DE CORRELATIE TUSSEN POSTOPERATIEVE VIDEO-EEG REGISTRATIE EN OUTCOME NA CHIRURGIE VOOR REFRACTAIRE EPILEPSIE

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar DE CORRELATIE TUSSEN POSTOPERATIEVE VIDEO-EEG REGISTRATIE EN OUTCOME NA CHIRURGIE VOOR REFRACTAIRE EPILEPSIE Toon ALLAEYS Promotor: Prof. Dr. A. Meurs, Neurologie Co-promotor: Dr. E. Carrette Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

2

3 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar DE CORRELATIE TUSSEN POSTOPERATIEVE VIDEO-EEG REGISTRATIE EN OUTCOME NA CHIRURGIE VOOR REFRACTAIRE EPILEPSIE Toon ALLAEYS Promotor: Prof. Dr. A. Meurs, Neurologie Co-promotor: Dr. E. Carrette Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

4

5

6 VI

7 VOORWOORD Bij deze zou ik van de gelegenheid gebruik willen maken om iedereen te bedanken die geholpen heeft bij het tot stand brengen van dit eindwerk. Vooreerst gaat mijn dank naar mijn promotor Prof. Dr. A. Meurs, neuroloog te UZ Gent omdat hij mij de mogelijkheid gegeven heeft om volgend onderzoek uit te voeren, waarbij hij mij met raad en daad bijstond gedurende het gehele proces. Zijn adviezen zijn een grote hulp geweest. Tevens zou ik ook Dr. E. Carrette willen bedanken voor haar zeer stipte en bereidwillige medewerking en interessante inbreng. Verder zou ik meer algemeen het personeel van de dienst neurologie willen bedanken voor hun gastvrijheid en bereidwilligheid tot meewerken. Mevrouw Dr. E. Deschepper bedank ik voor haar toelichting omtrent de statistiek. Ik zou graag Evelien Veryser en andere medestudenten bedanken voor hun steun en inbreng omtrent de wijze van rapporteren, lay-out en nog zoveel meer. Mijn laatste dankwoorden gaan naar mijn familie en mijn vriendin Justine voor hun luisterend oor, steun en hulp. Extra dank gaat uit naar mijn broer Frederik Allaeys die meermaals tijd vrijmaakte voor mijn vragen. Ik zou dit dankwoord graag afsluiten met extra dank te betuigen aan mijn ouders die me de mogelijkheid gegeven hebben deze studie te beginnen, waarbij hun steun vanaf dag één tot nu onmisbaar is geweest. VII

8 1. Inhoudsopgave VOORWOORD... VII 1. Inhoudsopgave... VIII 2. Abstract Inleiding Types aanvallen Partieel Gegeneraliseerd Preheelkundige evaluatie EEG MRI/fMRI/MRS MEG PET/SPECT Neuropsychologische evaluatie Wada-test Therapie AED Ketogeen dieet VNS Chirurgie Outcome na chirurgie Methodologie Patiënten selectie Data VIII

9 4.3. Statistiek Resultaten Demografische data Types aanvallen Aanvalsfrequentie voor epilepsie chirurgie Anti-epileptica preoperatief Preoperatieve video-eeg registratie Bevindingen MR, PET en neuropsychologisch onderzoek Chirurgie Anti-epileptica postoperatief Outcome Postoperatieve EEG bevindingen en hun correlatie met de outcome Discussie Demografische data Familiale anamnese, koortsstuipen en hippocampaal sclerose Preoperatief EEG MR beeldvorming Outcome Postoperatieve EEG bevindingen en hun correlatie met de outcome Kritische bedenkingen Referenties IX

10 X

11 2. Abstract Inleiding Epilepsie is met een prevalentie van 0.5 à 1% een frequente neurologische aandoening die zich kenmerkt door recurrente epileptische aanvallen met transiënte verandering in perceptie, gedrag en/of bewustzijn. De eerste stap in de behandeling hiervan is medicatie. Echter, twintig tot veertig procent van de patiënten kent hieronder geen of alleszins geen significante verbetering van de aanvalsfrequentie en de kwaliteit van leven. Men spreekt dan van refractaire epilepsie. Andere behandelingsvormen zoals Nervus Vagus Stimulatie (VNS) en epilepsie chirurgie komen dan in aanmerking. In deze studie spitst men zich toe op deze laatste vorm van therapie. Vooraf worden, in het kader van de preheelkundige evaluatie, tal van onderzoeken uitgevoerd waaronder video-eeg monitoring en beeldvorming waarbij men enerzijds nagaat welke regio in de hersenen verantwoordelijk is voor de aanvallen en anderzijds of dit kan verwijderd worden zonder al te ernstige deficiten en complicaties. Indien deze resultaten congruent zijn en de ingreep dus een reële en veilige kans biedt op een significante reductie van de aanvalsfrequentie met een goede levenskwaliteit, kan de patiënt geopereerd worden mits shared decision making. Postoperatief wordt er een routine electroencephalogram (EEG) uitgevoerd ter predictie van de outcome op lange termijn. Sinds 2011 wordt er aanvullend 6 maanden postoperatief een 48 durende video-eeg monitoring (VEM) uitgevoerd. Doelstelling De opzet van deze studie is om een eventuele correlatie na te gaan tussen enerzijds de afwijkingen op de 48uur durende video-eeg registratie postoperatief en anderzijds de outcome wat betreft aanvalsvrijheid. Men wil nagaan of dit onderzoek nut heeft en zo ja, een meerwaarde vertoont ten opzichte van het routine-eeg direct postoperatief. Indien significant, geeft deze studie in tweede instantie de aanzet om met deze data en aanvullende data in een later stadium eventueel besluiten te kunnen trekken op een evidence based manier wat betreft de afbouw postoperatief van anti-epileptic drugs (AED). 1

12 Methode Op retrospectieve wijze werden de gegevens verzameld van patiënten die wegens refractaire epilepsie chirurgie ondergingen en bij wie zes maanden postoperatief een video-eeg monitoring uitgevoerd werd. Deze patiënten werden behandeld in het Referentiecentrum voor Refractaire epilepsie te UZ Gent, België in een periode van oktober 2011 tot juli Er werden 19 patiënten geïncludeerd voor de analyse. Resultaten Van de 19 patiënten waren er 8 vrouwelijk en 11 mannelijk. De gemiddelde leeftijd van ontstaan van hun epilepsie bedroeg 15,9 jaar (SD 11,7). De leeftijd echter waarop ze epilepsie chirurgie ondergingen was gemiddeld 31 jaar (SD 15). De gemiddelde duur van epilepsie bedroeg 14,93 (SD 13,02) jaar met een minimum duur van 1 jaar tot maximum 43 jaar. Er werd geen significant verband gezien tussen de duur van epilepsie en de outcome. Bij 6 patiënten (31,6%) was er histologisch sprake van hippocampaal sclerose hetgeen niet significant in verband stond met koortsstuipen in de voorgeschiedenis. Zestien patiënten (84,2%) hadden postoperatief een goede outcome (klasse I). De duur van follow-up bedraagt gemiddeld 17,2 (SD 5,8) maanden met een bereik van 8 tot 27 maanden. Op de postoperatieve video-eeg monitoring vond men bij 16 patiënten (84,2%) epileptiforme afwijkingen waarvan 10 ook aspecifieke afwijkingen vertoonden. Er waren slechts 3 patiënten (15,8%) bij wie enkel aspecifieke afwijkingen gezien werden. In slaap vertoonden alle patiënten afwijkingen, in waak waren er 3 (15,8%) bij wie geen afwijkingen geregistreerd werden. Er werd een niet significant resultaat bekomen op de vraag of er een verband was tussen afwijkingen op de 48uur durende video-eeg registratie postoperatief en de aanvalsvrijheid. Conclusie In deze studie hebben we kunnen concluderen dat er geen significant verband is tussen het type afwijking op de 48uur durende video-eeg registratie op 6 maanden postoperatief en de outcome. Ook wat betreft routine EEG, vonden we geen significant resultaat. Vervolgens kan men ook besluiten dat in deze studie VEM geen meerwaarde vertoont ten opzichte van routine EEG. 2

13 3. Inleiding Epilepsie is met een prevalentie van 0.5 à 1% één van de meest voorkomende chronische neurologische aandoeningen. (1) Er bestaan verschillende types maar allen worden gekenmerkt door spontane en herhaalde aanvallen waarbij er een stoornis in perceptie, gedrag en/of bewustzijn kan gezien worden die het gevolg zijn van een hypersynchrone activiteit van een cluster hersencellen. (2) (3) Aan de basis van deze aandoening ligt een ontregelde ratio van excitatie en inhibitie door neurotransmitters en een probleem ter hoogte van de ionenkanalen, hetgeen tot op heden van vandaag nog niet volledig opgeklaard is. Indien men een beschadiging van de hersenen kan aannemen of aantonen, spreekt men van symptomatische epilepsie. Indien niet, is er sprake van primair veralgemeende epilepsie. Uitlokkende factoren zijn slaaptekort, stress, alcohol. Onder reflexepilepsie verstaan we een sensibele of sensoriële prikkel die een aanval teweegbrengt. Meest gekend is de fotogene aanval. (3) Deze aandoening kan door middel van medicatie behandeld worden, echter 20% (1) (4) tot 40% (5) zal lijden aan zogenaamde refractaire epilepsie. We verstaan hieronder epilepsie die na het proberen van 2 tot 3 gepaste anti-epileptica (AED) nog steeds niet onder controle te krijgen is ondanks de voldoende hoge, individueel aanvaardbare dosissen en mits een goede compliantie. (1) De International League Against Epilepsy (ILAE) commissie formuleerde hieromtrent een meer volledige en universele definitie. Vooraleer besluiten te mogen trekken, moet aangetoond zijn, liefst door middel van gerandomiseerde gecontroleerde studies, dat de anti-epileptica effectief zijn, meer specifiek voor het bepaalde type van epilepsie dat de patiënt heeft. Bovendien moet voldaan worden aan een voldoende hoge dosage en tijdsduur wat betreft toediening. Zo worden AED s, die gestopt worden wegens bijwerkingen alvorens de therapeutische spiegel bereikt te hebben, niet gerekend als niet effectief. Ook indien door een slechte compliantie de patiënt niet aanvalsvrij is onder een anti-epilepticum, wordt dit laatstgenoemde niet als niet effectief gerekend. Indien de patiënt een aanval doet door een uitlokkende factor zoals bijvoorbeeld de menstruatie of slaapdeprivatie wordt het anti-epilepticum wel als niet effectief gerekend. Onder aanvalsvrij verstaat men noch aanvallen noch aura s. Om na te gaan of een anti-epilepticum wel degelijk effectief is stelt men dat er sprake moet zijn van een aanvalsvrije periode die minstens drie maal de langste aanvalsvrije periode tussen twee aanvallen in bedraagt. Alleszins voor 3

