Het vóórkomen van irregulaire antistoffen in de zwangerschap; een prospectief onderzoek in de regio s-hertogenbosch

Transcriptie

1 31 Zandstra DF, Stoutenbeek CP. The virtual absence of stress-ulceration related bleeding in ICU patients receiving prolonged mechanical ventilation without any prophylaxis. A prospective cohort study. Intensive Care Med 1994;20: Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V, Lichtenberg DA, Make BJ, McCabe WR. Risk factors for pneumonia and fatality in patients receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986;133: Simms HH, DeMaria E, McDonald L, Peterson D, Robinson A, Burchard KW. Role of gastric colonization in the development of pneumonia in critically ill trauma patients: results of a prospective randomized trial. J Trauma 1991;31: Eddleston JM, Vohra A, Scott P, Tooth JA, Pearson RC, McCloy RF, et al. A comparison of the frequency of stress ulceration and secondary pneumonia in sucralfate- or ranitidine-treated intensive care unit patients. Crit Care Med 1991;19: Bonten MJM, Gaillard CA, Leeuw PW de, Stobberingh EE. Role of colonization of the upper intestinal tract in the pathogenesis of ventilator-associated pneumonia. Clin Infect Dis 1997;24: Apte NM, Karnad DR, Medhekar TP, Tilve GH, Morye S, Bhave GG. Gastric colonization and pneumonia in intubated critically ill patients receiving stress ulcer prophylaxis: a randomized, controlled trial. Crit Care Med 1992;20: Prod hom G, Leuenberger P, Koerfer J, Blum A, Chiolero R, Schaller MD, et al. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients receiving antacid, ranitidine, or sucralfate as prophylaxis for stress ulcer. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1994;120: Mezey E, Palkovits M. Localization of targets for anti-ulcer drugs in cells of the immune system. Science 1992;258: O Keefe GE, Gentilello LM, Maier RV. Incidence of infectious complications associated with the use of histamine2-receptor antagonists in critically ill trauma patients. Ann Surg 1998;227: Aanvaard op 3 september 1999 Oorspronkelijke stukken Het vóórkomen van irregulaire antistoffen in de zwangerschap; een prospectief onderzoek in de regio s-hertogenbosch b.de vrijer, e.j.harthoorn-lasthuizen en h.p.oosterbaan Maternale allo-immunisatie voor erytrocytenantigenen kan leiden tot hemolytische ziekte van de pasgeborene. Hoewel met name resusantistoffen (RhD-antistoffen) in de zwangerschap aanleiding kunnen geven tot afbraak van foetale erytrocyten en tot hemolytische ziekte van de pasgeborene, kunnen ook andere irregulaire antistoffen tegen erytrocyten (IEA) hieraan ten grondslag liggen. 1 2 Sinds de introductie van profylaxe met RhDimmunoglobuline in 1969 is hemolytische ziekte van de pasgeborene minder frequent geworden en spelen andere IEA een relatief grotere rol. 3 Het klinisch belang van deze IEA verschilt onderling sterk, waarbij anti-c-, anti-kell- en anti-e-antistoffen niet alleen het vaakst voorkomen, maar ook het meest pathogeen zijn. In de ernstigste gevallen kan intra-uteriene vruchtdood of perinatale sterfte ontstaan, in minder ernstige gevallen kunnen bij pasgeborenen anemie en hyperbilirubinemie voorkomen, met noodzaak tot fototherapie of wisseltransfusie. 2 4 De prevalentie van IEA bij zwangere vrouwen varieert van 0,09 tot 0,9%, afhankelijk van de onderzochte populatie en methode van onderzoek. 4-6 Van Dijk berekende op grond van een prospectief onderzoek bij 3543 zwangeren in Nederland een frequentie van niet- RhD-IEA van 0,45%. 