Aanvraagformulier. Aanvraagformulier Autoflex & POI. 1. Algemene informatie. 1. Regelmatige bestuurder. 1. Verzekeringnemer

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Autoflex & POI Aanvraagformulier Tussenpersoon: Aankruisen welke verzekering u wenst: S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is. 1. Algemene informatie Naam en voornamen (voluit) b. Adres c. Incassoadres d. Wijk en woonplaats e. Telefoonnummer f. Geboortedatum g. Geslacht h. Identiteitsnummer i. j. Beroep/bedrijf (Ga direct naar vraag 11 indien de aanvraag slechts een POI behelst) k. Rijbewijs sedert Categorie l. Rijbewijsnummer Datum van afgifte/verlenging m. Lichaamsgebreken of ziekten? Zo, welke? n. Hebt u al een motorrijtuigenverzekering? Zo, bij welke maatschappij? Zo, waar bent u eerder verzekerd geweest? o. Heeft een verzekeringsmaatschappij: u ooit een verzekering geweigerd? Zo, om welke reden(en)? u ooit een verzekering opgezegd? Zo, om welke reden(en)? verzwarende voorwaarden voorgesteld? Zo, om welke reden(en)? p. Hoe vaak had u de afgelopen 3 ar schade aan of met een motorrijtuig door eigen schuld? q. Bent u ooit strafrechtelijk veroordeeld? r. Is u ooit de rijbevoegdheid ontzegd? s. Bijzonderheden Polisnummer: Autoflex WA Autoflex WA-Plus Autoflex Casco & WA Casco plus 1 Casco plus 2 C asco plus 3 1. Verzekeringnemer b. c. d. e. f. g. man vrouw d. e. f. g. man vrouw h. i. j. k. Datum: k. Datum: A / B / C / D / E A / B / C / D / E l. l. m. n. o. p. q. r. s. 1. Regelmatige bestuurder b. c. h. i. j. m. n. o. p. q. r. s. 2. Verzekeringnemer en de bestuurder Relatie verzekeringnemer en bestuurder b. Wie is de eigenaar van het voertuig? 2. b. Naam:

2 3. Datum, premie en duur Ingangsdatum van de verzekering b. Contractvervaldatum c. Premiebetaling per d. Duur van de verzekering 4. Informatie omtrent andere verzekeringen Hebt u momenteel bij Guardian Group lopende verzekeringen? Zo, welke verzekeringen en wat zijn de bijbehorende polisnummers? 3. Datum: b. doorlopend aflopend, datum: c. halfar kwartaal ar twee termijnen d. 4. autopolisnummer: aansprakelijkheidpolisnummer: ziektekostenpolisnummer: brand/inboedelpolisnummer: levenpolisnummer: polisnummer: 5. Gegevens motorrijtuig Merk: Type: Nadere specificatie: b. benzine diesel c. Motornr.: Chassisnr.: d. Cilinderinhoud: e. Laadvermogen: f. Bouwar: g. Belastingnummer: h. Aantal zitplaatsen: Accessoires Airco Tapeplayer Automatische transmissie Powerbrakes/steering Powerwindows Antiroestbehandeling* Andere behandeling* Andere accessoires* *Accessoires opnemen in de verzekerde waarde? Waarde: ANG AWG USD 6. Soort motorrijtuig personenauto stationwagen terreinwagen van pick-up dumptruck truck autobus/taxi bromfiets trekker/trailer motorrijwiel Uitvoering hard top soft top cabriolet 7. Gebruik motorrijtuig privé zakelijk vervoer eigen goederen vervoer goederen van derden met aanhangwagen bezorging melk, brood, limonade, wasgoederen, bloemen etc. verhuur taxi/bus, aantal betalende passagiers: indien enig ander doel, gaarne omschrijven: 8. Waarde motorrijtuig Wat is de huidige catalogusprijs? b. Wat is de waarde op dit ogenblik? c. Welke prijs heeft u betaald? d. Wat is de datum van aankoop? e. Financierings-/huurkoopclausule t.n.v. f. Leaseclausule t.n.v. g. Van wie is het motorrijtuig gekocht? 8. b. c. ANG ANG ANG AWG AWG AWG USD USD USD d. Datum: nieuw tweedehands overrig contant betaald afbetalingsregeling e. Naam: Adres: f. Naam: Adres: g. Naam: Adres:

