Onderzoek tijdsregistratie zorgzwaarte voorzieningen

Transcriptie

1 Onderzoek tijdsregistratie zorgzwaarte voorzieningen Situering In de gehandicaptensector is er grote vraag naar een reorganisatie van de financiering. Sinds 2005 werkt de overheid (meer specifiek, het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap; VAPH) aan een zorgzwaarte-instrument (ZZI). Het instrument bestaat uit een set van schalen die moet toelaten de zorgzwaarte van een persoon met handicap (PmH) in te schatten op basis van drie parameters: Begeleidingsintensiteit (B), Permanentie (P) en Nachtpermanentie (N) 1. Uit eerder onderzoek van het VAPH resulteerde ZZI versie Dit instrument berekende de parameters op basis van item- of schaalscores die bepaalde beslissingsbomen doorliepen. Recente studies op nieuwe proefgroepen suggereerden dat ZZI versie 2010 voor verbetering vatbaar was. De beslissingsbomen voorspelden wel goed de zorgzwaarte van de proefgroep waarop ze ontwikkeld waren maar niet die van nieuwe proefpersonen. Het VAPH ontwikkelde daarom ZZI versie 2012 waarbij de B en P parameters resulteren uit een statistisch gegronde rekenregel. Versie 2012 werd door het VAPH opnieuw onderzocht. Voor de resultaten van dit onderzoek verwijzen we naar het onderzoeksrapport van het VAPH. Als referentie om de berekende B en P af te toetsen gebruikte het VAPH in haar onderzoek de subjectieve inschatting van de B en P waardes door de personen aanwezig bij de afname van het ZZI (inschaler en informanten). Vanuit de interesse in de wetenschappelijke fundering van zorgzwaarte en vanuit de overtuiging dat zorgzwaarte rechtstreeks gerelateerd is aan de tijd die gespendeerd wordt aan de zorg van een PmH, namen enkele voorzieningen het initiatief om parallel aan het onderzoek van het VAPH, zelf een onderzoek op te zetten. Wat volgt is een korte samenvatting van dit onderzoek en de belangrijkste resultaten er van. Initiatiefnemers Vijf organisaties (vzw Stijn, Provincialaat Broeders van Liefde vzw, De Kade, Dominiek Savio en Emmaus), samen bestaande uit 14 voorzieningen, namen het initiatief om dit onderzoek op te 1 Nachtpermanentie (N) wordt strikt gezien niet berekend op basis van de scores op de instrumenten van het ZZI. Het ZZI omvat een checklist die de nachtpermanentie afzonderlijk bevraagt. 1

2 zetten. Bijkomend verleenden nog eens 28 voorzieningen hun medewerking (zie Bijlage 1). Er werd een stuurgroep opgericht waarin een vertegenwoordiging van de initiatiefnemende voorzieningen en de studiecel van het VAPH zetelde. Doel Het uitgangspunt van de deelnemende voorzieningen is dat zorgzwaarte en tijd rechtstreeks gerelateerd zijn, aangezien ondersteuning tijd vergt. Personeel maakt 85% uit van de middelen die in de sector worden ingezet. Inzet van personeel kan worden uitgedrukt in voltijds equivalenten, uren op jaarbasis, minuten op dagbasis, dus tijd. Concreet wil dit onderzoek nagaan welke (combinatie van) onafhankelijke variabelen de directe persoonsgebonden tijd besteed aan zorg aan personen met een handicap het best voorspellen en welk gewicht deze variabelen in de voorspelling hebben. Naast de schalen die in het ZZI gebruikt worden, werd ook nog een set extra onafhankelijke variabelen verzameld. Het potentieel van het huidige onderzoek overtuigde het VAPH om mee te werken. Bevindingen uit het huidige onderzoek kunnen door de extra verzamelde gegevens (onafhankelijke variabelen en tijdsgegevens) immers belangrijke toegevoegde informatie opleveren. Dit onderzoek kan dus gezien worden als een parallelonderzoek van het onderzoek zorgzwaarte van het VAPH waarbij onderzoeksgegevens en ervaringen tussen de initiatiefnemende voorzieningen en het VAPH werden uitgewisseld. De ruimte binnen dit samenwerkingsverband voor een kritisch wetenschappelijke kijk op elkaars onderzoek kwam de kwaliteit van beide studies zeker ten goede. Proefgroep In totaal namen 260 PmH deel aan dit onderzoek. Van elke deelnemer werd het ZZI afgenomen, de Directe tijd gemeten en de Indirecte tijd ingeschat. Opgeleide professionals uit het werkveld (o.a. psychologen en pedagogen) schaalden 192 personen in. Medewerkers van MDT's (Multidisciplinair Team erkend door het VAPH) schaalden 68 personen in. In totaal werden 209 proefpersonen weerhouden (zie verder), waarvan er 196 werden ingeschaald in protocol A en 13 in protocol B (zie Bijlage 2 voor meer uitleg over de protocollen). De proefgroep (N = 209) bestond vooral uit PmH in een residentiële setting (97%). Zie Bijlage 3 voor de verdeling van de proefpersonen per PEC-ticket. Afhankelijke variabelen Directe tijd: Gedurende exact 1 week (7d, 24u op 24u) werd de tijd besteed aan Directe één op één zorg gemeten. Directe tijd is zorgtijd die in een rechtstreekse relatie (contact) met één zorggebruiker werd besteed. Bij de registratie werd de Directe tijd die de zorggebruiker ontving, ingedeeld in één van 11 mogelijke categorieën (zie Bijlage 4 voor de definitie van Directe tijd en meer uitleg over de betekenis van de categorieën): - Assistentie bij lichamelijke activiteiten (ADL) 2