2 Deze immunisatie wordt in circa 30% van de gevallen verklaard door een bloedtransfusie Bosch Medicentrum, Postbus , 5200 ME s-hertogenbosch. Afd. Gynaecologie en Verloskunde: mw.b.de Vrijer, assistent-geneeskundige; dr.h.p.oosterbaan, gynaecoloog. Afd. Inwendige Geneeskunde: mw.e.j.harthoorn-lasthuizen, internist. Correspondentieadres: mw.e.j.harthoorn-lasthuizen. Zie ook de artikelen op bl en samenvatting Doel. Bepalen van prevalentie en klinische relevantie van irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA) bij multigravidae en bij primigravidae met een transfusie in het verleden. Opzet. Prospectief, longitudinaal cohortonderzoek. Methode. In de regio s-hertogenbosch werd bij primigravidae met een bloedtransfusie in de voorgeschiedenis en bij multigravidae het reguliere bloedonderzoek bij de intake uitgebreid met screening op IEA. Indien deze werden aangetoond, werd de partner onderzocht op het betreffende antigeen. Bij een positieve uitslag vond controle in de zwangerschap plaats conform het beleid bij RhD-antagonisme. Kinderen die positief waren voor het betreffende antigeen werden onderzocht op het antagonisme en op uitingen van hemolytische ziekte van de pasgeborene. Resultaten. In een periode van 2,5 jaar (augustus 1995-januari 1998) werd onderzoek naar IEA verricht bij 2392 zwangeren, 2204 multigravidae en 188 primigravidae. Bij 65 vrouwen werden 81 IEA vastgesteld. Van de 30 kinderen die positief waren voor het betreffende antigeen hadden 12 (40%) klinische verschijnselen van hemolytische ziekte van de pasgeborene; 1 maal trad een intra-uteriene vruchtdood op, 1 maal stierf een kind direct post partum; 1 kind had een hydrops foetalis en bij 2 kinderen was een wisseltransfusie noodzakelijk. Er kregen 7 kinderen fototherapie, een gewone transfusie of beide. De meeste gevallen van hemolytische ziekte van de pasgeborene werden veroorzaakt door anti-d-, anti-kell- en anti-c-antistoffen. Conclusie. Bij 1,6% van de gescreende zwangeren werden niet-rhd-iea aangetoond. Het lijkt zinvol, gezien de mogelijkheden tot vroegtijdige diagnostiek en behandeling van hemolytische ziekte van de pasgeborene, reeds in het eerste trimester sceening op IEA te verrichten. Ned Tijdschr Geneeskd december;143(50) 2523

2 in het verleden, terwijl circa 70% wordt veroorzaakt door een foetomaternale transfusie. 4 7 In de meeste westerse landen is het gebruikelijk om één of meerdere malen in de zwangerschap het serum van elke zwangere vrouw, dus ook de RhD-positieve, op de aanwezigheid van IEA te controleren. 4 In Nederland werden tot voor kort alleen RhD-negatieve zwangeren in de 32e week gescreend. Op de wenselijkheid van screening op IEA bij alle zwangeren werd reeds vaker in de Nederlandse literatuur gewezen. 2 Sinds 1 juli van het afgelopen jaar heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg een nieuw landelijk advies uitgebracht voor onder meer de preventie en behandeling van hemolytische ziekte van de pasgeborene ten gevolge van bloedgroepantagonisme. 