3 9. Dekking Verzekerde som WA: ANG AWG ,- ANG AWG ,- ANG AWG Aanvraagformulier 10. Eigen risico Per schadegeval geldt een eigen risico. Wenst u een vrijwillig verhoogd eigen risico? Zo, voor welk bedrag? N.B. Dit vrijwillig verhoogd eigen risico komt boven op het reeds verplichte eigen risico casco. 11. Persoonlijke Ongevallen Verzekering Inzittenden van auto s Wenst u een verzekering tegen de gevolgen van persoonlijke ongevallen inzittenden? Te verzekeren sommen per motorrijtuig in ANG/AWG: 1. A. Overlijden , , , , - B. Blijvende invaliditeit , , , ,- arpremie excl. bestuurder 20,- 37,- 46,- 63,- arpremie incl. bestuurder 30,- 56,- 69,- 95,- 2. Overlijden en blijvende invaliditeit inclusief geskundige kosten 2.000, , , ,- arpremie excl. bestuurder 32,50 49,50 58,50 75,50 arpremie incl. bestuurder 48,50 74,- 87,50 113,- b. Wilt u de verzekering gebonden hebben aan uw persoon of aan een bepaalde auto? Indien aan een bepaalde auto, voor welk merk, motornummer en kentekennummer? korting: 10 % korting: 17.5 % korting: 25% b. persoon auto Ondertekende staat in voor de juistheid van de door hem/haar verstrekte gegevens en verklaart niets te hebben verzwegen wat voor de beoordeling en acceptatie van deze verzekering van belang had kunnen zijn. Tevens verklaart de aanvrager akkoord te gaan met de premie en de voorwaarden die voor deze verzekering gelden. Datum: Handtekening verzekeringnemer/aanvrager: Handtekening ouder of voogd aanvrager: De ruimte hierboven s.v.p. niet beschrijven, bestemd voor premieberekening door Guardian Group!

4 Vaststellen en verifiëren van uw identiteit In het kader van verschillende nationale en internationale wet- en regelgevingen, zoals onder andere voorkoming van witwassen van geld en fi nancieren van terrorisme en melding ongebruikelijke transacties (MOT), is Guardian Group en de aan haar gelieerde maatschappijen als Fatum Holding N.V.; Fatum General Insurance N.V.; Fatum General Insurance Aruba N.V.; Fatum Health N.V.; Fatum Life N.V. en Fatum Life Aruba N.V. (hierna: Guardian Group ) als verzekeraar (fi nanciële dienstverlener) verplicht om uw identiteit te kunnen verifi ëren. Zo kunnen wij nagaan of de door u opgegeven identiteit overeenkomt met uw werkelijk aan ons getoonde identiteit. Het voorgaande betekent dat Guardian Group aan u, als particuliere dan wel zakelijke klant, zal vragen om u zich te identifi ceren middels een geldig identiteitsbewijs/originele en, voordat wij uiteindelijk u een dienst kunnen verlenen of een zakenrelatie met u kunnen aan gaan. Guardian Group zal vervolgens duidelijke (kleuren) kopie(ën) maken van uw geldig identiteitsbewijs/originele en en deze kopie(ën) door u zelf laten voorzien van uw handtekening en datum van ondertekening. Deze kopie(ën) wordt(en) geacht integraal onderdeel uit te maken van uw verzoek en zal (zullen) tezamen met dit formulier worden bewaard in het dossier bij Guardian Group. Persoonsgegevens zullen door ons worden opgeslagen in de klantenadministratie van Guardian Group. De verschillende toezichthouders zullen erop toezien, dat Guardian Group als verzekeraar en fi nanciële dienstverlener haar wettelijke verplichtingen rondom het vaststellen en verifi ëren van uw identiteit en indien (wettelijk) vereist verstrekken van persoonsgegevens aan derden, correct en zorgvuldig zal nakomen en uitvoeren. Onderstaand schema, welke van toepassing, invullen door medewerker van Guardian Group of een tussenpersoon van Guardian Group: Geldige identiteitsbewijzen bij natuurlijke personen en/of bestuurder rechtspersoon* Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Begunstigde Nummer Vervaldatum Nummer Vervaldatum Nummer Vervaldatum Nummer Vervaldatum Identiteitskaart (sédula) of Rijbewijs of Paspoort (*) Een kopie van een (verlopen) identiteitskaart (sédula), rijbewijs of paspoort wordt niet geaccepteerd als een geldig identiteitsbewijs. Originele en bij rechtspersonen Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Begunstigde a) Uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel** en onder andere b en c: b) Statuten en c) Aandeelhoudersregister Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ (**) Een kopie van een uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel en/of ouder dan zes (6) maanden wordt niet geaccepteerd als een origil. (Ja/) Doorhalen wat niet van toepassing is. In te vullen door een medewerker van Guardian Group of een tussenpersoon van Guardian Group: Hierbij verklaar ik (Naam en voornamen (voluit) van medewerker van Guardian Group of tussenpersoon van Guardian Group***), dat ik het (de) originele en geldige identiteitsbewijs/originele en, welke ik in bovenstaande schema( s) heb vermeld, heb aangenomen en hiervan een duidelijke (kleuren) kopie(ën) heb gemaakt welke geacht wordt (worden) integraal onderdeel uit te maken van het verzoek van de klant en zal (zullen) door mij worden toegevoegd aan het dossier van Guardian Group. Land : Datum : Handtekening : (***) Doorhalen wat niet van toepassing is.

