PROTOCOL RISICOMANAGEMENT. Bevolkingsonderzoek Darmkanker januari 2015 (versie 1.2)

Transcriptie

1 PROTOCOL RISICOMANAGEMENT Bevolkingsonderzoek Darmkanker januari 2015 (versie 1.2)

2 INHOUDSOPGAVE 1. INLEIDING 2. ALGEMENE KENMERKEN VAN HET RISICOMANAGEMENTSYSTEEM VAN HET BEVOLKINGSONDERZOEK DARMKANKER a. Definities b. Doel van het risicomanagementsysteem c. De organisatie waar het risicomanagementsysteem op van toepassing is d. Samenhang met kwaliteit e. Elementen van de risicobeheersing 3. DE AFHANDELING VAN INCIDENTEN BINNEN HET BEVOLKINGSONDERZOEK DARMKANKER a. De afhandeling van incidenten b. De afhandeling van incidenten in schema c. Opschaling van de incidentafhandeling d. Evaluatie van het proces van incidentafhandeling e. Melding bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) f. Crisiskaarten BIJLAGEN Bijlage 1. Het in kaart brengen van risico s en het nemen van tegenmaatregelen. Bijlage 2. Crisiskaart incident waarbij geen opschaling is vereist; lokale afhandeling. Bijlage 3. Crisiskaart incident met opschaling naar het RIVM. Bijlage 4. Crisiskaart incident met opschaling naar de IGZ. versie 1.2 (januari 2015) pagina 2 van 21

3 1. INLEIDING Dit protocol beschrijft een bevolkingsonderzoek brede werkwijze voor het omgaan met risico s. Hiermee worden risico s en beheersmaatregelen niet op een willekeurige, maar op een gestructureerde wijze geïnventariseerd en ontstaat een compleet beeld van de risico s. Risicomanagement zorgt er voor dat bij iedereen een sterk risicobewustzijn ontstaat. Door het benoemen en uitvoeren van beheersmaatregelen voordat risico s daadwerkelijk zijn opgetreden, is het mogelijk proactief met risico s om te gaan. Men wacht daarmee niet af of het risico optreedt om dan pas actie te ondernemen om de gevolgen te beperken. Risico s in het bevolkingsonderzoek kunnen zich in verschillende verschijningsvormen en in verschillende fasen van het programma manifesteren. Sommige risico s zijn voorspelbaar omdat ze zich altijd voordoen in een technisch-inhoudelijke complexe en dynamische netwerkomgeving waarin de ketenpartners van het bevolkingsonderzoek zich bevinden. Maar sommige risico s zijn onvoorspelbaar, ze manifesteren zich onverwacht. Bij deze onvoorspelbare risico s is het belangrijk deze snel te signaleren, adequaat te reageren, vast te leggen en te evalueren. In dit document wordt onderscheid gemaakt in: A) Het vooraf in kaart brengen van risico s en het nemen van tegenmaatregelen B) Het achteraf oplossen van incidenten die daadwerkelijk optreden Ontwikkeling protocol Dit betreft versie 1.2 van het protocol. Ten opzichte van versie 1.0 en 1.1 is de opschaling van incidenten verder uitgewerkt en is er een aanpassing in de bijlagen gedaan. 2. ALGEMENE KENMERKEN VAN HET RISICOMANAGEMENTSYSTEEM VAN HET BEVOLKINGSONDERZOEK DARMKANKER a) Definities Het risicomanagementsysteem (RMS) voor het bevolkingsonderzoek darmkanker zoals hier beschreven betreft de gehele keten van het bevolkingsonderzoek. De verschillende ketenpartners hanteren in de praktijk verschillende interpretaties van de begrippen. Om die reden is het van belang overeenstemming te hebben over de te hanteren terminologie en de verbanden tussen de begrippen. Onderstaande definities zijn niet de enige mogelijke, maar definiëren de begrippen binnen het bereik van dit document. Een Risicomanagementsysteem (RMS) Het risicomanagementsysteem van het bevolkingsonderzoek darmkanker is het geheel aan daadkrachtige maatregelen om ervoor te zorgen dat het bevolkingsonderzoek versie 1.2 (januari 2015) pagina 3 van 21

