Aanvraagformulier. f. g.

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Perfect verzekering bedrijven Aanvraagformulier Tussenpersoon: Kruis aan welke verzekering u wenst: S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is. 1. Verzekeringnemer Naam en voornamen (voluit) Incassoadres d. i. j. k. Woonplaats Telefoonnummer Beroep of soort bedrijf Registratienummer KvK Bij natuurlijke personen: Naam en voornamen (voluit) Geboortedatum Geslacht Nationaliteit Bij firma of N.V. aangeven: l. Volledige handelsnaam m. Naam/namen van de eigenaar(s) n. Nationaliteit(en) o. Geboortedatum/-data 2. Ingangsdatum Welke ingangsdatum wenst u? Premiebetaling 3. Te verzekeren som Gebouw herbouwwaard Hierin opnemen de waarde van eventuele bijgebouwen, terreinafscheidingen en de funderin Wenst u een aanvullende dekking mee te verzekeren? Gewenst percentage (max. 25%) d. Wat is de waarde van de goederen? Wat voor soort goederen betreft het? Wat is de waarde van de inventaris? Wat voor soort inventaris betreft het? Polisnummer: 1. d. Perfect Bedrijfs- en Kantoorgebouwenverzekering Perfect Combinatieverzekering voor Zaken Bedrijfsschade Werk: Thuis: i. j. man vrouw k. l. m. n. o. 2. voor één jaar doorlopend per jaar half jaar kwartaal maand 3. ANG/AWG/USD ja nee % d. ANG/AWG/USD ANG/AWG/USD nieuwwaarde dagwaarde Waaruit bestaat het te verzekeren huurderbelang? *) *) Huurderbelang: het belang als huurder bij het gebouw, waarin de goederen en inventaris zich bevinden, door de voor rekening van de huurder aangebrachte veranderingen, verbeteringen en uitbreidingen

2 4. Bedrijfsschade Te verzekeren bedrag Jaarbelang aan brutowinst (Brutowinst is: de opbrengst van productie en/of omzet verminderd met de variabele kosten) Uitkeringstermijn 5. Risicoadres(sen) 6. Belendende gebouwen Op welke afstand staan deze? Wat zijn de bouwaard en dakbedekking? Waartoe dienen deze gebouwen? 7. Gegevens over het gebouw Waartoe dient het gebouw? Wat is de bouwaard van het gebouw? Wat voor dakbedekking heeft het gebouw? d. Hoe is de onderhoudstoestand? Hoe is de ligging van het gebouw? Is het gebouw afgelegen? Hoe oud is het gebouw? Is het gebouw in aanbouw? Zo ja, gereed op: i. Wordt er verbouwd? Zo ja, gereed op: j. Staat het gebouw leeg? Zo ja, leeg tot: k. Sinds wanneer is het gebouw uw eigendom? l. Loopt er voor het gebouw een hypotheek? Zo ja, wie is de hypotheeknemer? m.hebt u het gebouw zelf in gebruik? n. Zijn er nog andere gebruikers van het gebouw? Zo ja, wie en met welke doeleinden gebruiken zij het gebouw? o. Zijn er blusmiddelen aanwezig? Zo ja, welke? p. Zijn er nog andere brandpreventieve maatregelen getroffen? Zo ja, welke? q. Hoe zijn de afsluitingen? (gewone sloten, veiligheidsloten, rolluiken, traliewerk, grendels d.)? r. Zijn er nog bijzondere inbraakpreventiemaatregelen getroffen? Zo ja, welke? 4. ANG/AWG/USD ANG/AWG/USD Geadviseerd wordt deze opgave te laten verstrekken door uw accountants- of administratiekantoor. incl. cessantia excl. cessantia 13 weken 26 weken 39 weken 52 weken 5. Adres: Wijk: Eiland: steen grotendeels steen stransteel hout grotendeels hout anders en wel harde dekking (beton, pannen, eterniet, rubberoid d) zink gedeeltelijk zink anders en wel d. goed slecht redelijk freezone industriegebied woonwijk anders en wel ja nee jaar: ja nee i. ja nee j. ja nee k. l. ja nee m. ja nee n. ja nee o. ja nee p. ja nee q. r. ja nee