5 Zorg voor een ongevallenverzekering voor inzittenden voor uw auto. Een auto hebt u niet voor u alleen. Vaak genoeg zult u familie, vrienden en relaties in de wagen hebben. Maar dan hebt u voor uw passagiers méér nodig dan alleen zitplaatsen. Want u - met het stuur in uw handen - bent kapitein op het schip. En dat schept nogal wat verantwoordelijkheid jegens uw medereizigers. Uw autoverzekering dekt lang niet altijd de schade die uw passagiers kunnen lijden door een ongeval met uw wagen. Die verzekering dekt alleen de schade als u daar wettelijk voor aansprakelijk bent. Is een ander schuldig, dan is die aansprakelijk. Maar als die ander niet verzekerd is, dan zullen uw inzittenden zelden kunnen rekenen op een redelijke vergoeding. Zeker niet als de schade groot is! Bovendien zijn er nog vele situaties denkbaar waarbij geen schuldige is aan te wijzen: een steen tegen de voorruit, slecht wegdek, klapband, overstekende schapen, geiten en honden. In al die gevallen bent u niet aansprakelijk volgens de wet. Dus... geen schadevergoeding voor de passagiers die zich aan uw hoede hebben toevertrouwd. Daar zit u dan! Ook al voelt u zich onschuldig, u voelt toch wel zoiets als een morele plicht. En u wilt - vaak dierbare - medereizigers dan toch geldelijk tegemoetkomen? Zonder een ongevallenverzekering voor inzittenden van uw auto zou een dergelijk gebaar ver boven uw financiële kracht kunnen liggen. De ongevallenverzekering voor inzittenden van auto s heeft betrekking op alle passagiers die met toestemming van de verzekeringnemer zonder betaling worden vervoerd, ongeacht waar de auto zelf verzekerd is. De verzekerde sommen per passagier (of als de bestuurder is meeverzekerd, per inzittende) zijn de per auto verzekerde sommen gedeeld door het aantal ten tijde van het ongeval verzekerde passagiers (subs. inzittenden). Personen van 70 ar en ouder krijgen in de plaats van een kapitaaluitkering bij blijvende invaliditeit een levenslange arlijkse rente-uitkering gelijk aan 5% van het bedoelde kapitaal. Voor personen van 70 ar en ouder of beneden 16 ar wordt ongeacht de hoogte der verzekerde som niet meer dan ANG/AWG 1.000,- per persoon bij overlijden uitgekeerd.

6 ARUBA L.G. Smith Boulevard 162 Postbus 510 Aruba Tel.: (297) Fax: (297) BONAIRE Kaya Gobernador N. Debrot 35 Postbus 152 Bonaire Tel.: (599) Fax: (599) CURAÇAO Cas Coraweg 2 Postbus 3002 Curaçao Tel.: (599-9) Fax: (599-9) SINT MAARTEN A.J.C. Brouwers Road 6 Postbus 201 Sint Maarten Tel.: (1-721) Fax: (1-721)