8 Een belangrijke verandering in dit advies bestaat uit het screenen van alle zwangeren op de aanwezigheid van IEA bij een zwangerschapsduur van 12 weken. De detectie van IEA anders dan anti-rhd-antistoffen vroeg in de zwangerschap heeft tot voordeel dat hemolytische ziekte vroeg, eventueel al tijdens de zwangerschap, ontdekt en behandeld kan worden. De begeleiding van de zwangere dient dan ook overeenkomstig het RhD-probleem te geschieden. Teneinde een nauwkeuriger indruk te verkrijgen van de relevantie van een dergelijke screening verrichtten wij in de regio s-hertogenbosch een prospectief onderzoek naar het vóórkomen van IEA vroeg in de zwangerschap. patiënten en methoden Gedurende een periode van 2,5 jaar (augustus januari 1998) werd bij zwangere vrouwen die primair in ons ziekenhuis of bij een aantal verloskundigen uit de regio onder controle stonden, naast het reguliere laboratoriumonderzoek bij intake, ook onderzoek naar het vóórkomen van IEA gedaan. Deze screening werd bij alle zwangeren uitgevoerd, met uitzondering van primigravidae zonder bloedtransfusieverleden. Indien IEA werden vastgesteld, volgde typering van de partner op de aanwezigheid van het antigeen waartegen de maternale antistoffen waren gericht. Indien deze homozygoot dan wel heterozygoot voor het betreffende antigeen was, werd de zwangerschap gecontroleerd op antistoffen bij de moeder (titers en tests van antilichaamafhankelijke cellulaire cytotoxiciteit (ADCC)) en werd echografisch onderzoek bij de foetus verricht. Post partum werden de kindererytrocyten onderzocht op het betreffende antigeen en werd nagegaan of sensibilisatie bij de moeder was opgetreden met de directe antiglobulinetest (Diamed ID microtyping system; Diamed AG, Cressiers/Morat, Zwitserland). 9 Bij aangetoonde sensibilisatie vond nadere typering van de antistoffen met erytrocyteneluaatonderzoek plaats met gebruikmaking van de gamma-elukit. 10 Dit onderzoek werd goedgekeurd door de medischethische commissie van Bosch Medicentrum. resultaten In de onderzoeksperiode traden bij 2991 vrouwen 3225 zwangerschappen op. Bij 2392 vrouwen werd volgens protocol onderzoek naar IEA verricht (2204 multigravidae en 188 primigravidae). De eerste controle werd bij 58% van de vrouwen verricht door de gynaecoloog en bij 42% door de verloskundige, bij gemiddeld 10 weken amenorroe (uitersten: 4-29). Bij 330 van de vrouwen uit de onderzoeksgroep vermeldde de anamnese een bloedtransfusie in het verleden, terwijl bij 220 niet met zekerheid bekend was of er ooit een bloedtransfusie was toegediend. Bij 65 vrouwen werden in totaal 81 klinisch relevante IEA vastgesteld. Bij 52 van deze 65 werd 1 enkel type antistof gevonden, terwijl 13 vrouwen meerdere typen antistoffen hadden. Hierbij werden niet meegeteld anti- Lewis a -, anti-lewis b - en anti-p 1 -antistoffen, gezien het ontbreken van klinische relevantie van deze antistoffen in de zwangerschap; deze antistoffen werden bij 14 vrouwen aangetroffen. De meest voorkomende antistoffen waren van het type anti-d (n = 8), anti-c (n = 8), anti-e (n = 13), anti- Kell (n = 12) en anti-m (n = 11). Bij 57 van de 65 vrouwen werden de IEA bij intake vastgesteld. Bij 37 van deze 57 vrouwen waren deze antistoffen nooit eerder aangetoond. Bij 1 vrouw was de screeningsuitslag in het eerste trimester negatief en werden anti-rhd-antistoffen in de 32e week vastgesteld. Bij 7 vrouwen werden de antistoffen bij de partus gevonden; bij 6 van deze vrouwen waren de IEA bij de eerste controle niet aantoonbaar en bij 1 vrouw was bij intake geen onderzoek uitgevoerd. Bij 1 vrouw die reeds bekend was wegens 2 typen antistoffen, bleek bij de partus een 3e type antistof aanwezig te zijn. Bij 22 van de 65 vrouwen was er sprake van een bloedtransfusie in het verleden, terwijl bij 11 vrouwen hierover onduidelijkheid bestond. De antigenen waartegen de 81 maternale antistoffen gericht waren, bleken 30 maal niet aantoonbaar bij de partner en 51 maal wel (31 maal in heterozygote en 20 maal in homozygote constellatie). Er werd