Constitutioneel eczeem

Transcriptie

1 o v e r z i c h t s a r t i k e l e n Huisartseneditie Constitutioneel eczeem Auteurs Trefwoorden A.P. Oranje en F.B. de Waard-van der Spek allergie, atopie, constitutioneel eczeem, voedselallergie Samenvatting Constitutioneel eczeem is een jeukende inflammatoire dermatose met een chronisch recidiverend beloop, die vooral veel bij kinderen voorkomt. In Nederland komt constitutioneel eczeem vermoedelijk bij maximaal 7% van de kinderen onder de 4 jaar voor. De prevalentie neemt op hogere leeftijden af. De diagnose wordt aan de hand van de criteria van Williams gesteld. De pathogenese van constitutioneel eczeem is uitermate complex en er zijn multipele genetische en omgevingsfactoren bij betrokken. De preventie van constitutioneel eczeem is niet goed mogelijk. Bij de behandeling zijn voorlichting en begeleiding cruciale onderdelen. Naast het regelmatige gebruik van indifferente zalven/crèmes en/of corticosteroïden zijn tacrolimus en pimecrolimus effectieve en veilige aanvullingen. Voorlopig is het echter aan de specialist/tweede lijn voorbehouden om deze voor te schrijven. (Ned Tijdschr Allergie Huisarts 2007;2:28-32) Inleiding Voor de naam constitutioneel eczeem (CE) bestaan veel synoniemen, waaronder atopische dermatitis, atopisch eczeem en neurodermitis. In Nederland is de term CE ingeburgerd, terwijl wereldwijd meestal van atopisch eczeem of atopische dermatitis wordt gesproken. CE is een jeukende inflammatoire dermatose met een chronisch recidiverend beloop, die vooral veel bij kinderen voorkomt. 1,2 Recent onderzoek in Gelderland, verricht door collega Dirven-Meijer, liet zien dat CE bij maximaal 7% van de kinderen onder de 4 jaar voorkomt. 3 Er wordt geschat dat ongeveer 20% van de bevolking in de geïndustrialiseerde wereld een atopische constitutie heeft en dat 5-20% CE heeft. 4 Bij 80% van de kinderen met CE ontstaan de huidklachten al in het eerste jaar. Ongeveer 40% van de kinderen met CE ontwikkelt astma en/of allergische rinitis. Dit is mede afhankelijk van de ernst van het eczeem en een eventueel aanwezige sensibilisatie. De eczeemklachten, die van uiteenlopende aard kunnen zijn, persisteren bij zeker 40% van de kinderen tot op volwassen leeftijd. Over de pathogenese en de behandeling van CE bestaan veel verschillende inzichten tussen de verschillende Europese landen. 2 Men probeert daarom tot een Europese consensus voor de diagnostiek en de behandeling te komen. Kliniek De huid is bij CE vaak extreem jeukend en droog. Bij inspanning kan nog meer jeuk optreden. Keratosis pilaris wordt ook veelvuldig gevonden. Het eczeem verloopt met exacerbaties en remissies en laat een polymorf beeld zien met in wisselende mate erytheem, squamae, papels, vesikels, exsudaat, crustae en lichenificatie. Bij de gepigmenteerde huid is vaak een meer papuleus huidbeeld zichtbaar met meer uitgesproken hyper- en hypopigmentaties. Het klinische beeld, alsmede de lokalisatie van de afwijkingen zijn leeftijdsafhankelijk. 1,2,4 Diagnose De diagnose CE wordt op basis van een anamnese en een inspectie gesteld aan de hand van de criteria van Williams et al. die in Tabel 1, pagina 29, weergegeven zijn. 5 Deze criteria zijn minder toepasselijk voor kinderen onder de 2 jaar. Daarom kunnen op deze leeftijd andere, eenvoudigere criteria gebruikt worden. 1 n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r a l l e r g i e - h u i s a r t s e n e d i t i e v o l. 2 n r

