Zorg voor moeder en kind

Transcriptie

1 Zorg voor moeder en kind Programma Voorzorg: Huisbezoeken door een verpleegkundige tijdens de zwangerschap en eerste twee levensjaren van het kind Evaluatie-onderzoek Ireen de Graaf Heleen Riper Trimbos-instituut juni 2006

2 Voorwoord 5 Inleiding 7 Hoofdstuk Het programma VoorZorg Inleiding. Doel.2 Theoretisch onderbouwing 2.3 Resultaten uit buitenlands onderzoek onderzoek 4.4 Inhoud van het programma 5.5 Screening en aanmelding 9 Hoofdstuk 2 Kenmerken van de bereikte doelgroep 2 Inleiding 2 2. Deelname moeders aan Voorzorg, aantal huisbezoeken en respons op registratieformulieren Demografische gegevens Gezondheid van de moeder Gezondheidsgewoonten Lichamelijke of seksuele mishandeling 3 Hoofdstuk 3 De behoefte van de moeders aan VoorZorg 32 Inleiding De behoefte aan hulp Ervaren steun Zelfredzaamheid Hulp van anderen Domeinen en materialen 39 Hoofdstuk 4 Ervaringen van verpleegkundigen 4 Inleiding 4 4. De selectie en het bereik van de moeders Uitvoering van het programma Training en supervisie 45 Hoofdstuk 5 Samenvattingen, conclusies en aanbevelingen Kenmerken van de bereikte doelgroep Behoeften van de moeders aan Voorzorg Ervaringen van verpleegkundigen Conclusies en aanbevelingen 50 Literatuur 53

3

4 Voorwoord Deze programma-evaluatie is, in opdracht van VUmc, uitgevoerd door het Trimbosinstituut in de periode Het project werd gefinancierd door het OGZ-fonds. Voor de implementatie van het programma Voorzorg was een werkgroep geformeerd, die feedback gaf op de resultaten van dit onderzoek. Deze werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van VUmc, NIZW, Evean Jeugdgezondheidszorg en Centrum Ouder en Kindzorg Rotterdam. Daarnaast was ook een onafhankelijke begeleidingscommissie betrokken, die haar aanvullingen op het verslag heeft gegeven. Hierin namen de volgende personen zitting: prof. dr. S.P. Verloove-Vanhorick (voorzitter), prof. dr. M. Junger, prof. dr. F. Sturmans, prof. dr. P. Cuijpers, prof. dr. N. Klazinga, mw. A. Kruger, mw. A. Vlaanderen, mw. M. de Ruiter en mw. J. de Vries. Mw. L. van Duin was verantwoordelijk voor de analyses van de registratiegegevens. Tenslotte bedanken we alle (aanstaande) moeders die we mochten interviewen voor dit onderzoek. Ireen de Graaf Heleen Riper Contactpersoon: Ireen de Graaf 5

5 6

6 Inleiding Het programma VoorZorg is een van oorsprong Amerikaans programma: het Nurse Family Partnership Program. Het is ontwikkeld door Professor David Olds van de Universiteit van Colorado in Denver. Het programma heeft als doel de gezondheid en ontwikkeling van kinderen in kwetsbare gezinnen te bevorderen. Het programma bestaat in grote lijnen uit zestig gestructureerde huisbezoeken door een verpleegkundige gedurende de zwangerschap en de eerste twee levensjaren van het kind. Dr. Alfons Crijnen, kinder- en jeugdpsychiater nam het initiatief om het NFP-programma in Nederland te implementeren. Daartoe werd vanuit het Erasmus Medisch Centrum en alter vanuit het Vrije Universiteit Medisch Centrum in 2004 gestart met de ontwikkeling en implementatie van VoorZorg in Nederland. In een tijdsbestek van twee jaar zijn de volgende activiteiten uitgevoerd: Aanpassing van het programma voor gebruik in Nederland. Dit hield in: Training van twee programma-ontwikkelaars van het NIZW. Vertaling en (culturele) aanpassing van de interventie rekening houdend met de specifieke Nederlandse sociale en culturele context, maar met behoud van de kernelementen uit het interventieprogramma. Analyse van beïnvloedbare factoren op gedrags- en leefstijlniveau. Bundeling van kennis en ervaring over implementatie van interventies bij de beoogde (moeilijk bereikbare) doelgroep. 2 Ontwikkeling van een screeningsprocedure voor hoog risico-moeders tijdens het begin van hun zwangerschap. Hiertoe is een praktische en goed hanteerbare vragenlijst voor afname aan het begin van de zwangerschap ontwikkeld. 3 Uitvoering van een kleinschalig, lokaal pilot implementatieproject om ervaringen met de uitvoering van de interventie op te doen. Twee zorgorganisaties in Zaanstreek/Waterland (Evean Jeugdgezondheidszorg) en Rotterdam (Centrum Ouder en Kindzorg) implementeren het programma op kleine schaal. Beide organisaties zijn verantwoordelijk voor de implementatie: trainen van verpleegkundigen om huisbezoeken af te leggen, aanpassen van de screeningsprocedure aan de lokale omstandigheden, ondersteunen van het project op het niveau van beleid en management, standaardiseren van de huisbezoeken en in de reguliere zorg opnemen, evaluatie van de huisbezoeken en bijdragen aan de verdere ontwikkeling van het programma. 4 Evaluatie, rapportage en standaardisatie van het programma en ontwikkeling van een implementatieplan. Een programma-evaluatie is uitgevoerd. Op basis van deze evaluatie zal de werkgroep (bestaande uit vertegenwoordigers van VUmc, NIZW, Evean Jeugdgezondheidszorg en 7

7 Centrum Ouder en Kindzorg Rotterdam) rapporteren over de standaardisatie van het programma door het beschrijven van een Nederlandstalig versie van de Nurse Family Partnership. Het programma bestaat uit een handleiding en een trainingsprogramma voor verpleegkundigen. De programma-evaluatie is, in opdracht van het VUmc, uitgevoerd door het Trimbosinstituut in de periode In deze programma-evaluatie zijn de doelen van de interventie vergeleken met de uitvoering van de interventie in de dagelijkse praktijk, hetgeen resulteert in adviezen voor verbetering van de interventie. Bevindingen tijdens de programma-evaluatie zijn van belang voor het op grote schaal implementeren van de interventie. De vraagstelling van het evaluatie-onderzoek bestond uit de volgende deelvragen: Voldoet de interventie aan de behoeften van de moeders? 2 Zijn de verpleegkundigen die de moeders bezoeken in staat om de interventie zoals bedoeld in de protocollen uit te voeren? Dit betekent een meting van de integriteit en de praktische haalbaarheid van de interventie. 3 Wat vonden de verpleegkundigen van de training en supervisie? Methoden Voor de programma-evaluatie zijn de kwalitatieve en kwantitatieve gegevens verzameld onder de deelnemende moeders en verpleegkundigen. a De moeders Registratie De gegevens van 32 dossiers zijn in dit verslag geanalyseerd, waarvan vijftien dossiers uit Zaanstreek Waterland en zeventien dossiers uit Rotterdam, over een periode van respectievelijk veertien en tien maanden. De dossiers zijn regionaal bijgehouden door de verpleegkundigen. In dit verslag zijn de volgende data geanalyseerd: Gezondheid van de moeder; Demografische gegevens; Relaties met vrienden en familie; Gezondheidsgewoonten. (zie bijlage ). 2 Interviews 23 moeders zijn geïnterviewd middels een gestructureerde vragenlijst door twee onderzoekers van het Trimbos-instituut. 8

8 Deze interviews richtten zich op de behoeften aan ondersteuning van de moeders, op de inhoud van het programma, gebruik van de materialen, en op de kwaliteit van de relatie tussen moeders en verpleegkundigen. Analyse interviews De interviews met de moeders zijn geanalyseerd met behulp van de methode de gefundeerde theoriebenadering, zoals beschreven door Wester (995): Tijdens de afname van de interviews hebben de twee interviewers wekelijks contact gehouden om de interviews door te spreken. De interviewvragen zijn didactisch met voortschrijdend inzicht aangepast, omdat de geïnterviewde moeders bijvoorbeeld de vraag Voldoet de interventie aan uw behoeften? moeilijk te beantwoorden vonden, waarschijnlijk omdat dit van hen een reflectie vraagt op de ontvangen ondersteuning, een reflectie die ze niet gewend zijn om te geven (en die ook niet vaak gevraagd wordt). De interviews zijn gecodeerd en gecategoriseerd volgens een vooraf opgesteld codeboek. Dit codeboek is gebaseerd op de items van de interviews, die op hun beurt gekoppeld zijn aan de vraagstelling van dit onderzoek. Vervolgens zijn de teksten verzameld per categorie en is op zoek gegaan naar samenhangen tussen de verschillende interviews per categorie. Op zoek is gegaan naar een hoger abstractieniveau: concepten en categorieën. Citaten zijn uitgezocht, ter bevordering van de begrijpelijkheid van deze categorieën. b De verpleegkundigen Diepte-interviews met de twee verpleegkundigen die VoorZorg uitvoeren in de regio s Rotterdam en Zaanstreek Waterland. Deze interviews gaan over de ervaringen van de verpleegkundigen met het programma: de uitvoerbaarheid van het programma, de kwaliteit van de relatie tussen moeders en verpleegkundigen, de benodigde competenties van verpleegkundigen, de ontvangen supervisie. Deze interviews zijn ingedeeld in verschillende categorieën en vervolgens is per categorie een beschrijving gemaakt van de antwoorden. 9

9

10 Hoofdstuk Het programma VoorZorg Inleiding In dit hoofdstuk beschrijven we het programma, zoals dat in Nederland wordt uitgevoerd: het doel, de onderliggende theorie, onderwerpen, strategieën (in de training) en verwachte impact en uitkomsten van de interventie. Tijdens de eerste twee fasen van het project, die inmiddels zijn uitgevoerd, namelijk ) de aanpassing van het programma voor gebruik in Nederland en 2) de ontwikkeling van de screeningsprocedure, zijn een aantal aanpassingen gemaakt aan het oorspronkelijk Amerikaanse programma. In dit hoofdstuk wordt de kern van het programma beschreven, zoals het in de pilotfase is uitgevoerd en onderwerp van de evaluatie is.. Doel Het hoofddoel van het programma is de gezondheid en ontwikkeling van kinderen in kwetsbare gezinnen te bevorderen. Om dit doel te bereiken streeft VoorZorg naar het bewerkstelligen van veranderingen op vier terreinen waar de ontwikkeling van kinderen bedreigd kan worden. Deze vier terreinen staan elk onder invloed van specifieke risicofactoren, die in verschillende onderzoeken geïdentificeerd zijn (Kitzman et al, 997; Olds et al, 986, 997). In feite heeft het programma dus vele subdoelen, namelijk verandering tot stand brengen in al deze specifieke, veranderbare risicofactoren. Het betreft de volgende vier terreinen en bijbehorende risicofactoren. Kindermishandeling en -verwaarlozing Risicofactoren: Psychologische onvolwassenheid van de moeder Psychische klachten en problemen van de moeder Werkloosheid Slechte huisvesting Relatieproblemen van de ouders Isolatie van (steun van) familieleden en vrienden Slechte geboorteresultaten (zie 2) 2 Slechte geboorteresultaten Concreet wordt hiermee bedoeld: een laag geboortegewicht, vroeggeboorte en/of problemen in de ontwikkeling van het zenuwstelsel van de foetus of pasgeborene.

