 218 patiënten had 42.2% (n = 92) een indicatie voor psychoanalyse (PA) gekregen en 46.8% (n = 102) een indicatie voor psychoanalytische psychotherapie (PP). Verder had 3.2% (n = 7) een indicatie voor steunende en structurende therapie. Van de overige deelnemers hadden er vier een andere indicatie zoals cognitieve gedragstherapie of relatietherapie, en van twaalf deelnemers was dit niet bekend. Een aanzienlijk deel van de patiënten (74.3%) had al eerder psychotherapeutische hulp gehad. Voor 22.0% was dit de eerste vorm van psychotherapeutische hulpverlening (3.7% onbekend). Hoe lang men gemiddeld in behandeling was is bekeken aan de hand van de patiënten die hun behandeling al hadden afgerond (cohorten 3 & 4). Men had gemiddeld 64 maanden behandeling gehad, met een range van maanden. De gemiddelde duur van psychoanalyse was 79 maanden (range ), en van psychoanalytische psychotherapie 51 maanden (range 8-134).

12 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 10 Overig as I 15,6% Onbekend 1,9% Dysthymie 29,8% Angst 11,9% Stemming overig 16,5% V code 24,3% Fig 3. Voorkomende as I-diagnosen in de onderzoeksgroep Van twee mensen uit cohort 3 en 4 misten de DSM-diagnosen, omdat deze classificatie ten tijde van hun behandelingsaanvang nog minder frequent werd gedaan dan tegenwoordig. De voorkomende hoofddiagnosen op as I en II zijn weergegeven in figuren 3 en 4. De verdeling van as I-stoornissen bij aanvang van behandeling was als volgt; Dysthymie (29.8%), V code (24.3%), Stemming overig (16.5%), Angst (11.9%) en Overig As I (15.6%). Twee mensen hadden geen diagnose op as I maar wel op as II. De patiënten waren bij aanvang van behandeling als volgt op as II gediagnosticeerd; Van de patiënten had 25.7% géén persoonlijkheidsstoornis, tegenover 73.4% met wel een persoonlijkheidsstoornis. Hiervan viel 16.1% in cluster B en 24.8% in cluster C. De diagnose Persoonlijkheidsstoornis Niet Anderszins Omschreven (NAO) kwam bij 28.4% van de patiënten voor. Er was veelal sprake van comorbiditeit wat betreft as I en as II problematiek. NAO 30% Geen PS 27% Cluster C 26% Cluster B 17% Fig 4. Voorkomende as II-diagnosen in de onderzoeksgroep 2.3 Instrumenten Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) De MMPI-2 bevat 567 items, die elk beantwoord moeten worden met akkoord of niet akkoord. De vragenlijst kan zowel schriftelijk als met de computer worden afgenomen. Er wordt gebruik gemaakt van geüniformeerde T-scores, met een gemiddelde van 50 en een standaarddeviatie van 10. T-scores boven 65 worden geïnterpreteerd als klinisch verhoogd, en T-scores boven 75 als sterk verhoogd. Bij de interpretatie van individuele profielen wordt gekeken naar relatieve verhogingen tussen de schalen, de zogeheten codetypen. Een codetype wordt bepaald door de hoogste twee of drie schaalverhogingen

13 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 11 (Derksen, 2007; Friedman et al., 2001; Groth-Marnat, 1997). Hieronder worden de diverse MMPI-2 schalen beschreven, met tussen haakjes het aantal items. Deze beschrijvingen zijn gebaseerd op de Nederlandse handleiding (Derksen et al., 2006) en een Amerikaanse handleiding (Friedman et al., 2001). Validiteitsschalen? (Cannot say) schaal; Aantal onbeantwoorde items. 30 invalide profiel. True Response Inconsistency (TRIN) schaal (23 itemparen); Inconsistent antwoorden d.m.v. itemparen die normaliter consistent beantwoord zouden moeten worden. De itemparen hebben een tegenovergestelde inhoud. TRIN 80 tendens tot ja/nee-zeggen. Variable Response Inconsistency (VRIN) schaal (64 itemparen); Inconsistent antwoorden d.m.v. itemparen die ofwel hetzelfde, ofwel tegenovergesteld beantwoord zouden moeten worden. VRIN 80 inconsistent antwoorden; VRIN 40 voorzichtig antwoorden. Leugen (L) schaal; Neiging zichzelf te presenteren op een onrealistisch positieve manier. L 65 defensiviteit of onrealistisch zelfbeeld. L 40 eerlijkheid over eigen tekortkomingen. Correctie (K) schaal; Neiging tot sociaalwenselijk en defensief antwoorden op een subtielere manier dan de L-schaal. K 65 overdreven positieve zelfpresentatie of tendens tot nee- zeggen. K 40 gebrek aan afweer of overdrijving. De K-score wordt gebruikt om te corrigeren voor defensiviteit. Superlatieve zelfpresentatie (S) schaal; Defensiviteit en ontkenning van tekortkomingen. S 70 defensiviteit. Door middel van factoranalyse zijn 5 subschalen geconstrueerd; S1: Vertrouwen in menselijke goedheid (15); S2: Sereniteit (13); S3: Tevredenheid met bestaan (8); S4: Geduld/Ontkenning van geprikkeldheid en kwaadheid (8); S5: Ontkenning morele zwakten (5). De waarde van deze subschalen als uitkomstmaat zal in het huidige onderzoek bekeken worden Infrequentie (F) schaal (64); Ernst van psychopathologie d.m.v. items die door minder dan 10% van de normale populatie in de significante richting worden beantwoord. Een hoge score kan ook duiden op random antwoorden, desoriëntatie, simulatie of niet-westerse achtergrond. F 90 profiel invalide. Klinische hoofdschalen De schalen zijn ontwikkeld via de criterion keying methode, door te bestuderen hoe psychiatrische populaties met specifieke ziektebeelden items beantwoordden in vergelijking met normale populaties. Ondanks argumenten tegen het gebruik van de originele namen van de hoofdschalen, zullen ze in deze scriptie omwille van de leesbaarheid toch toegepast worden. Bij zes klinische hoofdschalen zijn zogeheten Harris-Lingoes subschalen ontwikkeld. Dit is gedaan door items uit elk van de betreffende hoofdschalen te groeperen, die volgens onderzoekers Harris en Lingoes soortgelijke concepten of trekken weerspiegelden (Miller & Streiner, 1985; Graham, 2006). Hierdoor hebben de subschalen een homogene inhoud, wat de interpretatie van ambigue verhogingen op de hoofdschaal vergemakkelijkt. De Harris-Lingoes subschalen staan onder de beschrijving van de hoofdschalen weergegeven. 1 Hs: Hypochondrie (32); Gezondheidsbezorgdheid, waarbij sommige items gaan over fysieke klachten andere over preoccupatie met lichamelijkheid en met zichzelf. T somatische klachten, cynisme, pessimisme T preoccupatie met gezondheid, stressgerelateerde somatische klachten T 75 extreme of bizarre lichamelijke klachten, mogelijk somatische wanen 2 D: Depressie (57); Depressieve aspecten, zoals hopeloosheid, somatische klachten en spanning. T ontevreden met levenssituatie, introvert, beperkte interesses, weinig zelfvertrouwen T disfoor, ontevreden met levensituatie, somatische klachten, gebrek aan zelfvertrouwen en energie T 75 klinische depressie, hopeloosheid, pessimisme, preoccupatie met schuld en dood D1: Subjectieve depressie; gevoelens van ongelukkigheid, somberheid, minderwaardigheid D2: Psychomotore traagheid; gebrek aan energie en beperkingen in activiteiten D3: Fysiek slecht functioneren; preoccupatie met gezondheid en fysieke klachten D4: Mentale traagheid; moeilijkheden met concentratie, aandacht en geheugen D5: Piekeren; rumineren over problemen, geen controle hebben over gedachten, huilen 3 Hy: Hysterie (60); Fysieke klachten, ontkenning van problemen en van sociale angst. T somatische klachten, ontkenning, egocentrisch, suggestibel

14 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 12 T somatische klachten, gebrek aan inzicht in symptomen, weinig energie, mogelijk depressief en angstig T 75 extreme lichamelijke klachten, reageert op stress middels somatisatie Hy1: Ontkenning van sociale angst; sociale extraversie, gemakkelijk voelen in sociaal contact Hy2: Behoefte aan affectie; behoefte aan aandacht en goedkeuring van anderen Hy3: Matheid-malaise; gevoel van ongemak, ongelukkigheid en niet in goede gezondheid zijn Hy4: Somatische klachten; fysieke problemen, ontkenning van vijandige gevoelens Hy5: Remming van agressie; ontkenning van vijandige en agressieve impulsen, overgevoeligheid 4 Pd: Psychopathische deviatie (50); Afwijking van sociale regels, autoriteitsproblematiek, (sociale) vervreemding en familieproblemen. T onconventioneel, egocentrisch, oppervlakkige relaties T opstandig t.o.v. autoriteiten, impulsief, problemen met werk, familie of justitie T 75 slechte aanpassing aan sociale omstandigheden en relaties, antisociaal gedrag Pd1: Familiale onenigheid; ervaren huidige/herkomstgezin niet als liefdevol en ondersteunend Pd2: Autoriteitsproblemen; afkeer van normen en waarden, sterke eigen overtuigingen Pd3: Sociale onverstoorbaarheid; vertrouwd zijn in sociale situaties, de eigen mening verdedigen Pd4: Sociale vervreemding; isolatie, het gevoel niet begrepen te worden door anderen Pd5: Zelfvervreemding; gevoelens van ongelukkigheid, ongemak, schuld 5 Mf: Mannelijkheid-vrouwelijkheid (56); Sommige items gaan over traditioneel masculiene en feminiene interesses, andere over seksualiteit, ontspanning en familierelaties. Omdat deze schaal niet per definitie pathologie meet, en anders gescoord wordt, is hij uitgesloten van data-analyse. 6 Pa: Paranoia (40); Psychotische symptomen zoals achterdocht en betrekkingsideeën. Tevens overdreven morele waarden en sensitiviteit voor andermans mening. T overgevoelig, op z n hoede, verwijtend T achterdochtig, voelt zich slecht behandeld, externaliserend, labiel T 75 psychotische symptomen, verstoorde denkprocessen, wanen Pa1: Achtervolgingsideeën; overtuiging niet eerlijk behandeld te worden, gevoel van dreiging Pa2: Sensitiviteit; overgevoelig, gespannen, onbegrepen voelen Pa3: Naïviteit; onrealistisch positieve kijk op anderen, hoge morele standaard 7 Pt: Psychastenie (48); Obsessieve gedachten, angst en depressie, twijfel aan eigen capaciteiten en moeite met nemen van beslissingen. T angstig, gespannen, gebrek aaan zelfvertrouwen T depressief, moe, slaapproblemen T 75 psychische stress, intrusieve en obsessieve gedachten, bang om gek te worden 8 Sc: Schizofrenie (78); Psychotische symptomen, vervreemding, moeite met intieme relaties. T beperkte interesse in anderen, onpraktisch, gevoel van onveiligheid T vreemde overtuigingen en gedragingen, teruggetrokken, angstig, somber T 75 gedesorganiseerd denken, hallucinaties en/of wanen, zwakke realiteitszin Sc1: Sociale vervreemding; gevoel slecht behandeld en niet geliefd te worden, vermijding relaties Sc2: Emotionele vervreemding; angstig, depressief, apathisch, soms doodswens Sc3: Gebrekkige coping (cognitief); vreemde gedachten, derealisatie, concentratieproblemen Sc4: Gebrekkige coping (beleving en gedrag); excessief piekeren, reageren op stress met fantaseren Sc5: Gebrekkige coping (ontremming); geen controle over gevoel, impulsief, rusteloos, dissociërend Sc6: Bizarre zintuiglijke ervaringen; ongewone lichamelijke sensaties, betrekkingsideeën 9 Ma: Hypomanie (46); Sommige items meten impulsiviteit en agitatie, andere kwaliteit van huidige relaties en sociale attitudes. T energiek, sociaal, extravert, zoekt spanning T overmatige energie, impulsief, onrealistische zelfwaardering T 75 excessieve en doelloze activiteiten, grootheidswaan, verwarring, ideeënvlucht Ma1: Amoraliteit; egocentrisch en oneerlijk, buiten anderen uit voor eigen gewin Ma2: Psychomotore acceleratie; versnelde spraak, denkprocessen en motoriek, opgewondenheid Ma3: Onverstoorbaarheid; ontkenning van sociale angsten Ma4: Ego-inflatie; onrealistische beoordeling van de eigen mogelijkheden en eigenwaarde

15 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI Si: Sociale introversie (69); Sommige items gaan over sociale betrokkenheid, andere over neurotische aanpassingsproblematiek en gebrek aan eigenwaarde. T verlegen, timide, gebrek aan zelfvertrouwen, afhankelijk T introvert, emotioneel overgecontroleerd, passief, aanpassend T 75 extreem teruggetrokken, onzeker en besluiteloos Over deze schaal is debat of het wel een pathologische karaktertrek meet (Friedman et al., 2001). In dit onderzoek wordt de schaal wel gebruikt, omdat de literatuur voldoende aanknopingspunten biedt om verhogingen alsnog te interpreteren. Bij de schaal zijn drie subschalen ontwikkeld (Hostetler, Ben-Porath, & Graham, 1989); Si1: Verlegenheid; gevoel van ongemak en schaamte in aanwezigheid van anderen Si2: Sociale vermijding; vermijding van groepsactiviteiten en drukke plekken Si3: Vervreemding van zelf en anderen; lage eigenwaarde, zelfkritisch, nerveus en besluiteloos Inhoudsschalen & componenten De inhoudsschalen zijn, in tegenstelling tot de klinische hoofdschalen, ontwikkeld met het doel met name de zelfpresentatie van een persoon weer te geven. De scores op de schalen zijn dan ook te interpreteren als een rapportage over gevoelens, opvattingen, attitudes en problemen waar men zich bewust van is en waar men openhartig over wilt zijn. Afk. Naam schaal Beschrijving ANX Angst (23) Angst, spanning, bezorgdheid, concentratie- en slaapproblemen FRS Fobische angst (23) Angstig, timide, ongemakkelijk, mogelijk fobieën OBS Obsessiviteit (16) Moeite met verandering en beslissingen, piekeren, rigide DEP Depressie (33) Somber, verdrietig, moedeloos, mogelijk depressieve stoornis HEA Gezondheidsbezorgdheid (36) Preoccupatie met zwakke lichamelijke gezondheid, somatisatie BIZ Bizarre voorstellingen & Psychotische symptomen, desoriëntatie, isolatie gedachten (24) ANG Boosheid (16) Vijandig, kritisch, lage frustratietolerantie, impulsief CYN Cynisme (23) Egoïstisch, wantrouwend, eisend ASP Antisociale gedragingen (22) Autoriteitsproblemen, externaliserend, manipulatief, agressief TPA Type A gedrag (19) Hoge prestatiemotivatie, kritisch, ongeduld, prikkelbaar LSE Lage zelfwaardering (24) Onzeker, inadequaat, passief, overgevoelig voor kritiek SOD Sociaal ongemak (24) Verlegen, introvert, beperkte interesses en activiteiten FAM Familiale problemen (25) Vijandige of wrokkige houding naar familieleden, conflicten WRK Aantasting werkvermogen (33) Gebrek aan energie, negatieve attitudes t.o.v. werk en collega s TRT Negatieve behandelindicator (26) Geringe motivatie en beoordelingsvermogen, weinig openheid De inhoudsschalen kunnen tevens geclusterd worden in vier inhoudsgebieden (Derksen et al., 2006); 1. Intrapsychische symptomen: ANX, FRS, OBS, DEP, HEA, BIZ 2. Naar buiten gerichte agressie: ANG, CYN, ASP, TPA 3. Negatief zelfbeeld: LSE 4. Algemene probleemgebieden: SOD, FAM, WRK, TRT Supplementaire schalen In de loop van de tijd is er een variëteit aan additionele schalen ontwikkeld, veelal met het doel nog specifieker tussen bepaalde trekken of populaties te kunnen discrimineren. Onderstaande schalen zijn voldoende gevalideerd en behoren tot de standaard interpretatie van de MMPI-2. Afk. Naam schaal Beschrijving A Angst (39) Piekeren, minderwaardigheid, angst, gevoeligheid, isolatie R Verdringing (37) Verdringing van emotionaliteit, vermijding van positieve en negatieve stimulatie van gevoelsleven, neiging tot somatisatie Es Ik-sterkte (52) Tolerantie voor stress en mate van psychologische aanpassing MacR MacAndrew Alcoholisme (49) Middelengebruik en misbruik, ander risicogedrag HO Vijandigheid (50) Cynisch, wantrouwend, vijandig, zwakke psychologische aanpassing O-H Overgecontroleerde vijandigheid (28) Vijandige vervreemding, agressieve impulsen Do Dominantie (25) Positieve dominantie, zelfvertrouwen in relatie met anderen Re Sociale verantwoordelijkheid (30) Attitudes over moraliteit, discipline, conventionaliteit

16 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 14 Mt Slechte aanpassing aan studie (41) Zwakke psychologische aanpassing, uitstelneigingen GM Mannelijk rolgedrag (47) Mannelijke interesses, ontkenning van angst, zelfvertrouwen GF Vrouwelijk rolgedrag (46) Vrouwelijke interesses, ontkenning van antisociaal gedrag, sensitief PK PTSS (46) Intrusieve gedachten, slaapproblemen, vrees voor controleverlies MDS Spanningen in intieme relaties (14) Problemen in intieme relaties, algemene onvrede AAS Toegeven van verslaving (13) Gebruik en misbruik van alcohol en drugs APS Potentieel tot verslaving (39) Antisociaal gedrag, problemen met middelenmisbruik Personality Pathology Five schalen De achtergrond van de PSY-5 schalen is in de Inleiding beschreven. Ondanks de goede psychometrische kwaliteiten (Harkness et al., 1995) zijn er nog geen studies naar het gebruik van de schalen in de (psychoanalytische) behandelsetting. Pogingen tot het construeren van subschalen hebben tot nog toe geen betrouwbare en betekenisvolle facetten opgeleverd (Arnau, Handel, & Archer, 2005; Quilty & Bagby, 2007). In Nederland zijn slechts een paar studies specifiek naar de PSY-5 uitgevoerd (Egger, De Mey, Derksen & Van der Staak, 2003; Vendrig, Derksen & De Mey, 2000). Afk. Naam schaal Beschrijving AGGR Agressie (18) Offensieve en instrumentele agressie. Intimiderend en dominerend gedrag. Correlatie met lichamelijk geweld. PSYC Psychoticisme (25) Disconnectie van realiteit. Bijzondere overtuigingen, gevoelens en waarnemingen. Onrealistische verwachting om gekwetst te worden. DISC Ontremming (28) Tendens tot risicovol gedrag, impulsiviteit en nonconformisme. Sensationseeking en tekort aan gedragsinhibitie, soms middelenmisbruik. NEGE Negatieve emotionaliteit/ Focus op problematische aspecten van gebeurtenissen. Bezorgdheid, INTR Neuroticisme (33) Introversie/Lage positieve emotionaliteit (34) zelfkritiek, angst, pessimisme en anticiperen op slecht scenario. Weinig energie en onvermogen om van het leven te genieten. Introvert, depressief en somatiserend. Geherstructureerde klinische (RC-) hoofdschalen Vanwege de hoge intercorrelaties tussen de klinische hoofdschalen zijn de RC-schalen ontwikkeld met als doel de psychometrische kwaliteiten van de hoofdschalen te verbeteren, maar met behoud van de descriptieve eigenschappen (Tellegen, Ben-Porath, & Sellbom, 2009). Belangrijk hierbij was het ontwerpen van een maat voor demoralisatie (RCd schaal), de pathologische trek die in alle hoofdschalen terug te vinden is. De schalen hebben goede interne betrouwbaarheden (Sellbom, Ben- Porath, & Bagby, 2008), en ook in Nederlandse normgroepen zijn inmiddels de psychometrische kwaliteiten bevestigd (Van der Heijden, Egger, & Derksen, 2008). Afk. Naam schaal Beschrijving RCd Demoralisatie (24) Emotioneel ongenoegen, ontmoediging, onzekerheid en pessimisme. Gevoel van falen en hopeloosheid. RC1 Somatische klachten (27) Fysieke (chronische) problemen of preoccupatie daarmee. Moeheid, zwakte. RC2 Lage positieve emoties (17) Weinig positieve betrokkenheid. Pessimistisch, passief en futloos. RC3 Cynisme (15) Idee dat mensen niet te vertrouwen zijn en alleen op eigen gewin uit zijn. RC4 Antisociaal gedrag (22) Agressie, liegen, nonconformisme, soms problemen met justitie. RC5 Betrekkingsideeën (17) Moeite met vertrouwensrelaties, vaak in slachtofferrol. Kans op betrekkingsideeën en wanen. RC6 Disfunctionele negatieve emoties (24) Angst, piekeren, zorgelijk, gevoelig voor kritiek en afwijzing. Preoccupatie met eigen falen. RC7 Afwijkende ervaringen (18) Psychotische belevingen; sensorisch, cognitief en/of motorisch. RC8 Hypomane activering (28) Energiek, versterkt zelfbeeld, agitatie en impulsiviteit. SLGBS schalen Uit factoranalytisch onderzoek van Welsch (1965) bleek dat de grote hoeveelheid MMPI-2 items terug te voeren is op een beperkt aantal dimensies. Dit leidde tot verschillende verkorte vragenlijsten,

17 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 15 waaronder de in Nederland ontwikkelde en gepubliceerde Nederlandse Verkorte MMPI (NVM). Deze bevat vijf schalen; Negativisme, Somatisering, Verlegenheid, Ernstige psychopathologie en Extraversie. Met deze schalen hernoemd als de SLGBS-schalen trachten Derksen et al. (2006) te onderzoeken of de NVM op betrouwbare wijze gescoord kan worden uit de MMPI-2 itempool. Afk. Naam schaal Beschrijving S Stress (18) Stressgevoelens, neiging dit op de omgeving af te reageren L Lichamelijke expressie (13) Neiging tot somatiseren van psychologische problemen G Geremdheid (12) Terughoudendheid en geremdheid in contact met anderen B Betrekkingsideeën (12) Wanen en paranoïde, achterdochtige ideeën S Sociabiliteit (12) Extraversie en een actieve, energieke instelling 2.4 Procedure Voor een uitgebreide beschrijving van de procedure van het cohortenonderzoek, zie Zevalkink & Berghout (2008a). De demografische en psychiatrische gegevens zijn voor de patiënten in alle cohorten verzameld aan het begin van de behandeling. De demografische gegevens zijn door de behandelaars verzameld met behulp van een inschrijvingsformulier. Deze betroffen: leeftijd, sekse, burgerlijke staat (gehuwd/ongehuwd), kinderen (ja/nee), culturele achtergrond (westers/niet-westers), opleidingsniveau (laag/gemiddeld/hoog), inkomstenbron (wel/geen baan) en eerdere psychotherapeutische behandeling (ja/nee). De diagnosestelling volgens het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (APA, 2000) heeft plaatsgevonden bij indicatiestelling in de betreffende GGZ-instelling. Voor de DSMdiagnosen is geen gebruik gemaakt van gestructureerde interviews en ze berusten op de klinische consensus van de intakers/behandelaars tijdens de indicatiebespreking. In dit onderzoek zijn de gegevens omtrent klinische syndromen op as I en persoonlijkheidsstoornissen op as II gebruikt. Ook is de score voor Global Assessment of Functioning (GAF) gebruikt, dit is een indicatie voor het algemeen functioneren. De as I- diagnosen zijn geclusterd tot de categorieën Angst, Dysthymie, Stemming overig, V-code en Overig as I. De as II-diagnosen zijn samengenomen tot de categorieën Geen persoonlijkheidsstoornis, Persoonlijkheidsstoornis in cluster B, Persoonlijkheidsstoornis in cluster C en Persoonlijkheidsstoornis Niet Anderszins Omschreven (NAO). Voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen is gebruik gemaakt van de beschikbare database van het effectiviteitsonderzoek van het NPI. De gegevens zijn geanalyseerd met SPSS Aan de mensen uit de eerste twee cohorten waarvan de behandeling inmiddels was beëindigd werd een informatiebrief gestuurd over een extra nameting. In deze brief werden de procedure en het doel van de nameting uitgelegd en gevraagd of men mee wilde doen. Op het bijgesloten toestemmingsformulier kon men aangeven of men mee wilde doen en of men een persoonlijke rapportage van de eigen testresultaten wilde ontvangen. Zodra dit toestemmingsformulier ondertekend geretourneerd was, is het vragenlijstboekje opgestuurd. Na het ontvangen van de ingevulde vragenlijstboekjes zijn de gegevens in persoonlijke rapportages verwerkt. Deze zijn, samen met een dankbrief en een boekenbon ter waarde van 10,-, opgestuurd naar de deelnemers.