3 - Assistentie bij huishoudelijke activiteiten (HDL) - Assistentie bij maatschappelijke integratie (MTS) - Begeleiding (BEG) - Hulp bij verplaatsing (VER) - Aanbod van en ondersteuning bij werk/dagactiviteiten (DAG) - Aanbod van en ondersteuning van vrijetijdsactiviteiten (VRIJ) - Ontwikkelingsbegeleiding en training (ONTW) - Therapie (THER) - Medisch-verpleegkundige zorg (MV) - Ondersteuning bij zoeken en aanpassen van hulpmiddelen (HULP). Om opgenomen te worden in de analyse moest de gemiddelde Directe tijd per dag minstens gebaseerd zijn op vier volledig gemeten dagen. Aan dit criterium voldeden 216 PmH. Bij 7 proefpersonen was de Directe tijd hoger dan 2 standaarddeviaties boven het gemiddelde. Deze outliers werden verwijderd voor de analyse (N = 209). Directe tijd wordt steeds uitgedrukt per dag. Indirecte tijd: Gedurende een maand (30 d) werd de tijd besteed aan Indirecte één op één zorg ingeschat. Indirecte tijd is zorgtijd die besteed wordt specifiek aan één persoon maar niet in direct contact met die persoon. De Indirecte tijd werd per zorggebruiker onderverdeeld in 3 categorieën (zie Bijlage 5): - Voorbereiding, (ortho)pedagogische zorg + overleg rond zorggebruiker (V+O) - Logistieke persoonsgebonden ondersteuning (LOG) - Context (CON) De gegevens van de Indirecte tijd resulteren uit een inschatting en zijn meer variabel (15 observaties > 2std boven het gemiddelde; verwijderd voor analyse) 2. Ook Indirecte tijd wordt uitgedrukt per dag. Onafhankelijke variabelen Net zoals in het onderzoek zorgzwaarte van het VAPH werd in het huidige onderzoek van elke PmH het ZZI afgenomen. De schaalwaardes van de instrumenten waaruit het ZZI is opgebouwd fungeerden als een eerste set van onafhankelijke variabelen. Het ZZI bestaat uit de volgende schalen: Support Intensity Scale (SIS), Barthel, Elida, SGZ (Storend gedragsschaal), LVE (Schaal Leen Vanermen), en SOCEMO (Sociaal Emotioneel Functioneren). Elk deelinstrument van het ZZI peilt naar een veronderstelde achterliggende factor die bijdraagt aan zorgzwaarte (zie Bijlage 6). In aanvulling op de onafhankelijke variabelen resulterend uit het ZZI werd een set extra onafhankelijke variabelen verzameld bestaande uit de score op de schaal Guy Vanden Boer (GVDB), de score op het Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag (CEP), de leeftijd, de graad van verstandelijke, motorische, visuele, auditieve, en communicatieve handicap, de aanwezigheid van 2 We focussen in dit kort verslag op de gegevens van de Directe tijd. 3

4 een psychiatrische diagnose, autismespectrumstoornis en epilepsie. Voor meer uitleg over de GVDB en de CEP, zie Bijlage 6. Resultaten tijdsmeting Gemiddeld werd per zorggebruiker 128 minuten (MED = 116 min) Directe tijd per dag gemeten. Van de totale Directe tijd werd gemiddeld 55 minuten (MED = 44 min) besteed aan ADL, wat overeenkomt met 43%. De correlatie tussen de Directe tijd en Indirecte tijd bedraagt Tabel 1 geeft de gemiddeldes, medianen en spreiding van de categorieën van de Directe tijd weer. Bijlage 7 illustreert de gegevens van de Directe tijd en Indirecte tijd meer in detail. Tabel 1. Gemiddelde, mediaan en standaarddeviatie voor elk van de 11 categorieën van de Directe tijd ADL HDL MTS BEG VER DAG VRIJ ONTW THER MV HULP Mean Median St. Dev Relatie Directe tijd - Onafhankelijke variabelen uit het ZZI Een analyse van de relaties tussen de Directe tijd en elke variabele afzonderlijk leidt tot de volgende observaties. De schalen van het ZZI die het sterkst correleren met de Directe tijd zijn schalen die specifiek peilen naar zelfredzaamheid, namelijk de Barthel (r = -0.54) en de Elida (r = 0.53). Beide schalen zijn uitstekende voorspellers van directe persoonsgebonden tijd specifiek besteed aan de categorie ADL (respectievelijk r = en r = 0.80). De Barthel geeft bovendien een goede lineaire voorspelling van ADL (Pearson r = -0.79), beter dan de Elida (Pearson r = 0.66). De SISindexplusVL correleert ook met de Directe tijd (r = 0.27) maar niet sterker dan schalen die specifiek tijd besteed aan medische verzorging meten zoals de SIS3A (r = 0.38) en schaal LVE (r = 0.30). Schalen die medische verzorging meten zoals de SIS3A en LVE correleren met schalen die zelfredzaamheid meten. In de tijdsmeting komt tijd specifiek besteed aan medische verzorging relatief zwak naar voren (MV werd in het algemeen weinig gescoord). De SIS3B, de SGZ en de SOCEMO correleren niet met de Directe tijd wat suggereert dat gedragsproblemen geen meetbare invloed hebben op de totale Directe tijd (zie verder voor de rol die deze aspecten wel kunnen hebben in de zorgzwaartebepaling). Enkel voor de SOCEMO, die meer specifiek ook naar sociaal-emotionele problemen peilt, vinden we een relatie met een deelcategorie van de Directe tijd, namelijk tijd besteed aan begeleiding (BEG; r = 0.36). De SGZ correleert wel met de Indirecte tijd, meer specifiek met tijd die besteed wordt aan voorbereiding en overleg (V+O). Een multiple regressie (stepwise procedure) met de Directe tijd als afhankelijke variabele en alle ZZI variabelen als predictoren wijst uit dat enkel de Barthel en SOCEMO in het model blijven. De 3 Tenzij anders vermeld, zijn alle correlaties gerapporteerd in dit document Spearman correlaties en minstens significant verschillend van 0 op alfaniveau