geen typering uitgevoerd van erytrocyten van kinderen van wie de vader negatief was voor het betreffende antigeen. In totaal werden 30 kinderen geboren die positief waren voor een of meerdere antigenen waartegen de maternale antistoffen gericht waren. Bij 4 kinderen was de antigeentypering niet bekend (bij 3 ging het om anti-mantistoffen en bij 1 om anti-c- en anti-e-antistoffen). De tabel geeft een overzicht van de maternale antistoffen, het transfusieverleden en de hoogste waarde van de ADCC-test bij moeders van kinderen die positief waren voor het betreffende antigeen. Bij 5 vrouwen (17%) was een transfusie mogelijk de oorzaak van de antistofvorming, hoewel deze IEA ook mogelijk tijdens een zwangerschap hierna waren ontstaan. Voorts staan de uitkomsten van de directe antiglobulinetest en de specificiteit van de betreffende antistof van de neonatus vermeld, alsmede de klinische gevolgen. Bij alle 29 zwangerschappen (waarvan 1 maal een gemelligraviditeit) waren er maternale IEA gericht tegen de erytrocytenantigenen van het kind. Bij 12 kinderen werd hemolytische ziekte van de pasgeborene aangetoond. Bij 1 kind met hemolytische ziekte trad intra-uteriene vruchtdood op als gevolg van anti-kell-antistoffen 2524 Ned Tijdschr Geneeskd december;143(50)

3 Moeders (n = 29) met anti-erytrocytaire antistoffen, laboratoriumbevindingen en klinische gevolgen bij kinderen positief voor het betreffende antigeen maternale antistoffen gegevens bij de kinderen antistof door transfusie ADCC-uitslag directe antiglobuline test eluaat klinische gevolgen D neen* > 80% + n.v. overlijden post partum D geen transfusie < 10% + + (D) fototherapie (n = 1) IUVD (n = 1) D geen transfusie 70% + + (D) wisseltransfusie D neen* D geen transfusie 70% + + (D) wisseltransfusie D+C geen transfusie 70% + n.v. fototherapie D+C+E geen transfusie 55% + + (D) fototherapie; transfusie c geen transfusie n. v. n.v. partus immaturus c neen* + (c) c geen transfusie 40% + + (c) fototherapie c+e+kell mogelijk < 10% + + (c) c+e geen transfusie < 10% + + (c) c+e geen transfusie < 10% + + (c) fototherapie c+e geen transfusie 25% + + (c) E geen transfusie < 10 % + + (E) Kell geen transfusie n. v. n.v. IUVD Kell onbekend + + (Kell) hydrops foetalis C+e geen transfusie < 10% n.v. n.v. C+e onbekend < 10% + + (C+e) transfusie C+S geen transfusie n. v. + + (C+S) fototherapie; transfusie e neen* < 10% + + (e) Fy a mogelijk < 10% Fy a geen transfusie Fy b mogelijk s mogelijk < 10% n.v. C w geen transfusie + + (C w ) Lu 6 mogelijk n.v. M geen transfusie n.v. M onbekend n.v. = niet verricht; ADCC-test = antistofafhankelijke cellulaire cytotoxiciteit; IUVD = intra-uteriene vruchtdood. *Alleen transfusie gehad van een compatibele donor. Niet veroorzaakt door hemolytische ziekte van de pasgeborene; bij deze vrouw ging het om een tweeling. Kind obligaat positief voor deze antigenen (de vader is homozygoot). en eenmaal overleed een kind direct post partum door anti-d-antistoffen. In beide gevallen waren de antistoffen reeds in het eerste trimester bij de moeder vastgesteld. Twee kinderen overleden als gevolg van andere oorzaken (intra-uteriene vruchtdood ten gevolge van congenitale afwijkingen; partus immaturus). Eén kind met hemolytische ziekte van de pasgeborene door anti- Kell-antistoffen werd geboren met een hydrops en herstelde zich goed. Bij 2 kinderen met hemolytische ziekte van de pasgeborene door anti-d-antistoffen was een wisseltransfusie noodzakelijk. Van de kinderen kregen 7 fototherapie, gewone transfusies