18 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 16 III RESULTATEN 3.1 Vergelijkbaarheid van cohorten op baseline gegevens Aangezien de groep patiënten met een beschikbaar MMPI-2 profiel wat kleiner is dan de groep beschreven door Berghout et al. (ingediend) is voor deze scriptie opnieuw de mogelijke invloed van variabelen op de toetsingsresultaten gecontroleerd. Hiervoor is met ANOVA s en Chi-square tests onderzocht of de mensen uit de vier cohorten bij aanvang van hun behandeling van elkaar verschilden op demografische en psychiatrische gegevens. Ook van de mensen die deelnamen aan het onderzoek terwijl hun behandeling al was afgerond, waren deze gegevens over het begin van hun behandeling bekend. De vergelijkbaarheid van de cohorten is tevens apart onderzocht voor de analyses uitgesplitst naar behandelvorm en as II-diagnosen. Ook is gekeken naar de vergelijkbaarheid van de groep voor behandeling met de groep na behandeling door cohorten 3 & 4 samen te nemen. Hiervan zijn niet alle resultaten weergegeven omdat ze grotendeels overeenkomen met de overige resultaten Vergelijkbaarheid cohorten totale onderzoeksgroep Demografische gegevens Er werden geen verschillen gevonden tussen de cohorten op sekse, burgerlijke staat, kinderen, culturele achtergrond, opleidingsniveau, inkomstenbron en eerdere behandeling. Wel was er een leeftijdsverschil; in cohort 3 was men jonger bij aanvang van behandeling dan in cohort 2 (F = 5.54, p <.05). De gemiddelde leeftijd is te zien in figuur 5. Leeftijd in jaren ,7 34,8 Psychiatrische gegevens 10 Er werd geen verschil gevonden tussen de cohorten in 5 aanwezigheid en type diagnosen op as I. De cohorten 0 verschilden wel in aanwezigheid van as II-diagnosen; in cohort 1 waren meer mensen gediagnosticeerd met een persoonlijkheidsstoornis dan in cohort 3 (χ 2 = 9.94, p <.05) en in cohort 4 (χ 2 = 8.44, p <.05). Fig 5. Leeftijd bij aanvang van behandeling per cohort Ook werd een verschil in GAF-score gevonden; de GAF-score lag in cohort 4 hoger dan in cohort 1 (F = 19.19, p <.01) en in cohort 2 (F = 14.55, p <.01). De resultaten waren hetzelfde bij het samennemen van cohorten 3 & 4. Conclusie vergelijkbaarheid totale onderzoeksgroep Cohort 1 & 2, en cohort 3 & 4 zijn met elkaar vergelijkbaar. In de analyses tussen cohort 1 & 3 wordt statistisch gecontroleerd voor aanwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen, en tussen cohort 1 & 4 voor persoonlijkheidsstoornissen en voor GAF-score. In de vergelijking tussen voor behandeling met na behandeling wordt gecontroleerd voor leeftijd, GAF-score en persoonlijkheidsstoornissen. 30,2 32, Vergelijkbaarheid cohorten psychoanalyse & psychoanalytische psychotherapie Demografische gegevens Bovenstaande analyses zijn ook uitgevoerd met de onderzoeksgroep opgesplitst in een groep patiënten in psychoanalyse en een groep patiënten in psychoanalytische psychotherapie. In tabel 1 is het aantal patiënten in psychoanalyse en psychotherapie per cohort te zien. Er werd gevonden dat binnen de

19 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 17 psychotherapiegroep men in cohort 3 jonger was dan in cohort 1 (F = 4.86, p <.05). Voor de overige demografische gegevens werd geen verschil gevonden. Tabel 1. Aantal mensen in PA en PP per cohort Cohort Totaal Psychiatrische gegevens Psychoanalyse Er werd een verschil in as-ii diagnosen gevonden tussen Psychotherapie de cohorten; binnen de psychoanalysegroep hadden in cohort 1 meer mensen een persoonlijkheidsstoornis dan in cohort 3 (F = 4.37, p <.05). Ook binnen de psychotherapiegroep waren in cohort 1 meer as II-diagnosen dan in cohort 3 (F = 5.55, p <.05) en in cohort 4 (F = 5.07, p <.05). De GAF-score bij aanvang van behandeling lag in cohort 4 hoger dan in cohort 1, zowel binnen de psychoanalysegroep (F = 9.23, p <.05) als de psychotherapiegroep (F = 10.11, p <.05). Conclusie vergelijkbaarheid psychoanalyse & psychotherapie In de analyses met de psychoanalysegroep wordt tussen cohort 1 & 3 statistisch gecontroleerd voor aanwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen, en tussen cohort 1 & 4 voor GAF-score. Hetzelfde geldt voor de psychotherapiegroep, maar daarbovenop wordt nog gecontroleerd voor leeftijd tussen cohort 1 & 3, en voor aanwezigheid van persoonlijkheidstoornissen tussen cohorten 1 & 4. Bij samennemen van cohorten 3 & 4 wordt bij beide behandelvormen gecontroleerd voor de aanwezigheid van persoonlijkheidstoornissen. In de psychoanalysegroep wordt daarbovenop voor GAF-score, en in de psychotherapiegroep voor leeftijd gecontroleerd Vergelijkbaarheid cohorten as II-diagnosen Demografische gegevens De vergelijkbaarheid van de cohorten is ook onderzocht bij opsplitsing van de onderzoeksgroep naar as II-diagnose. De voorkomende as II-diagnosen in elk cohort staan weergegeven in tabel 2. Er werd alleen een leeftijdsverschil gevonden; in de groep met een persoonlijkheidstoornis NAO werd een leeftijdsverschil gevonden tussen vóór en na behandeling (F = 5.34, p <.05). Psychiatrische gegevens Voor alle vier de groepen van as II-diagnosen waren de cohorten vergelijkbaar wat betreft diagnosen op as I, eerdere behandeling en behandelindicaties. Wel werd binnen de groep zonder persoonlijkheidsstoornis een verschil gevonden in de GAF-score bij aanvang van behandeling; de gemiddelde GAF-score in cohort 4 lag hoger dan in cohort 1 (F = 3.21, p <.05). Tabel 2. Voorkomende as II- diagnosen per cohort Cohort Totaal Geen persoonlijkheidsstoornis Diagnose in cluster B Diagnose in cluster C Persoonlijkheidsstoornis NAO Conclusie vergelijkbaarheid as II-diagnosen In de analyses met de groep zonder persoonlijkheidsstoornis wordt tussen cohort 1 & 4, en bij samennemen van cohorten 3 & 4, statistisch voor GAF-score gecontroleerd. In de groep met een persoonlijkheidsstoornis NAO wordt bij samennemen van cohorten 3 & 4 gecontroleerd voor leeftijd. Binnen de groepen met een persoonlijkheidsstoornis in cluster B en C zijn de cohorten vergelijkbaar en wordt nergens voor gecontroleerd.

20 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI Vergelijking van patiëntenscores met normgegevens Alvorens te onderzoeken of psychoanalytische behandelingen effectief zijn in het veranderen van structurele persoonlijkheidsproblematiek, is het van belang om na te gaan of er in de huidige patiëntenpopulatie bij aanvang van behandeling (cohort 1) sprake is van klinisch interpreteerbare pathologie. Hiervoor zijn de gemiddelde scores op de klinische hoofdschalen en de PSY-5 schalen met independent samples t-tests vergeleken met de gemiddelde scores uit normgroepen Klinische hoofdschalen De scores op de klinische hoofdschalen bij aanvang van behandeling zijn vergeleken met de scores van een psychiatrische normgroep en met de niet-klinische norm van T = 50 (Derksen et al., 2006). De psychiatrische groep (N = 301) bestond uit zowel klinisch als ambulant behandelde patiënten, waarvan 116 mannen en 185 vrouwen. De leeftijd was gemiddeld 30.7 jaar (SD = 11.6). De gemiddelde scores en toetsingsresultaten zijn te lezen in tabel 3. De patiënten in de huidige populatie blijken bij aanvang van behandeling op alle klinische hoofdschalen significant lager te scoren dan de psychiatrische normgroep. Hierbij moet in ogenschouw genomen worden dat de psychiatrische populatie van Derksen uit zowel klinisch als ambulant behandelde patiënten bestond. De gemiddelde scores wijken echter wél significant af van de niet-klinische normscore, met uitzondering van de schalen Hypochondrie en Hypomanie. Tabel 3. Scores op de klinische hoofdschalen bij aanvang van psychoanalytische behandeling in vergelijking met een psychiatrische en niet-klinische normgroep Groep 1 Groep 2 Groep 3 T-toets 1-2 T-toets 1-3 Schaal M SD M SD M SD t p t p Hypochondrie * Depressie * * Hysterie * * Psychopathische deviatie * * Paranoia * * Psychastenie * * Schizofrenie * * Hypomanie * Sociale introversie * * 1 = Huidige populatie (N = 63), 2 = Psychiatrische normgroep (N = 301), 3 = Niet-klinische normgroep. * significant bij p < PSY-5 schalen De scores op de PSY-5 schalen bij aanvang van behandeling zijn vergeleken met een andere psychiatrische groep (Bagby et al., 2002) en met de niet-klinische norm van T = 50 (SD = 10) (Derksen et al., 2006). De gemiddelde scores en toetsingsresultaten zijn te lezen in tabel 4. De psychiatrische groep bestond uit 395 ambulant behandelde patiënten, waarvan 261 mannen en 134 vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 35.1 jaar (SD = 10.8). De meest voorkomende diagnosen waren stemmingsstoornis (38%), persoonlijkheidsstoornis (21%), schizofrenie (16%), waanstoornis (7%) en angststoornis (5%). In tabel 4 zijn de gemiddelde scores en de toetsingsresultaten te lezen. In vergelijking met de psychiatrische groep scoren patiënten in de huidige populatie bij aanvang van behandeling lager op Psychoticisme, Negatieve emotionaliteit en Introversie. Op de schalen Agressie en Ontremming scoort men vergelijkbaar met de andere klinische populatie. In vergelijking met de niet-klinische normgroep scoren de patiënten in het huidige populatie significant hoger op Negatieve emotionaliteit en Introversie. Op Agressie scoort men lager dan in de niet-

21 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 19 klinische groep, wat lijkt aan te geven dat de patiënten in de huidige populatie een minder agressieve en meer passieve houding hebben. Tabel 4. Scores op de PSY-5 schalen bij aanvang van psychoanalytische behandeling in vergelijking met een klinische en niet-klinische populatie Groep 1 Groep 2 Groep 3 T-toets 1-2 T-toets 1-3 Schaal M SD M SD M SD t p t p Agressie * Psychoticisme * Ontremming Negatieve emotionaliteit * * Introversie * * 1 = Huidige populatie (N = 60), 2 = Psychiatrische groep (N = 395), 3 = Niet-klinische normgroep. * significant bij p < Conclusie vergelijking patiëntenscores met normgegevens Voorafgaand aan behandeling is er bij de huidige psychoanalytische patiëntenpopulatie in mindere mate sprake van pathologie dan bij de klinische populaties, maar de gemiddelde scores wijken wel af van de niet-klinische normen. Derhalve lijkt de conclusie gelegitimeerd dat de patiënten in de huidige populatie op een aanzienlijk deel van de schalen vallen buiten het normale domein van persoonlijkheidstrekken. Hierdoor wordt het beeld bevestigd van de psychoanalytische patiënt die over het algemeen tamelijk goed is aangepast en op een redelijk niveau functioneert, maar waar wel degelijk sprake is van lijdensdruk als gevolg van psychische problematiek.

22 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI Behandeleffectiviteit Verschillen de scores bij aanvang van behandeling (cohort 1) met de scores direct na afsluiting van behandeling (cohort 3) en bij follow-up (cohort 4), en welke verschillen zijn er bij het samennemen van de mensen met afgesloten behandelingen (3&4 samen)? Dit is met MANCOVA s getoetst, waarbij statistisch is gecontroleerd voor de variabelen waarin de cohorten van elkaar verschilden. De vermelde resultaten gaan altijd in de verwachte richting, namelijk lagere scores na behandeling (cohort 3, 4, 3&4) in vergelijking met voor behandeling (cohort 1), tenzij anders vermeldt. Alleen significante resultaten zijn weergegeven Klinische hoofdschalen (Bijlage A: tabel A1) Er werd een verschil werd gevonden op de schaal Depressie tussen cohort 1 en 3 (p <.001), en tussen cohort 1 en 4 (p <.05). De scores op Psychopathische deviatie verschilden tussen cohort 1 en 3, en tussen cohort 1 en 4 (beiden p <.05). Ook de mate van Psychastenie is lager in cohort 3 (p <.001) en in cohort 4 (p <.05). Tevens werd in cohort 3 een verschil gevonden in de scores op de schaal Schizofrenie, en op Sociale introversie (beiden p <.05). Bij samennemen van cohort 3 &4 werden verschillen gevonden op dezelfde vijf hoofdschalen Harris-Lingoes klinische subschalen (Bijlage A: tabel A2) Depressie Op de subschaal Piekeren (D5) werd een verschil gevonden tussen cohort 1 en 3 (p <.001) en cohort 1 en 4 (p <.05). Op Subjectieve depressie (D1) werd een verschil gevonden in cohort 3 (p <.001), en ook op Mentale traagheid (D4) werd een verschil gevonden in cohort 3 (p <.001). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werden ook op D1, D4 en D5 verschillen gevonden (allen p <.001). Hysterie De mate van Matheid-malaise (Hy3) verschilde in cohort 3 (p <.001) en cohort 4 (p <.05) van cohort 1. Op Ontkenning van sociale angst (Hy1) en op Behoefte aan affectie (Hy2) werd een toename gevonden in cohort 3 (beiden p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd een toename op Hy2 gevonden (p <.05) en een afname op Hy3 (p <.001). Psychopathische deviatie Op de subschaal Familiale onenigheid (Pd1) werd een verschil gevonden tussen cohort 1 en 3, en tussen cohort 1 en 4 (beiden p <.05). Ook op Zelfvervreemding (Pd5) werd een afname gevonden in cohort 3 (p <.001) en in cohort 4 (p <.05). De mate van Sociale onverstoorbaarheid (Pd3) was hoger in cohort 3 dan in cohort 1 (p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werden verschillen op Pd1, Pd2, Pd4 (allen p <.05) en Pd5 (p <.001) gevonden. Paranoia Op de subschalen van Paranoia werden geen verschillen gevonden tussen de cohorten. Schizofrenie De mate van Emotionele vervreemding (Sc2) was afgenomen in cohort 3 en in cohort 4 (beiden p <.05). Op Sociale vervreemding (Sc1) werd een verschil gevonden in cohort 3 (p <.05). In cohort 3 werden ook verschillen gevonden op Gebrekkige coping (cognitief, Sc3) en op Gebrekkige coping (beleving en gedrag, Sc4) (beiden p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werden afnames gevonden op Sc2 (p <.001), Sc1, Sc3 en Sc4 (allen p <.05). Hypomanie Op de subschalen van Hypomanie werden geen verschillen gevonden. Sociale introversie Op Vervreemding zelf & anderen (Si3) werd een verschil gevonden tussen cohort 1 en 3 (p <.001). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd dit opnieuw gevonden (p <.05). Conclusie klinische hoofdschalen & Harris-Lingoes klinische subschalen Behandeling leidt zoals verwacht tot een afname van Depressie naar normaal niveau, en dit effect is ook één jaar na behandeling nog zichtbaar. Op de subschalen is zichtbaar dat behandeling werkzaam is op affectieve en cognitieve aspecten van depressieve pathologie. Van fysieke aspecten, zoals lichamelijke klachten en een verminderd energieniveau, bleek minder sprake te zijn. Ook leidt behandeling tot verbetering in de mate van aanpassing aan de omgeving, zoals weerspiegeld in de schaal Psychopathische deviatie. De gemiddelde scores zijn vóór behandeling

23 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 21 klinisch verhoogd en na behandeling nog steeds licht verhoogd, maar wel sterk afgenomen. Deze schaal meet een multidimensioneel begrip, en in deze populatie waren met name de aspecten vervreemding/isolatie en familierelaties van belang, en autoriteitsproblematiek minder. Vóór behandeling is bij veel patiënten in verhoogde mate sprake van angst, gespannenheid en zelftwijfel, zoals weergegeven op de schaal Psychastenie. Ook dit neemt af als gevolg van behandeling. Hoewel nog steeds subklinisch aanwezig, is dit na behandeling afgenomen en blijft deze afname tot minimaal één jaar later. Tevens kwam naar voren dat behandeling effect heeft op sociale en emotionele vervreemding, zoals gemeten met de schaal Schizofrenie. De gemiddelde scores blijven wel net zoals vóór behandeling binnen de licht verhoogde range. Vier van de zes subschalen bij Schizofrenie blijken sterk te reageren op behandeling. Er is met name sprake van een interpersoonlijke gevoeligheid voor onbegrepen en ongeliefd te zijn, en intrapsychische klachten zoals depressie en piekeren. Psychotische symptomen kwamen minder voor in de patiëntenpopulatie. Ook trad er verandering op in de mate van Sociale introversie en specifieker in de mate waarin men zich vervreemd voelt van zichzelf en de omgeving. In mindere mate waren verlegenheid en sociale vermijding (Si1 en 2) van belang. Op vier van de negen klinische hoofdschalen werden geen verschillen tussen de cohorten gevonden. De schalen Paranoia en Hypomanie, evenals de subschalen hierbij, bleken geen verschillen te laten zien gedurende de behandeling. Ook op Hypochondrie en Hysterie traden geen veranderingen op als gevolg van behandeling Inhoudsschalen en componenten (Bijlage A: tabel A3 en A4) De scores op de inhoudsschaal Angst verschilden significant tussen cohort 1 en 3 (p <.001). Op Obsessiviteit werd een verschil gevonden tussen cohort 1 en 3 (p <.001) en cohort 1 en 4 (p <.05). Op de schaal Depressie werd een verschil gevonden tussen cohort 1 en 3 (p <.001), en cohort 1 en 4 (p <.05). Op de componenten DEP1 (p <.05), DEP2 (p <.001) en DEP3 (p <.001) werden verschillen gevonden tussen cohort 1 en 3. Op DEP2 (p <.001) en DEP3 (p <.05) waren ook verschillen tussen cohort 1 en 4. Op Boosheid werd een verschil gevonden tussen cohort 1 en 3 (p <.05), evenals op de componenten ANG1 en ANG2 (beiden p <.05). Op de schaal Lage zelfwaardering werd een verschil gevonden tussen cohort 1 en 3 (p <.001). Dit verschil was in cohort 3 ook zichtbaar op de componenten LSE1 en LSE2 (beiden p <.05). Er werd een verschil gevonden op Familiale problemen tussen cohort 1 en 3 en tussen cohort 1 en 4 (beiden p <.05). Ook de scores op component FAM1 waren afgenomen in cohort 3 en in cohort 4 (beiden p <.05). De scores op FAM2 waren alleen in cohort 4 afgenomen (p <.05). Tevens werd tussen cohort 1 en 3 een verschil gevonden op Aantasting van werkvermogen (p <.001). Dit werd ook gevonden voor component WRK1 (p <.05). Tussen cohort 1 en 3 werd een verschil gevonden op Negatieve behandelfactoren (p <.05) en op component TRT 1 (p <.05). Op Antisociale gedragingen werd geen verschil gevonden, maar op component ASP1 was een significante vermindering in cohort 4 (p <.05). Op ASP2 werd een verschil gevonden tussen cohort 1 en 2 (p <.05). Op Bizarre voorstellingen & gedachten werd geen verschil gevonden, maar wel op BIZ2 in cohort 3 (p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werden na behandeling afnames gevonden op Angst (p <.05), Obsessiviteit (p <.001) en Depressie (p <.001). Ook werd een verschil gevonden op Lage zelfwaardering (p <.05). Tevens werden er na behandeling afnames gevonden op Familiale problemen, Aantasting van vermogen en Negatieve behandelindicatoren (allen p <.05). Op de overige inhoudsschalen werden geen verschillen tussen vóór en na behandeling gevonden. Clusteren van inhoudsschalen (Bijlage A: tabel A5) Op Algemene probleemgebieden werden significante afnames gevonden in cohort 3 (p <.001) en cohort 4 (p <.05). Op Intrapsychische symptomen werd een verschil gevonden tussen cohort 1 en 3 (p <.001). Ook op Naar buiten gerichte agressie (p <.05) en Negatief zelfbeeld (p <.001) werden verschillen gevonden in cohort 3, maar niet in cohort 4. Bij samennemen van cohort 3 & 4 werden verschillen ná psychoanalytische behandeling gevonden op Intrapsychische symptomen (p <.05), Negatief zelfbeeld (p <.05) en Algemene probleemgebieden (p <.001).