4 darmkanker na een calamiteit zo snel mogelijk weer wordt uitgevoerd zoals bedoeld of dat risico s (die te voorzien zijn) voorkomen worden. Het is dus een manier om met risico s en/of onzekerheden om te gaan (risicomanagement). Bij het managen van de risico s gaat het er om dat het risico goed begrepen worden, het risico goed wordt ingeschat en de maatregelen ertegen goed worden voorbereid en uitgevoerd, ondersteund door een goed besluitvormingsproces met de juiste verantwoordelijkheden. Een risico Een Risico is een gebeurtenis waarvan je niet zeker weet of het plaats gaat vinden, het is een onzekerheid. Een risico is de kans dat een gebeurtenis plaatsvindt vermenigvuldigd met het gevolg van die gebeurtenis en de kans dat een bepaald scenario waarin de eerder genoemde kans plaatsvindt voorkomt. Er zijn zekere (voorziene) en onzekere (onvoorziene) risico s. Een risico kan de continuïteit van het bevolkingsonderzoek beïnvloeden. In hoeverre een risico de continuïteit van het bevolkingsonderzoek beïnvloedt, is afhankelijk van de kans dat het voorkomt, impact dat het op het bevolkingsonderzoek kan hebben en de nabijheid wanneer het plaats zou kunnen vinden. Mocht een risico de continuïteit van het bevolkingsonderzoek beïnvloeden, dan moet het veroorzaakte probleem (zo snel mogelijk) opgelost worden. Incidenten/calamiteiten Wordt een risico werkelijkheid dan is het een incident. Een incident is een vervelende gebeurtenis die plotseling plaatsvindt. Een calamiteit is een niet beoogde of onverwachte ernstige gebeurtenis of meerdere gebeurtenissen, die binnen korte tijd leiden tot zeer grote schade (b.v. tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor de patiënt of cliënt van een instelling). Incident en calamiteit zijn van dezelfde orde alleen de impact van een calamiteit is (veel) groter dan van een incident. Maatregelen Om risico's te beheersen, kunnen maatregelen genomen worden. Hierbij kan het gaan om maatregelen ten aanzien van de kans dat de gebeurtenis plaatsvindt, ten aanzien van het scenario of ten aanzien van het gevolg. b) Doel van het RMS van het bevolkingsonderzoek darmkanker Het doel van het RMS van het bevolkingsonderzoek darmkanker is: Het kunnen beheersen van de (mogelijke) risico s door inzicht te geven in de risicovolle processen en daarop voorbereid te zijn (risicobewustzijn verhogen). Het inzichtelijk maken van het besluitvormingsproces en de verantwoordelijkheden bij incidenten en calamiteiten. Het borgen van de gewenste hoge kwaliteit van het bevolkingsonderzoek door het systeem van laagdrempelig en veilig melden van incidenten. Het RMS kent geen eindpunt, het is een proces van verbetering: plan do check act. Belangrijk is dan ook dat de uitkomsten van de risico- en incidentanalyse en het verkregen inzicht in de risicovolle processen en daaruit voortkomende verbetermaatregelen worden gerealiseerd, geborgd en geëvalueerd. versie 1.2 (januari 2015) pagina 4 van 21