14 patiënten met een aanvalsvrije periode tussen twee aanvallen die niet langer is als 12 maanden. Het wordt echter voor de patiënt pas relevant als deze onder een bepaald anti-epilepticum aanvalsvrij is voor een periode van minstens 12 maanden. Mensen met op zijn minst één aanval de voorbije twee jaar vertoonden namelijk meer angst en depressie. Ook het percentage werkende mensen ligt lager. Factoren die niet vervat zitten in de definitie maar wel in acht genomen moeten worden gezien hun invloed op de effectiviteit van een welbepaalde dosis AED, zijn hepatische of renale problemen, de leeftijd van de patiënt én of de anti-epileptica in monotherapie dan wel polytherapie ingenomen worden. Een belangrijk aspect wat betreft het hebben van refractaire epilepsie is dat de pathofysiologie die aan de basis ligt van epilepsie een dynamisch proces kan kennen waardoor ook de respons op AED kan veranderen. Refractaire epilepsie is dus niet per se een stempel die een patiënt opgedragen krijgt. (6) De kans op succes met een 2 de drug bedraagt 14% en met een 3 de drug slechts 5%. (1) Dit is belangrijk om als arts te weten en de patiënt hierover desnoods in te lichten. Het is logisch dat deze patiënten, die vaak in hoge dosissen antiepileptica nemen en bovendien bijna altijd in polytherapie, vaak last hebben van bijwerkingen. Andere behandelingsmogelijkheiden zijn de Nervus Vagus Stimulatie en chirurgie. (1) Het is rond dit laatstgenoemde dat deze studie handelt. Patiënten met refractaire epilepsie kunnen tal van onderzoeken ondergaan die kaderen in een preheelkundige evaluatie om na te gaan of ze al dan niet kandidaat zijn voor chirurgie. Video-EEG monitoring is daarvan een grote pijler en het doel van deze studie is om na te gaan of deze parameter zes maanden postoperatief ons informatie kan verstrekken in verband met de outcome op lange termijn. Retrospectieve gegevens uit de elektronische patiënten dossiers van patiënten aan het UZ Gent heb ik verzameld en geanalyseerd voor mijn studie Types aanvallen Epilepsie komt tot uiting als verschillende types van aanvallen die ook breder onderverdeeld kunnen worden onder syndromen. Beiden worden dan ook apart gerangschikt volgens het International League Against Epilepsy (ILAE) classificatie systeem. Wat betreft de aanvallen, onderscheidt men twee grote subtypes, namelijk partieel en gegeneraliseerd. Een buitenbeentje in de classificatie vormt koortsstuipen, epileptische aanvallen, meestal van het gegeneraliseerde 4

15 type, die zich enkel voordoen op kinderleeftijd, meer bepaald bij kinderen tussen 6 maand en 4 à 5 jaar. De oorzaak is koorts door een virale infectie. Er is sprake van familiale predispositie. Bij gecompliceerd koortsstuipen, is er een groter risico op het later ontwikkelen van mesiale temporale kwab epilepsie met hippocampaal sclerose, dit laatste waarschijnlijk als primum movens. (3) Partieel Onder partieel of focaal verstaan we aanvallen die lokaal in een hersenhemisfeer ontstaan, deze blijven dan lokaal of ondergaan een secundaire generalisatie waarbij de tweede hemisfeer betrokken geraakt. Wat betreft de aanvallen die lokaal blijven, onderscheiden we de eenvoudig partiële aanvallen en de complex partiële aanvallen waarbij enkel bij het laatste type het bewustzijn aangetast wordt Gegeneraliseerd Bij deze klasse kennen de aanvallen een ontstaan over beide hersenhemisferen. Dit resulteert zo goed als altijd in een aantasting van het bewustzijn. De verdere onderverdeling in absences, myoclonische, clonische, tonische, tonisch-clonische en atonische aanvallen is gebaseerd op de kliniek. Absences en tonisch-clonische aanvallen waren vroeger beter bekend als respectievelijk petit mal en grand mal Preheelkundige evaluatie Patiënten met refractaire epilepsie kunnen een preheelkundige evaluatie ondergaan waarbij enerzijds gekeken wordt welk gebied in de hersenen verantwoordelijk is voor de generatie van de aanvallen en anderzijds of dit welbepaald stuk weefsel verwijderd mag worden zonder ernstige 5

16 cognitieve en neurologische consequenties. Indien de resultaten goed zijn, kan de patiënt overwegen om epilepsie chirurgie te ondergaan. (1) Andere criteria waaraan voldaan moet worden en die nagegaan worden in de preheelkundige evaluatie zijn: - de plaats van oorsprong is focaal (60% van de patiënten met epilepsie (1)), - de patiënt lijdt niet aan andere progressieve neurologische ziekten - de patiënt wordt door zijn aanvallen belemmerd in zijn dagelijkse activiteiten en sociale leven. Psychiatrische aandoeningen, lage IQ scores en mentale retardatie worden niet langer beschouwd als contra-indicaties voor epilepsie chirurgie. (1) Uiteindelijk zal zo n 15% van de patiënten met refractaire partiële epilepsie chirurgie kunnen ondergaan. (2) We onderscheiden verschillende zones in de hersenen in de context van epilepsie, die zo nauwkeurig mogelijk bepaald worden door middel van deze preheelkundige evaluatie (1): - De epileptogene zone is die zone die verantwoordelijk is voor de epilepsie; waar de aanvallen hun oorsprong hebben, anatomisch overeenkomend met de zone die gereseceerd moet worden. - De symptomatogene zone is die zone die geactiveerd wordt door de epileptische veranderingen en verantwoordelijk is voor de veranderingen in gedrag tijdens een aanval. - De irritatieve zone is die zone die in verband staat met de zones die interictale spikes geven. - De aanvalsbegin zone is die zone die klinische aanvallen genereert. - De functionele storing zone is die zone die in verband staat met de waarneembare storingen tijdens de interictale periode. Een epileptogene laesie kan gedetecteerd worden aan de hand van MRI en komt niet steeds overeen met de epileptogene zone. Bovendien, niet alle laesies zijn epileptogeen en niet alle epileptogene laesies worden gedetecteerd door MRI. (1) De preheelkundige evaluatie omvat meer dan MRI alleen (tabel 1). In 90% van de gevallen is de niet-invasieve methode voldoende. 6

17 Tabel 1: Preheelkundige evaluatie: onderzoeken. Bron: (1) Fase Evaluatie methodes Niet-invasieve methodes (= bij 90% van de patiënten) Video monitoring en EEG > 30 kanalen MRI en fmri PET en SPECT Neuropsychologische evaluatie Wada test MEG (1) Invasieve methodes Intracraniale EEG meting dmv: - subdurale electroden - diepte electroden - foramen ovale electroden EEG Electroencephalography; fmri functional magnetic resonance imaging; MRI magnetic resonance imaging; PET proton emission tomography; SPECT single-proton emission tomography; MEG magnetoencephalography. Belangrijk is dat deze preheelkundige evaluatie zo vroeg mogelijk gestart wordt gezien er dan ook zo snel mogelijk kan overgegaan worden tot chirurgie, op voorwaarde echter dat de preheelkundige evaluatie positief is. Het is namelijk zo dat de kans op aanvalsvrijheid groter wordt naarmate de chirurgische behandeling vroeger plaatsvindt. (1) De levenskwaliteit is wellicht beter als de patiënt op jongere leeftijd geopereerd wordt. (1) (7) Dit is mede te danken aan het feit dat zo de hersenbeschadiging beperkt blijft. (1) Indien de patiënt niet aanvaard wordt voor epilepsie chirurgie, draagt de preheelkundige evaluatie toch bij tot een betere diagnose en eventueel een optimalisatie van de behandeling. (1) EEG Gezien het extreme belang van een precieze lokalisatie van de epileptiforme activiteit, worden er bij EEG recording in het kader van preheelkundige evaluatie additionele electroden gebruikt. In 7

18 de meeste gevallen zijn dit de anterieure temporale electroden en electroden tussen of lager dan de standaard electroden. In geval van vermoeden van mesiale temporale kwab epilepsie worden vaak sphenoïdale electroden gebruikt. Om een focale oorsprong te bepalen zijn meerdere EEG s overdag en s nachts nodig met registratie van minstens 4 tot 10 aanvallen. (1) EEG heeft in de diagnose van epilepsie een lage sensitiviteit van 25-56% (8) tot 50% (2) en een hogere specificiteit van 78-98%. (8) In volgende tabel een overzicht waarvoor EEG nuttig kan zijn. (tabel 2) Tabel 2: Nut van EEG bij epilepsie. Bron: (8) Diagnose van epilepsie - Differentiaal diagnose van paroxysmale neurologische gebeurtenissen - Onderscheid tussen focale en gegeneraliseerde aanvallen - Identificatie van syndroom specifieke veranderingen - Fotosensitiviteit Management of epilepsy - Berekening risico op recurrentie na een spontane aanval - Selectie behandeling van anti-epileptica - Waarschijnlijkheid van relapse na medicatie afbouw - Identificatie van de epileptogene zone bij kandidaten voor epilepsie chirurgie - Onderzoek van de cognitieve stoornissen - Detectie van non-convulsieve status - Monitoring van convulsieve status Niet alleen tijdens een epileptische aanval zijn er veranderingen in het EEG te zien. Vaak zijn er ook interictaal de zogenaamde interictal epileptiform discharges (IED) op te merken. Bij epilepsie patiënten bedraagt de prevalentie 50% bij de eerste EEG afname tot 80% bij patiënten 8