5 Elida is net niet significant (R² =0.32). De bijdrage van SOCEMO is beperkt (zonder SOCEMO, R² = 0.30). Medische predictoren zoals de SIS3A of Schaal LVE verklaren geen extra variatie in de Directe tijd bovenop de Barthel. Conclusie: Van de variabelen van het ZZI wordt de Directe tijd het best voorspeld door de Barthel (zeer goede voorspelling van ADL). Andere ZZI variabelen die specifiek peilen naar medische of gedragsmatige ondersteuning voegen geen extra voorspellingskracht toe. Sociaal emotionele problemen lijken wel een (beperkt) effect op de Directe tijd te hebben maar dan specifiek op BEG. De totale verklaarde variantie in Directe tijd door de instrumenten van het ZZI bedraagt 32%. Relatie Directe tijd Extra onafhankelijke variabelen Eerst onderzoeken we de univariate relaties met de Directe tijd. Leeftijd, auditieve handicap, autismestoornis en epilepsie hebben afzonderlijk geen aantoonbare relatie met de Directe tijd. Schaal Guy Vanden Boer (GVDB) heeft een sterk verband met de Directe tijd (r = 0.58) en een zeer sterk verband met ADL (r = 0.80). De GVDB geeft niet alleen een goede ordinale maar ook een goede lineaire voorspelling van de tijd besteed aan ADL (Pearson r = 0.76, R² = 0.58). Dit bevestigt de bevinding dat instrumenten die specifiek peilen naar zelfredzaamheid (zoals de Barthel en Elida van het ZZI) goede voorspellers zijn van directe persoonsgebonden tijd specifiek besteed aan basiszorg. Consensusprotocol ernstig probleemgedrag (CEP) heeft geen ordinale relatie met de Directe tijd. Er is enkel een positief verband met BEG (r = 0.33). Dit bevestigt dat de schalen die gedragsproblemen meten (zoals ook de SIS3B en de SGZ van het ZZI) niet samenhangen met de totale Directe tijd. Verstandelijke handicap 4 vertoont een curvilineair verband met de Directe tijd. Meer specifiek betekent dit dat de zwaarste en aller-lichtste categorieën van verstandelijke handicap de meeste Directe tijd vergen in vergelijking met lichte en matige verstandelijke handicaps. Nadere analyse toont aan dat dit specifieke verband vooral door tijd besteed aan ADL wordt veroorzaakt. Voor tijd besteed aan BEG vinden we een omgekeerd curvilineair verband. Dus, bij personen zonder verstandelijke handicap of personen met een diep verstandelijke handicap wordt het minste tijd besteed aan begeleiding, terwijl dit bij personen met een lichte of matige verstandelijke handicap net meer is. De reden waarom de ADL hoog is en de BEG laag bij een deel van de personen zonder verstandelijke handicap is omdat het hier personen betreft met een specifiek motorisch probleem. Motorische handicap van de bovenste ledematen en motorische handicap van de onderste 4 De graad van cognitief functioneren werd onder de vorm van volgende categorieën in kaart gebracht: normaal begaafd, partiële cognitieve beperkingen (aandachtsstoornissen, geheugenstoornissen, ), zwakbegaafd (IQ 70-85), licht verstandelijke handicap (IQ 55-70), matig verstandelijke handicap (IQ 40-55), ernstig verstandelijke handicap (IQ 25-40) en diep verstandelijke handicap (IQ lager als 25). Ook personen met een cognitieve handicap ontstaan na 18 jaar behoren tot de categorie die strookt met de IQ score. 5

6 ledematen vertonen beide een zelfde, relatief sterk, positief verband (r = 0.37) met de Directe tijd. Naarmate de ernst van de motorische handicap toeneemt, neemt de tijd besteed aan ADL, THER en HULP toe maar neemt de tijd besteed aan BEG af. Visuele handicap vertoont een positief verband met de Directe tijd (r = 0.22). Naarmate de ernst van de visuele handicap toeneemt, stijgt de tijd besteed aan ADL (r = 0.32). Communicatieve handicap vertoont ook een positief verband met de Directe tijd (r = 0.21). Vooral tijd besteed aan ADL (r = 0.46) en VRIJ (r = 0.32) nemen toe naarmate de ernst van de communicatieve handicap toeneemt. De tijd besteed aan BEG (r = -0.35) daarentegen neemt af met de ernst van de communicatieve handicap. Psychiatrische diagnose vertoont een negatief verband met de Directe tijd (r = -0.15). Er wordt minder tijd aan ADL (r = -0.18) besteed bij de aanwezigheid van een psychiatrische diagnose. Dit verband is opnieuw omgekeerd voor BEG (r = 0.14). De data lijken dus te suggereren dat PmH met een psychiatrische diagnose doorgaans een grotere basiszelfredzaamheid hebben maar gemiddeld meer begeleiding nodig hebben. Conclusie: Vooral voor schaal GVDB (zeer goede voorspelling van ADL) en motorische handicap vinden we een sterk afzonderlijk verband met de Directe tijd. De CEP heeft geen direct verband met de Directe tijd, wel met categorie BEG. Indien er een relatie wordt gevonden van een bepaalde variabele met de Directe tijd wordt dit steeds veroorzaakt door een relatie van die variabele met de tijd besteed aan ADL. ADL bepaalt immers voor gemiddeld 43% de Directe tijd. In dergelijke gevallen is er vaak een omgekeerd verband van deze variabele met BEG. Er is een relatief sterk negatief verband tussen ADL en BEG (r = -0.44). Er is een sterk positief verband tussen Directe tijd en ADL (r = 0.70) maar geen significant verband tussen Directe tijd en BEG (r = 0.02). Relatie Directe tijd Alle onafhankelijke variabelen (multiple regressie) In een multiple regressie (stepwise procedure) bekeken we welke van alle verzamelde variabelen (ZZI variabelen EN extra onafhankelijke variabelen) het best de Directe tijd voorspellen. De resultaten wezen uit dat de GVDB, SOCEMO, Elida, en SISindexplusVL samen het best de Directe tijd voorspellen (R² = 0.35). Ook deze multiple regressie bevestigt dus dat zelfredzaamheid de belangrijkste onderliggende variabele is. Als we specifiek tijd besteed aan ADL laten voorspellen vinden we de Barthel, Elida, GVDB, Leeftijd, SOCEMO en schaal LVE als significante voorspellers met een totale verklaarde variantie van 74% (N = 195). Dit bevestigt opnieuw dat de tijd specifiek besteed aan ADL goed te voorspellen is. Conclusie: Een gebrek aan zelfredzaamheid is de beste voorspeller van Directe tijd. 6