2 o v e r z i c h t s a r t i k e l e n Tabel 1. Diagnostische criteria voor constitutioneel eczeem volgens Williams et al. 1,4,16 Een patiënt moet hebben: een jeukende huidaandoening; plus 3 van de volgende kenmerken: - flexurale betrokkenheid van het eczeem (of eczeem op de wangen bij kinderen jonger dan 4 jaar); - een voorgeschiedenis van astma of hooikoorts of deze anamnestisch in de eerstegraadsfamilie bij kinderen jonger dan 4 jaar; - een droge huid; - zichtbaar flexuraal eczeem (of eczeem dat de wangen of de strekzijden van de extremiteiten aandoet bij kinderen jonger dan 4 jaar); - aanvang van de aandoening onder de leeftijd van 2 jaar. De criteria van Williams zijn opgenomen in de recente consensus voor Constitutioneel Eczeem (2006). Pathogenese De pathogenese van CE is uitermate complex. Er zijn multipele genetische en omgevingsfactoren bij betrokken. Een genetische aanleg is de basis voor CE. Genoomscreening voor CE geeft aan dat er meerdere links zijn met het eczeem die weinig overlap vertonen met astma. 4 Microbiële stimuli, allergenen en pathologische stress kunnen bij CE belangrijke causale of verergerende factoren zijn. De grote regionale verschillen in prevalentie pleiten voor het bestaan van relevante omgevingsfactoren. 6-9 Waarschijnlijk speelt de vermindering van microbiële stimuli op het immuunsysteem ook een heel belangrijke rol; dit wordt wel de hygiënehypothese genoemd. Recent onderzoek wijst op een belangrijke causale rol van de verminderde barrièrefunctie bij CE, met name door gendefecten in het filaggrine. 10 Preventie van constitutioneel eczeem Ouders vragen vaak of CE voorkomen kan worden. Artsen moeten op dit moment het antwoord op deze vraag echter schuldig blijven. Borstvoeding gedurende de eerste 3 maanden lijkt een preventief effect te hebben. Een recente meta-analyse van 18 prospectieve studies ( ) toont aan dat borstvoeding (zonder bijvoeding) gedurende de eerste 3 maanden resulteert in een lagere incidentie van CE in families met een positieve atopische anamnese. 2,11 Koemelkeliminatie in de eerste 4-6 maanden levert waarschijnlijk een bijdrage aan de preventie en wordt geadviseerd indien er sprake is van atopische verschijnselen bij eerstegraadsfamilieleden (hoogrisicokinderen). Een dieet tijdens de zwangerschap heeft volgens een recente Cochranereview geen effect, maar kan wel negatieve gevolgen voor moeder en kind hebben doordat er nutritionele deficiënties kunnen optreden. 2,12 Een dieet van de moeder gedurende de borstvoeding (vrij van koemelk, kippenei, vis, noten en pinda) kan bij sommige kinderen de ernst van het eczeem verminderen, de atopische verschijnselen vertragen en mogelijk het ontstaan van een voedselallergie voorkomen. Het effect hiervan is echter gering en daarom is een dieet tijdens de borstvoeding in het algemeen niet geïndiceerd. Toevoeging van lactobacillen aan de babyvoeding zou preventief kunnen werken. 9 Voedselallergie en constitutioneel eczeem De rol van voedselallergie bij CE is niet geheel opgehelderd en nog steeds onderwerp van discussie. 1,4 Veel ouders denken dat voedselallergie een belangrijke oorzaak van het eczeem is. Slechts bij ongeveer 20% van de kinderen met CE onder de 4 jaar bestaat echter een aantoonbare voedselallergie. Deze is nooit de oorzaak van het eczeem, maar eerder een bijdragende factor. Zelfs als de voedselallergie door een dubbelblinde placebogecontroleerde provocatietest is aangetoond, zal een dieet beperkt verbetering van het eczeem geven. 13 Een voedselallergie is dus niet altijd relevant voor het CE en het volgen van een dieet zal slechts bij een deel van de kinderen met een bewezen voedselallergie de ernst van het eczeem verminderen. Daarnaast zal met het toenemen van de leeftijd de invloed van een voedselallergie op CE verminderen. Testmethoden zoals huidtests, bloedonderzoek en open orale provocaties zijn beperkt betrouwbaar. De dubbelblinde placebogecontroleerde provocatietest, de gouden standaard, is in de praktijk te arbeidsintensief en weinig gedefinieerd, maar ook weinig gestandaar- 29 v o l. 2 n r n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r a l l e r g i e - h u i s a r t s e n e d i t i e