19 die meerdere EEG s overdag en s nachts laten afnemen. (8) Volgens andere studies zelfs 90%. (2) Ze nemen de vorm aan van pieken, piek-golf complexen en scherpe golven die meestal korter zijn dan de ictale ontlading zelf. Bij gegeneraliseerde epilepsie zijn deze IED s bilateraal, symmetrisch en synchroon met meestal de grootste amplitude in de frontale regio s. Bij partiële epilepsie vinden deze IED s zich meer in de buurt van de focale epileptogene zone. (2) Verschillende factoren bepalen de prevalentie: kinderen hebben een grotere waarschijnlijkheid, wat betreft de lokalisatie zien we bij patiënten met temporale kwab epilepsie (TLE) meer IED s, patiënten met een hogere aanvalsfrequentie hebben ook meer IED s. De timing van het EEG bepaalt ook de waarschijnlijkheid om IED op te sporen, zo is de kans groter als het EEG afgenomen wordt binnen de 24uur na een aanval (51%) in vergelijking met personen die op een later tijdstip een EEG afgenomen werd (34%). (8) Tot zelfs 48uur na een aanval wordt beschreven als een hogere probabiliteit om IED te zien. (2) Sommige patiënten kunnen ook meer interictale afwijkingen vertonen tijdens de slaap (2) (8) of de IED s volgen het circadiaans ritme zoals bij idiopatische gegeneraliseerde epilepsie. (8) Bij gezonde volwassenen bedraagt de incidentie van epileptische ontladingen op routine EEG 0.5% terwijl die bij de kinderen iets hoger ligt, namelijk 2-4%. Deze cijfers kunnen stijgen tot 10-30% bij patiënten met cerebrale aandoeningen (behalve epilepsie). (8) Patiënten met een eerste spontane aanval kunnen meer te weten komen over de kans op recurrentie door middel van EEG. Indien het EEG normaal is, is de kans op verdere aanvallen in de komende twee jaar 27%, dit is 37% als er abnormaliteiten gezien worden en zelfs 58% als er epileptiforme activiteiten geregistreerd worden. (8) Fotosensitiviteit is een fenomeen dat men terug vindt bij 5% van alle epilepsie patiënten en voornamelijk bij idiopatisch gegeneraliseerde epilepsie. Driekwart hiervan zal op de leeftijd van 8 tot 20 jaar een eerste foto-geïnduceerde epilepsie aanval ondergaan en bij het merendeel is dit fenomeen blijvend. Het komt dubbel zo veel voor bij vrouwen. (8) Gegeneraliseerde aanvallen Door middel van EEG tracht men te onderzoeken over welk type aanval het gaat. We spreken over gegeneraliseerde aanvallen wanneer op het EEG bilaterale synchrone, zo goed als symmetrische spikes of piek-golf ontladingen te zien zijn. Als het bewustzijn aangetast wordt, 9

20 betekent dit een onmiddellijk verlies. Motorische bewegingen zijn normaal gezien symmetrisch. (2) Er zijn verschillende types van gegeneraliseerde aanvallen met de meest karakteristieke EEG te zien bij de absences. Hier zien we gegeneraliseerde piekgolf ontladingen van 3 per seconde (2) (3). Klinisch uit zich dit in een relatief korte aanval van 10 tot 30 seconden. Meisjes zijn meer frequent aangedaan dan jongens (3). De patiënten zijn meestal kinderen en vertonen bij een aanval een bewustzijnsdaling, daling in spiertonus en soms ook automatismen. Dit laatste fenomeen is waarschijnlijk een gevolg van ontladingen in de motorische regio van het oog naar de oorregio en vervolgens de extremiteiten. De pieken zijn te wijten aan hyperactiviteit van corticale neuronen terwijl de trage golven ontstaan door een hyperpolarisatie door recurrente inhibitie. Deze laatste is het meest verantwoordelijk voor de klinische uiting van de aanval. Differentiaal diagnose voor complex partiële aanvallen (zie verder). Er bestaat ook een aparte categorie in de ILAE classificatie, de zogenaamde atypical absence seizures die een meer uitgesproken verandering in spiertonus als kenmerk hebben enerzijds en anderzijds het ontbreken van een plots ontstaan en einde van een aanval (2). Myoclonische aanvallen worden gekenmerkt door meerdere spikes en trage golven. Interictaal zijn er ook frequent ontladingen te zien. Fotosensitiviteit is bij 50% van deze patiënten aanwezig. (2) Vaak vallen deze aanvallen te plaatsen onder het syndroom van juveniele myoclone epilepsie. Klinisch zien we een patiënt die ongeveer symmetrisch schokken ondervindt met als voornaamste musculatuur het gelaat en de armen. Van een duidelijk bewustzijnsverlies is er geen sprake. (3) Tonische aanvallen kennen een snel verloop van laag voltage ontladingen, beginnend met beta of alfa golven, die tijdens de aanval vertragen en toenemen in amplitude. (2) Tonisch-clonische aanvallen bestaan uit twee fasen waarbij de eerste, tonische fase gekenmerkt wordt door gegeneraliseerde pieken en de tweede clonische fase eerder een piekgolf activiteit teweegbrengt op het EEG. (2) Ze treden meestal plots op, waarbij de patiënt zijn bewustzijn verliest en valt. Dit gaat vaak gepaard met een kreet wegens een gesloten glottis. In deze tonische fase die zo n 10 tot 30 seconden duurt, zien we voornamelijk de extensoren contraheren. Verder kan er door de algemene tonische contractie ook een tongbeet en urine-incontinentie 10

21 waargenomen worden. Na verloop van tijd begint cyanose duidelijk te worden en gaat de patiënt over in een 30 tot 60 seconden durende clonische fase waar hij ritmische stuiptrekkingen van zijn ledematen vertoont die uiteindelijk groter, trager en onregelmatig worden met algemeen grotere intervallen om vervolgens volledig te stoppen. Niet verwonderlijk dat dit verantwoordelijk is voor een groot artefact op EEG (2) (3). Sommige patiënten ondervinden vooraf aan de aanval prodromi zoals verhoogde irriteerbaarheid of hoofdpijn. (3) Postictaal is de patiënt hypotoon en seconden tot een uur verward of zelfs bewusteloos. Er is dan meestal retrograde amnesie. (2) (3) Op het EEG zien we een grote daling in amplitude. (2) Atonische aanvallen zijn vaak zonder verlies van bewustzijn. Ze kunnen meestal geplaatst worden in het kader van een syndroom of symptomatisch gegeneraliseerde epilepsie. (2) Partiële aanvallen Bij partiële aanvallen is het ontstaan focaal. Ofwel blijft dit zo ofwel spreidt het verder en dan spreken we van secundaire generalisatie. Typisch zien we bij partiële aanvallen een lokale, snelle activiteit met een frequentie van 50Hz of meer. Op die bepaalde plaats van neuronale hyperactiviteit is er slechts 7 tot 14% van die bepaalde populatie actief. Na een paar seconden tot zelfs een minuut beginnen de ontladingen te verspreiden en te veranderen in piekgolf activiteit of meer waarschijnlijk tot ritmische scherpe golven die toenemen in amplitude en afnemen in frequentie, dit is de zogenaamde rhythmic ictal transformation. Uiteindelijk wordt deze activiteit onregelmatig en trager tot 1/sec om vervolgens abrupt te stoppen. De klinische uitingen van een aanval vinden plaats met een vertraging van tientallen milliseconden tot enkele minuten na de elektrische ontlading op het EEG. Ze zijn afhankelijk van de plaats, duur en uitgebreidheid van de ontladingen. (2) We onderscheiden hierbij nog eenvoudig partiële aanvallen waarbij de ontladingen focaal blijven en het bewustzijn dus niet wordt aangetast. We kennen hieronder twee subtypes, namelijk de sensibele vorm waarbij de patiënt de aanval ervaart onder de vorm van paresthesieën. De motorische vorm uit zich in een kramp die zich dan geleidelijk kan uitbreiden volgens de somatotopische structuur op de prerolandische zone. Meestal vertrekt deze trekking dan vanuit de 11

22 hand, de voet of de mond. Dit type staat bekend als Jacksoniaanse epilepsie en kan gevolgd worden door een Todd s paralyse waarbij de spieren die het meest aangetast waren tijdens de aanval een tijdelijke parese ondervinden. (3) Bij complex partiële aanvallen zien we vaak veranderingen in het bewustzijn zoals bewustzijnsdaling waarbij de patiënt niet adequaat meer reageert en mogelijks ongewild gedrag vertoont zoals automatismen. (2) (3) Typisch zijn smakken met de mond, likken en zaken aaien. Postictaal kunnen deze een meer complexere vorm aannemen. Meestal is het ontstaan temporaal te situeren. Het zijn de meest frequente epileptische aanvallen bij de volwassene. De aanval wordt dikwijls voorafgegaan door een zogenaamde aura. Dit voorgevoel, dat de patiënt zich achteraf nog herinnert, kan zich uiten op verschillende manieren zoals epigastrisch, sensorieel, affectief,.(3) Pre-ictaal is er zowel bij gegeneraliseerde als partiële aanvallen vaak een electrodecremental event waar te nemen van vaak minder dan een seconde maar soms zelfs tot 10 seconden. De activiteit die voor de aanval aanwezig was kent dus een korte vermindering. Post ictaal zien we een reductie van de amplitude en een toename van de frequentie tot wanneer het normale ritme bereikt wordt. (2) Indien de resultaten van het niet-invasieve onderzoek tegenstrijdig zijn of indien ze niet voldoende precies zijn wat betreft de lokalisatie kan men overgaan tot een invasieve EEG monitoring. Zoals eerder aangegeven in tabel 1, zijn er meerdere types electroden. De keuze hangt af van de vraagstelling. Men moet opletten met de constitutie van de electroden, als deze stainless zijn, zijn ze MRI-compatibel anders mag de patiënt niet in de MRI en moet door middel van CT hun positie beoordeeld worden. Invasieve EEG monitoring brengt risico s met zich mee, met als meest frequente complicaties infectie en bloeding. Het wordt best niet langer dan 2 weken uitgevoerd. (1) Langdurige EEG registraties worden in het UZ Gent steeds uitgevoerd in combinatie met video registratie, de zogenoemde video-eeg registratie. De kliniek kan de lokalisatie van aanvalsbegin doen vermoeden en dus kan er een elektroklinische correlatie nagegaan worden. 12

