Bewegingsanalyse en sportblessures

Transcriptie

1 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 1 Bewegingsanalyse en sportblessures Musculoskeletaal - onderdeel sportfysiotherapie December 2012 Samengesteld en bewerkt door Erwin van Beek

2 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 2 Inhoud Sportblessures met eigennaam en/of regioaanduiding. p. 3 Sportblessures per sport p Basketbal 2. Dansen 3. Golf 4. Handbal 5. Honkbal 6. Judo 7. Kanoën 8. Klimsport 9. Lopen en springen Lopen Sprinten en springen 10. Paardensport 11. Roeien 12. Schaatsen en skeeleren 13. Tennis 14. Turnen en gymnastiek 15. Voetbal 16. Volleybal 17. Werpen en stoten 18. Wielrennen 19. Zwemmen

3 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 3 Sportblessures met eigennaam en/of regioaanduiding Hoofd Bloemkooloor: Zie onder Judo Schouder / bovenarm Zwemmersschouder: zie onder zwemmen Elleboog Judo men s elbow: Golfarm: Tennisarm: Zie onder judo Zie onder golf Zie onder tennis Pols / hand / onderarm Fietsershand: Roeierspols: Zie onder wielrennen Zie onder roeien Heup / bovenbeen Hamstring-blessures: Zie onder Lopen springen (sprinten en springen) Knie Runners knee: Jumpers knee: Schoolslagknie: Voetbalknie: Zie onder Lopen springen (sprinten en springen) Zie onder Basketbal; Handbal; Lopen springen (sprinten en springen) Zie onder Zwemmen zie onder Voetbal Enkel / voet / onderbeen Springersenkel: Shin splint: Logesyndroom: Zweepslag Footballer's ankle Springschenen Zie Lopen springen (sprinten en springen) Zie Lopen springen Zie Lopen springen Zie schaatsen; voetbal (ook Coup de fouet genoemd) Zie voetbal Zie basketbal Wervelkolom

4 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 4 Sportblessures per sport 1. Basketbal Blessurepreventie algemeen Blessurepreventie begint bij de begeleiding van de teams. Via een gericht sportmedisch onderzoek kunnen zwakke schakels worden blootgelegd en vervolgens worden aangepakt. De sporter is dan in staat om reeds bij initiële klachten deskundig advies te vragen. Specifieke conditietesten (onder andere de Shuttle run-test) kunnen spelers tonen waar nog trainingsarbeid is te verrichten om tekorten weg te werken en zo indirect blessures te voorkomen. Adequate warming-up en cooling-down maken onderdeel uit van een blessurepreventieve aanpak. Verder is laagdrempelige toegang tot sportmedisch advies noodzakelijk. Helaas is dit alles bij maar weinig clubs een feit. Bracing is vaak erg persoonlijk en er zijn voldoende types op de markt om verantwoorde keuzes te maken. De effectiviteit ervan om enkelletsels te voorkomen is meerdere malen aangetoond, zowel via biomechanisch onderzoek als via gerandomiseerd prospectief onderzoek. Kniebraces, voor instabiliteit, hebben meestal onvoldoende effect. Natuurlijke bracing door middel van kracht, balans en propriocepsis zijn meestal voldoende. Lukt dit niet, dan is de vraag of het basketball moet worden gecontinueerd. Over het algemeen zijn gewrichtsletsels van enkel en knie het meest voorkomend. Opvallend is de hogere frequentie van knieletsels bij vrouwen. Dit verschil wordt in meerdere onderzoeken, nationaal en internationaal, teruggevonden. Ook vingerletsels treden bij vrouwen meer op. Mogelijk speelt de grotere gemiddelde laxiteit van het kapsel, samen met de geringere spierkracht, hierbij een rol. Het kan echter ook zo zijn dat het type spel dat door vrouwen wordt gespeeld, anders is dan dat van de mannen en dat dit speltype leidt tot een ander lokalisatiepatroon. Hoofd Hoofdletsels zijn meestal het gevolg van lichamelijk contact met een andere speler in het veld. In mindere mate speelt een val op het hoofd een rol. Gebitsletsels en neusbloedingen zijn het meest frequent. Een enkele maal is een gebroken neus het gevolg. Een hersenschudding of wervelverdraaiing kan het gevolg zijn van een val op de grond of tegen een obstakel. Een juiste diagnostiek en vervolgens een afwachtend beleid is meestal voldoende. Ernstig blijvend letsel wordt zelden opgelopen. Een enkele maal komen oogletsels voor. Meestal betreft het hoornvliesletsels ten gevolge van de vinger van een tegenstander of een bloeding door een elleboog in het gezicht. Ze herstellen meestal zonder restklachten. Rug en romp Door contact met een tegenstander kunnen rib- of spierkneuzingen ontstaan. Deze zijn zelden een groot medisch probleem. Chronische aspecifieke rugklachten met name bij jongeren na de groeispurt komen nogal eens voor. Aanpassing van de belasting in combinatie met gerichte oefeningen levert meestal een goed resultaat op. Bovenste extremiteiten Vingerletsels komen frequent voor en vereisen een goede diagnostiek om blijvend functieverlies in de toekomst te vermijden. Immobiliseren is meestal voldoende. Een röntgenfoto kan nodig zijn om een breuk uit te sluiten. Schouderklachten zijn berucht om hun therapieresistentie. Bij basketball kunnen letsels van het kraakbeen in het schoudergewricht ontstaan (Bankartlaesie) door

5 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 5 geforceerde bewegingen bij een worsteling om de bal boven schouderhoogte of door een val op de uitgestrekte arm, waarbij een SLAP-laesie kan ontstaan. SLAP is een afkorting voor Superior Labrum Anterior-Posterior, wat kortweg inhoudt: een letsel van het bovenste (superior) gedeelte van het labrum, dat van voor (anterior) naar achter (posterior) loopt. Bovenbeen Spierscheuringen komen minder vaak voor dan in andere explosieve sporten. Een zogenaamd 'knietje' van een tegenstander tegen een aangespannen bovenbeen leidt tot een contusie (spierkneuzing) met bloeding of zelfs een ruptuur (spierscheur). Belangrijk is om snel een drukverband aan te leggen en geen tijd te verdoen met koelen. Indien mogelijk is het drukverband het beste aan te leggen met de m. quadriceps op maximale lengte. Dit bevordert de functionaliteit van het te vormen litteken. Hamstringletsels zijn nogal eens chronisch van aard door het frequente sprinten en afremmen, waarbij een grote strekkende kracht op deze spiergroep wordt uitgeoefend. Peesproblemen zijn meestal gelokaliseerd in de knieholte en stralen uit over het achterste kniekapsel. Overmatig draaien van het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen kan dit soort klachten provoceren. Bij verkorting van de adductoren en bij bekkeninstabiliteit treden vaker liesblessures op (met liespijn / Eng: groinpain), onder andere door het frequente 'spreiden-sluiten' tijdens het verdedigend voetenwerk. Knie Knieletsels komen bij basketball veel voor en kunnen, zeker als het bandletsel betreft, dramatisch zijn voor de desbetreffende speler. De voorste-kruisbandruptuur heeft bij basketball veel toekomstplannen verstoord. Operaties of conservatieve behandelingen leiden slechts in een klein aantal gevallen tot een klachtenvrije spelhervatting op het oude niveau. Vele factoren, zoals de mate van bandletsel (partieel of totaal), de bijkomende letsels (binnenband, meniscus, botletsels) en de spelpositie van de speler spelen een rol. Belangrijk is dat in een vroeg stadium een adequate diagnose wordt gesteld en er een strikt sportmedisch beleid wordt gehanteerd. Goede communicatie tussen behandelaars en coach speelt hierbij een grote rol. Meniscusletsels komen ook voor en zijn vaak na chirurgische behandeling een minder groot probleem. Op latere leeftijd echter treden met name aan de buitenzijde van de knie nogal eens artrotische veranderingen op. Van de chronische klachten komt het patellofemorale pijnsyndroom het meeste voor. Vaak betreft het dan de zogenaamde 'springersknie'. Oorzaken zijn de extreme belasting van het strekapparaat tijdens het basketballspel, al of niet in combinatie met statiekafwijkingen. Hierbij moet gedacht worden aan beenlengteverschillen, X- of O-benen, standsafwijkingen van de heupen, platvoeten, hypermobiliteit van de knieschijf en dergelijke. Op jeugdige leeftijd komen ook pijnklachten voor op de aanhechting van het lig. patellae, welke veroorzaakt kunnen worden door een ontsteking van de groeikern in de tuberositas tibiae (Osgood-Schlatter). Deze aandoeningen ontstaan waarschijnlijk ten gevolge van verhoogde trekkrachten op de groeikern. Een enkele maal houden spelers tot op latere leeftijd last ten gevolge van een blijvend los botfragment. De Patellaklachten kunnen indien mogelijk met aanpassing van de statiekafwijkingen worden bestreden door tijdelijk aanpassen van de sportbelasting in combinatie met een zogenaamd knieschijfbandje of kniebrace. Verder is in het beginstadium fysiotherapie zinvol, eindigend in een intensief revalidatieprogramma met o.a. het aanleren van de juiste techniek van springen. Soms blijven er restklachten, met name op het uiterste topje van de knieschijf. Onderbeen De meest voorkomende problemen in het basketball zijn de zogenaamde springschenen ofwel het tibia-stress-syndroom. Dit zijn pijnklachten vooral tijdens sprinten en springen en neerkomen. De oorzaak is een overmatige trekkracht van de onderbeenflexoren.

6 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 6 Behandeling bestaat uit aanpassing van de belasting en correctie van statiekafwijkingen. Daarna opvoeren van de belasting in combinatie met specifieke spiertraining. Rust heeft meestal geen effect. Rupturen van de kuitspier zijn berucht om hun herhalingspercentage. Drukverband en immobiliseren in tractie kunnen dit percentage verminderen. Intensieve oefentherapie voor flexoren en extensoren sluit de revalidatie af. Schoenaanpassing ter stabilisatie van de hiel is soms nodig. Het dragen van beenwarmers kan preventief werken door een verhoging van de spiertemperatuur. Achillespeesblessures zijn ook bij basketball een frequent voorkomende bron van ergernis en teleurstelling. Veel factoren spelen een rol in het ontstaan. De klachten kunnen afhankelijk van de ernst in diverse stadia worden ingedeeld. Rust is ook hier niet de oplossing. Veel meer moet men trachten de optimale belasting te vinden voor de pees en van daaruit trachten de belastbaarheid te vergroten. Enkel Het verzwikken van de enkel (inversie) met een enkelbandletsel aan de buitenzijde als gevolg is bij basketball de meest voorkomende blessure. Een groot aantal factoren speelt een rol in het ontstaan. De spelsituatie waarin de blessure vaak voorkomt, is de landing op de voet van een andere speler. Ook overmatige toeïng-in (lopen met een binnenwaarts gedraaide voetplaatsing) door heupstandafwijkingen kan een versterkte inversieneiging oproepen. Natuurlijke laxiteit kan ook mede een oorzaak zijn, evenals een eerder trauma. Ook foutief aangemaakte inlegzooitjes kunnen dit veroorzaken. Het accent van de behandeling ligt op compressie, koelen en zo snel mogelijk ingezette functionele oefentherapie. Na een acuut enkelletsel dreigt altijd het gevaar van chronische enkelinstabiliteit. Gestoorde propriocepcis van de enkelregio of zwakte van de peroneusmusculatuur kunnen een grote rol hierbij spelen. Soms is er sprake van mechanische instabiliteit oftewel een te grote laxiteit van vooral de laterale enkelbanden. Een vergrote voorste schuiflade van de Talus in de enkelvork (tibia/fibula) met tevens enige rotatoire beweging is dan het gevolg. 1 Het wetenschappelijk bewijs voor een preventief effect van braces is volgens E. Verhagen sterker dan het bewijs van de effectiviteit van tape, maar beide zijn werkzaam. De effectiviteit van schoeisel op de preventie van acuut enkelbandletsel blijft onduidelijk volgens hem. Naast tape en brace reduceert ook proprioceptieve training de incidentie van recidief acuut lateraal enkelbandletsel. 2 Voet Voetletsels zijn meestal kneuzingen, die geen grote medische problemen veroorzaken. Een enkele keer wordt een stressbreuk gezien van een van de voetbotjes. Aangepast schoeisel, al of niet met inlays of een podotherapeutische orthese, kan uitkomst bieden. Huid Ook huidaandoeningen, zoals eeltvorming kunnen problemen opleveren. Blaren onder het eelt leiden nogal eens tot een pijnlijke tijdelijke onderbreking van de training. Juiste sokken (acrylaat) en goede voethygiëne kunnen dit voorkomen. Soms zijn inlays of eventueel ortheses nodig. Ingegroeide teennagels kunnen een reden zijn voor bezoek aan de pedicure. Eczeem dient vroegtijdig met een antischimmelmiddel te worden behandeld. Tape-allergie kan leiden tot hinderlijke huidletsels en er dient tijdig een alternatief te worden gezocht. 1 Krips, Rover en Dijk, Niek van. Instabiliteit van de enkel, Geneeskunde en sport, februari 2006 p. 3 11; 2 Verhagen, Evert. Preventie van (recidieve) acute laterale enkelbandletsels, Geneeskunde en sport, februari 2006 p ;

7 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p Dansen Knie De klassieke ballettechniek vereist een uitgedraaide positie, liefst 180, van de benen en de voeten, vanuit de heup. Dit wordt ook wel turn-out of en-dehors genoemd. Bij elke danspatiënt dienen de heuprotaties (in buikligging) gemeten te worden. Een krappe of asymmetrische uitdraai is een risicofactor. Naast pech, oververmoeidheid en stress, ontstaan de meeste dansblessures door techniekfouten: het niet goed uitvoeren van de klassieke ballet techniek, die de basis vormt voor vrijwel elke danstraining of -opleiding. Deze techniekfouten ontstaan vaak door het (trachten te) compenseren van lichamelijke onvolkomenheden, fysieke beperkingen, die daardoor een structurele predispositie vormen voor blessures. Het is duidelijk dat de dansdocent de eerste en belangrijkste schakel is bij de preventie en begeleiding van dansblessures. De oefentherapeut Mensendieck kan daarbij een belangrijke aanvulling zijn, zowel preventief als therapeutisch. Kennis van de correcte dans (uitdraai-) techniek is daarbij vereist. Screwing your knees. Niet elke danser is voldoende uitgedraaid in de heupen om 180 uitgedraaid te staan. Om dat dan toch te bereiken worden, vaak onbewust, compensatiemechanismen toegepast: de lumbale wervelkolom (onderrug) wordt ge-(hyper-)lordoseerd (hol getrokken), het voorste heupkapsel en de ilio-psoaspees worden aangespannen, de knieën komen onder exotorsie spanning te staan en de voeten hyperproneren ("inrollen"). Deze compensatiemechanismen van een (te) krappe heupuitdraai, die gebruik maken van de ontspanning van het voorste heupkapsel (ligamentum ilio-femorale) in flexie en abductie, zijn de belangrijkste bron van dansblessures. Dansblessures betreffen in de meeste gevallen, ruim 77%, de onderste extremiteit. De knie (25%) is na de enkel (27%) het meest geblesseerde gewricht bij dansers. Eén van de redenen daarvoor is de torsiekracht waar de knieën aan onderworpen worden bij de uitgedraaide positie: In flexie kan de knie exoroteren, maar in extensie niet. Daarvan maken dansers onbewust gebruik bij het compenseren van onvoldoende heupuitdraai: de voeten worden in demi-plié in maximaal uitgedraaide stand gefixeerd op de vloer en vervolgens worden de knieën gestrekt en wordt de (uitgedraaide) eerste balletpositie ingenomen. Het gevolg is een geweldige torsiekracht op de knieën met rotatoir malalignment van het patellofemorale gewricht en spanning op de mediale structuren. Dit wordt wel "screwing your knees" genoemd. Het onvermijdelijk gevolg is patello-femorale klachten, zoals retro-patellaire chondropathie en soms zelfs een (laterale) patella luxatie. Uitdraaitechniek. Naast de algemene behandeling bestaande uit o.a. versterking van de m.vastus medialis en adviezen hoe patello-femorale belasting (zoals traplopen, hurken, grand-plié s, diepe sprongen en knielen) te vermijden, moet aan dansers uitgelegd worden hoe ze zelf deze klachten kunnen beïnvloeden door een zorgvuldige uitdraaitechniek vanaf de heupen omlaag, niet vanaf de grond omhoog. Beter gebruik van de adductoren en de mediale hamstrings is daarbij essentieel. Overigens is een status na patella luxatie géén contraindicatie om door te gaan met dansen. Mits daarbij een zorgvuldige uitdraai techniek wordt gebruikt en de danser zich bewust is welke bewegingen vermeden dienen te worden. Riskant is dan vooral flecteren van een gestrekte knie met exorotatie kracht van het onderbeen t.o.v. het bovenbeen, zoals bijv. bij een spagaat met het aangedane been achter. Dansers krijgen deels "gewone" orthopaedische blessures, deels specifieke dansblessures. In beide gevallen geldt dat bij hun behandeling rekening moet worden gehouden met de specifieke motivatie en toewijding van de danser, alsmede met de specifieke belasting van een danserlichaam. Kennis van - en belangstelling voor de danstechniek en -terminologie is essentieel voor elke hulpverlener om een danser bevredigend te kunnen behandelen en om het voor een therapeutische relatie vereiste vertrouwen van danspatiënten te winnen.

8 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 8 Onderbeen voet Het posterieur enkel impingement is een inklemming in het achterste enkelcompartiment. Dit komt veel voor bij balletdansers maar ook bij voetballers en hardlopers. 3 Geforceerde plantairflexie in de balletposities en pointe en demi pointe bij balletdansers geeft bovengenoemde overbelasting. Downhill running bij hardlopers, met reperterende geforceerde plantairflexie heeft eenzelfde effect. Aanleiding voor een impingement kan behalve een traumatische gebeurtenis bijv. het dansen op harde ondergrond zijn en een toegenomen mobiliteit van het gewricht door het verleggen van anatomische grenzen in de training. 3. Golf Blessuregevoeligheid en sportletsels algemeen De blessuregevoeligheid en sportletsels bij golf zijn onder te verdelen in twee, groepen, als gevolg van: externe, omgevingsgebonden factoren; interne, persoonsgebonden factoren. Externe, omgevingsgebonden factoren De letsels voor een golfer door externe, omgevingsgebonden factoren ontstaan op drie manieren: a. letsels door het gebruik van de clubs en de 'slag'; b. letsels door het bewegen door de baan, door de vrije natuur; c. letsels door geweld van buitenaf. Ad a. Twee factoren spelen mee in de absolute blessuregevoeligheid. Ten eerste is de lichaams-'stand' meestal niet ideaal, doordat door afwisselende terreinomstandigheden de voeten niet op gelijke hoogte staan door glooiing of een hindernis of iets dergelijks en dikwijls de bal niet in hetzelfde vlak ligt als de voeten. De tweede belangrijke factor in de blessuregevoeligheid zijn bovenal de fouten in de slagtechniek, met als gevolg abnormale of ongewenste spierafwikkelingen, gewrichtsbelastingen enzovoort. Dit heeft als ultieme consequentie: over de bal heen slaan >geen impact >alle energie verdwijnt in de doorzwaai in de grond slaan respectievelijk tegen de grond slaan, waarbij praktisch of geheel geen doorzwaai ontstaat. Gesteld kan worden dat in de specifieke golfslag alle gewrichten en de gehele musculatuur van het bewegingsapparaat worden gebruikt, met dien verstande dat er linksrechtsverschillen zijn. Ad b. Bij letsels door het bewegen door de baan wordt gedoeld op letsels die niet direct aan de eigen sportieve activiteit toe te schrijven zijn, maar als het ware door de baan worden veroorzaakt, zoals enkel-, knie-, heup- of rug blessures door struikelen over boomstronken, in konijnenholen enzovoort. Ad c. Bij letsels door geweld van buitenaf moet worden gedacht aan gelukkig zeer zeldzame zaken; voornamelijk zeldzaam door met name de strenge regels van de etiquette en golfvaardigheid. Gedoeld wordt hier op het geraakt worden door een bal geslagen door een andere speler, door een terugkaatsende eigen bal, bijvoorbeeld door een boom of ander voorwerp, of door een slag van een medespeler met diens club (bijna altijd door onachtzaamheid, vooral een onder zeer jeugdigen nogal eens waargenomen letsel). Interne, persoonsgebonden factoren Onder interne, persoonsgebonden factoren kan men verstaan: 3 Scholten, Peter en Dijk, Niek van. Posterieur enkelimpingement, Geneeskunde en sport, februari 2006 p

9 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 9 overbelasting c.q. slechte training en/of warming-up; foute techniek; role of the mind ('tussen de oren'). Deze factoren gelden niet als specifiek voor golf en worden (niet omdat ze niet uiterst belangrijk zijn) niet behandeld in de context van dit artikel. Aard en omvang van de letsels Statistische gegevens over blessures in golf zijn weinig voorhanden. Wel kan een indruk worden verkregen over de meest voorkomende aan de sport toe te schrijven blessures door empirische noteringen. Het blijkt dat ook bij officiële wedstrijden en ondanks sportmedische begeleiding veel blessures niet worden geregistreerd of gemeld en buiten de statistiek om behandeld zijn. Zeer veel, misschien wel de helft van de blessures, zijn herhalingen van oude blessures, wat gezien de aard van de blessures en/of de aard van de sport niet verbazingwekkend is. Ook kan worden gesteld dat ernstig of blijvend letsel ten gevolge van de sport niet of zeer sporadisch voorkomt. De enige botbreuk die specifiek wordt gesignaleerd is de fractuur van het os hamatum, een fractuur die eveneens wordt waargenomen bij sporten met een swing door de pols, zoals bij baseball. Veel voorkomend zijn klachten ter plaatse van de elleboog, identiek aan de 'tennisarm' (epicondylitis lateralis) maar dan in de linker elleboog bij een rechtshandig individu. Verder wordt de tendovaginitis In tegenstelling tot wat verwacht wordt moet golf worden gerekend tot de middelmatig zware sporten. De 'workload' is zeer verschillend en onder meer sterk afhankelijk van factoren als snelheid van bewegen door de baan, dragen van de tas, geaccidenteerdheid van het terrein en weersomstandigheden. Fysiologisch onderzoek toont de te verwachten invloeden op hartritme, bloed-glucosespiegels, oxygenatie, vrij-vetzuurgehalten enzovoort. Een apart probleem binnen deze sport wordt hier alleen gememoreerd, zonder dat de zwaarte van de sportmedische implicatie bekend is. Dit betreft het verschil in inspanning, dat geldt gedurende het grootste deel van de ronde met steeds de overgang naar perioden van relatieve rust tijdens het precisiewerk op de putting-green (door de baan is het grof en zwaar werk, op de green licht en fijn). Preventie van blessures Hoewel vaak onvoldoende onderkend, hoort preventie van letsels ook tot het medisch handelen. Gezien de aard van de golfletsels en de grote incidentie van preëxistente letsels, wordt benadrukt dat ter voorkoming van letsels een goede algemene conditie, inclusief algemene fysieke training, van het uiterste belang is. Voordat aan de beoefening van de sport (het 'lopen van een ronde door de baan') wordt begonnen, moet een goede algemene warming-up plaatsvinden, gevolgd door specifieke oefeningen in de golfswing. Onder toezicht op de 'hygiëne' van de sport kan evenals het bovenstaande ook worden verstaan het gebruik van goed materiaal, aangepaste kledij, goede hulpmiddelen enzovoort. De specifieke blessures die bij golf optreden, vragen geen aparte medische kennis en kunnen worden verholpen met behulp van een algemene behandeling van sportblessures met de gewone algemene diagnostiek en behandeling, zoals immobilisatie, rust, oefentherapie, bandage en algemene advisering. Vaak zijn de letsels herhalingen van eerder opgetreden ongemak (ca. 50%). Zoals vermeld is het enige mogelijk typische golfletsel de fractuur van het os hamatum en de 'golfarm'. 4. Handbal Blessures bij handbal De lichaamsdelen die bij handbal het meest geblesseerd raken, zijn enkels, vingers en knieën. Een botbreuk betreft meestal de hand, vingers of middenhandsbeentjes. Het sleutelbeen is eveneens een kwetsbare structuur die kan breken bij een val op de schouder