5 c) De organisatie waarop het RMS van toepassing is Vanuit het oogpunt van risicomanagement zijn alle bij de aansturing én de uitvoering betrokken ketenpartners van het bevolkingsonderzoek één organisatie. Risico s kunnen overal in de keten plaatsvinden. De keten eindigt bij de overgang van diagnostiek naar zorg, als de cliënt in de zorg terechtkomt en patiënt is geworden. De eerste diagnostische coloscopie is dus nog wel onderdeel van het RMS. Eventuele vervolgcoloscopiën en behandelingen niet. Onderstaande tabel laat zien over wie het gaat en in welke fase de verschillende partners actief zijn. Fase in het proces Screening Diagnostiek Bevolkingsonderzoek darmkanker algemeen Ketenpartner (plaats risicosignalering) Screeningsorganisatie (incl. RCMDL) Minigrip Post NL Sysmex ifobt-laboratorium Huisartsenpraktijk Coloscopiecentrum Pathologielaboratorium Radiologie-afdeling RIVM VWS IGZ d) Samenhang met kwaliteit Het RMS is onderdeel van het kwaliteitssysteem van een ketenorganisatie. Kwaliteitsborging zorgt er voor dat risico s worden voorkomen of zoveel mogelijk worden geminimaliseerd. Daarnaast geeft de analyse van incidenten input voor kwaliteitsverbetering. Het systeem van kwaliteitsborging in het bevolkingsonderzoek darmkanker is beschreven in onderstaande documentatie: Notitie Inrichting referentiefunctie bevolkingsonderzoek darmkanker (RIVM, 15 november 2012). Alle kwaliteitseisen voor het bevolkingsonderzoek darmkanker (bijlagen bij het uitvoeringskader). Bestaande richtlijnen en protocollen van de betreffende beroepsgroepen. Bijvoorbeeld het Kwaliteitskader voor Medisch Specialistisch Handelen 2010 van de Orde van Medisch Specialisten (OMS). Toepasselijke wet- en regelgeving zoals de Wet BIG, de Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO), de Kwaliteitswet Zorginstellingen, de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorgsector (WMCZ) en de Wet Klachten Cliënten Zorgsector (WKCZ). versie 1.2 (januari 2015) pagina 5 van 21

6 e) Elementen van risicobeheersing Binnen het RMS van het bevolkingsonderzoek darmkanker onderscheiden we drie belangrijke elementen van risicobeheersing: 1. Preventie van risico s 2. Correctieve aanpak van incidenten 3. Het scheppen van een veilige cultuur voor het melden van incidenten en calamiteiten Alle ketenpartners hebben de verantwoordelijkheid om deze drie elementen op te nemen in de afhandeling, de evaluatie en de preventie van incidenten. Ad 1. Preventie van risico s Om kans op onbedoelde gebeurtenissen en schade te minimaliseren is het nodig risico s in kaart te brengen. Het in kaart brengen van de risico s voor het bevolkingsonderzoek darmkanker gebeurt volgens een vast omschreven werkwijze. Dit proces is onder te verdelen in 5 stappen. Identificeren van het risico Beoordelen en inschatten van het risico Plannen van de tegenmaatregel Implementeren van de tegenmaatregel Communiceren van het risico en de tegenmaatregelen Bekende risico s In kaart brengen Analyse Preventieve maatregelen uitvoeren In bijlage 1 is dit proces nog verder uitgewerkt en toegelicht. In de uitvoeringstoets die voorafgaand aan de invoering van het bevolkingsonderzoek darmkanker is uitgevoerd maar ook tijdens de invoering (vanaf 1 januari 2014) zijn de risico s geïnventariseerd. De preventieve maatregelen om op deze risico s zoveel mogelijk te anticiperen zijn zoveel mogelijk ingebed in de opzet van het bevolkingsonderzoek darmkanker. Ad 2. Correctieve aanpak van incidenten Incidenten die plaatsvinden, moeten zo snel als mogelijk worden gecorrigeerd. Door de incidenten, de correctieve maatregelen en de effecten van de maatregelen te registreren en te analyseren ontstaat inzicht in (nieuwe/niet voorspelde) risico s. Dit is dus een belangrijke bron van informatie voor het voorkomen van incidenten (preventie). Incident Registratieen afhandeling Correctieve maatregelen Analyse Ad 3. Veilige cultuur Om aan risicoreductie te werken is het scheppen van een veilige cultuur waarin alle medewerkers alert zijn op mogelijke onverwachte gebeurtenissen en onmiddellijk correctieve maatregelen treffen om een schadelijk effect zo veel mogelijk te verminderen versie 1.2 (januari 2015) pagina 6 van 21

7 heel belangrijk. Hiertoe behoren ook meldingsbereidheid, resultaatgericht leiderschap en educatie. versie 1.2 (januari 2015) pagina 7 van 21