11 Risicofactoren: Gebruik van alcohol, nicotine of drugs tijdens de zwangerschap 3 Economische afhankelijkheid en beperkingen in de levensloop van de moeder Risicofactoren: Zwangerschappen die snel op elkaar volgen Beperkte aspiraties van de moeder op het gebied van opleiding en werk Beperkt geloof van de moeder in controle over haar eigen leven 4 Vroeg-beginnend antisociaal gedrag van kinderen Dit probleem wordt gezien als een kenmerk van gewelddadigheid in de volwassenheid. Risicofactoren: Afwijkingen in het zenuwstelsel Mishandelend of verwerpend gedrag van de moeder Grote gezinnen waarin kinderen elkaar snel opvolgen Alcohol- en druggebruik en crimineel gedrag van de ouders De risicofactoren die betrekking hebben op de terreinen genoemd bij 2, 3 en 4 hangen allemaal samen met de risicofactoren voor kindermishandeling en -verwaarlozing (terrein )..2 Theoretisch onderbouwing Het Nurse Home Visitation Program, dat in Nederland Voorzorg is genoemd, kenmerkt zich door een theoretische onderbouwing en een logische vertaling van de theorie naar de praktijk. Onderliggende theorieën zijn de self-efficacy theorie van Bandura, het ecologisch model van Bronfenbrenner en de attachment theorie van Bowlby. Het programma wordt onderbouwd door onderzoeksresultaten in de USA (Kitzman e.a. 997; Olds e.a. 986, 997). Het ecologisch model van Bronfenbrenner Toegepast op opvoeding en opvoedingsproblemen stelt de theorie van Bronfenbrenner (979) dat de sociale context een belangrijke invloed heeft op de zorg van ouders voor hun kinderen. De sociale context bestaat uit familie, sociale netwerken, buren, buurten, maatschappelijke structuren en culturen die het gezin omgeven. Deze context kan ouders zowel steunen als tegenwerken in de opvoeding van hun kinderen. In latere aanpassingen van zijn theorie maakte Bronfenbrenner meer ruimte voor persoonsgebonden invloeden, zoals de geestelijke en lichamelijke gezondheid van de ouders. 2

12 De theorie van Bronfenbrenner komt in het programma niet alleen tot uiting in de band die wordt opgebouwd tussen de ouders en de werkers, maar ook doordat de ouders in het programma leren om zelf formele en informele bronnen van steun te zoeken. Self-efficacy theorie van Bandura De self-efficacy-theorie van Bandura is opgenomen in de theoretische basis van het programma (efficacy = doeltreffendheid) om aandacht te kunnen schenken aan de mogelijkheden die ouders zelf hebben om hun omgeving uit te kiezen en te vormen. Volgens deze theorie over gedragsverandering spelen cognitieve processen een centrale rol in het verwerven en behouden van nieuwe gedragspatronen. Of iemand bepaald gedrag vertoont is enerzijds afhankelijk van zijn overtuiging dat hij het gedrag goed kan uitvoeren, en anderzijds van de inschatting dat dit gedrag inderdaad een gewenst resultaat zal hebben. Deze twee verwachtingen zullen samen iemands keuze voor bepaald gedrag bepalen, en bovendien beslissend zijn voor de mate waarin iemand zich blijft inspannen bij tegenslag. Concreet houdt het werken volgens deze theorie in dat een werker bijvoorbeeld eerst met de aanstaande moeder zal praten over de verbetering van de gezondheid van de baby als ze stopt met roken, en pas daarna over haar mogelijkheden daartoe. Bij dat laatste is het van belang de verwachtingen die de aanstaande moeder van zichzelf heeft te verhogen, bijvoorbeeld door op te merken dat ze vergelijkbare dingen wel kan en ook doet. Attachmenttheorie van Bowlby De self-efficacy-theorie is gericht op cognities en niet op meeromvattende, onderliggende emoties, die veelal voortkomen uit eerdere ervaringen. Deze emoties en hun belangrijke invloed op gedrag, ook in de opvoedingssituatie, is de attachmenttheorie (gehechtheidstheorie) van Bowlby opgenomen in de theoretische basis van VoorZorg. Volgens deze theorie beschikken kinderen en hun verzorgers over een specifiek gedragsrepertoire, dat hun onderlinge interactie bevordert en dat ervoor zorgt dat de verzorgers de kinderen helpen om te overleven. Verder is het biologisch bepaald dat mensen (kinderen) de nabijheid van hun verzorgers zoeken, vooral als zij ziek of moe zijn of zich in een stressvolle situatie bevinden. Dit gedrag, gericht op de verzorger, wordt binnen het kader van deze theorie hechting genoemd. De mate waarin volwassenen in staat zijn sensitieve en responsieve relaties aan te gaan, met name met hun eigen kinderen, wordt voor een belangrijk deel bepaald door haar of zijn eigen opvoeding en vroegere hechtingservaringen. De gehechtheidstheorie is op drie manieren in VoorZorg verwerkt. Ten eerste wordt van de verpleegkundigen verwacht dat ze een empathische en respectvolle relatie met de 3

13 moeder opbouwen (en zo mogelijk met andere familieleden), waardoor de moeder het beeld dat zij van zichzelf in relaties heeft kan bijstellen. Ten tweede wordt de eigen opvoeding en kindertijd van de moeder en eventuele andere verzorgers besproken, zodat zowel de werker als de moeder daar een duidelijk beeld van heeft en de werker zo nodig hulp kan verlenen bij de verwerking ervan. En ten slotte wordt gedurende het hele programma expliciet gewerkt aan de bevordering van sensitieve, responsieve en betrokken zorg voor het kind. Dit gebeurt vooral door de verzorgers te leren hoe baby s communiceren en hoe ouders tegemoet kunnen komen aan de emotionele behoeften van hun kind..3 Resultaten uit buitenlands onderzoek onderzoek Drie gerandomiseerde studies zijn uitgevoerd in de drie settings waar het Nurse Home Visitation Program tot nu toe is uitgevoerd (Olds et al, 986; Kitzman et al, 997; Olds et al, 997). Uit een studie in Elmira blijkt dat direct na beëindiging van het programma de gezinnen minder vaak waren gemeld voor kindermishandeling dan de gezinnen die geen huisbezoeken hadden ontvangen (Olds & Henderson, 989). Uit de onderzoeksgroep stopten meer vrouwen met roken tijdens de zwangerschap, en van degenen die wel bleven roken werden minder kinderen te vroeg geboren, in vergelijking met de controlegroep. Ook gingen de vrouwen die huisbezoeken kregen gezonder eten en hadden de baby s van de heel jonge moeders onder hen (jonger dan zeventien jaar) een hoger geboortegewicht. De interventiegroep ging meer gebruik maken van maatschappelijke diensten, zoals gezondheidscentra en consultatiebureaus, dan de moeders die geen huisbezoeken kregen. Twee jaar na afloop van het programma bleek dat de gezinnen minder vaak een EHBO-behandeling en minder vaak behandeling voor letsels en vergiftiging van de kinderen nodig hadden gehad. Uit een follow-up studie van vijftien jaar bleek een significant verschil in het aantal geverifieerde meldingen van kindermishandeling (Olds et al, 997). In de interventiegroep waren minder opeenvolgende zwangerschappen en geboortes voorgekomen en tussen de geboortes van het eerste en tweede kind zat meer tijd. Ook vroegen deze vrouwen minder lang een uitkering aan en kwamen zij minder vaak in aanraking met de politie. Daarnaast rookten en dronken de kinderen uit de interventiegroep minder dan de kinderen uit de andere groepen en hadden ze minder seksuele partners gehad. Uit een studie in Memphis (Olds en Henderson, 989) bleek dat het aantal arts- en ziekenhuisbezoeken vanwege verwonding of vergiftiging van het kind aanzienlijk kleiner was in de interventiegroep. Over het algemeen hadden de vrouwen minder last van 4

14 gevoelens van spanning ten gevolge van de zwangerschap. Bovendien maakten zij meer gebruik van maatschappelijke diensten als gezondheidscentra en consultatiebureaus. De drie studies tonen de volgende significante effecten: Hoger geboortegewicht van kinderen geboren bij tienermoeders 2 75% minder vroeggeboortes bij vrouwen die niet rookten bij aanvang van de zwangerschap 3 Afname in zwangerschapgeïnduceerde hypertensie 4 Afname van nierinfecties tijdens de zwangerschap 5 Afname van kindermishandeling en verwaarlozing tijdens eerste twee levensjaren 6 Afname van Eerste Hulp-bezoeken wegens ongelukken: kinderen die de EHBO bezoeken zijn ouder en de trauma s zijn van mildere aard, vooral minder fracturen en minder traumata aan het hoofd 7 Hoger niveau van intellectueel functioneren op vierjarige leeftijd bij kinderen van moeders die rookten bij aanvang van de zwangerschap 8 50%-60% antisociaal gedrag op vijftienjarige leeftijd 9 23% minder tweede zwangerschappen en meer moeders die in hun eigen levensonderhoud kunnen voorzien..4 Inhoud van het programma VoorZorg bestaat uit een intensief schema van ongeveer zestig huisbezoeken door ervaren JGZ-verpleegkundigen. De huisbezoeken beginnen vanaf de zestiende week van de zwangerschap en duren tot het kind 24 maanden oud is. De frequentie ligt op gemiddeld twee bezoeken per maand met verhoogde frequenties (eenmaal per week) in de eerste maand van het programma en de eerste zes weken na de geboorte en een afnemende frequentie (eenmaal per maand) gedurende de laatste vier maanden. Ieder huisbezoek duurt een à anderhalf uur. Het programma heeft een gedetailleerd protocol per bezoek, gebaseerd op verwachtingen over uitdagingen die ouders in iedere fase van de zwangerschap en in de eerste levensjaren van het kind tegenkomen. Verder worden in verschillende fasen metingen gedaan van moeder-, kind- en gezinsfunctioneren, die resulteren in specifieke interventies. Op die manier hoopt men tegemoet te komen aan (potentiële) individuele of specifieke problemen. 5

15 Elk bezoek bestaat uit de volgende onderwerpen: Begroeting 2 Belangrijke onderwerpen en vragen op dit moment van de moeder 3 Terugblik over voortgang van de moeder sinds het vorige bezoek 4 Beoordelen en begeleiden (de zes domeinen worden hier besproken) 5 Samenvatting van wat is gedaan tijdens dit bezoek 6 Doelen en afspraken voor het volgende bezoek In de huisbezoeken komen de volgende zes domeinen aan bod: De eigen gezondheid van de moeder 2 De gezondheid en veiligheid van de directe omgeving 3 De levensloopontwikkeling van de moeder 4 De rol van de moeder als opvoeder in de verzorging van en interactie met het kind 5 De relatie van de moeder tot familie en vrienden 6 Het gebruik dat de moeder maakt van (andere) gemeenschapsvoorzieningen De onderwerpen en domeinen staan voor ieder huisbezoek beschreven, maar welke uiteindelijk de nadruk krijgt, varieert per huisbezoek. De domeinen kennen vele concrete activiteiten. Deze zijn per huisbezoek gedetailleerd beschreven. Ze kunnen ook per huisbezoek variëren, afhankelijk van de fase van zwangerschap en eerste levensjaren van het kind. We lichten hier de domeinen toe met zo mogelijk voorbeelden van concrete activiteiten, zonder daarin volledig te kunnen zijn (Kooijman & Zwikker, 200). De eigen gezondheid van de moeder Helpen bij de controle van gewichtstoename tijdens de zwangerschap Controleren van rookgedrag en alcohol- en druggebruik en helpen dit te verminderen met gedragsveranderende strategieën Moeders leren om signalen van mogelijke zwangerschapscomplicaties te herkennen, ze aanmoedigen om deze te melden bij de verloskundige en ze helpen om zich aan een eventuele behandeling te houden Bloeddrukmetingen verrichten tijdens de zwangerschap Informeren naar haar lichamelijke en psychische gezondheid 2 De gezondheid en veiligheid van de directe omgeving Verpleegkundigen ondersteunen de moeders om de situatie in huis voor het kind veiliger te maken, zoals: 6