3 {Auteur: De NHG- Standaard Huisartsgeneeskunde is vervangen door de NHG- Standaard Constitutioneel eczeem. Is dit Akkoord?} {Auteur: deze zin is aangepast. Heeft de huidige formulering uw instemming?} diseerd. Bloedonderzoek (IgE-RAST) en huidtests leveren te veel fout-positieve uitslagen op. Door deze beperkingen is voor de praktijk een eliminatie-provocatietest, zoals beschreven in de NHG-Standaard Constitutioneel eczeem, een goede en rationele keuze voor de lichte en middelernstige gevallen. 14 Therapie Therapie van mild tot matig constitutioneel eczeem Voor de behandeling van mild tot matig eczeem zijn er duidelijke richtlijnen waarbij voorlichting (bij voorkeur mondeling en schriftelijk) en begeleiding cruciaal zijn. Naast het voorkomen van uitlokkende factoren en huidirritatie worden indifferente zalven en milde tot potente corticosteroïden voorgeschreven. 15 Voor het gebruik van indifferente zalven of crèmes is er veel steun vanuit de dagelijkse praktijk, de wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt echter nog. Een recente studie geeft wel steun aan het steroïdsparende effect van het gebruik van indifferente zalven of crèmes. 16 Dat het gebruik van lokale corticosteroïden op de korte termijn veilig is, is onbetwist. Mede door een relatief gebrek aan langetermijnstudies met corticosteroïden is er onzekerheid ontstaan over de veiligheid bij langdurig gebruik. Te vaak wordt het advies gegeven zo snel mogelijk met het corticosteroïd te stoppen. De ervaring leert dat een concreet behandelplan de onzekerheid bij patiënten kan verminderen. Op basis van de ervaring van de auteurs en de beperkte gegevens uit de literatuur lijkt het zinvol de inflammatie in eerste instantie krachtig te onderdrukken en dan op een onderhoudsschema over te gaan. 17 Dit wordt wel het step-downbeleid genoemd. In de eerste behandelfase dient een klasse 2- of 3-corticosteroïd gedurende 4 weken 1-2 keer per dag te worden aangebracht. In de huisartsenpraktijk wordt de behandeling telkens na 2 weken geëvalueerd. Indien het huidbeeld tot rust is gekomen, wordt het corticosteroïd eenmaal daags gecontinueerd gedurende 2-4 vaste opeenvolgende dagen per week. Daarnaast wordt dagelijks gebruik van indifferente zalven of crèmes geadviseerd. Voor klasse 2- en 3-corticosteroïden is aangetoond dat een tweemaal daagse applicatie niet effectiever is dan een eenmaal daagse applicatie. Voorts is de zalfbasis belangrijk voor het resultaat van een topicale behandeling. De vochtigheidstoestand van de huid bepaalt hierbij de juiste keuze. Antihistaminica hebben een beperkte rol bij de behandeling van CE. Alleen bij hardnekkige jeuk, urticariële flare-ups en voedselallergie zijn antihistaminica nuttig en effectief. Therapie met orale antihistaminica kan ook een steroïdsparend effect hebben. Teerpreparaten worden steeds minder toegepast. De behandeling van eczeem wordt gecompliceerd door onvoorspelbare exacerbaties en door non-compliance met name als gevolg van de angst voor corticosteroïden en onjuiste informatie uit de omgeving. Initiatieven zoals de eczeemschool (groepstherapie), waardoor ouders meer informatie krijgen, hebben een duidelijk positief effect op de behandeling. Therapie van zeer ernstig constitutioneel eczeem De keuze voor de behandeling van zeer ernstig eczeem zal afhankelijk zijn van de situatie van de patiënt en van de ervaring en de therapeutische mogelijkheden van de behandelaar. Goed gedocumenteerde en geëvalueerde behandelingen zijn hierbij alleen ciclosporine en lichttherapie (UVB, PUVA en UVA-1). Tot de alternatieven behoren azathioprine, de wet wrap (verdunning van het steroïd onder een vochtig verband) en pix lithantracis. De toepassing van leukotrieenreceptorantagonisten (montelukast, zafirlukast) en fosfodiësteraseremmers (Ro ) verkeert nog in een experimenteel stadium. Een ander alternatief voor de behandeling van ernstig CE is de combinatie van een potent lokaal corticosteroïd (als pulstherapie 3-4 dagen per week) met tacrolimus