10 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 10 of de uitgestrekte arm. Oorzaken In het algemeen onderscheidt men bij handbal acute en chronische blessures. Acute blessures (85-90%) komen vaker voor dan chronische blessures (10-15%). Acute blessures zijn veelal contactblessures met bal, tegenstander of accommodatie (doel, muur). Ook ontstaan ze vaak door verstappen en verzwikken, waarbij de schijnbeweging berucht is als oorzaak van een voorstekruisband-letsel van de knie. Chronische blessures ontstaan voornamelijk door veelvuldig herhalen van bewegingen met onvoldoende techniek, onvoldoende fysieke basisvaardigheden en ongunstige lichaamskenmerken als lengte, gewicht en vetpercentage. Het zijn dan ook overbelastingsblessures. Afhankelijk van iemands positie wordt de ene of de andere structuur meer belast. Zo maakt een opbouwspeler bijvoorbeeld vaker gebruik van het sprongschot en blesseert relatief vaak rug, schouder en knie. De cirkelloper belast vooral de polsen door het opvangen van het lichaam bij de valworp en de hoekspeler belast in het bijzonder de knie en de schouder door de valworp. De keeper belast de bovenbeenspieren, knie en rug door de hordenzit en spagaat en vooral de elleboog door het blokken van de bal. Als oorzaken van handbalblessures worden genoemd: contact met tegenstander, bal of accommodatie; verstappen en verdraaien; Risico-factoren: Het blessurerisico van de wedstrijdsporter die aan de competitie deelneemt is in het algemeen 3,3 maal zo groot als dat van de recreatiesporter, en tijdens wedstrijden is het blessurerisico 2 tot 3 maal zo hoog als tijdens trainingen; het grootste percentage blessures treedt op in de laatste 15 minuten van de eerste en de tweede wedstrijdhelft. Het resultaat van de wedstrijd speelt hierbij ook een rol. spelers op nationaal niveau zijn relatief minder vaak geblesseerd dan spelers op een lager niveau. Naarmate er meer getraind wordt, neemt de incidentie af; onvoldoende herstel na een blessure is een veel voorkomende oorzaak van blessures. Vaak is er in het voorgaande jaar al een identieke blessure geweest; boven de 20 jaar wordt het relatieve blessurerisico tweemaal zo groot; door onvoldoende warming-up en rekkingsoefeningen loopt het lichaam een grotere kans op blessures. Knie Voorstekruisbandletsel Het voorstekruisbandletsel is een relatief veel voorkomende ernstige blessure bij handbal. De schijnbeweging wordt steeds vaker genoemd bij het optreden van het voorstekruisbandletsel. Over de echte oorzaak tast men nog in het duister. Het lijkt dat deze blessure vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen. Dit zou mogelijk te maken kunnen hebben met de breedte van de intercondylaire groeve, waarbij een smalle groeve < 17 mm, een groter risico op afklemmen van de voorste kruisband zou betekenen. Ook hebben vrouwen vaker een vergrote valgusstand en een hyperextensiemogelijkheid in de knieën, wat predisponerend is voor een voorstekruisbandletsel. Ook veronderstelt men dat een groter risico samenhangt met het mediale tibiaplateau. Naarmate het oppervlak van dit plateau platter is, is de benige stabiliteit in het kniegewricht minder. De behandeling van het voorstekruisbandletsel is afhankelijk van de gevonden afwijkingen bij MRI, artroscopie en van de instabiliteit bij onderzoek. Bij tophandbal is meestal een operatieve reconstructie met een plastiek nodig gezien de grote rotatoire belasting van de knie. Hierbij maakt men tegenwoordig nog bijna uitsluitend gebruik van lichaamseigen materiaal zoals de patellapees. De kans op breuk en slijtage is bij kunstbanden te groot. De revalidatieperiode na een voorste kruisbandletsel is zwaar en ook psychisch belastend door de lange tijd die het in

11 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 11 beslag neemt voordat men weer op het oude topsportniveau terug is (6-9 maanden). Jumpers knee De jumpers knee is een overbelastingsletsel van de aanhechting van de patellapees aan de onderrand van de patella. Bij handbal ontstaat dit vooral door veel springen en door het landen, dat bij handbal vaak op één been (het sprongbeen) gebeurt. Bij snel aanzetten en afremmen van een beweging treden er grote krachten op ter plaatse van de patellapees en kan er overbelasting ontstaan, evenals door regelmatig vallen op de knie. Behalve deze handbalspecifieke oorzaken vormen verkorting van de quadricepsspieren en overgewicht een extra risico voor het ontstaan van een jumpers knee. Preventie van deze blessure bestaat uit: goede krachttraining van de abductoren inclusief buikspieren, bovenbeen- en kuitspieren; rekkingsoefeningen van de m. quadriceps; dragen van kniebeschermers; vermijden van overgewicht. Schouder Schouderluxatie De schouder van een aanvaller is vooral kwetsbaar tijdens de uithaalbeweging van de worp, aangezien dit de meest instabiele positie is. De schouder bevindt zich hierbij in abductie, exorotatie en retroflexie. Als er op dit moment tegen de arm wordt geduwd (wat reglementair verboden is), of bij een val op de uitgestrekte arm, is de kans op een luxatie of subluxatie met beschadiging van het labrum glenoidale groot. Ook bij de verdediger bestaat het risico op een luxatie of een subluxatie als hij zijn armen onvoldoende voor zijn lichaam houdt, waardoor de kracht om een inkomende tegenstander met een arm tegen te houden te gering is. Voor de preventie van deze blessure zijn het spelen volgens de spelregels, een goede timing en een goede techniek, als ook een goede statische en dynamische kracht van de schouderspieren van belang. Gezien de grote kans op een recidiverende luxatie bij een sport als handbal is men bij een eerste luxatie momenteel geneigd bij jonge handballers direct een artroscopie met operatief herstel van het letsel uit te voeren. Luxaties en subluxaties die optreden zonder dat er sprake is van een duidelijk trauma, komen niet in aanmerking voor een artroscopie. Zij zijn meer het gevolg van dysbalans in spierkracht van de verschillende spieren van de rotator-cuff en bij deze sporters zal de nadruk op spierversterking en stabilisatie van de schoudermusculatuur moeten liggen. Peesontsteking van de schouder Tendinitis ter plaatse van de schouder kan ontstaan door overbelasting. De pass en het schot op doel vormen de belasting voor het schoudergewricht tijdens de aanval. Het aantal passes per speler ligt tijdens een wedstrijd tussen 100 en 120. Het aantal schoten op doel ligt voor een opbouwspeler tussen 15 en 20 per wedstrijd. Voor een cirkel loper en een hoekspeler ligt dit tussen 4 en 5. Het efficiency-percentage van een goede opbouwer is internationaal 50. Dit betekent dat 50% van de schotpogingen een doelpunt oplevert. Dit percentage ligt voor de hoeken en cirkels hoger. Tijdens een training is het aantal schoten op doel vele malen hoger. Overbelasting van de pezen van de schouder kan bij een handballer ontstaan door: onvoldoende techniek: als bij een sprongschot of strekworp de schouder onvoldoende wordt ingezet of als er onvoldoende lichaamsrotatie is, gaat een deel van de bewegingsketen verloren en neemt de snelheid van het. schot af. Om dit te compenseren wordt meer met kracht vanuit de schouders en ellebogen geschoten, waardoor er een overbelasting van de pezen aan schouder en/of elleboog kan ontstaan; beperkte beweeglijkheid in de schouder: de schouderinzet kan ook beperkt zijn door een bewegingsbeperking in de schouder;

12 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 12 instabiele schouder: overbelasting van peesaanhechtingen kan ook ontstaan als de schouderstabiliteit niet optimaal is door onvoldoende kracht van de rotator-cuff (in het bijzonder de exorotatoren). Preventie is mogelijk door het aanleren van een goede techniek met inzet van de gehele bewegingsketen, het verbeteren van de beweeglijkheid in schouder en wervelkolom en spierversterkende oefeningen van de rotator-cuff. Om de lichaamsrotatie optimaal te kunnen benutten is bovendien een goed ontwikkelde buikmusculatuur noodzakelijk. Deze vormt een belangrijk onderdeel van de werpketen. Elleboog Overstrekking van de elleboog Deze blessure komt voornamelijk voor bij keepers door het blokken van een harde bal halfhoog. De bal wordt dan met de onderarmen gestopt en de elleboog kan hierbij overstrekt raken. Bij het stoppen van hoge en lage ballen is een uitgestrekte elleboog noodzakelijk, maar het stoppen van de bal gebeurt hier hoofdzakelijk met de handen. Bij verdedigers kan het overstrekken ook gebeuren tijdens het blokken van een bal en bij een aanvaller tijdens een schotpoging waarbij zijn onderarm wordt geblokkeerd door de hand van een verdediger. Om dit letsel te voorkomen, moet een keeper een licht gebogen houding van de ellebogen hebben met een goede voorspanning van romp-, schouder- en armspieren en een goede timing met een voorwaartse beweging in de richting van de bal. Daarnaast is een goede statische kracht van romp- en schouderspieren, biceps, triceps en onderarmspieren noodzakelijk. 5. Honkbal Blessures Honkbal en softball bestaan uit werpen, slaan, vangen en honklopen. Aan de hand van deze verschillende actiemomenten worden de blessures besproken. Werpen Bovenhands werpen geeft vooral belasting op de schouder en de elleboog. Honkbalpitchers werpen bijna altijd bovenhands, een enkele met een zogenaamde sidearm, of onderhands. Softball pitchers zijn verplicht onderhands te werpen. Vanzelfsprekend gooit de pitcher de meeste ballen. Deze speler is dan ook het meest blessuregevoelig. Ook de korte stop en de buitenvelders moeten over een goede arm beschikken. De binnenvelders maken de meeste nullen op het eerste honk, waarbij de korte stop de grootste afstand moet overbruggen (30 à 40 meter). De buitenvelders moeten soms vanuit het buitenveld naar de thuisplaat gooien (70 tot 90 meter). De betere pitchers kunnen niet alleen de bal in de slagzone werpen, maar doen dit ook nog op een gevarieerde manier. Zo kan een pitcher de baan die de bal beschrijft laten variëren alsmede de snelheid van de geworpen bal. Hij doet dit door techniekaanpassingen, onder andere door de positie van de vingers op de naden van de bal te wijzigen. Hierdoor ontstaan rotaties van de bal. Alle terminologie hierbij is in het Engels. Zo wisselt de pitcher fastballs af met sliders en curves. De fastball is een harde rechte bal, waarbij sommige Amerikaanse toppitchers een snelheid van 160 kilometer per uur kunnen bereiken. De slider wordt ook hard gegooid (120 à 125 kilometer per uur) en beschrijft een bocht naar buiten, zodat de slagman in verwarring kan worden gebracht bij de slag/ wijd beoordeling en zijn eventuele swing. De curve is een bal die met een snelheid van 100 kilometer per uur wordt gegooid en van boven naar beneden valt. De betere pitchers zijn dermate waardevol voor hun team dat constant overbelasting dreigt. Het pitchen kan worden gesplitst in zes fasen. Bij de wind-up houdt de pitcher de bal verborgen in de handschoen en wordt het tegenovergestelde been opgetild. Bij de stride

13 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 13 maakt het opgetilde been een uitvalspas en komt de schouder van de werparm in een draaiing naar buiten. Cocking begint bij het neerkomen van de voet bij de uitvalspas en brengt de schouder in maximale uitdraai. Daarna komt de arm acceleration die duurt tot de release van de bal. Na de release volgt de arm deceleration met tot slot de follow through. Bij hard werpen worden grote krachten uitgeoefend op de schouder en de elleboog. Techniekfouten in combinatie met overbelasting leiden snel tot blessures. De werpactie moet eigenlijk een vloeiende beweging van het hele lichaam zijn, zodat overmatige piekbelastingen op de weke delen worden voorkomen. Nederland heeft eigenlijk geen 'werpcultuur'. Veel meer wordt er tegen een bal getrapt dan met een bal gegooid. In Amerika is dit tegenovergesteld. Technisch goed werpen moet al op jonge leeftijd worden aangeleerd. De schouder Impingementklachten van de schouder zijn de meestvoorkomende blessures die door het werpen worden veroorzaakt. Peesontstekingen zijn daarbij vaak het anatomisch substraat. De pezen van de rotatorcuff moeten de bovenarm bij de werpactie stabiliseren in de schouderkom en worden zwaar belast. Dysbalansen kunnen de impingementklachten verergeren. De passieve stabiliteit wordt verzorgd door het gewrichtskapsel en de kapselligamenten. Beschadigingen hierin kunnen leiden tot instabiliteitsklachten, een schrikbeeld voor een pitcher. Ook hier spelen dysbalansen een oorzakelijke rol. De deceleratiefase veroorzaakt stress op dorsale kapsel en musculatuur van de schouder, door de grote excentrische krachten die daarbij ontstaan. Onvoldoende spierkracht van de schouderspieren aan de dorsale zijde zal snel leiden tot klachten van dit gebied. Niet vaak voorkomend, maar wel enige keren beschreven zijn stressfracturen van de bovenarm bij pitchers. Bij de behandeling van schouderklachten is behalve lokaal op de betreffende structuur gerichte therapie een goed gedoseerde krachttraining essentieel. Hierbij kan een technische analyse ondersteund met dynamische krachtmeting de oorzaak aan het licht brengen. MRI-onderzoek (maar vooral CT-scintigrafie) en een kijkoperatie van de schouder hebben een verrijking van de therapeutische mogelijkheden gebracht. De elleboog De meestvoorkomende klachten van de elleboog zijn gelokaliseerd aan de binnenzijde. Berucht is de peesontsteking (eigenlijk tendinose) van de polsflexoren. Deze groep spieren die aanhecht op de binnenzijde van de elleboog krijgen vooral tijdens de acceleratiefase een enorme stress te verwerken. Bij het werpen van een curvebal wordt dit nog eens versterkt, vooral als de worp technisch niet goed wordt uitgevoerd. Ook de zenuwen die door de elleboog lopen kunnen door deze stress overmatig gerekt worden en een klachtenbeeld geven. Bij jongere pitchers kan de zogenaamde Little League Elbow ontstaan. Op jongere leeftijd moet heel zuinig worden omgesprongen met het werpen van curveballen. Dit kan nog eens versterkt worden, indien de bal nat is en door het vocht zwaarder is geworden. De allerjongsten spelen met een lichtere en zachtere bal. Aandoeningen van het voorste, achterste en buitenzijde komen veel minder frequent voor. Onderhands werpen levert veel minder blessures op dan bovenhands werpen. Softballpitchers zijn dan ook veel minder geblesseerd dan honkbalpitchers. Ook softballpitchers werpen zoveel mogelijk gevarieerd (drop, rise, chang-up en curve). Ook bij softballpitchers kunnen een enkele keer stressfracturen voorkomen, maar dan in de pols. Deze aandoening ontstaat door de herhaaldelijke draaiing. Preventie van overbelastingsletsels Zoals bij veel sporten kan een goed aangeleerde techniek en een goed uitgevoerde warming-up veel blessures voorkomen. Daarnaast moet gewaakt worden voor overbelasting, vooral bij de pitchers. Voordat een pitcher speel klaar is, moet hij zeker vijftig tot zestig ballen

14 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 14 geworpen hebben, naast de algemene warming-up. De eerste twintig ballen op halve afstand en halve snelheid, daarna op normale afstand en normale snelheid, zeker tien worpen van ieder type (fastball, slider, curve). Daarnaast moet hij bij een lange slagbeurt van zijn eigen partij tussendoor ook wat werpen. Het aantal worpen moet bijgehouden worden, zodat overbelasting kan worden voorkomen. Na afloop is het gebruikelijk de schouder met ijs te koelen, hoewel niet iedereen van het nut overtuigd is. Het duurt gemiddeld vier relatieve rustdagen, voordat een pitcher na een volledige wedstrijd weer in staat is de volgende wedstrijd te werpen. Hij dient in de herstel periode wel regelmatig los te werpen. Secundaire preventie na letsels bestaat vooral uit een goed gedoseerde krachttraining met aandacht voor alle cuffspieren. Vangen Een honkbal weegt circa 150 gram en heeft een harde buitenkant. Een volop de knuppel genomen bal kan een snelheid van 200 kilometer per uur bereiken. De binnenvelders staan op betrekkelijk korte afstand. Het vereist daarom een goed reactievermogen, een goede visus en een goede techniek om de bal met de handschoen te kunnen vangen of fielden. Fielden betekent een via de grond geslagen bal vangen. Bovendien kan door een zogenaamde bad hop de bal plotseling opstuiten. Hierdoor kunnen kneuzingen van diverse lichaamsdelen ontstaan. Het dragen van een gebitsbeschermer is geen gewoonte, maar is wel aan te bevelen. Standaard voor iedere honkbalspeler is wel de balzakbeschermer, de zogenaamde cap of tok. Verkeerd gevangen ballen kunnen leiden tot blessures van de hand en de vingers. Het zijn voornamelijk kneuzingen van de gewrichten in de hand, maar ook breuken en peesscheuren. De buitenvelders moeten bij hoog geslagen ballen goed met elkaar communiceren om onderlinge botsingen te voorkomen. Tevens moeten zij de afmetingen van het veld goed kunnen inschatten om aanvaringen met de omheining te voorkomen. Dit laatste is spectaculair voor de toeschouwers, maar minder aangenaam voor de betreffende speler. Als het buitenveld erg ongelijk is, kunnen inversie- of eversie-traumata optreden aan de spronggewrichten. Een specialist op het gebied van vangen is vanzelfsprekend de catcher. In een gehurkte houding zit hij achter de plaat om niet-geslagen ballen te vangen. De catcher bepaalt in principe de soort bal die de pitcher moet werpen, zodat hij zich hierop kan instellen. Hoewel de catcher goed beschermd is door knie- en lichaamsbeschermers en een speciale catchers helm, zal hij toch regelmatig kneuzingen oplopen van de bal. De helm heeft tegenwoordig ook een speciale keelbeschermer. Vooral een op de grond voor hem stuiterende bal is moeilijk te verwerken. Gevaarlijk zijn ook ballen die door een lichte aanraking met de knuppel iets van richting veranderen. Indien er geen tegenspelers op de honken staan, kan de catcher zijn werphand veilig op de rug houden. Is dit echter wel het geval, dan zal de werphand dichter bij de handschoen worden geplaatst om tijdverlies te voorkomen bij het aangooien naar bijvoorbeeld het tweede honk bij steelpogingen. Dit leidt vanzelfsprekend tot meer trauma's van deze hand. De gehurkte houding belast de knieën extra, vooral de knieschijf krijgt voortdurend grote krachten te verwerken. Bij jeugdigen moet ook het catchen goed gedoseerd worden om pijnklachten van patella (knieschijf) en bovenbeen te voorkomen. Honklopen Honklopen betekent vanuit stilstand een maximale sprint van doorgaans 27,5 meter. Soms kan een extra honk worden genomen hetgeen de loopafstand verdubbelt. Op het eerste honk is een uitloop mogelijk, op de andere honken niet, zodat daar vaak een sliding wordt uitgevoerd. De sliding kan met een gestrekt been naar voren worden uitgevoerd, maar ook met de handen naar voren, een zogenaamde head-first. Honklopers zijn verplicht een helm te dragen, omdat de bal tegelijkertijd naar het honk wordt gegooid en hard het hoofd kan raken. Slidings kunnen leiden tot lelijke schaafwonden van het dijbeen en de knie, zogenaamde

15 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 15 strawberries. Hard gravel of steentjes aan de oppervlakte werken dit in de hand. Het is dan ook raadzaam om tijdens de training en de wedstrijd een speciale slidingbroek te dragen, die extra bescherming biedt. Tegenwoordig liggen de honken vast. Hierdoor ontstaan bij het honklopen meer enkeltraumata. Te laat ingezette slidings kunnen ook kneuzingen van de knie en breuken van de enkel en het onderbeen veroorzaken. Soms moet een honkloper een dubbelspel opbreken, waarbij de honkman zoveel mogelijk gehinderd moet worden om de bal nog goed te kunnen aangooien. Dit kan leiden tot forse botsingen tussen honkman en honkloper. Ook op de thuisplaat kunnen spectaculaire botsingen ontstaan tussen de catcher en de honkloper, waarbij de catcher moet trachten de honkloper uit te tikken, voordat hij de plaat bereikt. Het voluit sprinten kan leiden tot spierscheuren van voornamelijk de hamstrings, maar omdat soms een ronding van een honk wordt gemaakt, kunnen ook de bovenbeenadductoren in de lies scheuren. Lage temperaturen in het voor- en najaar werken dit extra in de hand, zodat dan meer aandacht geschonken moet worden aan de warming-up voor iedere slagbeurt. Slaan Specifieke blessures door het slaan komen niet frequent voor. De slagman kan soms wijd gegooide ballen niet ontwijken en kan daarbij hard geraakt worden door de bal. Zeer pijnlijke kneuzingen kunnen daarbij optreden van de voorste elleboog en de scheenbenen. Het hoofd is beschermd door een helm. Oorbeschermers zijn daarbij standaard. Recent worden ook helmen gemaakt met een extra uitbouw om de oogkas te beschermen. Er zijn ernstige breuken van de oogkas beschreven, die vooral in de slagsituatie bij de slagmensen voorkwamen. Speciale beschermstukken voor de elleboog en de schenen komen ook steeds meer in zwang. Problemen in de lage wervelkolom en de spieren kunnen tot uiting komen door misgeslagen ballen, waarbij een grote draaiing ontstaat. De slagman maakt dan een slagbeweging in het luchtledige. Hierbij kan ook de elleboog van de voorste arm overstrekt worden met achterste kapselirritaties. Niet goed geraakte ballen kunnen behoorlijk doordreunen in handen en polsen. Vooral een bal die op het dunne gedeelte van de knuppel komt, resoneert dermate door, dat de duimmuis van de achterste hand zwaar gekneusd wordt. Overig Tijdens wedstrijden en trainingen moet iedere speler voortdurend alert zijn op gevaarlijke situaties. Fout geslagen ballen kunnen alle kanten opvliegen, bijvoorbeeld ook in de dug outs. Iedereen moet dan ook altijd oog op de slagsituatie hebben of voldoende bescherming zoeken. In de Verenigde Staten zijn in de periode van 1973 tot dodelijke ongevallen gerapporteerd, voornamelijk door hard geslagen ballen tegen borst, nek of hoofd. Tijdens de training worden verplaatsbare hekken gebruikt om bijvoorbeeld pitchers die batting practise werpen te behoeden voor ongevallen. 6. Judo In het judo zien we relatief weinig overbelastingsletsels. De overbelastingsblessures die we wel regelmatig tegenkomen, zijn onderarmklachten, rugklachten en schouderklachten. Judo behoort tot de zogenaamde contactsporten. Een eerste vereiste bij deze sport is het goed beheersen van het 'val breken'. De energie die vrijkomt met het contact met de mat, moet over een zo groot mogelijk oppervlak verdeeld worden. Hoewel judo er door de armklemmen, verwurgingen en het vele vallen gevaarlijk uitziet, komen er in de praktijk weinig ernstige blessures voor. Contactsporten worden vaak gezien als sporttakken met een hoge blessure-incidentie. Judo staat echter slechts op de vijftiende plaats in de ranglijst wanneer men het aantal blessures per 1000 uren sporten uitdrukt. Wanneer men gaat kijken naar het aantal medisch behandelde blessures in het judo, staat judo op de negende plaats. Het betreft vooral aandoeningen van de bovenste extremiteiten en in mindere mate blessures van hoofd, nek en de onderste extremiteiten. Distorsies

16 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 16 (verstuikingen) maken circa de helft uit van alle blessures. Belangrijke oorzaken van letsels bij judo zijn een slechte valtechniek, een slechte worptechniek, een geblokkeerde worp of het vloeroppervlak. Veel van deze blessures zijn te voorkomen door zich aan de spelregels te houden en alleen correcte technieken toe te passen. Uit onderzoek blijkt dat er bij verdedigend judo meer blessures ontstaan dan bij aanvallend judo. Door het verzet van de verdediger, komen er grotere krachten vrij. De huid: De meeste huidletsels zijn schaafwonden door de ruwe mat. Ook de nek wordt nog wel eens open geschuurd door de kraag van de jas. Doordat men op blote voeten sport, komen schimmelinfecties van de voeten regelmatig voor. Het hoofd Door de intensieve training in het valbreken komen hersenschuddingen weinig voor. Met veel judoka's op de mat bestaat wel het gevaar van een botsing. Bij een omstrengeling of verwurging kan door het dichtdrukken van de circulatie of de luchtpijp de zuurstoftoevoer naar de hersenen onvoldoende worden. Een ander gevaar is druk op het regel mechanisme in de halsslagader, de sinus caroticus met als gevolg een sterke prikkeling van de tiende hersenzenuw (nervus vagus), waardoor de bloeddruk en de polsslag sterk dalen en de judoka het bewustzijn verliest. Wanneer de judoka op tijd opgeeft, worden zelden nadelige gevolgen gezien. Hierbij is een belangrijke taak weggelegd voor de scheidsrechter, die tijdig moet ingrijpen. De scheidsrechter moet aan de verdwijnende spierspanning zien dat de judoka het bewustzijn verliest en de partij onmiddellijk beëindigen. Volgens de reglementen mag de scheidsrechter de judoka niet aanraken, maar het is beter wanneer hij toch de juiste EHBO toepast. De EHBO'er kan dit werk daarna snel overnemen. Bij bewusteloosheid door een verwurging moet de judoka op de rug gelegd worden met de benen omhoog. Binnen enkele seconden komt hij dan bij. Zo niet, dan volgen de EHBO-regels bij een bewusteloze. Ook in trainingssituaties zal een verwurging soms zo snel gaan dat er een bewusteloosheid optreedt. Uiteraard moet dezelfde eerste hulp toegepast worden. De bewusteloosheid is meestal zo kort, dat men vrijwel altijd na een paar minuten de training kan voortzetten. Er zijn geen nadelige gevolgen bekend. Neusbloedingen komen frequent voor, doch zijn meestal snel te stelpen. In de training en bij kinderen past men de EHBO-regels toe. Bij wedstrijden en bij oudere sporters kan men witte watten in het neusgat stoppen en het judo vervolgen. Het oor Door druk op het oor tijdens het grondgevecht kan een bloeding in de oorschelp ontstaan (otohematoom). De bloeding vindt plaats tussen het kraakbeen en het kraakbeenvlies van de oorschelp. Dit heeft een zeer pijnlijke zwelling tot gevolg. Koelen helpt nauwelijks. Wordt het hematoom niet ontlast, dan zal na een pijnlijke genezing van een paar weken een vervorming van de oorschelp ontstaan, die wordt veroorzaakt door bindweefselvorming. Wanneer in de loop van een judocarrière er meerdere van deze bloedingen zijn geweest, vervormt het oor zo dat het eruit gaat zien als een bloemkool: het bloemkooloor. Dezelfde blessure treedt op bij onder andere rugby, worstelen en boksen. De therapie bestaat uit een steriele punctie uitgevoerd door een arts, gevolgd door een drukkend verband. Er zijn ook ingrijpender behandelingen bekend met incisies en drains gevolgd door verschillende methodes van verbinden met druk. Er is een methode beschreven met aan de voor- en achterkant van de oorschelp een boordenknoop die door en door vastgehecht wordt. De eigen ervaring heeft geleerd dat de punctiemethode en een drukverband rondom het hoofd gedurende minimaal 48 uur goede resultaten geeft. Tertiaire preventie bestaat uit het dragen van oorbeschermers (waterpolocap), doch dit wordt slechts zelden door judoka's gedaan.

