Geachte heer / mevrouw,

Transcriptie

1 Geachte heer / mevrouw, Op de volgende pagina's vindt u het formulier dat bedoeld is voor het aanvragen van AGB-codes voor een nieuwe zorgverlener aan een nieuwe onderneming en vestiging. Het is niet mogelijk om als waarnemend zorgverlener een eigen onderneming te registreren in het AGB-register. Indien u als waarnemend zorgverlener actief werkzaam bent bij een onderneming, dient u wel een persoonlijke AGB-code aan te vragen (gebruik hiervoor een ander aanvraagformulier, te downloaden op Op deze eerste pagina staat een korte uitleg om u te ondersteunen bij het invullen van het formulier en een uitleg over wat wordt verstaan onder een onderneming, een vestiging en een zorgverlener. Een onderneming in AGB dient als onderneming of in het geval van maatschap als hoofdvestiging ingeschreven te staan in het Handels Register van de Kamer van Koophandel (KvK) en bezit daarmee een KvK nummer en een rechtsvorm (rechtspersoon, samenwerkingsverband of éénmanszaak). Een vestiging is een gebouw of complex van gebouwen waar duurzame uitoefening van zorgactiviteiten van een onderneming plaatsvindt. Een vestiging hoort altijd maar bij één onderneming en krijgt geen AGB-code toegekend. Een zorgverlener is een persoon die beroepsmatig zorg verleent aan een ander en kan op meerdere vestigingen werkzaam zijn. Voor het verlenen van een AGB-code dient u te voldoen aan de criteria zoals beschreven in het document Beheer en Onderhoud, te downloaden op Als u hieraan voldoet, kunnen wij u een AGB-code verstrekken. Wij vragen u om alle verplichte velden in het formulier in te vullen. In sommige gevallen kunnen wij een onvolledig ingevuld formulier niet verwerken en dat kan leiden tot afwijzing van de aanvraag en vertraging in de uitgifte van de AGB-code(s). Zodra wij uw aanvraag hebben verwerkt, sturen wij u een met de bevestiging dat uw aanvraag is verwerkt en de vermelding van uw nieuwe AGB-code(s). Het formulier bestaat uit een aantal onderdelen. Op het formulier staat per onderdeel aan de linkerkant een korte toelichting. Vergeet u niet het formulier te dateren, te ondertekenen en te voorzien van de benodigde bijlagen (uittreksel KvK register, bewijs van voltooien opleiding etc..). Voor informatie over uw nieuw toegekende AGB-code(s) kunt u bellen met 0900-agbcode ( ). Doordat de hoeveelheid nieuwe aanmeldingen per dag en per week sterk kan variëren is het lastig een nauwkeurige doorlooptijd aan te geven. Op onze website geven wij de meest actuele doorlooptijd weer. Met vriendelijke groet, Het AGB-team U HOEFT DEZE EERSTE PAGINA NIET MEE TE STUREN MET UW AANVRAAG Pagina 1 van 5

2 1.0 De gegevens van de zorgverlener worden hier ingevuld Registratie van een nieuwe zorgverlener, onderneming en vestiging 1.0 Basisgegevens Zorgverlener Voorletters f. Voorvoegsel achternaam LET OP! Het veld BIG nummer is alleen van toepassing voor BIG geregistreerde beroepen. Achternaam Geslacht wu vrouw Geboortedatum Hier geeft u aan welke kwalificatie(s) de zorgverlener heeft. Het is mogelijk om meerdere kwalificaties en erkenningen op te geven. Academische titel BIG nummer 1.1 en erkenning van de zorgverlener Zorgverlenersoort 90 Genezer Bij een kwalificatie hoort een erkenning. Deze kunt u aangeven bij "soort erkenning" Acupunctuur Bewijs registratie ZHONG Nederlandse Vereniging voor Traditionele Chinese Geneeskunde Bij het veld registratienummer geeft u uw registratienummer op van de beroepsvereniging / kwaliteitsregister waarbij u bent aangesloten. Dit kan ook uw diplomanummer zijn. LET OP: U dient altijd een kopie van de erkenning mee te sturen. Dit kan zijn een: -Een bewijs van voltooien opleiding (diploma / getuigschrift). -Een bewijs van registratie kwaliteitsregister -Een bewijs van lidmaatschap beroepsvereniging Registratienummer Datum bevoegd en erkenning van de zorgverlener Zorgverlenersoort Registratienummer Datum bevoegd 1.3 en erkenning van de zorgverlener Zorgverlenersoort Registratienummer Datum bevoegd 1.4 Adresgegevens van de zorgverlener Soort adres Correspondentieadres 1.4 Er kunnen meerdere soorten adressen bij de zorgverlener worden vastgelegd. Van elk soort adres kan er maar één adres worden opgegeven. Minckelersstraat Huisnummer 10 Huisnummer toevoeging 1 Land nederland 1.5 Adresgegevens van de zorgverlener Soort adres GBA adres / bezoekadres E du Perronstraat Huisnummer 24 Huisnummer toevoeging 1382 SZ Weesp Land Neederland Pagina 2 van 5