of pimecrolimus. Hoewel dit in de praktijk bij uitzondering wordt toegepast, zijn er geen gegevens over de veiligheid en de effectiviteit hiervan. Therapie van zeer ernstig constitutioneel eczeem bij kinderen Anders dan bij mild tot matig eczeem zijn er bij ernstig eczeem bij kinderen geen duidelijke richtlijnen voor de behandeling. De keuze voor de behandeling is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de ernst van het eczeem, de ervaring en de therapeutische mogelijkheden van de behandelaar. Daarom is gradering van CE met de three-item-severity (TIS)- score (roodheid, oedeem en krabeffecten (ROK), alle drie op een representatieve laesie) belangrijk. De TIS-score wordt ondersteund door de CBO-richtlijn Constitutioneel Eczeem (2006). De TIS-score kan ook goed in de huisartsenpraktijk worden gebruikt. Systemische medicatie is voor jonge kinderen niet of minder geschikt. Bij hen wordt de wet-wrapbehandeling toegepast of ichthyol of pix lithantracis (koolteer) indien de eerste niet succesvol is. Oudere kinderen kunnen onder nauwkeurige controle behandeld worden met ciclosporine, azathioprine en lichttherapie (UVB). n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r a l l e r g i e - h u i s a r t s e n e d i t i e v o l. 2 n r

4 o v e r z i c h t s a r t i k e l e n Aanwijzingen voor de praktijk 1. Constitutioneel eczeem, een veel voorkomende chronische huidziekte, is voornamelijk erfelijk bepaald. Daarnaast spelen multipele omgevingsfactoren een belangrijke rol. 2. De pathogenese van constitutioneel eczeem is complex en niet geheel opgehelderd. 3. Voorlichting en begeleiding zijn cruciale onderdelen van de behandeling van constitutioneel eczeem. 4. Tacrolimuszalf en pimecrolimuscrème zijn effectieve en veilige aanvullingen op de lokale therapie, maar voorlopig is het aan de specialist/tweede lijn voorbehouden deze middelen voor te schrijven. Recente ontwikkelingen in de therapie van constitutioneel eczeem Tacrolimus en pimecrolimus behoren tot een nieuwe generatie lokale immuunmodulerende geneesmiddelen die vanaf de leeftijd van 2 jaar kunnen worden toegepast. Verschillende studies hebben zowel bij volwassenen als bij kinderen de effectiviteit en veiligheid van deze middelen voldoende aangetoond. 18 Zowel pimecrolimuscrème als tacrolimuszalf veroorzaken een branderig gevoel dat meestal na 1-2 weken na het starten van de behandeling verdwijnt. Doordat er geen risico op teleangiectasieën of atrofie van de huid bestaat, zijn deze produkten bijzonder geschikt voor applicatie in het gelaat bij kinderen. Over het gebruik van deze stoffen op de lange termijn (langer dan 12 maanden) ontbreken studies. Daarom wordt vooralsnog niet aangeraden deze middelen te gebruiken in de huisartsenpraktijk. Het effect van pimecrolimus en tacrolimus berust op de vermindering van verschillende pro-inflammatoire cytokinen en remming van T-lymfocyten. Deze therapie kan niet zozeer als een vervanging voor corticosteroïden beschouwd worden, maar meer als een aanvulling op de therapeutische mogelijkheden. Conclusie CE is een veel voorkomende chronische huidziekte met een complexe pathogenese waarbij naast de genetische aanleg multipele omgevingsfactoren een belangrijke rol spelen. De Westerse levensstijl lijkt de belangrijkste risicofactor te zijn. Voorlichting en begeleiding zijn cruciale onderdelen van de behandeling, waarbij een belangrijke rol is weggelegd voor groepstherapie door de specialist, zoals de eczeemschool. Naast het regelmatige gebruik van indifferente zalven/crèmes en/of corticosteroïden zijn tacrolimus en pimecrolimus effectieve en veilige aanvullingen, maar voorlopig is het aan de specialist/tweede lijn voorbehouden deze voor te schrijven. Referenties 1. Oranje AP, De Waard-van der Spek FB. Handboek Kinderdermatologie. Maarssen: Elsevier; Akdis CA, Akdis M, Bieber T, Bindslev-Jensen C, Boguniewicz M, Eigenmann P, et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/ American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/ PRACTALL Consensus Report. Allergy 2006;61: Dirven-Meijer P, Glazenberg EJ, Mulder PG, Oranje AP. Atopic dermatitis in children younger than 4 years in a demarcated area in central Netherlands: The West-Veluwe Study Group. Geaccepteerd voor publicatie (Br J Dermatol). 