17 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 17 Halswervelkolom Indien een worp of valbreektechniek verkeerd wordt uitgevoerd, kan men zodanig op het hoofd terechtkomen, dat een distorsie, wervelfractuur of een kneuzing van de halswervels ontstaat. In een overigens zeer zeldzaam geval kan dit leiden tot een verlamming (hemi- of tetra plegie). In 1995 kreeg een judoka een dwarslaesie. Dit is na analyse met de scheidsrechters, de tegenstander en het slachtoffer verklaard door een zeer ongelukkige val op het hoofd waarbij niemand schuld trof. Het is overigens in de reglementen verboden om opzettelijk op het hoofd te landen (reglement). Dit geldt zowel voor aanvallende als voor verdedigende technieken. De judoka wordt gediskwalificeerd. Borst- en lendenwervelkolom Er zijn diverse oorzaken van rugklachten in het judo. Geforceerd gewichtsverlies of te lang in een te lichte gewichtsklasse blijven kunnen een oorzaak zijn. Het toepassen van een onjuiste techniek eveneens. De wervelkolom staat bij judo bloot aan veel buig- en torsiebelastingen. Tevens ontstaat bij bepaalde worpen een grote druk op de tussenwervelschijven, vooral in het lumbale gedeelte. Met name in de tweede groeifase is de wervelkolom extra kwetsbaar in verband met een dysbalans in de ontwikkeling van het skelet en die van de spieren. Het gevaar voor overbelasting is met name aanwezig bij een insufficiënte strekmusculatuur van de rug, bij foute werptechnieken of bij te eenzijdige oefening van een speciale worp. Aan het einde van de groei wordt nog wel eens gezien dat een judoka te lang in zijn gewichtsklasse probeert te blijven, terwijl hij er letterlijk uitgegroeid is. Door een chronisch tekort aan brandstoffen zullen de houdingsspieren hun werk onvoldoende kunnen doen. Een overbelasting van de rug is het gevolg. Elke judoka hoort systematisch en op een correcte wijze rug- en buikspieren te trainen. Dit kan toegepast worden als een onderdeel van de normale training, vooral bij jeugdigen. Schouder Veel voorkomende aandoeningen in dit gebied zijn breuken van het sleutelbeen, verstuikingen en ontwrichtingen (luxaties) van het acromioclaviculaire (AC-) gewricht en distorsie van het glenohumerale gewricht. Luxaties van dit laatste gewricht treden betrekkelijk weinig op, omdat judoka's leren dat ze nooit op een uitgestrekte arm moeten vallen. Bij de meeste schouderletsels zal er een conservatieve behandeling plaatsvinden. Er is zelden een operatie nodig bij een sleutelbeenfractuur. Dit geldt ook bij een totale (derdegraads) distorsie van het AC-gewricht. Letsels van de schouder treden meestal op door een onvoldoende worp- of valtechniek en zijn zodoende te voorkomen door een verantwoord optreden van beide judoka's. Ook een goede schokabsorberende judomat werkt blessurepreventief. Steeds vaker herkennen we schouderklachten op basis van een instabiliteit van het glenohumerale gewricht. Deze instabiliteit kan sluipend beginnen door bijvoorbeeld een onjuiste technische uitvoering van een schouderworp of taiotoshi. Na bevrijdingstechnieken bij een armklem of houdgreep zien we meer een acuut moment. Elleboog Door het uitsteken van een arm tijdens een val kan een distorsie, luxatie of botbreuk in het ellebooggewricht optreden. Meestal is de oorzaak van een elleboogdistorsie een geforceerde armklem. Via de overstrekking kan het kapsel scheuren. Wanneer de judoka niet op tijd opgeeft, of wanneer de scheidsrechter dit te laat onderkent kan een fors elleboog letsel ontstaan. Het kapsel scheurt en er kan dan ook een ruptuur van de binnenste gewrichtsband (ligamentum humero-ulnare) ontstaan. Soms moet dit geopereerd worden, waarna een lange revalidatie volgt. Ook hier behoort het tot de taak van de scheidsrechter tijdig in te grijpen. Door recidiverende distorsies kan een chronisch beeld ontstaan met pijn en functiebeperking, de zogenaamde 'judo men's elbow'. Herhaaldelijk vallen op de elleboog

18 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 18 kan leiden tot een slijmbeursontsteking (bursitis olecrani). Dit kan voorkomen worden door het dragen van elleboogbeschermers. Onderarm Een typische overbelastingsblessure in het judo, maar ook bij motorsporters en turners is een aandoening van de onderarmflexoren en de ulna. Het gaat hier om een overbelasting van de polsflexoren en de aanhechting hiervan op het periost. Het is analoog aan de shin splints bij de onderbenen. Door de repeterende grote krachten met veel statische momenten op de onderarmspieren kan een periostontsteking aan de binnenzijde van de ulna ontstaan. Hier hechten de polsflexoren gedeeltelijk aan. Deze spieren zijn dan pijnlijk en verhard en de aandoening kan zelfs uitlopen tot een logesyndroom van de polsflexoren. De judoka heeft tijdens en na afloop van een training pijn aan de binnenzijde van de ulna. De behandeling bestaat uit het rekken van de polsflexoren en het versterken van de polsextensoren in combinatie met gedoseerde rust. Soms is fysiotherapeutische behandeling geïndiceerd en heel zelden een operatie om de spierfascie te klieven. Hand Distorsies van vinger- en duimgewrichten komen vrij frequent voor, met name in het grondgevecht of door het blijven hangen van de vinger in de jas. Ter voorkoming van recidieven kunnen de vingers getapet worden. De vingernagels moeten kortgeknipt en goed verzorgd zijn. Bij judoka's die intensief trainen, vallen kleine knobbeltjes ter hoogte van de laatste vingergewrichtjes op. Deze lijken op noduli van Heberden en men kan dan aan artrose denken. Het zijn echter eenvoudige eeltknobbeltjes en de gewrichtjes zijn volstrekt normaal. Knie De knie is bij judo een kwetsbaar gewricht. Indien tijdens het werpen het been geblokkeerd wordt, kan een draailetsel ontstaan. Dit kan leiden tot scheuringen van kapsel, collateraalbanden, kruisbanden en menisci. Dit soort letsels zijn moeilijk te voorkomen. In trainingen en op kleinere toernooien moet erop worden toegezien dat de niveauverschillen tussen de judoka's niet te groot zijn. Vooral een groot verschil in lichaamsgewicht, wat bij trainingen kan voorkomen, vergroot de kans op onder andere knieblessures. Bij wedstrijden zijn de judoka's in gewichtsklassen ingedeeld. In de zwaarste klasse kunnen echter grote verschillen bestaan. Door het vallen op de knie kan een slijmbeursontsteking op de knieschijf (bursitis praepatellaris) ontstaan, waarbij preventie mogelijk is door het dragen van kniebeschermers. Enkel en voet Het wekt geen verbazing dat een contactsport als judo die op blote voeten wordt uitgevoerd, regelmatig enkel- en voetblessures tot gevolg heeft. Blokkeren van de voet bij de inzet van een worp kan een laterale enkeldistorsie veroorzaken. Dit kan ook gebeuren bij een te zachte mat. De preventie is vooral gelegen in de goede genezing van het bandletsel met hierbij preventieve enkeltape. Van de overige voetblessures staat de distorsie van het basisgewricht van de grote teen op de voorgrond. De oorzaak is doorgaans het omknikken van dit gewricht in een zachte mat of in een spleet tussen twee matten. In de herstelfase moet men lang preventief blijven tapen. 7. Kanoën Blessures tijdens kanoën kan je voorkomen door vóór aanvang van je tocht een "warming up" te doen. Echter is het effect hiervan maar beperkt. Blessures doen zich met name voor in de schouderregio en rug. Zeker als je nog maar nét in de kano zit en je moet onverwachts een correctie uitvoeren omdat je uit balans raakt. Dan

19 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 19 loop je het risico op blessures omdat je spieren nog niet goed opgewarmd zijn. Verdere typische kano-blessures zijn: blaren op de handen en crepitaties in de pols (de kraakpols ). Blaren kun je soms voorkomen door gebruik van handschoenen. Dit moeten echter wel speciale kano-handschoenen zijn, anders heb je er meer last dan gemak van. Veel ervaren kanoërs gebruiken liever geen handschoenen. Mensen die last hebben van een pols-crepitaties hebben nog wel eens baat bij een peddel zonder linkse of rechtse draai, waardoor het geïrriteerde kraakbeen van de pols aan de draaikant minder belast wordt. 8. Klim-sport Acute sportklimblessures De ringbandruptuur In de vingers bevinden zich (per vinger) twee buigpezen. De beide buigpezen lopen aan de palmaire (handpalm) zijde dicht tegen het bot aan. Ze worden 'op hun plaats' gehouden door circulair en kruislings verlopende bindweefselstrengen (ringbandjes). Buigen de vingers zich, dan schuiven deze ringbandje tegen elkaar aan en vormen zo een koker om pees en peesschede. Zo wordt voorkomen dat de pees als het ware de kortste weg kiest. Deze blessure doet zich vaak voor als een klimmer met zijn voeten wegglijdt en zich met één of enkele vingers probeert vast te houden. Soms gebeurt het door een zeer heftige dynamische beweging, of bij vermoeidheid aan het einde van een training. De positie van de vinger, de manier waarop een greep wordt gefixeerd, speelt hier vermoedelijk ook een rol. Er is een, zelfs op afstand hoorbaar, knapje. Het is onmogelijk in de acute fase door te klimmen. De pijn en de zwelling zijn meestal geconcentreerd aan de palmaire zijde van het eerste vingerkootje. Meestal betreft het de middelvinger of ringvinger. De behandeling is, zoals bij veel acute sportletsels, in eerste instantie: koelen. De verdere behandeling is conservatief. De vinger wordt gespalkt gedurende drie tot zes weken, waarna voorzichtig en op geleide van de klachten met behulp van 'kneedballetjes' gerevalideerd kan worden. Na drie tot vier maanden kan weer met de klimtraining worden begonnen. Onderzoek wijst uit dat het merendeel van de klimmers weer op het oude niveau terugkomt. In een enkel geval is operatieve reconstructie van het ringbandje noodzakelijk. Sommigen adviseren na een dergelijk letsel de vingers te tapen. Dat zou mogelijk ook het ontstaan van een ringbandruptuur voorkomen. Kapselletsel van de vingergewrichten Door fors zijdelings kracht uit te oefenen, vooral als de vinger in een 'mono' (één-vingergat) of in een spleet zit, kan een overrekking of scheuring optreden van het gewrichtskapsel. Er ontstaat een zwelling door vocht in het gewricht en er kunnen haematomen (bloeduitstortingen) zichtbaar worden. Behandeling: koelen, waarna een periode van immobilisatie. Bij het hervatten van het klimmen kan tapen van het aangedane gewricht overwogen worden, evenals 'buddy-tapen' (twee vingers aan elkaar). Preventie: moeilijk, vooral bij het rotsklimmen is deze blessure niet altijd te vermijden. Het vierde-lumbricalissyndroom Dit is een blessure die behalve bij sportklimmers ook bij boogschutters beschreven wordt. Vaak wordt de pink niet gebruikt omdat de greep te klein en de pink te kort is. De klimmer gebruikt zijn wijs-, middel- en ringvinger om zich mee op te trekken. De pink 'hangt' er als het ware bij. Wordt er forse kracht gebruikt dan kunnen scheuren ontstaan in de aanhechtingen van de buigpezen van de ringvinger en de pink. Dit veroorzaakt pijn in de handpalm aan de pink-zijde. Als therapie wordt buddytapen aanbevolen, zo nodig operatieve behandeling. Preventie: de pink 'erbij' houden. Chronische overbelastingsletsels

20 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 20 peesontstekingen De buigpezen van de vingers worden tijdens het klimmen, maar nog meer tijdens sportklimtraining, fors belast. De meeste pees-(schede)ontstekingen ontstaan dan ook bij de training. Soms zijn de oorzaken overduidelijk: geen warming-up/cooling-down, te snel een te hoge moeilijkheidsgraad willen bereiken, trainen op te kleine greepjes of randjes, trainen met de vingers in 'arqueé'-positie. Soms is het niet duidelijk, mogelijk ligt een oorzaak in de constitutie: lange, dunne vingers zijn misschien kwetsbaarder dan korte, brede. De symptomen zijn: pijn bij bewegen en bij belasten, drukpijn en eventueel is er crepitatie (een soort 'knisperen') te voelen in het verloop van de betreffende pees. Dit ontstaat doordat de binnenkant van de peesschede ruw is geworden. Ter plaatse kan ook zwelling ontstaan. Zelfs kan de peesschede door de ontstekingsreactie plaatselijk te nauw worden, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat. Behandeling bestaat verder uit NSAID'S (niet-steroïde ontstekingsremmers) en - in hardnekkige gevallen - injecties met ontstekingsremmende medicamenten in de peesschede. Vaak is de behandelaar in een dergelijk geval een plastisch chirurg. Verdikte vingergewrichten Tot op zekere hoogte is verdikking van de vingergewrichten een normale aanpassing aan de belasting. De vingergewrichten zijn scharniergewrichten, er is slechts beweging mogelijk om één as. Toch worden deze gewrichten tijdens het klimmen vaak in andere richtingen belast: zijdelings buigen of draaien. Het mag duidelijk zijn dat dit, indien dit zeer frequent gebeurt, een oorzaak is van irritatie van de gewrichten. Het resultaat blijkt uit de vele klachten van klimmers over stijve vingers bij het ontwaken, 'startpijn', pijn en zwelling na belasten en problemen met de fijne motoriek. Het geheel strekken of sluiten van de hand is beperkt. Therapie: aanpassen van, dan wel tijdelijk stoppen met de training, NSAID'S, onbelast oefenen en vooral een goede warming-up en cooling-down. Artrose Onderzoekers hebben de handen van een groep klimmers, die deze sport al heel lang beoefenen, op dit aspect bekeken. Een groot gedeelte van de groep had enige röntgenologische symptomen van slijtage van de vingergewrichten. Vooral bij de ouderen in deze groep was dit evident. Deze oudere klimmers haalden bij lange na niet het niveau, dat tegenwoordig door de 'top' geklommen wordt. Preventie van sportklimblessures Bij sommige blessures is vrij nauwkeurig aan te geven wat de waarde van specifieke preventieve maatregelen is. Soms is dat niet zo duidelijk en is het van groot belang een aantal min of meer algemene voorzorgen in acht te nemen. Samenvattend de volgende zaken: goede warming-up en cooling-down, stretching, vermijden van trainingsvormen zoals die in het verleden gehanteerd werden, zoals: het 'springen' naar smalle richels, verzwaard met extra gewichten (tot 75 kg!), heel langzaam stijgen van het klimniveau, voldoende rust, vooral na krachttraining, periodisering, aandacht voor de algemene conditie. 9. Lopen en springen Lopen algemeen

21 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 21 Heup- en bilregio Lopers klagen nogal eens over een zeurende pijn aan de zijkant van het bovenbeen of de bil, die vooral tijdens het lopen optreedt en die verergert bij zijwaarts bewegen van het been. De klacht kan veroorzaakt worden door een bursitis trochanterica (slijmbeursontsteking) of een peesontsteking van de aanhechting van een van de m. gluteus medius. Mogelijke oorzaken zijn: te sterke romprotatie, een dysbalans tussen de kracht van de abductoren en de adductoren en het stelselmatig lopen aan een zijde van de weg (weg helling). Bij vrouwen kan een breed bekken van invloed zijn. Bij het 'piriformis-syndroom' kan er pijn in de bil en tevens aan de achterzijde van het bovenbeen optreden. Bij dit pijnsyndroom treedt prikkeling op van de nervus ischiadicus doordat deze diepe bilspier een te hoge spierspanning (hypertonie) krijgt, wat kan optreden bij zware training, zoals heuvelafwaarts lopen. Prikkeling van deze zenuw kan een uitstralend pijnbeeld geven (entrapment). Uitstralende (pseudoradiculaire) klachten kunnen echter ook veroorzaakt worden door irritatie van de ligamenten van de facetgewrichten of van het sacroiliacaal gewricht; structuren die eveneens zwaar belast worden bij bijvoorbeeld heuvelafwaarts lopen. Scherpe pijn aan de achterzijde van het bovenbeen kan ook veroorzaakt worden door een scheur in de hamstrings. Ter voorkoming van deze blessure is het van belang dat de kracht van de spieren die het bekken moeten stabiliseren (o.a. de buikspieren!) goed opgetraind zijn om te voorkomen dat bij vermoeidheid vooroverkanteling van het bekken optreedt. Als het bekken namelijk vooroverkantelt, wordt de knie-inzet aan het einde van de voorste zwaaifase onmogelijk door de toegenomen rek op de hamstrings. Door deze toegenomen rek neemt het risico van het ontstaan van hamstringletsels toe. Liesgebied Lopers worden ook nogal eens geconfronteerd met pijn in de lies (Eng: groinpain), waarbij niet alleen de adductoren pijnlijk zijn, maar ook het bot ter plaatse van de spieren bij de aanhechting aan het bekken (os pubis)). Vaak is ook de aanhechting van de buikspieren aan de bovenrand van de symphysis pijnlijk bij druk en bij aanspannen van de buikspieren. Bij deze blessure zijn de spieren die het bekken stabiliseren vaak onvoldoende op kracht of op lengte. Het herstel van deze blessure kan verscheidene maanden duren! Knie De belasting van de knie is bij lopen aanzienlijk, waardoor lopers veelvuldig aan dit gewricht en de pezen die daaromheen aanhechten geblesseerd zijn. Bij hardlopen worden de gewrichtsvlakken tussen bovenbeen (femur) en onderbeen (tibia) veel meer belast, evenals de banden en pezen rondom de knie. De belasting van het kniegewricht is bijvoorbeeld vijf keer groter dan wanneer u op beide benen rustig voor de etalage van een winkel staat. U begrijpt dat daardoor ook de banden en pezen rondom de knie fors worden belast. Bij gewoon wandelen is de kracht uitgeoefend op de pees tussen patella en onderbeen (lig. infrapatellare) 500 newton, te vergelijken ml 50 kilo trekkracht. Tijdens de landing na een sprongbeweging lopen deze krachten op tot het zestienvoudige, en bij het hardlopen tot zelfs 9000 newton! Veel gewrichten en pezen kunnen daarbij schade oplopen. De meest getroffen onderdelen, bekend onder de noemer 'lopersknie', zijn: de quadricepsaanhechting aan de boven kant van de patella het bindweefsel aan de beide zijkanten van de patella; het ligament van de patella, zowel bij de aanhechting aan de onderkant van de patella als aan de bovenkant van de tibia Daarnaast wordt een aantal andere letsels gemakshalve ook tot de lopersknie gerekend: irritatie van het tractus iliotibialis (peesblad) aan de zijkant van de knie (frictiesyndroom); pijn aan de aanhechtingen van de hamstrings achter in de knie, zowel aan de buitenkant (bicepspees) als aan de binnenkant.

22 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 22 Hieronder worden de meest voorkomende knieblessures besproken. Patello-femoraal pijnsyndroom (ook runners knee of patello-femoraal stresssyndroom) De pijn bij het patello-femoraal pijnsyndroom is gelokaliseerd rondom of achter de knieschijf (patella), vooral bij heuvelopwaarts en heuvelafwaarts lopen en bij lang stilzitten ('theaterknie'). Het gaat vaak gepaard met 'kraken' (crepitaties) van de knieschijf, doorzakken en het gevoel dat de knie niet meer kan buigen of strekken (pseudoslotklachten). De pijnklachten worden veroorzaakt door een irritatie van het gewrichtskraakbeen achter de knieschijf (retropatellaire chondropathie). Het feit dat er pijn wordt gevoeld, wil niet zeggen dat er bij een 'kijkoperatie' (artroscopie) per definitie ook iets afwijkends aan het kraakbeen gevonden wordt. Deze pijnklachten ontstaan vaak door trainingsfouten of doordat de knieschijf niet goed 'glijdt' ten opzichte van het bovenbeen in het patellofemorale gewricht bij buigen en strekken van de knie. Dit kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden door een standsafwijking van de knie (zoals 'X-knieën'), terwijl ook 'met de knieën overstrekt staan' berucht is bij de provocatie van deze klachten. Daarnaast is het van belang dat de spieren aan de voorzijde (m. quadriceps) of aan de zijkant van het bovenbeen (m. tensor fasciae latae) op kracht en op lengte zijn. Knieklachten berustend op chondropathia patellae worden vaak de 'runners knee' genoemd Apexitis patellae Vaak gaan bovengenoemde chondropathie-klachten gepaard met pijnklachten aan de punt van de knieschijf bij actieve strekbewegingen, zoals de trap oplopen, fietsen en springen. De aanhechting van de kniepees aan de apex patellae (onderpool van de knieschijf) is pijnlijk bij druk en eventueel ook bij rekken en aanspannen van de m. quadriceps. Deze spier is vaak verkort of onvoldoende op kracht. Vaak wordt de irritatie van de aanhechting van de knieschijfpees (apexitis patellae) de 'jumpers knee' genoemd, omdat springers (ook) vaak last hebben van deze peesirritatie. Tendinitis van de m. popliteus Klachten aan de buitenzijde van de knie, goed gelokaliseerd en vooral optredend bij rotatiebewegingen (lopen in los zand) en heuvelafwaarts lopen, zijn meestal terug te voeren op een irritatie van de pees van de m. popliteus. Deze spier loopt in de knieholte en wordt zwaar belast bij genoemde activiteiten, waarbij draaibewegingen in de knie gecorrigeerd moeten worden. Tractus iliotibialis frictiesyndroom (ook Lopersknie) Zijn de klachten wat diffuser gelokaliseerd en ontstaan ze pas na enige tijd lopen, dan is er waarschijnlijk sprake van een frictiesyndroom van de tractus iliotibialis. Deze tractus is een peesplaat van de m. tensor fasciae latae, die juist onder de knie aanhecht aan het tuberculum van Gerdy (ventrolateraal op het caput tibiae). Het is een typische loopblessure, die tijdens een training of wedstrijd vaak acuut ontstaat, vooral als er heuvel af of op een schuin aflopende ondergrond gelopen wordt. Typisch voor deze blessure is dat de pijnklachten weer verdwijnen bij wandelen of stilstaan. Vaak is de pijnklacht op te wekken door de tractus op rek te brengen of door die knie herhaaldelijk tot 30 graden te buigen en weer te strekken. Bij deze klachten dient onderzocht te worden of er geen letsel is van de laterale meniscus. Meniscusletsel In de knie zit zowel een mediale als laterale meniscus. Deze menisci vangen veel schokken op en zorgen ervoor dat de gewrichtsoppervlakken van het boven- en onderbeen goed op elkaar aansluiten. Kortom, een meniscus is van grote waarde voor het functioneren van een knie. Helaas kan de meniscus beschadigen, waarbij scheurtjes ontstaan. Deze beschadiging kan als een soort overbelastingsblessure ontstaan, maar ook acuut, met name als de knie verdraaid wordt. In beide gevallen worden de pijnklachten meestal in de gewrichtsspleet

23 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 23 aangegeven. Bij overbelasting van de meniscus kan een zwelling ontstaan in de gewrichtsspleet (meniscuscyste) met hinderlijke pijn bij hardlopen en draaibewegingen. Als de knie dik wordt en slotverschijnselen optreden, kan de meniscus gescheurd zijn. In dit geval kan het noodzakelijk zijn om het beschadigde gedeelte van de meniscus te verwijderen, waarbij zoveel mogelijk meniscus achtergelaten wordt. Deze operatie kan heel goed artroscopisch ('kijkoperatie') verricht worden. Onderbeen Inleiding Een systematische review met behulp van electronische databases over de epidemiologie, risicofactoren en preventieve maatregelen bij lange afstandlopers toonde aan dat beginnende lange afstandlopers de hoogste - en veldlopers de laagste letselincidentie vertonen. De meest voorkomende letsels bij lange afstandlopers waren volgens het onderzoek Achillespeestendinopathieën, Iliotibiaal Frictie Syndroom en het Mediaal Tibiaal Stress Syndroom. De meest voorkomende risicofactoren die gevonden werden waren leeftijd, geslacht, loopervaring en letselgeschiedenis. Er werd slechts 1 preventieve maatregel gevonden die significante effecten liet zien: steunzolen ter preventie van stressfracturen en Mediaal Tibiaal Stress Syndroom. 4 Mediaal tibia stress-syndroom of Shin splint De meest voorkomende blessure in het onderbeen is het tibia stress-syndroom. Deze blessure is bijna altijd gelokaliseerd aan de binnenzijde van het scheenbeen op de grens van het onderste en middelste derde deel van de tibia. Er treedt zwelling op en er wordt (hevige) pijn aangegeven bij druk op de gezwollen plek en bij de landing na een sprong. Deze blessure kan overgaan in een stressfractuur van de tibia. Deze blessure wordt vaak veroorzaakt door de trainingsbelasting (springen) te snel op te bouwen, waarbij de overgang van de wintertraining naar de zomertraining (op spikes) berucht is. Zeker als de desbetreffende atleet een pes plano valgus (knik-platvoet) heeft, wordt het risico van deze blessure groot. Volgens Maarten Moen (sportarts UMC en medische staf NOC-NSF 2012) zijn er twee theorieën omtrent Shin splint: 5 De tractietheorie, is de oudste en bekendste. De spieren van het onderbeen zouden door het trekken aan het periost (botvlies), waaraan deze zouden vastzitten, irritatie of ontsteking veroorzaken. De betreffende spieren die zouden moeten trekken zitten volgens Moens echter hoger en zelfs de bevestiging aan het botvlies is discutabel volgens hem. De fascia cruris zit wel langs het bot vast en zou eventueel iets trek kunnen veroorzaken. Volgens Moens is deze tractie theorie niet de belangrijkste. De botoverbelastingstheorie, een nieuwere theorie. Door de buigbelasting van de tibia bij lopen, rennen of springen ontstaan er haarscheurtjes aan de binnenzijde. Dit is natuurlijk afhankelijk van de mate van belasting zoals belastingsfrequentie en opgebouwde druk (lichaamsgewicht, spronghoogte) en van de belastbaarheid zoals botsterkte. Scandinavisch onderzoek toonde aan dat de botdichtheid bij mensen met shin splint minder is. Bij de behandeling van deze blessure zijn zowel spierversterkende als rekkingsoefeningen voor de voet- en kuitspieren noodzakelijk. Ook aanpassing van het schoeisel (verbetering van schokdemping en ondersteuning onder de mediale zijde van de voetboog) geeft vaak verbetering. Een goede periodisering van de training is eveneens essentieel. waarbij met name een te snelle opbouw van sprongkrachtoefeningen de klachten provoceren, zeker als deze uitgevoerd worden op spikes en een harde ondergrond. 4 Tonoli Cajsa, a.o. Incidence, risk factors and prevention of runing related injuries in long distance running: a systematic review, Geneeskunde en sport, jaargang 43, nummer 5, december 2010 p Moen M. Mediaal tibiaal stressyndroom, proefschrift mei 2012