16 Inrichting van het huis Veilig speelgoed Niet roken van anderen 3 De levensloopontwikkeling van de moeder De verpleegkundigen helpen de moeders om hun persoonlijke doelen te verhelderen en om eventuele problemen op te lossen die het vervolgen van hun opleiding, het vinden van werk of het plannen van toekomstige zwangerschappen in de weg zouden kunnen staan. 4 De rol van de moeder als opvoeder in de verzorging van en interactie met het kind Helpen de lichamelijke en emotionele zorg voor de baby door de moeders en andere verzorgers te verbeteren, door hen te leren de signalen van ziekte te herkennen, kinderen te temperaturen en op het consultatiebureau te praten over de mogelijke ziekte van het kind De ouder(s) kennis bijbrengen over de communicatieve signalen van baby s en dreumesen De belangstelling van de moeders voor het spelen met hun kind vergroten op een manier die de emotionele en cognitieve ontwikkeling stimuleert 5 De relatie van de moeder tot familie en vrienden Helpen bij het opbouwen van ondersteunende relaties met familieleden en vrienden. Concreet doen de verpleegkundigen dit door familieleden en vrienden aan te moedigen de (aanstaande) moeder te steunen en te helpen en voor haar klaar te staan, bijvoorbeeld om haar te helpen de door de hulpverlener gegeven adviezen op te volgen. De partners van de moeders worden aangemoedigd aanwezig te zijn bij de huisbezoeken, maar ook de (aanstaande) grootmoeders en andere familieleden. Het bezoekschema van de verpleegkundige wordt zo nodig aangepast aan de werkroosters van echtgenoot en andere familieleden, zodat zij bij de bezoeken aanwezig kunnen zijn. 6 Het gebruik dat de moeder maakt van (andere) gemeenschapsvoorzieningen Contact tot stand brengen tussen de moeders en instellingen voor gezondheidszorg en hulpverlening. De moeders worden gestimuleerd deze contacten te onderhouden. Concreet worden hiertoe de volgende activiteiten uitgevoerd: Coördineren van de zorg van artsen en verpleegkundigen; de verpleegkundigen hebben regelmatig zelf contact met de artsen en verpleegkundigen van het consultatiebureau, zodat zij hen de gegeven adviezen aan de moeders kunnen 7

17 uitleggen en zij deze kunnen bekrachtigen. De frequentie bepalen ze zelf; zo nodig verwijzen ze de ouders door naar gespecialiseerde instellingen in de gezondheidszorg, bijvoorbeeld op het gebied van voeding, of naar instanties die andersoortige hulp bieden zoals bijvoorbeeld rechtshulp. Met dit geheel van activiteiten wordt gestreefd naar een optimale verlening van zorg op maat. Moeders en andere verzorgers aanmoedigen contact op te nemen met de gezondheidszorg; bijvoorbeeld om een arts te bellen om te overleggen over ziekte van het kind of om gebruik te maken van pre- en postnatale zorg van het consultatiebureau. Ook letten de verpleegkundigen erop dat de moeders de gemaakte afspraken met deze instellingen en personen nakomen. Dit doen ze door in ieder huisbezoek de afspraken door te spreken. Principes bij uitvoering Voor de uitvoering van het gestructureerde programma is een handleiding beschikbaar, waarin elk huisbezoek gedetailleerd is uitgeschreven. Centraal in de huisbezoeken staan de volgende principes: Gestructureerde gedragsverandering Gezondheidsvoorlichting Ingaan op de eigen vragen van de moeders Werken aan realistische en haalbare doelen Versterken van de eigen competenties en doeltreffendheid van de moeders Betrekken van het sociale netwerk van de moeder bij het programma Een goede relatie tussen verpleegkundige en moeder wordt gezien als een belangrijke voorwaarde èn als leerervaring voor de moeder. VoorZorg wordt afgestemd op het aanbod van bestaande voorzieningen. Een goede training en werkbegeleiding van de verpleegkundigen zijn belangrijke voorwaarden om het programma goed te kunnen uitvoeren. Ondersteunende materialen Het programma bevat drie handleidingen voor verpleegkundigen: Handleiding zwangerschap, baby (0- jaar) en peuter (-2 jaar) (University of Colorado Health Sciences Center, 2000, vertaald door NIZW/Jeugd te Utrecht, 2005). In totaal zijn in deze handleidingen veertien huisbezoeken tijdens de zwangerschap, 28 tijdens eerste levensjaar van het kind en 22 tijdens het tweede levensjaar beschreven. In deze handleidingen wordt een gedetailleerde beschrijving gegeven van ieder huisbezoek. De handleidingen bevatten ook: Voorlichtingsmaterialen om aan de moeder uit te delen Invul- en bespreekbladen, namelijk het bezoekformulier en de Prenatale Gezondheid 8

18 Checklisten, (ieder bezoek), maar ook bijvoorbeeld Voeding Checklist, Hoe ziet je dag er meestal uit, Roken door anderen, Mijn Droomblad, levensgeschiedeniskalender, Mijn sterke kanten, Hoe gaat het tussen ons, Mijn seksleven, etc. Een bijzonder invul- en bespreekblad is het Slim aanpakken formulier (smart choices): op deze formulieren worden thema s besproken die de moeder kan leren. Belangrijk is om dit op een moment te doen als het bij de moeder aansluit. Het onderwerp wordt stapsgewijs doorgesproken op de volgende wijze: a Uitleg van het onderwerp b Beschrijving van een casus Stel je eens voor c Bespreking wat in het voorbeeld gebeurt Wat gebeurt hier? d Bespreking belangrijke punten Belangrijke punten om over na te denken e Bespreking hoe dit gedrag aan te leren Oefenen in de praktijk Onderwerpen zijn bijvoorbeeld over communicatievaardigheden: leren luisteren of onderhandelen; over werk: diversiteit op het werk; over technologische vaardigheden: leren werken met een computer. Het programma bevat verschillende registratieformulieren, die door de verpleegkundigen bij de moeders worden afgenomen. Huisbezoek registratieformulier Verwijsformulier Telefonisch contact met cliënt/familie Verandering in positie/betrokkenheid van de cliënt Gezondheid van de moeder Demografische gegevens Gezondheidsgewoonten Relaties met familie en vrienden Baby-geboorteformulier Baby-gezondheidsformulier.5 Screening en aanmelding Het VoorZorg-programma richt zich op vrouwen die zwanger zijn van hun eerste kind. Het gaat om hoog risico-moeders, zoals moeders die jong en alleenstaand zijn, een laag inkomen hebben, weinig opleiding hebben genoten of vrouwen die eventueel in hun jeugd mishandeld of verwaarloosd zijn of te kampen hebben met psychiatrische problematiek of middelengebruik. 9

19 Tijdens de proefimplementatie van VoorZorg in Nederland zijn selectiecriteria opgesteld. De oorspronkelijke Amerikaanse criteria zijn enigszins aangepast aan de Nederlandse situatie.. Eerste selectie vindt plaats door de verloskundige bij intake (eerste bezoek zwangere), op de volgende criteria: Geen eerder levend geboren kind Deelname moet starten bij uiterlijk 28 weken zwangerschap Leeftijd maximaal 25 jaar Opleidingsniveau maximaal VMBO-P of een afgebroken opleiding op een ander niveau Enige beheersing van de Nederlandse taal 2. De VoorZorg-verpleegkundige doet een tweede selectie op de volgende criteria: Inhoudelijk - Geen (steunend) sociaal netwerk/partner - Alcohol- en/of drugsgebruik - Actueel gezinsgeweld of partnergeweld - Zelf mishandeld - Psychische problematiek: angst, depressie, - Irreële opvattingen over a.s. moederschap - Niet-pluis gevoel bij verpleegkundige - Niet afgemaakte vooropleiding, schoolverlater, werkloos - Financiële en/of huisvestingsproblemen Voorwaardelijk - Kan voldoende in het Nederlands communiceren om de inhoud van het programma te begrijpen - Kijkt insteek van programma te snappen - Geen verhuisplannen buiten de regio binnen twee jaar - Bereidheid om aan dit (in principe gehele) programma mee te doen 3. Contra-indicaties Zware psychiatrische problematiek of aperte psychoses Zware drugs- en/of alcoholverslaving Deze moeders worden doorverwezen door de verpleegkundigen. 20

20 Hoofdstuk 2 Kenmerken van de bereikte doelgroep Inleiding In dit hoofdstuk vindt u een analyse over aantallen (van moeders en huisbezoeken), demografische gegevens, gegevens over de gezondheid van de moeder, alcohol- en middelengebruik en mate van lichamelijke en seksuele mishandeling van de moeders. Deze analyse is gebaseerd op de registratieformulieren, die door de verpleegkundigen worden ingevuld bij verschillende contactmomenten (zie bijlage : registratieformulieren). Niet alle dosssiers van de moeders waren aanwezig vanwege uitval van vier moeders, en per formulier missen regelmatig één of meer waarden. Een dossier bestaat uit verschillende registratieformulieren, waarvan vier formulieren in de registratie zijn meegenomen omdat de overige formulieren nog niet waren ingevuld. De verpleegkundigen hadden vooraf instructies gekregen van een vertegenwoordiger van het NIZW op welk moment de vragenlijsten afgenomen moeten worden (zie beschrijving hieronder en ook bijlage ). In de proeffase lukte het de verpleegkundigen niet altijd om dat volgens het protocol te doen, omdat het eerste huisbezoek soms te lange tijd in beslag nam of soms omdat de verpleegkundige het formulier vergat mee te nemen. Ze hadden geen instructies gekregen over waar ze de vragenlijsten behoren te bewaren. In de tabellen is steeds vermeld wat het aantal ingevulde vragenlijsten is, en vervolgens wordt de n van het aantal ingevulde vragen vermeld. De missende waarden zijn hier niet steeds meer bij vermeld. 2

21 2. Deelname moeders aan Voorzorg, aantal huisbezoeken en respons op registratieformulieren In Zaanstreek Waterland voldeed meer dan de helft van de moeders niet aan de selectiecriteria. Vijf moeders zijn uitgevallen, vanwege verhuizingen, positieve veranderingen in de omgeving waardoor moeder het zelf kan redden en onwil bij de moeder. De huisbezoeken vonden ongeveer eenmaal in de twee weken plaats, zoals het programma ook voorschrijft. In Rotterdam voldeden zes moeders niet aan de tweede selectiecriteria: een te hoog IQ, een goed steunend netwerk, of te laat in de zwangerschap aangemeld. Twee moeders zijn tijdens het programma uitgevallen omdat ze zijn verhuisd. Ook hier vonden de huisbezoeken ongeveer eenmaal in de twee weken plaats. Tabel : Gegevens over aantal moeders en huisbezoeken (Zaanstreek Waterland en Rotterdam) Zaanstreek Waterland Rotterdam Totaal N Duur VoorZorg pilot 7 maanden dec mei maanden 7 juli mei 2006 Aantal moeders in zorg op mei 9 moeders 7 moeders 36 moeders 2006 Aantal moeders aangemeld naar 56 moeders 28 moeders 84 moeders VoorZorg tot mei 2006 (met 3 nog geen e gesprek gevoerd) Voldeed niet aan selectiecriteria 32 moeders 6 moeders 38 moeders (tot mei 2006) Aantal moeders uitgevallen tot 5 moeders 2 moeders 7 moeders mei 2006 REGISTRATIEFORMULIEREN: Aantal aanwezige en 5 moeders 7 moeders 32 moeders geanalyseerde registratieformulieren (tot feb 2006 meegenomen in de analyse) (tot april 2006 meegenomen in de analyse) Totaal aantal huisbezoeken huisbezoeken (tot feb 2006) (tot april 2006) Gemiddeld aantal zwangerschap- 8 huisbezoeken 8,2 8 huisbezoeken huisbezoeken per moeder (n=9) (tot feb 2006) (n=5) (tot april 2006) Gemiddelde periode per moeder van de zwangerschaphuisbezoeken 3,7 maanden (n=9) (tot feb 2006) 3,3 (n=5) (tot april 2006) 3,5 maanden 22