8 3. DE AFHANDELING VAN INCIDENTEN BINNEN HET BEVOLKINGSONDERZOEK DARMKANKER a) De afhandeling van incidenten. Incidenten worden zoveel als mogelijk zelf en binnen de gestelde kaders opgelost door de betrokken ketenpartners totdat eventuele opschaling in de keten naar het RIVM of de IGZ is vereist. Voor het oplossen van incidenten die geen opschaling nodig hebben, volgt de betrokken ketenpartner het eigen (lokale) protocol voor de afhandeling van incidenten. Bij bijna iedere uitvoerder is de kwaliteitseis opgenomen dat zij beschikken over een lokale werkwijze voor de afhandeling van incidenten/calamiteiten en een werkwijze voor de afhandeling van klachten. In deze protocollen is de werkwijze voor het afhandelen van incidenten beschreven. Deze werkwijze kent te minste een verbetercyclus (PDCA). De verantwoordelijkheid voor het oplossen van het incident ligt daarmee bij de betreffende ketenpartner zelf. De incidenten worden door de betreffende ketenpartner geregistreerd. In de landelijke kwaliteitseisen die aan de uitvoerders in het bevolkingsonderzoek darmkanker zijn gesteld (ifobt-laboratorium, coloscopiecentrum, pathologielaboratorium) is opgenomen dat incidenten die een signaal kunnen zijn voor verbetering van het bevolkingsonderzoek darmkanker in de periodieke audit met de referentiefunctie worden besproken. Incidenten en de maatregelen die kunnen leiden tot een verbetering van het bevolkingsonderzoek darmkanker worden door de screeningsorganisatie periodiek gerapporteerd aan het RIVM 1. Alleen met de huisartsen die deelnemen aan de keten zijn geen contractuele (kwaliteits)eisen gesteld dus ook niet op het gebied van incidentregistratie, afhandeling en evaluatie. Zij volgen hierin hun eigen beroepsrichtlijn en zijn gebonden aan de Kwaliteitswet. Er is voor wat dit onderwerp betreft geen lijn met de screeningsorganisatie of het RIVM. Er is dan ook geen zicht op incidenten en calamiteiten die in het kader van het bevolkingsonderzoek bij de huisarts plaatsvinden. 1 Er zullen nog afspraken gemaakt worden over welk type incidenten, de frequentie én de wijze waarop de rapportage van incidenten aan het RIVM (programmacoördinator/lcibd) zal plaatsvinden. versie 1.2 (januari 2015) pagina 8 van 21

9 b) De afhandeling van incidenten in schema: versie 1.2 (januari 2015) pagina 9 van 21