of beide. beschouwing In dit prospectieve onderzoek werden bij 65 van de 2392 onderzochte zwangeren (2,7%) 81 klinisch relevante IEA vastgesteld. Bij 19 vrouwen betrof het anti-c W antistoffen, antistoffen van het Lutheran-systeem en anti-mantistoffen. Deze blijken slechts zelden van klinisch belang Bij 46 zwangeren (1,9%) werden klinisch relevante antistoffen gevonden die een ernstige hemolyse bij het kind kunnen veroorzaken (antistoffen tegen antigenen van het resus-, Kell-, Duffy-, Kidd- en Ss-systeem). Bij 8 vrouwen betrof het een anti-rhd-antistof, soms in combinatie met anti-c- of anti-e-antistoffen; bij 4 van hen werden de antistoffen bij intake voor het eerst vastgesteld. Bij deze vrouwen zouden deze antistoffen ongetwijfeld bij onderzoek in de 32e zwangerschapsweek alsnog aan het licht zijn gekomen. Toch verdient vroege opsporing van RhD-IEA in de zwangerschap de voorkeur, aangezien eerder gestart kan worden met gerichte diagnostiek (antistoftiter, ADCC, echografie, vruchtwateronderzoek, cardiotocografie) en eventuele behandeling (intra-uteriene transfusies). Desondanks overleed een van de kinderen direct post partum aan de gevolgen van ernstige hemolytische ziekte van de pasgeborene, acuut ontstaan bij een amenorroeduur van 28 weken. In onze populatie werden bij 38 van de 2392 geteste zwangeren (1,6%) één of meer klinisch relevante niet-anti-rhd-antistoffen aangetoond. Berekend voor het totale aantal vrouwen dat in de onderzoeksperiode zwanger was, bedraagt het totale percentage 1,27. Dit percentage ligt aanzienlijk hoger dan de 0,09 tot 0,9% dat in de literatuur gemeld wordt Deze hoge frequentie zou het gevolg kunnen zijn van selectie. Immers, een opvallend groot aantal vrouwen kreeg in het verleden een transfusie toegediend. 14 Van Ned Tijdschr Geneeskd december;143(50) 2525

4 de 30 kinderen die het antigeen bezaten waartegen de maternale IEA waren gericht, waren deze antistoffen bij 5 mogelijk het gevolg van een eerdere bloedtransfusie. In alle gevallen had patiënte echter na de transfusie nog een zwangerschap doorgemaakt, waardoor niet met zekerheid kon worden bepaald waardoor de IEA waren ontstaan. Bij een bloedtransfusiebeleid waarbij bloed dat compatibel is voor de antigenen c, E en Kell wordt toegediend, zou het vóórkomen van anti-c-, anti-e- en anti-kell-antistoffen bij vrouwen met 30% gereduceerd kunnen worden Het College voor de Bloedtransfusie van het Nederlandse Rode Kruis beveelt sedert 1994 een dergelijk transfusiebeleid aan. 15 Naast anti-d-antistoffen kwamen in dit onderzoek, geheel overeenkomstig de literatuur, anti-c-, anti-kellen anti-e-antistoffen het meest voor. 2 4 Met name het Kell-antagonisme kan aanleiding geven tot ernstige vormen van hemolytische ziekte van de pasgeborene Het percentage kinderen met hemolytische ziekte ten gevolge van anti-kell-antistoffen is laag, doordat slechts 10% van de algemene populatie het Kell-antigeen draagt, waarvan weer 90% heterozygoot is. 1 In onze onderzoekspopulatie werden 12 maal anti-kell-antistoffen gevonden, waarvan 9 maal ten gevolge van een transfusie bij een vrouw met een Kell-negatieve partner. Uiteindelijk werden 2 Kell-positieve kinderen geboren die beiden waren aangedaan. Eénmaal trad onverwacht hydrops foetalis op, met goed herstel. Bij de betreffende moeder was verzuimd bij intake onderzoek naar IEA te doen. Eénmaal trad een intra-uteriene vruchtdood op bij een overigens adequaat gecontroleerde zwangerschap. In onze onderzoekspopulatie hadden 8 zwangeren anti-c-antistoffen, van wie dit bij 2 mogelijk het gevolg was van transfusie met bloed van een niet-getypeerde donor. Volgens de literatuur zijn anti-c-antistoffen voor een belangrijk deel van de zwangeren het gevolg van een transfusie. 