Kruis Kinders Centurion

Transcriptie

1 Kruis Kinders Centurion Registrasie van Kinders Alle inligting word streng vertroulik hanteer. Voltooi asb. in drukskrif. Omkring waar nodig. Gee asb. volledige inligting (u aansoek mag teruggestuur word indien die vorm onvolledig sou wees). Hierdie inligting is belangrik vir die gesondheid en algemene welsyn van die kind wat die kamp gaan bywoon. PERSOONLIKE BESONDERHEDE VAN KIND Volle Naam Van Noemnaam Geslag Eerste Taal Tweede Taal Ander Taal Geboortedatum Ouderdom Emosionele Ouderdom Woonadres Posadres Skool Graad Kind woon by: Ouer(s) Pleegouer Familielid Kinderhuis Ander Naam van Persoon by wie kind woon: Tel (h) Tel (w) Tel (s) Verwantskap aan kind: Kontakpersoon in geval van nood: Tel (h) Tel (w) Tel (s) Verwantskap aan kind: Maatskaplike werker/sielkundige: Tel (h) Tel (w) Tel (s) Motiveer asb. waarom die kind op die kamp behoort te gaan: Bladsy 1 van 6

2 Verskaf asb. inligting oor ongewone gesinsomstandighede wat die kamp n noodsaaklikheid vir die kind maak, bv. n gesinskrisis, uitgeplaas vir veiligheid, in pleegsorg ens. AGTERGROND OOR DIE KIND SE GEDRAGSPATRONE EN EMOSIONELE UITINGE: Aggressiwiteit Enurese (Bed natmaak) Byt Eetversteurings Hiperaktiwiteit Leer-/skolastiese probleme Spraak-/gehoorprobleme Leuentaal In pleegsorg geplaas Onrustige slaap/nagmerries Wegloop Seksueel aktief Steel Woedebuie Onttrekking Verdere opmerkings rakende bogenoemde gedrag: Gereeld Soms Glad nie Kan die kind swem? Goed Swak Glad nie Weet nie Die kind se leesvlak/-ouderdom: Het die kind al n soortgelyke kamp bygewoon? Ja/Nee, Indien Ja waar en wanneer? Kind se hempgrootte Kind S Kind M Kind L Volw S Volw M Volw L Kind se skoengrootte Bladsy 2 van 6

3 MEDIESE INLIGTING VAN KIND: Allergieë: Siektetoestande: Gebrek/Beperkinge: Been/Armstutte Gehoorapparaat Rolstoel Dui asb. die datum en ernstigheid van die siekte aan, asook komplikasies en gevolge: Asemhalingsprobleme: Hipoglukemie: Skelet-/spierafwykings: Hart of bloedsomloop: Duiseligheid: Voetprobleme: Pulmonêre edeem: Rugprobleme: Stuipe/Epilepsie: Hooikoors: Anafilaktiese skok: Balansprobleme: Diabetes: Floutes: Insekbyte: Verskaf asb. gespesifiseerde inligting oor bogenoemde: Spesifieke aktiwiteite wat aangemoedig moet word op kamp: Spesifieke aktiwiteite wat ontmoedig moet word op kamp: Bladsy 3 van 6

4 IMMUNISERINGS: DTP reeks Booster Tetanus booster Polio Tifoïede koors Masels Tuberkulose Duitse Masels (Rubella) Pampoentjies Waterpokkies MEDIKASIE: Alle medikasie wat op die kamp geneem word moet in die oorspronklike houer wees en die apteker se detail moet daarop verskyn. Neem die kind enige medikasie? Ja/Nee Chroniese medikasie? Ja/Nee Soort medikasie Rede vir gebruik Dosis Tye Kind se dokter: Telefoon: Heg asb. enige kommentaar/addisionele inligting oor gesondheid en medikasie op n aparte bladsy aan of gebruik onderstaande oopgedeelte. Bladsy 4 van 6