24 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 22 Conclusie inhoudsschalen en componenten Op de volgende schalen werden veranderingen bewerkstelligd direct na behandeling: Angst, Obsessiviteit, Depressie, Lage zelfwaardering, Familiale problemen, Aantasting van werkvermogen en Negatieve behandelfactoren. Meer dan een jaar na afsluiting van behandeling zijn er afnames zichtbaar op de schalen Obsessiviteit, Familiale problemen en Depressie. Ook leidde behandeling tot verandering in de mate van Boosheid, die met name bestond uit prikkelbaarheid en klagerigheid. De verbetering hierin wijst op een groei in frustratietolerantie en mildheid. Deze bevindingen lijken erop te duiden dat behandeling leidt tot een vermindering in de mate van klachten op intrapsychische gebieden, zoals spanning en somberheid, evenals op het interpersoonlijk functioneren in contact met familieleden en collega s Supplementaire schalen (Bijlage A: tabel A7) Op Angst werd een verschil gevonden tussen cohort 1 en 3 (p <.001) en cohort 1 en 4 (p <.05). Op Ik-sterkte werd een toename gevonden in cohort 3, en in cohort 4 (beiden p <.05). Op de schaal Slechte aanpassing aan studie werd een verschil gevonden tussen cohort 1 en 3 (p <.001) en cohort 1 en 4 (p <.05). Ook de scores op de schaal Posttraumatische stress stoornis waren afgenomen in cohort 3 (p <.001) en in cohort 4 (p <.05). Op Spanningen in intieme relaties werd een verschil gevonden in cohort 3 en cohort 4 (beiden p <.001). Op Vertrouwen in menselijke goedheid (S1) waren afnames zichtbaar in cohort 2 en cohort 4 (beiden p <.05), maar niet in cohort 3. Er werd een toename op Overgecontroleerde vijandigheid gevonden in cohort 3 (p <.05). Ook was er een verhoging van de scores op de Dominantie schaal in cohort 3 (p <.05). Hetzelfde geldt voor de mate van Mannelijk rolgedrag, waarop een toename in cohort 3 werd gevonden (p <.05). Tussen cohort 1 en 3 werden tevens verschillen gevonden op Potentieel tot verslaving, Sereniteit en Tevredenheid met het bestaan (allen p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd een verschil gevonden op Angst, Slechte aanpassing aan studie, Posttraumatische stress stoornis, Spanning in intieme relaties (allen p <.001) en Potentieel tot verslaving (p <.05). Ook werd weer een toename op Ik-sterkte gevonden (p <.001). Op Vertrouwen in menselijke goedheid en Sereniteit werden ook toenames gevonden (beiden p <.05), evenals op Overgecontroleerde vijandigheid en Dominantie (beiden p <.05). Conclusie supplementaire schalen Veel van de supplementaire schalen blijken verschillen als gevolg van behandeling te laten zien. Met name de afnames op Angst, Spanning in intieme relaties, Slechte aanpassing aan studie, en PTSS lijken van belang, te meer daar de scores na behandeling binnen de normale range vallen. Tegenovergesteld lijken de toenames op Ik-sterkte, Sereniteit en Vertrouwen in menselijke goedheid van klinisch belang. Opvallende toenames zijn die in Overgecontroleerde Vijandigheid, Dominantie en Mannelijk rolgedrag, hoewel de scores nog steeds binnen de normale range vallen. Er werden geen verschillen gevonden op Verdringing, MacAndrew Alcoholisme, Vrouwelijk rolgedrag, Toegeven van verslaving en Ontkenning van morele zwakten Personality Pathology Five schalen (Bijlage A: tabel A6) Er werd een verschil gevonden op Psychoticisme tussen cohort 1 en 3 (p <.05). Ook werd in cohort 3 een verschil gevonden op Negatieve Emotionaliteit (p <.001) en op Introversie (p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd een verschil tussen vóór en ná behandeling gevonden op Psychoticisme en Negatieve emotionaliteit (beiden p <.05). Conclusie PSY-5 schalen Op de schalen Psychoticisme, Negatieve emotionaliteit en Introversie zijn afnames in scores zichtbaar direct na psychoanalytische behandeling, en een jaar na afsluiting van behandeling is dit nog zichtbaar op twee hiervan. Op Agressie en Ontremming werden geen verschillen gevonden als gevolg van behandeling. Bij aanvang van behandeling ligt de gemiddelde score op Ontremming in de nietklinische range en is de score op Agressie zelfs aan de lage kant.

25 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI Geherstructureerde klinische hoofdschalen (Bijlage A: tabel A8) Op Demoralisatie werd een verschil gevonden tussen cohort 1 en 3 (p <.001) en cohort 1 en 4 (p <.05). Er werd een vermindering in Lage positieve emoties in cohort 3 gevonden (p <.05). Ook werd tussen cohort 1 en 3 een verschil gevonden op Cynisme (p <.001) en op Disfunctionele negatieve emoties (p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd een verschil gevonden op Demoralisatie (p <.001). Ook werd een verschil gevonden op Lage positieve emoties en op Cynisme (beiden p <.05). Conclusie Geherstructureerde klinische hoofdschalen Drie van de schalen waarop scoreafnames zichtbaar zijn hebben te maken met het ervaren van negatieve emoties. De vierde gaat over een cynische, wantrouwende houding jegens anderen. Op vijf RC-schalen werden géén verschillen gevonden tussen de cohorten: Somatische klachten, Antisociaal gedrag, Betrekkingsideeën, Afwijkende ervaringen en Hypomane activiteit SLGBS schalen (Bijlage A: tabel A9) Er werd een verschil gevonden op Geremdheid tussen cohort 1 en 3 (p <.05). Daarnaast was er een toename op Lichamelijke expressie in cohort 2 (p <.05), maar geen afname hierop in cohort 3 of 4. Bij samennemen van cohort 3&4 werden geen verschillen gevonden. Conclusie SLGBS schalen Slechts op één schaal nemen de scores af direct na behandeling, en bij follow-up zijn er geen verschillen. Op Stress, Lichamelijke expressie, Betrekkingsideeën en Sociabiliteit werden geen scoreafnames gevonden als gevolg van psychoanalytische behandeling. Overigens is alleen op Stress de gemiddelde score bij aanvang van behandeling licht verhoogd, de rest valt binnen de normale range.

26 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI Klinische significantie van behandeleffectiviteit In hoofdstuk 3.2 werd gesteld dat er in de huidige populatie sprake is van klinisch interpreteerbare pathologie, en op diverse schalen blijken de scores dus af te nemen door behandeling. Voor de klinische significantie dus de praktische waarde van de veranderingen is het van belang dat het aantal klinische verhogingen is afgenomen. Als criterium voor het typeren van een klinische verhoging is T 65 gesteld. In de literatuur wordt deze waarde gehanteerd als grens bij het interpreteren van pathologische dan wel niet-pathologische karaktertrekken (Friedman et al., 2001; Derksen et al., 2006). De proportie patiënten met klinische verhogingen aan het begin van behandeling (cohort 1) is met Chi-square tests vergeleken met de proportie patiënten met verhogingen direct na behandeling (cohort 3) en bij follow-up (cohort 4). Dit is voor de hoofd-, inhouds- en PSY-5 schalen onderzocht. Alleen significante resultaten zijn weergegeven Klinische hoofdschalen (Bijlage B: tabel B1) In cohort 1 had 62% van de patiënten een verhoging op Psychopathische deviatie. In cohort 3 was dit verminderd tot 33% (p <.05). In cohort 4 had nog 21% een verhoging (p <.001). In cohort 1 had 46% van de patiënten een verhoging op Psychastenie, tegenover 18% in cohort 3, en 23% in cohort 4. Dit was voor beide cohorten een significante afname (beiden p <.05). In cohort 1 had 37% een klinische verhoging op Schizofrenie. Dit was afgenomen in cohort 3, waar 15% een verhoging had (p <.05). Ook was er een verschil met cohort 4, waar 17% hierop een verhoging had (p <.05). Opvallend is dat het aantal klinische verhogingen op Depressie niet afneemt na behandeling. Wel was het percentage in cohort 2 toegenomen van 25% naar 49% (p <.05). Op Sociale introversie was in cohort 2 ook het percentage verhogingen hoger dan in cohort 1, met een toename van 18% naar 36% (p <.05). Het aantal klinische verhogingen op deze schaal lag na behandeling en bij follow-up ook niet lager dan bij aanvang van behandeling. In figuur 6 staan de percentages klinische verhogingen op drie klinische hoofdschalen over de cohorten weergegeven % klinische verhogingen Psychopathische deviatie Psychastenie Schizofrenie Fig 6. Percentage klinische verhogingen op drie MMPI-2 schalen per cohort Inhoudsschalen (Bijlage B: tabel B3) In cohort 1 had 38% van de patiënten een verhoging op de inhoudsschaal Angst. Dit was afgenomen in cohort 3, waar nog maar 15% een verhoging had (p <.05). Ook in vergelijking met cohort 4, waarin 19% een verhoging had, verschilde dit (p <.05).

27 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 25 In cohort 1 had 27% een verhoging op Obsessiviteit. Dit was verminderd in cohort 3, waar nog slechts 7% een verhoging had (p <.05). Wél was op de inhoudsschaal Depressie het aantal klinische verhogingen van 37% in cohort 1 significant afgenomen naar 12% in cohort 3 (p <.05). In cohort 1 had 13% een klinische verhoging op Bizarre voorstellingen & gedachten. In cohort 3 was dit afgenomen tot 2% (p <.05). De proportie verhogingen op Familiale problemen was niet afgenomen in cohort 3, maar wel in cohort 4 (p <.05). Daar was het 17%, tegenover 37% in cohort 1. Op Aantasting van werkmogen had bij aanvang van behandeling 32% een klinische verhoging, en dit was afgenomen naar 10% in cohort 3 (p <.05). Ook de proportie verhogingen op Negatieve behandelindicatoren afgenomen van 19% in cohort 1 naar 7% in cohort 3 (p <.05) PSY-5 schalen (Bijlage B: tabel B2) Van de totale onderzoeksgroep was bij minder dan de helft (45%) sprake van een klinische verhoging op een of meer PSY-5 schalen. Daarom is de grens om een verhoging te typeren verlaagd tot T 55, zodat ook lichte verhogingen zijn meegenomen in de analyse. In cohort 1 had 55% van de patiënten een verhoging op Negatieve emotionaliteit, en dit was significant afgenomen naar 27% in cohort 3 en naar 33% in cohort 4 (beiden p <.05). De proportie mensen met een verhoging op Psychoticisme was ook afgenomen in cohort 3 (p <.05). In cohort 1 had 40% een verhoging, tegenover 13% in cohort 3. Tot slot was ook de proportie mensen met verhogingen op Introversie significant minder in cohort 3 dan in cohort 1 (p <.05). In cohort 3 was dat 37%, tegenover 58% in cohort 1. Het aantal verhogingen op Agressie en Ontremming verschilde niet tussen de cohorten Conclusie klinische significantie van behandeleffectiviteit Dat de proportie verhogingen op Psychopathische deviatie zeer sterk is gedaald lijkt aan te tonen dat psychoanalytische behandelingen een sterke invloed hebben op de mate waarin iemand is aangepast aan de (sociale) omgeving. Ook op Psychastenie was het aantal verhogingen sterk afgenomen, wat erop duidt dat behandeling het niveau van angst en zelftwijfel verlaagt naar een normaal niveau. Tevens blijkt de mate van interpersoonlijke gevoeligheid, zoals gereflecteerd op de Schizofrenie schaal, voor een aanzienlijk deel van de patiënten te normaliseren. Op zes van de negen klinische hoofdschalen is het aantal patiënten met klinische verhogingen niet afgenomen. Uit het vorige hoofdstuk kwam naar voren dat op vier hiervan geen cohortverschillen als gevolg van behandeling werden gevonden. Bij aanvang van de behandeling heeft echter een aanzienlijk deel van de patiënten wel een verhoging op deze schalen (met name Hysterie en Paranoia), en helaas is dit niet verminderd als gevolg van behandeling. Op zeven van de vijftien inhoudsschalen werden afnames in aantal klinische gevallen gevonden na psychoanalytische behandeling. Hoewel de percentages verhogingen op deze schalen weliswaar zijn afgenomen, zijn ze na behandeling nog steeds aanzienlijk. Op de PSY-5 schalen Negatieve emotionaliteit, Introversie en Psychoticisme is er sprake van klinische significantie van de behandeleffectiviteit. Hoewel er bij aanvang van behandeling veel verhogingen zijn op Introversie en Psychoticisme, valt een groot deel van de patiënten een jaar na afsluiting van behandeling nog steeds binnen het klinische spectrum. Maarliefst eenderde deel van de patiënten scoort verhoogd op Ontremming en dit percentage blijkt niet te verminderen.

28 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI Effectiviteit van psychoanalyse & psychoanalytische psychotherapie Allereerst is met independent samples t-tests onderzocht of patiënten in psychoanalyse en psychotherapie bij aanvang van behandeling (cohort 1) van elkaar verschilden. Vervolgens zijn met MANCOVA s de cohortverschillen getoetst, waarbij weer statistisch is gecontroleerd voor variabelen waarin de cohorten van elkaar verschillen. Voor elke schalenset worden de significante resultaten voor psychoanalyse en psychotherapie, en een vergelijking daartussen weergeven. De vermelde resultaten gaan altijd in de verwachte richting, namelijk lagere scores na behandeling (cohort 3, 4, 3&4) in vergelijking met voor behandeling (cohort 1), tenzij anders vermeld Klinische hoofdschalen (Bijlage C: tabel C1) Patiënten in de psychoanalysegroep bleken voorafgaand aan behandeling niet te verschillen op de klinische hoofdschalen van patiënten in de psychotherapiegroep. Psychoanalyse Er werd een verschil gevonden op de schaal Depressie tussen cohort 1 en 3, en tussen cohort 1 en 4 (beiden p <.05). Ook de mate van Psychastenie was afgenomen in cohort 3 (p <.001) en in cohort 4 (p <.05). Tevens werd een verschil gevonden op Sociale introversie in cohort 3 (p <.05). Ook werd in cohort 3 een verschil gevonden op Psychopathische deviatie en op Schizofrenie (beiden p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werden verschillen tussen vóór en na behandeling gevonden op Depressie, Psychopathische deviatie, Schizofrenie en Sociale introversie (allen p <.05). Psychoanalytische psychotherapie De scores op Psychopathische deviatie verschilden tussen cohort 1 en 3, en tussen cohort 1 en 4 (beiden p <.05). Op Depressie werd een verschil gevonden tussen cohort 1 en 3 (p <.05). Ook Psychastenie was verminderd in cohort 3, evenals de mate van Sociale introversie (beiden p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werden verschillen gevonden op Depressie en Psychopathische deviatie (beiden p <.05). Vergelijking PA vs PP Zowel in de psychoanalysegroep als in de psychotherapiegroep zijn direct na behandeling verbeteringen te zien op Depressie, Psychopathische deviatie, Psychastenie en Sociale introversie. In psychoanalyse treedt bovendien verbetering op op de schaal Schizofrenie. Bij patiënten in psychoanalyse zijn er bij follow-up verbeteringen te zien op Depressie, Psychastenie en Sociale introversie. Bij patiënten in psychotherapie is bij follow-up alleen verbetering te zien op Psychopathische deviatie. Op de lange termijn lijkt psychoanalyse dus in staat te zijn veranderingen te bewerkstelligen op méér hoofdschalen dan psychotherapie Harris-Lingoes Klinische Subschalen (Bijlage C: tabel C2) Uit een t-toets kwam naar voren dat de psychoanalysegroep vóór behandeling lager scoorde op subschaal D3 (t = -2.54, p <.05) dan de psychotherapiegroep. De psychoanalysegroep scoorde hoger dan de psychotherapiegroep op Sc2 (t = 2.17, p <.05), en op Sc4 (t = 2.08, p <.05). Psychoanalyse Depressie De scores op subschaal Subjectieve depressie (D1) waren afgenomen in cohort 3 en cohort 4 (beiden p <.05). Ook op Mentale traagheid (D4) en Piekeren (D5) werd een verschil gevonden in cohort 3 en cohort 4 (allen p <.05). Bij samennemen van cohort 3&4 werden verschillen gevonden op dezelfde subschalen (allen p <.05). Hysterie Op Behoefte aan affectie (Hy2) werd een toename gevonden in cohort 3 en 4 (beiden p <.05), en op Matheid-Malaise (Hy3) een afname in cohort 3 en 4 (beiden p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd een verschil gevonden op Hy2 (p <.05) en Hy3 (p <.001).

29 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 27 Psychopathische deviatie Op Familiale onenigheid (Pd1) werd een verschil gevonden in cohort 3 en 4 (beiden p <.05). Ook de scores op Zelfvervreemding (Pd5) waren afgenomen in cohort 3 (p <.001) en cohort 4 (p <.05). Er was in cohort 4 tevens een afname op Sociale vervreemding (Pd4, p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werden geen verschillen gevonden op de subschalen. Paranoia In cohort 4 werd een verschil gevonden op Sensitiviteit (Pa2, p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werden geen verschillen gevonden op de subschalen. Schizofrenie De scores op Emotionele vervreemding (Sc2) waren afgenomen in cohort 3 en cohort 4 (beiden p <.05). Ook op Gebrekkige coping (beleving, Sc4) werd een verschil gevonden in cohort 3 en 4 (beiden p <.05). De scores op Sociale vervreemding (Sc1) en Gebrekkige coping (cognitief, Sc3) waren in cohort 3 afgenomen (beiden p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd op Sc2 (p <.001), Sc3 (p <.05) en Sc4 (p <.05) een verschil gevonden. Hypomanie In cohort 3 werd op Psychomotore accelerate (Ma2) een verschil gevonden (p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werden geen verschillen gevonden op de subschalen. Sociale introversie Er werd een verschil gevonden op Vervreemding zelf en anderen (Si3) in cohort 3 en cohort 4 (beiden p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd dit opnieuw gevonden (p <.05). Psychoanalytische psychotherapie Depressie In cohort 3 werden verschillen gevonden op Subjectieve depressie (D1, p <.001), Mentale traagheid (D4, p <.05) en Piekeren (D5, p <.001). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werden verschillen gevonden op dezelfde subschalen, en op Fysiek slecht functioneren (D3) (allen p <.05). Hysterie Op Matheid-malaise (Hy3) werd een verschil gevonden tussen cohort 1 en 3 (p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd op dit opnieuw gevonden (p <.05). Psychopathische deviatie Er werd een toename gevonden op Sociale onverstoorbaarheid (Pd3) in cohort 3 (p <.05), en een afname op Zelfvervreemding (Pd5, p <.05). In cohort 4 werd een verschil gevonden op Familiale onenigheid (Pd1, p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 waren Pd1 en Pd5 afgenomen (beiden p <.05). Paranoia Er werden geen verschillen gevonden op de subschalen bij Paranoia. Schizofrenie Er werd een verschil gevonden op Gebrekkige coping (cognitief, Sc3) in cohort 3 (p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd op Sociale vervreemding (Sc1) en Emotionele vervreemding (Sc2) een verschil gevonden (beiden p <.05). Hypomanie Op de subschalen van Hypomanie werden geen cohortverschillen gevonden. Sociale introversie In cohort 3 werd een verschil gevonden op Vervreemding zelf en anderen (Si3, p <.05), en bij samennemen van cohort 3 & 4 werd dit opnieuw gevonden (p <.05). PA versus PP Binnen de psychotherapiegroep was slechts op één subschaal verbetering te zijn bij follow-up, tegenover twaalf subschalen binnen de psychoanalysegroep. Tussen vóór en na behandeling zijn er bij beide behandelvormen op grotendeels dezelfde subschalen verschillen te zien, met name op die van Depressie, Hysterie, Psychopathische deviatie en Sociale introversie. Daarbovenop zijn er binnen de psychoanalysegroep ook nog verschillen te zien op twee subschalen van Schizofrenie Inhoudsschalen en componenten (Bijlage C: tabel C3) Uit een t-toets kwam naar voren dat vóór behandeling patiënten in psychoanalyse hoger scoorden op Fobische angst (t = 3.21, p <.05) en Depressie (t = 2.21, p <.05) dan patiënten in psychotherapie. Psychoanalyse Op Angst werd een verschil gevonden in cohort 3 en 4 (beiden p <.05). Ook op Obsessiviteit werd een verschil gevonden in cohort 3 en 4 (beiden p <.05). De scores op Depressie verschilden tussen cohort 1 en 3 (p <.05). Ook werd in cohort 3 een verschil gevonden op componenten DEP 1 (p <.05), DEP 2 (p <.05) en DEP 3 (p <.001). In cohort 4 werd een verschil gevonden op Depressie (p <.05) en op de componenten DEP 1 (p <.05), DEP 2 (p <.001) en DEP 3 (p <.05). Op Bizarre voorstellingen & gedachten werd tussen cohort 1 en 3 geen verschil gevonden, maar wel op component BIZ 2 (p <.05). Op Cynisme werd een verschil gevonden tussen cohort 1 en 3,

30 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 28 evenals op component CYN 1 (beiden p <.05). In cohort 4 verschilde zowel Cynisme als CYN 1 (beiden p <.05). De scores op Lage zelfwaardering, evenals op LSE 1 en LSE 2, verschilden tussen cohort 1 en 3 (allen p <.05). In cohort 4 verschilden de scores op Lage zelfwaardering en LSE 2 (beiden p <.05). Op Familiale problemen en FAM 1 werd een verschil gevonden tussen cohort 1 en 3 (beiden p <.05). In cohort 4 werd een verschil gevonden op Familiale problemen, FAM 1 en FAM 2 (allen p <.05). Ook op Aantasting van werkvermogen werd een verschil gevonden in cohort 3 en 4 (beiden p <.05). Tot slot werd op Negatieve behandelindicatoren een verschil gevonden in cohort 3 (p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werden in de psychoanalysegroep verschillen gevonden op de inhoudsschalen Angst, Obsessiviteit, Depressie, Cynisme, Lage zelfwaardering, Familiale problemen, Aantasting van werkvermogen en Negatieve behandelindicatoren (allen p <.05). Psychoanalytische psychotherapie Op Angst werd een verschil gevonden tussen cohort 1 en 3 (p <.05). Ook op Obsessiviteit werd een verschil gevonden tussen cohort 1 en 3 (p <.001). De scores op Depressie verschilden tussen cohort 1 en 3 (p <.05), evenals op componenten DEP 2 (p <.001) en DEP 3 (p <.05). Hoewel er op de schaal Boosheid geen verschil werd gevonden, was er wel in cohort 3 een verschil op component ANG 2 (p <.05). De scores op Lage zelfwaardering, evenals op componenten LSE 1 en LSE 2, waren afgenomen in cohort 3 (allen p <.05). In cohort 4 verschilden de scores op Lage zelfwaardering en LSE 2 (beiden p <.05). Ook op Aantasting van werkvermogen werd een verschil gevonden in cohort 3 (p <.05). Tot slot werd op Negatieve behandelindicatoren en TRT1 een verschil gevonden in cohort 3 (beiden p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd een verschil gevonden tussen vóór en na psychoanalytische psychotherapie op de inhoudsschalen Angst, Obsessiviteit, Depressie, Familiale problemen, Aantasting van werkvermogen en Negatieve behandelindicatoren (allen p <.05). Groeperen van inhoudsschalen (Bijlage C: tabel C4) Uit een t-toets kwam naar voren dat patiënten in psychoanalyse vóór behandeling meer problemen rapporteerden dan patiënten in psychotherapie op Algemene probleemgebieden (t = 2.01, p <.05). Psychoanalyse Er werden afnames gevonden op Intrapsychische symptomen in cohort 3 en cohort 4 (beiden p <.05). Ook op Negatief zelfbeeld werd een verschil gevonden in zowel cohort 3 als cohort 4 (beiden p <.05). Op Algemene probleemgebieden werd ook een verschil gevonden in cohort 3 en cohort 4 (beiden p <.05). De mate van Naar buiten gerichte agressie was alleen in cohort 3 afgenomen (p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd een verschil gevonden op Intrapsychische symptomen, Negatief zelfbeeld en Algemene probleemgebieden (allen p <.05). Psychoanalytische psychotherapie Er werd in cohort 3 een verschil gevonden op Intrapsychische problemen (p <.05), Negatief zelfbeeld (p <.05) en Algemene probleemgebieden (p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd een verschil gevonden op Intrapsychische problemen en op Algemene probleemgebieden (beiden p <.05). PA versus PP Een jaar na afsluiting van e behandeling hebben er zowel binnen de psychoanalysegroep als binnen de psychotherapiegroep veranderingen opgetreden op de inhoudsschalen Angst, Obsessiviteit, Depressie, Lage zelfwaardering, Familiale problemen, Aantasting van werkvermogen en Negatieve behandelindicatoren. Daarbovenop werd er bij psychoanalyse een verschil op Cynisme en Bizarre voorstellingen gevonden, en bij psychotherapie een verschil op Boosheid. Op 11 van de 27 componenten werd verandering geconstateerd bij psychoanalyse, tegenover 7 bij psychotherapie. Bij follow-up is er bij de psychoanalysegroep duidelijk meer verbetering zichtbaar dan bij de psychotherapiegroep. De PA groep is verbeterd op Angst, Obsessiviteit, Depressie, Cynisme, Lage zelfwaardering, Familiale problemen en Aantasting van werkvermogen. In de PP groep werd bij