24 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 24 Lichamelijk onderzoek is volgens Moen voldoende. 6 Drukpijn aan de binnenzijde van het scheenbeen over een lengte van 5 cm. maakt voldoende duidelijk dat er sprake is van shin splint. Volgens Moen is rust nadeling terwijl gedoceerde belasting juist een prikkel is voor het bot om te herstellen. Botcelstimulatie zoals bij shockwave therapie lijkt positieve werking te hebben. Alles moet volgens Moens gericht zijn op deze botdichtheidverhoging, waarbij ook eventueel vitamine D voorgeschreven kan worden. Tegenwoordig wordt zelfs gebruik gemaakt van training op trilplaten. Daarnaast is schokdemping belangrijk. Dit is te bereiken door training van de onderbeenspieren, overgewicht reduceren en looppatroon verbeteren. Overbelasting kuitspieren Bij (acute) overbelasting kan een scheurtje optreden in de oppervlakkige kuitspier (gastrocnemius). Dit scheurtje treedt meestal op aan de binnenzijde van de kuit op de overgang van spier naar pees en wordt in de volksmond een 'zweepslag' genoemd. De diepe kuitspieren zijn vaak chronisch overbelast, wat diep in de kuit zeurende pijnklachten kan geven. Geregeld komt deze overbelasting van de diepe kuitspieren gezamenlijk voor met de hierboven beschreven 'shin splints'. Gezien het feit dat de factoren die leiden tot overbelasting van de kuitspieren, vaak dezelfde zijn als hierboven genoemd bij 'shin splints', worden grotendeels ook dezelfde adviezen geven bij de preventie en behandeling. Daarnaast is (frictionerende) massage van de aangedane spiergroepen aan te bevelen. Logesyndromen Soms kan overbelasting van spieren die in een spierfascie liggen overgaan in een logesyndroom, waarbij de toegenomen weefseldruk in de spieren kan leiden tot een 'afklemming' van de spieren, vaten en zenuwen die in deze loge lopen. Bij lopers betreft het relatief vaak de diepe achterste loge (m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum long us), waarbij zeurende pijn tijdens inspanning en krachtsvermindering de meest voorkomende klachten zijn. In deze gevallen kan in het algemeen volstaan worden met de eerder genoemde maatregelen ter preventie en behandeling. Zeker in het geval dat er ook tekenen zijn van zenuwbeschadiging (gevoelsstoornissen) en doorbloedingsstoornissen, zal het chirurgisch openklieven van de fascie (fasciotomie) vaak uitkomst brengen. Achillodynie Een achillodynie (pijn in de achillespees) is de schrik van elke atleet. Achillodynie is een verzamelnaam voor pees(aanhechtings)ontsteking, ontsteking van het peesvlies rondom de achillespees (peritendinitis) en de slijmbeurs die achter de achillespees ligt. In de acute fase kan achillodynie gepaard gaan met zwelling en crepiteren ('kraken'). In een chronische fase is vaak een verdikking in de pees te voelen, die duidt op degeneratieve afwijkingen ('ouderdom'). Zeker bij deze blessures geldt dat voorkomen beter is dan genezen, gezien het feit dat genezing vele maanden in beslag kan nemen! De eerste klachten bestaan meestal uit lokale drukpijn en een pijnlijke stijfheid in het begin van de training. Het misleidende van deze (pees)blessure is, dat er 'door de klachten heen getraind kan worden' en de klachten in eerste instantie tijdens de warming-up verdwijnen. Helaas komen de klachten echter na de training weer (in heftiger) mate terug. Als er geen maatregelen getroffen worden zal het steeds langer duren voordat de klachten tijdens het sporten verdwijnen, tot het moment dat de pijn continu aanwezig is tijdens sporten. Vaak kan in eerste instantie nog wel met deze pijn doorgelopen worden, maar uiteindelijk zal het stadium aanbreken waarbij de sportbeoefening gestaakt zal moeten worden, en de pijn ook in het dagelijks leven prominent aanwezig is. Soms kan de achillespees (gedeeltelijk) afscheuren, waarbij in het algemeen hevige pijn gevoeld wordt en belast lopen vaak onmogelijk is. In dit geval is vaak chirurgisch ingrijpen en langdurige rust (in gips) noodzakelijk. Soms treedt een (gedeeltelijk) afscheuren van de achillespees op zonder dat er vooraf tekenen zijn geweest 6 Moen M. Mediaal tibiaal stressyndroom, proefschrift mei 2012

25 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 25 van een achillodynie. Het is verstandig om bij de geringste klacht de training aan te passen. Standsafwijkingen van de voet dienen bij lopers met een intensief trainingsprogramma dan ook gecorrigeerd te worden bij de eerste tekenen van irritatie. De atleet kan zelf veel doen om erger te voorkomen. Hierbij kan gedacht worden aan het uitvoeren van rekkingsoefeningen voor zowel de oppervlakkige als de diepe kuitspieren, ijsmassage van de pees en massage van de kuitspieren. Daarnaast hebben veel atleten er baat bij om een extra schokabsorberend hakje in hun schoenen te leggen. Het genezingsproces van de pees kan ondersteund worden door fysiotherapeutische behandeling (applicaties, frictionerende massage). Na herstel van de blessure is een zeer geleidelijke trainingsopbouw noodzakelijk. Door de rustperioden is de trekvastheid en de doorbloeding van de pees, die toch al minimaal is in het gebied 5-7 cm boven de aanhechting op de calcaneus, namelijk verminderd. Hervatten van de training, na een gedwongen periode van rust, verhoogt de kans op het krijgen van peesklachten. Een achillespeesletsel komt eerder voor bij een spierdysbalans van de onderbeenspieren, bij een instabiele enkel en bij slecht (stabiliserend/schokdempend) schoeisel. Bij kinderen kunnen onbegrepen hielklachten, zoals pijn bij hardlopen en lokale drukpijn, veroorzaakt worden door een groeischijfirritatie (apophysitis) op de plaats waar de achillespees aan het hielbeen aanhecht. Rust, trainingsaanpassing en het dragen van een schokabsorberend hakje in de schoenen brengen vaak de oplossing. Voet Fasciitis plantaris Pijn onder de voet kan veroorzaakt worden door een irritatie van de peesplaat onder de voet (fascia plantaris). De pijn is vooral gelokaliseerd op de plaats waar deze peesplaat onder de hak aanhecht en treedt in eerste instantie vooral 's morgens bij het opstaan op. Korte kuitspieren kunnen deze aandoening provoceren, evenals 'knik-platvoeten', stugge schoenzolen en lopen in los zand. De behandeling kan bestaan uit het rekken van de peesplaat, versterkende oefeningen van de voetspieren en het dragen van een ondersteunend zooitje, dat onder de pijnlijke plek extra zacht gemaakt wordt). Metatarsalgie Zit de pijn meer in de voorvoet dan spreekt men van een metatarsalgie. Deze kan veroorzaakt worden door te grote belasting van de gewrichtsbanden van de voorvoet of door een verdikking van een zenuwtakje (neuroom) dat meestal is gelegen tussen de derde en vierde teen (soms tussen de tweede en derde) en ingeklemd raakt. Deze blessure kan vaak goed behandeld worden door het dragen van een (voor de voorvoet) ondersteunend zooitje. Peesirritaties Een irritatie van de pees van de m. extensor hallucis longus geeft pijn boven op de wreef en wordt soms mede veroorzaakt doordat de veters te strak zijn aangetrokken. Samen met de irritatie van aanhechting van de pees van m. tibialis anterior, is dit een veel voorkomende blessure bij snelwandelaars. De behandeling bestaat uit ijsmassage, aanpassing van de training en spierversterking. Slijtage basisgewricht grote teen Bij slijtage van het basisgewricht van de grote teen treedt vaak 'verstijving' op (hallux rigidus), wat een typische loperskwaal is. De beperkte mogelijkheid om de teen naar boven te buigen (dorsaalflexie) maakt een goede voetafwikkeling onmogelijk en zal tot een verstoord looppatroon leiden. Een afwikkelbalkje dat onder de voorvoet in de schoenzool verwerkt kan worden, zal in de beginfase verbetering kunnen geven.

26 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 26 Stressfracturen Stressfracturen (vermoeidheidsbreukjes) zijn berucht en treden vooral op bij adolescenten, die vaak al wel zwaar belast worden in de training maar van wie het skelet nog niet volledig belastbaar is. Vaak is een lokale zwelling zichtbaar en wordt pijn aangegeven bij drukken, bij de landing en eventueel in rust. De diagnose is dikwijls aan de hand van de klachten wel duidelijk. Soms is nader onderzoek noodzakelijk. Hierbij is het van belang te weten dat stressfracturen vaak niet zichtbaar zijn op een röntgenfoto, maar wel goed aangetoond kunnen worden met meer specialistisch onderzoek, zoals een Technetiumscan, een CT-scan of een MRI. In de voet zijn vaak de metatarsalia II, III, IV aangedaan. Ze hebben een gunstige genezingstendens en genezen in het algemeen binnen zes weken. Een duidelijk minder gunstige prognose heeft een stressfractuur van de margo anterior van de tibia en van het os naviculare van de voetwortel. Het os naviculare wordt tijdens de afwikkelbeweging (pronatie) bij lopen zwaar belast. Daarbij is de herstelmogelijkheid in dit botje beperkt doordat de bloedvoorziening matig is. Genezing van beschreven stressfracturen kan vaak vele maanden in beslag nemen, waarbij soms totale (voorvoet) rust noodzakelijk is (krukken, gips) of zelfs een operatie. Diverse andere problemen bij lopers Maag-darmklachten Lopers hebben nogal eens maag-darmklachten. Meestal betreft het hier krampen, winderigheid en frequente dunne ontlasting, soms vermengd met bloed. Deze klachten treden meestal op bij een snelle stijging van het aantal kilometers of bij een verhoging van de trainingsintensiteit, waarbij de samenstelling van de voeding zeker een rol speelt. Men denkt dat deze klachten veroorzaakt worden door een relatief tekort aan bloed in de darmwand zelf, doordat tijdens lichamelijke inspanning vooral de arbeidende spieren van bloed worden voorzien. Ter voorkoming van deze klachten is het belangrijk dat er voldoende gedronken wordt! IJzertekort Vooral bij vrouwen die intensief lopen is de kans groot dat er een ijzertekort ontstaat. Het maandelijks bloedverlies tijdens de menstruatie, samen met de verhoogde uitscheiding van ijzer in het zweet, maakt hen tot een risicogroep. Bovendien is uit voedingsonderzoek bij sportmensen gebleken dat de voeding van de (vrouwelijke) sporter vaak maar een marginale hoeveelheid ijzer bevat, terwijl de ijzeropname vaak niet optimaal is door gelijktijdig gebruik van koffie, thee of melk bij de maaltijd. Als uit laboratoriumonderzoek (ferritine-concentratie in bloed) blijkt dat er een tekort is aan ijzer, kan deze in het algemeen goed aangevuld worden door het (tijdelijk) slikken van ijzertabletten. Menstruatiestoornissen Bij loopsters treden vaak menstruatiestoornissen op, die in het algemeen bestaan uit het onregelmatig worden of zelfs het helemaal verdwijnen van de menstruatiecyclus (amenorroe). Een van de factoren die bij het ontstaan hiervan een rol kan spelen is het lage vetpercentage 17%) dat bij lange-afstandloopsters nogal eens wordt gevonden. Het lichaamsvet is namelijk essentieel bij het op peil houden van de hoeveelheid vrouwelijke hormonen. Uit onderzoek is gebleken dat vrouwen bij wie de menstruatie onregelmatig of afwezig is, een verhoogde kans hebben op het ontstaan van botontkalking (osteoporose), blessures in het algemeen en vermoeidheidsbreukjes (stressfracturen) in het bijzonder! Preventieve maatregelen Het is vanzelfsprekend dat opsporing van risicofactoren zoals statiekafwijkingen, spierverkortingen of een beenlengteverschil een eerste vereiste is om overbelastingsletsels te voorkomen. Andere maatregelen zijn aanpassingen van het schoeisel en oefentherapie. Schoenaanpassingen en schoensupplementen

27 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 27 Het aanmeten van schoensupplementen bij onder andere knik-platvoeten en een hakverhoging ter correctie van een beenlengteverschil kan ertoe bijdragen dat een overbelastingsblessure wordt voorkomen. Het nut van supplementen moet overigens ook niet overschat worden. Het resultaat ervan hangt af van een juiste indicatiestelling. Het kan klachten doen verdwijnen, maar ook andere klachten veroorzaken in de lage rug, aan de buitenzijde van de knie of in de voet. Stabilisatie van de calcaneus via een mediale en laterale wig kan de trekhoek van de achillespees optimaliseren en zo letsels voorkomen. Zoals al beschreven is, kan het laten aanbrengen van afwikkelbalkjes in de schoenzool bij een stijf wordend grote teengewricht veel baat geven. Bij iemand die (herhaaldelijk) last heeft van een overbelastingsblessure kan het noodzakelijk zijn om een gevonden beenlengteverschil te compenseren door middel van een hakzoolverhoging. De vraag wanneer dit dient te geschieden, is aan veel discussie onderhevig. Orthopeden adviseren meestal bij een verschil van meer dan 2 cm een correctie te geven. In de sportgeneeskunde is men geneigd dit veel eerder te doen. Vaak verdwijnen na kleine correcties (0,5-1 cm) onbegrepen klachten. Oefentherapie Oefentherapie wordt met name geadviseerd voor het verbeteren van de spierkracht van de voeten en de spierlengte van bijvoorbeeld de kuitspieren. Rekkingsoefeningen spelen een zeer belangrijke rol in de preventie van overbelastingsletseis. Met name is dit het geval bij de 'runners knee' waar een verkorte m. quadriceps en m. tensor fasciae latae de zijdelingse beweeglijkheid van de patella vermindert en zo het risico van patello-femorale chondropathieklachten doen toenemen. Van groot belang zijn ook extra spierversterkende oefeningen voor de mm. tibialis anterior, de hamstrings, de buikmusculatuur en de ab- en adductoren van de bovenbeen. Ten aanzien van de training geldt dat te allen tijde afwisseling van terrein, intensiteit en omvang moet worden nagestreefd (periodisering I). Een trainingslogboek, door de atleet zelf bijgehouden, is hierbij onontbeerlijk om inzicht te krijgen in de mogelijkheden en onmogelijkheden van de atleet. Sprinten en springen Wervelkolom Rugklachten komen nogal eens voor na grote sprongbelastingen of acuut na een verkeerde landing. Dit laatste treedt vooral op bij technisch slecht uitgevoerde dieptesprongen. Meestal is de oorzaak van de lage rugklachten gelegen in de rugspieren (m. erector trunci, m. quadratus lumborum) en de ligamenten van de facetgewrichten, die onderling scharnieren van de respectieve wervellichamen mogelijk maken. Toch moet men onder andere bij polsstokhoogspringers rekening houden met een afwijking aan de wervel(boog) zelf. Er wordt bij deze discipline een verhoogde frequentie van spondylolysis gevonden, die is gerelateerd aan het aantal trainingsjaren. De invloed van het gebruikte materiaal, in dit geval de glasfiberstok, op het ontstaan van specifieke sportletsels is hier duidelijk aantoonbaar. Spondylolysis kan een aangeboren afwijking zijn, maar komt bij polsstokhoogspringers (en speerwerpers) vaak voor als (overbelastings)blessure ten gevolge van de genoemde zware rug belasting. Als de spondylolysis dubbelzijdig voorkomt, kan dit leiden tot een (gering) 'afschuiven' van de wervels ten opzichte van elkaar, wat vaak (pseudoradiculaire) pijnklachten geeft. Bij verspringen leiden een te grote laatste pas in de aanloop, waarbij 'stemmend' wordt afgezet, en de landing regelmatig tot rugklachten. Vaak betreft het hier jonge sportmensen bij wie spierkracht, aanloopritme en techniek nog onvoldoende zijn ontwikkeld. Heup en bovenbeen Hamstring-blessures

28 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 28 Typische spierblessures bij sprinters en springers zijn de (meestal partiële) scheuren (rupturen) van hamstrings en m. quadriceps. Er is sprake van acuut scherpe pijn in respectievelijk achterzijde of voorzijde van het bovenbeen. Vooral de hamstringruptuur is berucht om zijn hoog recidiefpercentage. Hamstrings-blessures komen veel voor bij sprinters en voetballers. Zij treden vooral op bij bewegingen met een hoge snelheid. De risicofactoren die aan de basis liggen van hamstrings-strains kunnen volgens Croisier et al opgedeeld worden in 4 categorieën: 7 Extrinsieke factoren (zoals onvoldoende warming up, vermoeidheid) Intrinsieke factoren Aanpassingen t.g.v. initiële strain Twijfelachtige keuze in behandeling Intrinsieke risicofactoren zijn er vele:. Leeftijd, etnische herkomst, anatomische structuur van de hamstrings Spierzwakte, gebrekkige lenigheid, verkeerde lumbale houding, voorgaande blessures Onvoldoende lumbale stabiliteit Spierdysbalans m.b.t. de kracht van de hamstrings ten opzichte van de quadriceps Het peak torque probleem: De biarticulaire hamstring moeten sterke lengteverandering kunnen ondergaan tijdens dagelijkse bewegingen, maar moeten tegelijk zowel heup als kniebewegingen excentrisch kunnen afremmen. Uit onderzoek blijkt dat strains voornamelijk optreden tijdens een excentrische contractie van de hamstrings. Doorgaans vinden deze plaats aan het einde van de swingfase waar de functie van de hamstrings erin bestaat snel om te schakelen van een excentrische spierspanning ter afremming van knie-extensie naar een concentrische spierspanning die een krachtige heupextensie moet inleiden. De hamstrings dragen bij tot 11 % van de arbeid (power) uitgevoerd bij heupextensie tijdens sprinten (en 7% bij springen). Herhaalde microtraumata uitgelokt tijdens excentrische contractie kunnen tot spierstrain leiden, omdat bij sporten die veel excentrische contractie vragen, op deze manier een zwakke schakel in de musculatuur wordt gevormd van waaruit een scheur in de weke delen kan ontstaan. Bij de hamstrings treed deze meestal op in de spier-pees overgang. In een penate spier kan een dergelijke scheur zelfs doorscheuren in de longitudinale peesrichting. De hamstrings hebben minder kracht dan de Quadriceps Een normale H:Q ratio (Hamstrings;Quadriceps ratio) = ongeveer 60% Asymmetrie van de hamstrings met de gezonde zijde is acceptabel tot 10% m.b.t. de concentrische en excentrische peaktorque. Daarboven heet dysbalans. De gewrichtshoek waarin de maximale kracht ontwikkeld kan worden speelt een grote rol. Het effect van een plyometrisch oefenprogramma toont een duidelijke verschuiving aan van de 'angle of peak torque' van de hamstrings naar extensie. Dat is een gunstig effect. Definitie: Peak torque = maximum koppel Koppel = Het draai effect (draaimoment) van een kracht op een object. Het draaimoment van een kracht met betrekking tot zijn draaipunt = kracht x afstand tot het draaipunt (kracht x arm). Er bestaan twee duidelijk te onderschijden types hamstring-blessures: 8 Type I: Hamstringblessures door sprinten of springen. Bij de type I hamstringblesures betreft het meestal de M. biceps femoris caput longum ter hoogte van de proximale spierpees overgang. Type II: Hamstringblessures door overrekking tijdens maximale heupflexie met gestrekt been, zoal bij een hoge voetbal-schop, een sliding, een split bij turnen of een beenzwaai 7 Croisier Jean-Louis, Strength Imbalances and Prevention of Hamstring Injury in Professional Soccer Players, A Prospective Study, American journal of sportsmedicine Bruckner P, Khan K.. Clinical Sports Medicine, 2009,4:

29 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 29 bij ballet. Bij de type II hamstringblessures betreft het meestal de proximale pees van de M. semimembranosus bij de aanhechting op de tuber ischiadicum. Dit kan beschouwd worden als een echt peesletsel. Het type I letsel heeft een meer uitgesproken acute achteruitgang in functie, maar vereist meestal een kortere revalidatieperiode. Het type II letsel heeft een minder sterke acute beperking, de revalidatie duurt echter meestal langer. Hoe dichter de plaats van de maximale pijnpalpatie tegen de tuber ischiadicum aan zit, des te langer duurt de revalidatie. Bij het sprinten zijn de hamstrings het meest kwetsbaar voor blessures tijdens de terminal swing phase, waar zij excentrisch werken om de zwaaifase af te remmen en de knieextensie te controleren ter voorbereiding op de voetplaatsing. Gebleken is dat snelle mobilisatie na een spierruptuur het functieherstel bespoedigt. Goede eerstehulpverlening in de vorm van rust (immobilisatie), koelen met ijs, het aanleggen van een drukbandage (compressie) en het hoog leggen van het been (elevatie) dragen hier natuurlijk ook toe bij. Pijn in de heup- en bilregio heeft dezelfde oorzaken als genoemd bij lopers. Vooral bij jongeren moet men bedacht zijn op het 'uitscheuren' (avulsiefracturen) van de spieren die aanhechten rondom het bekken (spina iliaca anterior superior, trochanter major en tuber ischiadicum. Liesklachten Liesklachten worden nogal eens bij hordenlopers gezien. Meestal zijn dit problemen van de adductorenaanhechtingen, al dan niet met een reactieve ontsteking van het botvlies door de te grote trekbelasting (tractieperiostitis). Knie Ook bij sprinters en springers is de knie veelvuldig geblesseerd. De meest voorkomende blessures bij deze atleten sommen wij hieronder op. Apexitis patellae Pijnklachten aan de punt van de knieschijf, veroorzaakt door een irritatie (tendinitis) van de pees van de quadrice ps die over de knieschijf heen loopt, komen bij springers veelvuldig voor. Men spreekt ook wel van de 'jumpers knee'. Het is een typisch surmenageletsel, veroorzaakt door overbelasting van het strekapparaat van de knie, zoals kan optreden bij sprongtraining en krachttraining (kniebuigen). Vermijden van explosieve beenstrekking tijdens de training en daarbuiten (fietsen, traplopen) behoren tot de eerste te nemen maatregelen. Apophysitis Bij jeugdige sprinters en springers kan een groeischijfirritatie (apophysitis) optreden aan de punt van de knieschijf of op het onderbeen, waar de pees van de quadriceps aanhecht (de tuberositas tibiae). Deze laatste blessure wordt de 'Osgood Schlatter' genoemd. Ook hier is de voornaamste klacht: pijn bij (zware) belasting van het strekapparaat van de knie. In principe is de behandeling van deze groeischijfirritaties in grote lijnen hetzelfde als bij de apexitis patellae; zowel in de sport als in het dagelijks leven moet de belasting dusdanig worden aangepast dat de sporter geen pijn voelt. Wordt toch door deze pijnklachten 'heengetraind', dan kunnen in de pees 'tractiesporen' van bot worden gevormd en kunnen stukjes van de groeischijf als losse botstukjes in de pees komen te liggen. Dit kan bij de latere sportbeoefening aanleiding geven tot blijvende pijnklachten. Ontstekingen van pezen en bursae (slijmbeurzen) Ontstekingen van pezen en bursae aan de binnenzijde van de knie worden gezien na chronische (over)belasting van de mediale bovenbeenspieren (m. sartorius, m. semitendinosus, m. gracilis, de zgn. pes anserinus).