23 MRI/fMRI/MRS MRI Zowel wat betreft sensitiviteit als specificiteit is MR superieur aan CT scan om epileptogene laesies te detecteren. Echter niet altijd komt het letsel op beeldvorming overeen met de plaats waar de aanval ontstaat. (4) Men maakt gebruik van hoge resolutie MRI. Gezien mesiale temporale sclerosis de meest voorkomende oorzaak is van focale epilepsie wordt er telkens veel aandacht besteed aan de evaluatie van de hippocampus. Zoals reeds vermeldt, zijn niet alle laesies te zien op MRI, in 20% van de patiënten zijn er namelijk geen abnormaliteiten te zien. (1) Er zijn protocols opgesteld in verband met MRI bij preheelkundige evaluatie. (1) De meeste voorkomende oorzaak van temporale kwab epilepsie (TLE) is hippocampus sclerose (59%), op de tweede plaats komt focale corticale dysplasie (35% bij kinderen, 43% bij volwassenen). (7) fmri Functionele MRI is gebaseerd op het BOLD principe, namelijk het detecteren van het verschil in deoxyhemoglobine in de hersenen hetgeen gerelateerd is met de neuronale activiteit. Op deze manier kan men gebieden in de hersenen definiëren die in verband staan met specifieke functies zoals motoriek, sensitiviteit en in beperkte mate het geheugen en de taal. Met diffusion tensor imaging (DTI) wordt het verloop van banen in de hersenen weergegeven die een belangrijk functieverlies kunnen teweegbrengen indien ze, bijvoorbeeld door chirurgie, onderbroken worden. (1) MRS (Magnetic Resonance Spectroscopy) Deze techniek is gebaseerd op veranderingen van cerebrale metabolieten en neurotransmitters hetgeen bijkomende info kan geven over de neuronale activiteit. Zo is N-acetyl-aspartaat in hoge concentraties terug te vinden in neuronen en betekent een verminderde hoeveelheid neuronaal verlies of dysfunctie. (1) Bij MRI negatieve resultaten kan MRS zinvol zijn. Het is voornamelijk nuttig bij temporale epilepsie. (4) 13

24 MEG MEG meet magnetische velden die opgewekt worden door de intracellulaire ionenstromingen van de neuronen. Het heeft een even grote sensitiviteit als die van EEG. (5) Echter postoperatief zien we dat EEG een hogere sensitiviteit en lagere specificiteit heeft als MEG. (9) Deze procedure wordt gekenmerkt door een betere ruimtelijke resolutie in vergelijking met EEG gezien de afwezigheid van artefacten door geleidingsverschillen in schedel, CSV,. (5) (10) MEG is dus zeer nuttig bij mensen met schedelafwijkingen of bij patiënten die reeds chirurgie ondergaan hebben en voor een tweede evaluatie komen. (5) MEG registreert voornamelijk activiteit in de sulci van de oppervlakkige cortex dus deze techniek is gevoeliger in de detectie van laterale neocorticale IED s in vergelijking met EEG hetgeen op zijn beurt dan weer meer mediale neocorticale IED s registreert. (10) MEG biedt een volwaardig alternatief voor fmri wat betreft het in kaart brengen van de functies, ze is bovendien niet gevoelig aan een veranderde doorbloeding door bijvoorbeeld een tumor of een beroerte, hetgeen wel het geval is bij fmri en dus verkeerde resultaten kan geven. (5) MEG kan eventueel gecombineerd worden met MRI. De techniek waarbij MEG en MRI gecombineerd worden noemt men magnetic source imaging (MSI). (11) De nadelen van MEG zijn artefacten door metalen implantaten en de hoge kost. In vergelijking met EEG vertoont MEG ook een kleinere gevoeligheid voor diepere structuren. Dit is een belangrijk gegeven gezien de meest voorkomende vorm van epilepsie mesiale temporale epilepsie is. Zo detecteert MEG slechts 25% van de hippocampale spikes in vergelijking met invasieve EEG registratie. Desondanks kan het ook bijdragen tot lokalisatie. (5) PET/SPECT Deze technieken maken gebruik van een injectie van een radioactieve stof om focale hypo- of hyperactiviteit van een epileptogene zone aan te tonen. In geval van PET komt dit overeen met focaal hypo- of hypermetabolisme, in geval van SPECT met hypo- of hyperperfusie. Fluorodeoxyglucose (FDG) is voor PET een vaak gebruikte stof. Deze technieken hebben zeker en vast nut als de MRI negatief is. De injectie gebeurt interictaal en kan bovendien voor SPECT 14

25 ook ictaal uitgevoerd worden. Zo wijst interictale PET scan met hypometabolisme en de ictale SPECT met hyperperfusie op een epileptogene zone. Interictale SPECT alleen geeft slechts beperkte info. PET is beter in de lokalisatie van dysplastische laesies en extra-temporale epilepsie terwijl SPECT de voorkeur heeft bij patiënten met vermoeden van temporale kwab epilepsie (en tumoren). (1) Beiden kunnen nuttig zijn om de ideale plaatsing van intracraniële elektroden te bekomen en om bij gegeneraliseerde aanvallen na te gaan of er al dan niet een focale oorzaak aan de basis ligt. (4) Neuropsychologische evaluatie Deze techniek is ook van groot belang en dient voornamelijk om de functionele storing zone te lokaliseren en zo de postoperatieve resultaten te voorspellen. Het cognitieve wordt getest van elke hemisfeer en kwab. De Wechsler Memory Scale is een van de meest gebruikte testen. Voornamelijk mensen met temporale kwab epilepsie hebben vaak te kampen met geheugen stoornissen, in vergelijking met extratemporale epilepsie patiënten. Linker temporale stoornissen zijn meestal gekenmerkt door problemen met het verbale geheugen terwijl de rechter temporale stoornissen resulteren in voornamelijk non-verbale geheugen stoornissen. Op beide types wordt dan ook apart getest. (1) Wada-test De test wordt ook wel de Intracarotid Amobarbital Procedure (IAP) genoemd. (1) Door injectie van amobarbital, een kortwerkend barbituraat, in de arteria carotis interna bekomt men een tijdelijke anesthesie (10min.) van het anterieure twee derde van de cortex van de ipsilaterale hemisfeer. Meestal gebeurt dit dan ook voor de andere hemisfeer. Op deze manier kan men achtereenvolgens de taaldominantie nagaan en de geheugenfunctie. (1) (3) Het platleggen van de taaldominante hemisfeer, meestal links, resulteert bijgevolg in een tijdelijke (rechter) hemiplegie en duidelijke fatische stoornissen. Wanneer het barbituraat uitgewerkt is, kan het geheugen getest 15

26 worden door zaken te bevragen die tijdens de anesthesie van die hemisfeer aan de patiënt aangeboden geweest zijn. (3) Nu bestaat er ook al de selectieve IAP om bijvoorbeeld enkel de hippocampus tijdelijk stil te leggen. (1) Functionele MRI vormt dezer dagen echter een goed alternatief om de taal dominantie aan te tonen. (1) (3) 3.3. Therapie AED De voornaamste behandelingsoptie voor epilepsie is medicatie. Zoals reeds vermeld, kan zo n 30% hiermee niet geholpen worden. Met slechts één anti-epileptic drug (AED) kan men 50% van de patiënten volledig aanvalsvrij krijgen. De reden waarom dit zo verschilt is te wijten aan het type aanval of syndroom. Onder deze die niet geholpen kunnen worden met één anti-epilepticum, biedt polytherapie in 30% tot 50% van de gevallen een oplossing. Uiteraard moet er afgewogen worden tussen enerzijds het onder controle krijgen van de epilepsie en anderzijds de bijwerkingen van de medicatie. Het opstarten van medicatie op zich moet eerst en vooral al grondig besproken en gevalideerd worden. Zo lijdt een vierde van de patiënten onder anti-epileptica niet aan epilepsie. (4) De tweede stap in het proces van opstarten van medicatie is welk medicatie voor welk type aanvallen. Zo zijn alle AED s behalve ethosuximide effectief voor zowel eenvoudig partiële als complex partiële aanvallen maar is dit voor de verschillende types gegeneraliseerde aanvallen niet het geval, integendeel, sommige kunnen averechts effect hebben. (4) In de regel wordt bij primair gegeneraliseerde epilepsie meestal natriumvalproaat (Depakine) gegeven en normaliter geniet carbamazepine (Tegretol) bij partiële aanvallen en symptomatische tonisch-clonische aanvallen de voorkeur. (3) Ook economische kost is een factor die kan meespelen in de keuze van type anti-epileptica. (4) 16