31 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 29 follow-up geen enkel verschil op de inhoudsschalen gevonden. Bij beide behandelvormen was er bij follow-up geen verbetering zichtbaar op de schalen Fobische angst, Gezondheidsbezorgdheid, Boosheid, Antisociale gedragingen en Negatieve behandelindicatoren. De PA groep liet bij follow-up verbetering zien op 9 componenten, tegenover 5 componenten in de PP groep. In figuur 7 is het verloop weergegeven van de mate van Intrapsychische symptomen over de cohorten binnen PA en PP. Beide behandelvormen blijken dit direct na behandeling aanzienlijk te hebben verminderd. Bij psychotherapie blijkt deze verbetering echter bij follow-up al weer weg te ebben, terwijl de mate van intrapsychische symptomen binnen psychoanalyse stabiel laag blijft. Intrapsychische symptomen Cohort Psychoanalyse Psychotherapie Fig 7. Totaalscore op Intrapsychische symptomen (angst, fobie, obsessiviteit, depressie, gezondheidsbezorgdheid en bizarre gedachten) in de cohorten Supplementaire schalen (Bijlage C: tabel C5) Patiënten in de psychoanalysegroep bleken voorafgaand aan de behandeling niet te verschillen op de supplementaire schalen van patiënten in de psychotherapiegroep. Psychoanalyse Er werd een verschil gevonden op Angst in cohort 3 en cohort 4 (beiden p <.05). Op Ik-sterkte werd in cohort 3 en cohort 4 een toename gevonden (beiden p <.05). Op Slechte aanpassing aan studie werd in cohort 3 (p <.001) en cohort 4 (p <.05) een verschil gevonden. Ook op PTSS en Spanning in intieme relaties werden verschillen gevonden in cohort 3 en cohort 4 (allen p <.05). Op Dominantie werd een toename gevonden in cohort 3 (p <.05). Op Mannelijk rolgedrag werd in cohort 4 een toename gevonden, evenals op Vertrouwen in menselijke goedheid (beiden p <.05). Bij het samennemen van cohort 3 & 4 werden op Angst en Spanning in intieme relaties verschillen gevonden (beiden p <.05), evenals op Slechte aanpassing aan studie en PTSS (beiden p <.001). Op Ik-sterkte, Dominantie en Mannelijk rolgedrag werden toenames gevonden (allen p <.05). Psychoanalytische psychotherapie Op Spanning in intieme relaties werd in cohort 3 (p <.001) en cohort 4 (p <.05) een verschil gevonden. Op Angst werd in cohort 3 een verschil gevonden (p <.001). Ook op Ik-sterkte, Overgecontroleerde Vijandigheid, Dominantie, PTSS en Potentieel tot verslaving werden verschillen in cohort 3 gevonden (allen p <.05). De mate van Slechte aanpassing aan studie en Sereniteit verschilden ook in cohort 3 (beiden p <.001). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werden verschillen gevonden op Angst, Ik-sterkte, Overgecontroleerde Vijandigheid, Dominantie, Slechte aanpassing aan studie, Potentieel tot verslaving, Sereniteit, Ontkenning van geprikkeldheid gevonden en PTSS (allen p <.05). Ook op Spanning in intieme relaties werd een verschil gevonden (p <.001). PA versus PP Beide behandelvormen hebben geen effect op de supplementaire schalen Verdringing, MacAndrew Alcoholisme, Vijandigheid, Sociale verantwoordelijkheid, Vrouwelijk rolgedrag, Toegeving van

32 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 30 verslaving, Tevredenheid met bestaan en Ontkenning morele zwakten. Bij psychoanalyse werden daarbovenop geen behandeleffecten gevonden op de schalen Overgecontroleerde Vijandigheid, Potentieel tot verslaving, Sereniteit en Ontkenning van geprikkeldheid, maar bij psychotherapie wel. Psychoanalyse had daarentegen wél effect op Mannelijk rolgedrag en Vijandigheid, terwijl psychotherapie dat niet had. Psychoanalyse leidde bij follow-up tot méér verbeteringen dan psychotherapie. In figuur 8 is de gemiddelde score op Ik-sterkte over de cohorten weergegeven Personality Pathology Five schalen (Bijlage C: tabel C6) Uit een t-toets kwam naar voren dat patiënten in psychoanalyse bij aanvang van behandeling hoger scoorden op Introversie dan patiënten in Psychoanalyse Psychotherapie psychotherapie (t = 2.03, p =.051). Exploratief is gekeken naar de indicatie van de patiënten; mensen 54 met een PA indicatie waren gemiddeld introverter 52 dan mensen met een PP indicatie (t = 2.22, p <.05). 50 Psychoanalyse 48 Op Introversie werd een verschil gevonden tussen 46 cohort 1 en 3, evenals op Psychoticisme (beiden p <.05). Op Negatieve Emotionaliteit werd een verschil 44 gevonden in cohort 4 (p <.05). 42 Bij samennemen van cohort 3 & 4 werden verschillen gevonden op Psychoticisme, Negatieve 40 emotionaliteit en Introversie (allen p <.05) Psychoanalytische psychotherapie Fig 8. Ik-sterkte binnen PA en PP in de cohorten Op Negatieve Emotionaliteit werd een verschil gevonden in cohort 3 (p <.001). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd dit opnieuw gevonden (p <.05). PA versus PP Er is een duidelijk verschil tussen psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie in effectiviteit op de PSY-5 schalen. Waar door psychoanalytische psychotherapie slechts op één schaal verbetering wordt bereikt, zijn dat er door psychoanalyse drie. Daarnaast lijkt pychoanalyse ook in staat te zijn op twee schalen hiervan lange termijn verbeteringen te bewerkstelligen en psychotherapie niet. Op de schalen Agressie en Ontremming treden bij beide behandelvormen geen veranderingen op. Ik-sterkte Geherstructureerde klinische hoofdschalen (Bijlage C: tabel C8) Uit een t-toets kwam naar voren dat patiënten in psychoanalyse bij aanvang van behandeling hoger scoorden op Demoralisatie dan patiënten in psychotherapi (t = 2.01, p <.05). Psychoanalyse Er werd een verschil gevonden op Demoralisatie in cohort 3 (p <.001) en cohort 4 (p <.05). Op Cynisme werd een verschil gevonden in cohort 4 (p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd een verschil gevonden op Demoralisatie (p <.001) en op Cynisme (p <.05). Psychoanalytische psychotherapie Er werd een verschil gevonden op Demoralisatie tussen cohort 1 en 3 (p <.001). Ook op Lage positieve emoties (p <.05), Disfunctionele negatieve emoties (p <.05) en Cynisme (p <.001) werden tussen cohort 1 en 3 verschillen gevonden. Bij samennemen van cohort 3 & 4 werden verschillen gevonden op Demoralisatie, Lage positieve emoties, Cynisme en Disfunctionele negatieve emoties (allen p <.05).

33 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 31 PA versus PP In de psychoanalysegroep traden veranderingen op twee Geherstructureerde klinische hoofdschalen, en deze blijven bestaan bij de follow-up. In de psychotherapiegroep zijn op vier schalen verschillen te zien, maar deze bestaan niet meer bij follow-up. Op de korte termijn heeft psychotherapie dus meer effect op de eigenschappen gemeten met deze schalen, maar op de lange termijn psychoanalyse SLGBS schalen (Bijlage C: tabel C7) Uit de t-toets kwamen geen verschillen naar voren op de SLGBS schalen vóór behandeling. Psychoanalyse Er werd een verschil gevonden op Stress tussen cohort 1 en 3 (p <.05). Bij samennemen van cohort 3&4 werd geen verschil gevonden. Psychoanalytische psychotherapie Er werden geen verschillen gevonden in de psychotherapiegroep tussen de cohorten. PA versus PP Alleen psychoanalyse heeft effect op één van de SLGBS schalen, namelijk Stress. Binnen de psychotherapiegroep werd geen enkel verschil gevonden Effectsizes psychoanalyse & psychotherapie (Bijlage C: tabel C1 en C6) Voor beide behandelvormen zijn tevens effectsizes berekend, om de grootte van de bewerkstelligde effecten te bepalen. Dit is gedaan voor de behandeleffectiviteit op de klinische hoofdschalen en de PSY-5 schalen. Voor de effectsizes zijn de volgende afkapwaarden gehanteerd: d = 0.20 (klein), d = 0.50 (middelgroot) en d = 0.80 (groot). Klinische hoofdschalen Voor psychoanalyse werden grote effectsizes gevonden direct na afsluiting van behandeling op de hoofdschalen Psychastenie, Psychopathische deviatie en Schizofrenie. Op Depressie en Sociale introversie werden direct na afsluiting van behandeling middelgrote effectsizes gevonden, en op Hypomanie en Hysterie kleine effectsizes. Bij follow-up werden grote effectsizes gevonden op de drie schalen Depressie, Psychastenie en Sociale introversie. Voor psychotherapie werden direct na afsluiting van behandeling op Depressie, Psychastenie en Sociale introversie grote effectsizes gevonden. De effectsizes voor Psychopathische deviatie en Schizofrenie waren middelgroot. Bij follow-up was alleen het behandeleffect op Psychopathische deviatie groot, en voor de overige schalen werden middelgrote of kleine effectsizes bereikt. PSY-5 schalen Voor psychoanalyse werden direct na afsluiting van behandeling middelgrote effectsizes gevonden op Negatieve emotionaliteit en Introversie, welke aanhielden tot aan follow-up. Ook op Psychoticisme werd een middelgroot effectsize bereikt maar deze was kleiner bij follow-up. Voor psychotherapie lagen de meeste effectsizes wat lager dan voor psychoanalyse, behalve op Negatieve emotionaliteit, waar direct na behandeling een grote effectsize werd gevonden. De effectsizes op de schalen Psychoticisme en Introversie waren klein tot middelgroot. Bij follow-up waren de effectsizes van Psychoticisme en Negatieve emotionaliteit echter verwaarloosbaar. Een opvallende bevinding is dat er voor psychotherapie een negatieve effectsize werd bereikt op Agressie. Conclusie effectsizes psychoanalyse & psychotherapie Er lijken geen duidelijke patronen naar voren te komen in de groottes van het behandeleffect op de klinische hoofdschalen en de PSY-5 schalen. Op een aantal schalen werden inderdaad hogere effectsizes gevonden voor psychoanalyse, maar op andere schalen weer hogere effectsizes voor psychotherapie. Bij psychoanalyse was weliswaar iets vaker sprake van een hogere effectsize, maar dit

34 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 32 was niet overtuigend genoeg om over het algemeen te kunnen stellen dat psychoanalyse leidt tot grotere behandeleffecten dan psychotherapie. Van belang zijn de effectsizes bij follow-up ten opzichte van de effectsizes direct na afsluiting van behandeling. Deze verhouding zegt namelijk iets over of het behandeleffect wegebt of juist verder doorwerkt in de loop van de tijd. Ook hier kon geen patroon worden ontdekt. Zo nam bijvoorbeeld binnen psychoanalyse de effectsize op de hoofdschaal Depressie toe bij follow-up, terwijl die binnen psychotherapie afnam. Tegenovergesteld nam binnen psychoanalyse de effectsize op de schaal Psychopathische deviatie af, terwijl die binnen psychotherapie sterk toenam. Dit lijkt erop te wijzen dat de twee behandelvormen elk eigen domeinen hebben waarop ze werkzaam zijn en doorwerken na afsluiting van behandeling.

35 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI Duur van behandeling en effectiviteit Heeft de duur van een psychoanalytische behandeling invloed op de effectiviteit ervan, zoals die weerspiegeld wordt in veranderingen op de MMPI schalen? Zoals in de Methode aangegeven, ligt de gemiddelde duur van zowel psychoanalyse als psychotherapie vrij hoog, maar is er tevens een grote variatie in lengtes. Zijn er verschillen te zien in scores op de klinische hoofdschalen tussen mensen met een (relatief) korte, gemiddelde of lange behandeling? De patiënten met afgesloten behandelingen (cohorten 3 en 4) zijn opgesplitst in drie groepen op basis van de duur van de behandeling in maanden. De groepen zijn met ANOVA s en Chi-square tests onderling vergeleken op baseline demografische gegevens en psychopathologie. Daarna is er met MANCOVA s gekeken naar verschillen tussen de groepen op de klinische hoofdschalen Duur van psychoanalyse en effectiviteit De duur van de afgesloten psychoanalyses werd als volgt geclassificeerd: Kort = tot 64 maanden (5.3 jaar) Gemiddeld = 64 tot 92 maanden ( jaar) Lang = 92 maanden en meer (7.7 jaar) De patiënten die een lange psychoanalyse hadden gehad waren bij aanvang van de behandeling met GAF-scores gediagnosticeerd die gemiddeld 7 à 8 punten lager lagen dan de patiënten die een korte of middellange psychoanalyse hadden gehad (F = 5.73, p <.05). Uit een MANCOVA met GAF-score als covariaat, kwamen geen verschillen naar voren op de klinische hoofdschalen tussen de drie groepen met verschillende behandelduur. Patiënten die een behandeling van korte, gemiddelde of lange duur hadden gehad verschilden na afronding van hun behandeling dus niet van elkaar in scores op de klinische hoofdschalen Duur van psychotherapie en effectiviteit De duur van de afgesloten psychotherapieën werd als volgt geclassificeerd: Kort = tot 32 maanden (2.7 jaar) Gemiddeld = 32 tot 56 maanden ( jaar) Lang = 56 maanden en meer (4.7 jaar) Bij de patiënten die een lange psychotherapie hadden gehad was vaker een as II-diagnose vastgesteld dan bij de patiënten met een korte of middellange psychotherapie (χ 2 = 12.00, p <.05). Uit de MANCOVA met als covariaat de aanwezigheid van persoonlijkheidstoornissen, kwam op geen van de klinische hoofdschalen een verschil naar voren tussen de patiënten die een korte, middellange of lange psychotherapie hadden gehad Conclusie duur van behandeling en behandeleffectiviteit Zowel bij psychoanalyse als bij psychoanalytische psychotherapie bleek de duur van behandeling niet tot verschillen in scores op de klinische hoofdschalen te leiden. Dit zou erop kunnen wijzen dat er geen grotere veranderingen in de persoonlijkheidsstructuur worden bewerkstelligd naarmate een psychoanalytische behandeling langer duurt. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat de behandelingen precies lang genoeg hebben geduurd voor de betreffende patiënten. Uit de bevinding dat mensen die een lange psychoanalyse hadden gehad met lagere GAF-scores waren gediagnosticeerd blijkt dat zij als slechter functionerend werden beoordeeld dan de andere patiënten. Dat de betrokken psychotherapeut dan langer doorgaat met de behandeling is wellicht in dat geval een terechte gang van zaken. Hetzelfde geldt voor psychotherapie, waar onder de mensen met een lange behandelduur vaker sprake was van een persoonlijkheidsstoornis. Van de patiënten uit cohorten 3 en 4 hadden we geen MMPI-2 beginwaarden tot onze beschikking. Het zou dus ook nog kunnen dat er bij de mensen die een langere behandeling hadden gehad sprake was van méér pathologie op de MMPI-2, zodat de resultaten in werkelijkheid eenzelfde uiteindelijke mate van verbeterd functioneren weerspiegelen, maar waarvoor wel een langere behandelduur nodig was.

36 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI Behandeleffectiviteit en as II-diagnosen Om te onderzoeken hoe patiënten met bepaalde as II-diagnosen verbeteren is de onderzoeksgroep opgesplitst aan de hand van de aanwezigheid en het type persoonlijkheidsstoornis vóór behandeling (Geen persoonlijkheidsstoornis, cluster B, cluster C en NAO). De behandeleffectiviteit is voor elk van de clusters bekeken voor de klinische hoofdschalen, de (geclusterde) inhoudsschalen en de PSY-5 schalen. Dit is weer gedaan door met MANOVA s de scores bij aanvang van behandeling (cohort 1) te vergelijken met die na afsluiting van behandeling (cohort 3), bij follow-up (cohort 4), en met die bij samennemen van afgesloten behandelingen (3&4 samen). Uit t-toetsen kwamen geen vooraf bestaande verschillen op de schalen naar voren tussen de diagnosegroepen. Zoals te zien in bijlage D in tabellen D1 t/m D13 werden er veel statistische trends gevonden, wat een gevolg is van het kleine aantal patiënten binnen elk cluster. De analyses moeten dus vooral als exploratief beschouwd worden, daar de groepen te klein zijn om resultaten te bereiken waaruit stellige conclusies getrokken kunnen worden. Hieronder zijn alleen de significante resultaten weergegeven Geen persoonlijkheidsstoornis Klinische hoofdschalen Op Psychastenie werd een afname in scores gevonden in cohort 3 (p <.05) Ook werd een verschil gevonden op Schizofrenie in cohort 3 (p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werden op dezelfde schalen verschillen gevonden (beiden p <.05). Inhoudsschalen Er werd een verschil gevonden op Obsessiviteit tussen cohort 1 en 3 (p <.05). Ook was Depressiviteit afgenomen in cohort 3, evenals de mate van Lage zelfwaardering (beiden p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd een verschil gevonden op Obsessiviteit (p <.05). Clusteren van inhoudsschalen Er werd een verschil gevonden tussen cohort 1 en 3 op Negatief zelfbeeld (p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd geen verschil gevonden. PSY-5 schalen Er werd tussen cohort 1 en 3 een verschil gevonden op Introversie (p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd dit verschil opnieuw gevonden (p <.05). Conclusie behandeleffectiviteit bij patiënten zonder persoonlijkheidsstoornis Zoals verwacht werd binnen deze groep een afname tot normaal niveau bewerkstelligd op Psychastenie. De gemiddelde score op Depressie daalde na behandeling aanzienlijk van lichtverhoogd naar normaal niveau, maar dit was niet significant. De groep scoorde vóór behandeling tegen de verwachting klinisch verhoogd op Psychopathische deviatie, maar er werd geen significant verschil hierin met na behandeling gevonden. Ook werd er onverwachts verhoogd gescoord op Schizofrenie, maar dit verbeterde wel als gevolg van behandeling. Van de PSY-5 schalen blijkt de schaal Introversie van belang te zijn. Hoewel de waargenomen verschillen veelal statistische significantie missen lijkt het erop dat behandeling zorgt voor verbetering op verschillende inhoudsgebieden, zoals angst en depressie, en problemen in de familie- en werksfeer. Deze groep scoorde op veel (inhouds-)schalen binnen de niet-klinische range, waardoor grote veranderingen niet te verwachten zijn. Dit schept het beeld van een relatief goed aangepaste groep, welke gekenmerkt wordt door piekeren, depressiviteit en een laag gevoel van eigenwaarde Cluster B persoonlijkheidsstoornis Klinische hoofdschalen De scores op Psychastenie verschilden in cohort 3 en in cohort 4 (beiden p <.05). Tevens werd een verschil gevonden op Depressie tussen cohort 1 en 3 (p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werden op dezelfde schalen verschillen gevonden (beiden p <.05).

37 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 35 De gemiddelden op de hoofdschalen van de patiënten met een cluster B- persoonlijkheidsstoornis zijn in figuur 9 weergegeven. Dit levert als het ware een MMPI-profiel op, waarin de relatieve verhogingen en behandeleffecten duidelijk te zien zijn. voor behandeling (n = 11) na behandeling (n = 20) Hypochondrie Depressie Hysterie Psychopathische deviatie Paranoia Psychastenie Schizofrenie Hypomanie Sociale introversie Fig 9. Gemiddeld MMPI-2 profiel van patiënten met een cluster B diagnose vóór en na behandeling Inhoudsschalen Op Obsessiviteit werd in cohort 3 en in cohort 4 een verschil gevonden (beiden p <.05). Ook werden verschillen gevonden op de inhoudsschalen Angst, Depressie en Type A in cohort 3 (allen p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werden verschillen gevonden op Angst, Obsessiviteit, Depressie en Aantasting van werkvermogen (allen p <.05). Clusteren van inhoudsschalen In cohort 3 werd een afname op Algemene probleemgebieden gevonden (p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd dit verschil ook gevonden (p <.05). PSY-5 schalen Er werd een verschil tussen cohort 1 en 3 gevonden op Negatieve emotionaliteit (p <.05). De score op Ontremming was in cohort 4 vrij hoog, maar dit verschilde alleen significant met cohort 3 (p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd geen verschil gevonden. Conclusie behandeleffectiviteit bij patiënten met een cluster B persoonlijkheidsstoornis De hypothese dat de groep patiënten met een cluster B persoonlijkheidsstoornis verbetering laat zien op de schaal Psychopathische deviatie wordt niet ondersteund. De groep scoort vóór behandeling van de hoofdschalen op deze het hoogst, maar na behandeling is er nog steeds sprake van aanzienlijke problematiek. De schalen Depressie en Psychastenie waren zoals verwacht vrij hoog bij behandelaanvang en namen af als gevolg van behandeling. Dat op deze affectieve gebieden verbeteringen plaatsvinden is bemoedigend voor het verminderen van de lijdensdruk van deze patiëntengroep die meestal wordt gekenmerkt door instabiliteit en grote emotionaliteit. De verwachte verbetering op Hypomanie bleef uit, hoewel dit cluster bij aanvang van behandeling wel licht verhoogd scoorde.