30 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 30 Blauwe plekken Hordenlopers hebben nogal eens een blauwe plek (hematoom) aan de binnenzijde van de knie en/of de binnenzijde van de enkel van het doortrekbeen, opgelopen door een botsing met de horde. Onderbeen Het voorkomen van onderbeenblessures heeft een grote overlap met de onderbeenblessures die bij lopers voorkomen, met name voor wat betreft de achillespeesblessures en de 'shin splints'. Hoewel de achillespezen en de scheenbenen bij sprinters en springers minder langdurig en minder frequent belast worden, zijn de belastingen per afzet natuurlijk groter dan bij 'gewoon' lopen. Met name de scheenbeenklachten geven in de regel meer problemen. Vooral de sterke excentrische spierbelasting bij sprinters en springers geeft daartoe aanleiding. Enkeldistorsies ontstaan nogal eens door de veelvuldig voorkomende complexe imitatiebewegingen in de trainingsprogramma's. De 'springersenkel' is meestal een lokale irritatie (synoviitis) van het achterste gewrichtskapsel van het bovenste spronggewricht van de enkel. die ontstaat door de voet bij de afzet te ver voor het lichaam uit te plaatsen. Daardoor wordt de enkel in plantairflexie te zwaar belast. Bij lichamelijk onderzoek kan deze pijn vaak opgewekt worden door deze plantairflexie passief uit te voeren, waarbij de typische pijnklachten optreden aan de achterzijde van het enkelgewricht. Als de voet bij de afzet ook nog te veel naar buiten wordt gedraaid, kunnen de pijnklachten meer aan de buitenzijde van het enkelgewricht aangegeven worden. Daarnaast is het risico op een kneuzing (contusie) van de onder- of buitenzijde van de hak toegenomen. Deze klachten zijn vaak hardnekkig, omdat zowel de enkel als de hak bij springtrainingen telkens weer intensief worden belast. Voet Pijn onder de voorvoet (metatarsalgie) wordt vooral na de invoering van de kunststofbanen veel gezien. Een insufficinte voetstructuur en hordenlopen geven vaak een verhoogde kans op deze klacht. Vooral jonge meisjes klagen hierover; het dragen van slecht schoeisel buiten de training is mede oorzaak van de overbelasting. Overbelasting van het midtarsale gewricht is bij de flopsprong zo frequent dat men zelfs spreekt van een 'floppers-voet'. Klachten van een dergelijke 'floppers-voet' kunnen veroorzaakt worden door kapsel bandletsel van de gewrichten van de enkel en de middenvoet, door stressfracturen van met name het os naviculare en door irritatie van pees(aanhechtingen) rondom de enkel of de middenvoet. Preventieve maatregelen Preventie van blessures in de spring- en sprintdisciplines is erg moeilijk, omdat meestal op een zeer hoog, intensief niveau moet worden getraind. Minder intensieve training leidt vaak tot een teruggang van specifieke fysieke eigenschappen. Bij de preventie van blessures in de spring- en sprintdisciplines is preventief onderzoek van het houdings- en bewegingsapparaat noodzakelijk. Bij dit onderzoek wordt onder andere gelet op de statiek van de onderste extremiteiten, de functie en de stabiliteit van lage rug, heupen, knieën en enkels, terwijl er ook gekeken wordt naar bijvoorbeeld de aanwezigheid van een beenlengteverschil (> 1 cm), spierverkortingen en verstoring van de krachtbalans. In de training zijn van wezenlijk belang: voetgymnastiek (vaak verwaarloosd), spierversterkende oefeningen voor bekkenstabilisatoren en een goed algemeen krachtniveau voor het kunnen ondergaan van intensieve springbelasting. Een juiste techniek kan het blessurerisico sterk reduceren. Na een blessure is een geleidelijke opbouw via deeloefeningen essentieel om een recidief te voorkomen. 10. Paardensport

31 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 31 Blessures algemeen Paardrijden is zeker geen ongevaarlijke sport. De risico's kunnen door een aantal preventieve maatregelen beperkt worden, echter nooit volledig. Het gedrag van het paard wordt deels bepaald door de ruiter, maar het blijft een eigen wil houden of kan schrikken door externe prikkels als lawaai. Hierdoor doen zich soms onvoorspelbare situaties voor, die letsels tot gevolg kunnen hebben. Toch is het merendeel van de blessures niet aan het paard te wijten, maar aan onzorgvuldigheden van de ruiter. Acute letsels De voornaamste bron van acute letsels zijn valpartijen van het paard. Hierbij kunnen zich zeer ernstige verwondingen voordoen, die tot de dood leiden. Er zijn meerdere oorzaken van valpartijen. Het paard kan weigeren, waarbij de ruiter als het ware naar voren wordt gelanceerd en het paard kan zelf ook vallen, de ruiter meenemend in zijn val. Indien de laars uit de stijgbeugel glijdt kan de ruiter van het paard afglijden en indien hij blijft hangen enige tijd over de grond meegesleurd worden. Ook versleten materiaal dat breekt tijdens het rijden kan leiden tot catastrofes. Gevolgen van dit alles zijn voornamelijk aandoeningen van de bovenste lichaamshelft, zoals het uit de kom raken of breken van de pols, de onderarm, het sleutelbeen, schouder en elleboog. Zeer gevaarlijk zijn de zeker niet zeldzame hersenletsels en wervelbreuken die de dood of blijvende invaliditeit tot gevolg kunnen hebben. Het vallen van paard en ruiter is de oorzaak van bovenbeen- en bekkenfracturen en ernstige inwendige verwondingen. Een andere bron van acute letsels wordt gevormd door verwondingen die het paard veroorzaakt door trappen of bijten. Dit gebeurt vooral tijdens ondeskundige verzorging. Een paard kan met zijn achterpoten tijdens een trap een geweldige kracht ontwikkelen en ook hierbij zijn er doden gevallen. Indien buiten zonder rijcap met loshangend haar wordt gereden kan men gescalpeerd worden. Chronische letsels Chronische letsels komen veel minder frequent voor. Overbelastingsletsels van het steun- en bewegingsapparaat komen voornamelijk bij beginners voor en zijn meestal gelokaliseerd in de bovenbenen, de rug en de schouders. Een verkrampte rijstijl is de voornaamste bron van dit soort aandoeningen. Indien eenmaal de goede zit is verkregen verdwijnen deze klachten snel. Enige warming-up voor het paardrijden is aan te bevelen. Beginners kennen in de aanvangsfase soms ook problemen met het zitvlak door onwennigheid met het harde zadel. Ook deze klachten zijn doorgaans tijdelijk en zijn deels te voorkomen door het dragen van een goede rijbroek. Een goed passende rijbroek zonder plooien aan de binnenzijde voorkomt ook huidproblemen door overmatig schuren van de liezen. Naast acute en chronische blessures dient gedacht te worden aan mogelijke allergische reacties op stoffen van het paard. Het verdient daarom aanbeveling voor personen met een allergische constitutie niet meteen de uitrusting nieuw aan te schaffen. Gezien de valkans bij paardrijden dienen personen met bepaalde afwijkingen als bloedingsneiging, osteoporose en zwangerschap na de 3e maand, deze sport ontraden te worden. Doordat de ruiter gedragen wordt op de rug van het paard is de belasting van de knieen vooral van de heupgewrichten gering. Sporters met artrose van de heup kunnen dan ook meestal zonder problemen (blijven) paardrijden. Preventieve maatregelen Bij de preventie van blessures door het paardrijden moet de nadruk liggen op het voorkomen van de acute ernstige letsels, die fatale gevolgen kunnen hebben.

32 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 32 Een zeer belangrijke taak is daarbij weggelegd voor de maneges en de daar werkzame instructeurs. De Nederlandse Hippische Sportbond hecht zeer veel waarde aan een goede opleiding van de instructeurs. Een goede instructeur moet oog hebben voor gevaarlijke situaties en via een goede trainingsopbouw het risico zo veel mogelijk beperken. De manege is verantwoordelijk voor deugdelijk materiaal, dat tijdig wordt vervangen. Ook moet er een goede controle zijn bij het uitlenen van paarden aan derden. Buiten is het paard een verkeersdeelnemer en de rijder moet dan ook de verkeersregels goed in acht nemen in combinatie met een goede ruiteretiquette. Veiliger is het om buiten in een groep te rijden onder leiding van een instructeur. Kinderen zijn in het verkeer een extra risicogroep en dienen extra goed geïnstrueerd te zijn, alvorens zij buiten mogen rijden. De ruiter zelf is zelf natuurlijk ook verantwoordelijk voor zijn doen en laten. Pas als er sprake is van een goede ruiter-paard verhouding mag men zich op onbekend terrein begeven. De kleding kan eveneens een preventieve werking hebben. Zeer belangrijk daarbij is het dragen van een goed passende rijcap, die een beschermende werking heeft tegen letsels van schedel en hersenen. Het dragen van een harde rijcap zou eigenlijk verplicht moeten worden. Een flink gedeelte van de paardrijders in ons land bedrijft deze sport zonder dit waardevolle hulpmiddel. De rijlaarzen beschermen de onderbenen en moeten goed passen in de stijgbeugels, zodat doorschieten wordt voorkomen. 11. Roeien Blessures algemeen Blessures bij roeiers beperken zich voornamelijk tot de rug, de onderarmen, de handen en het zitvlak. Daarnaast kunnen door de kracht- en conditietraining buiten de boot aandoeningen ontstaan die niet roeispecifiek zijn. Rug Rugklachten worden vaak veroorzaakt door een slechte techniek of door het tillen en dragen van de boten. Bij een onjuiste roeitechniek wordt bijvoorbeeld de rug te snel ingezet ("op de rug inpikken") of zit de roeier scheef in de boot in een onjuiste poging om de balans te bewaren. Een andere bron van rugblessures is de gebruikelijke haltertraining. De overbelasting uit zich door spierpijn in de onderrug, zelden gepaard met uitstraling. Pols Een bekende roei-aandoening is de zogenaamde roeierspols (Eng: Oarsman s wrist). Het gaat hierbij om een peesschede ontsteking ter hoogte van de pols. Bij een roeierspols is er sprake van wrijving van pezen in de hand. Om precies te zijn op de kruising tussen de strekkers van de pols en de korte strekker van de duim. Deze kruising is te vinden op ongeveer vier centimeter van de pols richting elleboog. Hierdoor treedt een irritatie op die kan leiden tot ontsteking van de peesschede. Het gevolg is pijn in de pols of onderarm, met name bij het buigen van de pols. Ook kan er een gezwollen plek ontstaan bovenop de pols of onderarm. Roeierspols of 'Oarsman's wrist' valt onder CANS, dit staat voor 'complaints of the arm, neck and/or shoulder' oftewel klachten van de arm, nek en/of schouder. De oorzaak van de roeierspols is een onjuiste stand van de pols tijdens de roeibeweging. Vooral tijdens de doorhaal dient de pols in vrijheid in neutrale stand te staan, waarbij de buigers en strekkers gelijkmatig belast worden. Soms kan een te krampachtige greep, een te dunne of te dikke handle of een foutief afgestelde dol de oorzaak zijn. Een dol staat normaal niet geheel verticaal om te voorkomen dat het blad te diep in het water gaat en een zogenaamde snoek veroorzaakt. Handen Een zeer frequent voorkomende aandoening is blaarvorming aan de handen, vaak het gevolg van een niet goed passende handle. De roeiriem kan soms individueel worden

33 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 33 aangepast. Stuit Door de vorm van het bankje en de anatomische verhoudingen bij sommige mensen kan er directe druk ontstaan op het staartbeentje. Uiteraard dient snel aanpassing van het bankje te geschieden, eventueel met polstering om drukplekken en infectie te voorkomen. Overigens is pijn op de zitknobbels na enkele uren roeien op het houten bankje een normaal verschijnsel. Diversen Door de gebruikelijke conditietraining in de vorm van hardlopen ontstaan blessures die bij het roeien zelf niet of nauwelijks voorkomen. Zo kunnen zich bijvoorbeeld klachten ontwikkelen van de achillespees of van het scheenbeen. Het is dan zinvol een alternatief trainingsprogramma op te stellen in de vorm van fietsen, schaatsen, of indien aanwezig een roeiergometer. 12. Schaatsen en skeeleren Bewegingsanalyse schaatsen (door drs. Arie Koops, 1998) Inleiding Deze bewegingsanalyse betreft het lange baan schaatsen over afstanden tussen 500 en meter. Te onderscheiden bewegingspatronen zijn te zien bij de start, tijdens het rechte eind en in de bocht. Alle grondmotorische eigenschappen zijn van belang: kracht, snelheid, uithoudingsvermogen, lenigheid en coördinatie. Energieleverende systemen We onderscheiden het anaeroob alaktische systeem, het anaeroob laktische systeem en het aerobe systeem. Door de introductie van de klapschaats zal de aanspraak op het aerobe systeem in absolute zin groter worden, omdat er meer spiervezels actief kunnen zijn (vgl. lopen versus langlaufen). Allrounders hebben - gedefinieerd op basis van ademhalingsvariabelen - een hogere aerobe en anaerobe drempel dan sprinters (Nemoto et al., 1988). Daarbij hebben sprinters waarschijnlijk meer type II ( snelle ) spiervezels en allrounders en stayers meer type I ( langzame) spiervezels. Dit komt overeen beoefenaars van andere sporten (Berne and Levy, 1993). In de praktijk blijkt dat er geen of weinig 500 meter specialisten (bij beste drie op een WK) in staat zijn om de 1500 meter te winnen. Een strikte procentuele verdeling van de energie-produktie is moeilijk te geven, maar een grove indeling laat het volgende zien: 500 (35-36 ) dominant: ATP CP (deel anaeroob laktisch) 1500 ( ) dominant: anaeroob laktisch 5000 (6 30) dominant: aeroob Gedetailleerdere gegevens volgens De Koning en Foster (1998) geven het volgende beeld voor schaatsen: 500 m 1000 m 1500 m 5000 m m Anaeroob 70% 49% 36% 14% 7% Aeroob 30% 51% 64% 86% 93% Volgens Holum (1984) geldt voor het schaatsen de volgende verdeling:

34 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p m 1000 m 1500 m 5000 m m Anaeroob 85% 70% 50% 20% 10% Aeroob 15% 30% 50% 80% 90% Voor lopers geldt volgens Newsholme (1994): 200 m 400 m 800 m 1500 m 5000 m Anaëroob 90% 75% 50% 35% 13% Aëroob 10% 25% 50% 65% 87% Actieve spiergroepen Bij het schaatsen zijn de volgende spiergroepen actief: gluteus maximus, rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, biceps femoris, semitendinosus, gastrocnemicus, soleus en tibialis anterior Bij de start zal er een fixatie van de rompmusculatuur zijn, terwijl de benen zeer explosief dynamische arbeid verrichten door middel van zowel excentrische als concentrische contracties. Met name voor sprinters is de versnelling op de eerste 100 meter van belang, omdat deze sterk gerelateerd is aan de eindtijd op de 500 meter (De Koning). Op het moment dat het volledige gewicht overgebracht is op het nieuwe glijbeen spreken we van de glijfase. De glijfase beslaat 70% van de schaatslag. Tijdens deze fase zijn de betrokken spiergroepen met name statisch actief. Hierbij leveren met name de rugspieren isometrische arbeid om de romp in een zo gunstig mogelijke, horizontale positie te dragen. Het bekken is hierbij enigszins achterover gekanteld. Daarnaast is er veel activiteit van de gluteus maximus en de hamstrings. De activiteit van de semitendinous neemt gelijktijdig af met een toename van activiteit van de biceps femoris. De strek- cq. afzetfase duurt ongeveer 200 ms.. De strekking wordt ingeleid vanuit de gluteus maximus en de hamstrings (heup strekking), hierbij ligt het accent op het versnellen van de romp. Kort voor het einde van de afzet ontspannen de hamstrings, waardoor de rectus femoris het kniegewricht kan strekken (antagonistische werking). Alle bovengenoemde spieren (uitgezonderd de tibialis anterior) verrichten concentrische arbeid. Bij de klapschaats zal in de laatste 0.05 sec. van de afzet het grootste deel van de enkelstrekking plaats vinden. De bijhaalfase is een korte actieve beweging welke niet of nauwelijks invloed uitoefent op het prestatievermogen van de schaatser. Soorten contracties Tijdens de glijfase is er sprake van een statische (isometrische ) belasting van de rug en beenspieren. Bij de beenspieren dient opgemerkt te worden, dat bij aanvang van de glijfase een kniehoek van 90 graden of minder wordt waargenomen, maar dat deze diepe hoek niet kan worden volgehouden. Vanaf het begin van de glijfase zal de kniehoek langzaam groter worden. Dit gebeurt echter zo langzaam, dat de spierbelasting in de meeste gevallen statisch genoemd kan worden. Afhankelijk van de techniek (armen los of op de rug) is er ook sprake van statische belasting van de arm(en) / schouders.

35 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 35 Volgens Duitstalige literatuur (auteur onbekend) zijn de spiercontracties tijdens schaatsen voor ± 21,5 % dynamisch concentrisch, voor ± 1,6 % dynamisch excentrisch en voor ± 58,3 % isometrisch van aard. In ± 18,6 % is er sprake van ontspanning. Bewegingssnelheden en versnellingen De versnelling vindt in de meeste gevallen plaats bij de start. De schaatser start vanuit stilstaande positie en bereikt tussen de 200 en 300 meter zijn topsnelheid. De maximale snelheid die een schaatser kan halen bedraagt 60 km/uur en wordt bereikt op de 500 en 1000 meter. Op de 1500 meter zal de start nog in flinke mate bepalend zijn voor de eindtijd, de overige afstanden kenmerken zich door een zo goed mogelijke verdeling van de beschikbare energie, hetgeen zich uit in het rijden van nagenoeg dezelfde rondetijden. Voorkomende hoeksnelheden en versnellingen Bij steady state schaatsen komen krachten van maximaal 130 tot 140 % van het lichaamsgewicht vrij. Desondanks wordt er in korte tijd (0,2 sec.) veel vermogen geleverd, namelijk ± 2000 Watt. De hoekversnelling loopt daarbij op tot 8 rad/sec, hetgeen neer komt op streksnelheden van graden/sec. Goede rijders beschikken over het algemeen over een kortere explosievere afzet dan minder goede rijders. De piekvermogens bij schaatsen zijn bijvoorbeeld 3-4 keer groter dan bij fietsen. Dit geeft aan hoe belangrijk het is om specifieke techniektraining te doen. Bijzondere coördinatiepatronen Bij de meeste sporten waarbij strekactiviteit plaats vindt in de benen, zal de romp ook gestrekt worden. Bij het schaatsen is dit niet het geval. Om de luchtweerstand te beperken zal tijdens het strekken vanuit heup, knie en enkel de romp horizontaal blijven. Mono-articulaire strekkers van de heup en knie zijn verantwoordelijk voor het leveren van arbeid en biarticulaire spieren reguleren de timing van heup en kniestrekkers (antagonistische werking). De intrede van de klapschaats zorgt ervoor, dat er meer arbeid geleverd kan worden door de strekkers van de kuit. Vereist krachtsniveau Uitgedrukt als percentage van het lichaamsgewicht bedragen de afzetkrachten zo n 120 tot 150 %. Dit geldt voor alle afstanden, de start uitgezonderd. In de bocht zijn de afzetkrachten enigszins lager dan bij het schaatsen op het rechte eind. Deze geringere afzetkracht wordt echter gecompenseerd door een kortere glijfase en een grotere effectiviteit. Tijdens de start kunnen we afzetkrachten tot boven de 200% van het lichaamsgewicht verwachten. Geschikte krachtoefeningen Geschikte krachtoefeningen voor schaatsen zijn: Skeeleren Schaatsen met enige verzwaring Haltertraining o Deadlift o Halve en hele kniebuigingen

36 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 36 o Voorslaan o steps (30-50 cm) met en zonder halter Sprongen heuvelop Alle andere sprong- en stapoefeningen in de schaatsspecifieke houding. Apparatuur en/of benodigdheden Skeelers Gewichtsvest Halters Verhoging Heuvels Bronnen bij bovenstaande bewegingsanalyse schaatsen: 1. Dijk, M. van (1999). Oxygen supply in m.vastus medialis in sprint and allround speed skaters (BOK-project). Arnhem: NOC*NSF. 2. Haan, E.R. de & Stam, R.P. (1997). The biomechanical and physiological differences between conventional skaters and slapskaters (BOK-project). Arnhem: NOC*NSF. 3. Holum, D. (1984). Handbook of speed skating. 4. Houdijk, H. & Koning, J.J. de (1998). In één klap vooruit (BOK-project). Arnhem: NOC*NSF. 5. Ingen Schenau, G.J. van & Koning, J.J. de (1998). De schaatsende spieren. In: H. Gemser, J. de Koning en G.J. van Ingen Schenau, Handboek wedstrijdschaatsen. 6. Koning, J.J. de (1991). Biomechanical aspects of speed skating. Academisch proefschrift Faculteit der Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit, Amsterdam. 7. Newsholme, E. (1994). Keep on running. 8. Verchoshanskij, J. (1992). Ein neues Trainingssystem für zyklische Sportarten. Münster: Philippka-Verlag. De auteur: Drs. Arie Koops studeerde aan de Faculteit Bewegingswetenschappen van de Vrije Universiteit in Amsterdam. Hij was in het verleden bondscoach bij zowel de KNSB als de KNWU en conditietrainer bij diverse topsportploegen (o.a. Sanex schaatsploeg, handbal). Momenteel is hij werkzaam bij het farmaceutische bedrijf Novo Nordisk. Daarnaast is hij o.a. coördinator van de opleiding trainer/coach B van de KNSB. Sportblessures schaatsen Onder schaatsen worden de volgende blessures behandeld: Kneuzingen/fracturen Snijwonden Rugklachten Knieklachten Schaatsknobbel Spierscheuring (zweepslag) Hersenschudding Logesyndroom Liesblessure Peesontsteking De meeste schaatsenrijders hebben wel eens last van een liesblessure. De liesblessure ontstaat vooral, wanneer gestart wordt op zacht ijs tijdens een training. Veelal verloopt de start dan minder goed door de weerstand van het ijs, waardoor de sporter geneigd is ook

37 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 37 nog eens een groter aantal herhalingen uit te voeren. De schaatsenrijder blijft bij het starten eveneens veelal tussen de schaatsen in hangen, om op tijd de volgende afzet te maken. Indien de groep wat groter is en de sporter op zijn beurt moet wachten, is de sporter op het moment dat hij moet rijden te veel afgekoeld. Hierdoor loopt de sporter eveneens een verhoogd risico op blessures. Deze factoren hebben een aantal verschillende blessures tot gevolg. De verhoogde weerstand van het ijs belast vooral de heupbuigers. Het grotere aantal herhalingen belast vooral de adductoren. Het afkoelen tussen de oefeningen door kan voor een verhoogd risico zorgen. Er zijn ook opvallend vaak problemen met de rug. De schaatser rijdt in een gekromde houding, en steeds links de bocht om. Bij inspectie van de ontwikkeling van de rugspier, is dan ook vaak een sterker en minder sterk ontwikkelde kant te zien. Wanneer krachttraining wordt gedaan, wordt veel met vrije gewichten getraind. De squat is een graag gedane oefening die zorgvuldig en onder goede begeleiding dient te worden uitgevoerd. Gezien het feit dat de meeste schaatsenrijders sterk ontwikkelde benen hebben en een veel minder sterk ontwikkeld bovenlijf, kan het gebeuren dat een gewicht met de benen makkelijk te dragen is, maar met het bovenlijf alleen als alles goed gaat. Juist daar gaat het dan wel eens mis, waarbij dan ook mogelijk de ongelijk ontwikkelde rug een extra risicofactor zou kunnen zijn. Schaatsen gaat zo snel, en de baan is zo krap dat vaak niet de val zelf het probleem veroorzaakt, maar het terug op het ijs kaatsen na het contact met de baanbeveiliging. De val is door het gladde oppervlak niet te controleren, waardoor de sporter een speelbal wordt. Verder komen bij het marathonschaatsen toch met een zekere regelmaat snijwonden voor. Dit is, gezien het aantal rijders dat tegelijk op de baan is, niet echt een grote verrassing. Tijdens trainingen is het op de meeste banen verplicht om handschoenen te dragen, en tijdens marathonwedstrijden eveneens, maar de eerdergenoemde scheenbeschermers zijn nog niet verplicht. Kneuzingen / fracturen Kneuzingen en botbreuken ontstaan bij schaatsen vaak ten gevolge van een val of een harde botsing. Dit zijn de twee meest voorkomende letsels binnen de schaatssport. Bij een kneuzing zijn onderhuidse structuren door het geweld beschadigd. Er treedt vaak pijn, een blauwe plek en zwelling op. Een fractuur is de medische term voor een botbreuk. Vaak treedt een hevige pijn op, waardoor belasting van het aangedane bot niet mogelijk is. Een standsverandering,,een krakend geluid, een blauwe plek en een zwelling zijn andere verschijnselen die op kunnen treden. Een kneuzing en een botbreuk zijn niet altijd van elkaar te onderscheiden. Bij twijfel moet altijd een arts geraadpleegd worden. Na het ongeval kan het best direct minuten gekoeld worden, om zwelling te voorkomen. Bij een kneuzing kan de eerste 24 uur 4 a 5 keer deze koeling met minimaal een rustperiode van een uur herhaald worden. Hierbij verdient het gebruik van een coldpack de voorkeur. Een coldpack is een kunststof zakje met daarin een gel. Deze gel zorgt ervoor dat de koude gelijkmatig wordt afgegeven2. Er mag niet direct op de huis gekoeld worden, anders ontstaan er bevriezingsverschijnselen. Een kneuzing wordt vaak conservatief behandeld met intermitterend koelen en belasten op geleide van de pijn. Afhankelijk van de ernst van de botbreuk zal conservatief, met gips of operatief ingegrepen worden. Het herstel van een botbreuk neemt gemiddeld 6 weken in beslag. Voor ieder letsel zijn de benodigde oefeningen weer anders, een fysiotherapeut kan hierover vaak het beste advies geven. Valpreventie en valbescherming zijn de belangrijkste middelen om kneuzingen en breuken te voorkomen. Door een goede techniek en naleving van de regels op de schaatsbaan worden veel ongelukken voorkomen. Bescherming van hoofd, pols, knie en elleboog met goed passend materialen beperkt bij een eventuele val vaak de schade. Hierbij kan gebruik