18 De ernst van de hemolytische ziekte van de pasgeborene door anti-c-antistoffen varieert: bij 20-30% is een wisseltransfusie noodzakelijk; de perinatale sterfte varieert van 0 tot 13% De klinische gevolgen waren in onze onderzoekspopulatie niet ernstig. Slechts bij 2 van de 6 kinderen was fototherapie noodzakelijk. Tenslotte hadden twee kinderen geringe klinische symptomen van hemolytische ziekte van de pasgeborene ten gevolge van anti-c-antistoffen in combinatie met anti-e- of anti-s-antistoffen. Bij 8 vrouwen was de screeningsuitslag bij intake negatief en werden in de 32e week of later in de zwangerschap, bij preoperatief onderzoek, transfusiebehoefte of in geval van een aangedaan kind, alsnog IEA aangetoond. Uit literatuurgegevens blijkt dat 30% van de IEA vroeg in de zwangerschap nog niet aantoonbaar is, terwijl de helft van de nieuwgevormde IEA pas na de 28e zwangerschapsweek ontstaat. 2 4 Dit pleit voor de in een aantal landen gebruikelijke tweede screening rond de 28e week. 4 Het door ons gevonden hoge percentage zwangeren met IEA en het hoge percentage aangedane kinderen dat positief was voor het betreffende antigeen, rechtvaardigt het routinematig screenen op de aanwezigheid van IEA in het eerste trimester. Hierdoor kan vroegtijdig zorgvuldige controle in de zwangerschap plaatsvinden en zo nodig tijdige verwijzing naar een gespecialiseerd centrum, met een mogelijk verdere reductie van perinatale morbiditeit en mortaliteit. Mw.dr.V.M.J.Novotny, Bloedbank Leidsenhage, Leiden, leverde een bijdrage aan het totstandkomen van het manuscript. abstract The prevalence of irregular antibodies in pregnancy; a prospective investigation in the s-hertogenbosch area Objective. To determine the incidence and clinical relevance of irregular erythrocyte antibodies (IEA), in multiparous women and in primigravidal with a history of blood transfusion. Design. Prospective longitudinal cohort study. Methods. In the s-hertogenbosch area, the Netherlands, both primigravidae with a previous blood transfusion and multiparous women were tested for IEA in addition to the regular blood tests during the first trimester of pregnancy. If IEA were discovered, the partners were tested for the presence of the antigen involved. Blood samples of children of positive fathers were tested immediately post partum for signs of haemolytic disease of the newborn (HDN). Results. During a 2.5-year period (August 1995-January 1998) a total of 2392 pregnant women were screened for IEA: 2204 multiparous women and 188 primigravidae women. In 65 women 81 IEA were discovered. In the group of 30 children positive for the antigen involved, 12 (40%) had clinical symptoms of HDN; intrauterine death was diagnosed once, one child died immediately after delivery. One child had signs of hydrops fetalis and two children needed an exchange transfusion. Phototherapy and/or regular blood transfusion were given to 7 children. Most cases of HDN were caused by anti-d, anti- Kell and anti-c antibodies. Conclusion. Non-RhD-IEA were found in 1.6% of pregnant women screened. First-trimester screening for IEA is recommended as it can be of help in early diagnosis and treatment of HDN. literatuur 1 Mollison PL. Blood transfusion in clinical medicine. 