AANVRAAGFORMULIER ERKENNING UE/EEE/SWITZERLAND BEROEPSTITEL: ARTS

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER ERKENNING UE/EEE/SWITZERLAND BEROEPSTITEL: ARTS Naam(geboortenaam), voornaam : Adres: Straat, nr: Gemeente: Postcode : Huidige nationaliteit: Land waar het diploma is uitgereikt: Geboortedatum: Geslacht : M V Tel: Fax: Datum waarop het diploma is uitgereikt : Landen waar u momenteel gerechtigd bent om uw beroep uit te oefenen: Datum & handtekening : 1. Motivatiebrief betreffende uw beroepsactiviteiten in België, met duidelijke vermelding van uw briefwisselingsadres 2. Een eensluidend afschrift van de medische basisopleiding, vergezeld van een door de bevoegde autoriteit of instelling afgegeven verklaring waarin wordt bevestigd dat het diploma is afgegeven (bijgevoegde lijst) na afsluiting van een opleiding die in overeenstemming is met de minimumopleidingseisen vastgelegd bij artikel 24 van Richtlijn 2005/36/EG betreffende de erkenning van beroepskwalificaties - de diploma s die niet beantwoorden aan de bovenvermelde benaming moeten vergezeld gaan van een door de bevoegde autoriteit of instelling afgegeven verklaring waarin wordt bevestigd: 1 ) dat het diploma is afgegeven na afsluiting van een opleiding die in overeenstemming is met de minimumopleidingseisen vastgelegd bij artikel 24 van Richtlijn 2005/36/EG betreffende erkenning van beroepskwalificatie 2 ) dat het diploma wordt gelijkgesteld met het diploma dat voor dit land wordt vermeld in bijlage V, bij de Richtlijn 2005/36/EG (art.23, 6, van de Richtlijn 2005/36/EG) - de diploma s die niet vergezeld kunnen gaan van een verklaring zoals hierboven beschreven en die werden uitgereikt na afsluiting van een opleiding die niet voldoet aan de minimumeisen dienen vergezeld te gaan van een door de bevoegde autoriteit of instelling afgegeven verklaring waarin wordt bevestigd dat de houder van het diploma tijdens de vijf jaren die aan de afgifte van de verklaring voorafgaan gedurende ten minste drie opeenvolgende jaren daadwerkelijk en op wettige wijze de geneeskunde heeft uitgeoefend (art van de Richtlijn 2005/36/EG) 3. Een kopie van de identiteitskaart of het paspoort Contactgegevens Tél : internationalmobility@health.fgov.be Fax : Web site :

2 4. Een origineel uittreksel uit het strafregister. Dit certificaat moet minder dan drie maanden zijn en worden gepresenteerd in de oorspronkelijke. 5. Een originele verklaring van de tuchtoverheid (nationale Orde van geneesheren of aanverwante instelling) dat u geen tuchtstraf opliep (art.56 van de Richtlijn 2005/36/EG) (daterend van minder dan drie maanden). Dit certificaat moet minder dan drie maanden zijn en worden gepresenteerd in de oorspronkelijke. 6. Curriculum vitae dat voornamelijk handelt over uw beroepsactiviteiten en dat vermeldt in welk(e) land(en) deze geneeskundige activiteiten werden verricht OPGELET: Indien nodig, dan behouden wij ons het recht te verzoeken om documenten en informatie. De stukken, die niet gevestigd zijn in het Frans, Nederlands of Duits moeten vergezeld gaan van de originele gewaarmerkte vertaling in een van deze drie talen. De documenten zijn per post op te sturen naar het volgende adres: FOD VOLKSGEZONDHEID Cel Internationale Mobiliteit van de Gezondheidsboefenaars (00D007) Victor Hortaplein, 40 bus Brussel Contactgegevens Tél : internationalmobility@health.fgov.be Fax : Web site :

3

4

5