10 c) Opschaling van de incidentafhandeling Opschaling van incidenten wil zeggen dat de verantwoordelijkheid voor het afhandelen van het incident verlegd wordt naar de ketenpartner waarnaartoe de opschaling plaatsvindt. Bij het bevolkingsonderzoek darmkanker is dat het RIVM. De opschaling gebeurt door een melding te doen aan de programmacoördinator van het bevolkingsonderzoek darmkanker bij het RIVM. Tegelijkertijd wordt de manager darmkanker van de betrokken screeningsorganisatie geïnformeerd over het incident. De manager darmkanker informeert de bestuurder van de eigen screeningsorganisatie. Opschaling door alle ketenpartners is bij onderstaande typen van incidenten vereist: Incidenten met een groot effect op de uitvoering van het bevolkingsonderzoek darmkanker. Incidenten waarbij doden c.q. zwaar geïnvalideerden te betreuren zijn. Incidenten waarbij eigen mensen/contactpersonen betrokken zijn. Incidenten met grote schade aan rijkseigendommen. Incidenten welke politiek gevoelig liggen Incidenten welke media-aandacht hebben. Incidenten die herhaaldelijk voorkomen. Incidenten die consequenties voor de kwaliteitseisen hebben. Alle overige incidenten die niet onder de hierboven genoemde criteria vallen, maar die als zwaar en tijdrovend betiteld kunnen worden. Voor een incident of calamiteit welke gemeld moet worden bij de IGZ geldt een andere route (zie paragraaf e). Het RIVM heeft in geval van opschaling de regie op en de verantwoordelijkheid voor de te nemen maatregelen. Dit doet het RIVM in nauwe samenwerking en afstemming met de betrokken ketenpartner(s) waar het incident heeft plaatsgevonden, de betreffende screeningsorganisatie en VWS. Zij vormen een tijdelijk crisisteam. Het RIVM (programmacoördinator bevolkingsonderzoek darmkanker) nodigt hiertoe de crisisteamleden uit. In veel gevallen zal het RIVM de betrokken ketenpartner(s) en de screeningsorganisatie vragen een analyse van het incident te maken en een voorstel te formuleren voor de te nemen maatregelen om het incident op te lossen. Het besluit of dit op een verantwoorde wijze is afgehandeld vindt plaats bij het RIVM (programmacoördinator) ofwel VWS. De leden van het crisisteam informeren vervolgens hun eigen achterban over het incident/de calamiteit en de genomen maatregelen. In het geval van opschaling kan maatschappelijke onrust ontstaan vanuit bijvoorbeeld de reguliere of de sociale media. Dit kan het imago van en draagvlak voor het bevolkingsonderzoek schaden. Daarom heeft het RIVM in deze situatie ook de regie over de externe communicatie. Het standaard crisiscommunicatieplan zal in werking treden (zie document: Woordvoering bevolkingsonderzoek darmkanker, mei 2013, versie 0.1). Afhankelijk van de crisis of calamiteit zal een woordvoeringslijn worden bepaald. In een woordvoeringslijn worden tactiek, boodschap en woordvoerders vastgelegd. Van belang is dat er zo snel mogelijk contact plaatsvindt zodat de woordvoeringslijn helder is en afspraken kunnen worden gemaakt over wie waarover het woord voert. Scheidingslijn hierbij is in principe: daar waar het politieke keuzes of de rol van de minister betreft het versie 1.2 (januari 2015) pagina 10 van 21

11 ministerie van VWS. Daar waar het gaat om de regie en de organisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker het RIVM. d) Evaluatie van het proces van incidentafhandeling Het melden van incidenten en calamiteiten moet uiteindelijk leiden tot het verbeteren van het proces van het bevolkingsonderzoek. Daar hoort ook het proces van de incidentafhandeling bij. Hierin hebben een rol: SO, referentiefunctie, RIVM. Bij relatief kleine incidenten wordt het incident via de audit geëvalueerd. Ernstige incidenten die opgeschaald zijn worden uiterlijk 3 maanden na afhandeling van het incident. Tijdens de evaluatie komt aan de orde: Proces van incident- en/of calamiteitafhandeling structureel evalueren: mate van tevredenheid van betrokkenen over coördinatie, meldingsprocedure, analyse en verbeteren, waarom melden wel/niet lukt, positieve ervaringen, knelpunten, verbeterpunten, aantal meldingen (ernst en soort) een aantal verbeteracties. Ervaringen van VIM 2 -coördinatoren en/of kwaliteitsfunctionarissen. Of medewerkers er aan getwijfeld hebben over wel of niet melden van bepaalde voorvallen. e) Melding bij de inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) De Kwaliteitswet zorginstellingen verplicht zorgaanbieders (beroepsbeoefenaars of instelling, op het functioneren waarvan de IGZ toezicht uitoefent) calamiteiten 3 zo snel mogelijk aan de inspectie te melden. Volgens de definitie van de Inspectie is een calamiteit iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid. Een dergelijke melding kan gaan over: 1. het functioneren van de patiëntenzorg of de kwaliteitsborging van een zorgaanbieder waarop de IGZ toezicht uitoefent, 2. het professioneel functioneren van beroepsbeoefenaren op het terrein van de gezondheidszorg op wie de IGZ toezicht uitoefent, 3. een product of apparaat dat toepassing vindt in de gezondheidszorg of de zelfzorg, of het handelen van het bij dat product of apparaat betrokken bedrijf. De IGZ verzorgt het overheidstoezicht op de volksgezondheid. De IGZ houdt toezicht op de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg, zo ook de bevolkingsonderzoeken, en bewaakt de rechten van de cliënt. Voor incidenten in het bevolkingsonderzoek darmkanker waarvoor een meldingsplicht geldt bij de Inspectie geldt dat het incident ook is gemeld bij de IGZ. de Inspectie onderzoekt het incident of de calamiteit en neemt al dan niet maatregelen. Ook adviseert 2 VIM=Veilig Incidenten Melden 3 In de definitie van de IGZ wordt hierbij ook gesproken over seksueel misbruik. versie 1.2 (januari 2015) pagina 11 van 21