3 1.6 De communicatiegegevens van de zorgverlener worden hier ingevuld. Het is mogelijk om meerdere adressen en telefoonnummers op te geven. 1.6 Communicatiegegevens van de zorgverlener 1 info@acupunctuurshengjing.nl 2 wfzlily@gmail.com Contractadministra Telefoonnummer Telefoonnummer Contractadministra 2.0 De basisgegevens hebben alleen betrekking op de onderneming, niet op de vestiging. 2.0 Basisgegevens Onderneming Naam onderneming Acupunctuur sheng jing chinese clinic LET OP! U dient een uittreksel van de KvK mee te sturen. In het geval van een overname dient u ook hiervan een schriftelijk bewijs mee te sturen. 2.1 Hier maakt u de keuze voor de beroepsgroep of de zorgsoort waarin de onderneming actief is. NZA-code is alleen verplicht voor Wlz ondernemingen die onder een beheerstichting vallen. 2.2 De communicatiegegevens van de onderneming kunt u hier invullen. KvK nummer onderneming en erkenning van de onderneming Zorgsoort onderneming 90 Genezer (niet arts) Genezer (niet arts) (9000) Uittreksel KvK register en Aanbieder WMO NZA-code (Wlz) Datum aanvang Communicatiegegevens van de onderneming wfzlily@gmail.com Telefoonnummer Hier kan worden aangegeven welke contactperso(o)n(en) u bij de onderneming geregistreerd wilt hebben. Bij "soort contactpersoon" kiest u de hoedanigheid van de betreffende contactpersoon. 2.3 Contactpersonen bij de onderneming Soort contactpersoon Naam Geslacht Eigenaar F. Wu vrouw 2.4 Indien sprake is van een franchise-, keten-, factoring- of andere relatie dienen hier de gege- vens van de gerelateerde onderneming te worden ingevuld. LET OP! U dient een uittreksel van de KvK van deze onderneming mee te sturen. 2.4 Gerelateerde onderneming AGB-code onderneming Naam van de onderneming Datum aanvang relatie Relatietype KvK nummer onderneming Huisnummer en toevoeging Pagina 3 van 5

4 3.0 Een onderneming dient altijd minimaal één (hoofd)vestiging te hebben. Mocht u meer dan één vestiging willen toevoegen, dan dient u voor de overige vestigingen naast dit formulier ook het formulier "Registratie van een nieuwe vestiging" in te sturen. LET OP! U dient een uittreksel van de KvK met daarop de vestigingsgegevens mee te sturen. 3.1 De communicatiegegevens van de vestiging kunt u hier invullen. 3.2 Hier kan worden aangegeven welke contactperso(o)n(en) u bij de vestiging geregistreerd wilt hebben. Bij "soort contactpersoon" kiest u de hoedanigheid van de betreffende contactpersoon. 3.0 Basisgegevens van de vestiging Aan vestigingen wordt geen AGB-code toegekend. Naam Vestiging Acupunctuur sheng jing chinese clinic Vestigingsnummer KvK E du Perronstraat Huisnummer 24 Huisnummer toevoeging 1382 SZ Weesp 3.1 Communicatiegegevens van de vestiging info@acupunctuurshengjing.nl Telefoonnummer Contactpersonen bij de vestiging Soort contactpersoon Naam Geslacht Eigenaar F. Wu vrouw 3.3 Hier kunt u de werkrelatierol en datum aanvang van de relatie tussen de nieuwe zorgverlener en de vestiging opgeven. 3.4 Hier kunt u de zorgverlener(s) die in het bezit is (zijn) van een AGB code en werkzaam is (zijn) in deze vestiging vermelden. 3.3 Werkrelatiegegevens nieuwe zorgverlener met de vestiging Werkrelatierol Datum aanvang Niet in Loondienst / vrijgevestigd Werkrelatiegegevens bestaande zorgverlener(s) met de vestiging AGB-code Naam Geslacht Werkrelatierol Datum aanvang Opmerkingen / aanvullende informatie (vul hier eventuele aanvullende informatie m.b.t. uw aanvraag in) Pagina 4 van 5

5 . Verwerking Persoongegevens en Algemene Voorwaarden AGB - Zorgpartij Op deze aanvraag en het gebruik van de AGB-code zijn de Algemene Voorwaarden AGB - Zorgpartij van toepassing. Door het formulier te ondertekenen gaat u ermee akkoord dat uw (persoons)gegevens worden opgeslagen, en gepubliceerd in de AGB Webzoeker ( Uw (persoons)gegevens worden onder meer beschikbaar gesteld aan organisaties binnen de zorg ter ondersteuning van hun interne bedrijfsprocessen. Vektis verwerkt de door u verstrekte (persoons)gegevens conform de doeleinden zoals deze bepaald zijn in de Algemene Voorwaarden AGB -Zorgpartij. Een beperkt deel van uw (persoons) gegevens zijn online voor een ieder te raadplegen. Door dit formulier te ondertekenen verklaart u kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden AGB -Zorgpartij. LET OP! Wij kunnen uw aanvraag zonder akkoord op de Algemene Voorwaarden niet in behandeling nemen. U kunt de Algemene voorwaarden op nalezen. Ik verklaar hierbij kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden AGB -Zorgpartij. Aldus naar waarheid ingevuld: Handtekening van de zorgverlener Handtekening van de onderneming LET OP! Zonder handtekeningen kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Naam F. Wu Datum Handtekening Naam F. Wu Datum Handtekening Het ondergetekende aanvraagformulier met de vereiste bijlage(n) kunt u scannen en in PDF formaat via de mail sturen naar aanvraag@agbcode.nl. U ontvangt dan direct een bevestiging van ontvangst. Mocht u niet in staat zijn om het ingevulde aanvraagformulier met de vereiste bijlage(n) te scannen en via de mail te sturen dan kunt u er ook voor kiezen uw aanvraag op te sturen naar Vektis cv Postbus AC Zeist U dient er rekening mee te houden dat wanneer u ervoor kiest het aanvraagformulier via de post in te sturen u geen ontvangstbevestiging van ons ontvangt. Formulier afdrukken Versie 1.0 Pagina 5 van 5