38 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 38 gemaakt worden van een helm, kniebeschermers, elleboogbeschermers, polsbeschermers en handschoenen. Deze beschermende middelen zijn tegenwoordig verkrijgbaar in de meest modieuze uitvoeringen. Snijwonden Door valpartijen, maar ook bij de start met een eigen schaats kunnen snijwonden ontstaan. Afhankelijk van de snelheid, bescherming en scherpte van de schaats kan de wond diep of oppervlakkig zijn. Bij oppervlakkige snijwonden moet de wond eerst goed schoongemaakt worden. Het goed door laten bloeden is daarbij belangrijk, vervolgens kan met leidingwater de wond uitgespoeld worden. Daarna moet de wond goed droog gedept worden en kan de wond ontsmet worden met bijvoorbeeld jodium. Blijft de wond bloeden, moet deze afgedekt worden. Bij diepere snijwonden bestaat de kans dat onderliggende structuren, zoals een bloedvat, pees of zenuw, beschadigd zijn. Met name peesletsels rond de binnen enkel komen relatief veel voor. De behandeling is afhankelijk van het letsel. Bij diepe snijwonden is het noodzakelijk een Spoedeisende Hulp te bezoeken. Een slagaderlijke bloeding is een direct levensbedreigende verwonding. Daarbij moet snel gehandeld worden door het dichtdrukken van de slagader boven de verwonding en hulp in te schakelen via 112 Het herstel van peesletsel neemt vaak een lange tijd in beslag. Valpreventie en bescherming zijn de beste methoden om snijwonden te voorkomen. Een goede techniek en naleving van de regels op de schaatsbaan voorkomen veel valpartijen en daarmee snijwonden. Naast de van oudsher bekende beschermende kleding wordt steeds vaker gebruik gemaakt van snijvaste materialen, die met name rond de enkels gebruikt worden. Rug Schaatsers hebben regelmatig lage rugklachten, terwijl schaatsen op zich een goede training is voor de rug. De rugklachten ontstaan vaak door overbelasting of door valpartijen. De schaatser staat lange tijd voorover gebogen en in de bocht naar links geleund. Hierdoor worden telkens dezelfde spieren, wervels en tussenwervelschijven belast, waardoor overbelasting kan ontstaan.. Fanatieke schaatsers hebben vaak een asymmetrische opbouw van de rugspieren, waarbij één kant sterker ontwikkeld is dan de andere kant. Door valpartijen kunnen scheefstanden ontstaan in bekken en lage rug die ook klachten kunnen veroorzaken. De klachten treden meestal op tijdens en na het sporten. Bezoek aan een arts of fysiotherapeut is gerechtvaardigd als er uitstralende pijn naar armen of benen op de voorgrond staat, kracht verlies in been of arm optreedt, de rugpijn na een val of botsing ontstaan is, wanneer de rugpijn op een leeftijd van minder dan 20 jaar of meer dan 50 jaar is ontstaan en als er problemen met plassen zijn3. Manuele therapie, spierversterkende oefeningen voor de buik- en rugspieren zijn vaak afdoende om de klachten te doen verminderen. Tijdelijke vermindering van de trainingsbelasting is gedurende forse klachten gewenst. Knie Knieklachten kunnen worden onderverdeeld in acuut ontstane klachten en de meer geleidelijk ontstane knieklachten. Het onderscheid is van belang om oorzaken en ernst te kunnen onderscheiden. De acute klachten ontstaan ten gevolge van een ongeval, vaak een verzwikking of een val. Hierbij kunnen structuren in en om de knie beschadigd zijn. Hierbij kan schade zijn opgetreden aan een van de kniebanden, meniscus en of botstructuren van de knie. Dit leidt vaak tot functieverlies van de knie en vochtvorming. Knietrauma s moeten altijd beoordeeld worden door een arts of fysiotherapeut.. Bij acute knieklachten kan direct na het ongeval begonnen worden met koelen en rust houden. De beoordeling is vaak lastig voor een arts vlak na een val. Het is dan verstandig de

39 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 39 knie na 1 week nog eens te controleren. Als er een kapotte meniscus of kruisband wordt vastgesteld zal een verwijzing naar een orthopedisch chirurg nodig zijn. Acute knieklachten kunnen het beste voorkomen worden door een goede techniek en goede valpreventie. Door goede therapie en training kunnen de bovenbeenspieren aan de voor- en achterzijde zo sterk en gecoördineerd worden dat de functie van de kruisband voor een deel opgevangen kan worden en verdere schade voorkomen wordt. De knieklachten met een langere aanloop ontstaan vaak door overbelasting. De klacht uit zich via pijn aan pezen of aanhechtingen rond de knie. De pijn kan aan voorzijde, achterzijde, binnenkant of buitenkant van de knie optreden. Een voorbeeld hiervan is de springknie, veel gezien bij kunstschaatsers, waarbij pijn onderaan de knieschijf optreedt. Een andere chronische knieklacht is irritatie aan de achterzijde van de knieschijf, wat veel voorkomt bij jonge sporters. Bij chronische knieklachten is het belangrijk om overbelasting te voorkomen. Daarvoor moet de training goed gedoseerd worden opgebouwd met lenigheids- en krachtoefeningen. Vooral de spieren van het bovenbeen moeten daarbij getraind worden. Schaatsknobbel Een schaatsknobbel wordt vaak veroorzaakt door niet goed passende schaatsen Zeker bij wedstrijdschaatsers moet de schoen wel goed strak zitten om de juiste techniek te handhaven. Door overmatige druk ontstaat een ontstekingsreactie van slijmbeurzen, die gepaard gaan met pijn en zwelling. Hierdoor ontstaat nog meer druk. Voorkeurslokalisaties zijn de hiel en de binnen en buiten enkel. Het is dan ook van groot belang dat de schaatsschoen goed passend is. Drukplekken kunnen ook voorkomen worden door de schoen met een zogenaamde knobbeltang wat uit te buigen. In speciaalzaken kunnen schaatsschoenen op maat gemaakt worden. Een slijmbeursontsteking wordt in eerste instantie behandeld met rust en koelen met ijs. Indien de klacht telkens terugkomt is het soms noodzakelijk om een operatieve ingreep te doen. Ook kunnen uitgroeisels van bot ontstaan, die niet direct door overmatige druk ontstaan maar wel klachten geven. Dit kan aangetoond worden met een röntgenfoto en daarbij moet soms ook geopereerd worden. Spierscheuring (zweepslag) Een spierscheuring is een scheur in spierweefsel. Er kan een kleine scheur in een spier zitten, maar een spier of pees kan ook volledig zijn afgescheurd. Een spierruptuur (ander woord voor spierscheuring) kan op verschillende manieren ontstaan. Een ruptuur ontstaat door een overmatige rekking van een spier (bijv. een zeer explosieve start).of door een plotselinge aanspanning. Spierscheuringen treden eerder op bij een onvoldoende warmingup, een eerdere spierscheur en overbelasting van de spieren. Bij iedere spierscheuring moet gecontroleerd worden of er niet (ook) sprake is van een afscheuring van de pees aan het uiteinde van de spier. Een bekend voorbeeld daarbij is de achillespeesruptuur. Bij schaatsers kunnen spierscheuringen vooral in de lies voor, met name bij het starten. In eerste instantie kan de ICE-regel worden toegepast. Daarbij moet enkele keren per dag koelen (I = ice), compressie(c) en immobilisatie, eventueel met behulp van een bandage, en rust met het been omhoog (E=elevatie). Massage is in deze fase niet zinvol. De eerste 48 uur na de spierscheuring treedt altijd een ontstekingsreactie in de spier op. Deze reactie zet de genezing in gang. Hierna volgt de fase van functioneel herstel, waarin nieuw weefsel wordt gevormd. Een snelle hervatting van het normale bewegingsproces onder leiding van een sportfysiotherapeut bevordert een optimaal herstelproces. Daarin mag de spier binnen de pijngrens heel rustig aangespannen en gerekt worden. Na drie weken is de trekkracht van het nieuwe weefsel voldoende om duurtraining te beoefenen. Pas na zes weken mag het sporten weer hervat worden. Er mag dan geen pijn zijn bij het aanspannen of rekken van de spier. Preventieve maatregelen zijn een goede warming-up en een goede techniek Hersenschudding Een hersenschudding ontstaat door een harde val, klap of stoot tegen de schedel. Dat kan

40 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 40 natuurlijk plaatsvinden door een val op het ijs. Er is vaak geen aantoonbare schade van de hersenen te vinden, wel is er een acuut functieverlies van de hersenen. Door de harde klap is er meestal duizeligheid of een korte periode van bewustzijnsverlies opgetreden. De hele gebeurtenis kan vaak niet herinnerd worden, De meest voorkomende klachten bij een hersenschudding zijn hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid, traag denken, problemen met concentreren, prikkelbaarheid, overgevoeligheid voor geluid en moeite met onthouden. De klachten duren een paar dagen of weken en gaan doorgaans vanzelf over. Na een harde val op het hoofd is het verstandig een arts te consulteren. Na bewustzijnsverlies moet altijd een arts geconsulteerd worden. De arts bekijkt of er neurologische uitvalsverschijnselen zijn opgetreden. Wanneer dit het geval is, is het mogelijk dat er meer schade dan alleen een hersenschudding is opgetreden. Verwijzing naar het ziekenhuis is dan vaak noodzakelijk. Vaak wordt de eerste nacht een wekadvies gegeven met om de 2 uur controle van de vitale functies.. De klachten nemen doorgaans geleidelijk af. Nemen de klachten toe is het raadzaam weer een arts te raadplegen. Het is verstandig het tenminste een week rustiger aan te doen. Daarbij is absolute bedrust niet nodig, beter kunnen de dagelijkse activiteiten op een lager tempo uitgevoerd worden. Het niet verstandig om met een hersenschudding te gaan sporten en auto te rijden.. Tijdens het schaatsen is het belangrijk goede en goed passende bescherming te dragen. Een helm is daarbij een goed beschermingsmiddel, maar nog niet verplicht.. In principe zouden alle schaatsers een helm moeten dragen, maar voor ongeoefende schaatsers, kinderen en hardrijders is het dragen van een helm extra helmaal belangrijk.. Daarnaast is goede valpreventie (valtechniek, naleving van regels op schaatsbaan) belangrijk. Logesyndroom Spieren in het onderbeen zijn verdeeld in verschillende loges omgeven door een spiervlies, een zogenaamde fascie. Bij sommige schaatsers is dit spiervlies wat krap en gaat de spier knellen bij inspanning als er meer bloed in de spier verzameld is. Vooral de loge aan de buitenkant van het onderbeen is relatief vaak aangedaan. De voornaamste klacht is een krampend pijnlijk gevoel in het onderbeen bij inspanning, in rust nemen de klachten langzaam weer af. Vrijwel altijd is het voorste onderbeenscompartiment aangedaan. De pijn lokaliseert zich dan aan de buitenzijde van het scheenbeen. Tijdens inspanning loopt de druk in de spierloge op door een verminderde bloedafvoer. Om de diagnose te bevestigen kan het noodzakelijk zijn om een drukmeting in het spiercompartiment te verrichten Dit gebeurt eerst in rust en vervolgens bij inspanning. De behandeling hangt af van de ernst van de klachten. Operatief ingrijpen kan noodzakelijk zijn, daarbij wordt de spierfascie gekliefd. Er zijn ook minder ingrijpende behandelingen, waarvan fysiotherapie met een langzaam opbouwend trainingsschema de belangrijkste is. Preventieve maatregelen kunnen zinvol zijn. Goed schokdempend materiaal is daarbij een eerste vereiste. Dit is bij schaatsen vaak niet mogelijk, maar bij de looptrainingen kan een goede hardloopschoen uitkomst bieden. Correctie van het voetgewelf met behulp van steunzolen is ook nuttig. Vaak ontstaat het logesyndroom bij een plotselinge toename van trainingsintensiteit, een goede gedoseerde opbouwend trainingsschema kan in veel gevallen deze klachten voorkomen. Liesblessure Veel schaatsers hebben wel eens een liesblessure gehad. De belasting van de spieren uitgaande van de lies is dan te groot geweest ten opzichte van de belastbaarheid. Onvoldoende warming-up en ook zacht ijs kunnen daarbij een rol spelen. Bij onvoldoende warming-up zijn de spieren niet genoeg aangepast aan de krachtsexplosie van een start, op zacht ijs moet meer kracht gezet worden bij de start en zal bovendien het aantal afzetbewegingen bij de start groter zijn. De liesblessure voelt vaak als een trekkende krampende pijn in de liesregio (Eng: groinpain),

41 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 41 vooral bij wat explosievere belasting. Soms blijven er klachten na een doorgemaakte spierscheuring in de lies, maar ook zonder spierscheuring kunnen er liesblessures ontstaan. Beoordeling door arts/fysiotherapeut kan daarom ook geïndiceerd zijn. De behandeling is over het algemeen niet-operatief, waarbij vermindering van de sportbelasting, rekoefeningen, buikspierversterking en fysiotherapie voorop staan. Om terugkomend letsel te voorkomen, moet de trainingsintensiteit langzaam opgebouwd worden. Een goede warming-up is essentieel om herhaling te voorkomen. Compenserende spieren moeten in de herstelperiode aangesterkt worden om de belastbaarheid van de liesregio te vergroten. Peesontsteking Onder medici wordt de term peesontsteking(tendinitis) steeds minder gebruikt. Men gebruikt liever de term tendinose of tendinopathie. Deze term beschrijft het onderliggend mechanisme beter. In pezen treden bij overbelasting vaak kleine veranderingen op, deze veranderingen leiden tot een ontstekingsreactie. Deze ontstekingsreactie geeft, pijn en zwelling van de aangedane pees. Schaatsers hebben met name last van de pezen aan de voorzijde het onderbeen en de enkels. De behandeling bestaat vaak uit het verminderen van de trainingsbelasting en specifieke rek- en spierversterkende oefeningen. Daarbij kan in de eerste periode gebruik worden gemaakt van pijnstilling en massages. Daaropvolgend worden vaak rek en spierversterkend voorgeschreven. Wanneer een verkeerde houding of een verkeerd voetgewelf de oorzaak van de overbelasting is, moeten deze factoren gecorrigeerd worden. Een goed gedoseerde, gevarieerde trainingsopbouw is van belang om toekomstige peesontstekingen te voorkomen. Skeeleren Tijdens het skeeleren komen schaafwonden het meeste voor. De blessures komen weliswaar overeen met het schaatsen, maar vertonen ook een opvallend verschil. Waar bij het schaatsen de heupbuigers vaker aangedaan zijn, zijn het bij de skeeleraars vooral ook de hamstrings. Het aantal liesblessures is bij skeeleraars groter. Vooral wanneer met nat weer gereden wordt, heeft de skeeler de neiging tijdens de afzet weg te glijden. De adductoren, maar zeker ook de hamstrings, moeten mede ook door het gewicht van de skeeler harder werken. De adductoren zorgen ervoor dat de skeeleraar niet in een spagaat gaat, en de hamstrings zijn vooral actief tijdens de bijhaalfase. Het gevolg is vaak een verrekking of, op zijn minst, een heel strak gevoel. 13. Tennis Bewegingsanalyse en spieractiviteit patroon 9 Veel tennissers krijgen letsels door repeterende sterke krachtinwerking die optreed rond de schouder gedurende de basisslagen van het spel. Service, forehand en backhand zijn onderzocht tijdens gebruik van dynamische EMG en high speed film in de m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis, m. mid deltoideus, m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. biceps brachii en m. serratus anterior. De grootste activiteit tijdens de service en forehand is geregistreerd in de m. subscapularis, m. pectoralis major en m. serratus anterior. Een hoog niveau van activiteit werd in de m. 9 V. Contardo en V. Marchione, Practical applications in surface electromyography: Literature review, in: Fusco, A. a.o., The shoulder in sport. Management, rehabilitation and prevention. (Edinburgh 2008)

42 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 42 serratus anterior vastgesteld. Deze helpt een stabiel platvorm te creëren voor de caput humeri en ondersteunt glenohumerale en scapulothoracale synchroniciteit. Een sterkere activiteit werd geregistreerd tijdens de versnelling en follow through fase van de backhand in de m. mid. Deltoid, m. supraspinatus en m. infraspinatus. Tennisblessures algemeen Grofweg kunnen we de blessures onderverdelen in twee groepen: Ten eerste, tennis specifieke blessures, die o.h.a. ontstaan door overbelasting, en waar het vooral klachten betreft van de schouder(gordel) en klachten rond de elleboog. Ten tweede, klachten die niet tennis-specifiek zijn, en die we dus ook bij andere sporten zien. Het gaat hier vaak om zaken als rugklachten, knieklachten, achillespeesletsels, spierscheuren, enkelletsels, en soms, a.g.v. een val, schaafwonden. Schouder Het betreft hier vaak een groep spieren die rondom de hele schouderkop liggen en wel worden aangeduid als "rotator cuff" spieren. Deze spieren en pezen hebben hun origo op de scapula en hun insertie op de humerus. Deze spieren zijn nodig om de schouder in staat te stellen om in alle richtingen te bewegen. Als gevolg van overbelasting kan er een tendinose, een peesirritatie / peesontsteking (en in sommige gevallen een peesschede ontsteking) ontstaan. Het gaat hier om een niet-bacteriële ontsteking, waardoor het eigenlijk (in nietmedische situaties) juister zou zijn over peesirritatie te spreken. Omdat er geen ontstekingsmediatoren in zulk peesweefsel worden gevonden wordt het tegenwoordig met tendinose aangeduid. Oorzaak voor deze irritatie is veelal het veelvuldig bovenhands serveren. Twee bewegingspatronen liggen daar o.h.a. aan ten grondslag. In de eerste plaats wordt de arm vaak niet genoeg omhoog gebracht, de gemaakte hoek schommelt zo rond de 90º, waardoor er een sterke wringing in het schoudergewricht ontstaat. Het verder omhoog brengen van de arm tot ca. 135º geeft voldoende ruimte om een normale bewegingsafloop te verkrijgen. Het tweede bewegingspatroon wat problemen kan geven is wanneer de arm, hoewel de hoogte goed is, te veel naar achteren wordt doorbewogen. Daardoor komen in en rond het schoudergewricht diverse structuren in de knel, waardoor klachten kunnen ontstaan. (Dit zelfde patroon zien we ook vaak bij volleyballers.) Therapie In de eerste plaats is het zaak om goed op de signalen van het lichaam te letten. De eerste structurele stap in het herstel proces is het (laten) controleren van je techniek, zoals uit bovenstaande duidelijk mag zijn. Uiteraard is er geen enkele sporter -en terecht- die bij het eerste pijntje gelijk gaat lopen zeuren. Maar mochten de klachten, die zich in eerste instantie vaak uiten als een zeurend gevoel, toch iets langer aanhouden of heviger worden, dan is het zaak om op te passen. In eerste instantie is het iets terug nemen van de belasting vaak al voldoende. Zeker wanneer dit wordt aangevuld met het veel(vuldig) en onbelast bewegen, in de zin van zwaaien/bengelen met de arm en het draaien van -in grootte variërende- cirkels. Van groot belang is het daarbij er op te letten dat géén van deze bewegingen pijn mag doen en/of klachten geeft. Ook kan het soms zinvol zijn, met name in een meer acuut stadium met pijn, een ijszak gedurende ca. 25 minuten op de pijnlijke plaats te leggen. Eventueel kun je ook zelf het pijnlijke gebied ligt masseren. In de beginfase is dit veelal voldoende. Geef je geen acht op deze signalen, dan kan zich een erg vervelende en pijnlijke blessure ontwikkelen die, in het ergste scenario, de rest van het seizoen behoorlijk kan verpesten. Blijven de klachten aanhouden of verergeren ze, schroom dan niet om een (sport)arts of een goede sportfysiotherapeut te raadplegen. Verdere behandelmogelijkheden zijn: fysiotherapie, pijnstillers, of, in het uiterste geval en uiteraard allen via de (huis)arts injectietherapie. Elleboog De tenniselleboog (tennisarm) is een begrip op zich, en voor veel mensen heeft het een bijna magische klank. In de literatuur wordt zelfs melding gemaakt van het feit dat bijna 75%! van

43 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 43 alle tennissers hiervan last heeft. Bovendien is er een rechtstreeks, en rechtevenredig, verband tussen de leeftijd van de speler en de spelfrequentie te leggen! En dan praten we nog niet eens over de tennisarm in het kader van de RSI-klachten / de "muisarm". Vaak noemt men een klacht rond de elleboog al gauw een tennisarm. Niets is echter minder waar. De "klassieke" tennisarm is heel duidelijk gelokaliseerd op een klein gebied aan de buitenkant van de elleboog. Alléén wanneer de pijnklachten zich in dít gebied bevinden, op de aanhechting van twee heel duidelijk gespecificeerde spieren, mogen we het een tennisarm noemen. In de medische term -epicondylitis lateralis- is dit al duidelijk aangegeven. Deze aandoening kenmerkt zich niet alleen door de specifieke lokalisatie, maar ook door de soms extreme pijn die het kan veroorzaken. In extreme vormen kan het zijn dat iemand - letterlijk- nog geen balpen pijnloos op kan pakken. De oorzaak voor het ontstaan van de tennisarm, die in de meeste literatuur wordt aangegeven, is een overbelasting van de strekspieren van de onderarm als gevolg van een foutieve backhand techniek. Een oplossing -die we in het profcircuit ook al vaak zien- is de dubbelhandige backhand. Zie ook figuur 3. Daarnaast spelen vaak factoren als onjuiste of niet tijdige positionering van het lichaam t.o.v. de bal en (te veel) polsactiviteit een grote rol. Therapie In eerste instantie natuurlijk de preventieve maatregelen! Het uitzoeken van een goed racket met een goede grip is van groot belang. Een tennis instructeur en/of een goede sportspeciaalzaak (zoals bijv. Willy Loos) kunnen hier van veel nut zijn. De spieren van de onderarm worden al gauw overvraagd bij een racket met een kleine grip en een hoge spanning van de snaren. (NB. Ook een te dikke grip kan het ontstaan van deze klachten bewerkstelligen). Beter is het om in dat geval te kiezen voor een grafiet (graphite) racket, met een zg. "sweet spot" en een lage spanning van de snaren. Al deze factoren helpen mee om de impact van de bal op het racket zoveel mogelijk te dempen, waardoor de onderarm spieren minder belast zullen worden. Indien de preventieve factoren gefaald hebben (of afwezig waren) en er klachten zijn ontstaan, is het raadzaam op tijd rust te nemen, of op zijn minst de belasting te verminderen. Rust houdt in géén geval in dat er geen activiteit meer gedaan mag worden. Wat wél van belang is, is veel(vuldig) bewegen, maar altijd bínnen de pijngrens! Daarnaast kan een ijszak die gedurende ca. 25 minuten wordt aangebracht de klachten doen afnemen. (Let er op dat de ijszak NIET rechtstreeks op de huid wordt aangebracht!) Dit geldt m.n. in het acute stadium waarin de pijn voorop staat. In het post- en sub acute stadium adviseer ik massage met een ijsklontje, gedurende een halve tot één minuut, rechtstreeks op de huid en ter hoogte van het pijnlijke gebied. Dit 3 maal, steeds afgewisseld met 1 minuut pauze. Zo'n serie kan in principe om de drie kwartier worden herhaald. Het doel is hier om de doorbloeding zo veel mogelijk te stimuleren, teneinde het herstel te bevorderen. In de zin van "zelf-therapie" is het verder nog mogelijk om de armspieren te masseren en om eventueel een brace aan te schaffen en deze om de aangedane arm aan te leggen. Eventueel kunnen pijnstillers, al of niet verkregen via de huisarts, verlichting geven. Wanneer al deze preventieve en zelfhulp maatregelen niet binnen een redelijke termijn, d.w.z. 2 tot 4 weken verbetering geven blijft er niets anders over dan een arts of goede sportfysiotherapeut te raadplegen, teneinde een chronische -en erg pijnlijke- blessure te voorkomen. Ook dan zijn er helaas gevallen bekend waarin dit niet het beoogde resultaat heeft. Dan is er nog de mogelijkheid van injectietherapie door de (huis)arts, en in het uiterste geval een chirurgische ingreep. Pols Polsklachten zijn vaak het gevolg van het niet optimaal of foutief hanteren van het racket. Er wordt tijdens de slag a.h.w. een scheppende beweging gemaakt, waarbij de pols iets naar buiten wordt gedraaid, en op het moment van de slag wordt de pols dan snel weer terug gedraaid. Op deze manier krijgt de bal een actieve topspin. Een andere oorzaak is vaak dat tijdens de slagbeweging niet zozeer een draaibeweging van de pols, alswel een buig/strek

44 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 44 beweging wordt gemaakt, waardoor de pols en de spieren van de onderarm overbelast worden. Er wordt a.h.w. vanuit de pols een "zwieper" na gegeven. Een derde oorzaak is het te krampachtig vasthouden van het racket, waardoor er een geforceerde stand van de pols t.o.v. de onderarm tot stand komt. Zie ook figuur 4. Naast een stands en/of techniek fout is ook foutieve afmeting van het handvat van het racket hier vaak de oorzaak. Therapie Ook hier is het van groot belang goed op de lichaamssignalen te letten, en zeker niet (te) lang door te blijven lopen met klachten. Wanneer je op tijd een goede sportfysiotherapeut raadpleegt kun je een hoop problemen, ongemak en bedorven spelplezier voorkomen. Indien de klachten zich in de spieren bevinden kan een regelmatige lichte massage zeker helpen. Daarnaast -in de acute en pijnlijke fase- koelen met ijs, en in de sub-acute fase massage met een ijsklontje zoals beschreven bij de tenniselleboog. Om het probleem structureel aan te pakken zul je zeker ook naar het materiaal en je techniek moeten (laten) kijken. Rug Over het algemeen worden rugklachten veroorzaakt door óf te veel draaiing van de romp, óf te veel achteroverbuigen van de romp bij de service, zeker wanneer dit ook nog gepaard gaat met veel kracht(sontwikkeling). Met name bij dit laatste worden de kleine gewrichtjes van de wervelkolom en de weke delen daarom heen overbelast. Therapie In eerste instantie geldt ook hier weer dat het zaak is naar de speltechniek te (laten) kijken. Veel rugklachten die op (matige) overbelasting berusten, gaan vanzelf na een aantal dagen (2-5) rustig aan doen weer over. Mocht dit niet zo zijn, ga dan niet zelf experimenteren, daar is de rug te complex voor, maar raadpleeg een (huis)arts of sportfysiotherapeut. Dit zijn de meest voorkomende tennis blessures, verder komen er -min of meer frequent- nog klachten van de knieën, als gevolg van het overstrekken, klachten van de kuit, a.g.v. overbelasting en/of een spierscheur, en enkelklachten, a.g.v. verzwikken voor. 14. Turnen / gymnastiek Blessures algemeen De enkel is het gewricht dat het meest geblesseerd raakt bij gymnastiek en turnen. Wanneer alleen de blessures worden beschouwd waarvoor medische behandeling wordt gezocht, dan blijken romp, schouder, arm en pols het meest geblesseerd te raken. De aard van de blessures verschilt per turndiscipline en is tevens afhankelijk van het niveau waarop geturnd wordt. Ervaring leert dat wanneer het niveau waarop de turnsport beoefend wordt hoger is, relatief meer overbelastingsblessures optreden en minder acute blessures. Bij het toestelturnen komen zowel acute blessures (verstuikingen van enkels, knien en polsen ten gevolge van afsprongen en steunelementen) als overbelastingsblessures voor. De meest voorkomende acute blessure is de enkelverstuiking, die vaak het gevolg is van een verkeerde landing. Met name bij landingen waarbij de buitenste voetrand op de rand van de landingsmat of tussen twee landingsmatten in terechtkomt, kunnen ernstige enkelverstuikingen ontstaan. Een andere oorzaak van het optreden van acute blessures bij turnen is een valpartij waarbij het lichaam in botsing komt met het toestel. Behalve kneuzingen van het bewegingsapparaat kan hierbij ook letsel van het gelaat en het gebit ontstaan. Overbelastingsblessures van met name peesaanhechtingen in schouders, polsen, knieën en enkels zijn vaak het gevolg van intensivering van de training en het veelvuldig herhalen van bewegingen in een periode waarin het lichaam relatief kwetsbaar is ten gevolge van een groeispurt. Bij trampolinespringen doen zich in het algemeen weinig blessures voor. Het geringere aantal blessures bij trampolinespringen wordt deels verklaard doordat toptrampolinespringers veel minder uren trainen dan toptoestelturn(st)ers. In het verleden is af en toe melding gemaakt van ernstige ongevallen (nekletsel) bij trampolinespringen. Vrijwel