7 Relatie tussen de berekende B en de Directe tijd Het ZZI 2012 werd voorlopig enkel geconsolideerd voor protocol A. Daarom worden hier ook enkel de proefpersonen uit onze proefgroep weerhouden die werden ingeschaald in protocol A (N = 196). De histogrammen in Figuur 1 tonen aan dat de verdeling van de berekende B in ZZI 2012 (Bnieuw, rechts) sterk is verbeterd tov ZZI 2010 (B, links). In ZZI 2010 werd B4 slechts bekomen voor 3 personen terwijl B4 in de apriori waardes net de categorie was die het vaakst voorkwam. Het probleem met de zeer lage aantallen B4 scores is in ZZI versie 2012 opgelost. B1 wordt in ZZI 2012 (in deze proefgroep) wel maar 1 keer gescoord. Merk op dat voor B1 hierdoor het gemiddelde en de mediaan niet betrouwbaar berekend kunnen worden. Figuur 1. Histogrammen van de berekende B: ZZI 2010 (links) en ZZI 2012 (rechts) In Figuur 2 geven we de boxplots met medianen weer. Directe tijd wordt steeds per dag uitgedrukt. Figuur 2. Boxplots van de Directe tijd per berekende B: ZZI 2010 (links) en ZZI 2012 (rechts). De horizontale lijn in het midden van de boxen is de mediaan. De onderkant van de box representeert percentiel 25, de bovenkant percentiel 75. De snorharen reiken tot 1.5 keer de grootte van de box of tot de minimum of maximumwaarde als die binnen dat bereik zou vallen. Als er waardes liggen buiten de snorharen worden deze aangeduid met een bolletje. In Tabel 2 worden de gemiddeldes, medianen en aantallen van de Directe tijd ten opzichte van de nieuwe B samengevat (waardes voor B1 niet weergegeven; slechts één persoon). 7

8 Tabel 2. Gemiddeldes, medianen en aantallen van de Directe tijd per berekende B (ZZI 2012) Bnieuw DIRECTE TIJD Mean Median N Deze gegevens geven een indicatie hoe ver de verschillende B categorieën uit mekaar liggen. Het ZZI geeft immers alleen een rangorde. Bx+1 is een hogere begeleidingsintensiteit dan Bx. Het ZZI zegt niet hoe veel hoger. Door de relatie met de Directe tijd kunnen we via dit onderzoek wel een indicatie geven van de relatieve stijging in begeleidingsintensiteiten. We zien bijvoorbeeld dat iemand met B6 gemiddeld 2,5 keer zoveel directe begeleidingstijd nodig heeft dan iemand met B2 5. Anderzijds zien we dat de variatie van de Directe tijd binnen elke categorie van B waardes zeer groot blijft en dat de overlappen aanzienlijk zijn. De Spearman correlaties van de tijdsgegevens met de oude en nieuwe B in Tabel 3, tonen aan dat in vergelijking met de oude B, de nieuwe B beter lijkt overeen te komen met de tijdsgegevens. De correlatie met de Directe tijd steeg van 0.40 [0.25; 0.51] naar 0.45 [0.33; 0.54] en die met ADL van 0.55 [0.42; 0.64] naar 0.72 [0.63; 0.78] (zie Bijlage 8 voor meer correlaties) 6. Tabel 3. Spearman correlaties van de tijdsgegevens met de oude (ZZI 2010) en nieuwe B (ZZI 2012) B Bnieuw Spearman's rho DIRECTE TIJD Corr Coeff.396 **.450 ** Sig. (2-tailed) N ADL Corr Coeff.546 **.717 ** Sig. (2-tailed) N Conclusie: De nieuwe B (ZZI 2012) lijkt beter aan te sluiten bij de gegevens van de tijdsmeting dan de oude B (ZZI 2010). Iemand in categorie B6 heeft gemiddeld 2,5 keer zoveel directe ondersteuningstijd nodig als iemand in categorie B2. De overlap in Directe tijd tussen de verschillende B categorieën blijft groot. 5 Verschillen in Directe tijd tussen de categorieën Bnieuw werden berekend met een Kruskal-Wallis Test waarbij alle paarsgewijze verschillen werden nagegaan. Categorie B1 wordt hier buiten beschouwing gelaten. De volgende verschillen zijn significant: B6 en B2 (p < 0.001), B6 en B3 (p = 0.001), B6 en B4 (p < 0.001), B5 en B2 (p = 0.002), B5 en B3 (p = 0.039), B5 en B4 (p = 0.016). Merk op dat adjusted significance levels werden gebruikt en tweezijdige testen. 6 Merk op dat het berekenen van een significantie van het verschil tussen twee Spearman correlaties niet zo eenvoudig is als voor Pearson correlaties. Een mogelijkheid is te kijken naar 95% betrouwbaarheidsintervallen rond de berekende correlaties (gebaseerd op 1000 bootstraps). Deze worden weergegeven tussen vierkante haken. Gezien betrouwbaarheidsintervallen overlappen kunnen we hier strikt gezien enkel spreken van een trend. 8

9 Voorspelbaarheid van Permanentie Omdat in het onderzoek van de voorzieningen enkel persoonsgebonden tijd gemeten werd, beschikten we niet over een maat voor permanentie. Toch wilden we nagaan hoe de variabelen van het ZZI en bijkomend de extra verzamelde onafhankelijke variabelen permanentie kunnen voorspellen. Dit deden we door de relatie te bekijken met de a priori P (subjectieve inschatting door inschalers; enkel protocol A, geen outliers Directe tijd, N = 196). Een multiple regressie (stepwise procedure) met de a priori P als afhankelijke variabele en alle ZZI variabelen als predictoren wees uit dat de Elida, SIS3B, SISindexplusVL en SGZ samen relatief goed de a priori P voorspellen (R² = 0.59, N = 188). Uit een multiple regressie (stepwise procedure) waarin alle verzamelde variabelen werden toegelaten (ZZI variabelen EN extra onafhankelijke variabelen) kwamen Elida, SIS3B, verstandelijke handicap en CEP als belangrijkste voorspellers naar voor (R² = 0.61, N = 189). Voor de volledigheid geven we in Tabel 4 de gemiddeldes en medianen van de Directe tijd ten opzichte van de nieuwe berekende P. Tabel 4. Gemiddeldes en medianen van de Directe tijd ten opzicht van de nieuwe berekende P (ZZI 2012) Pnieuw DIRECTE TIJD Mean Median N Zie Bijlage 8 voor een uitgebreide tabel met correlaties. Net zoals de nieuwe B sluit ook de nieuwe P beter aan bij de gegevens van de tijdsmeting. De correlatie met de Directe tijd stijgt van 0.40 [0.27; 0.52] naar 0.47 [0.35; 0.57] en die met ADL van 0.59 [0.48; 0.68] naar 0.72 [0.64; 0.79]. De relatie van P met de tijdsgegevens lijkt dus minstens even goed als de relatie van B met de tijdsgegevens. Conclusie: Permanentie (uitgedrukt als de subjectieve a priori inschatting door de inschalers) kan relatief goed voorspeld worden (ongeveer 60% verklaarde variantie). Wat opvalt, is dat voor permanentie eerder ruimere zelfredzaamheid (Elida) in plaats van basiszelfredzaamheid een rol speelt. Gedragsproblemen (SIS3B, SGZ, of CEP) zijn ook een belangrijke predictor voor permanentie 7. De relatie van P met de tijdsgegevens is minstens even goed als de relatie van B met de tijdsgegevens. 7 Ter volledigheid en vergelijking rapporteren we in de marge dezelfde analyse voor a priori B. Dit leidde tot de volgende predictoren. Analyse met enkel variabelen ZZI: Elida, SIS3B, SIS3A, SISindexplusVL (R² = 0.59, N = 192). Analyse met ook de extra onafhankelijke variabelen: Elida, SIS3B, Epilepsie, GVDB, en visuele handicap (R² = 0.65, N = 182). 9