38 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 36 Van de inhoudsschalen lijken Angst, Obsessiviteit, Depressie en Aantasting van werkvermogen van belang binnen dit cluster. De hypothese over de PSY-5 schaal Agressie werd niet ondersteund. Bij aanvang van behandeling gaf deze groep geen blijk van problemen op dit gebied en dit bleef zo gedurende de behandeling. Wel was er een onverwachte afname in Negatieve emotionaliteit direct na behandeling. Opvallend is dat men bij follow-up aangeeft impulsiever te zijn en méér spanning te zoeken dan bij andere momenten in de behandeling, maar deze toename op Ontremming tot (bijna) klinisch niveau kan niet goed statistisch verklaard worden. Samenvattend lijken patiënten met een cluster B persoonlijkheidsstoornis zowel afnames in emotionaliteit te laten zien als in de wijze waarop emoties met het functioneren interfereren Cluster C persoonlijkheidsstoornis Klinische hoofdschalen De scores op Depressie verschilden in cohort 3 en in cohort 4 (beiden p <.05). Ook werd een verschil gevonden op Sociale introversie tussen cohort 1 en 3 (p <.05). Bij samennemen van cohort 3&4 werden verschillen gevonden op de schalen Depressie en Hysterie (beiden p <.05). In figuur 10 is het gemiddelde MMPI-profiel te zien van de patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in cluster C. voor behandeling (n = 19) na behandeling (n = 22) Hypochondrie Depressie Hysterie Psychopathische deviatie Paranoia Psychastenie Schizofrenie Hypomanie Sociale introversie Fig 10. Gemiddeld MMPI-2 profiel van patiënten met een cluster C diagnose vóór en na behandeling Inhoudsschalen Er werden geen verschillen gevonden tussen de cohorten op de inhoudsschalen. Clusteren van inhoudsschalen In cohort 3 werd een afname op Intrapsychische symptomen gevonden (p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd geen verschil gevonden. PSY-5 schalen Er werd tussen cohort 1 en 3 een verschil gevonden op Negatieve emotionaliteit (p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd geen verschil gevonden.

39 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 37 Conclusie behandeleffectiviteit bij patiënten met een cluster C persoonlijkheidsstoornis De hypothese dat deze groep verbetering zou laten zien op Psychopathische deviatie werd niet echt bevestigd door de resultaten; het gevonden verschil bereikte geen statistische significantie. Hetzelfde gold voor Psychastenie, waar tegen de verwachting in ook geen grote verandering in optrad. Zoals verwacht nam Depressie sterk af als gevolg van behandeling. De specifiek voor dit cluster verwachte afname op Sociale introversie trad op direct na behandeling, maar was niet zichtbaar bij follow-up. Opvallend is de bevinding dat de mensen uit dit cluster als enige verbetering laten zien op Hysterie, waar ze overigens ook wat hoger op scoren dan de andere clusters. Dit lijkt aan te geven dat behandeling effectief is voor de specifieke probleemgebieden binnen cluster C-problematiek. Op de inhoudsschalen werden geen grote verschillen gevonden. De aanwezige trends doen wel vermoeden dat patiënten vooruit gaan op díe gebieden waar dat op grond van hun diagnose ook verwacht zou worden, zoals angsten, depressies, obsessiviteit en sociale introversie. Tegen de verwachting in liet dit cluster geen verandering zien op de PSY-5 schaal Introversie, maar wel op Negatieve emotionaliteit Persoonlijkheidsstoornis NAO Klinische hoofdschalen Bij samennemen van cohort 3 & 4 werd een verschil gevonden op Psychopathische deviatie (p <.05). Inhoudsschalen Er werden afnames gevonden gevonden in cohort 3 op Obsessiviteit, Lage zelfwaardering, Aantasting van werkvermogen en Negatieve behandelindicatoren (allen p <.05). In cohort 4 was de score op Familiale problemen afgenomen (p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 werden verschillen gevonden op Obsessiviteit, Familiale problemen en Negatieve behandelindicatoren (allen p <.05). Clusteren van inhoudsschalen Op Algemene probleemgebieden werd een verschil gevonden in cohort 3 en cohort 4 (beiden p <.05). In cohort 3 werd ook een verschil gevonden op Negatief zelfbeeld (p <.05). Bij samennemen van cohort 3 & 4 was er een verschil op Algemene probleemgebieden (p <.05). PSY-5 schalen Er werd op geen van de PSY-5 schalen een verschil gevonden tussen de cohorten. Conclusie behandeleffectiviteit bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis NAO Er waren geen specifieke hypothesen voor dit cluster opgesteld. Alleen de algemene hypothese met betrekking tot Psychopathische deviatie werd bevestigd. Tegen de verwachting in werden geen verschillen gevonden op Depressie en Psychastenie, hoewel de groep hierop wel verhoogd scoorde vóór behandeling. Ook op de andere hoofdschalen traden geen veranderingen op, net zo min als op de PSY-5 schalen. Belangrijke bevindingen voor dit cluster zijn de afnames op de inhoudsschalen voor depressie, obsessiviteit en lage eigenwaarde, evenals de vermindering in algemene probleemgebieden zoals familie, werk en behandeling. Omdat de verschillen met name zichtbaar zijn op de inhoudsschalen en niet op de klinische hoofdschalen, lijkt het erop dat de klachten die patiënten met een persoonlijkheidsstoornis NAO rapporteren té divers zijn om tot eenduidige veranderingen op de klinische hoofdschalen te leiden.

40 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI Extra nameting MMPI Proefpersonen Van de patiënten uit eerste twee cohorten kwamen er 20 in aanmerking voor de extra nameting omdat zij inmiddels hun behandeling hadden beëindigd. Na benadering van deze 20 patiënten bleken een aantal om uiteenlopende redenen (geen respons, behandeling voortgezet) af te vallen. De uiteindelijke steekproef waarop onderstaande resultaten zijn gebaseerd bestond uit 14 oud-patiënten. Demografische en psychiatrische gegevens Van deze 14 patiënten waren er acht vrouwen en twee mannen. De gemiddelde leeftijd waarop men was gestart met behandeling was 34.5 jaar (SD = 6.1), met als 25 jaar als jongste en 46 jaar als oudste leeftijd. Het opleidingsniveau was bij 12 van de 14 patiënten (85.7%) hoog en bij twee (14.3 %) laag tot gemiddeld. Er was één patiënt met een niet-westerse achtergrond en de overige deelnemers hadden een westerse achtergrond. Bij aanvang van hun psychoanalytische behandeling waren de patiënten als volgt op as I gediagnosticeerd; Dysthymie (5), Angst (2), Stemming overig (3), V code (2) en Overig as I (2). De gestelde as II-diagnosen waren als volgt; Geen persoonlijkheidsstoornis (2), cluster B (4), cluster C (5) en Persoonlijkheidsstoornis NAO (3). De gemiddelde GAF-score bij aanvang van de behandeling was 62.3 (SD = 2.9), met 58 als laagste GAF-score en 65 als hoogste GAF-score. Van de 14 patiënten hadden er negen (64.3%) vóór hun psychoanalytische behandeling al eerder psychotherapeutische behandeling gehad. Er hebben 11 (78.6%) een behandeling in de vorm van psychoanalytische psychotherapie gekregen, en drie in de vorm van psychoanalyse Resultaten De verschillen op de schalen tussen vóór en na psychoanalytische behandeling zijn onderzocht met paired samples t-tests. Dit was mogelijk voor alle MMPI-schalen, behalve de SLGBS- en RC-schalen. In verband met de beperkte grootte van de steekproef is het aannemelijk dat de verschillen geen statische significantie bereiken, daarom zijn de waargenomen trends hieronder ook weergegeven. Klinische hoofdschalen en Harris-Lingoes subschalen Hypochondrie Er werd geen verschil gevonden op de schaal Hypochondrie. Depressie Er werd een verschil gevonden op de hoofdschaal Depressie (p <.05). Van de subschalen verschilden de scores tussen vóór en na behandeling op Subjectieve depressie (D1), Mentale traagheid (D4) en Piekeren (D5) (allen p <.05). Hysterie Op de hoofdschaal Hysterie werd geen verschil gevonden na behandeling, maar wel op de subschaal Matheid-Malaise (Hy3) (p <.05). Psychopathische deviatie Alleen op de subschaal Zelfvervreemding (Pd5) werd een verschil gevonden (p <.05), maar op de hoofdschaal en de andere subschalen niet. Paranoia Op de hoofdschaal werd geen verschil gevonden, maar wel op de subschaal Achtervolgingsideeën (Pa1) (p <.05). Ook was er een toenemende trend op Naïviteit (Pa3) (p <.10). Psychastenie Er werd een verschil gevonden op Psychastenie (p <.05). Schizofrenie Op de hoofdschaal werd geen verschil gevonden, maar wel op de subschalen Emotionele vervreemding (Sc2), Gebrekkige coping (ontremming, (Sc5) en Bizarre zintuiglijke ervaringen (Sc6) (allen p <.05). Tevens werden er afnemende trends waargenomen op de subschalen Gebrekkige coping (cognitief, Sc3) en Gebrekkige coping (beleving, Sc4) (beiden p <.10). Hypomanie Op de subschaal Ego-inflatie (Ma4) werd een verschil gevonden (p <.05). Er werd een afnemende trend waargenomen op de hoofdschaal Hypomanie en de subschaal Psychomotore acceleratie (Ma2) (beiden p <.10). Sociale introversie Er werd een verschil gevonden op de subschaal Vervreemding zelf & anderen (Si3) (p <.05), en er was een afnemende trend op de hoofdschaal Sociale introversie (p <.10). Inhoudsschalen en componenten Op meerdere inhoudsschalen en componenten zijn verschillen te zien tussen vóór en ná psychoanalytische behandeling. De gemiddelde scores op Angst en Obsessiviteit zijn significant

41 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 39 afgenomen (beiden p <.05). Ook op Depressie werd een verschil gevonden, evenals op componenten DEP1 en DEP2 (allen p <.05). Op DEP3 en DEP4 waren afnemende trends (beiden p <.10). Er werd geen verschil gevonden op de inhoudsschaal Gezondheidsbezorgdheid, maar wel op component HEA2 (p <.05). Op de inhoudsschaal Bizarre voorstellingen & gedachten was ook geen verschil, maar op componenten BIZ1 en BIZ2 waren wel afnemende trends zichtbaar (beiden p <.10). Zowel op de inhoudsschaal Boosheid als op component ANG2 werd een significant verschil tussen vóór en na behandeling gevonden (beiden p <.05). Er werd geen verschil gevonden op Cynisme, maar wel op component CYN2 (p <.05). Op Antisociale gedragingen en component ASP2 werd een verschil gevonden tussen vóór en na behandeling (beiden p <.05). Er was een trend zichtbaar op de inhoudsschaal Type A (p <.10). De mate van zelfwaardering was toegenomen als gevolg van behandeling, te zien aan een verschil op de schaal Lage zelfwaardering en op component LSE2 (beiden p <.05). Op LSE1 werd een afnemende trend waargenomen (p <.10). Er werd een verschil gevonden op Familiale problemen (p <.05) en er was een afnemende trend op FAM1 (p <.10). Ook werd een verschil gevonden op Aantasting van werkvermogen (p <.05). Op de inhoudsschaal Negatieve behandelindicatoren werd een afnemende trend waargenomen, evenals op component TRT1 (beiden p <.10). Op de schalen en componenten van Fobische angst en Sociaal ongemak werden geen verschillen gevonden. Supplementaire schalen De scores op de schaal Angst waren significant afgenomen na behandeling (p <.05). Er werden na behandeling toenames gevonden op Ik-sterkte en Overgecontroleerde Vijandigheid (beiden p <.05). Ook werd er een toename gevonden op Verdringing (p <.05). Tevens werden na behandeling afnames gevonden in de scores op Vijandigheid, Slechte aanpassing aan studie, PTSS, Spanning in intieme relaties en Potentieel tot verslaving (allen p <.05). De mate van Sereniteit, Vertrouwen in menselijke goedheid en Ontkenning van geprikkeldheid waren toegenomen na behandeling (allen p <.05). Tot slot werden de trends waargenomen dat na behandeling de gemiddelde scores op Mannelijk rolgedrag en Toegeving van verslaving wat hoger lagen (beiden p <.10). PSY-5 schalen Op drie van de vijf schalen werden verschillen gevonden; de score op de schaal Psychoticisme ná behandeling verschilde van die vóór behandeling (p <.05). Ook werden significante verschillen gevonden op Negatieve emotionaliteit en Ontremming (beiden p <.05) Conclusie extra nameting In het grote onderzoek werden op vijf klinische hoofdschalen behandeleffecten gevonden, in deze kleine steekproef waren dat er slechts twee. Op twee andere schalen waren afnemende trends zichtbaar. Vermoedelijk is dit te wijten aan enerzijds de kleine steekproef, en anderzijds de heterogene schaalinhoud. Gezien de verdeling in as II-diagnosen is het waarschijnlijk dat de pathologie in deze steekproef te uiteenlopend is om tot eenduidige verbeteringen op de klinische schalen te leiden. De responsieve Harris-Lingoes subschalen komen overeen met die in de eerdere analyses. De verschillen op de inhoudsschalen en componenten tussen vóór en na behandeling komen vrij nauw overeen met de eerder gevonden verschillen uit de vorige hoofdstukken. Op de inhoudsschalen komen wel vrij veel significante verschillen naar voren, alleen het aantal responsieve componenten is wat lager dan in de grote onderzoeksgroep. Ook wat betreft de supplementaire schalen komen de bevindingen van de nameting sterk overeen met de eerdere bevindingen. Op dezelfde schalen zijn afnames en toenames zichtbaar. Alleen op Verdringing werd een toename gevonden die niet eerder werd gevonden. Tot slot komen ook de resultaten wat betreft de PSY-5 schalen overeen met de resultaten uit het gehele cohortonderzoek. Alleen het (lichte) verschil op Introversie werd niet opnieuw gevonden, terwijl er wel een afname op Ontremming werd gevonden die er niet eerder was.

42 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 40 IV DISCUSSIE 4.1 Samenvatting en bespreking van bevindingen Behandeleffectiviteit op de MMPI-2 schalen Klinische hoofdschalen & Harris-Lingoes subschalen Op de klinische hoofdschalen Depressie, Psychopathische deviatie, Psychastenie, Schizofrenie en Sociale introversie blijkt behandeling zoals verwacht effectief te zijn in het verminderen van pathologie. Hieruit kan geconcludeerd worden dat langdurende psychoanalytische behandelingen leiden tot structurele verandering op verschillende gebieden, zoals depressiviteit, angst, sociale en emotionele vervreemding, interpersoonlijke gevoeligheid en zelftwijfel. Op de schalen Paranoia, Hysterie, Hypomanie en Hypochondrie traden geen significante veranderingen op als gevolg van behandeling. Bij patiënten die zich aanmelden voor psychoanalytische behandeling is er veelal sprake van chronische en recidiverende depressieve pathologie, blijkens de DSM-IV diagnoses. Echter, de gemiddelde scores op de hoofdschaal Depressie voorafgaand aan behandeling bleken net onder de klinische grens te vallen. Dit kan vermoedelijk verklaard worden door de heterogene inhoud van de schaal Depressie. Doordat ook de DSM-IV criteria vrij heterogeen zijn is het mogelijk dat de patiënten blijk gaven van dermate uiteenlopende depressieve klachten dat over de gehele onderzoeksgroep genomen geen grote verhogingen werden bereikt. Behandeling blijkt vooral werkzaam te zijn op de affectieve en cognitieve aspecten van depressie, en niet zozeer op de fysieke aspecten. Dit komt overeen met de eerdere bevinding dat de subschalen voor fysieke aspecten minder sensitief zijn in het detecteren van depressieve symptomatologie dan de andere subschalen en de hoofdschaal (Bence, Sabourin, Luty, & Thackrey, 1995). Op sommige klinische hoofdschalen waren geen duidelijke behandeleffecten te zien. In het geval van de schalen Hypomanie en Hypochondrie kan dit verklaard worden door het feit dat er voorafgaand aan behandeling nauwelijks sprake was van structurele problematiek. Op de schaal Hysterie was daarentegen wél sprake van enige problematiek, maar alleen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in cluster C bleken ontvankelijk voor verandering op dit gebied. Ook op de schaal Paranoia trad, tegen de verwachting in, geen significante verandering op, hoewel er voorafgaand aan behandeling wel degelijk sprake was van enige problematiek op dit gebied. Met name de subschaal Sensitiviteit, die interpersoonlijke gevoeligheid meet, was verantwoordelijk voor de lichte verhoging op de hoofdschaal, maar op deze subschaal bleek evenmin significante verandering bewerkstelligd te worden. De Harris-Lingoes subschalen bij de hoofdschalen blijken goed bruikbaar voor het bieden van genuanceerde additionele informatie bij het interpreteren van de verhogingen. Dit geldt met name voor gevallen waarbij de meest pathologische beschrijving over het algemeen niet van toepassing is, zoals in deze relatief goed functionerende onderzoeksgroep. Qua inhoud lijken de subschalen homogener dan de hoofdschalen, hoewel dit tot nog toe niet statistisch is onderzocht (Graham, 2006). Inhoudsschalen en componenten, geclusterde inhoudsschalen Aan de hand van gegevens voorafgaand aan behandeling was te zien dat patiënten op bepaalde inhoudsschalen meer blijk gaven van pathologie dan op andere, en dus dat die problemen meer spelen in deze patiëntenpopulatie. Dit zijn Angst, Obsessiviteit, Depressie, Boosheid, Lage zelfwaardering, Familiale problemen en Aantasting van werkvermogen. Ook op de componenten bij deze inhoudsschalen zijn voorafgaand aan behandeling klinische verhogingen zichtbaar, wat erop lijkt te wijzen dat ze belangrijke (aspecten van) probleemgebieden reflecteren. Op al deze inhoudsschalen trad bij beide behandelvormen verbetering op direct na afsluiting van behandeling, maar bij follow-up blijkt er een groot verschil te zijn in de effectiviteit van de twee behandelvormen. Bij psychoanalyse waren de effecten op bovengenoemde inhoudsschalen ook bij follow-up zichtbaar, terwijl bij psychotherapie de effecten bij follow-up waren weggeëbt.

43 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 41 Op de inhoudsschalen Fobische angst, Gezondheidsbezorgheid, Bizarre voorstellingen & gedachten, Type A en Antisociale gedragingen waren geen significante verbeteringen zichtbaar als gevolg van behandeling. Dit kan verklaard worden doordat in deze populatie nauwelijks sprake was van problemen op deze gebieden. Op de schaal Negatieve behandelindicatoren en een component hiervan werden ook behandeleffecten waargenomen. Deze schaal kan van betekenis zijn bij individuele behandelindicatie, maar door tegenstrijdige bevindingen zou het gebruik ervan binnen wetenschappelijk onderzoek vooral exploratief moeten zijn (Friedman et al., 2001). De huidige onderzoeksgroep als geheel gaf vóór behandeling in lichte mate blijk van een geringe motivatie. Dit valt mogelijk te verklaren doordat de component meet of iemand het idee heeft in staat te zijn tot verandering. Bij patiënten met (chronische) stemmingsproblematiek komt vaak pessimisme over toekomstige verbeteringen en over de eigen capaciteit om verandering aan te brengen voor. Psychoanalytische behandeling bleek een positieve uitwerking hierop te hebben. Onvermogen tot openheid, de tweede component, bleef onverminderd laag, wellicht doordat een psychoanalytische setting altijd een beroep doet op dit vermogen en zo al bepaalde patiënten selecteert. Er was voorafgaand aan behandeling over het algemeen weinig sprake van Sociaal ongemak, en op deze inhoudsschaal trad dan ook geen significante verandering op. Dit kan worden verklaard door de bipolaire schaalconstructie, waarbij hele hoge scores staan voor introversie en hele lage scores voor extraversie (Friedman et al., 2001). Doordat patiënten karaktertrekken laten zien aan beide kanten van het continuüm zal de score over de gehele groep genomen in het midden komen te liggen. De geclusterde inhoudsschalen geven een overzichtelijk beeld van de gebieden waarop men zelf het idee heeft problemen te ondervinden. Psychoanalytische behandeling blijkt te leiden tot verbeteringen in Intrapsychische symptomen en Algemene probleemgebieden. In mindere mate leidt behandeling ook tot verbeteringen in Naar buiten gerichte agressie en Negatief zelfbeeld. Door de veelheid aan inhoudsschalen en componenten zijn deze clusters informatief voor meer globale veronderstellingen over de behandeleffectiviteit. Supplementaire schalen Als gevolg van behandeling traden er veranderingen op op de supplementaire schalen Angst, Ik-sterke, Overgecontroleerde Vijandigheid, Dominantie, Slechte aanpassing aan studie, Mannelijk rolgedrag, PTSS en Spanning in intieme relaties. Op de schalen Verdringing, MacAndrew Alcoholisme, Vijandigheid, Vrouwelijk rolgedrag, Sociale verantwoordelijkheid, Toegeven van verslaving en Potentieel tot verslaving traden geen veranderingen op. Het gebruik van laatstgenoemde schalen in effectonderzoek lijkt dan ook van weinig waarde te zijn. De Ik-sterkte nam zoals verwacht toe als gevolg van psychoanalytische behandeling, wat erop duidt dat patiënten meer veerkracht en tolerantie voor stress ontwikkelen. Volgens Gordon (2001) kan deze schaal ook geïnterpreteerd worden als algemene maat voor psychologische volwassenheid. De toenames in Overgecontroleerde Vijandigheid, Dominantie en Mannelijk rolgedrag lijken aan te duiden dat veel patiënten een groei op het gebied van assertiviteit doormaken. Vóór behandeling bleken deze patiënten weinig zelfverzekerheid in interpersoonlijk contact en doorzettingsvermogen te tonen. Door behandeling verschuift dit van het passieve meer in de richting van een actieve, dominante houding. Hoewel interpretaties van verhogingen op de schaal Spanning in intieme relaties variëren, hebben ze allen betrekking op de huidige intieme relaties. De schaal is daardoor een nuttige aanvulling, omdat hij duidelijk verschilt van de inhoudsschaal Familiale problemen en de Harris- Lingoes subschaal Pd1, die (ook) verwijzen naar het gezin van herkomst. Ook op de schaal PTSS, ontwikkeld om te differentiëren tussen veteranen mét en zonder posttraumatische stressstoornis (Graham, 1993), waren afnames zichtbaar na behandeling. Hierbij moet opgemerkt worden dat er aanzienlijke symptoomoverlap bestaat van PTSS met stemmings- en angststoornissen (Brady, 2000). Gezien de iteminhoud kan schaal PTSS derhalve als een maat voor emotionele spanning en gebrekkige psychologische aanpassing gezien worden (Miller, Goldberg, & Streiner, 1995). De veranderingen in Vertrouwen in menselijke goedheid, Sereniteit en Tevredenheid met het bestaan lijken er op te wijzen dat patiënten na behandeling hun leven positiever en met meer voldoening beoordelen. Bij de interpretatie van deze schalen is echter voorzichtigheid geboden, daar ze behoren tot de validiteitsschaal over een onrealistisch positieve zelfpresentatie.