27 Ketogeen dieet Gecontroleerde studies zijn hieromtrent niet bekend, echter grote observationele studies geven aan dat bij kinderen het ketogeen dieet wel degelijk zijn effect kan hebben bij epilepsie. Recent wordt dit ook voor volwassenen gebruikt. Voornamelijk patiënten met spasmen en myoclonische aanvallen hebben baat bij dit dieet. Volledige stop van de aanvallen vond men terug bij 16%, meer dan 90% aanvalsreductie bij 32% en meer dan 50% aanvalsreductie bij 56%. Bovendien rapporteren de ouders vaak een beter gedrag van hun kinderen, onder andere een beter aandacht niveau. Het exact mechanisme is onbekend, wel is zeker dat chronische ketosis de neurale stabiliteit bevordert door de energie reserves in de hersenen te vergroten. Het dieet bestaat uit een hoge vetinname en een lage carbohydraat en proteïne inname. Het dieet wordt opgebouwd en behoeft supervisie door een voedingsdeskundige en een arts. In het algemeen wordt het goed verdragen echter enkele bijwerkingen zijn bekend zoals nefrolithiasis, verminderde botmassa, gastritis, ulceratieve colitis,. Ook de farmacokinetiek van de AED s wordt hierdoor beïnvloed en kan voor toxiteit zorgen. Een alternatief dieet is het zogenaamde Modified Atkins dieet. (4) VNS VNS biedt een invasieve oplossing voor onder meer refractaire focale epilepsie al dan niet met secundaire generalisatie. Patiënten boven de 12jaar die hieraan voldoen kunnen sinds 1997 met deze techniek behandeld worden. (4) Hierbij wordt een generator onder algemene anesthesie links subclaviculair geïmplanteerd hetgeen door middel van electroden de linker Nervus Vagus stimuleert. (3) (4) Bij deze chronische intermittente behandeling, wordt er een stimulatie met een bepaalde frequentie gegeven gedurende 30 seconden (on time) hetgeen gevolgd wordt door een periode van 5 minuten zonder stimulatie. Handmatig kan de patiënt door middel van een magneet de stimulatie stoppen of activeren. Zo kan het systeem geactiveerd zijn, gedeactiveerd en gereactiveerd. (4) (12) De exacte werking van deze therapie is nog altijd niet gekend. (12) (13) Er wordt gezegd dat het neuronale netwerken activeert in de thalamus en andere limbische 17

28 structuren en dat noradrenaline een belangrijke rol speelt. (12) Anderen beweren dat VNS werkt via een toegenomen GABA-erge corticale inhibitie. (13) VNS zorgt voor een reductie van de aanvalsfrequentie en biedt slechts een geringe kans op totale aanvalsvrijheid. In een studie zag men pas resultaat zes maanden na de initiële stimulatie, namelijk een reductie van de aanvalsfrequentie van minstens 50% bij 12,5% van de patiënten. Na een jaar ziet men dit percentage van patiënten reeds oplopen tot 62,5% en zelfs 75% na 3 jaar. (12) Deze studie haalt ook de gegevens aan van twee andere studies waarbij men na een jaar ongeveer bij de helft van de patiënten eenzelfde reductie van 50% of meer bekwam. (12) Bij pediatrische studies zien we zelfs een beter en sneller effect, meer dan 50% reductie bij 27-57%. (13) De resultaten worden zelfs gunstiger, dus een grotere reductie, naarmate de VNS langer geïnstalleerd was. Dit zagen we ook terug in het aantal IEDs, deze dalen namelijk significant na VNS therapie (pas na 3 maanden) hetgeen verder blijft afnemen naarmate de VNS langer zijn functie uitvoert, echter tot een bepaald niveau. (12) In een andere studie, bij kinderen en met een 24 uurs EEG meting, zag men reductie in alle slaapstadia, maar enkel in de REM slaap en de delta slaap waren de resultaten significant. Deze studie vermeldt ook de resultaten van een andere studie waar men reeds onmiddellijk een vermindering in epileptiforme scherpe golven waarnam, weliswaar door middel van invasieve EEG meting, en bovendien in afwezigheid van klinische verbetering. (13) In alle drie de stadia (geactiveerd, gedeactiveerd of gereactiveerd) zien we een significante daling van IED ten opzichte van de baseline. Onderling was er een grotere frequentie in de gedeactiveerde stand maar ook nog steeds kleiner als de baseline hetgeen impliceert dat er nog enige tijd effect is van het VNS ondanks de tijdelijke periode zonder stimulatie. (12) Na 6 maanden zag men een significante correlatie tussen de daling van IEDs enerzijds en de daling van de aanvalsfrequentie anderzijds. Dit is niet het geval in het eerste half jaar na VNS implantatie. (12) Dit is in de studie bij kinderen echter niet geconcludeerd, integendeel. (13) VNS interfereert niet met de functies van de vagaal geïnnerveerde organen noch beïnvloedt het de serum concentraties van de anti-epileptica. Complicaties van de ingreep bestaan echter wel en ook tijdens de behandeling kan VNS milde bijwerkingen geven zoals heesheid, keelpijn,. (4) 18

29 Chirurgie Vooraleer over te gaan naar chirurgie, moeten patiënten een preheelkundige evaluatie ondergaan in een daartoe gespecialiseerd centrum. Het is vanzelfsprekend dat ook de resultaten van chirurgie meest succesvol zijn naarmate de onderzoeken concordant zijn. Patiënten moeten op de hoogte zijn van het feit dat deze evaluatie tijdsrovend is en dat ze een negatief besluit kunnen te horen krijgen. Er zijn verschillende types die onder de categorie curatief en palliatief kunnen ondergebracht worden. Onder curatieve of definitieve epilepsie chirurgie verstaan we operaties met als doel aanvalsvrijheid Hierbij wordt het weefsel dat verantwoordelijk is voor de aanvallen verwijderd, zoals hippocampaal sclerose, tumoren, vasculaire malformaties,. Onder palliatieve of functionele chirurgie verstaan we het verminderen van de intensiteit en/of frequentie van aanvallen en niet zozeer aanvalsvrijheid. Dit wordt slechts bekomen in 3-5% van de gevallen. (4) Curatief of definitief Lesionectomie Wat betreft focale epilepsie is dit de meest uitgevoerde en succesvolle procedure waarbij men tracht de totale epileptogene zone weg te reseceren. Mesiale temporale kwab epilepsie vormt de beste indicatie, zo bekwam men in een RCT een aanvalsvrijheid bij 64% in vergelijking met 8% bij patiënten die medicamenteus verder behandeld werden. Ook de levenskwaliteit kent een gunstige evolutie. Complicaties zijn zeldzaam (1-2%) Cerebrale hemisferectomie Hierbij kent men de anatomische verwijdering van de hemisfeer, echter meer en meer is de functionele disconnectie tussen beide hemisferen meer van belang en voldoende. De voornaamste 19

30 indicatie voor deze procedure zijn aanvallen te wijten aan pathologie van een hemisfeer met ernstige neurologische problemen contralateraal tot gevolg waaronder hemianopsie. Driekwart van de patiënten bekomen zo aanvalsvrijheid. Ook hier zien we vooruitgang postoperatief wat betref het gedrag en het intellectueel vermogen Functioneel of palliatief Corpus callosotomie Deze procedure biedt een mogelijke oplossing voor ernstige atonische aanvallen. Meer dan 50% aanvalsreductie tot aanvalsvrijheid bij 60-80% van de patiënten. Verbetering kan men ook verwachten bij tonische en secundaire gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen. Hoe vroeger men deze procedure ondergaat, hoe groter de kans op verbetering wat betreft gedrag en intellectueel vermogen. De keerzijde van de medaille bij deze procedure is een hoge morbiditeit en de neiging om te hervallen na 2jaar met zelfs intensere focale aanvallen Multiple subpial transections Deze procedure is gebaseerd op het feit dat de verticale banen in de cortex instaan voor de functie en dat de banen die horizontaal lopen verantwoordelijk zijn voor de voortgeleiding van de epileptische ontladingen. Epilepsie waarbij belangrijke delen van de cortex betrokken zijn zoals bijvoorbeeld de motoriek, taal, kan dus behandeld worden door tangentieel op bepaalde afstanden een disconnectie te maken. (4) 20

31 3.4. Outcome na chirurgie Na chirurgie ziet men dat 20 tot 60% van de patiënten blijvend aanvallen doen. (11) (9) (14) De oorzaak hiervoor kan zijn een incomplete resectie of zelfs een ontwikkeling van een nieuwe epileptogene zone. In sommige gevallen kan men, na terug een grondige evaluatie uitgevoerd te hebben, overgaan tot een tweede operatie. De resultaten hiervan zijn relatief gunstig, namelijk aanvalsvrijheid in 25-50% van de patiënten en aanvalsreductie bij zo n 15-30%. (11) Uit een andere studie bleek dat 67% van de kinderen en 61% van de volwassenen aanvalsvrij waren door epilepsie chirurgie. (7) In nog een andere studie worden de outcomes wat betreft aanvalsvrijheid meer specifiek weergegeven voor de verschillende types chirurgie (15) (figuur 1) Figuur 1: Lange termijn (>5j) aanvalsvrijheid na epilepsie chirurgie. Bron: (15) We moeten echter een kritische blik werpen, zo bleek uit een studie dat 40% van de patiënten die temporale kwab chirurgie ondergingen problemen ondervonden met het verbale geheugen en het benoemen van zaken. Echter ondanks dit gegeven, is de meerderheid (90%) van mening een betere levenskwaliteit te hebben. Dit is niet het geval bij patiënten die cognitieve problemen ondervonden en bovendien niet aanvalsvrij zijn geworden na de chirurgische ingreep. (15) 21

32 Zoals reeds wordt aangetoond in de tabel, zien we dat mensen met TLE meer kans hebben op postoperatieve aanvalsvrijheid. Dit wordt dus ook aangetoond in een andere studie die wat betreft de patiënten specifieker zijn door een onderscheid te maken tussen pediatrische en volwassen patiënten: - Bij patiënten met TLE zijn 78% kinderen en 69% volwassenen aanvalsvrij. - Bij patiënten met ETLE zijn 60% kinderen en 46% volwassenen aanvalsvrij. Naast aanvalsvrijheid wordt er gespeculeerd dat er een andere positieve outcome is postoperatief namelijk het verbeteren van de comorbiditeiten bij kinderen zoals gedragstoornissen, ontwikkelingsstoornissen, moeilijkheden bij het leren,. (7) Hieronder nog twee tabellen om een beeld te geven van de prevalentie van de verschillende lokalisaties van epilepsie en van de al dan niet aanvalsvrijheid na chirurgie. (tabel 3 en 4) Tabel 3: Frequentie van localisatie. Bron: (16) Tabel 4: Outcome na 5j tussen TLE en ETLE. Bron: (16) Localisatie N Percentage Temporaal Frontaal Parietaal 4 3 Occipitaal 3 2 Multifocaal 13 9 Totaal Postoperatief TLE ETLE Totaal resultaat Aanvalsvrij 70 (64%) 21 (55%) 91 Recurrente aanvallen 40 (36%) 17 (45%) 57 Totaal Niet significant; Fisher s exact; p=0.440 Een andere studie beweert een aanvalsvrijheid te bekomen bij 60% van de personen met TLE en 25-40% bij de personen met ETLE na chirurgie. (14) Een veel gebruikte classificatie om de outcome in het kader van aanvalsvrijheid na epilepsie chirurgie te benoemen is de Engel s classificatie. Engel s klasse 1 betekent aanvalsvrijheid, klasse 2 zeldzame aanvallen, klasse 3 en 4 recurrente aanvallen. Verder bestaan er nog subklassen. Voor een meer gedetailleerde beschrijving van de Engel s classificatie zie p