10 Beperkingen van het onderzoek Het huidige verslag is een beknopte samenvatting van de belangrijkste bevindingen van het onderzoek tijdsregistratie van de voorzieningen. Een uitgebreid rapport van dit onderzoek volgt later. Meer details zijn steeds beschikbaar bij de onderzoekers 8. Zoals elk onderzoek heeft ook dit onderzoek zijn beperkingen. Zo is de huidige proefgroep niet volledig representatief voor de totale populatie van personen met een handicap. Tijdsregistratie in een niet-residentiële setting is niet evident. Net daarom heeft een deel van de niet-residentiële voorzieningen die aanvankelijk interesse toonden om mee te werken aan dit onderzoek, uiteindelijk afgehaakt. De meerderheid van de personen uit de 42 voorzieningen die wel deelnamen, verblijven in een residentiële setting. Door de kleine representatie van personen met een lage zorgzwaarte kon de gemiddelde tijd voor B1 niet betrouwbaar geschat worden. Bovendien is het mogelijk dat de zorgtijd voor een PmH die gemeten kan worden, afhangt van de context waarin die persoon zich bevindt. De specifieke infrastructuur die aanwezig is in een residentiële setting zou er bijvoorbeeld voor kunnen zorgen dat er minder zorgtijd nodig is dan wanneer deze persoon niet zou verblijven in deze setting. Discussie en aanbevelingen De B waardes die resulteren uit het ZZI geven geen informatie over de grootte van de verschillen in zorgzwaarte. De gegevens van het huidige onderzoek laten wel toe een inschatting te maken van hoeveel Directe tijd overeenkomt met een bepaalde B waarde. De resultaten maken duidelijk dat er een relatie is tussen de B waarde die resulteert uit het ZZI en de Directe tijd. Hoewel, deze relatie is complex en niet rechtlijnig. De rangorde in berekende B komt overeen met de rangorde in Directe tijd maar de verschillen in Directe tijd tussen de hoogste B waardes (4, 5, 6) zijn groter dan de verschillen in Directe tijd tussen de lagere B waardes (2, 3, 4). Dit suggereert dat het ZZI beter differentieert tussen personen met een lagere zorgzwaarte en minder goed tussen personen met een hogere zorgzwaarte. Dit zou een aandachtspunt kunnen zijn voor een volgende versie van het ZZI. De variatie in Directe tijd per niveau van de berekende B blijft echter groot. Er is dus een grote overlap in Directe tijd tussen de berekende B waardes. Hoe goed de huidige instrumenten of statistische modellen ook zijn, een belangrijk deel van de variatie in zorgzwaarte (uitgedrukt in subjectieve inschattingen of in Directe tijd) kan niet perfect gevat worden. Enerzijds illustreert dit het belang en de noodzaak van blijvend onderzoek om modellen en instrumenten te verbeteren. Anderzijds bevestigt dit ook de complexiteit van het concept zorgzwaarte. 8 Leen Vanermen en Ben Schouten, stafmedewerkers onderzoek, vzw Stijn, Domherenstraat 3, 3550, Heusden- Zolder. Onderzoek@cc.stijn.be. Tel: 011/

11 Op basis van de gegevens van dit onderzoek lijkt een lineaire koppeling van middelen aan de berekende B niet aangewezen. De B waarde die bepaald wordt door het ZZI geeft een inschatting van de begeleidingsintensiteit. Voor het koppelen van middelen lijkt het raadzaam rekening te houden met de mogelijke afwijking op deze inschatting. Ons inziens kan enkel door het opnemen van bijkomende elementen die voortvloeien uit een grondige analyse van de situatie van de persoon een accurate inschatting van de zorgzwaarte van die persoon tot stand komen en bijgevolg een adequate koppeling van middelen. Het grootste deel van de Directe tijd gaat naar hulp die nodig is omwille van een tekort aan basiszelfredzaamheid (ADL). Dit stuk van de zorgtijd kan heel goed gevat worden door zelfredzaamheidschalen zoals de Barthel of de schaal Guy vanden Boer. Welke andere predictoren belangrijk zijn, hangt mogelijks af van het niveau van basiszelfredzaamheid. De gegevens van ons onderzoek laten echter niet toe hier eenduidige uitspraken over te doen. Samengevat suggereren onze data dat in de procedure van middelentoekenning als eerste stap een onderverdeling op basis van basiszelfredzaamheid nuttig kan zijn. Afhankelijk van het specifieke niveau van basiszelfredzaamheid zouden dan andere factoren (gedragsmatige, medische, sociaal-emotionele, ) in rekening gebracht kunnen worden. Dit impliceert echter dat de onderliggende factoren die de uiteindelijke berekende B en P parameters bepalen (zie onderzoek VAPH), beschikbaar blijven op het niveau van middelentoekenning. In de B en P waardes die door het ZZI worden aangereikt zit de weging van de onderliggende factoren immers al impliciet vervat. Het beschikbaar houden van de onderliggende factoren zou dus een meer genuanceerde koppeling van middelen kunnen toelaten en bovendien de mogelijkheid om de onderliggende elementen waarop de zorgzwaarte-parameters gebaseerd zijn, af te toetsen met de realiteit van de situatie van elke persoon. Woord van dank Graag willen we onze oprechte dank betuigen aan elke zorggebruiker, zorgverlener en voorziening die heeft meegewerkt aan dit onderzoek. We danken ook uitdrukkelijk het VAPH voor hun medewerking. Auteurs: Ben Schouten & Leen Vanermen, vzw Stijn Gelezen en goedgekeurd door het VAPH en de stuurgroep van de initiatiefnemende voorzieningen: Provincialaat Broeders van Liefde vzw, De Kade, Dominiek Savio, Emmaus en vzw Stijn December