44 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 42 Personality Psychopathology Five Psychoanalytische behandeling bleek effect te hebben op introvert gedrag en de mate waarin men gefocust is op problematische gebeurtenissen, zoals gemeten met de PSY-5 schalen Introversie en Negatieve emotionaliteit. Deze patiëntenpopulatie bleek voorafgaand aan behandeling op deze gebieden ook meer problemen te ervaren dan een normale normgroep, maar in minder ernstige mate dan een klinische normgroep. Ook op Psychoticisme werden behandeleffecten gevonden. De schaal Ontremming bleek niet responsief te zijn in het gebruik als uitkomstmaat. Opvallend is dat er in alle fasen van behandeling vrij laag wordt gescoord op de PSY-5 schaal Agressie. Tot nu toe werden lage scores hierop niet geïnterpreteerd, omdat deze minder informatie zouden geven dan hoge scores (Rouse, Finger, & Butcher, 1999). In een recent onderzoek (Weisenburger, Harkness, McNulty, Graham, & Ben-Porath, 2008) is met nieuwe statistische methoden aangetoond dat lage scores (T 40) wel kunnen worden geïnterpreteerd. Dit is volgens de onderzoekers namelijk een indicatie voor een houding van passiviteit en nederigheid. Hoewel de gemiddelde score niet binnen deze range valt komt het er wel bij in de buurt, waardoor voorzichtig zou kunnen worden geredeneerd dat patiënten voorafgaand aan behandeling enigszins passieve en/of submissieve trekken hebben. De lichte toename op Agressie in de loop van de behandeling staat dan voor een assertievere houding, althans meer in de richting van het normale gemiddelde. Of de PSY-5 schalen een grote toegevoegde waarde hebben náást de hoofdschalen is niet eenduidig te stellen. Hoewel Introversie en Negatieve emotionaliteit relevant en goed bruikbaar lijken te zijn in effectonderzoek bij (voornamelijk) stemmingsproblematiek, is het niet helder of ze echt nieuwe gebieden dekken die nog niet door de overige schalen worden gemeten. Daarnaast waren twee PSY-5 schalen niet in staat verschil te detecteren. De schalen zijn ook niet bedoeld als stand alone schalen, maar alleen ter aanvulling van de overige schalen. Ze zouden snel inzicht bieden in natuurlijke persoonlijkheidsverschillen en relevante thema s in het leven van patiënten (Derksen, 2004). De vraag rijst in dat geval of het gebruik ervan als uitkomstmaat in effectonderzoek wel geoorloofd is. Geherstructureerde klinische hoofdschalen Door behandeling traden veranderingen op op de geherstructureerde klinische hoofdschalen Demoralisatie, Lage positieve emoties, Disfunctionele negatieve emoties en Cynisme. Op Somatische klachten, Antisociaal gedrag, Betrekkingsideeën, Afwijkende ervaringen en Hypomane activiteit traden geen veranderingen op. Op de RC-schaal Cynisme waren grotere behandeleffecten zichtbaar dan op de inhoudsschaal Cynisme. De score op de RC-schaal lag vóór behandeling ook veel hoger, wat te maken kan hebben met de meetpretentie van de schalen. De inhoudsschalen geven een beeld van iemands zelfperceptie, terwijl de RC-schalen ook aspecten meten waar een persoon zich niet bewust van hoeft te zijn. Daarnaast is het mogelijk dat de schalen andere constructen meten. De items die wél tot de RC-schaal behoren maar niet tot de inhoudsschaal hebben betrekking op man-vrouwverhoudingen en liefdesrelaties. De items die specifiek zijn voor de inhoudsschaal hebben te maken met achterdocht en geneigdheid tot uitbuiten van anderen. Vermoedelijk hebben patiënten in de huidige onderzoeksgroep wel een gebrekkig geloof in menselijke goedheid, met name in intieme relaties, maar zijn ze niet overmatig wantrouwend. Zo lijkt de RC-schaal Cynisme vooral teleurstelling in anderen te meten en minder een pathologische trek. Ook volgens Gordon (2006) heeft deze schaal weinig klinisch nut en registreert de schaal slechts normaal cynisme. In zijn visie hebben de RC-schalen, juist door de hoge interne consistentie, een mindere gebruikswaarde bij complexe problematiek. Belangrijk is de afname op de schaal Demoralisatie, een maat voor emotioneel ongenoegen. Het behandeleffect hierop weerspiegelt een vermindering in het gevoel patiënt te zijn, en een toename in hoop en optimisme. De schaal lijkt een bruikbare toevoeging aan de hoofd- en inhoudsschalen te zijn omdat het duidelijk een nieuw domein omvat. De waarde van de RC-schalen is nog niet door wetenschappelijk onderzoek onderschreven en het gebruik in deze scriptie was dan ook explorerend van aard. De responsieve schalen houden een focus op negatieve gevoelens en een gebrek aan positieve gevoelens in. De niet-responsieve schalen beslaan minder affect-gerelateerde gebieden en lijken niet sensitief genoeg om psychopathologie in kaart te brengen. Uit eerder onderzoek kwam al naar voren dat bij 56% van de cliëntprofielen minder schaalverhogingen zichtbaar waren op de RC-schalen dan op de klinische hoofdschalen (Wallace &

45 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 43 Liljequist, 2005). In een relatief goed aangepaste populatie met hoofdzakelijk stemmings- en interpersoonlijke problematiek lijken de schalen, behalve Demoralisatie, van weinig toegevoegde waarde te zijn. SLGBS schalen Op de SLGBS schalen waren weinig behandeleffecten te zien. Alleen op de schaal Geremdheid was een afname door behandeling zichtbaar, en uitgesplitst naar behandelvorm werd door psychoanalyse ook een afname op Stress bewerkstelligd. De laatste was tevens de enige licht verhoogde schaal. Dat de andere SLGBS schalen niet verhoogd waren bij aanvang van behandeling verklaart waarom er niet meer behandeleffecten te zien waren. Maar door het gebrek aan verhogingen valt het te betwijfelen of de schalen sensitief genoeg zijn om de betreffende trekken, en pathologie daarin, in kaart te brengen. Het gebruik van de SLGBS schalen heeft als doel het kunnen scoren van de Nederlandse Verkorte MMPI uit de itempool van de MMPI-2 (Derksen et al., 2006). Hoewel dit in de klinische praktijk al wel gedaan wordt, als aanvulling of vervanging van een complete MMPI-2 afname, is deze toepassing nog niet empirisch onderzocht. In het huidige onderzoek met een psychoanalytische patiëntenpopulatie werd dit in elk geval niet door de bevindingen ondersteund. Klinische significantie van behandeleffectiviteit Het aantal patiënten met scores in de klinische range nam door behandeling af op drie hoofdschalen, te weten Psychopathische deviatie, Psychastenie en Schizofrenie. Op alle inhoudsschalen waarop voorafgaand aan behandeling sprake was van een hoog percentage klinische verhogingen namen deze percentages sterk af. Dit betekent dat de werkzaamheid van psychoanalytische behandeling op deze gebieden van klinisch relevante betekenis is. Op de PSY-5 schalen Negatieve emotionaliteit, Introversie en Psychoticisme waren ook klinisch betekenisvolle afnames zichtbaar. De bevinding dat het aantal patiënten met klinisch verhoogde scores op de hoofdschaal Depressie niet afnam lijkt merkwaardig. Ook is het percentage patiënten met verhogingen hierop vóór behandeling (25%) erg laag, gezien het feit dat bijna de helft van de patiënten is gediagnosticeerd met een stemmingsstoornis, waarvan het merendeel met een dysthyme stoornis. Vermoedelijk behalen veel patiënten een score net onder de grens (subklinisch), waardoor ze ondanks hun depressieve pathologie niet als een klinisch geval aangemerkt werden volgens de definitie in dit onderzoek. Wel was er voorafgaand aan behandeling op de inhoudsschaal Depressie sprake van een hoog percentage patiënten met verhogingen en dit was na behandeling significant afgenomen. Dit verschil heeft vermoedelijk ook te maken met de verschillende meetpretenties van de hoofd- en inhoudsschalen. Bij de resultaten moet opgemerkt worden dat de gebruikte grens van T 65 arbitrair is. Deze grens wordt gehanteerd bij interpretaties voor diagnostische doeleinden, maar wellicht is deze afkapwaarde voor effectonderzoek te streng. Uit andere analyses van het effectiviteitsonderzoek komen meer congruente resultaten naar voren. Berghout en Zevalkink (2009) hanteerden voor elke MMPI-schaal een grenswaarde gebaseerd op zowel functionele (niet-klinische) als disfunctionele (klinische) patiëntenpopulaties. De klinische grens voor de hoofdschaal Depressie kwam met deze methode uit op T 59. Zij vonden dat 63% van de patiënten vóór behandeling verhoogd scoorde op de hoofdschaal Depressie, en dat dit significant was afgenomen direct na behandeling en bij follow-up. Direct na behandeling en bij follow-up waren er nog veel vrij patiënten met verhogingen op diverse schalen. Echter, bij elke behandeling, zelfs als die langdurig is, zal een deel van de patiënten weinig tot geen vooruitgang boeken. Zo vonden Berghout en Zevalkink (2009) ook met hun lagere grenswaarde dat na behandeling nog steeds 18% van de patiënten klinisch verhoogd scoorde op Depressie. Daarnaast omvat het begrip klinische significantie natuurlijk meer dan louter de reductie van het aantal patiënten met schaalverhogingen. Hierbij kan gedacht worden aan bijvoorbeeld verhogingen op meerdere schalen in combinatie met hoge scores op klachtenlijsten. In dat opzicht geven de resultaten van Berghout & Zevalkink (2009) een veel genuanceerder beeld. Effectiviteit van psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie Er werd verwacht dat het behandeleffect van psychoanalyse groter zou zijn dan dat van psychoanalytische psychotherapie, wat tot uiting zou komen in hogere effectsizes en verbetering op

46 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 44 méér MMPI-2 schalen. Uit de effectsizes kon geen patroon worden afgeleid waaruit een groter behandeleffect bleek voor psychoanalyse. Op een aantal schalen werden inderdaad hogere effectsizes gevonden voor psychoanalyse, maar op andere schalen weer hogere effectsizes voor psychotherapie. Psychoanalyse leidde inderdaad tot verbetering op een groter aantal schalen dan psychotherapie, maar niet met een heel groot verschil. Wel leidde psychoanalyse bij follow-up tot verbetering op beduidend méér schalen dan psychotherapie. Binnen psychoanalyse was er bij followup verbetering zichtbaar op drie hoofdschalen, tegenover één schaal bij psychotherapie. Op de inhoudsschalen hield binnen de psychotherapiegroep zelfs op geen enkele schaal het behandeleffect aan tot follow-up. Psychoanalyse bewerkstelligde ook meer langetermijn-effecten op de overige MMPI-2 schalen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat psychoanalyse leidt tot verbeteringen in persoonlijkheidspathologie van een stabielere, meer structurele aard, dan psychotherapie. Een mogelijke verklaring komt van Leuzinger-Bohleber, Stuhr, Rüger en Beutel (2003), die eenzelfde meerwaarde van psychoanalyse over psychotherapie vonden. Als doorslaggevende factor voor de stabiliteit van de behandeleffecten opperden zij het vermogen van patiënten om het analytische proces effectief door te zetten na beëindiging van de behandeling. Uit follow-up interviews kwam naar voren dat mensen die in psychoanalyse waren geweest zich meer een zelfreflectieve, analytische kijk eigen hadden gemaakt dan mensen die in psychotherapie waren geweest. Leuzinger-Bohleber et al. (2003) verwezen hierbij naar het creëren van een innerlijke analyst (Zwiebel, 2004). Dit is de capaciteit om tot onbewuste ervaringen toegang te krijgen, daar mee te werken en er over te communiceren. Dat dit wellicht bij psychoanalyse sterker wordt ontwikkeld dan bij psychoanalytische psychotherapie lijkt een logisch gevolg van het verschil in intensiteit, insteek en duur. Exploratief is gekeken naar een verschil tussen patiënten in psychoanalyse en in psychotherapie voorafgaand aan behandeling. Uit de voorstudie van het effectiviteitsonderzoek (Zevalkink & Berghout, 2008c) bleek namelijk dat patiënten met een indicatie voor psychoanalyse lager scoorden op de PSY-5 schalen Agressie en Psychoticisme dan patiënten met een indicatie voor psychotherapie. In het huidige onderzoek bleken de patiënten met een indicatie voor psychoanalyse hierop niet te verschillen van de patiënten met een indicatie voor psychotherapie, en de eerdere bevinding werd dus niet bevestigd. Duur van behandeling en effectiviteit Er werd, in tegenstelling tot in het onderzoek van Sandell et al. (2000), geen directe invloed van de behandelduur op de effectiviteit gevonden. Of dit betekent dat er door relatief lange psychoanalytische behandelingen geen grotere effecten worden bereikt dan door behandelingen van korte duur kan hiermee niet gezegd worden. Mogelijk heeft voor elke patiënt de behandeling precies lang genoeg geduurd om tot MMPI-waarden in de normale range te leiden. Wel blijft onduidelijk waarom er geen verschil lijkt te zijn, in baseline psychiatrische kenmerken en in behandeleffectiviteit, tussen mensen met een korte en een middellange behandeling. Het zou kunnen dat de meetinstrumenten niet sensitief genoeg waren om deze verschillen aan te tonen. Als deze patiënten vergelijkbaar zijn in soort en ernst van problematiek, en de extra behandeljaren geen aanzienlijke meerwaarde opleveren, lijkt de kortste behandeling aangewezen. Dit zou voor psychoanalyse alsnog neerkomen op vijf jaar, en voor psychotherapie op iets minder dan drie jaar. De behandelduur was in deze studie niet het hoofdonderwerp en is niet dusdanig gedetailleerd onderzocht. In toekomstig onderzoek zouden de beginwaarden van de patiënten nader uitgezocht moeten worden, met bovendien geavanceerdere statistiek. Daarnaast waren de grenswaarden voor het classificeren van de behandelduur enigszins arbitrair en zouden er in de literatuur gegrondveste classificatiewaarden gehanteerd dienen te worden. Behandeleffectiviteit en as II-diagnosen Er kwamen geen duidelijke patronen in behandeleffectiviteit voor de clusters van as II-diagnosen naar voren. Uit eerder onderzoek is gebleken dat persoonlijkheidsstoornissen gevat kunnen worden in de globale dimensies van trekken uit het Five Factor Model (Bagby, Costa, Widiger, Ryder, & Marshall, 2005). Gezien de structurele aard van persoonlijkheidsstoornissen kon verwacht worden dat er specifieke patronen op de MMPI-2 schalen, en met name de PSY-5, te zien zouden zijn. Doordat de

47 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 45 PSY-5 constructen mede gebaseerd zijn op de criteria van persoonlijkheidsstoornissen was het aannemelijk dat de verschillende diagnosegroepen ieder specifieke scorepatronen naar voren zouden brengen. Een verklaring voor het ontbreken hiervan ligt in het feit dat de analyses over kleine patiëntengroepen zijn uitgevoerd. Waarschijnlijk zouden er met een groter aantal patiënten binnen elk cluster wel significante resultaten gevonden worden. Ook zou het kunnen dat de patiënten, ofschoon ze aan de criteria van de persoonlijkheidsstoornis voldoen, niet allen de typische kenmerken van het betreffende cluster vertonen. Dit zou te maken kunnen hebben met het feit dat deze psychoanalytische patiëntenpopulatie, in vergelijking met klinische GGZ-populaties, relatief goed functionerend is. In vervolgonderzoek zou nader gekeken kunnen worden naar de subschalen van de hoofdschaal Psychopathische deviatie, wat in deze scriptie niet is gedaan, om een genuanceerder beeld te krijgen op welke deelaspecten hiervan patiënten met persoonlijkheidsstoornissen wel of geen progressie boeken. Op grond van de criteria van de diagnosen zijn daarin namelijk wel een aantal verschillen tussen bijvoorbeeld cluster B en C te verwachten. Het onderzoek waarin persoonlijkheidsstoornissen in verband werden gebracht met de MMPI(-2) is tot nu toe niet erg succesvol geweest. Derksen (2004) noemt hiervoor het verschil in traditie tussen beide methoden, omdat de MMPI een dimensioneel systeem is en de DSM een classificatiemethode met afgebakende ziektebeelden. 4.2 Kanttekeningen bij het onderzoek Een multicohort design zoals in het huidige onderzoek heeft een aantal belangrijke methodologische beperkingen. Een eerste is dat er geen conclusies getrokken kunnen worden over behandeleffecten voor individuele patiënten, maar alleen over patiënten op groepsniveau. Ook is het ook niet mogelijk om causale relaties te leggen; men kan niet met zekerheid zeggen dat de psychoanalytische behandelingen verantwoordelijk zijn geweest voor de gevonden verschillen tussen de cohorten. Met de extra follow-up meting, die een werkelijke vergelijking tussen vóór en ná behandeling binnen dezelfde groep patiënten mogelijk maakte, is getracht in enige mate aan bovenstaand causaliteitsprobleem tegemoet te komen. De resultaten hiervan waren voor grotendeels vergelijkbaar met de overige bevindingen. De voorlopige conclusies uit de grote onderzoekspopulatie met betrekking tot de behandeleffectiviteit op de inhouds- en PSY-5 schalen, en vermoedelijk ook wat betreft de klinische hoofdschalen, worden hiermee dus bevestigd. Het lijkt erop dat de verschillen tussen de cohorten werkelijke behandeleffecten weerspiegelen en dit maakt het waarschijnlijker dat de verbeteringen die op verschillende persoonlijkheidsgebieden zijn bewerkstelligd inderdaad gevolg zijn van de psychoanalytische behandeling. Het bestaan van een causale relatie tussen afnames op de schalen en fase van behandeling mag dus wel degelijk worden verondersteld. Om de bevindingen op een andere manier op waarde te schatten kan men ze afzetten tegen het gemiddelde controlegroepeffect. Dat wil zeggen tegen het natuurlijke herstel dat zonder behandeling optreedt (Leichsenring & Rabung, 2006). In de publicatie van het effectiviteitsonderzoek is dit reeds gedaan, namelijk voor de uit verschillende schalen samengestelde factoren Symptomatic distress, Introversion en Disadaptation & disorganization (Berghout et al., ingediend). Door het gebrek aan vergelijkingsgroepen in het design is het tevens niet mogelijk iets te zeggen over de effectiviteit van psychoanalytische behandeling ten opzichte van andere vormen van psychotherapie. Daar psychoanalytische behandelingen niet alleen gericht zijn op symptoomvermindering maar vooral ook op het teweegbrengen van veranderingen in de persoonlijkheidsstructuur, zouden er vergelijkingsgroepen met eenzelfde doel gehanteerd moeten worden. Dit geldt zeker in onderzoek waar de nadruk ligt op meer structurele problematiek, zoals in deze scriptie. Zoals in de Inleiding beschreven, is de toepassing van randomisatie in het effectonderzoek naar langdurige psychoanalytische behandelingen niet goed mogelijk en zeer onwenselijk, te meer omdat er specifieke aanwijzingen voor (contra-) indicatie voor langdurige psychoanalytische behandeling zijn (Doidge et al., 2002; Pierloot, Thiel, & De Jonghe, 1986). Uit een recente meta-analyse blijkt tevens dat het ontvangen van de voorkeursbehandeling vaak leidt tot grotere behandeleffecten dan het ontvangen van een behandeling welke níet de voorkeur heeft gehad (Swift & Callahan, 2009). In dit onderzoek waren geen gegevens over voorkeur voor een intensieve behandeling als pychoanalyse of psychoanalytische psychotherapie beschikbaar.

48 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 46 Een ander punt van aandacht in een cohortdesign is de onderlinge vergelijkbaarheid van de cohorten wat betreft beginpathologie. Het is mogelijk dat, om diverse redenen zoals naturalistische instroom en tijdgeest, de cohorten van elkaar verschilden wat betreft baseline gegevens. Hier is zoveel mogelijk rekening mee gehouden door de vergelijkbaarheid wat betreft demografische kenmerken en pathologie uitgebreid te onderzoeken. Daar kwamen weinig verschillen uit naar voren, en voor de verschillen waarvan een belangrijke invloed kon worden verwacht is statistisch gecontroleerd in de data-analyse. Het effect dat deze verschillen op de resultaten hebben gehad is dus zoveel mogelijk beperkt. Een voorbeeld van de invloed van de tijdgeest is het verschil tussen de cohorten in de score voor Global Assessment of Functioning. Door de nadruk op kosteneffectiviteit in de geestelijke gezondheidszorg zijn de vergoedingen voor behandelingen meer afhankelijk geworden van de mate van beperking in het functioneren. Om een kostbare psychoanalytische behandeling te rechtvaardigen moeten patiënten er dus eigenlijk slecht aan toe zijn (zie ook Berghout et al., ingediend; Doidge et al., 2002). Als gevolg hiervan lijkt er de laatste jaren een trend te bestaan om eerder lagere GAF-scores te geven, en dit zou kunnen verklaren waarom patiënten in cohorten 1 en 2, die het meest recent in behandeling waren gekomen, lagere GAF-scores hadden dan patiënten in de andere cohorten. In het huidige onderzoek vonden we nog geen duidelijke veranderingen in de persoonlijkheidsstructuur na één jaar psychoanalytische behandeling. Andere resultaten van het effectiviteitsonderzoek laten zien dat ook op symptoomniveau na het eerste jaar nog weinig is veranderd in vergelijking met vóór behandeling (Berghout et al., ingediend). Dit is in tegenstelling tot de bevinding dat er vaak al aanzienlijke symptoomvermindering heeft opgetreden na één jaar psychotherapeutische behandeling (Kopta, Howard, Lowry, & Beutler, 1994). Gordon (2001) zag echter in zijn studie naar psychoanalytische behandeling ook pas verbeteringen op de MMPI-2 optreden tussen het tweede en derde jaar. Het doel van psychoanalytische behandelingen strekt verder dan symptoomvermindering, en het analyseren van dieperliggende persoonlijkheidsstructuren en bewerkstelligen van verandering behoeft klaarblijkelijk een langer traject. Het feit dat 75% van de patiënten al eerder psychotherapeutische hulpverlening had gehad doet eveneens vermoeden dat bij deze patiënten structurele veranderingen langzaam worden bewerkstelligd. Wel werd op verschillende schalen de tendens geregistreerd dat men na één jaar psychoanalytische behandeling in toegenomen mate fysieke klachten had en daar bezorgd over was. Het is niet waarschijnlijk dat deze klachten voortkomen uit een toegenomen neiging tot somatisatie, dus het lichamelijk ervaren van psychische problemen. De schalen die somatisatie en verdringing van negatieve emoties meten gaven daar althans geen aanleiding toe. De patiënten rapporteerden na één jaar behandeling met name maag- en darmklachten, en neurologische klachten zoals problemen met het geheugen en de concentratie. Daarnaast bestond het lichamelijk ongemak uit zich niet fit voelen en gebrek aan energie. Dit zijn allen veelvoorkomende symptomen bij stemmingsstoornissen. De toename in fysieke klachten moet dan ook vooral geïnterpreteerd worden als gevolg van de verhoogde focus van de patiënt op zichzelf, zijn problematiek en zijn (innerlijke) beleving in het algemeen. Gordon (2001) heeft dit verschijnsel verklaard als gevolg van een toename in het vermogen tot het reflecteren op en erkennen van (meer onbewuste) pathologie. Een laatste kanttekening kan geplaatst worden bij het feit dat voor de nameting de oud-patiënten thuis de vragenlijst hebben ingevuld. De afname van de MMPI-2 onder niet-gesuperviseerde condities wordt sterk afgeraden, omdat de omstandigheden dan teveel afwijken van de condities waaronder de normgegevens zijn verzameld. Zonder een controle hierop is het niet zeker of men de vragenlijst wel serieus, zelfstandig of überhaupt in eigen persoon heeft ingevuld (Butcher et al., 1989). 4.3 Vervolgonderzoek In het huidige onderzoek is niet expliciet gekeken naar mogelijke relaties tussen de clusters van persoonlijkheidsstoornissen en de twee psychoanalytische behandelvormen. De patiënten zonder persoonlijkheidsstoornis en patiënten met cluster B, C of NAO diagnosen waren gelijk verdeeld over psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie. Nader onderzocht zou kunnen worden of de patiënten met problematiek in een bepaald cluster meer of minder veranderingen laten zien als gevolg van de intensiteit en insteek van psychoanalyse danwel psychotherapie. Naast uiteraard de aard van de problematiek en persoonlijke voorkeuren zijn er tevens in verband met de draaglast van intensieve