3 8. Gegevens over het bedrijf Sinds wanneer oefent u het opgegeven beroep of bedrijf uit? Wat is het aantal medewekers? Zijn er filialen en/of dochterondernemingen? Zo ja, welke? 8. Fulltime: Parttime: ja nee Aanvraagformulier d. Hebt u of een andere belanghebbende bij de verzekering ooit faillisement ondergaan dan wel surseance van betaling aangevraagd? Zo ja, wilt u de bijzonderheden hiernaast vermelden? Wat zijn de naam en het adres van uw externe accountant/boekhouder? Wordt er voor uw bedrijf een voorraadadministratie bijgehouden? Zijn er regelmatig goederen op andere adressen aanwezig? Is het bedrijf gevestigd in een winkelcentrum? Zo ja, wat is hiervan de naam? i. Wordt er motorische kracht gebruikt (o. hulpgenerator, pompen, loopkranen)? Zo ja, aantal kwh/pk: j. Hoe wordt het gebouw gekoeld? k. Wordt afval in een hiervoor speciaal bestemde ruimte en/of container opgeslagen? Zo ja, staat de ruimte op meer dan 5 meter afstand van het gebouw? l. Zijn er in het gebouw kelders, kelderboxen of souterrains waarin goederen van u worden opgeslagen? Zo ja, liggen deze dan op vlonders, pallets of stellingen ten minste 10 cm van de vloer? m. Zijn er nog andere gebruikers van het gebouw? Zo ja, wie en voor welke doeleinden? 9. Andere verzekeringen d. Is het hiernaast vermelde thans op (een) andere polis(sen) verzekerd of verzekerd geweest? Indien u deze vraag een of meerdere malen met ja hebt beantwoord gaarne opgave van: Polisnummer(s) Maatschappij(en) Soort dekking d. ja nee Adres: ja nee ja nee ja nee i. ja nee j. k. ja nee ja nee l. ja nee ja nee m. ja nee 9. Goederen/ inventaris Bedrijfsschade Gebouwen ja nee ja nee ja nee d. uitgebreid uitgebreid uitgebreid brand/inbraak brand brand brand Verzekerde som(men) (in ANG/AWG/USD) Uitkeringstermijn bedrijfsschade Afloopdatum/data Waarom wordt (worden)/werd (werden) die verzekering(en) elders niet voortgezet?

4 10. Eerdere schade Hebt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering de laatste 8 jaar al eens schade geleden door gebeurtenissen als door de gevraagde verzekering worden gedekt? Zo ja, wanneer en wat was de oorzaak? Hoeveel bedroeg de schade? Hebt u daarvoor vergoeding gekregen? d. Bij welke maatschappij was u toen verzekerd? 11. Overige mededelingen Werd aan u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar een verzekering, van welke aard dan ook, geweigerd, of opgezegd, danwel werden er beperkende of verzwarende voorwaarden gesteld? Zo ja, door welke maatschappij en wat was hiervan de reden? Hebt u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of van een andere belanghebbende, die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen, of andere feiten (ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als uzelf of een andere belanghebbende) die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zijn? Zo ja, vermeld de bijzonderheden. 10. ja nee ANG/AWG/USD ja nee d. Naam maatschappij: 11. ja nee Naam maatschappij: ja nee Deze informatie kunt u desgewenst apart en vertrouwelijk aan de directie zenden. Ondergetekende staat in voor de juistheid van de door hem/haar verstrekte gegevens en verklaart niets te hebben verzwegen wat voor de beoordeling en acceptatie van deze verzekering van belang had kunnen zijn. Tevens verklaart de aanvrager akkoord te gaan met de premie en de voorwaarden die voor deze verzekering gelden. Handtekening verzekeringnemer:

5 Vaststellen en verifiëren van uw identiteit In het kader van verschillende nationale en internationale wet- en regelgevingen, zoals onder andere voorkoming van witwassen van geld en fi nancieren van terrorisme en melding ongebruikelijke transacties (MOT), is Guardian Group en de aan haar gelieerde maatschappijen als Fatum Holding N.V.; Fatum General Insurance N.V.; Fatum General Insurance Aruba N.V.; Fatum Health N.V.; Fatum Life N.V. en Fatum Life Aruba N.V. (hierna: Guardian Group ) als verzekeraar (fi nanciële dienstverlener) verplicht om uw identiteit te kunnen verifi ëren. Zo kunnen wij nagaan of de door u opgegeven identiteit overeenkomt met uw werkelijk aan ons getoonde identiteit. Het voorgaande betekent dat Guardian Group aan u, als particuliere dan wel zakelijke klant, zal vragen om u zich te identifi ceren middels een geldig identiteitsbewijs/originele en, voordat wij uiteindelijk u een dienst kunnen verlenen of een zakenrelatie met u kunnen aan gaan. Guardian Group zal vervolgens duidelijke (kleuren) kopie(ën) maken van uw geldig identiteitsbewijs/originele en en deze kopie(ën) door u zelf laten voorzien van uw handtekening en datum van ondertekenin Deze kopie(ën) wordt(en) geacht integraal onderdeel uit te maken van uw verzoek en zal (zullen) tezamen met dit formulier worden bewaard in het dossier bij Guardian Group. Persoonsgegevens zullen door ons worden opgeslagen in de klantenadministratie van Guardian Group. De verschillende toezichthouders zullen erop toezien, dat Guardian Group als verzekeraar en fi nanciële dienstverlener haar wettelijke verplichtingen rondom het vaststellen en verifi ëren van uw identiteit en indien (wettelijk) vereist verstrekken van persoonsgegevens aan derden, correct en zorgvuldig zal nakomen en uitvoeren. Onderstaand schema, welke van toepassing, invullen door medewerker van Guardian Group of een tussenpersoon van Guardian Group: Geldige identiteitsbewijzen bij natuurlijke personen en/of bestuurder rechtspersoon* Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Begunstigde Nummer Vervaldatum Nummer Vervaldatum Nummer Vervaldatum Nummer Vervaldatum Identiteitskaart (sédula) of Rijbewijs of Paspoort (*) Een kopie van een (verlopen) identiteitskaart (sédula), rijbewijs of paspoort wordt niet geaccepteerd als een geldig identiteitsbewijs. Originele en bij rechtspersonen Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Begunstigde a) Uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel** en onder andere b en c: b) Statuten en c) Aandeelhoudersregister Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee (**) Een kopie van een uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel en/of ouder dan zes (6) maanden wordt niet geaccepteerd als een origineel. (Ja/nee) Doorhalen wat niet van toepassing is. In te vullen door een medewerker van Guardian Group of een tussenpersoon van Guardian Group: Hierbij verklaar ik (Naam en voornamen (voluit) van medewerker van Guardian Group of tussenpersoon van Guardian Group***), dat ik het (de) originele en geldige identiteitsbewijs/originele en, welke ik in bovenstaande schema( s) heb vermeld, heb aangenomen en hiervan een duidelijke (kleuren) kopie(ën) heb gemaakt welke geacht wordt (worden) integraal onderdeel uit te maken van het verzoek van de klant en zal (zullen) door mij worden toegevoegd aan het dossier van Guardian Group. Land : Datum : Handtekening : (***) Doorhalen wat niet van toepassing is.

6 ARUBA L.G. Smith Boulevard 162 Postbus 510 Aruba Tel.: (297) Fax: (297) BONAIRE Kaya Gobernador N. Debrot 35 Postbus 152 Bonaire Tel.: (599) Fax: (599) CURAÇAO Cas Coraweg 2 Postbus 3002 Curaçao Tel.: (599-9) Fax: (599-9) SINT MAARTEN A.J.C. Brouwers Road 6 Postbus 201 Sint Maarten Tel.: (1-721) Fax: (1-721)