INSCHRIJFFORMULIER PEUTERSPEELZAALWERK VOERENDAAL

Transcriptie

1 INSCHRIJFFORMULIER PEUTERSPEELZAALWERK VOERENDAAL Naam kind: 1) Gegevens eerste ouder / verzorger (verplicht) Voorletters Voornaam (verplicht) Tussenvoegsel Achternaam (verplicht) Geslacht (verplicht) O man Ο vrouw Adres (verplicht) Postcode (verplicht) Plaats (verplicht) Geboortedatum dd-mm-jjjj (verplicht) 1

2 Naam huisarts en telefoonnummer huisarts (verplicht) Relatie tot kind (verplicht) Burgerlijke staat: Vader Moeder Verzorger Voogd Pleegvader Pleegmoeder Stiefvader Stiefmoeder Opa Oma Oom Tante Alleenstaand Samenwonend Gehuwd Nationaliteit (verplicht) Mobiel nr Telefoonnummer bij afwezigheid (verplicht) Uw Naam bankrekeninghouder (verplicht) Iban (verplicht) Bic (verplicht) dit is terug te vinden op uw bankafschrift of via de website van uw bank Betalen via automatische incasso 2

3 Factuur via BSN (BurgerServiceNummer) (verplicht) 2*) Gegevens van de tweede ouder / verzorger (optioneel) (* Als vraag 2 is ingevuld, 2a Verplicht) Voorletters Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht O man Ο vrouw Adres Postcode Plaats Geboortedatum dd-mm-jjjj Relatie tot het kind Vader Moeder Verzorger Voogd Pleegvader Pleegmoeder 3

4 Stiefvader Stiefmoeder Opa Oma Oom Tante Nationaliteit Mobiel nr Telefoonnummer bij afwezigheid Uw BSN (BurgerServiceNummer) 2a) Is de volgende situatie van toepassing op U: Tweeverdieners: (U bent tweeverdieners, wanneer zowel u als uw partner werken en/of een traject volgen naar werk) ja Alleenverdiener: ja 3) Gegevens kind Voornaam kind (verplicht) Tussenvoegsel Achternaam (verplicht) Adres (verplicht) 4

5 Postcode (verplicht) Plaats (verplicht) Geboortedatum dd-mm-jjjj (verplicht) BSN (Burgerservicenummer) (verplicht) Geslacht (verplicht) O man Ο vrouw Nationaliteit (verplicht) Land van herkomst vader Land van herkomst moeder Gewenste startdatum dd-mm-jjjj (verplicht) Gewenste locatie (verplicht) Psz. De Eerste Stap gelegen te Voerendaal Psz. De Auvermennekes gelegen te Klimmen Psz. Bengeltje gelegen te Ransdaal Psz. Op gen Berg gelegen te Ubachsberg Plaatsing op basis van medische indicatie Keuzemenu planning Psz de Eerste Stap Voerendaal: Groep 1: Maandagochtend-dinsdagmiddag-woensdagochtend-donderdagochtend Groep 2: Maandagmiddag-dinsdagochtend-woensdagochtend-vrijdagochtend Groep 3: Maandagochtend-dinsdagochtend-donderdagmiddag-vrijdagochtend 5

6 4) Aanvullende informatie Heeft u nog vragen omtrent de informatie die u heeft ontvangen n.a.v. de inschrijving van uw peuter? Zijn er medische bijzonderheden van uw peuter waarmee rekening gehouden moet worden? Zijn er aandachtpunten m.b.t. bepaalde voeding i.v.m. een allergie? Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke? Zijn er bijzonderheden binnen het gezin waarmee rekening gehouden moet worden? Zo ja, welke? Geeft u toestemming dat (in overleg met u en indien nodig) informatie betreffende uw kind met derden (o.a. consultatiebureau, logopedie, basisschool, ZAT) wordt besproken? Geeft u toestemming voor publicatie van (op de peuterspeelzaal gemaakt) foto- en filmmateriaal van uw peuter op website, social media of in gedrukt materiaal van PWV? Heeft u interesse om aan ouderactiviteiten deel te nemen? Is uw peuter ingeënt tegen DKTP? 6

7 Is uw peuter ingeënt tegen BMR? 4b) Informatie vader Beroep van de vader Hoogst genoten opleiding: HAVO HBO Lager Beroepsonderwijs (LO) LBO/VBO MAVO A/B MAVO C/D MBO Speciaal Onderwijs (SO/ZMLK) Universiteit VMBO (Gemengd/Theorie) VMBO (Praktijk) VWO Heeft u het diploma gehaald? Zo ja, diploma gehaald in welk jaar: Zo nee, aantal jaren opleiding gevolgd: 4c) Informatie moeder Beroep van de moeder Hoogst genoten opleiding HAVO HBO Lager Beroepsonderwijs (LO) LBO/VBO MAVO A/B MAVO C/D MBO Speciaal Onderwijs (SO/ZMLK) Universiteit 7

8 VMBO (Gemengd/Theorie) VMBO (Praktijk) VWO Heeft u het diploma gehaald? Zo ja, diploma gehaald in welk jaar: Zo nee, aantal jaren opleiding gevolgd: 4d) Hoofdkostverdiener: Vader moeder 4e) Overige Overige opmerkingen/vragen: Datum ondertekening: Handtekening ouder(s) /verzorger(s):.. 8