22 In de analyse van de registratie zijn vier vragenlijsten mee genomen, namelijk: ) Demografische gegevens; 2) Gezondheid van de moeder; 3) Gezondheidsgewoonten; 4) Relaties met vrienden en familie. Als we het aantal aanwezige dossiers bekijken en de daadwerkelijk ingevulde vragenlijsten, dan blijken vragenlijsten te ontbreken. Met name de vragenlijst Relaties met vrienden en families bleek ongeveer in de helft van de gevallen ingevuld te zijn. (Zie tabel 2). Tabel 2: Aantal geregistreerde vragenlijsten Vragenlijst Zaanstreek Rotterdam N Totaal N Waterland N Demografische gegevens Gezondheid van de moeder Gezondheidsgewoonten 2: 9: 2-8 tijdens 3 e huisbezoek - 4 bij 36 weken zwanger - 5 tijdens 3 e huisbezoek - 4 bij 36 weken zwanger Relaties met vrienden en familie Demografische gegevens Dit formulier dient tijdens het eerste huisbezoek te worden ingevuld. In Zaanstreek Waterland is dit formulier tussen het eerste en vijfde bezoek ingevuld en in Rotterdam tijdens het eerste of tweede bezoek. De vragen over inkomsten vonden de moeders moeilijk te beantwoorden, omdat ze het niet weten. De vraag over de woonsituatie (vraag 7) was moeilijk te beantwoorden, omdat meer varianten bestaan dan werd aangeven en alternatieven niet aangegeven konden worden (geen open vraag). 2 Gezondheid van de moeder Dit formulier dient tijdens het eerste huisbezoek te worden ingevuld. In Zaanstreek Waterland werd dit formulier tussen het eerste en vijfde huisbezoek ingevuld, in Rotterdam, op één moeder na, tijdens het eerste huisbezoek. 3 Gezondheidsgewoonten De bedoeling is dat deze vragenlijst drie keer tijdens VoorZorg wordt ingevuld. Tijdens het derde of vierde huisbezoek na de start van het programma 23

23 Bij 36 weken zwangerschap Wanneer het kind ongeveer een jaar oud is Zaanstreek/Waterland: Het formulier is in totaal twaalf keer ingevuld. Daarvan zijn acht ingevuld tijdens het derde huisbezoek en vier wanneer de moeder 36 weken zwanger was. Bij deze vier moeders is het formulier niet eerder ingevuld. Rotterdam: Bij negen moeders is deze vragenlijst afgenomen, vijf keer tijdens het derde huisbezoek en vier keer wanneer moeder 36 weken zwanger was. In Rotterdam konden niet alle formulieren in SPSS worden ingevoerd, omdat de verpleegkundige bij sommige moeders het formulier achterliet, om moeders meer te confronteren met hun gedrag. Dat betreft dan waarschijnlijk vooral de gegevens van de moeders die middelen gebruiken. 4 Relatie met familie en vrienden De bedoeling is dat deze vragenlijst drie keer tijdens VoorZorg wordt ingevuld. Tijdens het derde of vierde huisbezoek na de start van het programma Bij 36 weken zwangerschap Wanneer het kind ongeveer een jaar oud is Zaanstreek/Waterland: Het formulier is in totaal acht keer ingevuld, variërend tussen het eerste en zesde huisbezoek. Rotterdam: Het formulier is in totaal negen keer ingevuld, variërend tussen het eerste en vijfde huisbezoek. 24

24 2.2 Demografische gegevens De jongste moeder is 6 jaar en de oudste 3 jaar. De gemiddelde leeftijd is 9 jaar. De etnische afkomst van de allochtone moeders is divers. Ze komen uit Suriname, Antillen, Marokko, Turkije, Angola, Brazilië, Peru, Sierra Leone en Somalië. Bijna alle moeders hebben een vriend of man. Op een na is dat ook de vader van de baby. In Rotterdam zijn meer moeders die een baan hebben dan in Zaanstreek Waterland. Zie tabel 3. 25

25 Tabel 3: Demografische gegevens van de moeders (n=24 vragenlijsten) Gegevens Zaanstreek Rotterdam Totaal Waterland Leeftijd < 8 jaar ( e huisbezoek) 8-20 jaar N= jaar > 25 jaar 0 Gemiddeld 8,4 20,25 9,3 Etniciteit moeder Allochtoon N=23 Autochtoon Burgerlijke staat Gehuwd - N=24 Samenwonend 8 3 Alleenstaand Vriend Ja 9 20 N=24 Nee 3 4 Contact biologische Helemaal niet - vader Dagelijks N=20 Wekelijks 2 3 Hoogst gevolgde Geen - opleiding Vso - N=2 Vmbo ROC Huidige opleiding Vmbo N=24 ROC 2 3 Geen Baan op dit moment, Ja N=24 Nee Inkomen per jaar < N= Meer dan Weet niet 4-4 Bijstand of hulp Financieel/maatsch N=2 GGZ 2 Crisisinterventie - Overig 3 4 Uit vragenlijst Gezondheid moeder, n=29. 26

26 2.3 Gezondheid van de moeder Tabel 4, 5 en 6 betreffen het formulier Gezondheid van de moeder (n=29). Uit tabel 4 blijkt dat de moeders in beide regio s gemiddeld dertien weken zwanger zijn als ze voor het eerst in contact komen met de verloskundige of arts. Het blijkt dat de moeders staan ambivalent tegenover hun zwangerschap. Negen moeders wilden zowel zwanger worden als een baby. Acht moeders wilden noch zwanger worden noch een baby. De overige moeders wilden ofwel zwanger worden, maar geen baby ofwel wilden niet zwanger worden, maar wel een baby. Tabel 4: Gegevens zwangerschap Vraag Zaanstreek Rotterdam Totaal Waterland Aantal weken zwanger e < contact verloskundige/arts 0-5 weken N= weken weken 0 Gemiddeld aantal weken 2 3 Gemiddeld zwanger bij e contact (n=2) (n=6) 3 weken verloskundige of arts zwanger N=26 Aantal keren zwanger voor (n=) (n=6) deze zwangerschap: N=27 0 keer keer keer keer 0 Zwanger willen worden Graag 4 7 N=27 Niet (graag) Een baby willen Graag N=27 Niet (graag)

27 Zeventien procent van de moeders heeft een ernstige ziekte, zoals chronische longziekten (3), erfelijke aandoening (), hoge bloeddruk () of psychische stoornis (depressie) (). (tabel 5). Tabel 5: Gegevens ziektes (n=29) Gezondheidsprobleem Zaanstreek Waterland Rotterdam Totaal (n=3) (n= 6) (n=29) Hartproblemen Hoge bloeddruk 0 Diabetes 0 nierziekte Epilepsie 0 Sikkelcelziekte Chronische maagdarmziekte Chronische longziekte 2 3 Erfelijke aandoening 0 Psychische stoornis 0 Van alle gezondheidsproblemen waarnaar gevraagd is, kwamen de infecties het meest voor. (tabel 6). Tabel 6: Gegevens infecties (n=28) Gezondheidsprobleem Zaanstreek Waterland Rotterdam Totaal (n=2) (n= 6) (n=28) Behandeld voor urineweginfectie Behandeld wegens vaginale infectie Zowel behandeld voor urineweginfectie als vaginale infectie Niet behandeld wegens urineweginfectie of vaginale infectie

28 De meeste moeders hebben op de gemeten momenten af en toe of (bijna) nooit last van negatieve gevoelens. Somberheid en neerslachtigheid komen op de gemeten momenten het meest voor bij de moeders. (tabel 7). Tabel 7: Gevoelens van de moeders (n=27) Altijd () Meestal (2) Af en toe (3) Bijna nooit (4) Nooit (5) Zenuwachtig Onrustig Somber en neerslachtig Down Ongelukkig Gemiddelde is 3,33; mediaan is 3,00 De meerderheid van de moeders heeft grotendeels greep op haar eigen leven. Opvallend is dat op de gemeten momenten ruim de helft van de moeders (n=4) zegt de eigen problemen echt niet te kunnen oplossen. (tabel 8). Tabel 8: Persoonlijke opvattingen van de moeder over de mate waarin zij haar eigen leven in de hand heeft (n=27) Helemaal mee eens () Mee eens (2) Mee oneens (3) Helemaal mee oneens (4) Ik heb weinig controle over de dingen die me overkomen Sommige van mijn problemen kan ik echt niet oplossen Ik kan weinig doen om veel belangrijke dingen in mijn leven te veranderen Ik voel me vaak hulpeloos in het aanpakken van de problemen in mijn leven Soms heb ik het gevoel dat ik een speelbal van anderen ben Wat in de toekomst gebeurt hangt vooral van anderen af Ik kan bijna niets doen wat ik me echt voorneem

29 2.4 Gezondheidsgewoonten De meeste moeders roken niet en ongeveer een kwart heeft gerookt tijdens zwangerschap. Dit betreft alle deelnemende vrouwen, dus zowel zwangeren als moeders die al bevallen zijn. Het is niet bekend hoeveel moeders nu nog roken. Over alcohol- en druggebruik zijn ook vragen gesteld, maar geen van de moeders heeft alcohol of drugs gebruikt in de afgelopen veertien dagen. Kanttekening hierbij is dat deze formulieren in Rotterdam soms bij de moeder zijn gebleven om hen te confronteren met hun gebruik. Dit ging altijd om moeders die roken. (tabel 9). Tabel 9: Gezondheidsgewoonten (n=2) Roken Zaanstreek Rotterdam Totaal Waterland (n=9) (n=2) (n=2) Aantal sigaretten in afgelopen 48 uur Gerookt tijdens zwangerschap Ja Nee

30 2.5 Lichamelijke of seksuele mishandeling Het formulier Relatie met familie en vrienden vraagt naar lichamelijke en seksuele mishandeling in het verleden en in het afgelopen jaar. Ongeveer de helft van deze zestien moeders is ooit mishandeld in haar leven door een voor haar belangrijk persoon. Over het afgelopen jaar melden twee moeders lichamelijk te zijn mishandeld, een daarvan geeft aan dat het een vriend of kennis was. Een moeder uit Rotterdam geeft aan ooit gedwongen te zijn geweest tot seksueel contact. Een moeder is tijdens de zwangerschap lichamelijk mishandeld. In totaal geven twee moeders aan bang te zijn voor hun vriend of partner. Kanttekening is dat de vragenlijst maar door zestien moeders ingevuld. Tabel 0: mishandeling en misbruik (n=7) Zaanstreek Rotterdam Totaal Waterland Ooit mishandeld: Ja Nee Lichamelijk mishandeld in Ja 2 afgelopen jaar (n=7) Nee Ooit gedwongen tot Ja 0 seksueel contact Nee

31 Hoofdstuk 3 De behoefte van de moeders aan VoorZorg Inleiding De twee verpleegkundigen uit de pilot hebben eerst aan de moeders gevraagd of zij mee wilden werken aan het interview. De meesten wilden dat wel, hoewel bij de moeders vaak ook enige weerstand was om mee te doen. De verpleegkundigen benadrukten bij de moeders het belang om mee te doen aan het interview. Vervolgens maakten de interviewers telefonisch een afspraak met de moeders om langs te komen. De interviews duurde ongeveer een uur en vonden, op één moeder na, plaats bij de moeders thuis. De verpleegkundigen waren niet aanwezig bij het interview. De volgorde en formulering van de vragen varieerden afhankelijk van de houding en de mate waarin de moeders de vragen leken te begrijpen. Sommige vragen zijn op verschillende manieren gesteld, om antwoord op de vraag te krijgen. Sommige moeders vertelden veel uit zichzelf en andere moeders juist weinig. De centrale vraagstelling van de interviews met de moeders was: Voldoet het programma aan de behoeften van de moeders? We hebben vragen gesteld over: De behoefte van de moeders aan VoorZorg Contact met de verpleegkundige De inhoud van het programma: de zes domeinen De materialen Eind april 2006 waren 32 moeders in zorg: negentien moeders in Zaanstreek Waterland en zeventien moeders in Rotterdam. Drieëntwintig moeders zijn geïnterviewd. De negen overige moeders zijn niet geïnterviewd om diverse redenen: Verhuizingen Niet opnemen van de telefoon of niet thuis zijn als interviewer voor de deur stond Geen zin in een interview Niet goed spreken van de Nederlandse taal Na afname van de vragenlijsten, was voor de sluitingsdatum van de analyses geen tijd meer beschikbaar voor een interview Momenteel geen contact met de verpleegkundige 3. De behoefte aan hulp De meeste moeders zijn tijdens het bezoek aan de verloskundigen op de hoogte gebracht van het programma VoorZorg. Enkele moeders zijn via de arts of verpleegkundige van het ziekenhuis of Stichting MEE op het programma gewezen. Hoewel ze niet precies 32