33 Figuur 2 geeft de evolutie weer van 6 maanden (x-as) naar 5 jaar (y-as) postoperatief. (16) Figuur 2: Evolutie postoperatieve outcome op 6 maand naar 5 jaar. Bron: (16) Uit deze figuur kunnen we besluiten dat de hoeveelheid patiënten die aanvalsvrij zijn afneemt met de tijd. (16) Ook in een andere studie wordt dit kwantitatief bevestigd, de probabiliteit om aanvalsvrij te zijn na twee jaar bedraagt 55.3% terwijl deze na 5 jaar en 10 jaar respectievelijk 47.7% en 41% bedraagt. (17) Andere gegevens, niet uit de figuur af te lezen, zijn dat de kans op recurrentie daalt naarmate de aanvalsvrije periode toeneemt en dat de kans op recurrentie toeneemt als de patiënt een eerste postoperatieve aanval heeft (16) (17), meer nog, de kans neemt toe naarmate deze aanval vroeger plaatsvindt. (16) Zoals eerder vermeldt, zijn er 20-60% van de patiënten die al dan niet blijvend last hebben van aanvallen na chirurgie. Men zag in een studie dat 28.1% van de patiënten, die in de eerste 6 maanden aanvallen vertoonden, toch nog een gunstige vermindering ondervonden van hun aanvalsfrequentie en zelfs 34.7% helemaal aanvalsvrij werden op lange termijn. Volgens de desbetreffende studie kan men over lange termijn resultaten spreken twee jaar na de chirurgische ingreep. (14) Een andere studie stelde vast dat 30% geen remissie kende en dat 25% van de patiënten recurrentie vertoonden na een remissie van twee jaar. (17) Een belangrijke parameter in de predictie van de outcome is het postoperatief voorkomen van IED s op het EEG. De prevalentie bedraagt 31.5%. Er is geen significant verschil in prevalentie tussen TLE en ETLE met een respectievelijke waarde van 33.7% en 34.4%. (18) In een andere studie beweert men echter dat TLE zeldzaam postoperatieve IEDs vertoont in vergelijking met 23

34 patiënten met FCD hetgeen meer voorkomt bij ETLE. Dit kan een vertekend beeld geven gezien in studies die handelen over algemene epilepsie en chirurgie, patiënten met TLE domineren gezien dit de meest voorkomende vorm is van epilepsie. (16) Het aantal patiënten die IEDs vertonen blijft zo goed als constant in de loop van de tijd, maar het aantal IEDs individueel ziet men verminderen. (18) De aanwezigheid van IEDs postoperatief geven een slechtere prognose wat betreft aanvallen. (16) (18) (19) Bij patiënten met TLE zorgde dit voor een drie keer hoger risico op recurrentie in vergelijking met patiënten die geen IEDs vertoonden, bij patiënten met ETLE betekende dit zelfs een zesvoudig hoger risico. (18) Toch zijn er ook studies gepubliceerd waarin er geen significante associatie gevonden was in geval van TLE. (18) (19) De reden van deze niet uniforme resultaten is wellicht de heterogene patiëntenpopulatie, een verschil in indeling van epilepsie en chirurgie, duur van de follow up, het tijdstip en de methode van het EEG. Bovendien zorgen, zoals eerder gezegd, schedeldefecten voor het bemoeilijken van de EEG interpretatie. (18) Wanneer er postoperatief geen IED geregistreerd wordt en geen aanval in het eerste jaar na chirurgie optreedt, zijn de kansen zeer gunstig. (16) Ook andere studies beamen dit; met een specificiteit van 90%, dat de afwezigheid van IEDs een stabiele aanvalsvrijheid voorspellen. (19) De kans op postoperatief IED is kleiner bij mensen die preoperatief weinig frequente IED vertoonden. Wellicht duidt dit op een meer gelokaliseerde kleine epileptogene zone hetgeen impliceert dat de resectie zo goed als volledig zal zijn en dus hebben deze patiënten meer kans op betere resultaten. (18) Tabel 5 toont de correlatie tussen IED enerzijds en outcome postoperatief anderzijds. Tabel 5: Correlatie tussen postoperatief EEG op 6maand en 2jaar en outcome na 5 jaar. Bron: (16) IED Aanvalsvrij, n (%) Niet aanvalsvrij, n (%) n (%) Nooit 73 (71) 30 (29) 103 (70) Enkel op 6 maand 7 (58) 5 (42) 12 (8) Enkel op 2 jaar 6 (38) 10 (62) 16 (11) Op beide data 4 (25) 12 (75) 16 (11) Totaal 90 (61) 57 (39) 147 (100) Fisher s exact, p=

35 Volgens een studie gaf de combinatie van IED en lokale vertragingen op het EEG een betere predictieve waarde maar gezien dit laatste fenomeen ook veroorzaakt kan worden door gliosis en verlies van weefsel door chirurgie is deze component niet te vertrouwen. (16) Deze gegevens uit een studie van Patrick et al. wordt ook door een andere studie tegengesproken, namelijk dat interictale trage activiteit op het EEG geen risicofactor is voor het mogelijks ontwikkelen van aanvallen. (19) In slechts enkele studies die rond ETLE handelen, ziet men dat ook bij extratemporale resecties, de aanwezigheid van postoperatief IED gerelateerd is aan een negatieve outcome. (14) (16) De reden voor de aanwezigheid van deze IEDs zijn wellicht de aanwezigheid van een residueel of nieuw gevormd neuronaal epileptisch netwerk hetgeen in de meeste gevallen aanleiding geeft tot recurrentie. Naast EEG, vormt ook de semiologie van de postoperatieve aanvallen een belangrijke predictor op het vlak van aanvallen outcome, met name de frequentie en het type van aanvallen, psychische aura s,. (14) De opzet van deze studie is dus om na te gaan of er bij patiënten die wegens refractaire epilepsie chirurgie ondergingen een correlatie is tussen afwijkingen op het 48 uur durende video-eeg registratie dat 6 maanden postoperatief wordt uitgevoerd enerzijds en de outcome anderzijds. Onder afwijkingen maakten we verder de indeling aspecifiek en epileptiform. Indien de aan- of afwezigheid van deze afwijkingen wel degelijk verband houden met de outcome, kunnen we hieruit besluiten dat dit onderzoek wel degelijk van nut is. Meer bepaald zou hiermee dan de prognose van patiënten beter in kaart kunnen gebracht worden. Het is namelijk zo dat voor 2011 enkel een routine EEG direct postoperatief afgenomen werd. Een tweede luik dat hieraan gekoppeld is, is de medicatie afbouw postoperatief. Momenteel wordt er per patiënt individueel afgewogen om na verloop van tijd het medicatie schema aan te passen. Soms is dit succesvol, soms treedt er echter een terugkeer van de aanvallen op die soms zelfs terug refractair is. Om dit te voorkomen zou het postoperatief EEG dus, behalve als prognose parameter, ook een rol kunnen spelen in het meer verantwoord, gecontroleerd en succesvol afbouwen van medicatie. Dit laatste ligt echter buiten het kader van deze studie maar het resultaat van deze studie zou indien significant wel een aanzet zijn voor een onderzoek tussen 25

36 EEG en AED afbouw. De data die verzameld is voor deze studie zal dan ook aangevuld worden de komende jaren. Hierin zou ik eventueel ook nog mijn bijdrage willen leveren. Het voorbije jaar heb ik verscheidene parameters verzameld van patiënten die in 2011 tot 2013 juli epilepsie chirurgie ondergingen. Hiervoor had ik toegang verkregen tot het elektronisch patiënten dossier. De volgende stap was het uitvoeren van de gepaste statistiek. De hoofdvraag blijft dus de correlatie of niet tussen afwijkingen op postoperatief 48u durende video-eeg registratie en de outcome volgens de Engel s classificatie. 26

37 4. Methodologie 4.1. Patiënten selectie In deze retrospectieve studie is er een analyse gemaakt van 19 patiënten die epilepsie chirurgie ondergingen wegens refractaire epilepsie en bij wie zes maanden postoperatief een video-eeg monitoring uitgevoerd werd in het kader van de predictie van de outcome. Deze patiënten werden behandeld in het Referentiecentrum voor Refractaire epilepsie te UZ Gent, België in een periode van oktober 2011 tot juli Vijf patiënten die dezelfde preheelkundige evaluatie en epilepsie chirurgie ondergingen in deze periode werden niet in de studie opgenomen gezien ze niet voldeden aan de definitie van refractaire epilepsie Data Alle patiënten ondergingen preoperatief een preheelkundige evaluatie zoals beschreven in de inleiding. Echter slechts enkelen kregen een MEG en/of MRS onderzoek. De EEG registratie preoperatief verliep volgens het Internationaal systeem met uitzondering van 3 (1 niet geïncludeerd) patiënten die wegens discongruentie invasieve EEG registratie ondergingen. In deze steekproef zijn er dus 17 patiënten (89,5%) op een niet invasieve wijze behandeld. Om de kans op aanvallen, tijdens deze video-eeg monitoring van een week, preoperatief te vergroten werden de AED dosissen gereduceerd bij patiënten wiens aanvalsfrequentie en dus de kans om een aanval te registeren te gering was. Dit gebeurde stapsgewijs onder het toeziend oog van deskundigen. Postoperatief ondergingen de patiënten tweemaal een EEG onderzoek. Dit gebeurde de eerste maal direct postoperatief onder de vorm van een routine EEG met een duurtijd van 15minuten. De tweede keer vond plaats 6 maanden na de chirurgie door middel van een 48uur durende video-eeg monitoring. Hierbij werden bevindingen onderverdeeld in slaap en waak en vervolgens verder in epileptiforme afwijkingen indien men scherpe golven, pieken en/of piekgolven of IED s zag en in 27