7th ed. Oxford: Blackwell Scientific; p Dijk BA van. Irregulair bloedgroepantagonisme: een geregeld probleem [proefschrift]. Leiden: Rijksuniversiteit; Dijk BA van, Overbeeke MAM, Bennebroek Gravenhorst J. Irregulaire erytrocytenantistoffen tijdens de zwangerschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1985;129: Bowell PJ, Allen DL, Entwistle CC. Blood group antibody screening tests during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1986;93: Mickley H. Haemolytic disease of the newborn due to antibodies other than rhesus anti-d [letter]. Br Med J (Clin Res Ed) 1981; 283: Solola A, Sibai B, Mason JM. Irregular antibodies: an assessment of routine prenatal screening. Obstet Gynecol 1983;61: Wilken H. Aktuelle Probleme der Blutgruppenunvertraglichkeit in der Schwangerschaft. Zentralbl Gynakol 1988;110: IGZ Bulletin Bloedonderzoek in de zwangerschap. Rijswijk/Amstelveen: Ziekenfondsraad; juni Lapierre Y, Rigal D, Adam J, Josef D, Meyer F, Greber S, et al. The gel test: a new way to detect red cell antigen-antibody reactions. Transfusion 1990;30: Walker RH, editor. Technical manual. 11th ed. Bethesda: American Association of Blood Banks; p Hardy J, Napier JAF. Red cell antibodies detected in antenatal tests on rhesus positive women in South and Mid Wales, Br J Obstet Gynaecol 1981;88: Ned Tijdschr Geneeskd december;143(50)

5 12 Luban NLC. Hemolytic disease of the newborn: progenitor cells and late effects. N Engl J Med 1998;338: Hoffmann JJML, Hutter AP, Loomans AAH, Tielens AGWM. Neonataal bloedgroepantagonisme door anti-m-antistoffen. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135: Overbeeke MAM, Dudok de Wit C. Preventie van de immunisatie tegen erytrocytenantigenen c, E en K veroorzaakt door bloedtransfusie. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138: Castel A, Dijk BA van, Boom FMLG van den, Brand A, Engelfriet CP, Overbeeke MAM, et al. Preventie van immunisatie door c, E en K: achtergronden en gefaseerde implementatie. Nederlands Tijdschrift voor Klinische Chemie 1996;21: Leggat HM, Gibson JM, Barron SL, Reid MM. Anti-Kell in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1991;98: Mayne KM, Bowell PJ, Pratt GA. The significance of anti-kell sensitization in pregnancy. Clin Lab Haematol 1990;12: Astrup J, Kornstad L. Presence of anti-c in the serum of 42 women giving birth to c positive babies: serological and clinical findings. Acta Obstet Gynecol Scand 1977;56: Tannirandorn Y, Rodeck CH. New approaches in the treatment of haemolytic disease of the fetus. Baillieres Clin Haematol 1990;3: Aanvaard op 24 maart 1999 orspronkelijke stukken Bloedgroepimmunisatie: resultaten van behandeling van foetale anemie met intra-uteriene intravasculaire bloedtransfusie in Nederland, i.l.van kamp, f.j.c.m.klumper, r.h.meerman, a.brand, j.bennebroek gravenhorst en h.h.h.kanhai Leids Universitair Medisch Centrum, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. Afd. Verloskunde: mw.i.l.van Kamp, F.J.C.M.Klumper, prof.dr.j. Bennebroek Gravenhorst en prof.dr.h.h.h.kanhai, gynaecologen; R.H.Meerman, echografist. Afd. Immunohematologie-Stichting Bloedbank Leidsenhage: mw.prof. dr.a.brand, hematoloog. Correspondentieadres: prof.dr.h.h.h.kanhai. Zie ook de artikelen op bl en Bloedgroepimmunisatie veroorzaakt hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene, die, indien ernstig, kan leiden tot aanzienlijke morbiditeit of sterfte. Ondanks de toepassing sinds 1969 van anti-resus-d(rhd)-immunoprofylaxe, komen in Nederland jaarlijks nog circa 175 nieuwe gevallen van RhD-immunisatie voor (gegevens uit het driejaarsverslag ( ) van de Landelijke Begeleidingscommissie Preventie Zwangerschapsimmunisatie). Hoewel het de verwachting is dat de recentelijk geïntroduceerde antenatale immunoprofylaxe de incidentie verder zal verminderen, zullen anti-rhd en andere bloedgroepimmunisaties blijven voorkomen. 