32 weten wat het inhoudt, hadden deze geïnterviewde moeders allemaal interesse om aan het programma mee te doen. De informatie die de moeders zeggen gekregen te hebben is dat ze hulp kregen bij hun zwangerschap, de bevalling en opvoeding van het kind, hun vragen konden stellen en in het algemeen steun konden krijgen. Ze konden meedoen omdat ze jong zijn. Als redenen om mee te doen noemden ze dan ook dat ze informatie konden krijgen over de zwangerschap en de bevalling. Een moeder zei: Ik heb geen ervaring met baby s. Hij zei dat ze advies kon geven bij zwangerschap, bevalling, dat ze me steunt. Daarom wou ik dat. Maar ook noemden enkele moeders als reden dat ze hulp nodig hadden bij praktische zaken, zoals het zoeken naar een huis, het betalen van de rekeningen en het regelen van een uitkering. Een derde reden die door de moeders werd genoemd is dat ze iemand nodig hadden om mee te praten. Daar was ik blij mee, anders ben ik helemaal alleen. Dan weet ik helemaal niks. Ik lees wel boeken, maar met een mens praten vind ik beter. Een andere moeder zei: Ik had eigenlijk niemand om mee te praten. Ik had aan niemand verteld dat ik zwanger was, ook niet aan mijn tante (bij wie ze woont). Om duidelijk te krijgen of de moeders zelf vonden dat ze de hulp nodig hadden, vroegen we: Vind je zelf dat je de hulp nodig hebt? en om het concreter te maken: Als de hulp zou stoppen, zou je het dan alleen kunnen? en Wat zou je dan het meest missen? Hier zijn twee groepen moeders in te onderscheiden, namelijk: Moeders die de hulp van de verpleegkundige niet echt (meer) nodig denken te hebben, maar aangeven de gesprekken wel te zullen missen. Deze moeders zeggen: Ik denk het wel zonder hulp nu verder te kunnen, maar twijfelen of voegen eraan toe dat ze in het begin de hulp nodig hadden en nu minder. Het kan natuurlijk zijn dat ze zich na een tijd ondersteuning te hebben gekregen sterker voelen en nu alleen verder zouden kunnen. Maar dat wil niet zeggen dat ze daar de voorkeur aan geven. Een voorbeeld: In het begin had ik wel hulp nodig. Het ging niet zo goed tussen mij en mijn vriend. Ik was opeens zwanger. We waren geschrokken. We hadden heel veel ruzies. Dat was ook al voor ik zwanger was. Over zwanger zijn kon ik ook wel met mijn moeder praten, over mijn gevoelens niet. Maar nu zou ik het wel zelf kunnen. Diverse antwoorden werden gegeven op de vraag wat ze zouden missen als het nu zou stoppen. De een zei het niet te weten, de ander zal de gezelligheid en het 33

33 advies missen. Maar de meeste zeiden dat ze dan iemand zouden missen om mee te praten of alles te missen. Ja, dan zou ik het alleen kunnen, maar ik vind het jammer. Want ik ben nu gewend aan haar. En dat niet alleen, ik zou het ook leuk vinden als ze de baby nog ziet. Ik zou de gesprekken het meest missen. Ik kan alles eruit gooien. Ze is een luisterend oor. Dus ook al zouden ze het misschien nu zonder hulp kunnen, dan missen ze toch de gesprekken met de verpleegkundige. 2 Moeders die duidelijk zeggen het niet alleen te kunnen. Deze moeders geven aan dat ze de Voorzorg-verpleegkundige nodig hebben om hen te helpen bij alle vragen en problemen die ze hebben. Ze verwachten haar ook nog enige tijd nodig te hebben. Nu kan ik het nog niet alleen, ik ga nog veel dingen leren door haar. Over twee jaar kan ik het wel alleen. 3.2 Ervaren steun We hebben de moeders gevraagd wat ze aan de ondersteuning hebben gehad. Omdat deze vraag voor de meeste moeders een moeilijke vraag was, is de vraag vaak op meerdere momenten gesteld en in verschillende bewoordingen: Wat heb je eraan gehad? Waar heb je nu het meeste steun aan gehad? Welke vragen had je? Wat heb je geleerd? Wat vind je prettig? Wat zou je het meest missen als het zou stoppen? De ene moeder kan een waslijst aan onderwerpen en voorbeelden noemen, voor een ander is het moeilijk het concreet te benoemen. Twee soorten antwoorden zijn te onderscheiden op de vraag waar ze nu het meeste aan hebben. Informatie en advies krijgen en hulp bij allerlei regelzaken. De moeders ervoeren de verpleegkundige als iemand die het weet, die hen advies en informatie geeft over allerlei vragen en problemen die ze hebben. De verpleegkundige is voor de moeders iemand die veel kennis van zaken heeft. Het is iemand die antwoorden heeft op al hun vragen. Soms heb ik vragen. Zij geeft mij de antwoorden. Zij vertelt mij wat ik moet doen. Ik weet niet zoveel dingen. Zij doet haar best. 34

34 De moeders zeggen advies en informatie te krijgen over praktische zaken die ze zelf niet weten, zoals over: Zwangerschap, bevalling en uitzet Want ja, je kan toch wel met veel dingen bij haar terecht. Net zoals een tijd geleden, toen had ik al een tijdje de baby niet meer gevoeld en dan kan je toch, als zij langs komt, vragen: hoe zit dat dan. En allemaal zulk soort dingen, ja, ik heb er zelf best heel veel aan. Huisvesting, geldzaken (uitkering en schulden) Ik moest een schuld betalen. Toen heeft ze een goed woordje gedaan en een regeling getroffen. School, werk en kinderopvang We hebben het over wat ik na de bevalling wil gaan doen. Ik wil dan naar school, zo snel mogelijk een school zoeken. Zonder haar had ik het nu nog niet geregeld. Ik heb er wat aan gehad dus. Baby: over veiligheid, borstvoeding, gezondheid, uitzet, moederschap. Hoe je het bedje laag moet zetten. Hoe je uit moet kijken met kleine dingetjes op de grond, dat ze niet stikt. Ja gewoon allemaal dingen uitleggen, hoe je het moet doen als je moeder bent. 2 De relatie met de verpleegkundige De band met de verpleegkundige is hecht. Dat bleek uit de antwoorden van de moeders. Ze hadden een groot vertrouwen in de verpleegkundige. Ze voelden zich vrij om alles tegen haar te zeggen en vragen te stellen, zonder de angst te hebben dat het wordt doorverteld. Die ervaring van doorvertellen hadden ze wel bij vriendinnen. Ze ervoeren de verpleegkundige als iemand die met hen meeleeft en hun problemen begrijpt. Iemand die echt alleen voor hun was. Ze voelden zich op hun gemak bij haar en bovendien was het ook nog erg gezellig. Op één moeder na, werd geen onvertogen woord over de verpleegkundige gesproken. De verpleegkundige was voor hen een goede moeder. Haar aanwezigheid geeft mij vrede. Ik weet, ze doet haar werk, maar ze laat zien dat ze een goede moeder is. Dat straalt ze uit. Ze geeft me tevredenheid, dat ik alles kan en dat het goed komt. ( ) Ze praat net als een moeder, die met een kind praat, echt meeleven, voelen wat ik voel en me begrijpen wat ik zeg. En dat ze me, net als een moeder, alle goede dingen gunt. Ik voel ook een hele hechte band met haar. Dat is vooral mezelf kunnen zijn, niet gespannen zijn, lekker ontspannen en praten met iemand die naar je luistert. 35

35 Vanuit die hechte band kunnen de moeders nieuwe dingen leren en hun gevoelens uiten. Sowieso iemand die naar mij luistert, en ook iemand die mij vertelt hoe ik straks het beste tijdens de zwangerschap kan leven, en wat ik moet doen om zo min mogelijk stress te hebben. Het praten alleen al, dat helpt al heel veel. Al is het alleen al omdat ze zegt Het gaat goed, je doet het heel goed. Dat geeft mij een rustig gevoel, en dat is belangrijk op dit moment. Hoewel de moeders zeiden dat ze de verpleegkundige nu niet meer wilden missen, hadden ze het goed gevonden als vanaf het begin een andere VoorZorg-verpleegkundige was gekomen. 3.3 Zelfredzaamheid Na een eerste analyse van de interviews zijn de vragen nog aangescherpt en in nieuwe interviews meegenomen. We vroegen of ze de adviezen en tips die ze van de verpleegkundige kregen zelf uitvoeren of dat de verpleegkundige dat voor hen deed? Deze vraag stelden we om na te gaan hoe de moeders met het principe van zelfredzaamheid in het programma omgaan. Ondernemen ze zelf stappen als iets geregeld moet worden of laten ze dan aan de verpleegkundige over? De geïnterviewden zeggen zelf hun zaken op te lossen, met steun van de verpleegkundige. We hebben het kinderdagverblijf zelf geregeld. Samen met mijn vriend. We hebben alles zelf geregeld. Het consultatiebureau ook. Sommige dingen moet je gewoon zelf regelen, dat zegt de verpleegkundige ook. Verbeterpunten Op de vraag of dingen nog beter of anders kunnen in de hulp, antwoordt bijna iedereen ontkennend. Alle moeders zijn tevreden over de hulp die ze krijgen. 36

36 3.4 Hulp van anderen We willen weten of ook andere personen aanwezig zijn die hen ondersteunen en wat dan het verschil is met de hulp die ze van de VoorZorg-verpleegkundige krijgen. Reguliere hulp Verloskundige en consultatiebureau Alle moeders vonden een duidelijk verschil aanwezig tussen VoorZorg enerzijds en verloskundige/consultatiebureau anderzijds. De verloskundige is voor de controle van de zwangerschap en het consultatiebureau is voor de baby. De hulp van de VoorZorg-verpleegkundige ervoeren ze als veel persoonlijker. De verpleegkundige kwam echt alleen voor hen, bij hen thuis, legde alles veel beter uit, luisterde goed en met haar konden ze praten. Ze legt dingen uit. Het consultatiebureau geeft prikjes, wegen dat soort dingen allemaal. Die zijn er echt voor de baby en zij komt thuis. Het consultatiebureau gaat over de baby, en de verpleegkundige gaat over mij èn de baby. Vanaf het begin van de zwangerschap heb ik een band met haar gekregen. Alles wat je voelt, ook in je relatie, je kan met haar alles vertellen. Het is gewoon leuk. Je krijgt gewoon hulp. Zij kan gewoon adviseren, zij is ook ouder dan ik. Op het consultatiebureau kan je niet praten over als je problemen hebt thuis met je vriend of man. Of als je problemen hebt met geld. Niet dat zij geld geeft, maar zij kan adviseren over hoe je het kan regelen met een instantie. En de verloskundige, die praat alleen maar over het kind. Andere instellingen Ongeveer een derde van de geïnterviewde moeders kreeg ook nog ondersteuning van andere instellingen. Twee moeders kregen hulp van MEE (dit is een organisatie die ondersteuning biedt bij leven met een beperking). Bij enkele moeders was het straathoekwerk erbij betrokken, met name voor hulp bij het zoeken naar betere huisvesting. Eén moeder kreeg hulp van het maatschappelijk werk. Soms had de vriend van de moeder nog hulp van een instelling bij zijn problemen. Bij één moeder kwam, behalve de VoorZorg-verpleegkundige, zowel iemand van de gespecialiseerde gezinszorg, het straathoekwerk en van het maatschappelijk werk in het ziekenhuis. Sommige moeders hebben nog een gezinsvoogd. Soms bleek de hulp overlappend te zijn. 37