12 Bijlage 1. Overzicht van de deelnemende organisaties en voorzieningen Organisatie vzw Stijn Provincialaat Broeders van Liefde De Kade Dominiek Savio Externe voorzieningen (28) Voorziening Sint Oda 't Weyerke Sint Gerardus Klimroos Klavertje De Witte Mol O.C. Broeder Ebergiste Sint Ferdinand De Beweging Sint Idesbald Clara Fey Spermalie Het Anker Dominiek savio Huize Walden Emmaus De Meander Groep Ubuntu (De Feniks) Ter heide De Lovie Thuishaven-Ritmica De klinkaard Rotonde Openluchtopvoeding sint elisabeth de Branding ter engelen De Lier vzw Den Brand t Volderke De Triangel humival begeleid wonen tweb Emiliani De Hoeve Maria Ter Engelen Ter Dreve Pegode Huize Eigen Haard Dagcentrum DAG vzw Intesa Heuvelheem 12

13 Bijlage 2. Uitleg over de protocollen gehanteerd door het VAPH Gebaseerd op: Syntheserapport: Zorgzwaarte-instrument (december 2009), p 15. Uit de testfases van het ZZI (onderzoek VAPH) bleek dat sommige schaalresultaten een betere indicator waren voor de algemene zorgzwaarte van bepaalde specifieke deelgroepen van personen met een handicap. Waar de parameters resulterend uit het ZZI dus wel universeel kunnen worden gebruikt (en niet handicapgebonden zijn) zijn de indicatoren zoals bijvoorbeeld de specifieke schalen om tot welbepaalde waarden te komen wèl verschillend. Er werd dan ook besloten om nog steeds één instrument om voor alle volwassen personen B en P waarden te bekomen, maar 2 protocollen te gebruiken omdat er soms andere elementen moeten doorwegen naargelang de aard van de handicap van de persoon die moet worden ingeschaald. Er worden twee protocollen onderscheiden: protocol A en protocol B. Bij protocol A ligt het accent eerder op ondersteuningsnoden die het gevolg zijn van verstandelijke, cognitieve en/of gedragsmatige beperkingen. Bij protocol B gaat het over noden die het gevolg zijn van motorische, fysieke of zintuiglijke beperkingen. Protocol A moet dus gebruikt worden bij personen met een verstandelijke handicap (zowel enkelvoudig als in combinatie met motorische of sensorische beperkingen). Ook voor personen met een niet aangeboren hersenletsel (NAH) die kampen met duidelijke cognitieve stoornissen of gedragsproblemen en voor personen met een autismespectrumstoornis is dit protocol aangewezen. Bij de laatste groep is vooral de disproportie in het kunnen versus het aankunnen de reden om dit protocol te hanteren. Protocol B is bedoeld voor personen met een sensorische en/of fysieke handicap. Ook personen met NAH zonder beperkingen op cognitief vlak of gedragsproblemen behoren tot deze groep. Daar in dit protocol slechts een verkorte versie van de SIS wordt afgenomen levert dit tijdswinst op en heeft dit bovendien het voordeel dat er geen vragen gesteld worden die voor personen zonder verstandelijke of cognitieve beperkingen als ongepast worden aangevoeld. 13

14 Bijlage 3. Verdeling van de proefpersonen per PEC ticket 14

15 Bijlage 4. Definitie Directe tijd - Deelcategorieën van de Directe tijd Definitie Directe tijd Directe één op één zorg is het individueel bezig zijn met/aandacht besteden aan een zorggebruiker. Dit wil zeggen dat men op dit moment niet bezig is met andere bewoners, activiteiten. Onder directe één op één zorg verstaan we NIET: permanentie (bv collectieve activiteiten waarbij je niet meer aandacht besteed aan de ene bewoner dan aan de andere, het collectief geven van uitleg bij bepaalde taken,...) en indirecte acties (bv eten klaarmaken,verslagen schrijven,...). We verstaan onder directe één op één zorg WEL: verzorgende taken, iemand individueel ondersteunen bij bepaalde taken of activiteiten, een gesprek voeren met een individuele bewoner, individuele therapieën,... Bij activiteiten is het dus belangrijk dat niet de totale tijd van de activiteit gescoord wordt, maar enkel die tijd dat men individueel met de proefpersoon heeft besteed. Wanneer men twijfelt of het al dan niet directe zorg is kan men volgende richtlijnen hanteren: Deelcategorieën Directe tijd ADL (Activiteiten van het Dagelijkse Leven): Assistentie bij lichamelijke activiteiten Alle praktische hulp die te maken heeft met het lichaam en de hygiëne hierbij. Voorbeelden zijn eten en drinken, uit bed komen, naar bed gaan, naar het toilet gaan, wassen, douchen, bad nemen, tanden poetsen, scheren, aankleden, uitkleden, incontinentiemateriaal gebruiken, transfers van stoel naar rolstoel, van bed naar stoel Het ondersteunen bij orthopedisch materiaal wordt onder de categorie ondersteunen bij het zoeken en aanpassen van hulpmiddelen gescoord. HDL: Assistentie bij huishoudelijke activiteiten Alle praktische hulp die te maken heeft met het dagelijkse ritme in het huishouden zoals eten klaarmaken (volledige maaltijd of kleine tussendoortjes), afwassen, afdrogen, opruimen, vensters poetsen, vloer schoonmaken, afstoffen, stofzuigen, bedden opmaken, wassen, drogen, strijken, herstellen, Dit moet gescoord worden wanneer de zorggebruiker de bepaalde huishoudelijke taak zelf moet doen (dagelijks) omdat er anders geen eten op de tafel komt, het huis niet gepoetst is Als het een activiteit is in de leefgroep of dergelijke is het dagbesteding. MTS: Assistentie bij maatschappelijke integratie Alle praktische hulp die te maken heeft met het leven in de ruimere samenleving (het omgaan met administratie, correspondentie, boodschappen doen, gebruik media, budgetbeheer, ) en het gebruik van maatschappelijke diensten (openbaar vervoer, bank, mutualiteit, rechtbank, ). Ook activiteiten als internetten, TV bedienen, bellen/smsen, krant doornemen, BEG: Begeleiding Onder begeleiding verstaan we het ondersteunen van (d.w.z. het met raad en daad bijstaan van) en richting geven aan een persoon. Concrete voorbeelden zijn: hulp bieden bij het structureren van de dag, het plannen van de week, inzicht verlenen in de eigen situatie of moeilijkheden, raad geven bij problemen, hulp bieden in het zoeken naar oplossingen bij conflicten, het zelfvertrouwen of de zelfstandigheid van een persoon stimuleren, Enkel wanneer in samenspraak en in aanwezigheid van zorggebruiker, anders wordt dit gescoord onder indirecte één op één zorg. Wanneer ondersteuning wordt geboden bij één van de andere categorieën, valt dit onder deze andere categorieën tenzij ook begeleiding zoals hier omschreven wordt geboden, dan moet een rechtevenredige verdeling gebeuren. Bijvoorbeeld: wanneer iemand verbaal moet gestimuleerd worden om zich te wassen, hoort deze tijd bij wassen, wanneer deze persoon tijdens de wassituatie begint te praten over zijn problemen in de familie, moet de tijd die hieraan besteed wordt gescoord worden bij begeleiding. Het verschil tussen begeleiding en ontwikkelingsbegeleiding/training is dat begeleiding meer spontaan, ad hoc is terwijl ontwikkelingsbegeleiding en training eerder systematisch, gepland, vervat in een methodiek is. Dit geldt ook voor mensen uit beschermd of 15