38 aspecifieke afwijkingen wanneer er sprake was van trage activiteit. Alsook deze werden nog eens verder onderverdeeld in focaal, multifocaal en gegeneraliseerd. Men spreekt van gegeneraliseerd indien de hersenen diffuus bilateraal betrokken waren en van multifocaal indien er op meerdere gebieden al dan niet bilateraal afwijkingen te zien waren. Erkende neurologen hebben zowel de preoperatieve als postoperatieve EEG s geprotocoleerd. Op basis van het verslag van de patiënten werd hun outcome beoordeeld volgens de Engel Classiffication op de tijdstippen kaderend in de follow-up met als vaste data direct postoperatief en na 6 maanden. Voor de analyse werd de variabele dichotoom verdeeld in goede outcome en slechte outcome respectievelijk overeenkomend met klasse I en klasse II, III en IV. Op is deze parameter van alle patiënten, vastgelegd bij de laatste consultatie, als data gebruikt voor de analyse. Er is dus geen periode vastgelegd waaraan voldaan moet worden om van aanvalsvrij te spreken. Dit werd vastgelegd op het laatste consult. Naast deze data bekomen uit verschillende onderzoeken, werden ook meer algemene data verzameld zoals geslacht, type epilepsie, leeftijd en tijdsduur van epilepsie, usus, status epilepticus, AED pre- en postoperatief,. Onder neurologische voorgeschiedenis verstaan we congenitale afwijkingen van het centraal zenuwstelsel, infecties van het centraal zenuwstelsel, zuurstoftekorten pre- of perinataal, gecompliceerd koortsstuipen en trauma capitis al dan niet met bewustzijnsverlies. Het verzamelen en verwerken van deze gegevens voor deze studie werden gecontroleerd en geprotocoleerd door een erkend neuroloog Statistiek De statistische verwerking van de gegevens gebeurde door middel van het Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versie 20. Voor de correlatie na te gaan tussen twee dichotome categorische variabelen (2x2 contingentietabel) werd de Fisher s exact test uitgevoerd. Er werd tweezijdig getoetst en een p-waarde kleiner dan 0.05 werd beschouwd als significant. Er werden Wilson score 95% betrouwbaarheidsintervallen berekend rond proporties. (20) Hiervoor werd gebruik gemaakt van het programma R. 28

39 De power van deze studie en de steekproefgrootte nodig voor een power van 80% werd berekend door middel van het programma SAS Power and Sample size. Met de huidige steekproefgrootte van 19 patiënten, in de veronderstelling dat de verhouding tussen de groepen epileptiforme en enkel aspecifieke afwijkingen 5 op 1 bedraagt, wordt er een power van 6,8% bereikt om een verschil van 10% patiënten met een goede outcome te detecteren op basis van de Fisher s Exact test met een statistisch significantieniveau van 5%. Indien men deze studie wilt uitvoeren met een power van 80%, zouden er n=744 patiënten noodzakelijk moeten zijn in de veronderstelling dat de patiënten met epileptiforme afwijkingen zich verhouden als 5 op 1 ten opzichte van de patiënten met enkel aspecifieke afwijkingen, waarbij een verschil van 10% in goede outcome tussen deze groepen als relevant wordt beschouwd. Dit voor de Fisher s Exact test met als significantieniveau 5%. Indien men een verschil van 19% als relevant zou beschouwen, bekomen we een power van 5,1%. Een steekproefgrootte van slechts n=180 patiënten zou noodzakelijk zijn wil men deze test uitvoeren met een power van 80%. 29

40 5. Resultaten 5.1. Demografische data Vooraleer na te gaan of er een correlatie is tussen afwijkingen op het EEG en de outcome, volgen er eerste enkele beschrijvende gegevens. Van de 19 patiënten waren er 8 vrouwelijk en 11 mannelijk. De gemiddelde leeftijd van ontstaan van hun epilepsie bedroeg 15,9 jaar (SD 11,7). De leeftijd echter waarop ze epilepsie chirurgie ondergingen was gemiddeld 31 jaar (SD 15). (tabel 6) Tabel 6: Beschrijvende statistiek leeftijd. Leeftijd (j) Leeftijd onset (j) Leeftijd chirurgie (j) N Gemiddelde 32 15,9 31 SD 15 11,7 15 Mediaan Minimum 4 0,4 3 Maximum Q Q Het is interessant een beeld te hebben van wat de gemiddelde duur is van epilepsie vooraleer chirurgie uitgevoerd wordt. Dit bedraagt gemiddeld 14,93 (SD 13,02) jaar met een minimum duur van 1 jaar tot maximum 43 jaar. (tabel 7) (figuur 3) Bij deze patiënten met een goede outcome, hieronder verstaat men Engel s klasse I, vindt men een gemiddelde duur van epilepsie van 13,04 jaar (SD 8). Deze is lager als die bij patiënten wiens outcome als ongunstig wordt beschouwd, namelijk een gemiddelde duur van 25 jaar (SD 11,53). Men kan besluiten dat de nulhypothese, namelijk dat er geen significant verband is tussen de duur van epilepsie enerzijds en de outcome anderzijds, niet verworpen kan worden gezien de p-waarde van

41 Tabel 7: Duur van epilepsie n 19 n Missing 0 Gemiddelde 14,93 Mediaan 13 SD 13,02 Minimum 1 Maximum 43 Q1 3 Q3 22,6 Figuur 3: Duur van epilepsie 5.2. Types aanvallen Op basis van informatie bekomen uit de anamnese, werd voor alle patiënten met focale epilepsie hun aanvalstype ondergebracht in eenvoudig en/of complex partieel en of er al dan niet sprake was van secundaire generalisatie. Zoals duidelijk aangetoond wordt in het taartdiagram, hebben in de onderzochte populatie iets meer dan de helft van de 19 patiënten te kampen met complex partiële aanvallen met secundaire generalisatie, namelijk 52.6%. Het valt op te merken dat slechts 15.8% van de personen die dus voor hun refractaire epilepsie chirurgie ondergingen focale aanvallen hadden zonder secundaire generalisatie. (tabel 8) (figuur 4) 31

42 Tabel 8: Beschrijving type aanvallen. Frequentie Percentage Cumulatief Percentage complex partieel 2 10,5 10,5 eenvoudig en complex partieel 1 5,3 15,8 Type aanvallen eenvoudig partieel met secundaire generalisatie complex partieel met secundaire generalisatie eenvoudig en complex partieel met secundaire generalisatie 2 10,5 26, ,6 78,9 4 21,1 100,0 Totaal ,0 Figuur 4: Type aanvallen 32

43 5.3. Status epilepticus, familiale anamnese en neurologische voorgeschiedenis Drie patiënten van de 19 kenden in hun voorgeschiedenis een tot drie episodes van status epilepticus. Van de 18 patiënten, gezien deze informatie ontbreekt bij een patiënt, vertoonden 6 patiënten een positieve familiale anamnese voor epilepsie. Elf patiënten waren voor de aanvang van epilepsie gekend met een neurologische voorgeschiedenis. Zoals eerder vermeldt, vormen gecompliceerde koortsstuipen een risicofactor voor het ontwikkelen van mesiale temporale kwab epilepsie met hippocampaal sclerose. Om in deze studie dit verband na te gaan, voerden we een Fisher s Exact test uit met als twee dichotome variabelen enerzijds de aan- of afwezigheid van koortsstuipen in de voorgeschiedenis en anderzijds of er sprake is van hippocampaal sclerose als onderliggende pathologie of niet. We kunnen besluiten dat de nulhypothese, namelijk dat er geen verband is tussen koortsstuipen en hippocampaal sclerose op latere leeftijd, niet verworpen kan worden gezien de p-waarde van (tabel 9) Verder zien we dat twee van de 19 patiënten (10,5%) gekend waren met koortsstuipen in de voorgeschiedenis. Deze twee ontwikkelden allebei hippocampaal sclerose. In totaal is er in deze studie bij 6 patiënten (31,6%) sprake van hippocampaal sclerose. Tabel 9: Relatie koortsstuipen en hippocampaal sclerose. APD Totaal Andere onderliggende afwijking Hippocampaal sclerose Geen koortsstuipen N % 76,5% 23,5% 100,0% Totaal Koortsstuipen N % 0,0% 100,0% 100,0% N % 68,4% 31,6% 100,0% Niet significant; Fisher s exact test, p = 0,

44 5.4. Aanvalsfrequentie voor epilepsie chirurgie. Wat betreft de aanvalsfrequentie, kunnen we dit grafisch voorstellen door middel van een staafdiagram en dit op twee verschillende tijdstippen, namelijk bij de onset van de epilepsie enerzijds en op het consult preoperatief anderzijds. Zoals reeds vermeldt, loopt het bereik tussen deze twee momenten van 1 jaar tot 43 jaar met een gemiddelde van 14,93 (SD 13,02) jaar. De aanvalsfrequentie bij onset ontbrak in het medisch dossier van 4 patiënten (21.1%) De patiënt wiens aanvalsfrequentie preoperatief sterk wisselde, werd als dusdanig gelabeld. (tabel 10) (figuur 5) Tabel 10: Aanvalsfrequentie vergelijking onset en preoperatief Aanvalsfrequentie preoperatief Totaal aanvals -vrij dagelijks wekelijks maandelijks jaarlijks wisselend dagelijks N (%) 0 (0) 3 (15.8) 3 (15.8) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 6 (31.6) Aanvalsfrequentie bij onset wekelijks N (%) 1 (5.3) 0 (0) 1 (5.3) 2 (10.5) 0 (0) 0 (0) 4 (21.1) maandelijks N (%) 1 (5.3) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (5.3) jaarlijks N (%) 0 (0) 0 (0) 1 (5.3) 2 (10.5) 1 (5.3) 0 (0) 4 (21.1) ongekend N (%) 0 (0) 2 (10.5) 1 (5.3) 0 (0) 0 (0) 1 (5.3) 4 (21.1) Totaal N (%) 2 (10.5) 5 (26.3) 6 (31.6) 4 (21.1) 1 (5.3) 1 (5.3) 19 (100) 34