37 Familie, vrienden en partner Familie Behalve professionele hulp had ongeveer de helft van de moeders, in meer en mindere mate, ondersteuning van familie. Met name hun eigen moeder was een belangrijk persoon in het leven van de geïnterviewden. Enkele moeders vertelden een goede band met hun eigen moeder te hebben. De meesten vertelden echter om verschillende redenen niet met al hun vragen en problemen bij hun moeder terecht te kunnen. Ofwel de band met hun moeder was niet goed of de moeder was niet beschikbaar. Mijn moeder ondersteunt me wel, zowel financieel als geestelijk. Het verschil met de verpleegkundige is, dat mijn moeder het net zo zwaar heeft als mijzelf. Mijn moeder heeft het er heel moeilijk meer dat er weer een kleintje in huis komt. Ik kan wel goed met mijn moeder praten. Maar niemand vertelt alles aan haar moeder. Ook andere familieleden, zoals tantes, broers en zussen gaven soms ondersteuning aan de moeders. Vrienden Opvallend was dat de moeders weinig of geen vrienden (anders dan hun partner) hebben waar ze terecht kunnen voor gezelligheid of om hun verhaal kwijt te kunnen. Sommigen vertelden daar nu ook geen behoefte aan te hebben. Dat bleek ook doordat de moeders geen belangstelling toonden voor projecten waar tienermoeders met elkaar in contact kunnen komen voor gezelligheid of steun. Andere moeders vertelden wel vrienden te hebben, maar met name op school. Nu ze echter thuis zaten met een dikke buik of baby, kwamen de vrienden niet meer langs. Nee, echt belangrijk zijn mijn vrienden niet. Want wij hebben zulke vrienden dat als ze komen dan bellen ze weer af. Wij (is moeder en vriend) hebben ons eigen leventje en daar houden we het lekker bij. Ik maak ooit wel andere vrienden als mijn kindje er is. Partner Ten slotte had een deel van de moeders een vriend, meestal de vader van het kind, die hen ondersteunde. De steun die de moeders van hun partner kregen varieert tussen geringe en grote betrokkenheid. De ene vriend was zeer betrokken en zorgde bijvoorbeeld samen met de moeder voor het kind. De andere vriend kwam een paar keer per week even langs. 38

38 3.5 Domeinen en materialen Over de frequentie van de huisbezoeken was iedereen tevreden. De moeders vonden dat de verpleegkundige vaak genoeg langskomt. Maar de frequentie van de bezoeken werd soms ook aangepast aan de behoeften van de moeders, met name om te voorkomen dat de moeder uit het programma zou gaan. De domeinen We vroegen de moeders ook nog expliciet naar de zes domeinen. We vroegen of de verpleegkundigen en de moeders het domein bespreken, wat ze bespreken en wat ze hieraan hebben gehad. Het meest herkenbaar voor de moeders waren de domeinen eigen gezondheid, gezondheid in de omgeving en opleiding, werk of toekomstige zwangerschappen. In ieder huisbezoek werd de prenatale gezondheidschecklist afgenomen, dus het domein eigen gezondheid was voor de moeders het duidelijkst aanwezig. Hierover gaven de moeders de meeste voorbeelden. Niet alle domeinen waren voor de moeders herkenbaar. Dat wil niet zeggen dat ze niet aan de orde zijn gekomen. Bijvoorbeeld het domein contacten met andere instellingen herkenden de moeders niet direct als een onderwerp dat wordt besproken. Dit domein kwam aan de orde in de ondersteuning die de verpleegkundigen aan de moeders geven. Door de moeders te wijzen op de instanties die hen konden helpen bij de beantwoording van hun vragen en de moeders te stimuleren daar gebruik van te maken, kwam dit domein aan de orde. Ook gold dat sommige domeinen voor de moeders minder belangrijk waren omdat op deze domeinen minder problemen aanwezig waren waardoor deze domeinen dus minder vaak op de agenda kwamen. De materialen We vroegen de moeders of ze de verschillende materialen kennen, gelezen en besproken hebben en wat ze ervan vonden. Over het algemeen waren de moeders het meest te spreken over de informatiebladen, die door de meeste moeders wel werden gelezen. Sommigen lazen alles en vonden dat heel belangrijk, anderen pikten de voor hen belangrijkste onderwerpen uit de informatiebladen. Maar bijna iedereen had wel behoefte aan praktische tips over de zwangerschap zoals lichamelijke klachten, voeding. Ik lees het wel. De belangrijkste heb ik gelezen. De belangrijkste die meer met mij te maken hebben. Bijvoorbeeld over stress en weeën heb ik gelezen. 39

39 Heb je wat aan de informatiebladen gehad? Min of meer. Die van stress heeft me geholpen minder stress over de zwangerschap te hebben. En die over weeën hebben me voorbereid op de pijn die ik ga krijgen. De invul- en bespreekbladen werden leuk en grappig genoemd. De meesten gaven aan hier wel wat van te leren, maar konden niet goed benoemen wàt ze dan hebben geleerd. Het vaakst werd het minder roken genoemd, van zichzelf of van de omgeving. Ik heb geleerd dat ik niet naast iemand moet zitten die rookt, en dat de baby niet in de buurt moet zijn van iemand die rookt. Ik vind ze goed, ik kan er veel van leren. Bijvoorbeeld oogcontact maken. Ze zijn wel leuk, grappig om te doen en ik leer er ook wat van. Maar sommige invul- en bespreek bladen werden toch wel raar gevonden. Nu krijg ik ze niet meer. Ik heb gezegd dat ik ze niet meer wil. Want ik hoef niet die bladen over mijn seksleven. Kijk hier: het aantal kinderen dat ik wil krijgen, is Hoe weet ik dat nou, dat weet ik nu toch niet. Hoeveel kinderen je dan wil hebben en wat je dan wil gaan doen. Ja, dat weten we nog helemaal niet. Het leven van ons dat is zo wisselvallig. Het is gewoon één avontuur voor ons, alles is nog nieuw. De Slim aanpak bladen werden door de meesten niet als zodanig herkend. Als we enkele concrete voorbeelden noemen, zoals leren luisteren of onderhandelen, dan herkenden enkele moeders het wel. Maar slechts een enkeling was hier enthousiast over. 40

40 Hoofdstuk 4 Ervaringen van verpleegkundigen Inleiding Met de twee verpleegkundigen die in de pilotfase VoorZorg uitvoerden, is een interview gehouden. Deze interviews zijn gehouden om te achterhalen of het programma praktisch uitvoerbaar is. Ieder interview duurde ongeveer twee uur. De centrale vraagstelling aan de verpleegkundigen was: Zijn de verpleegkundigen in staat en bereid om de interventie zoals bedoeld in de protocollen uit te voeren. Ook hebben we hen over de training en supervisie gevraagd, om na te gaan of die voldoet aan de behoeften van de verpleegkundigen. De onderwerpen van de interviews waren: Selectie van de moeders Contacten met andere instellingen Onderliggende principes in het programma De huisbezoeken (domeinen) Ondersteunende materialen Supervisie/training Benodigde competenties en vaardigheden Contact met de moeder 4. De selectie en het bereik van de moeders De eerste selectie wordt door verloskundigen, artsen en eventueel andere instellingen gedaan, die contact met de zwangere moeder hebben. Deze selectie verliep meestal goed. Een knelpunt was soms het criterium opleiding. Dan verwees de verloskundige bijvoorbeeld niet door, omdat de moeder een niet afgemaakte mavo-opleiding heeft. Maar volgens dit criterium, maximaal vmbo-p opleiding, zou ze wel aangemeld moeten worden. Dit weet de verpleegkundige, omdat ze regelmatig contact hebben met de verloskundigen over de doorverwijzing.. Ook zou nog meer bekendheid aan het programma kunnen worden gegeven, want de ervaring is dat de verloskundige soms VoorZorg vergeet te noemen bij de moeder. De tweede selectie wordt door de verpleegkundige zelf uitgevoerd. Deze selectiecriteria vonden de verpleegkundigen moeilijker te bepalen, omdat ze niet allemaal aanwezig hoeven te zijn. Het kan zijn dat bij een of twee aanwezige criteria de moeder toch niet geschikt is om aan het programma mee te doen, omdat bijvoorbeeld genoeg steun in de omgeving is. 4

41 De verpleegkundige bepaalt zelf of de moeder deelneemt aan het programma. Bij twijfel legt ze de casus voor aan de landelijke expertgroep die speciaal voor beslissing rond deze twijfelgevallen is opgezet. Enkele moeders zaten in het programma, maar bleken buiten de selectiecriteria te vallen, zoals een moeder van 34 jaar en een moeder die later een veel te laag IQ bleek te hebben (beiden in Rotterdam). De eerste moeder deed toch mee, omdat toendertijd nog ruimte binnen het programma was. De tweede moeder bleek later, toen ze al VoorZorg kreeg, een te laag IQ te hebben. Het IQ wordt echter vooraf niet getest. In Zaanstreek Waterland waren vijf moeders gestopt met het programma, in Rotterdam twee moeders. Vier moeders waren gestopt door verhuizing buiten het Voorzorg-gebied. Twee moeders gaven aan genoeg steun van anderen te hebben, een moeder zei geen tijd meer te hebben voor de verpleegkundige. 4.2 Uitvoering van het programma Frequentie en duur De verpleegkundigen hielden zich bij de meeste moeders aan de voorgeschreven frequentie van de huisbezoeken. Uitzonderingen werden gemaakt vlak na de bevalling, en als de moeder aangaf het te vaak te vinden. Omdat vlak na de bevalling ook de kraamhulp en de verloskundige de moeder bezoekt, werd het eerste huisbezoek na de bevalling ingekort of vond later plaats. Een huisbezoek duurt meestal anderhalf uur. De moeders vergaten ook wel eens de afspraken of belden de afspraak af. De duur van het totale programma, namelijk tweeënhalf jaar lang de moeder thuis bezoeken, wordt door de verpleegkundige als zeer prettig ervaren. Hierdoor voelen ze tijd en ruimte om aan kleine doelen te kunnen werken. Problemen hoeven niet in één keer opgelost te worden. Theoretische onderbouwing en onderliggende principes In de training kwamen de theoretische onderbouwing en de onderliggende principes van VoorZorg uitgebreid aan de orde, waardoor beide verpleegkundigen zeggen zich dit eigen te hebben gemaakt. De theorieën worden gezien als achtergrondkennis. Zowel de theorieën als de principes komen ook terug in de domeinen. Beide verpleegkundigen noemden allerlei voorbeelden van de onderliggende principes. De verpleegkundigen vonden het belangrijk om kleine haalbare doelen te stellen, concrete afspraken te maken, de moeder zelf beslissingen te laten nemen in haar eigen tempo en te focussen op de sterke kanten van de moeder. Als de moeder een beslissing neemt die volledig ingaat tegen de beslissing die de verpleegkundige liever had gezien, was dat soms wel moeilijk voor de verpleegkundigen. 42

42 Bijvoorbeeld: een moeder koopt een nieuwe mobiele telefoon of televisie, terwijl ze schulden heeft en haar eten niet kan betalen. Soms was het ook moeilijk om volgens de theorieën en principes te werken, als eerst de praktische problemen nog moesten worden opgelost, zoals huisvestingsproblemen. Contacten met andere instellingen In enkele gezinnen was gespecialiseerde hulpverlening aanwezig, zoals Stichting MEE, Gespecialiseerde Gezinsverzorging, Voogdij, Straathoekwerk. De meeste gezinnen maakten ook gebruik van de reguliere hulpverlening zoals verloskundigen, gynaecologen en het consultatiebureau. Tussen de VoorZorg-verpleegkundigen en de andere hulpverleners vond overleg plaats over samenwerking en afbakening van taken. De informatie over de andere hulpverleners kregen de VoorZorg-verpleegkundigen van de moeders zelf. De meeste overlap in taken werd ervaren met het consultatiebureau en de Gespecialiseerde Gezinsverzorging. Omdat de moeders uiteindelijk gebruik moesten maken van de reguliere hulpverlening, werden de adviezen van het consultatiebureau gevolgd, zoals bijvoorbeeld in het Groeiboekje waarin adviezen voor baby s staan. Dat VoorZorg werd aangepast aan de reguliere hulp, blijkt bijvoorbeeld doordat de VoorZorg-verpleegkundige na de bevalling niet direct het eerste huisbezoek zoals bedoeld uitvoerde, met als reden dat de kraamzorg in de eerste week in het gezin aanwezig is en in de tweede week ook de wijkverpleegkundige langskomt. Alleen de essentie van het eerste huisbezoek werd dan uitgevoerd. De domeinen Bijna alle domeinen werden in ieder huisbezoek besproken. De verpleegkundigen vonden het vanzelfsprekend dat dit werd afgestemd op de behoeften en vragen van de moeders. Soms vroeg een domein meer aandacht dan een ander domein. Dit verschilde per moeder. De een had bijvoorbeeld meer vragen en problemen over de eigen gezondheid, de ander meer over familie en relaties. Het domein Gezondheid kwam iedere keer terug, omdat de Prenatale Gezondheidschecklist iedere keer werd ingevuld en besproken. De verpleegkundigen lazen de informatie aandachtig en pasten het vervolgens aan op de behoeften van de moeders. Een voorbeeld over het domein opleiding, werk en toekomstige zwangerschappen. Sommigen hebben hele hoge verwachtingen, dan willen ze naar school, werken en nog meer combineren. En dan vraag ik Waar blijft het kindje dan? Die slaapt veel, denken ze dan, en af en toe komt ie drinken. Ik probeer met hen een toekomst uit te stippelen die reëel is. Dan gaan we de kinderopvang bellen. Dan vraag ik hen Moet je je nu eerst bij 43