4. Oranje AP, Bindels PJ. Constitutioneel eczeem. In: Bindels PJ, Kneepkens CM, editors. Kindergeneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; Williams HC, Burney PG, Hay RJ, Archer CB, Shipley MJ, Hunter JJ, et al. The UK Working Party's diagnostic criteria for atopic dermatitis. Br J Dermatol 1994;131: Schultz Larsen F, Holm NV. Atopic dermatitis. A genetic-epidemiologic study in a population-based twin sample. J Allergy Clin Immunol 1986;15: Hoffjan S, Epplen JT. The genetics of atopic dermatitis: recent findings and future options. J Mol Med 2005;83: Taylor AL, Dunstan JA, Prescott SL. Probiotic supplementation for the first 6 months of life fails to reduce the risk of atopic dermatitis and increases the risk of allergen sensitization in high-risk children: A randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2007;119: v o l. 2 n r n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r a l l e r g i e - h u i s a r t s e n e d i t i e

5 9. Williams HC. Two "positive" studies of probiotics for atopic dermatitis: or are they? Arch Dermatol 2006;142: Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A, Zhao Y, Liao H, Lee SP, et al. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet 2006;38: Gdalevich M, Mimouni D, David M, Mimouni M. Breast-feeding and the onset of atopic dermatitis in childhood: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Am Acad Dermatol 2001;45: Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy and/or lactation for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD Lever R, MacDonald C, Waugh P, Aitchison T. Randomised controlled trial of advice on an egg exclusion diet in young children with atopic eczema and sensitivity to eggs. Pediatr Allergy Immunol 1998;9: Cleveringa JP, Dirven-Meijer PC, Hartvelt-Faber G, Nonneman MM, Weisscher P, Boukes FS. NHG-Standaard Constitutioneel eczeem. Huisarts Wet 2006;49: Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic review of treatments for atopic eczema. Health Technol Assess 2000;4: Grimalt R, Mengeaud V, Cambazard F; Study Investigators' Group. The steroid-sparing effect of an emollient therapy in infants with atopic dermatitis: a randomized controlled study. Dermatology 2007;214: Hanifin J, Gupta AK, Rajagopalan R. Intermittent dosing of fluticasone propionate cream for reducing the risk of relapse in atopic dermatitis patients. Br J Dermatol 2002;147: Ashcroft DM, Dimmock P, Garside R, Stein K, Williams HC. Efficacy and tolerability of topical pimecrolimus and tacrolimus in the treatment of atopic dermatitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2005;330:516. Ontvangen 17 februari 2007, geaccepteerd 19 maart C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Prof. dr. A.P. Oranje, (kinder)dermatoloog Mw. dr. F.B. de Waard-van der Spek, (kinder)dermatoloog Erasmus MC Afdeling Dematologie & Venereologie Postbus CA Rotterdam Tel.: xxxxxxxx adres: a.p.oranje@erasmusmc.nl Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. {Auteur: kunt u aangeven welk telefoonnummer wij bij het correspondentieadres kunnen vermelden?} Boom of gras? [3gAllergy] Bepaal allergeen specifiek IgE met 3gAllergy 3gAllergy is dé 3 de generatie allergeen specifiek IgE bloedtest van Siemens Siemens Medical Solutions Diagnostics B.V., Weidehek 53, 4824 AT Breda, (076) , contact@dpconline.nl, medical n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r a l l e r g i e - h u i s a r t s e n e d i t i e v o l. 2 n r