16 geïntegreerd wonen hoewel dat alle afspraken hier meer gepland zijn. Wanneer de communicatie van individuele relevantie is voor de zorggebruiker en deze niet makkelijk kan gecombineerd worden met permanentie is dit directe één op één zorg en mag deze gescoord worden onder deze categorie, anders is het permanentie en mag dit niet gescoord worden. Voor aandachtszoekend, aanklampend gedrag geldt dezelfde redenering. Wanneer door dit gedrag je mogelijkheid tot het geven van permanentie wordt bemoeilijkt of beknot, mag het hieronder gescoord worden. VER: Hulp bij verplaatsing De nodige hulp bieden zodat een persoon zich kan verplaatsen (bv. in de buurt, van en naar het werk, van en naar een dagcentrum). Dit geldt niet voor collectief vervoer vanuit een voorziening. Bv met de bus van de voorziening naar het dagcentrum gebracht worden wordt niet gescoord. Transfers van stoel naar rolstoel, van bed naar stoel, worden gescoord onder ADL. DAG: Aanbod van en ondersteuning bij werk/dagactiviteiten Het ondersteunen van een persoon bij deelname aan aangepaste en zinvolle dagbesteding. We zien dagbesteding per definitie tussen 9 en 17u. Het gaat hier specifiek om het ondersteunen bij de activiteiten rond dagbesteding, wanneer er tijdens de dag (al dan niet op het werk/in het dagcentrum/in de leefgroep) een activiteit voorkomt die onder een andere categorie voorkomt (bv iemand moet ondersteund worden bij een toiletsituatie), dient dit niet onder deze activiteit, maar onder de betreffende activiteit gescoord te worden. VRIJ: Aanbod van en ondersteuning bij vrijetijdsactiviteiten Het ondersteunen van een persoon bij deelname aan aangepaste en zinvolle activiteiten op het gebied van vrije tijd. We zien vrije tijd hier per definitie s avonds, in de weekends en op vrije dagen. Het gaat hier specifiek om het ondersteunen bij de vrijetijdsactiviteiten, wanneer er tijdens deze activiteiten een activiteit voorkomt die onder een andere categorie voorkomt (bv iemand moet ondersteund worden bij een toiletsituatie), dient dit niet onder deze activiteit, maar onder de betreffende activiteit gescoord te worden. ONTW: Ontwikkelingsbegeleiding en training Ondersteuning en training van de ontwikkeling van een persoon naar een (zo) zelfstandig (mogelijk) bestaan. Deze begeleiding kan variëren van feedback, coaching, supervisie, tot opvoedende handelingen en systematische trainingsprogramma s. Ook het geven van psychosociale begeleiding en training en begeleiding rond communicatie worden hieronder gevat. Wanneer deze twee laatste zich in een therapeutische omgeving voltrekken, dient het onder therapie gescoord te worden. THER: Therapie Gespecialiseerde behandelingsgerichte interventies ter preventie, remediëring of revalidatie. Er bestaan verschillende soorten therapieën: kinesitherapie, logopedie, psychotherapie, gedragstherapie, ergotherapie, MV: Medisch-verpleegkundige zorg Meer of minder gespecialiseerde interventies gericht op verzorging, verpleging en ter preventie, remediëring of revalidatie van medische aandoeningen of problemen. HULP: Ondersteuning bij zoeken en aanpassen hulpmiddelen Ondersteuning bij alle facetten van de omgang met hulpmiddelen: de keuze, het leren gebruiken, en het gebruik zelf. 16

17 Bijlage 5. Definitie Indirecte tijd - Deelcategorieën Indirecte tijd Definitie Indirecte tijd Voor indirecte één op één zorg, waaronder we het indirecte bezig zijn met de ondersteuning van 1 bepaalde persoon verstaan, bv vergadertijd gewijd aan deze specifieke zorggebruiker, opmaken en bespreken van handelingsplan van deze specifieke zorggebruiker in een team, het opmaken van schema s of takenlijsten in het kader van de zelfstandigheid van de zorggebruiker, overleg met context in functie van de zorggebruiker, is een tijdsmeting zoals voor de Directe tijd niet zo evident. Indirecte één op één zorg komt niet elke dag voor. Het meten van deze tijd is veel moeilijker gezien deze veel minder grijpbaar is. Bijvoorbeeld het begin en einde van een wassituatie is makkelijk te bepalen, maar tijdens een overleg afbakenen hoeveel tijd je effectief hebt gepraat over deze bepaalde zorggebruiker is veel moeilijker. We werkten voor persoonsgebonden indirecte één op één zorg dan ook met een inschatting qua tijd. Deelcategorieën Indirecte tijd V+O: Voorbereiding, (ortho)pedagogische zorg + overleg rond zorggebruiker Op basis van een grondige beeldvorming van de persoon en zijn context en in overleg met een multidisciplinair team, een handelingsplan opmaken (met specificatie van de beoogde doelstellingen en de gekozen strategieën) en de uitvoering van het plan coördineren, evalueren en continu bijsturen. Eveneens: het voorbereiden van schema s, werkafspraken, Overlopen van functioneren van zorggebruiker op teamoverleg, vergadering, Vb: invullen van logboek voor zorggebruiker, kort overleg tussen collega s over zorggebruiker. CON: Context Contacten met familie, vrijwilligers, betrokkenen in functie van de zorggebruiker, bijvoorbeeld bij een probleem, in functie van de zorgplanning,. LOG: Logistieke persoonsgebonden ondersteuning De kamer van de zorggebruiker kuisen, door de zorggebruiker vernield materiaal herstellen, aanpassen van materialen voor de zorggebruiker 17