43 school inschrijven of eerst bij de kinderopvang. Dat zijn voor mij ook vragen hoor. Maar hierin wil ik ze wel zelfstandigheid bij brengen. De verpleegkundigen is gevraagd of de onderwerpen in de huisbezoeken aansluiten op de behoeften van de moeders. De ene verpleegkundige vertelde dat het voor haar meestal niet duidelijk was wat de behoeften van de moeders zijn. Dat was voor de moeders ook moeilijk te zeggen. Maar het programma is breed en omvat alles waar je als zwangere en jonge moeder mee bezig zou zijn. De andere verpleegkundige vond dat het grotendeels goed aansluit bij de behoeften van de moeders in de fasen waarin ze zich bevinden, zoals het domein veiligheid. Maar ze noemde ook voorbeelden dat de informatie niet aansloot, bijvoorbeeld informatie over vaste voedingen als de baby nog geen vast voedsel mag eten. Materialen De verpleegkundigen gebruikten de materialen, maar gaan hier flexibel mee om. Dat betekent dat ze ook de materialen aanpasten aan de behoeften van de moeders. Als een moeder liever praat en de formulieren niet wil invullen en bespreken, dan werd dat achterwege gelaten. Als een moeder geen (vaste) vriend had, werd het invul- en bespreekblad Seks tijdens de zwangerschap niet besproken, omdat dat niet past bij de situatie van de moeder op dat moment. Op de materialen was ook kritiek. De ene verpleegkundige vond de materialen te saai en zou graag wat meer kleuren en beelden willen hebben. De andere verpleegkundige vond sommige materialen te simpel of te betuttelend. Ze merkte dat de moeders zelf ook vooral behoefte hebben aan schriftelijke informatie over praktische zaken, zoals de babyuitzet. In een gesprek komen dan meer gevoelszaken, omgaan met normen en waarden aan bod, vertelde ze. Met de Slim aanpak bladen konden beide verpleegkundigen niet zo goed uit de voeten. De casussen vonden ze niet zo passend bij de situatie van de moeders. Contact met de moeders Het contact met de moeders werd door de verpleegkundigen als heel positief ervaren. De verpleegkundigen voelden zich op hun gemak bij de moeders en hadden het gevoel dat de moeders zelf ook op hun gemak waren. De moeders waren open in het contact, ook moeilijke onderwerpen zoals misbruik en verwaarlozing werden besproken, volgens de verpleegkundigen. De verpleegkundigen gingen ook confrontaties met de moeder aan als ze zich zorgen maakten over de veiligheid van het kind. Ze brachten dit positief, zodat de moeder zich 44

44 niet aangevallen voelde. Ze voelden zich verantwoordelijk en zouden ook ingrijpen als dat nodig is, door bijvoorbeeld het inschakelen van de Kinderbescherming. Competenties en vaardigheden van de verpleegkundige Als belangrijkste competenties en vaardigheden die nodig zijn om VoorZorg goed te kunnen uitvoeren, noemden de verpleegkundigen: De echtheid van de relatie. Goed luisteren, je goed kunnen inleven en de wil en bereidheid hebben om echt te luisteren, zijn hierbij belangrijk. Flexibel kunnen zijn. Creatief zijn in het vinden van oplossingen en je plan kunnen bijstellen. Bevorderen van de zelfredzaamheid van de moeder. Hierover vertelden de verpleegkundigen: De moeder zelf beslissingen laten nemen, de klant moet niet afhankelijk van je worden. Hierbij is het eigen tempo van de moeder volgen, ook belangrijk. Zelfstandigheid en durven vertrouwen op de eigen kennis en vaardigheden. Een verpleegkundige vertelde hierover: Het is vrij solistisch werk en dat betekent dat je extra alert moet blijven en overzicht moet houden op de situatie van het gezin. Hierbij komt dat je soms in bepaalde situaties vervelende beslissingen moet nemen zoals het Advies en Meldpunt Kindermishandeling of Bureau Jeugdzorg moet inschakelen. Daarnaast worden nog andere vaardigheden genoemd, zoals gesprekstechnieken kunnen hanteren en kunnen ingrijpen als dat nodig is. 4.3 Training en supervisie De training en supervisie werd gegeven door een medewerker van het NIZW, die een training in de Verenigde Staten had gevolgd. Het was een zoektocht naar wat de Nederlandse verpleegkundigen zich eigen moeten maken om VoorZorg goed uit te kunnen voeren. Een verschil met de VS was dat Nederlandse verpleegkundigen een brede basiskennis hebben over zwangerschap en moederschap. De meeste aandacht werd besteed aan het inhoudelijk programma en omgaan met moeilijke situaties. De twee verpleegkundigen hebben een training op maat gekregen. Deze individuele training op maat bestond uit ongeveer 4 dagen training, met een totale studiebelasting van ongeveer vierenzestig uur. Het is de bedoeling om een trainingsmodule te ontwikkelen voor meerdere verpleegkundigen tegelijkertijd. Naast deze training kregen de verpleegkundigen ook een training bij Stivoro: Niet roken waar de kleine bij is. Ook bestond de behoefte bij de verpleegkundigen om een video home training te volgen. 45

45 De training van het NIZW werd heel positief beoordeeld. Thema s tijdens de trainingen waren: de achterliggende theorieën en principes, de domeinen, de structuur van ieder huisbezoek, het opbouwen van een therapeutische relatie, gespreksvaardigheden en ondersteunende materialen over bijvoorbeeld hechting of roken. De uitleg en discussie hierover hebben de verpleegkundigen als zeer ondersteunend ervaren. Behalve inhoudelijke informatie, werd ook ingegaan op de eigen houding ten opzichte van het programma. Bijvoorbeeld over hoe ze zich aan de inhoud van de huisbezoeken konden houden en dit tegelijkertijd konden aanpassen aan de behoeften van de moeders. Ook werd ingegaan op hoe ze de materialen konden gebruiken. Daarnaast gaf de medewerker van het NIZW supervisie, waarin casuïstiek werd besproken. Dit werd als prettig en zinvol ervaren. In deze besprekingen werd gereflecteerd op het eigen handelen van de verpleegkundige. De verpleegkundigen gaven aan zelf een groeiproces te hebben doorgemaakt. Voor de toekomst vonden ze het belangrijk dat supervisie/casuïstiek besprekingen plaats blijven vinden. Het werk als VoorZorg-verpleegkundige is namelijk solistisch werk en uitwisseling van ervaringen en het eigen handelen bespreken werd als belangrijk ervaren. Beide verpleegkundigen gaven aan dat ze het moeilijk vonden om hun eigen grenzen te bewaken. Ze waren erg betrokken bij de moeders en vonden het soms lastig de problemen bij de moeders te laten en hen zelf de oplossingen en beslissingen te laten nemen. Voor de ene verpleegkundige was het moeilijk dat ze niet alles kon oplossen. Dat gaf een gevoel van teleurstelling. De andere verpleegkundige vertelde dat het moeilijk was om te zien dat de moeder fouten maakt, terwijl zij de oplossing in handen heeft. Ze vertelde hierover: Ik weet zij mag ook fouten maken. Dat is soms wel lastig. Want ze vragen ook aan mij Wat moet ik doen? Toch moeten ze leren om zelf de keuze te maken. Tenslotte was de supervisie belangrijk voor een luisterend oor. 46

46 Hoofdstuk 5 Samenvattingen, conclusies en aanbevelingen 5. Kenmerken van de bereikte doelgroep Het volgende beeld van de moeders kwam uit de registratiegegevens naar voren: Jonge moeders die gemiddeld negentien jaar oud (6-26 jaar) en laag opgeleid zijn (maximaal vmbo of ROC). De meeste moeders volgden tijdens de interviews geen opleiding, hadden een vriend en hadden (dagelijks) contact met de biologische vader van de baby. Ongeveer de helft van de moeders had een buitenlandse nationaliteit. Meer dan de helft van de moeder kreeg maatschappelijke of financiële bijstand. Ongeveer een derde van de moeders wilde noch zwanger worden noch een baby. Ook ongeveer een derde van de moeders wilden zowel zwanger worden als een baby hebben. Bij de overige moeders was een verschil aanwezig tussen wel/niet zwanger willen worden en wel/niet een baby willen hebben. Een aanzienlijk deel (7%) van de moeders heeft een ernstige ziekte, zoals een chronische longziekte, een erfelijke aandoening, een hoge bloeddruk of een psychische stoornis (depressie). Ongeveer de helft van de moeders had infecties, zoals urineweginfecties en vaginale infecties. Over hun geestelijke gezondheid en gevoelsleven valt nu nog niet veel te zeggen: een aantal moeders had weinig klachten maar andere moeders vertelden vaker somber te zijn. Ook was variatie wat betreft de locus of control aanwezig. Veel moeders hadden het gevoel redelijk tot goed greep op hun eigen leven te hebben, maar dat speelt niet bij allen. Een kwart van de moeders had tijdens de zwangerschap gerookt. In de totale Nederlandse populatie rookte in 2004 ongeveer 28%, maar onder jongeren tussen zestien en negentien jaar was dit percentage aanzienlijk hoger, namelijk ongeveer 40 tot 45% (Nationaal Kompas Volksgezondheid, RIVM). Uit de registratiegegevens blijkt dat bijna alle moeders voldeden aan de screeningscriteria: Geen eerder levend geboren kind Deelname moet starten bij uiterlijk 28 weken zwangerschap Leeftijd maximaal 25 jaar Opleidingsniveau maximaal vmbo-p Enige beheersing van de Nederlandse taal Hierop waren enkele uitzonderingen, namelijk: een moeder van 3 jaar en een moeder die de Nederlandse taal nauwelijks beheerst. Uit het interview met verpleegkundigen bleek dat ook een moeder met een te laag niveau van functioneren in het programma zit, waardoor ze het programma niet helemaal begreep. Deze moeders waren toegelaten met 47