45 Aantal patiënten (%) aanvalsvrij dagelijks wekelijks maandelijks jaarlijks ongekend wisselend Onset 0 31,58 21,05 5,263 21,05 21,05 0 Preoperatief 10,53 26,32 31,58 21,05 5, ,263 Aanvalsfrequentie Figuur 5: Aanvalsfrequentie bij onset en preoperatief 5.5. Anti-epileptica preoperatief Vooraleer er sprake mag zijn van refractaire epilepsie, moeten er minstens 2 anti-epileptica (AED) niet succesvol gebleken zijn in de reductie van de aanvalsfrequentie. Zoals blijkt uit onderstaande analyse, zien we bij de populatie van 19 patiënten een gemiddelde van 4,74 (95% BI = ) anti-epileptica die preoperatief geprobeerd werden. Hieronder verstaan we enerzijds AED s die wegens bijwerkingen of wegens afwezig effect tijdelijk geassocieerd zijn en anderzijds AED s die geprobeerd zijn en relatief succesvol bleken te zijn. Conform de definitie van refractaire epilepsie zien we dat het minimum aantal AED s dat preoperatief geprobeerd zijn niet minder dan 2 bedraagt. Het maximum bedraagt 11 anti-epileptica. (tabel 11 en 12) (figuur 6) 35

46 Tabel 11: Aantal AED's geprobeerd preoperatief beschrijvend n 19 Missing 0 Gemiddelde 4,74 Mediaan 4 SD 2,49 Minimum 2 Maximum 11 Q1 3 Q3 6 Figuur 6: Aantal AED's geprobeerd preoperatief. Tabel 12: Aantal AED s geprobeerd preoperatief frequentie Frequentie Percentage Cumulatief Percentage ,8 15, ,3 42, ,8 57, ,3 63,2 n ,8 78, ,5 89, ,3 94, ,3 100,0 Totaal ,0 Als men enkel gaat kijken naar het aantal AED s die wel degelijk ingenomen worden net preoperatief, zien we dat men gemiddeld 2,26 (95% BI = ) anti-epileptica inneemt. Iets meer dan de helft (52.6%) neemt 2 anti-epileptica in op het moment van chirurgie. (tabel 13 en 14) (figuur 7) 36

47 Tabel 13: Aantal AED s inname preoperatief beschrijvend n 19 Missing 0 Gemiddelde 2,26 Mediaan 2 SD 1,05 Minimum 1 Maximum 4 Q1 2 Q3 3 Figuur 7: Aantal AED's inname preoperatief. Tabel 14: Aantal AED s inname preoperatief frequentie Frequentie Percentage Cumulatief Percentage ,1 21, ,6 73,7 n 3 1 5,3 78, ,1 100,0 Totaal , Preoperatieve video-eeg registratie Ictaal Tijdens de monitoring preoperatief, werd er bij 18 patiënten (94,7%) minstens een aanval geregistreerd hetgeen gepaard gaat met ictale epileptiforme afwijkingen op het EEG. Deze patiënten vertoonden allen in waak een aanval, waarvan de helft uitsluitend in waak. Bij de andere helft, namelijk negen patiënten (47,4%) werd er ook in slaap een aanval geregistreerd. Aldus werd er bij een patiënt zowel in waak als in slaap geen ictale epileptiforme ontlading gezien. 37

48 Interictaal Bij 16 van de 19 patiënten (84.2%) registreerde men zowel in waak als in slaap epileptiforme afwijkingen. Tien patiënten daarvan vertoonden in beide periodes multifocale afwijkingen waarvan 3 bilateraal multifocaal en 7 unilateraal multifocaal. Deze bevindingen waren congruent wat betreft slaap en waak. Bij de overige zes patiënten werden focale afwijkingen gezien. Bij een patiënt (5.3%) zag men enkel in slaap epileptiforme afwijkingen, namelijk focaal. De patiënt (5.3%) die geen ictale afwijkingen vertoonde op het EEG, vertoont ook interictaal geen epileptiforme afwijkingen, echter bilateraal aspecifieke afwijkingen zowel in waak als in slaap. Een andere patiënt (5.3%) kende behalve de ictale afwijking in slaap noch in slaap noch in waak afwijkingen interictaal. Bij 5 patiënten (26.3%) trof men interictaal aspecifieke afwijkingen aan waarvan aldus een patiënt met uitsluitend aspecifieke afwijkingen. Van deze 5 patiënten vertoonden er drie in beide periodes bilateraal multifocale afwijkingen, een in beide periodes focale afwijkingen en een enkel in waak een focale afwijking. Van de vier patiënten die ook epileptiforme afwijkingen vertoonden, waren er 3 patiënten met congruentie tussen beide type afwijkingen Bevindingen MR, PET en neuropsychologisch onderzoek. Naast EEG is ook MR beeldvorming een belangrijke pijler in de preheelkundige evaluatie. Verder wordt ook systematisch een neuropsychologisch onderzoek uitgevoerd en vaak ook een PET scan. In de data verzameling hebben we deze drie variabelen onderverdeeld als normaal indien geen afwijkingen gezien werden of indien wel, of ze dan wel focaal of multifocaal waren. Men zag dat bij deze steekproefpopulatie van 19 patiënten er op MR bij slechts 1 (5.3%) patiënt geen epileptogene laesie werd gezien, dit in tegenstelling tot 3 patiënten (15.8%) zowel bij PET als bij het neuropsychologisch onderzoek. Op MR vond men bij de overige 18 patiënten in de helft van de gevallen (9 patiënten) focale afwijkingen en bij de andere helft multifocale afwijkingen. Zowel wat betreft PET als neuropsychologisch onderzoek hebben telkens 4 (21,1%) patiënten dit onderzoek niet ondergaan. Bijgevolg zijn er in het geval van deze twee laatste onderzoeken slechts 12 patiënten (63.2%) bij wie een afwijking gevonden werd. 38

49 Bij de PET-scan vond men bij 11 patiënten een focale afwijking en slechts bij 1 patiënt een multifocale afwijking. Bij het neuropsychologisch onderzoek zag men in de helft van de gevallen (6 patiënten) een focale afwijking en bij de andere helft afwijkingen die onder multifocaal geklasseerd werden. Men zou kunnen vermoeden dat focale afwijkingen op MR beeldvorming een betere prognose hebben als multifocale afwijkingen of normale bevindingen. Echter gezien de p-waarde van 1 kan men de nulhypothese, dat stelt dat er geen verband is, niet verwerpen Chirurgie Van de 19 patiënten ondergingen er twee een functionele hemisferectomie, twee een temporale lobectomie rechts en de overige 15 ondergingen een lesionectomie. Onder dit laatste verstaan we een wegname van een ruimte innemend proces (RIP) (9), een amygdalahippocampectomie (7), een topectomie (1) of een hemisferische cortectomie (1). Een patiënt onderging zowel een topectomie als een amygdalahippocampectomie. Een andere onderging naast een amygdalahippocampectomie ook een resectie van het RIP. Een derde patiënt kreeg naast een lobectomie rechts temporaal ook een amygdalahippocampectomie Anti-epileptica postoperatief Wat betreft het medicatieschema hebben 13 van de 19 patiënten (68.4%) postoperatief eenzelfde schema ten opzichte van preoperatief. Zes patiënten (31.6%) zijn gekend met een wijziging hiervan: - Vijf patiënten (26.3%) kenden een partiële afbouw. Hieronder verstaan we een dosisvermindering of stop van minstens een anti-epilepticum. - Geen enkele patiënt onderging postoperatief een volledige afbouw van alle AED s. - Bij een patiënt (5.3%) werd postoperatief een anti-epilepticum geassocieerd wegens recurrente aanvallen. 39

50 5.10. Outcome In het kader van epilepsie chirurgie vormt de aanvalsvrijheid, naast de levenskwaliteit door mogelijke complicaties, de belangrijkste pijler. Wat betreft de aanvalsvrijheid, werd gebruik gemaakt van de Engel s classificatie. (figuur 8) Figuur 8: Engel s classificatie van postoperatieve outcome. Bron: (21) Klasse Ia, volledige aanvalsvrijheid, is in theorie de meest gunstige klasse en wordt vertegenwoordigd door 12 van de 19 patiënten (63.2%). Hiernaast behoren tot klasse I, ook nog klasse Ib met 3 patiënten (15.8%), klasse Ic met nul patiënten en klasse Id met 1 patiënt (5.3%). Ook wat betreft klasse II, kunnen we vier subtypes onderscheiden waarbij in deze studie enkel 40

51 klasse IIb en klasse IId vertegenwoordigd is door respectievelijk 2 patiënten (10.5%) en 1 patiënt (5.3%). Geen enkele patiënt in deze studie behoorde tot klasse III noch klasse IV. Deze zijn gekenmerkt door recurrente aanvallen en representeren een meer ongunstige outcome. Voor verdere analyse dichotomiseren we de outcome als good (klasse I) en poor (klasse II, III en IV). Het aantal patiënten dat hieronder gerekend wordt bedraagt respectievelijk 16 patiënten (84.2%) en 3 patiënten (15.8%). (tabel 15) (figuur 9) Tabel 15: Outcome volgens de Engel s classificatie. Frequentie Percentage Cumulatief Percentage klasse Ia 12 63,2 63,2 klasse Ib 3 15,8 78,9 n klasse Id 1 5,3 84,2 klasse IIb 2 10,5 94,7 klasse IId 1 5,3 100,0 Totaal ,0 Figuur 9:Outcome volgens Engel's classificatie na epilepsie chirurgie 41