45 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 45 altijd betrof het ongevallen die waren ontstaan bij valpartijen op zogenaamde 'springbedden' in speeltuinen. Tijdens het beoefenen van de trampolinesport doen zich, mits deskundig begeleid, zelden ernstige ongevallen voor. Bij RSG doen zich, behoudens enkelverstuikingen, weinig acute blessures voor. Veelvoorkomende blessures bij RSG zijn irritaties van peesaanhechtingen, met name van de achillespees, de patellapees en de pezen van de adductoren in de lies. De extreme achterwaartse buiging van de rug (cambré) die veelvuldig wordt uitgevoerd bij RSG, leidt nogal eens tot lage-rugklachten. Sports aerobics is een onderdeel van de turnsport waarbij veel gesprongen wordt en waarbij zich relatief veel acute blessures voordoen. Met name enkel- en kniebandletsels komen veelvuldig voor, evenals polsletsels (verstuikingen en breuken) ten gevolge van het landen na een sprong in ligsteun. De aard van de blessures die bij acrogymnastiek voorkomen lijkt afhankelijk van de taak van de gymnast. Uit ervaring blijkt dat bij de sporters die getild worden overbelastingsblessures voorkomen van polsen en ellebogen ten gevolge van het steunen in handstand. Een enkele keer is melding gemaakt van een elleboogluxatie ten gevolge van een acute overstrekbeweging van de elleboog. Wanneer de elleboog te ver overstrekt wordt, schiet de humerus uit de kom, die gevormd wordt door de ulna. Soms ontstaat hierbij een fractuur van de voorzijde van de kom (processus coronoideus) van de ulna of van het kopje van de radius. Enkele blessures die specifiek bij gymnastiek en turnen kunnen voorkomen, behoeven nadere toelichting. Rug Rugblessures bij gymnastiek en turnen zijn meestal het gevolg van overbelasting door het veelvuldig herhalen van bewegingen waarbij de rug 'hol' wordt gemaakt, of bij een snelle opeenvolging van bewegingen waarbij de rug afwisselend hol en bol wordt gemaakt (bijvoorbeeld bij een serie flick-flacks). Bij deze bewegingen van de rug treedt met name overbelasting op van het bandapparaat en het spiercorset rond de wervelkolom. Bij herhaalde overstrekbewegingen die gepaard gaan met een draaimoment (rotatie) van de wervelkolom ontstaat overbelasting van met name het ligament tussen de bekkenkam en het proc. transversus van de vierde en vijfde lumbale wervel (ligamentum iliolumbale). Overbelasting van het ligamentum iliolumbale veroorzaakt pijn onder in de rug, in het algemeen niet uitstralend naar de billen of de benen. De pijn is meestal aan een kant van de rug gelokaliseerd. Tijdelijk verminderen van de pijn-provocerende bewegingen doet de klachten meestal snel afnemen. Ter voorkoming van recidiverende klachten moet aandacht worden besteed aan training van buik-, rug-, bil- en heupspieren ter verbetering van de rompstabiliteit. Bij voortduring van de belasting, waarbij een combinatie van overstrekken, rotatie en compressie in de rug optreedt (bijv. tijdens de landing na een afsprong) ontstaan een enkele keer klachten ten gevolge van een defect van de processus articularis van de wervelboog (spondylolysis). Een spondylolysis kan gepaard gaan met (vaak al langdurig bestaande) klachten van lage-rugpijn, soms met wat uitstraling naar de billen, met name als de rug hol wordt gemaakt. In het algemeen straalt de pijn niet uit naar n of beide benen en zijn er geen uitvalsverschijnselen zoals krachtverlies van de beenspieren. Een gymnast met rugklachten moet worden aangeraden zich te laten onderzoeken door een (sport)arts. Wanneer sprake blijkt van een spondylolysis wordt afhankelijk van de ernst van de klachten in het algemeen geadviseerd de turntrainingen tijdelijk geheel of gedeeltelijk te staken. In de eerste fase van de behandeling staat het reduceren van de pijnklachten op de voorgrond. Als de gymnast pijnvrij is, kan worden gestart met de revalidatie, die gericht is op het verbeteren van de actieve romp- en bekkenstabiliteit door middel van spierversterkende oefeningen voor rug-, buik-, bil- en heupspieren en rekoefeningen voor hamstrings, quadriceps, bilspieren (gluteii) en heupbuigers (m. iliopsoas). In de derde fase van de behandeling wordt geleidelijk aan de turnbelasting weer hervat en opgebouwd tot het oude niveau.

46 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 46 Wanneer sprake is van een defect van de wervelboog zowel links als rechts op hetzelfde niveau, dan kan deze wervel ten opzichte van de onderliggende wervel afglijden. In dat geval wordt gesproken van een spondylolisthesis. Bij deze aandoening moet vaak worden geadviseerd het turnen blijvend te staken. Afhankelijk van de te verwachten groei van de gymnast kan de wervel door het turnen verder afglijden en aanleiding geven tot ernstige pijnklachten en soms zelfs neurologische uitvalsverschijnselen. De behandeling van een spondylolisthesis is, afhankelijk van de ernst van de afglijding, conservatief (relatieve rust, oefeningen ter stabilisering van romp en bekken, corset) of operatief. Bij een operatieve behandeling van een spondylolisthesis wordt de afgegleden wervel in de juiste stand gerepositioneerd en vervolgens aan de onderliggende wervel gefixeerd (spondylodese). Pols Polsblessures kunnen worden onderscheiden in acute en chronische blessures. Acute polsblessures ontstaan vaak ten gevolge van een val op de uitgestrekte arm. Fracturen van de radius of van een van de handwortelbeentjes (os scaphoideum) kunnen het gevolg zijn. Acute polstrauma's moeten altijd door een arts worden beoordeeld. Vaak is aanvullend röntgenonderzoek noodzakelijk om een fractuur uit te sluiten. Met name fracturen van het os scaphoideum moeten langdurig in gips worden geïmmobiliseerd. De genezing van deze fracturen is in het algemeen traag ten gevolge van een lokaal minder goede doorbloeding. Het komt voor dat de fractuurdelen bij een fractuur van het os scaphoideum niet vastgroeien. Men spreekt dan van een pseudo-artrose. De behandeling van een pseudoartrose is in het algemeen operatief, waarna postoperatief opnieuw een langdurige periode van gipsimmobilisatie volgt. Uiteindelijke terugkeer in de turnsport vergt intensieve revalidatie, waarin de mobiliteit van de pols volledig hersteld moet zijn, evenals de kracht van de polsbuigers en polsstrekkers. Chronische polsklachten bij turnen zijn veelal het gevolg van herhaalde stootbelasting, die op de polsen inwerkt bij het opvangen van het lichaamsgewicht op de handen en het steunen op en afzetten van de handen. In eerste instantie ontstaan hierdoor overbelastingsblessures van met name de pezen en het kapsel rond het polsgewricht. Chronische polsklachten kunnen worden voorkomen door tijdens de training aandacht te besteden aan de turntechniek. Met name moet aandacht worden besteed aan plaatsing van de handen tijdens steunelementen als handstand en flick-flack. Wanneer de handen te veel met de vingers naar binnen worden geplaatst, neemt de druk op de distale radius toe. Handplaatsing met de vingers te veel naar buiten gericht kan overstrekking van de ellebogen tot gevolg hebben. Er bestaat overigens onder turntrainers internationaal geen consensus over de ideale handplaatsing tijdens steunelementen. In het algemeen worden de handen tijdens flick-flacks licht naar binnen geplaatst, terwijl de handen tijdens handstand meer in de neutrale positie worden geplaatst. In geval van polsklachten kan, afhankelijk van de aard en de lokalisatie van de polsblessure en afhankelijk van de (over)strekking die in de ellebogen ontstaat, in individuele gevallen worden geadviseerd de handen wat meer naar binnen of verder naar buiten te plaatsen. Naast juiste plaatsing van de handen is het van belang om overstrekking van de polsen tijdens steunmomenten te voorkomen. Het stabiliseren van de polsen ter voorkoming van overstrekking vergt goed getrainde onderarmspieren. Naast overbelastingsblessures van pezen en kapsel rond de pols, is bij turn(st)ers ook een aandoening van het polsgewricht bekend waarbij een beschadiging van de groeischijf van de radius optreedt. Verondersteld wordt dat vermoedelijk onder invloed van herhaalde belasting die tijdens het turnen op de polsen inwerkt, de groeischijf van de radius ter hoogte van de pols voortijdig verbeent, waardoor de ulna relatief wat langer wordt. Ten gevolge van de discrepantie in lengte tussen radius en ulna kan bij voortdurende (over)belasting schade aan kraakbeen- en bindweefselstructuren in het polsgewricht zelf ontstaan. Vaak ontstaan

47 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 47 secundair aan de afwijkingen in het polsgewricht ontstekingen van pezen rond de pols. Wanneer sprake is van polsklachten, is het van belang om de steunbelasting tijdelijk te verminderen en binnen de pijngrens de onderarmspieren te trainen (spierversterkende oefeningen van polsbuigers en -strekkers, stabiliserende oefeningen voor het polsgewricht, reken mobiliserende oefeningen). Ter ondersteuning van de revalidatie en ter preventie van overstrekking van de polsen kan een brace of tapebandage rond het polsgewricht worden gebruikt. Overbelasting van het onvolgroeide skelet bij gymnastiek en turnen Bekende overbelastingsblessures bij turn(st)ers in de groei zijn de stoornissen in de verbening van botkernen (aseptische botnecrosen). De ziekte van Osgood-Schlatter is de meest bekende. Bij deze aandoening is sprake van een stoornis in de verbening van de botkern ter plaatse van de aanhechting van de kniepees aan het onderbeen en ontstaat lokaal een pijnlijke zwelling. Pijn treedt met name op bij piekbelasting zoals (af)sprongen. Vaak is sprake van verkorting en verzwakking van de bovenbeenstrekkers (quadriceps). De klachten ontstaan tussen het tiende en vijftiende levensjaar, in het algemeen meer bij jongens dan bij meisjes. Bij gymnasten is ook de botkern van het hielbeen ter plaatse van de aanhechting van de achillespees een lokalisatie waar vertraging van de verbening kan optreden. Deze verbeningsstoornis staat bekend onder de naam Sever-Schintz en geeft meestal tussen het achtste en twaalfde jaar klachten. Deze afwijking, die meer bij meisjes dan bij jongens voorkomt, gaat gepaard met een pijnlijke aanhechting van de achillespees op het hielbeen, met name bij sprongbelasting. Ook bij deze aandoening blijkt in de praktijk vaak sprake van een spierverkorting en verzwakking van in dit geval de korte kuitspieren (m. soleus). De behandeling van zowel de ziekte van Osgood-Schlatter als van de ziekte van Sever- Schintz bestaat uit het tijdelijk verminderen van de piekbelasting en het versterken en rekken van de verzwakte en verkorte spieren. In het algemeen is het beloop van deze twee aandoeningen goedaardig en treedt spontaan herstel op. Een verbeningsstoornis waarbij het spontane beloop veel minder gunstig is, is die van de heupkop. Deze aandoening, die bekend staat onder de naam perthes, komt meer voor bij jongens dan bij meisjes, meestal in de leeftijd tussen vijf en tien jaar. Door een tijdelijk verminderde doorbloeding van de heupkop die op deze leeftijd kan voorkomen, treedt vervorming van de heupkop op. De ernst van de vervorming is afhankelijk van de mate waarin de heup belast wordt. Symptomen van een beginnende Perthes zijn aanvankelijk mild: lichte pijnklachten in de liesstreek, soms uitstralend naar de knie. Vaak loopt het kind enigszins mank. Jonge turn(st)ers met deze klachten moeten altijd onderzocht worden op heupkopafwijkingen. Het turnen moet gestaakt worden totdat duidelijkheid bestaat over de oorzaak van de klachten. De ziekte van Perthes wordt niet veroorzaakt door turnen, maar wanneer de turntraining niet wordt gestaakt bij turn(st)ers met deze aandoening kan uiteindelijk blijvende vervorming van de heupkop en vroegtijdige arthrose van het heupgewricht het gevolg zijn. 15. Voetbal Blessurerisico algemeen Door het karakter van het voetbalspel is er een relatief grote kans om geblesseerd te raken, als voetbal vergeleken wordt met andere takken van sport. Het blessurerisico in wedstrijden ligt beduidend hoger dan bij trainingen. Bij trainingen in de periode van voorbereiding op de competitie ligt het blessurerisico twee- tot driemaal zo hoog als dat bij trainingen in de wedstrijdperiode. Een relatief hoog spelniveau is gekenmerkt door een hoger blessurerisico. Naarmate het spelniveau toeneemt, neemt ook het blessurerisico toe. Hoofd en hals De meest voorkomende blessures van hoofd en hals ontstaan in de voetbalsport door

48 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 48 lichamelijk contact met tegenstander, medespeler of de bal. Met name in en rondom het strafschopgebied treden deze contacten nogal eens op. Kopduels, het wegstompen van de bal door de keeper, het te hoog trappen of te laag koppen van de bal, de vrije schop met het zogenaamde muurtje zijn verantwoordelijk voor deze contacten. De keeper is hier kwetsbaarder dan de veldspelers. Wonden van wenkbrauwen moeten nogal eens gehecht worden. Breuken van neus, kaak en gebitselementen treden nogal eens op evenals hersenschuddingen. Hersenbeschadiging ten gevolge van het koppen van een bal zou men grotendeels kunnen voorkomen door een betere koptechniek. Het is hierbij noodzakelijk het hoofd goed te fixeren en de bal meer met het hoofd te sturen dan frontaal te koppen. Bij jeugdspelers, die deze kwaliteiten nog niet beheersen, is het verstandig niet specifiek op het koppen van de bal te trainen. Als men in een latere fase van de ontwikkeling van de jeugdspeler toch de koptechniek wil trainen, wordt een lichtere bal aanbevolen. In tegenstelling tot bijvoorbeeld het American Football worden bij voetbal slechts zelden fracturen en ontwrichtingen van de halswervelkolom gerapporteerd. Armen Ongevallen van de bovenste ledematen vormen ongeveer een kwart van alle ongevallen in het voetbalspel. Bij de veldspelers treden ze meestal op ten gevolge van een val, meestal na een overtreding van de tegenstander. De sliding is in dit opzicht een berucht wapen geworden. Als deze val gepaard gaat met een slechte valtechniek, kunnen zich op ieder niveau van arm en schouder tamelijk specifieke botbreuken ontwikkelen zoals de fractuur van het sleutelbeen, van de ulna of van het basisphalangs van de duim. Verstuikingen en ontwrichtingen ten gevolge van een verkeerde val ziet men voornamelijk bij het acromioclaviculaire gewricht en bij het glenohumerale gewricht ontstaan. Een goede valtechniek moet dus getraind worden en moet onder andere bestaan uit het opvangen van het lichaam met een iets naar binnen gedraaide hand en het afrollen over de schouder. Het is van groot belang reeds op jeugdige leeftijd deze technieken aan te leren. De keeper in het voetbal is erg ontvankelijk voor ongevallen van arm en schoudergordel. Naast de reeds genoemde ongevallen zijn min of meer typische keepersongevallen onder andere ontwrichtingen van de basisgewrichten van duim en vingers, fracturen van de vingerphalangen en fracturen van metacarpalia. Oorzaken zijn onder andere foutieve vangtechnieken (overstrekte duim, vingers te ver naar voren) en tegenwoordig ook de effectvol genomen vrije trappen op het doel. Preventieve maatregelen liggen in de ontwikkeling van een goede vangtechniek; bij effectvolle ballen eerder stompen van de bal en eventueel tapen van vingers en duim. Romp Het merendeel van de blessures van de romp komt op rekening van contacten met tegenstander, medespeler of de bal. Te hoog trappen van de bal, een van dichtbij hard geschoten bal niet zien aankomen, een elleboogstoot in een direct duel om de bal kunnen onder andere aanleiding geven tot ribfracturen en kneuzingen van inwendige organen zoals longen, hart, lever, milt en nieren. Een trap of stoot in het maagkuiltje in de buik kan nog wel eens aanleiding geven tot tijdelijke flauwval-neigingen met misselijkheid en braakneigingen en soms zelfs tot een kortdurende bewustzijnsvermindering. Hetzelfde kan optreden bij een trap of een bal tegen de edele delen. De verschijnselen zijn meestal van korte duur. De spons doet hier wonderen. Bovenbeen De zogenaamde liesblessure is een verzamelnaam voor een diversiteit van aandoeningen in de liesstreek. Het veelvuldig voorkomen van pijnklachten in de liesstreek bij voetballers duidt op een sportspecifieke oorzaak. Blijkbaar worden in het voetbal structuren in het liesgebied zo zwaar belast dat er blessures kunnen ontstaan. De meest frequente oorzaak voor pijn in de liesstreek (Eng: groinpain) betreft een acute of chronische overbelasting van een van de spieren van de adductorengroep. Het probleem kan ook tendinogeen zijn of kan zelfs op de overgang aan het os pubis gelokaliseerd zijn, een insertietendinopathie.

49 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 49 Adductoren zijn tezamen met de buikspieren belangrijke stabilisatoren van bekken en heupgewricht. Stabilisatie van het bekken is belangrijk voor het standbeen bij het trappen van de bal, bij hardlopen en ook bij draaibewegingen. In dit laatste geval vindt belasting van de adductoren plaats. Daarnaast zijn de adductoren actief bij het trappen van de bal met de binnenzijde van de voet. Naast lokale behandeling (fysiotechniek, frictiemassage) moet de behandeling bestaan uit beperking van de trainingsbelasting tot soms zelfs volledige rust en oefeningen gericht op herstel van de spierbalans. Chronische overbelasting kan ook de buikmusculatuur betreffen. Acute overbelasting van de adductorengroep kan ontstaan door een plotselinge overrekking bij het maken van een sliding tackle, het te hoog trappen van de bal en het onderuithalen van het standbeen door een tegenstander. Ook kunnen adductoren acuut overbelast worden door een te plotselinge en te sterke spierconcentratie. Blokkering van de aanvoerende beweging door een blocktackle of door in de grond te trappen of het trappen tegen een zware bal over te grote afstand zijn meestal de direct oorzakelijke factoren. Provocerende factoren zijn onder andere onvoldoende warming-up, onvoldoende spierkracht en lengte van de adductoren, een beenlengteverschil, een te zware bal (jeugdvoetbal), onjuiste nophoogte onder de voetbalschoen, modderige en glibberige terreinen. De acute overbelastingsblessures kunnen in ernst variëren van een lichte overrekking tot een complete spierruptuur. Knie Er is praktisch geen tak van sport waar het kniegewricht aan zulke belastingen blootgesteld wordt als de voetbalsport. De specifieke bewegingspatronen in het voetbal stellen de hoogste eisen aan de beweeglijkheid en de stabiliteit van het kniegewricht. Overstrekken, draaien en koppen, geforceerde explosieve krachtuitingen zoals schieten, belasten het kniegewricht zwaar. Omdat het hier het standbeen van de voetballer betreft, worden er zeer grote krachten op alle structuren van het kniegewricht uitgeoefend. Door de intensivering van de krachttraining in de hedendaagse trainingsprogramma's zijn de uitgeoefende krachten alleen nog maar groter geworden. In deze extreme standen kan het gemakkelijk acuut misgaan. Het standbeen kan geblokkeerd worden in zijn draaiende beweging door een tegenstander of doordat te lange noppen onder de voetbalschoen het standbeen fixeren in de bodem. Beschadigingen van het bandapparaat kunnen alle componenten betreffen. Welk deel van het bandapparaat beschadigd is, hangt af van het ontstaansmechanisme van de blessure. Het is daarom belangrijk de geblesseerde speler en eventuele omstanders goed hiernaar te vragen. Naast beschadigingen aan het bandapparaat van de knie ontstaan vaak letsels van één of beide menisci in het kniegewricht. Omdat een meniscusbeschadiging in het voetbal erg vaak optreedt, verstaat men in de volksmond onder een voetbalknie dan ook meestal een meniscusbeschadiging. Onderbeen Ongevallen van het onderbeen doen zich veelvuldig voor in het voetbal. Meestal zijn het ongevallen ten gevolge van contacten met de tegenstanders. Schaafwonden, kwetswonden en kneuzingen zijn aan de orde van de dag. Meestal zijn ze van lichte aard. Trainingen en wedstrijden hoeven dan niet onderbroken of gemist te worden. Heftig pijnlijk zijn de kneuzingen die leiden tot bloedingen onder het periost (botvlies). Een aantal van de open huidwonden komt tot stand doordat de tegenstander met noppen van een slechte kwaliteit speelt. Noppen met bramen eraan en nylon noppen met vlijmscherpe randen moeten hier genoemd worden. Een goed onderhoud van de noppen van de zijde van de voetballers en een goede controle van de toestand van de noppen door de leiding in de wedstrijd zijn beslist geen overbodige luxe. Ernstige blessures van het onderbeen zijn de fracturen. Deze komen hoofdzakelijk tot stand door een groot direct inwerkend geweld. Het is daarom van groot belang om kwalitatief goede scheenbeschermers te dragen en de kousen hoog te

50 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 50 houden teneinde dit inwerkende geweld te beperken. Scheenbeschermers zouden eigenlijk door de leiding verplicht gesteld moeten worden. Bovendien zijn ze tegenwoordig van erg lichte kunststof vervaardigd, waardoor ze de spelers beslist niet hinderen of in hun bewegingspatronen belemmeren. Blessures van spieren van het onderbeen in het voetbal betreffen hoofdzakelijk de kuitspieren. Oorzaken zijn onder andere kneuzingen door een trap van een tegenstander, spierscheuren door acute overbelasting of chronische overbelasting zoals bij de achillespeestendinose. Preventie dient vooral te bestaan uit een goede warmingup, cooling-down en het regelmatig toepassen van statische spierrekoefeningen. De zweepslag (Coup de fouet, - zie ook schaatsen) De zweepslag dankt zijn naam aan de plotselinge felle pijnscheut die optreed tijdens het moment van ontstaan. Een zweepslag kan een kleine ruptuur tot een totale ruptuur (scheur) van de spier inhouden. Een zweepslag kan in alle spieren optreden maar komt het meeste in de kuit en boven beenspieren voor. De scheur zit meestal in de mediale kop van de m. gastrocnemius net boven de overgang van spier- naar peesweefsel. Tijdens een activiteit voelt de sporter een plotselinge pijnscheut in de kuit alsof er een hard voorwerp tegen zijn kuit wordt gegooid, daarna is het meestal onmogelijk om door te sporten of om zelfs op het desbetreffende been te staan. Behalve pijn treedt er zwelling, een niet altijd zichtbare blauwe plek en functieverlies van de aangedane spier op. Soms treedt blauwverkleuring van de huid op, op een andere plaats dan waar de zweepslag is ontstaan. Enkelgewricht Hoofdzakelijk zijn dit kneuzingen en verstuikingen. Vaak ziet men ze gecombineerd optreden. Oorzaken voor verstuikingen in het voetbal zijn het verstappen op een ongelijke bodem (kuiltje in de grond), het blokkeren door een tegenstander van de voet, het neerkomen uit een sprong op de voet van een tegenstander, medespeler of bal, een trap of sliding tackle van een tegenstander tegen de enkel, snel draaien en wenden met blokkade in de grond (te lange noppen). Circa 80% van de eerste enkelverstuikingen ontstaat op basis van een contacttrauma, bijvoorbeeld ten gevolge van een sliding tackle door een tegenstander. Het overgrote deel van recidiverende enkelverstuikingen ontstaat op basis van indirect geweld, bijvoorbeeld door plotselinge richtingveranderingen bij lopen op een onregelmatig terrein. Indirect bevorderende factoren zijn onder andere het dragen van te hoge noppen op een te hard terrein, de verminderde stabiliteit van de hedendaagse voetbalschoen, die in een aantal uitvoeringen onder de enkel valt en een reeds bestaande functionele instabiliteit al of niet in combinatie met een instabiliteit van het bandapparaat na reeds eerder doorgemaakte verstuikingen. Preventie van enkelverstuikingen houdt een combinatie van de volgende maatregelen in: Zorg voor een goede conditie. Voetballers met speling op het bandapparaat na een doorgemaakte enkelverstuiking en eventuele zwikneiging in de enkels wordt bovendien geadviseerd bij wedstrijden een steunende tapebandage of enkelbrace te dragen. Ook het gebruik van voetbalschoenen met een hakgedeelte dat boven de enkel valt, wordt aanbevolen. Pas de noppen van de voetbalschoen aan de terreinomstandigheid aan. Zorg voor egale velden. Er zijn voetballers die in de loop van hun carrière zoveel kneuzingen en verstuikingen van hun enkelgewrichten opgelopen hebben dat er een beeld ontstaat met een vervroegde slijtage. Meestal komt men dit het eerst op het spoor met röntgenonderzoek. Het beeld is zo sterk geassocieerd met balsporten zoals American football en voetbal dat men er de naam footballer's ankle aan gegeven heeft. In feite betreft het meestal een aanpassing van het enkelgewricht aan de herhaaldelijk optredende acute overbelastingsmomenten. Voetballersenkel