49 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 47 behandelingen aanwijzingen dat niet voor alle patiënten de grootste effecten worden bereikt met de hoogste behandelintensiteit. Op dit moment loopt er een grootschalig Nederlands onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapeutische behandelingen in diverse doseringen en settingen voor persoonlijkheidsstoornissen (Bartak et al., in press). Hiertoe worden langdurende ambulante behandeling, kortdurende & langdurende deeltijdbehandeling, en kortdurende & langdurende klinische behandeling met elkaar vergeleken. De eerste resultaten van dit onderzoek lijken erop te wijzen dat bij patiënten met een cluster C persoonlijkheidsstoornis een klinische behandeling van maximaal een half jaar het meest effectief is. Patiënten in deze groep lieten na behandeling het meest verbetering zien op psychiatrische symptomen, sociaal en interpersoonlijk functioneren en health-related quality of life in vergelijking met patiënten uit de andere behandelgroepen. Het nader bestuderen van de relatie tussen behandelintensiteit en effectiviteit voor persoonlijkheidsproblematiek maakt het mogelijk specifieke indicatie- en behandelrichtlijnen op te stellen en zo de kwaliteit van de zorg te optimaliseren. Ook de waarde van de PSY-5 schalen, zowel voor als toevoeging aan de overige schalen als voor toepassing als uitkomstmaat, zou verder onderzocht moeten worden. Daarnaast zou onderzocht kunnen worden of grove persoonlijkheidstrekken, zoals deze PSY-5 schalen trachten te weerspiegelen, nuttig zijn bij het voorspellen van de effecten van langdurige psychoanalytische behandeling. Uit een Nederlandse studie kwam naar voren dat de PSY-5 schaal Introversie het effect van behandeling voor chronische rugpijn bleek te voorspellen (Vendrig, Derksen, & De Mey, 2000). Dat wil zeggen, de scores op deze trek hingen samen met affectgerelateerde uitkomstmaten als behandeltevredenheid en zelfgerapporteerde emotionele verandering, maar niet met pijngerelateerde uitkomstmaten. Hoewel dit een onderzoek naar somatische interventies betrof, zijn er ook aanwijzingen dat persoonlijkheidstrekken, en met name de mate waarin iemand gefocused is op negatieve stimuli, de effecten van behandeling voor stemmingsproblematiek kunnen beïnvloeden (Mulder, 2002; Quilty et al., 2008). Het aantal patiënten in de huidige populatie dat hun gehele behandeling is gevolgd was helaas te klein om de analyses van Vendrig et al. te repliceren en te onderzoeken of deze PSY-5 schaal ook gerelateerd is aan de effecten van psychoanalytische behandeling. 4.4 Conclusie De MMPI-2 lijkt geschikt als uitkomstmaat voor het meten van effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandelingen. In dit onderzoek lieten we zien dat de MMPI-2 sensitief is in het aantonen van verschillen in persoonlijkheidsfunctioneren tussen patiënten in verschillende fasen van een psychoanalytische behandeling. De MMPI-2 hoofdschalen waarop weinig verschillen zijn gevonden betroffen over het algemeen levensgebieden waarop deze patiëntenpopulatie sowieso al redelijk goed lijkt te functioneren. Echter, sommige persoonlijkheidsgebieden waar aanvankelijk wel sprake was van pathologie, maar die niet verbeterden, zijn mogelijk van dusdanig structurele aard dat zelfs een intensieve behandeling daar geen verandering in brengt. Ondanks herhaald commentaar op de klinische hoofdschalen wat betreft heterogeniteit en itemoverlap, toont het huidige onderzoek aan dat ze voor het meten van behandeleffect in een psychoanalytische setting wel degelijk bruikbaar en waardevol zijn. Met name de Harris-Lingoes subschalen en inhoudsschalen, en in mindere mate de supplementaire en PSY-5 schalen, lijken eveneens als waardevolle uitkomstmaten ingezet te kunnen worden. Het gebruik van de RC-schalen en de SLGBS-schalen lijkt van weinig toegevoegde waarde te zijn, daar zij over het algemeen niet sensitief genoeg waren om pathologie te detecteren en bovendien geen nieuwe domeinen van persoonlijkheidsproblematiek aanstipten. Net zoals bij het gebruik voor individuele diagnostiek, heeft de MMPI-2 binnen het wetenschappelijk onderzoek een grote nuancerende waarde. De kennis over de betekenis en externe correlaten van de schalen, die is opgedaan in decennia van gebruik en uitgebreid onderzoek, kan ook binnen het onderzoek naar behandeleffectiviteit goed toegepast worden. Hiermee lijkt eveneens te zijn aangetoond dat langdurige psychoanalytische behandelingen effectief zijn in het bewerkstelligen van structurele veranderingen in de persoonlijkheid. Op een gedifferentieerde manier hebben we inzicht gekregen in welke gebieden meer of minder progressie wordt geboekt. Psychoanalytische behandelingen blijken niet alleen tot symptoomvermindering te leiden maar ook tot datgene waar ze primair op gericht zijn, namelijk blijvende verandering in de persoonlijkheidsstructuur- en dynamiek.

50 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 48 V LITERATUUR American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 th ed., text revision). Washington, DC: American Psychiatric Association. Arnau, R. C., Handel, R. W., & Archer, R. P. (2005). Principal components analyses of the MMPI-2 PSY-5 scales. Identification of facet subscales. Assessment, 12, Bagby, R. M., Costa, P. T., Widiger, T. A., Ryder, A. G., & Marshall, M. (2005). DSM-IV personality disorders and the five-factor model of personality: A multi-method examination of domainand facet-level predictions. European Journal of Personality, 19, Bagby, R. M., Ryder, A. G., Ben-Dat, D., Bacchiochi, J., & Parker, J. D. A. (2002). Validation of the dimensional factor structure of the personality psychopathology five in clinical and nonclinical samples. Journal of Personality Disorders, 16, Bartak, A., Spreeuwenberg, M. D., Andrea, H., Holleman, L., Rijnierse, P., Van Rossum, B., Hamers, E. F. M., Meerman, A. M. M. A., Aerts, J., Busschbach, J. J. V., Verheul, R., Stijnen, T., & Emmelkamp, P. M. G. (in press). Effectiveness of different modalities of psychotherapeutic treatment of patients with cluster C personality disorder: Results of a large prospective multicentre study. Psychotherapy and Psychosomatics. Bence, V. M., Sabourin, C., Luty, D. T., & Thackrey, M. (1995). Differential selectivity of the MMPI- 2 depression scales and subscales. Journal of Clinical Psychology, 51, Berghout, C. C., & Zevalkink, J. (2007). Klinisch geval of worried well? Een beschrijving van patiënten voorafgaand aan psychoanalytische behandeling. Psychologie & Gezondheid, 2, Berghout, C. C., & Zevalkink, J. (2008). Identifying clinical cases among patients assigned to psychoanalytic treatment. Bulletin of the Menninger Clinic, 72, Berghout, C. C., & Zevalkink, J. (2009). Clinical significance of long-term psychoanalytic treatment. Bulletin of the Menninger Clinic, 73, Berghout, C. C., Zevalkink, J., & De Jong, J. T. V. M. (ingediend). Effectiveness of long-term psychoanalytic treatment: Measuring personality functioning and symptomatic distress in a multiple-cohort design. Brady, K. T. (2000). Comorbidity of psychiatric disorders and posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 61, Butcher, J. N., Dahlstrom, W. G., Graham, J. R., Tellegen, A., & Kaemmer, B. (1989). Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2): Manual for administration and scoring. Minneapolis: University of Minnesota Press. De Maat, S., De Jonghe, F., Schoevers, R., & Dekker, J. (in press). The effectiveness of long-term psychoanalytic therapy: A systematic review of empirical studies. Harvard Review of Psychiatry.

51 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 49 Derksen, J. J. L. (2004). Psychologische diagnostiek. Enkele structurele en descriptieve aspecten. Nijmegen: PEN Tests Publishers. Derksen, J. J. L. (2006). The contribution of the MMPI-2 to the diagnosis of personality disorders. In: Butcher, J. N. (Ed.), MMPI-2: A practitioner s guide (99-120). Washington DC: American Psychological Association. Derksen, J. J. L., De Mey, H. R. A., Sloore, H., & Hellenbosch, G. (2006). MMPI-2 : Handleiding voor afname, scoring en interpretatie. Nijmegen: PEN Tests Publisher. De Wolf, M. H. M. (2002). Inleiding in de psychoanalytische psychotherapie: ontwikkeling, psychopathologie, diagnostiek en behandelvormen. Bussum: Coutinho. Doidge, N., Simon, B., Brauer, L., Grant, D. C., First, M., Brunshaw, J., Lancee, W. J., Stevens, A., Oldham, J. M., & Mosher, P. (2002). Psychoanalytic patients in the U.S., Canada, and Australia: I. DSM-III-R disorders, indications, previous treatment, medications, and length of treatment. Journal of the American Psychoanalytic Association, 50, Egger, J. I. M., De Mey, H. R. A., Derksen, J. J. L., & Van der Staak, C. P. F. (2003). Cross-cultural replication of the five-factor model and comparison of the NEO-PI R and MMPI 2 PSY-5 scales in a dutch psychiatric sample. Psychological Assessment, 15, Friedman, A. F., Lewak, R., Nichols, D. S., & Webb, J. T. (2001). Psychological assessment with the MMPI-2. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Inc. Publishers. Gezondheidsraad (2001). Doelmatigheid van langdurige psychotherapie. Den Haag: Gezondheidsraad Gomperts, W. J. (2004). Effectonderzoek en de moeizame relatie tussen psychoanalyse en empirische wetenschap. De les van een historische gevalsbeschrijving. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 59, Gordon, R. M. (2001). MMPI/MMPI-2 changes in long-term psychoanalytic psychotherapy. Issues in Psychoanalytic Psychology, 23, Gordon, R. M. (2006). False assumptions about psychopathology, hysteria and the MMPI-2 restructured clinical scales. Psychological Reports, 98, Graham, J. R. (1993). MMPI-2: Assessing personality and psychopathology. New York: Oxford University Press. Graham, J. R. (2006). MMPI-2: Assessing personality and psychopathology (4 th ed.). New York: Oxford University Press. Groth-Marnat, G. (1997). Handbook of psychological assessment. Hoboken, NJ: Wiley. Harkness, A. R., McNulty, J. L., & Ben-Porath, Y. S. (1995). The personality psychopathology five (PSY-5): Constructs and MMPI-2 scales. Psychological Assessment, 7, Harkness, A. R., & McNulty, J. L. (2006). An overview of personality: The MMPI-2 personality psychopathology five scales. In: Butcher, J. N. (Ed), MMPI-2: A practitioner s guide (pp ). Washington, DC: American Psychological Association.

52 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 50 Hollon, S., & Mandell, M. (1979). Use of the MMPI in the evaluation of treatment effects. In: J. E. Butcher (Ed.), New developments in the use of the MMPI (pp ). Minneapolis: University of Minnesota Press. Kopta, S. M., Howard, K. I., Lowry, J. L., & Beutler, L. E. (1994). Patterns of symptomatic recovery in psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, Leichsenring, F., & Rabung, S. (2008). Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: A meta-analysis. Journal of the American Medical Association, 300, Leuzinger-Bohleber, M., Stuhr, U., Rüger, B., & Beutel, M. (2003). How to study the quality of psychoanalytic treatments and their long-term effects on patients well-being: A representative, multi-perspective follow-up study. International Journal of Psychoanalysis, 84, Miller, H. R., Goldberg, J. O., & Streiner, D. L. (1995). What s in a name? The MMPI 2 PTSD scales. Journal of Clinical Psychology, 51, Miller, H. R., & Streiner, D. L. (1985). The harris-lingoes subscales: Fact or fiction? Journal of Clinical Psychology, 41, Mulder, R.T. (2002). Personality pathology and treatment outcome in major depression: A review. American Journal of Psychiatry, 159, Pierloot, R. A., Thiel, J. H., & De Jonghe, F. (1986). Psychoanalytische therapieën. Deventer: Van Loghum Slaterus. Quilty, L. C., & Bagby, R. M. (2007). Psychometric and structural analysis of the MMPI-2 personality psychopathology five (PSY-5) facet subscales. Assessment, 14, Quilty, L. C., De Fruyt, F., Rolland, J. P., Kennedy, S. H., Rouillon, P. F., & Bagby, R. M. (2008). Dimensional personality traits and treatment outcome in patients with major depressive disorder. Journal of Affective Disorders, 108, Rouse, S. V., Finger, M. S., & Butcher, J. N. (1999). Advances in clinical personality measurement: An item response theory analysis of the MMPI-2 PSY-5 scales. Journal of Personality Assessment, 72, Sandell, R., Blomberg, J., Lazar, A., Carlsson, J., Broberg, J., & Schubert, J. (2000). Varieties of longterm outcome among patients in psychoanalysis and long-term psychotherapy: A review of findings in the Stockholm outcome of psychoanalysis and psychotherapy project (STOPPP). International Journal of Psychoanalysis, 81, Smith, M. L., & Glass, G. V. (1977). Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. American Psychologist, 32, Swift, J. K., & Callahan, J. L. (2009). The impact of client treatment preferences on outcome: A metaanalysis. Journal of Clinical Psychology, 65,

53 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 51 Tellegen, A., Ben-Porath, Y. S., & Sellbom, M. (2009). Construct validity of the MMPI-2 restructured clinical (RC) scales: Reply to Rouse, Greene, Butcher, Nichols, and Williams. Journal of Personality Assessment, 91, Trull, T. J., Useda, J. D., Costa, P. T., & McCrae, R. R. (1995). Comparison of the MMPI-2 personality psychopathology five (PSY-5), the NEO-PI, and the NEO-PI-R. Psychological Assessment, 7, Van der Heijden, P. T., Egger, J. I. M., & Derksen, J. J. L. (2008). Psychometric evaluation of the MMPI-2 restructured clinical scales in two dutch samples. Journal of Personality Assessment, 90, Vendrig, A. A., Derksen, J. J. L., & De Mey, H. R. (2000). MMPI-2 Personality psychopathology five (PSY-5) and prediction of treatment outcome for patients with chronic back pain. Journal of Personality Assessment, 74, Verheugt-Pleiter, J. E. (2006). Psychoanalyse anno nu. Lezingencarrousel Freud-festival Assen: Van Gorcum. Wallace, A., & Liljequist, L. (2005). A comparison of the correlational structures and elevation patterns of the MMPI-2 restructured clinical (RC) and clinical scales. Assessment, 12, Weisenburger, S. M., Harkness, A. R., McNulty, J. L., Graham, J. R., & Ben-Porath, Y. S. (2008). Interpreting low personality psychopathology-five aggressiveness scores on the MMPI 2: Graphical, robust, and resistant data analysis. Psychological Assessment, 20, Wygant, D. B., Sellbom, M., Graham, J. R., & Schenk, P. W. (2006). Incremental validity of the MMPI-2 PSY-5 scales in assessing self-reported personality disorder criteria. Assessment, 13, Zevalkink, J., & Berghout, C. C. (2008a). Door de bank genomen. Hoe effectief zijn psychoanalytische behandelingen? Amsterdam: Nederlands Psychoanalytisch Instituut. Zevalkink, J., & Berghout, C. C. (2008b). Klinische besluitvorming ten aanzien van de indicatie voor psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 34, Zevalkink, J., & Berghout, C. C. (2008c). Mental health characteristics of patients assigned to longterm ambulatory psychoanalytic psychotherapy and psychoanalysis in the Netherlands. Psychotherapy Research, 18, Zwiebel, R. (2004). The third position: Reflections about the internal analytic working process. Psychoanalytic Quarterly, 73,

54 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 52 VI BIJLAGEN Bijlage 1: Informatiebrief Extra nameting bij het onderzoeksproject Effectiviteit van psychoanalytische behandelingen Informatiebrief Projectbeschrijving In de afgelopen jaren is er op het NPI een wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd waarbij de effectiviteit en doelmatigheid van psychoanalytische behandelingen is onderzocht. U heeft als cliënt van het NPI hier aan deelgenomen. De eerste resultaten van dit onderzoek zijn inmiddels gepubliceerd en we zijn nog bezig met de verdere verwerking en rapportage van de uitkomsten. Op dit moment wordt gestart met een nameting bij het cohortonderzoek, waarin we geïnteresseerd zijn in hoe het nu gaat met de cliënten waarvan de behandeling is afgerond. In dit vervolgonderzoek willen we kijken hoe effectief de behandeling is geweest voor de mensen die ten tijde van het onderzoek net waren begonnen bij het NPI. Het is van grote meerwaarde voor het onderzoeksveld om de resultaten voorafgaande aan de behandeling te kunnen vergelijken met nieuwe gegevens over de situatie na afloop van de behandeling. Dit zal ons inzicht geven in hoe een psychoanalytische behandeling van start tot eind invloed heeft gehad op de persoonlijke ontwikkeling van de mensen uit deze groep, en in hoeverre de effecten zichtbaar zijn na het beëindigen van de behandeling. Met deze brief willen wij u informeren over het vervolgonderzoek, opdat u weloverwogen kunt beslissen of u wel of niet mee wilt doen. Cliëntendeelname Omdat u tot de groep behoort die destijds net was begonnen met een behandeling, willen wij u om uw medewerking vragen voor deze nameting. Uw deelname is van grote betekenis voor het opzetten en slagen van dit vervolgonderzoek, met name om de betreffende behandelfase waarin u destijds zat en het feit dat u inmiddels niet meer in behandeling bij het NPI bent. Deelname geschiedt op vrijwillige basis, uw deelname aan het eerdere onderzoek verplicht u in geen geval tot het verlenen van medewerking bij het huidige onderzoek. Uw deelname zal inhouden in dat wij eenmalig nieuwe informatie van uw huidige situatie verzamelen. Hiervoor zal een boekje met daarin een persoonlijkheidsvragenlijst (MMPI-2) toegestuurd worden. Deze vragenlijst is al in het cohortonderzoek bij u afgenomen en zal u misschien dan ook bekend voorkomen. Het boekje kunt u thuis invullen, wat naar schatting ongeveer 60 minuten in beslag zal nemen. Het ingevulde boekje kunt u vervolgens naar het NPI terugsturen. Vergoeding Als dank voor uw deelname ontvangt u een boekenbon, die wij sturen nadat u de vragenlijst heeft ingevuld en geretourneerd. Daarnaast is het mogelijk om een rapportage te ontvangen, waarin we uw voormeting en uw nameting naast elkaar leggen. De gegevens uit het huidige testonderzoek zijn namelijk te koppelen aan uw eerdere gegevens, wat een interessant en betekenisvol beeld zal opleveren van uw persoonlijke veranderingen ten op zichte van de tijd dat u startte met behandeling.

55 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 53 Op de toestemmingsverklaring kunt u aangeven of u wel of niet geïnteresseerd bent in het ontvangen van een persoonlijke rapportage. Risico s Aan dit follow up-onderzoek zijn geen risico s verbonden. Als u besluit wel/niet mee te doen Bij deze informatiebrief zit een toestemmingsformulier bijgesloten. Wij vragen u dit formulier ingevuld en ondertekend te retourneren in de bijgevoegde envelop. Als u op het toestemmingsformulier heeft aangegeven dat u wel wilt deelnemen dan zal het vragenlijstboekje met een uitleg over het invullen zo snel mogelijk per post worden gestuurd. Als u niet wilt deelnemen hoeft u daarvoor geen reden op te geven. Wel zouden wij het op prijs stellen dat u het toestemmingsformulier ook terugstuurt als u niet wenst deel te nemen aan het onderzoek. In het geval dat u heeft aangegeven niet deel te willen nemen, dan zult u over dit project niet verder benaderd worden. Vertrouwelijkheid De geanonimiseerde onderzoeksgegevens zullen worden gebruikt in het kader van dit vervolgonderzoek op het effectiviteitsonderzoek. Naast de beneden genoemde onderzoekers zullen de gegevens ook worden ingezien door een psychologiestudente van de Universiteit van Amsterdam, die haar scriptie bij het NPI uitvoert. De onderzoeksgegevens zullen worden gehanteerd met inachtneming van de Wet Bescherming Persoonsgegevens en het privacyreglement van het NPI. Alle persoonsgegevens die tijdens deze studie worden verzameld, zullen worden geanonimiseerd. Voor dit onderzoek is goedkeuring verkregen van de Raad van Bestuur van de betrokken instellingen en een positief oordeel van de Medisch-Ethische Toetsingscommissie zoals ingesteld door de overheid. De voor dit onderzoek geldende internationale richtlijnen zullen nauwkeurig in acht worden genomen. Wilt u nog iets weten? Indien u vragen heeft aangaande het onderzoek en uw deelname daar aan, kunt u contact opnemen met de projectleider en onderzoeksmedewerker. Tijdens kantooruren kunt u contact opnemen met de projectleider en onderzoeksmedewerker, werkzaam op de afdeling Onderzoek en Kwaliteitszorg van het Nederlands Psychoanalytisch Instituut: Mw. Dr. J. Zevalkink, projectleider ( of ) Dhr. Drs. C.C. Berghout, onderzoeker ( ) Met vriendelijke groet, Mw. Dr. J. Zevalkink Dhr. Drs. C.C. Berghout

56 Scriptie Sara van Wijk Effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandeling gemeten met de MMPI-2 54 Bijlage 2: Informed consent Toestemmingsverklaring extra nameting Bij het onderzoeksproject Effectiviteit van psychoanalytische behandelingen U bent in psychoanalytische behandeling bij het NPI geweest en deze behandeling is inmiddels beëindigd. Uw deelname aan de nameting in het vervolgonderzoeksproject bestaat uit: Het invullen van de thuisgestuurde vragenlijst. Ondergetekende wil deelnemen aan het onderzoek en geeft toestemming voor gebruikmaking van de geanonimiseerde resultaten van het psychologisch testonderzoek ten behoeve van de nameting in het vervolgonderzoeksproject. Ondergetekende zou tevens een persoonlijke rapportage van de eigen resultaten willen ontvangen. Ja / Nee Ja / Nee Naam:.. Datum:.. /.. / Handtekening:.. IN ALLE GEVALLEN DIT FORMULIER GRAAG BINNEN 14 DAGEN NA ONTVANGST TERUGZENDEN IN BIJGEVOEGDE ENVELOP (postzegel niet nodig). Eventuele reden voor het afzien van deelname:

57 55 VII TABELLEN Tabellen A: Behandeleffectiviteit op de klinische schalen Tabel A1. Cohortverschillen op de klinische hoofdschalen in de totale onderzoeksgroep Cohort ANCOVA 1 (n = 63) 2 (n = 47) 3 (n = 60) 4 (n = 48) &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p F p F p Hypochondrie Depressie * * * Hysterie Psychopathische deviatie * * * * Paranoia Psychastenie * * * Schizofrenie * * Hypomanie Sociale introversie * * * * significant bij p <.05 + statistische trend Tabel A2. Cohortverschillen op de Harris-Lingoes klinische subschalen in de totale onderzoeksgroep Cohort ANCOVA 1 (n = 60) 2 (n = 47) 3 (n = 60) 4 (n = 48) &4 Subschaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p F p F p D1 Subjectieve depressie * * D2 Psychomotore traagheid D3 Slecht lichamelijk functioneren D4 Mentale traagheid * *

58 56 D5 Piekeren * * * Hy1 Ontkenning sociale angst * Hy2 Behoefte aan affectie * * Hy3 Matheid-malaise * * * Hy4 Somatische klachten Hy5 Remming agressie Pd1 Familiale onenigheid * * * Pd2 Autoriteitsproblemen * Pd3 Sociale onverstoorbaarheid * Pd4 Sociale vervreemding * Pd5 Zelfvervreemding * * * Pa1 Achtervolgingsideeën Pa2 Sensitiviteit Pa3 Naïviteit Sc1 Sociale vervreemding * * Sc2 Emotionele vervreemding * * * Sc3 Gebrek coping (cognitief) * * Sc4 Gebrek coping (beleving) * * Sc5 Gebrek coping (ontremming) Sc6 Bizarre zintuiglijke ervaring Ma1 Amoraliteit Ma2 Psychomotore acceleratie Ma3 Onverstoorbaarheid Ma4 Ego-inflatie Si1 Verlegenheid * Si2 Sociale vermijding Si3 Vervreemding zelf & anderen * * * significant bij p <.05 + statistische trend

59 57 Tabel A3. Cohortverschillen op de inhoudsschalen in de totale onderzoeksgroep Cohort ANCOVA 1 (n = 63) 2 (n = 47) 3 (n = 60) 4 (n = 48) &4 Inhoudsschaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p F p F p Angst * * Fobische angst Obsessiviteit * * * Depressie * * * Gezondheidsbezorgdheid Bizarre voorstellingen Boosheid * Cynisme Antisociale gedragingen Type A Lage zelfwaardering * * Sociaal ongemak Familiale problemen * * * Aantasting werkvermogen * * Negatieve behandelindicator * * * significant bij p <.05 + statistische trend

60 Tabel A4. Cohortverschillen op de componenten van de inhoudsschalen in de totale onderzoeksgroep Cohort ANCOVA 1 (n = 60) 2 (n = 47) 3 (n = 60) 4 (n = 48) &4 Component M SD M SD M SD M SD F p F p F p F p F p FRS FRS DEP * * DEP * * * DEP * * * DEP HEA * HEA HEA BIZ BIZ * * ANG * ANG * * CYN CYN ASP * ASP * TPA TPA LSE * LSE * * SOD SOD FAM * * * FAM * TRT * * TRT * significant bij p <.05 + statistische trend 58

61 59 Tabel A5. Cohortverschillen op de geclusterde inhoudsschalen in de totale onderzoeksgroep Cohort ANCOVA 1 (n = 63) 2 (n = 47) 3 (n = 60) 4 (n = 48) &4 Inhoudsgebied M SD M SD M SD M SD F p F p F p F p F p Intrapsychische symptomen * * Naar buiten gerichte agressie * Negatief zelfbeeld * * Algemene probleemgebieden * * * * significant bij p <.05 + statistische trend Tabel A6. Cohortverschillen op de PSY-5 schalen in de totale onderzoeksgroep Cohort ANCOVA 1 (n = 60) 2 (n = 47) 3 (n = 60) 4 (n = 48) &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p F p F p Agressie Psychoticisme * * Ontremming Negatieve emotionaliteit * * Introversie * * significant bij p <.05 + statistische trend

62 60 Tabel A6. Cohortverschillen op de supplementaire schalen in de totale onderzoeksgroep Cohort ANCOVA 1 (n = 60) 2 (n = 47) 3 (n = 60) 4 (n = 48) &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p F p F p A Angst * * * R Verdringing Es Ik-sterkte * * * MacAndrew Alcoholisme Ho Vijandigheid O-H Overcontrole vijandigheid * * Do Dominantie * * Re Sociale verantwoordelijkheid Mt Slechte aanpassing studie * * * GM Mannelijk rolgedrag * GF Vrouwelijk rolgedrag PK PTSS * * * MDS Spanning intieme relaties * * * AAS Toegeven van verslaving APS Potentieel tot verslaving * * S1 Vertrouwen in goedheid * * * S2 Sereniteit * * S3 Tevredenheid met bestaan * S4 Ontkent geprikkeldheid S5 Ontkent morele zwakten * significant bij p <.05 + statistische trend

63 61 Tabel A8. Cohortverschillen op de Gehergestructureerde klinische (RC-) hoofdschalen in de totale onderzoeksgroep Cohort ANCOVA 1 (n = 60) 2 (n = 47) 3 (n = 60) 4 (n = 48) &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p F p F p RCd Demoralisatie * * * RC1 Somatische klachten RC2 Lage positieve emoties * * RC3 Cynisme * * RC4 Antisociaal gedrag SC6 Betrekkingsideeën RC7 Disfunctionele negatieve emoties * RC8 Afwijkende ervaringen RC9 Hypomane activiteit * significant bij p <.05 + statistische trend Tabel A9. Cohortverschillen op de SLGBS schalen in de totale onderzoeksgroep Cohort ANCOVA 1 (n = 60) 2 (n = 47) 3 (n = 60) 4 (n = 48) &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p F p F p Stress Lichamelijke expressie * Geremdheid * Betrekkingsideeën Sociabiliteit * significant bij p <.05 + statistische trend

64 62 Tabellen B: Klinische significantie van behandeleffectiviteit Tabel B1. Proportie mensen met sterk verhoogde klinische hoofdschalen (T > 65) per cohort Cohort Chi-kwadraat toets Schaal n % n % n % n % χ 2 p χ 2 p χ 2 p Hypochondrie a a Depressie * Hysterie Psychopathische deviatie * * Paranoia Psychastenie * * Schizofrenie * * Hypomanie Sociale introversie * * significant bij p <.05 + statistische trend a Continuity Correction Tabel B3. Proportie mensen met licht tot sterk verhoogde PSY-5 schalen (T > 55) per cohort Cohort Chi-kwadraat toets Schaal n % n % n % n % χ 2 p χ 2 p χ 2 p Agressie Psychoticisme * Ontremming Negatieve emotionaliteit * * Introversie * * significant bij p <.05 + statistische trend

65 63 Tabel B2. Proportie mensen met sterk verhoogde inhoudsschalen (T > 65) per cohort Cohort Chi-kwadraat toets Schaal n % n % n % n % χ 2 p χ 2 p χ 2 p Angst * * Fobische angst a a a.541 Obsessiviteit * Depressie * Gezondheidsbezorgdheid a a.906 Bizarre voorstellingen a a.045* 1.49a.222 Boosheid a a a Cynisme a a a Antisociale gedragingen a a a.936 Type A a a a.329 Lage zelfwaardering Sociaal ongemak Familiale problemen * Aantasting werkvermogen * Negatieve behandelindicator * * significant bij p <.05 + statistische trend a Continuity Correction

66 64 Tabellen C: Effectiviteit van psychoanalyse & psychoanalytische psychotherapie Tabel C1. Cohortverschillen op de klinische hoofdschalen in PA en PP Cohort ANCOVA &4 Effect size d Schaal M SD M SD M SD M SD F P F p F p Hypochondrie Psycho analyse Psycho therapie Depressie * * * Hysterie Psychopathische deviatie * * Paranoia Psychastenie * * * Schizofrenie * * Hypomanie Sociale introversie * * Hypochondrie Depressie * * Hysterie Psychopathische deviatie * * * Paranoia Psychastenie * * Schizofrenie Hypomanie Sociale introversie * * significant bij p <.05 + statistische trend

67 65 Tabel C2. Cohortverschillen op de Harris Lingoes klinische subschalen in PA en PP Cohort ANCOVA &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p D * * * * * * * * * H * * * * * * Psycho analyse Pd * * * * * * * * Pa * Sc * * * * * * * * * Ma * Si * * * D * *

68 66 Psycho therapie * * * * * H * * Pd * * * * * Pa Sc * * * Ma Si * * * significant bij p <.05 + statistische trend

69 67 Tabel C3. Cohortverschillen op de inhoudsschalen in PA en PP Cohort ANCOVA &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F P F p F p Angst * * * Fobische angst Obsessiviteit * * * Depressie * * * Gezondheidsbezorgdheid Bizarre voorstellingen Psycho Boosheid analyse Cynisme * * * Antisociale gedragingen Type A Lage zelfwaardering * * Sociaal ongemak Familiale problemen * * * Aantasting werkvermogen * * * Negatieve behandelindicator * * Angst * * Fobische angst Obsessiviteit * * Depressie * * Gezondheidsbezorgdheid Psycho Bizarre voorstellingen therapie Boosheid Cynisme

70 68 Antisociale gedragingen Type A Lage zelfwaardering * Sociaal ongemak Familiale problemen * Aantasting werkvermogen * * Negatieve behandelindicator * * * significant bij p <.05 + statistische trend Tabel C4. Cohortverschillen op de gegroepeerde inhoudsschalen in PA en PP Cohort ANCOVA &4 Inhoudsgebied M SD M SD M SD M SD F p F p F p Intrapsychische symptomen * * * Psycho Naar buiten gerichte agressie * analyse Negatief zelfbeeld * * * Algemene probleemgebieden * * * Intrapsychische symptomen * * Psycho Naar buiten gerichte agressie therapie Negatief zelfbeeld * Algemene probleemgebieden * * * significant bij p <.05 + statistische trend

71 69 Tabel C5. Cohortverschillen op de supplementaire schalen in PA en PP Cohort ANCOVA &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p A Angst * * * R Verdringing Es Ik-sterkte * * * MacAndrew Alcoholisme Ho Vijandigheid OH Overcontrole vijandigheid Do Dominantie * * Re Sociale verantwoordelijkheid Psycho Mt Slechte aanpassing studie * * * analyse GM Mannelijk rolgedrag * * GF Vrouwelijk rolgedrag PK PTSS * * * MDS Spanning intieme relaties * * * AAS Toegeven verslaving APS Potentieel verslaving S1 Vertrouwen menselijke goedheid * S2 Sereniteit S3 Tevredenheid met bestaan S4 Ontkenning geprikkeldheid S5 Ontkenning morele zwakten A Angst * * R Verdringing

72 70 Psycho therapie Es Ik-sterkte * * MacAndrew Alcoholisme Ho Vijandigheid OH Overcontrole vijandigheid * * Do Dominantie * * Re Sociale verantwoordelijkheid Mt Slechte aanpassing studie * * GM Mannelijk rolgedrag GF Vrouwelijk rolgedrag PK PTSS * * MDS Spanning intieme relaties * * * AAS Toegeven verslaving APS Potentieel verslaving * S1 Vertrouwen goedheid S2 Sereniteit * * S3 Tevredenheid met bestaan S4 Ontkenning geprikkeldheid * S5 Ontkenning morele zwakten * significant bij p <.05 + statistische trend

73 Tabel C6. Cohortverschillen op de PSY-5 schalen in PA en PP Cohort ANCOVA &4 Effect size d Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p Agressie Psycho analyse Psycho therapie Psychoticisme * * Ontremming Negatieve emotionaliteit * * Introversie * Agressie Psychoticisme Ontremming Negatieve emotionaliteit * * Introversie * significant bij p <.05 + statistische trend Tabel C7. Cohortverschillen op de SLGBS schalen in PA en PP Cohort ANCOVA &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p Stress * Lichamelijke expressie Psycho Geremdheid analyse Betrekkingsideëen Sociabiliteit Stress Lichamelijke expressie Geremdheid Betrekkingsideëen

74 72 Sociabiliteit * significant bij p <.05 + statistische trend Tabel C8. Cohortverschillen op de Geherstructureerde klinische hoofdschalen in PA en PP Cohort ANCOVA &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p RCd Demoralisatie * * * Psycho analyse Psycho therapie RC1 Somatische klachten RC2 Lage positieve emoties RC3 Cynisme * * RC4 Antisociaal gedrag SC6 Betrekkingsideeën RC7 Disfunctionele negatieve emoties RC8 Afwijkende ervaringen RC9 Hypomane activiteit RCd Demoralisatie * * RC1 Somatische klachten RC2 Lage positieve emoties * * RC3 Cynisme * * RC4 Antisociaal gedrag SC6 Betrekkingsideeën RC7 Disfunctionele negatieve emoties * * RC8 Afwijkende ervaringen RC9 Hypomane activiteit * significant bij p <.05 + statistische trend

75 73 Tabellen D: Behandeleffectiviteit en as II-diagnosen Tabel D1. Cohortverschillen op de klinische hoofdschalen bij mensen zonder persoonlijkheidsstoornis Cohort ANCOVA 1 (n = 8) 2 (n = 9) 3 (n = 22) 4 (n = 17) &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p F p Hypochondrie Depressie Hysterie Psychopathische deviatie Paranoia Psychastenie * * Schizofrenie * * Hypomanie Sociale introversie * significant bij p <.05 + statistische trend Tabel D2. Cohortverschillen op de inhoudsschalen bij mensen zonder persoonlijkheidsstoornis Cohort ANCOVA 1 (n = 8) 2 (n = 9) 3 (n = 22) 4 (n = 17) &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p F p Angst Fobische angst Obsessiviteit * * Depressie * Gezondheidsbezorgdheid Bizarre voorstellingen

76 74 Boosheid Cynisme Antisociale gedragingen Type A Lage zelfwaardering * Sociaal ongemak Familiale problemen Aantasting werkvermogen Negatieve behandelindicator * significant bij p <.05 + statistische trend Tabel D3. Cohortverschillen op de PSY-5 schalen bij mensen zonder persoonlijkheidsstoornis Cohort ANCOVA 1 (n = 8) 2 (n = 9) 3 (n = 22) 4 (n = 17) &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p F p F p Agressie Psychoticisme Ontremming Negatieve emotionaliteit Introversie * * * significant bij p <.05 + statistische trend

77 Tabel D4. Cohortverschillen op de klinische hoofdschalen bij mensen met een cluster B persoonlijkheidsstoornis Cohort ANCOVA 1 (n = 11) 2 (n = 4) 3 (n = 12) 4 (n = 8) &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p F p Hypochondrie Depressie * * Hysterie Psychopathische deviatie Paranoia Psychastenie * * * Schizofrenie Hypomanie Sociale introversie * significant bij p <.05 + statistische trend 75 Tabel D5. Cohortverschillen op de inhoudsschalen bij mensen met een cluster B persoonlijkheidsstoornis Cohort ANCOVA 1 (n = 11) 2 (n = 4) 3 (n = 12) 4 (n = 8) &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p F p Angst * * Fobische angst Obsessiviteit * * * Depressie * * Gezondheidsbezorgdheid Bizarre voorstellingen Boosheid Cynisme Antisociale gedragingen

78 76 Type A * Lage zelfwaardering Sociaal ongemak Familiale problemen Aantasting werkvermogen * Negatieve behandelindicator * significant bij p <.05 + statistische trend Tabel D6. Cohortverschillen op de PSY-5 schalen bij mensen met een cluster B persoonlijkheidsstoornis Cohort ANCOVA 1 (n = 11) 2 (n = 4) 3 (n = 12) 4 (n = 8) &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p F p F p Agressie Psychoticisme Ontremming * Negatieve emotionaliteit * Introversie * significant bij p <.05 + statistische trend

79 Tabel D7. Cohortverschillen op de klinische hoofdschalen bij mensen met een cluster C persoonlijkheidsstoornis Cohort ANCOVA 1 (n = 19) 2 (n = 13) 3 (n = 10) 4 (n = 12) &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p F p Hypochondrie Depressie * * * Hysterie * Psychopathische deviatie Paranoia Psychastenie Schizofrenie Hypomanie Sociale introversie * * significant bij p <.05 + statistische trend 77 Tabel D8. Cohortverschillen op de inhoudsschalen bij mensen met een cluster C persoonlijkheidsstoornis Cohort ANCOVA 1 (n = 19) 2 (n = 13) 3 (n = 10) 4 (n = 12) &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p F p Angst Fobische angst Obsessiviteit Depressie Gezondheidsbezorgdheid Bizarre voorstellingen Boosheid Cynisme Antisociale gedragingen

80 78 Type A Lage zelfwaardering Sociaal ongemak Familiale problemen Aantasting werkvermogen Negatieve behandelindicator * significant bij p <.05 + statistische trend Tabel D9. Cohortverschillen op de PSY-5 schalen bij mensen met een cluster C persoonlijkheidsstoornis Cohort ANCOVA 1 (n = 19) 2 (n = 13) 3 (n = 10) 4 (n = 12) &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p F p F p Agressie Psychoticisme Ontremming Negatieve emotionaliteit * Introversie * significant bij p <.05 + statistische trend

81 79 Tabel D10. Cohortverschillen op de klinische hoofdschalen bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis NAO Cohort ANCOVA 1 (n = 22) 2 (n = 21) 3 (n = 15) 4 (n = 10) &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p F p Hypochondrie Depressie Hysterie Psychopathische deviatie * Paranoia Psychastenie Schizofrenie Hypomanie Sociale introversie * significant bij p <.05 + statistische trend Tabel D11. Cohortverschillen op de inhoudsschalen bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis NAO Cohort ANCOVA 1 (n = 22) 2 (n = 21) 3 (n = 15) 4 (n = 10) &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p F p Angst Fobische angst Obsessiviteit * * Depressie Gezondheidsbezorgdheid Bizarre voorstellingen Boosheid

82 80 Cynisme Antisociale gedragingen Type A Lage zelfwaardering * Sociaal ongemak Familiale problemen * * Aantasting werkvermogen * Negatieve behandelindicator * * * significant bij p <.05 + statistische trend Tabel D12. Cohortverschillen op de PSY-5 schalen bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis NAO Cohort ANCOVA 1 (n = 22) 2 (n = 21) 3 (n = 15) 4 (n = 10) &4 Schaal M SD M SD M SD M SD F p F p F p F p F p Agressie Psychoticisme Ontremming Negatieve emotionaliteit Introversie * significant bij p <.05 + statistische trend

83 Tabel D13. Cohortverschillen op de gegroepeerde inhoudsschalen voor de verschillende as II-diagnosen Cohort ANCOVA &4 Inhoudsgebied M SD M SD M SD M SD F p F p F p Intrapsychische symptomen Geen PS Naar buiten gerichte agressie Negatief zelfbeeld * Algemene probleemgebieden Intrapsychische symptomen Cluster B Naar buiten gerichte agressie Negatief zelfbeeld Algemene probleemgebieden * * Intrapsychische symptomen * Cluster C Naar buiten gerichte agressie Negatief zelfbeeld Algemene probleemgebieden Intrapsychische symptomen NAO Naar buiten gerichte agressie Negatief zelfbeeld * Algemene probleemgebieden * * * * significant bij p <.05 + statistische trend 81

84 82 Tabellen E: Extra nameting MMPI-2 Tabel E1. Verschillen voor-nameting op de hoofdschalen (n = 14) Voor behandeling Na behandeling T-toets Schaal M SD M SD t p Hypochondrie Depressie * Hysterie Psychopathische deviatie Paranoia Psychastenie * Schizofrenie Hypomanie Sociale introversie * significant bij p <.05 + statistische trend Tabel E2. Verschillen voor-nameting op de Harris-Lingoes subschalen (n = 14) Voor behandeling Na behandeling T-toets Schaal M SD M SD t p D1 Subjectieve depressie * D2 Psychomotore traagheid D3 Slecht lichamelijk funct D4 Mentale traagheid * D5 Piekeren * Hy1 Ontkenning sociale angst Hy2 Behoefte aan affectie Hy3 Matheid-malaise * Hy4 Somatische klachten Hy5 Remming agressie Pd1 Familiale onenigheid Pd2 Autoriteitsproblemen Pd3 Sociale onverstoorbaarheid Pd4 Sociale vervreemding Pd5 Zelfvervreemding * Pa1 Achtervolgingsideeën * Pa2 Sensitiviteit Pa3 Naïviteit Sc1 Sociale vervreemding Sc2 Emotionele vervreemding * Sc3 Gebrek coping (cognitief) Sc4 Gebrek coping (beleving) Sc5Gebrek coping (ontremming) * Sc6 Bizarre zintuiglijke ervaring *

85 83 Ma1 Amoraliteit Ma2 Psychomotore acceleratie Ma3 Onverstoorbaarheid Ma4 Ego-inflatie * Si1 Verlegenheid Si2 Sociale vermijding Si3Vervreemding zelf & anderen * * significant bij p <.05 + statistische trend Tabel E3. Verschillen voor-nameting op de inhoudsschalen (n = 14) Voor behandeling Na behandeling T-toets Schaal M SD M SD t p Angst * Fobische angst Obsessiviteit * Depressie * Gezondheidsbezorgdheid Bizarre voorstellingen Boosheid * Cynisme Antisociale gedragingen * Type A Lage zelfwaardering * Sociaal ongemak Familiale problemen * Aantasting werkvermogen * Negatieve behandelindicator * significant bij p <.05 + statistische trend Tabel E4. Verschillen voor-nameting op de componenten van de inhoudsschalen (n = 14) Voor behandeling Na behandeling T-toets Component M SD M SD t p FRS FRS DEP * DEP * DEP DEP HEA HEA *

86 84 HEA BIZ BIZ ANG ANG * CYN CYN * ASP ASP * TPA TPA LSE LSE * SOD SOD FAM FAM TRT TRT * significant bij p <.05 + statistische trend Tabel E5. Verschillen voor-nameting op de supplementaire schalen (n = 14) Voor behandeling Na behandeling T-toets Schaal M SD M SD t p A Angst * R Verdringing * Es Ik-sterkte * MacAndrew Alcoholisme Ho Vijandigheid * O-H Overcontrole vijandigheid * Do Dominantie Re Sociale verantwoordelijkheid Mt Slechte aanpassing studie * GM Mannelijk rolgedrag GF Vrouwelijk rolgedrag PK PTSS * MDS Spanning intieme relaties * AAS Toegeven van verslaving APS Potentieel tot verslaving * S1 Vertrouwen in goedheid * S2 Sereniteit * S3 Tevredenheid met bestaan

87 85 S4 Ontkenning geprikkeldheid * S5 Ontkenning morele zwakten * significant bij p <.05 + statistische trend Tabel E6. Verschillen tussen voor en na behandeling op de PSY-5 schalen (n = 14) Voor behandeling Na behandeling T-toets Schaal M SD M SD t p Agressie Psychoticisme * Ontremming * Negatieve emotionaliteit * Introversie * significant bij p <.05