AANVRAAG VOOR EEN EERSTE AFLEVERING / WIJZIGING / VERNIEUWING VAN EEN DEEL-66 BEWIJS VAN ONDERHOUDSBEVOEGDHEID VOOR LUCHTVAARTUIGEN (PART-66 AML)

Transcriptie

1 Dienst Vergunningen Vooruitgangstraat Brussel Tel: 02/ Vak bestemd voor de dienst vergunningen AANVRAAG VOOR EEN EERSTE AFLEVERING / WIJZIGING / VERNIEUWING VAN EEN DEEL-66 BEWIJS VAN ONDERHOUDSBEVOEGDHEID VOOR LUCHTVAARTUIGEN (PART-66 AML) Voornaam: Ik vraag aan (desbetreffend(e) vakje(s) aankruisen): Een EERSTE AFLEVERING van een Deel-66 bewijs Een WIJZIGING van mijn Deel-66 bewijs Een VERNIEUWING van mijn Deel-66 bewijs Toevoeging van een bevoegdverklaring Bevoegdverklaring A B1 B2 B3 C Vliegtuig met turbinemotor Vliegtuig met zuigermotor Helikopter met turbinemotor Helikopter met zuigermotor Luchtvaartelektronica Complex motoraangedreven luchtvaartuigen Luchtvaartuigen anders dan complex motoraangedreven luchtvaartuigen Vliegtuigen met zuigermotor zonder drukkajuit en 2000kg MTOM Een attest van examenvrijstellingen, zo mogelijk Een kopie van de certificaten van mijn Deel-66 basiskennis examens en/of opleiding Een gedetailleerde beschrijving van mijn eigen ervaring in het onderhoud van luchtvaartuigen Toevoeging van een luchtvaartuigtype of luchtvaartuiggroep Luchtvaartuigtype (met motortype) of luchtvaartuiggroep B1 B2 B3 C Een kopie van de certificaten van mijn luchtvaartuigtype theorieopleiding en/of examen Een kopie van de certificaten van mijn luchtvaartuigtype praktijkopleiding en/of ervaring Een beschrijving van mijn praktijkopleiding (OJT), zo mogelijk Pagina 1 van 5

2 Schrapping van één of meerdere beperking(en) Beperking Referentienummer certificaat Een kopie van de certificaten van mijn Deel-66 omzettingsexamens Een beschrijving van mijn ervaring in de betreffende beperking, zo mogelijk Bijvoegen van nationale bevoegdheden buiten het toepassingsgebied van Deel-66 Luchtvaartuigen of luchtvaartuiggroepen die niet behoren tot Annex 1 Nationale bevoegdheden Een bewijs van mijn nationale voorrechten van certificering, zo mogelijk Pagina 2 van 5

3 Een OMZETTING van mijn in België geldige kwalificatie van certificeringpersoneel naar een Deel-66 bewijs Ik bezit de volgende kwalificatie van certificeringpersoneel: in de onderhoudsorganisatie: Een kopie van de onderhoudsorganisatie afgegeven certificeringtoelating Ik wens dat de volgende luchtvaartuigtypen die aan mijn kwalificatie van certificeringpersoneel verbonden zijn, op mijn Deel-66 bewijs worden bijgeschreven: Luchtvaartuigtype (met motortype) of luchtvaartuiggroep B1 B2 C Een kopie van de onderhoudsorganisatie afgegeven certificeringtoelating (bijvoorbeeld: maatschappijvergunning). Een kopie van de certificaten van mijn typeopleidingen en/of ervaring Opgelet: enkel in te vullen voor de omzetting van de nationale voorrechten van certificering die u voor de inwerkingtreding van de Deel-66 reglementering verkregen hebt, en voor de luchtvaartuigtypen waarvoor u de certificeringvoorrechten had. Pagina 3 van 5

4 Gegevens van de aanvrager: Voornaam: Rijksregisternummer: Geboorteplaats: Geboortedatum: Nationaliteit: Adres Straat: Nummer: Postcode: Woonplaats: Land: Telefoon / GSM nummer: Een kopie van mijn identiteitskaart of paspoort Gegevens van de werkgever: Referentie van erkenning van de onderhoudsorganisatie: Adres Straat: Nummer: Plaats: Postcode: Land: Telefoonnummer: Gegevens van het Deel-66 bewijs: Licentienummer: Datum van uitgifte: Taal van het Deel-66 bewijs: Nederlands [+ Engels] Frans [+ Engels] Pagina 4 van 5

5 Ik bevestig hierbij dat: 1. ik geen houder ben van een Deel-66 bewijs, uitgegeven door een andere lidstaat; 2. ik geen aanvraag voor een Deel-66 bewijs in een andere lidstaat heb ingediend; en 3. ik nooit een Deel-66 bewijs heb gehad, die werd uitgegeven door een andere lidstaat en in enige andere lidstaat is ingetrokken of opgeschort. Ik weet dat elke onjuiste informatie me kan beletten een geldig Deel-66 bewijs te verkrijgen. Mijn huidige Deel-66 bewijs Een kopie van het betalingsbewijs Handtekening: Datum: Ontvangen op: De vergoeding bedraagt: Voor een eerste aflevering: 64 (geldig voor 2016), voor een wijziging: 32 (geldig voor 2016), voor een vernieuwing: 32 (geldig voor 2016). Het te betalen bedrag moet vóór het leveren van de prestatie op hieronder vermelde rekening gestort zijn. IBAN BE BIC PCHQ BEBB Pagina 5 van 5