12 zij de minister van VWS in het kader van de handhaving van de van toepassing zijnde wetgeving op de bevolkingsonderzoeken. Een incident in het bevolkingsonderzoek darmkanker dat gemeld wordt aan de Inspectie wordt tegelijkertijd gemeld aan de betreffende screeningsorganisatie én het RIVM. Het RIVM (programmacoördinator)/het crisisteam stemt af met de IGZ, ondermeer om dubbeling in acties te voorkomen. Scheidingslijn in dit geval is dat het RIVM/crisisteam zich vooral richt op de gevolgen voor het bevolkingsonderzoek (communicatie, draagvlak, eventuele gevolgen voor kwaliteitseisen en de contractering) en de IGZ op de afhandeling van het incident, vergelijkbaar met de procedure na een calamiteit in de reguliere gezondheidszorg. Ketenpartner (plaats incident) GEEN opschaling in de keten vereist (incident) Direct te informeren Verantwoordelijkheid afhandeling ligt bij: WEL opschaling in de keten vereist (calamiteit) Direct te informeren Verantwoordelijkheid afhandeling ligt bij: Screeningsorganisatie Screeningsorganisatie RIVM Minigrip Manager LBO Minigrip RIVM Sandd Manager LBO Sandd RIVM Post NL Manager LBO Post NL RIVM Sysmex Manager LBO Sysmex RIVM ifobt laboratorium Manager LBO ifobt laboratorium Eigen Raad van Bestuur/directie RIVM crisisteam* RIVM crisisteam* RIVM crisisteam* RIVM crisisteam* RIVM crisisteam* RIVM crisisteam* en/of IGZ Huisartsenpraktijk Coloscopiecentrum Pathalogielaboratorium Radiologie afdeling SO: Manager darmkanker SO: Manager darmkanker VIM coördinator SO: Manager darmkanker VIM coördinator SO: Manager darmkanker VIM coördinator Huisartsenpraktijk Coloscopiecentrum Pathologielaboratorium Radiologie afdeling Eigen Raad van Bestuur/directie én RIVM Eigen Raad van Bestuur/directie én RIVM Eigen Raad van Bestuur/directie én RIVM EigenRaad van Bestuur/directie én RIVM RIVM crisisteam* en/of IGZ RIVM crisisteam* en/of IGZ RIVM crisisteam* en/of IGZ RIVM crisisteam* en/of IGZ RIVM Screeningsorgani RIVM VWS én RIVM crisisteam* versie 1.2 (januari 2015) pagina 12 van 21

13 Ketenpartner (plaats incident) GEEN opschaling in de keten vereist (incident) Direct te informeren Verantwoordelijkheid afhandeling ligt bij: WEL opschaling in de keten vereist (calamiteit) Direct te informeren Verantwoordelijkheid afhandeling ligt bij: satie Contactpersoon van VWS RIVM *=RIVM crisisteam bestaat uit: programmacoördinator bevolkingsonderzoek darmkanker, manager RIVM-CvB, projectleider/manager SO/bestuurder SO, contactpersoon bvo darmkanker van VWS, afgevaardigde betreffende ketenpartner aangevuld met betrokken woordvoerders. versie 1.2 (januari 2015) pagina 13 van 21

14 f) Crisiskaarten Voor een aantal incidenten en calamiteiten is dit protocol uitgewerkt in crisiskaarten. Dit aan de hand van realistische casuïstiek. Zie bijlagen 2, 3 en 4. B.v. de crisiskaart Overlijden met als waarschijnlijke oorzaak een coloscopie in het kader van het bevolkingsonderzoek darmkanker. In ontwikkeling zijn de crisiskaarten: Het printincident, waarbij informatie over de uitslag van de ifobt van verschillenden deelnemers op 1 brief (voor en achterzijde) terechtkwamen. Het verdwijnen van uitnodigingspakketten in meerdere regio s. versie 1.2 (januari 2015) pagina 14 van 21