5 MEDIESE VRYWARINGSVORM: Die gesondheidsagtergrond van die bogenoemde ken is, sovêr as ondergetekende se kennis betref, korrek weergegee en hy/sy mag aan al die voorgeskrewe programaktiwiteite deelneem. Ondergetekende bemagtig die bestuur van Kruis Kinders Centurion of sy/hulle verteenwoordiger(s) as n agent vir ondergetekende om toestemming te verleen vir X-straal ondersoeke, narkotiese-, mediese-, dentale- of sjirurgiese behandeling asook hospitalisasie of enige mediese dienste gelewer aan die bogenoemde minderjarige kind wat nodig mag wees na gelang van die oordeel van n wettig geregistreerde mediese praktisyn, ongeag die plek waar die diagnostiese dienste of die behandeling in n spreekkamer, hospitaal, op die kamp of enige ander terrein gelewer word. Hierdie magtiging sal effektief en van krag wees vir solank as wat die minderjarige onder die sorg van Kruis Kinders Centurion geplaas is, hetsy op pad na en van die kamp of gedurende die duur van die kamp en die programaktiwiteite, tensy anders vermeld deur die ondergetekende. Die magtiging sal in die besit van die kampbestuur wees. Kind se naam en van: Kind se mediese fonds: Mediese fonds nommer: Voog volle naam en van: Verwantskap met die kind: Identiteitsnommer: Adres: Heg asb. n kopie van mediese fonds kaart hierby aan. Met die ondertekening hiervan, bevestig ondergetekende dat alle inligting korrek weergegee is en besef ondergetekende dat hy/sy verantwoordelik gehou kan word vir enige vals inligting. Geteken: Datum: Bladsy 5 van 6

6 KKruis Kinders Centurion Vrywaring: Minderjariges 1. Ek, ouer/voog gee hiermee toestemming dat aan alle aktiwiteite wat deur Kruis Kinders Centurion en Jubaweni wat op 'n georganiseerde wyse aangebied word, mag deelneem. 2. Ek verleen toestemming dat my kind vervoer mag word deur 'n openbare busmaatskappy wat goedgekeur is deur die bestuur van Kruis Kinders Centurion. Indien daar slegs 'n klein groepie leerders vervoer moet word, kan daar kamppersoneel met wettige bestuurslisensies gevra word om kinders te vervoer. 3. Ek aanvaar dat alle redelike voorsorg getref sal word vir die veiligheid en welstand van my kind en dat ek verantwoordelik gehou sal word vir die betaling van die mediese en / of hospitaalrekenings indien van toepassing, in geval van besering wat nie aan die growwe nalatigheid van die verantwoordelike personeel toegeskryf kan word nie. 4. Ek dra my magte as ouer/voog oor aan die kampbestuurder van Kruis Kinders Centurion of sy verteenwoordiger indien mediese of chirurgiese behandeling vir my kind nodig mag wees. Sover ek weet, is hy/sy fisies in staat om aan enige georganiseerde aktiwiteite deel te neem en verkeer hy/sy in goeie gesondheid. 5. Ek bevestig dat alle mediese inligting soos in die aansoekvorm voorsien akkuraat en volledig is. Hierdie inligting mag gebruik word in enige noodgeval. 6. Ek onderneem om die Kruis Kinders Centurion bestuur in kennis te stel indien enige van bogenoemde inligting verander. 7. Ek bevestig dat ek die kampbestuurder Dr Ben van Heerden se selfoonnr: tot my beskikking het tydens die week vir enige navrae ingeval van nood en onderneem om nie direk met my kind tydens die kamp kontak te maak nie. 8. Ek onderneem om my kind vooraf te motiveer in die nakoming van die gedragskode en dissiplinêre stelsel van Jubaweni en Kruis Kinders Centurion soos verduidelik word met aankoms by die kampterrein. 9. BESTUUR MOET ASB KENNIS NEEM VAN DIE VOLGENDE BEPERKINGS SOOS GESTEL DEUR MY AS OUER/VOOG: Handtekening van Ouer/Voog Datum Bladsy 6 van 6