1 In de afgelopen 50 jaar is de kennis op het gebied van de pathofysiologie, de diagnostiek en de behandeling van bloedgroepimmunisatie in de zwangerschap zeer toegenomen. Tot 1963 werd bij de behandeling vooral gekozen voor electieve vroeggeboorte en in de neonatale periode voor fototherapie en wisseltransfusies. Een mijlpaal werd bereikt toen Liley in 1963 de intraperitoneale foetale bloedtransfusie beschreef. 2 Gedurende meer dan 20 jaar werd deze techniek in centra over de gehele wereld toegepast. De eerste intravasculaire foetale transfusie, met behulp van foetoscopie, werd beschreven door Rodeck et al. in De techniek van deze behandeling werd vereenvoudigd door de introductie van de percutane navelstrengpunctie onder echoscopische controle in Diverse technieken werden nadien ontwikkeld voor het transfunderen van bloed in de foetale circulatie. 5-7 Intra-uteriene transfusies worden in Leiden toegepast vanaf Sindsdien is het Leids Universitair Medisch Centrum het landelijk referentiecentrum voor de diagnostiek en de behandeling van bloedgroepsamenvatting Doel. Evaluatie van de behandeling van ernstige foetale anemie veroorzaakt door maternale bloedgroepimmunisatie met intravasculaire intra-uteriene bloedtransfusies. Opzet. Retrospectief. Methode. Van alle vrouwen bij wie in de periode maart december 1995 een intravasculaire intra-uteriene bloedtransfusie werd verricht, werden door middel van statusonderzoek gegevens verkregen betreffende het verloop en de uitkomst van de zwangerschappen. De resultaten werden geanalyseerd in relatie tot de amenorroeduur bij het starten van de intra-uteriene behandeling. Onderscheid werd gemaakt tussen de foetussen met en zonder hydrops (lichte dan wel ernstige) bij de eerste intra-uteriene transfusie. Resultaten. Bij 153 zwangerschappen kregen 155 foetussen 462 intra-uteriene transfusies (mediaan: 3; uitersten: 1-7). Bij 88% ging het om RhD-immunisatie; Kell- dan wel Rhc-immunisatie werd gevonden bij respectievelijk 7 en 5% van de foetussen. In de totale groep overleefde 83% van de kinderen de neonatale periode. Er werden geen significante verschillen gevonden in overleving tussen de kinderen bij wie de intra-uteriene behandeling vroeg ( 26 weken) of later in de zwangerschap (> 26 weken) was gestart. De overleving van de foetussen met hydrops bij de eerste transfusie was 73% en significant lager dan die van de niet-hydropische foetussen (90%). Het verschil in overleving tussen licht en ernstig hydropische kinderen was eveneens significant, met percentages van respectievelijk 94 en 53. Conclusie. Intravasculaire transfusie, uitgevoerd door een multidisciplinair team met ervaring, is een effectieve methode voor het behandelen van ernstige foetale anemie. In tegenstelling tot de zwangerschapsduur bij de eerste transfusie is het al of niet bestaan van ernstige hydrops foetalis een belangrijke factor voor de uiteindelijke overleving; het persisteren van hydrops, ondanks succesvolle transfusie(s), is de belangrijkste oorzaak voor de slechte prognose in deze groep. Het tijdig starten van een intra-uteriene behandeling is dan ook van groot belang. Ned Tijdschr Geneeskd december;143(50) 2527