15 BIJLAGE 1. HET IN KAART BRENGEN VAN RISICO S EN HET NEMEN VAN TEGENMAATREGELEN In schema: versie 1.2 (januari 2015) pagina 15 van 21

16 Ad 1) Identificatie Bij het identificeren van risico s is het van belang dat de risico s met elkaar vergeleken kunnen worden (wat is het grootste risico en welk risico is gering). Om later een inschatting van de grootte te doen beschouwt men een aantal kenmerken van de risico s: De oorzaak van het risico: wat veroorzaakt het risico, dat kan een interne of een externe oorzaak zijn. De gebeurtenis van het risico: wat gebeurt er als het risico werkelijkheid wordt, dit kan een bedreiging of een kans zijn. Het effect van het risico: wat is het gevolg van het risico op de doelstelling. Bijvoorbeeld: een spijker in een autoband is de oorzaak, een lekke band de gebeurtenis en te laat komen op de afspraak het effect. Ad 2a) en 2b) Beoordelen van de risico s / inschatten Bij het identificeren van risico s is het van belang dat de risico s met elkaar vergeleken kunnen worden (wat is het grootste risico en welk risico is gering). Daarom worden de risico s objectief ingeschat op basis van de genoemde drie grootheden waarschijnlijkheid, impact en nabijheid (treedt het risico mogelijkerwijs nu op of in de verre toekomst). Inschatten van het effect op het bevolkingsonderzoek Op basis van genoemde bij 1) en 2) kan een objectieve inschatting worden gemaakt van het effect van het risico op het bevolkingsonderzoek. Binnen de organisatie van het bevolkingsonderzoek darmkanker bestaat er een eenduidige werkwijze over de manier waarop we het effect van het risico op het doel van het bevolkingsonderzoek inschatten. Ad 3) Nemen van tegenmaatregelen De tegenmaatregelen vereisen activiteiten die om die reden gepland worden. Deze activiteiten hebben als doel de bedreigingen te vermijden of de kansen te vergroten. Er zijn tegenmaatregelen denkbaar zoals genoemd in het schema. Ad 4) Implementeren van tegenmaatregelen Op het moment een risico werkelijkheid wordt is het een incident of een calamiteit en gaat men over tot het uitvoeren van de vooraf bedachte tegenmaatregelen. Bij het implementeren van de tegenmaatregelen moet een eigenaar van het risico bekend worden en iemand die de tegenmaatregel uitvoert. Ad 5) Communiceren Zie voor crisiscommunicatie bij Opschaling van de incidentafhandeling. versie 1.2 (januari 2015) pagina 16 van 21

17 Bijlage 2. Crisiskaart Incident waarbij geen opschaling is vereist: lokale afhandeling versie 1.2 (januari 2015) pagina 17 van 21