18 Bijlage 6: Instrumenten van het ZZI en hun veronderstelde relatie met zorgzwaarte Instrument Peilt naar Veronderstelde relatie tot zorgzwaarte Support Sectie 1&2 = SISindexplusVL Algemene ondersteuningsnood Hoe hoger de score, hoe hoger de zorgzwaarte Intensity Scale (SIS) Sectie 3A Medische ondersteuningsnood Hoe hoger de score, hoe hoger de zorgzwaarte Sectie 3B Gedragsmatige ondersteuningsnood Hoe hoger de score, hoe hoger de zorgzwaarte Barthel Elementaire Zelfredzaamheid hoe lager de score, hoe hoger de zorgzwaarte Elida Ruimere Zelfredzaamheid Hoe hoger de score, hoe hoger de zorgzwaarte SGZ (Storend gedragsschaal) Gedragsproblemen Lagere score betekent storend gedrag LVE (Schaal Leen Vanermen) (Para-)medische ondersteuningsnood Hoe hoger de score, hoe hoger de zorgzwaarte SOCEMO (Sociaal Emotioneel Functioneren) Sociaal-emotionele ondersteuningsnood Hoe hoger de score, hoe hoger de zorgzwaarte Korte uitleg schaal Guy Vanden Boer en CEP Schaal Guy Vanden Boer De schaal Guy Vanden Boer (afgekort tot GVDB) is een schaal die peilt naar de ondersteuningsbehoefte op vlak van elementaire zelfredzaamheid door aspecten na te gaan als ondersteuning bij eten, toiletgebruik, kleden enz. De zorggebruiker kan door middel van een score op deze items terecht komen in 5 groepen waarbij een hogere groep een lagere zorgzwaarte betekent. Elke groep is ook verbonden met een vast aantal minuten. Een hoger aantal minuten betekent dan een grotere zorgzwaarte. In het huidig onderzoek wordt de schaal uitgedrukt in minuten. Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag Het Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag (CEP) is een schaal die peilt naar de gedragsproblemen, de aanpak hiervan en de effectiviteit van deze aanpak. Het resultaat is een zorggroep van gedragsproblemen met hieraan gekoppeld minuten ondersteuningstijd. Zoals de naam het aangeeft, komt de uitslag op deze schaal tot stand door een uitgebreid proces van consensus zoeken. Dit neemt wel wat tijd in beslag. In dit onderzoek werd de CEP enkel afgenomen van zorggebruikers die op schaal 3b van de SIS meer als 3 scoren en/of voor zorggebruikers die op de Checklist sociaal-emotioneel functioneren meer als 5 scoren. 18

19 Bijlage 7. Verdeling van de Directe tijd en Indirecte tijd over de categorieën Taartdiagram categorieën Directe tijd Boxplots categorieën Directe tijd (geordend volgens dalend gemiddelde) Interpretatie boxplots: De horizontale lijn in het midden van de boxen is de mediaan. De onderkant van de box representeert percentiel 25, de bovenkant percentiel 75. De snorharen reiken tot 1.5 keer de grootte van de box of tot de minimum of maximumwaarde als die binnen dat bereik zou vallen. Als er waardes liggen buiten de snorharen worden deze aangeduid met een bolletje. Als er waardes liggen buiten 3 keer de grootte van de box dan worden deze aangeduid met een sterretje. 19

20 Taartdiagram categorieën Indirecte tijd Boxplots categorieën Indirecte tijd 20

21 Bijlage 8. Correlatietabel (Spearman correlaties) Spearman's rho ADL DIRECTE TIJD INDIRECTE TIJD B P apriori_b number apriori_p number TOTALE TIJD Bnieuw Pnieuw ADL Corr Coeff 1,000,672 **,408 **,546 **,587 **,612 **,541 **,655 **,717 **,722 ** Sig. (2-tailed).,000,000,000,000,000,000,000,000,000 N DIRECTE TIJD Corr Coeff,672 ** 1,000,482 **,396 **,402 **,438 **,347 **,930 **,450 **,470 ** Sig. (2-tailed),000.,000,000,000,000,000,000,000,000 N INDIRECTE TIJD Corr Coeff,408 **,482 ** 1,000,379 **,366 **,365 **,367 **,692 **,375 **,417 ** Sig. (2-tailed),000,000.,000,000,000,000,000,000,000 N B Corr Coeff,546 **,396 **,379 ** 1,000,739 **,517 **,578 **,427 **,697 **,709 ** Sig. (2-tailed),000,000,000.,000,000,000,000,000,000 N P Corr Coeff,587 **,402 **,366 **,739 ** 1,000,620 **,617 **,454 **,771 **,763 ** Sig. (2-tailed),000,000,000,000.,000,000,000,000,000 N apriori_b_number Corr Coeff,612 **,438 **,365 **,517 **,620 ** 1,000,685 **,447 **,680 **,710 ** Sig. (2-tailed),000,000,000,000,000.,000,000,000,000 N apriori_p_number Corr Coeff,541 **,347 **,367 **,578 **,617 **,685 ** 1,000,385 **,630 **,680 ** Sig. (2-tailed),000,000,000,000,000,000.,000,000,000 N TOTALE TIJD Corr Coeff,655 **,930 **,692 **,427 **,454 **,447 **,385 ** 1,000,482 **,519 ** Sig. (2-tailed),000,000,000,000,000,000,000.,000,000 N Bnieuw Corr Coeff,717 **,450 **,375 **,697 **,771 **,680 **,630 **,482 ** 1,000,836 ** Sig. (2-tailed),000,000,000,000,000,000,000,000.,000 N Pnieuw Corr Coeff,722 **,470 **,417 **,709 **,763 **,710 **,680 **,519 **,836 ** 1,000 Sig. (2-tailed),000,000,000,000,000,000,000,000,000. N

22 22