47 redenen die allen te maken hebben met de start van de toepassing van de selectiecriteria van een nieuw programma. De selectiecriteria werden door de verpleegkundige beoordeeld. Hier gaven de registratiegegevens alleen informatie over het alcohol- en drugsgebruik en over mishandeling en seksueel misbruik. Uit de gegevens bleek dat de moeders geen alcohol en drugs gebruikten tijdens de inclusie. Een kwart van de moeders had tijdens de zwangerschap gerookt. Op de vragenlijst over misbruik en mishandeling gaf de meerderheid aan ooit mishandeld te zijn. Enkele moeders vertelden in het afgelopen jaar mishandeld te zijn. We kunnen concluderen dat met Voorzorg risicomoeders zijn bereikt, die zich vaak in een slechte positie bevinden wat betreft gezondheid, opleiding en inkomen en vaak ambivalente gevoelens hebben over de zwangerschap en het kind. Vierentachtig moeders werden bij VoorZorg aangemeld op basis van de eerste criteria met de vraag of zij in aanmerking kwamen voor het programma. Op mei 2006 waren 43 moeders in zorg waarvan zeven moeders gestopt zijn. Dit is een uitval van ruim 6%. Deze moeders vielen uit vanwege verhuizingen, omdat ze het zelf verder redden of omdat zij of de partner de hulp niet meer wilden. Achtendertig moeders kwamen niet in aanmerking omdat ze niet voldeden aan de selectiecriteria. Opvallend was dat in Zaanstreek Waterland veel moeders werden aangemeld; het duurt even voordat verwijzers goed weten welke moeders voor VoorZorg in aanmerking komen. Het bleek belangrijk te zijn zowel de moeders die VoorZorg gaan ontvangen alsook de moeders die niet geïncludeerd werden en hun verwijzers serieus te nemen en goed te informeren. Ook is het belangrijk om mee te blijven denken ook al komt een moeder niet in aanmerking voor VoorZorg. Bij twijfel kon de VoorZorgverpleegkundige de moeder door het aanleveren van een korte gevalsbeschrijving altijd voorleggen aan de expertcommissie. De gegevens over de moeders die deelnamen aan de pilot van het VoorZorg-programma tonen aan dat door de selectiecriteria en de selectie tijdens het kennismakingshuisbezoek de juiste moeders werden geïncludeerd: de VoorZorg-pilot kreeg jonge moeders met weinig opleiding die vaak ambivalent staan t.o.v. de zwangerschap en het krijgen van een kind. De moeders hadden vaak al veel meegemaakt en een aantal stond behoorlijk alleen in de wereld om voor hun kind te gaan zorgen. 48

48 5.2 Behoeften van de moeders aan Voorzorg Op de vraag Voldoet VoorZorg aan de behoeften van de moeder? kan bevestigend worden geantwoord. Zeker in het begin van het programma vertelden de moeders de zorg nodig te hebben. Maar ook daarna leek VoorZorg in een behoefte te voorzien, ook al dachten de meeste moeders zonder hulp wel verder te kunnen. Het belangrijkste hierbij was het contact dat ze met de verpleegkundige hadden opgebouwd. Een therapeutische relatie was tot stand gekomen, waarbinnen ze zich veilig, begrepen en geholpen voelden. Vanuit deze relatie werden hun vragen en problemen aangepakt, zoals het aangaan van een opleiding en werk, problemen met vriend of familie, minder roken. Alle domeinen van het programma kwamen hierin aan bod. Daarnaast hadden de moeders vele praktische vragen en regelzaken waar ze de verpleegkundige die alles weet voor nodig hadden. Volgens de moeders had VoorZorg een meerwaarde ten opzichte van de reguliere hulpverlening. Bij de verloskundige, de arts of bij het consultatiebureau konden ze niet met hun vragen en problemen terecht. Die keken meer naar de lichamelijke gezondheid van moeder en kind en minder naar het totale leven van de moeder. Bovendien was het veel minder persoonlijk. Hoewel veel moeders ook hulp ontvingen van hun eigen moeder en/of vriend, ervoeren ze de steun van de verpleegkundige als opener en veiliger. De verpleegkundige was echt voor hen alleen. Bij de moeders bestond een grote behoefte aan informatie. Daarom werden de informatiebladen ook overwegend positief beoordeeld. Over de overige materialen, de invul- en bespreekbladen en de Slim aanpak bladen waren de moeders kritischer. Met name de laatste bladen spraken hen niet erg aan. 5.3 Ervaringen van verpleegkundigen Veel meer moeders werden aangemeld dan uiteindelijk in zorg kwamen. De toepassing van de selectiecriteria door de verloskundige of arts gebeurde dus nog niet geheel goed. Aan de bekendheid van het VoorZorg-programma en de criteria voor inclusie bij de verloskundigen of artsen die moeders aanmelden moet extra aandacht gegeven worden. De informatie t.b.v. de selectiecriteria voor inclusie werd verkregen tijdens een kennismakingshuisbezoek. Voor dit huisbezoek was een gespreksprotocol beschikbaar. Toch vonden de verpleegkundigen het moeilijk de moeders te selecteren, omdat geen duidelijke maat voor het aantal benodigde criteria en de mate van ernst beschikbaar was. De verpleegkundigen konden bij twijfel de casus voorleggen binnen hun organisatie of aan de expertcommissie. 49

49 De verpleegkundigen waren zich bewust van de onderliggende theorieën en principes van het VoorZorg-programma, welke ook terugkwamen bij de beschrijving van de competenties en de vaardigheden die ze zelf dachten nodig te hebben. De verpleegkundigen voerden het programma grotendeels zoals bedoeld uit. Het programma bood ruimte het aan te passen aan de fase van de zwangerschap en de ontwikkeling van het kind als ook aan de aard van de problematiek. Omdat de interventie geprotocolleerd werd aangeboden ervoeren de verpleegkundigen een spanning wanneer zij het wilden aanpassen naar eigen inzicht aan de behoeften van de moeders. Alle domeinen werden besproken, de een soms wat meer dan de ander. Belangrijk voor de verpleegkundigen was om de vrijheid te hebben flexibel met de inhoud van het programma, de frequentie van de huisbezoeken en het gebruik van materialen om te gaan. Ze pasten het programma steeds aan de wensen en behoeften van de moeders aan. Het contact met de moeders werd als heel positief ervaren. Het opbouwen van een therapeutische relatie was hierbij belangrijk. Tussen het de moeder zelf laten beslissen of oplossingen aandragen bestond een spanningsveld. De moeder groeide van het nemen van eigen beslissingen, maar de verpleegkundigen wilden haar ook niet te erg laten falen. De training en de casuïstiekbesprekingen voldeden in grote mate aan de behoefte van de verpleegkundigen om de huisbezoeken te kunnen uitvoeren. Deze trainingen en casuïstiekbesprekingen voldeden ook om een weg te vinden flexibel met het programma om te gaan en om een houding ten opzichte van de moeders aan te kunnen nemen. 5.4 Conclusies en aanbevelingen Conclusies De beoogde doelgroep is bereikt. Dit toont aan dat de screeningscriteria (door verwijzers gehanteerd) en de inclusiecriteria (door Voorzorg-verpleegkundigen gebruikt in het kennismakingshuisbezoek) ervoor zorgen dat het programma wordt aangeboden aan de moeders waarvoor het bedoeld is. 2 De moeders die VoorZorg ontvingen waren jong, kwamen in een vroege fase van de zwangerschap en stonden vaak ambivalent t.o.v. de zwangerschap. Ook waren de moeders vaak slecht opgeleid of werkloos, hadden weinig financiële middelen en hadden een beperkt netwerk van belangrijke anderen die hen konden ondersteunen. Vaak waren de moeders mishandeld of verwaarloosd in hun eigen jeugd. 50

50 3 De moeders hadden veel steun aan de relatie die zij met de VoorZorg-verpleegkundige opbouwden. Ook voldeed het programma grotendeels aan de behoeften van de moeders. 4 De verpleegkundigen waren op de hoogte van de protocollen van de huisbezoeken en het gebruik van de materialen. Ze hadden de intentie om het programma strikt uit te voeren. Hoewel in het protocol van de huisbezoeken alle zes domeinen beschreven staan, maakte de verpleegkundige steeds een keuze welke domeinen in een huisbezoek meer aandacht krijgen dan andere domeinen. Dit werd mede bepaald door de wensen en behoeften van de moeders. 5 De ondersteunende materialen voldeden grotendeels aan de behoeften van de moeders en de verpleegkundigen. Met name de informatiebladen werden goed gebruikt. De Invul- en bespreekbladen en de Slim aanpak bladen zijn voor verbetering vatbaar, omdat sommige onderdelen van deze materialen de moeders niet aanspraken. 6 De besprekingen in de supervisie over de dilemma s en problemen die de verpleegkundigen zelf tegenkwamen tijdens de uitvoering van het programma, werden door hen als zeer zinvol ervaren. Aanbevelingen Opvallend was dat veel moeders na enige tijd dachten het nu zonder hulp wel alleen af te kunnen, hetgeen in overeenstemming is met een belangrijk doel van de interventie, het verstevigen van het gevoel van efficacy ja, ik kan het. Echter, het is maar de vraag of het denken te kunnen hetzelfde is als het daadwerkelijk kunnen. Dit moet nader onderzocht worden. 2 De verpleegkundigen voelden een spanningsveld in het volgen van de protocollen en het flexibel aanpassen van het programma aan de wensen en behoeften van de moeders. Het verdient aanbeveling om inzichtelijker te maken wanneer en in welke mate de verpleegkundigen kunnen afwijken van de geprotocolleerde huisbezoeken. 3 Aanbevolen wordt om Invul- en bespreekbladen en de Slim aanpak bladen te evalueren en zonodig te herzien. Aanbevolen wordt om Invul- en bespreekbladen en de Slim aanpak bladen te evalueren en zonodig te herzien. 5

51 4 VoorZorg is afgestemd op de informatie en handelingen die aangeboden worden in de reguliere zorg, zoals de informatie van het consultatiebureau in het Groeiboekje of de gesprekken met de consultatie-arts /verpleegkundige. Belangrijk is het ook af te stemmen met de hulpverlening die sommige moeders al krijgen. Punt van aandacht is dat zorgcoördinatie niet ten koste zal gaan van de tijd die aan VoorZorg besteed kan worden. 5 De registratieformulieren zijn weliswaar vertaald maar hebben nog geen goede plaats in de VoorZorg-organisatie gekregen. Gevolg was dat lang niet alle formulieren werden ingevuld. Herzien moet worden wat het doel van het registreren is en wat met de gegevens in de toekomst wordt gedaan. 52

52 Literatuur Eckenrode J, Ganzel B, Henderson CR Jr, Smith E, Olds DL, Powers J, Cole R, Kitzman H, Sidora K. Preventing child abuse and neglect with a program of nurse home visitation: the limiting effects of domestic violence. JAMA Sep 20;284(): Handleidingen Zwangerschapshuisbezoeken, Babyhuisbezoeken, Peuterhuisbezoeken. Deze handleidingen zijn gebaseerd op de Engelstalige handleiding Pregnancy Guidelines van het Nurse-Family Partnership programma, herziene versie 0/2002. Vertaling en bewerking: K. Kooijman; G. Blokland; B. Prinsen, NIZW, Kitzman H, Olds DL, Henderson CR Jr, Hanks C, Cole R, Tatelbaum R, McConnochie KM, Sidora K, Luckey DW, Shaver D, Engelhardt K, James D, Barnard K. Effect of prenatal and infancy home visitation by nurses on pregnancy outcomes, childhood injuries, and repeated childbearing. A randomized controlled trial. JAMA. 997 Aug 27;278(8): Kooijman K, Zwikker M. Kindermishandeling voorkomen door gezinnen te steunen. Beschrijving en analyse van home visitation-programma s ter preventie van kindermishandeling en -verwaarlozing. NIZW/Expertisecentrum Kindermishandeling, Utrecht, Olds DL, Eckenrode J, Henderson CR Jr, Kitzman H, Powers J, Cole R, Sidora K, Morris P, Pettitt LM, Luckey D. Long-term effects of home visitation on maternal life course and child abuse and neglect. Fifteen-year follow-up of a randomized trial. JAMA. 997 Aug 27;278(8): Olds DL, Henderson CR, Chamberlin R Jr, Tatelbaum R. Preventing child abuse and neglect: a randomized trial of nurse home visitation. Pediatrics. 986 July, 78(): Olds DL, J Eckenrode. Long-term effects of home visitation on maternal life course and child abuse and neglect: fifteen-year follow-up of a randomized trial. JAMA, 278, 8, p , Olds DL en CR Henderson. The prevention of maltreatment. D. Cichetti en V. Carlson (eds), Child maltreatment prevention. Cambridge: Cambridge University Press, RIVM. Nationaal Kompas Volksgezondheid ( Wester F. Strategieën voor kwalitatief onderzoek. Bussum,