18 Bijlage 3. Crisiskaart Incident met opschaling naar het RIVM versie 1.2 (januari 2015) pagina 18 van 21

19 Bijlage 4. Crisiskaart Incident met opschaling naar de IGZ versie 1.2 (januari 2015) pagina 19 van 21

20 Voorbeeld: Crisiskaart Overlijden met als waarschijnlijke oorzaak een coloscopie in het kader van het bevolkingsonderzoek darmkanker Er is een heel kleine kans op overlijden als gevolg van een coloscopie die wordt uitgevoerd in het kader van het bevolkingsonderzoek. Het is nog niet bekend hoe groot deze kans is voor coloscopieën als gevolg van een bevolkingsonderzoek met deze ontlastingstest. Deze kans zal waarschijnlijk liggen tussen 1 op de en 1 op de Bij volledige uitrol worden elk jaar 2,2 miljoen mensen uitgenodigd. Het aantal mensen dat naar verwachting een coloscopie ondergaat na een positieve ifobt is in 2014 (start) en in 2020 (volledige uitrol) is dat Volgens bovengenoemde kans betekent dat in 2014 dat het risico aanwezig is dat er tussen de 0 (0,03) en de 1 (1,1) persoon ten gevolge van een coloscopie overlijdt. Dat getal loopt op tot in Dan is er het risico dat er tussen de 0 (0,18) en de 7 (7,2) deelnemers ten gevolge van een coloscopie overlijden. Volgens de criteria zoals genoemd in het landelijke protocol risicomanagement is er in dit geval sprake van een incident dat opschaling vereist (calamiteit) 5. De achtereenvolgende acties die moeten worden genomen conform het landelijk protocol Risicomanagement bevolkingsonderzoek darmkanker zijn uitgebeeld door de oranje route van het stroomschema en zijn beschreven in onderstaande tabel. Actie 1 Verantwoordelijk endoscopist meldt het incident conform het intern protocol incidentafhandeling aan de verantwoordelijke van het coloscopiecentrum/kwaliteitsfunctionaris/incident meldingscommissie/raad van bestuur/directie. 2 Verantwoordelijk endoscopist registreert het incident/complicatie in het complicatieregister 3 De Raad van Bestuur van het ziekenhuis beoordeelt het incident als een calamiteit die gemeld moet worden bij de IGZ. 4 De Raad van bestuur/directie informeert de programmacoördinator van het van het RIVM-CvB over de calamiteit. 5 De verantwoordelijke van het coloscopiecentrum/kwaliteitsfunctionaris/incident meldingscommissie/raad van bestuur/directie informeert de screeningsorganisatie in hun regio over de calamiteit. 6 De programmacoördinator van het RIVM-CvB stemt de handelswijze af met de inspecteur van de IGZ. Document Intern protocol incidentafhandeling VMS Intern protocol incidentafhandeling Landelijk protocol Risicomanagement Landelijk protocol Risicomanagement Landelijk protocol Risicomanagement 4 Zie Uitvoeringskader, versie 2.0, januari Zie Protocol Risicomanagement, versie 1.1, mei 2014 versie 1.2 (januari 2015) pagina 20 van 21

21 7 Indien nodig formeert de programmacoördinator van het RIVM-CvB een crisisteam met daarin een afvaardiging van het betrokken coloscopiecentrum, de bestuurder SO en contactpersoon bij VWS. 8 De Inspectie voor de Gezondheidszorg onderzoekt de calamiteit en neemt al dan niet maatregelen. Ook adviseert zij de minister van VWS in het kader van handhaving van de van toepassing zijnde wetgeving op de bevolkingsonderzoeken. 9 Het crisisteam analyseert de calamiteit met betrekking tot continuïteit, draagvlak, eventuele gevolgen voor kwaliteitseisen en de contracteren binnen het bvo darmkanker. 10 Het crisisteam bepaalt de woordvoeringslijn m.b.t. het. Vanwege het type calamiteit is er een groot risico op maatschappelijke onrust en verlies van draagvlak voor het bevolkingsonderzoek. Het crisisteam legt de verantwoordelijkheid voor de externe communicatie neer bij het RIVM. 11 Het RIVM communiceert naar extern. Pers wordt te woord gestaan door de woordvoerder. De programmacoördinator naar andere partijen. 12 De Raad van Bestuur van het betreffende ziekenhuis implementeert de voorgestelde maatregelen. 13 De deelnemers van het crisisteam communiceren de calamiteit en de genomen maatregel naar hun eigen achterban. 14 Uiterlijk 3 maanden na de afhandeling van de calamiteit evalueert de de programmacoördinator van het RIVM- CvB de incidentafhandeling samen met het crisisteam aangevuld met de inspecteur van de IGZ. Landelijk protocol Risicomanagement Werkwijze IGZ Landelijk protocol Risicomanagement Document Woordvoering bevolkingsonderzoek darmkanker (crisiscommunicatie) Document Woordvoering bevolkingsonderzoek darmkanker (crisiscommunicatie) Intern protocol incidentafhandeling Landelijk protocol Risicomanagement Landelijk protocol Risicomanagement Specifieke aandachtspunten bij woordvoering Informatie aan de nabestaanden Beperken tot raakvlakken met het bevolkingsonderzoek versie 1.2 (januari 2015) pagina 21 van 21