51 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 51 Het anterieur enkel impingement (voetballersenkel) is een inklemming, meestal aan de voorzijde van de enkel. De inklemming kan veroorzaakt worden door weke delen zoals gewrichtskapsel, littekenweefsel of door botvorming aan de voorzijde van het bovenste spronggewricht. 10 Bij het anterieur enkel impingement syndroom gaat het om een chronische enkelklacht. Dit is een enkelklacht welke veel gezien wordt bij sporters. Door ongelukken met de enkel, bijvoorbeeld veelvuldig zwikken, na een breuk, door langdurig hoge belasting, of intensieve sportbeoefening, kan een impingement onstaan. De inklemming is een mechanisch conflict tussen het gewrichtskapsel- slijmvlies en de voorrand van het scheenbeen aan de enkel. Er is vaak een botaanwas (osteofyt) aanwezig van de Talus. Het gaat hierbij om pijnklachten als de enkel in volledige plantair- en/ of dorsaalflexie beweegt. De osteofyten veroorzaken dan een impingement van het gewrichtskapsel rond de enkel die pijn geeft, en tevens een bewegingsbeperking van de enkel veroorzaakt. Ter hoogte van het enkelgewricht zien we dit meestal aan de voor- binnenzijde. Er kan lokaal zwelling aanwezig zijn van gewrichtskapsel en slijmvlies. Minder vaak zien we dit probleem ook aan de voor-buitenzijde van de enkel. Door een verdikt ligament van de syndesmose ter hoogte van het gewrichtsoppervlak en door ontsteking van het gewrichtsslijmvlies("synovitis") ontstaat hierdoor chronische wrijving. Soms ontstaan de klachten pas na een enkelverstuiking. Er hoeft niet altijd een verschil te zijn tussen de bewegingsuitslagen van de pijnlijke en de pijnvrije enkel. Impingement geeft namelijk niet constant klachten, maar meestal alleen bij specifieke bewegingen, zoals bij maximale of geforceerde dorsaalflexie van de enkel. Dan ontstaat een stekende pijn, veelal aan de voorbinnen- of voorbuitenzijde van de enkel. Die pijn kan na een pijnscheut nog enkele uren nazeuren, ook in rust. Soms gaat de pijn gepaard met een zichtbare zwelling door een kapselverdikking of vocht in het gewricht. Dit ervaart de geblesseerde sporter meer als een vorm van stijfheid, zowel 's ochtends als na een tijdje stilzitten. Als gevolg van de enkelverzwikking kan er een vergrote restspeling op de enkelbanden bestaan, waardoor de pijn bij extreme bewegingsuitslagen gemakkelijker wordt opgeroepen. Het posterieur enkel impingement is een inklemming in het achterste enkelcompartiment. Dit komt veel voor bij voetballers maar ook vooral bij hardlopers en balletdansers. Zie dansen. Voet Sedert het wegvallen van de beschermende harde neus op de voetbalschoen treden ongevallen van de voet in toenemende mate op. Ook hier betreft het meestal kneuzingen, verstuikingen en soms breuken. De verstuikingen betreffen vaak het basisgewricht van de grote teen. Oorzaken zijn onder andere het trappen in de grond, het trappen met de bal te veel op de voorvoet, blokkade van een trapbeweging door de voet van een tegenstander. Kneuzingen kunnen zich overal voordoen, maar komen meestal op het bovenste gedeelte van de voet voor. Oorzaken zijn onder andere dat tegenstanders en/of medespelers met hun voeten op jouw voet staan of blokkade van trapbewegingen. Een aparte vermelding verdient de zogenaamde blauwe nagel. Hierbij is er een bloeduitstorting onder de nagel ontstaan. Over het algemeen betreft het de nagel van de grote teen. Oorzaken zijn reeds genoemd. Een indirecte oorzaak is een te lange nagel. Zorg ervoor dat nagels van tenen en natuurlijk ook van vingers regelmatig geknipt worden. Een blauwe nagel kan wel eens gepaard gaan met een breuk van de betreffende teen. Deze breuk wordt nogal eens miskend. Spierblessures van de voet zijn meestal overbelastingsblessures van de voetzoolspieren. Vooral bij die voetbalschoenen die een te slappe buigzame zool hebben en het voetgewelf onvoldoende ondersteunen, willen ze nog wel eens optreden. Schaf in deze gevallen voetbalschoenen aan met een steviger contrefort of maak gebruik van goed corrigerende en steunende inlays. Preventieve maatregelen Preventieve maatregelen ten aanzien van voetbalblessures vloeien voort uit de ontdekking van risicofactoren en bij voorkeur oorzakelijke factoren dan wel direct voorspellende 10 Tol, Hans en Dijk, Niek van, Anterieur enkelimpingement, Geneeskunde en sport februari 2006 p ;

52 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 52 variabelen voor het risico om geblesseerd te raken. Preventieve maatregelen kunnen hierbij onderscheiden worden in maatregelen van primaire, secundaire en tertiaire aard. Primaire preventie Gedrag Aangezien bij de prestatiegerichte voetbalelftallen het gedrag tijdens voetbalwedstrijden de belangrijkste voorspeller voor het blessurerisico is, zal hier het zwaartepunt van de preventie moeten liggen. Niet alleen dienen ze zich de risico's van gevaarlijk spel bewust te zijn, maar ook dienen ze zich daarnaar te gedragen. Hier ligt een belangrijke taak voor de trainer/coach van een elftal. Hij moet de ontwikkeling van voetbalvermogen en voetbal kwaliteit bij voortduring centraal stellen en de spelers steeds wijzen op de nadelige gevolgen (blessures, schorsingen) van risicovol gedrag. Daar, waar nodig dient hij te corrigeren en disciplinair te straffen. Hij moet zich hierbij gesteund weten door zijn clubbestuur. Op hogere spelniveaus geven prestatiegerichte spelers vaak aan dat zij zich in hun risicovol gedrag laten leiden door de grenzen die de scheidsrechter bepaalt. Met de scheidsrechter is de tweede intermediair genoemd die een belangrijke rol speelt bij het beteugelen van het gedrag van spelers in het veld. In principe heeft hij hierbij een goede ondersteuning van de officiële spelregels. Hier ligt een belangrijke taak voor de KNVB, die zich bezighoudt met opleiding en begeleiding van scheidsrechters. Tenslotte bepaalt de sfeer rondom een wedstrijd vaak ook het gedrag van de spelers in het veld. Het gedrag van het publiek is hier een belangrijke determinant. Het belang van het wedstrijdresultaat, de aandacht van de media en sociale tegenstellingen hebben hun weerslag op dit gedrag. Belasting in trainingen en wedstrijden Psychologische, fysiologische en biomechanische belasting van voetballers in trainingen en wedstrijden kan bijdragen tot het blessurerisico. Zo is bekend dat wedstrijden een beduidend hogere blessure-kans opleveren dan trainingen, dat jeugdtoernooien een hogere blessurerisico hebben dan competitiewedstrijden in het jeugdvoetbal en dat trainingen in de voorbereiding op de competitie meer blessures opleveren dan trainingen in de competitiefase. Elftallen met een meer dan gemiddeld aantal trainingsuren hebben in het seniorenamateurvoetbal een lager blessurerisico. Een hoge training/wedstrijd-verhouding lijkt gunstig te zijn, zowel wat betreft het blessurerisico als wat betreft het resultaat in de competitie. De betere getraindheid uit zich vermoedelijk in een verbeterde coördinatie, een hoger maximaal aëroob vermogen, meer spierkracht en betere voetbalvaardigheden. In zijn algemeenheid verbetert een betere getraindheid de belastbaarheid van de voetballer en wordt dit streven daarom voor de prestatiegerichte spelers aanbevolen. De trainer/coach moet altijd een goede periodisering nastreven en wanverhoudingen in de relatie van trainingswedstrijdbelasting en belastbaarheid van de spelers proberen te voorkomen. Beschermende uitrusting In Nederland worden scheenbeschermers slechts door de helft van de amateur-voetballers gedragen. Toch is aangetoond dat voetballers die geen scheenbeschermers dragen, een hoger risico op traumatische onderbeen blessures hebben. Gelukkig zijn deze blessures meestal licht van aard, voornamelijk kneuzingen, maar wel hinderlijk. De eisen die aan scheenbeschermers gesteld moeten worden hebben betrekking op schokdemping, schokverdeling, grootte en comfort. Momenteel ontbreekt nog steeds een internationale standaard waaraan scheenbeschermers moeten voldoen. De kwaliteit van gangbare typen scheenbeschermers is dan ook erg uiteenlopend. In het betaald voetbal zijn nationaal en internationaal scheenbeschermers verplicht gesteld bij officiële wedstrijden. Wat betreft het amateurvoetbal wordt nog gewacht op het resultaat van onderzoek naar een preventiestandaard, alvorens scheenbeschermers, die hieraan voldoen, ook hier verplicht te stellen. Dit neemt niet weg dat in een landelijk preventiebeleid gebruik van scheenbeschermers door de KNVB bij voortduring gepropageerd wordt. Primair preventieve tapebandages of braces voor de enkel zijn bij voetballers zonder

53 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 53 voorgeschiedenis van een enkeldistorsie en zonder enkel klachten eigenlijk niet geïndiceerd. Toch zijn er clubs in het betaalde voetbal die de spelers verplichten bij iedere wedstrijd de enkels in te tapen. Het duidelijk verhoogde risico op enkeldistorsies bij deze subgroep is hier vermoedelijk debet aan. Voetbalschoen De relatie tussen de lichamelijke eigenschappen van de individuele voetballer, de voetbalschoenen die hij draagt en de terreingesteldheid zijn van invloed op het blessurerisico. Bij voetbal is het belangrijk dat de voetbalschoen wat betreft aantal en hoogte van de noppen aangepast is aan de terreinomstandigheden. In het top-voetbal met zijn vaak uiteenlopende terreinomstandigheden is dit een must. Een goede grip op het veld bevordert bovendien het prestatievermogen. De scheidsrechter controleert voor de wedstrijd de noppen. Als hij noppen ziet die hij een gevaar acht voor derden, heeft hij het recht de speler terug te sturen naar de kleedkamer met de opdracht de noppen te verwisselen. Alleen met goede noppen mag een speler aan een wedstrijd deelnemen. Bij voetballen op een keiharde ondergrond worden kunstgrasschoenen of normale loopschoenen aanbevolen. Terreinomstandigheden Als de terreinomstandigheden van dien aard zijn dat ze een gevaar opleveren voor de spelers, moeten wedstrijden afgelast worden. Onregelmatige velden met gaten erin moeten geëgaliseerd worden. Het zou een goede zaak zijn als iedere voetbalvereniging een werkgroep of commissie blessurepreventie en veiligheid heeft, die onder andere hierop toeziet. Klimaat Het klimaat is meestal van invloed op het blessurerisico door beïnvloeding van de terreinomstandigheden. Soms biedt het klimaat echter direct een gezondheidsrisico, bijvoorbeeld het risico van bevriezingsverschijnselen bij een te lage windchill-waarde en gevoelstemperatuur en de kans op levensgevaar bij onweer. Ook hier geldt dat bij risicovolle klimatologische omstandigheden wedstrijden tijdig afgelast moeten worden. Secundaire preventie Secundaire preventie vereist een goede sportgeoriënteerde zorg, zowel binnen de voetbalvereniging als daarbuiten. Bij de club moeten spelers goed opgevangen kunnen worden als zij blessures oplopen. De sportverzorger en fysiotherapeut zijn hier belangrijke tussenpersonen. Bij meer ernstige blessures is het noodzakelijk dat spelers voor aanvullende diagnostiek, behandeling en revalidatie in het juiste zorgsysteem terechtkomen. Door allerlei omstandigheden treden in het traject van diagnostiek, behandeling en revalidatie vaak nodeloze vertragingen op. Het ontbreekt nogal eens aan een goede sportgerichte benadering. Vaak volstaat men met revalidatie tot dagelijkse activiteiten en ontbreekt een specifieke op voetbal gerichte revalidatie. Tertiaire preventie Met tertiaire preventie wordt gepoogd te voorkomen dat blessures een chronisch karakter krijgen en spelers hiervan vroegtijdig een handicap ondervinden bij voetballen en uiteindelijk zelfs in het dagelijks leven. Een goede diagnostiek en sportadvisering zijn hiervoor onmisbare elementen. Kennis van de belasting van het voetbal biedt de mogelijkheid een voetballer gericht te adviseren. Deze advisering kan variëren van aanpassing van de trainingsbelasting of voetballen op een lager niveau tot met voetbal stoppen en overschakelen op de beoefening van minder risicovolle takken van sport. Daarom is het verstandig bij blijvende klachten na een blessure een sportadvies bij een deskundig (sport)arts in te winnen. 16. Volleyballen

54 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 54 Zweepslag De zweepslag wordt ook wel spierscheuring, tennisbeen, kuitspierscheur, coup de fouet of whiplash genoemd. Vaak is het de kuitspier, maar ook de dijbeenspieren en de biceps kunnen precies dezelfde blessure oplopen. De zweepslag ontstaat plotseling, en je hebt het gevoel alsof je een trap tegen je kuit hebt gekregen. Behalve hevige pijn kan je ook niet meer op je tenen lopen. Bij een grotere spierscheur zie je soms een bloeduitstorting of voel je een uitsparing in de kuitspier. Je moet direct je been met ijs koelen, een drukverband aanleggen en het been omhoog leggen. Je moet het been enkele dagen niet belasten. Daarna is een revalidatie periode van enkele weken nodig met daarin bijvoorbeeld veel fietsen en kuitspier versterkende oefeningen. Je kunt een zweepslag voorkomen door een goede warming-up en rekoefeningen van je kuitspieren te doen. Liesblessures De liesblessure komt voor bij sporten met een explosief karakter of met veel draaibewegingen, en wordt veroorzaakt door overbelasting van de spieren in de liesstreek. De blessure ontstaat vaak als je onvoldoende warm bent en direct snelle sprintjes gaat trekken of hard tegen een bal aan schopt (bij veel volleyballers niet onbekend). Je voelt pijn diep in de lies, meestal bij het os pubis, vooral bij het aanspannen van de liesspieren. De overbelasting kan ook nog ontstaan door een aantal andere mogelijkheden: de buikspieren zijn te zwak, waardoor de adductoren meer moeten opvangen; een verschil in beenlengte; slecht (sport) schoeisel of een hard veld. Het beste is het om tijdelijk te stoppen met intensieve training en wedstrijden; de behandeling is anders dweilen met de kraan open. In plaats daarvan moet je rekoefeningen en lichte vormen van krachttraining van de buik en liesspieren gaan doen. Uiteraard: een goede warming-up met daarbij rekoefeningen van de liesspieren is belangrijk. Als je gevoelig bent voor deze blessure: met warmtebroeken van neopreen (het materiaal van surfpakken) zijn goede ervaring opgedaan bij het voorkomen van liesblessures. Schouderblessures De meest voorkomende blessure is de chronische spier- of peesontsteking, die ontstaat door een overbelasting van de spier die je nodig hebt bij de service en de smash. De m. supraspinatus raakt bij deze regelmatig terugkerende bewegingen snel geïrriteerd: er ontstaan hele kleine scheurtjes in de spier of pees, die weer een ontsteking tot gevolg hebben. Door de ontsteking is de spier wat dikker en omdat de spier door de vorm van het schoudergewricht niet veel ruimte heeft, komt de spier bij het optillen van je arm klem te zitten, hetgeen weer voor irritatie zorgt, enzovoorts, enzovoorts. De ontsteking begint meestal met een stijf en pijnlijk gevoel in je schouder of bovenarm bij de service en de smash, en de meeste pijn voel je als je de bal raakt. Na de warming-up verdwijnt de pijn. Maar na een tijdje gaat ook dan de pijn niet meer weg. Sterker nog, zelfs in het dagelijks gebruik komt je schouder niet meer tot rust. Als het zover is, dan moet je tijdelijk stoppen met volleyballen en ook de irriterende bewegingen (zoals boven het hoofd werken) zoveel mogelijk te vermijden. Maar wat kan je er verder nog aan doen? Naast een goede warming-up en zorgen dat je je schouder niet overbelast, kan je de schouder na het volleyballen afkoelen met ijs, en rek- en spieroefeningen doen. Knieblessures Knieblessures heb je in alle soorten en maten. Er zijn veel structuren in de knie die kunnen beschadigen tijdens het sporten en tot verschillende blessures kunnen leiden. Door een simpele verdraaiing kun je zo enkele maanden buitenspel staan. Afhankelijk van de richting van de verdraaiing en van de kracht waarmee het gebeurt, kunnen banden en/of menisci ook nog eens scheuren. Meestal draait het onderbeen dan naar buiten, terwijl de voet vast staat. Het mediale ligament, de mediale meniscus en ook de voorste kruisband kunnen dan beschadigd raken. Bij een ernstig knieletsel treedt binnen enkele uren een forse

55 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 55 zwelling van het gewricht op: een bloeding in de knie. Het is een reden om binnen een aantal dagen naar een (sport)arts te gaan. Als je meniscus beschadigd is, moet die bij een kijkoperatie bijgeknipt worden. Als je voorste kruisband deels gescheurd is, moet je rust houden en onder begeleiding van een fysiotherapeut spieroefeningen doen. Als je kruisband helemaal gescheurd is zal die nooit meer vastgroeien: hij verdwijnt zelfs. Je knie zal speling overhouden, als het tegen zit zwik je zelfs door je knie bij een onverwachte beweging bij het lopen. De speling kan in 80% van de gevallen opgevangen worden door je spieren rond je knie extra te trainen. Na 6 tot 10 weken kan je je weer in het dagelijks leven redden. Maar of je weer kunt volleyballen is maar zeer de vraag. In de ergste gevallen krijg je een nieuwe kruisband in je knie. Dat is echter een flinke operatie. Ook voor knie blessures geldt: voorkomen is beter dan genezen. Zorg voor een goede techniek bij het springen, pas op voor tegenstanders die onder het net door komen bij smashen of blokken en: een goede warming-up zorgt voor een betere coördinatie van de spieren. 17. Werpen en stoten De biomechanica van de werpbeweging past men toe in zes werpfases in een baseball pitch, beschreven door de auteurs Meister en Pasteur (Fig.1.). 11 Fase 1, de wind-up, is een voorbereidende activiteit voor het gaan werpen, waarbij de schouder zich aan het einde van deze fase in een minimale endorotatie en een lichte abductie bevindt. Het accent ligt op de rompflexie terwijl de bal met beide handen wordt vastgehouden. Fase 2, early cocking, die begint zodra de bal door de niet-werpende hand wordt losgelaten. De schouder beweegt naar 90 abductie en naar exorotatie. Hierbij zal de m. deltoideus vroeg geactiveerd worden en de mm. supraspinates, infraspinates en de teres minor laat geactiveerd worden. In deze fase zal het caput humeri zich naar posterior verplaatsen als gevolg van de gecombineerde rolbeweging (exorotatie) en schuifbeweging (naar anterior). Deze verplaatsing neemt toe bij de overgang naar fase 3. Fase 3, late cocking. De fase begint zodra de voorste voet de grond raakt en eindigt met de schouder in maximale exorotatie. Het schouderblad zorgt voor retractie om een stabiele basis te vormen voor de schouderkop. De schouder abduceerd naar 90 tot 100 en positioneert naar 15 horizontale adductie. Gokeler et al. geeft aan dat de schouder in de late cocking fase in abduceert, in horizontale adductie en een maximale exorotatie van ongeveer geabduceerd is. Het periarticulaire bindweefsel (waarin het bindweefsel van de mm. subscapularis en infrapsinates is opgenomen) komt aan de voorzijde en onderzijde onder grote rekspanning te staan. Deze toenemende spanning versterkt de rolbeweging naar posterior, die daardoor groter wordt dan de schuifcomponent naar anterior. De activiteit van de m. deltoideus neemt af en de mm. supraspinates, infraspinates en de teres minor bereiken hun hoogste piek activiteit (fig.2.). De m. biceps brachii activiteit is matig en vergroot de activiteit van de mm. pectoralis major, latissimus dorsi. De serratus anterior creëert een maximale horizontale adductie aan het einde van deze fase. 11 Meister K. Injuries in the throwing athlete. Part one: Biomechanics / pathophysiology / classification of injury. American journal of sportsmedicine 2000: 28 (2): en Meister K., a.o. Rotational motion changes in the glenohumeral joint of the adolescent / little league baseballplayer, American journal of sportsmedicine 2005: 33 (5):

56 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 56 Fase 4, acceleratie fase, de schouder wordt voorwaarts bewogen en eindigt op het moment dat de bal de hand verlaat. De schouder roteert 90 en houdt de abductie vast van de vorige fase. Het schouderblad zorgt voor protractie, om een stabiele basis te vormen voor de schouderkop, als het lichaam naar voren beweegt. De m. subscapularis gaat van excentrische contractie over in een concentrische en de rol-schuifbeweging wordt omgezet in omgekeerde richting. De snelheid die in de deze fase plaats vindt is groter dan 7000 deg/sec. De m. triceps brachii activeert in het begin van deze fase en de mm. pectoralis major, latissimus dorsi en serratus anterior worden later in de fase geactiveerd. Fase 5, deceleratie fase, is herkend als de meest gewelddadige fase van de werpfases. Deze fase is verantwoordelijk voor de overblijvende energie die niet mee te geven is aan de bal. De fase begint zodra de bal is losgelaten en eindigt met een schouderrotatie van 0. De schouder abductie blijft 100 en horizontale adductie vergroot tot 35. Een gewelddadige contractie ontwikkelt zich van alle spiergroepen met excentrische contractie om de armrotatie te vertragen, volgens Meister. Burkhart et al. en Meister geven aan dat de belasting van de werpschouder in deze fase het grootst is. Fase 6, follow-through, brengt alles weer in evenwicht. Het lichaam beweegt zich naar voren met de arm tot de beweging stopt. De schouderrotatie gaat naar benedentot 30 als de horizontale adductie omhoog gaat tot 60 en de abductie blijft constant 100. De spieren komen tot rust en de belasting van de werpschouder neemt af. Meister schrijft dat de hele werpbeweging minder dan 2 seconden duurt. De wind-up en de cocking fases duren 1.5 seconden en de acceleratie fase duurt 0.05 seconde en de deceleratie en de followthrough fases duren bij elkaar 0.35 seconden. Fig. 1 De zes fases van een werpbeweging bij een baseball pitch. Schouder en bovenarm Het is voor het stellen van een juiste diagnose heel belangrijk dat men een goede indruk heeft van het bewegingsverloop van het betreffende werpnummer. De meeste werpblessures van de schouder zijn chronische overbelastingsletsels, waarvan het moeilijk kan zijn om een juiste diagnose te stellen. Bij het schouderonderzoek is de plaats waar de pijn wordt aangegeven meestal zeer misleidend omdat de sporter de pijn op een andere plaats voelt dan waar het letsel zich bevindt ('referred pain'). De pijn wordt meestal in het gebied van de bovenarm (m. deltoideus) aangegeven. Ook röntgenfoto's zijn maar van beperkte waarde, daar kalkafzetting in de peesaanhechtingen van de rotatoren ('rotatorencuff') slechts in 50% van de gevallen correspondeert met de juiste lokalisatie van het letsel. De laatste jaren is het echo-onderzoek van de schouder verder ontwikkeld. Bij dit onderzoek kan met behulp van 'geluidsgolven' een goede afbeelding gemaakt worden van de pezen en de slijmbeurs. Ook met een MRIonderzoek, waarbij met behulp van magnetische golven een afbeelding van de schouder en

57 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 57 omliggende weke delen verkregen kan worden, kunnen vele aandoeningen van de schouder aangetoond worden. De functietests geven vaak geen duidelijke verstoring aan en meestal treedt de pijn alleen heftig op bij de specifieke werpbeweging. Veel van deze klachten zijn terug te voeren op letsels van pezen rondom de schouder (biceps of rotatorencuff bijv. supraspinatus). De spieren van de rotatorencuff zelf zijn minder vaak aangedaan. Bij een (geringe) instabiliteit van het schoudergewricht kan (hevige) pijn optreden tijdens de bovenhandse werpbeweging. Een positieve 'apprehension test' is vaak een aanwijzing voor deze aandoening. Slijmbeursontstekingen (bursitis) kunnen al dan niet in combinatie met een peesontsteking voorkomen, waarbij de secundaire kalkafzetting in de slijmbeurs (bursitis calcarea) berucht is. Bij werpers komt ook nogal eens een slijtage (artrose) voor van het acromioclaviculaire gewricht (AC-gewricht). Meestal is dit een gevolg van te intensieve krachttraining. Een botscan (onderzoek met radioactief materiaal) is meestal noodzakelijk om deze afwijking aan het licht te brengen. Schouder en techniek In meerdere studies is er geconcludeerd, dat er een toegenomen exorotatie en een verminderde endorotatie in de werpschouder bij bovenhandse sporten wordt ontwikkeld. Wat zijn de gevolgen van een veranderd artrokinematica van het werpen voor het schoudergewricht? Hieronder volgt een werpanalyse die tot stand is gekomen met behulp van 16 artikelen die op methodologische kwaliteit zijn beoordeeld aan de hand van de Evidence Based Medicine. De scorelijst Koes et al. (2000) is toegepast op 10 van de 16 artikelen. Verklaringen d.m.v. onderliggende biomechanica zijn voor een deel hypothetisch. Door vaak te werpen vindt er een contractuur plaats van het posterior/inferior kapsel in de werpschouder. Het posterior/inferior kapsel wordt daardoor als een boog onder aan de schouderkop aangespannen, waardoor de schouderkop naar posterior/superior wordt geduwd. De subacromiale ruimte wordt minder voor de rotatorcuff spieren tijdens de latecocking fase. De rotatorcuff spieren worden ingeklemd tussen de tuberculum majus en rand van het gleniod. Zo ontstaat er een posterior/superior impingment ofwel een internal impingement (Burkhart 2003, Myers 2006 en Gokeler 2004). De inklemming van de diepe delen van de rotatorcuff spieren tussen de humeruskop en de rand van de glenoid kan ook tot partiele rotatorcuff ruptuur leiden (Corbière 2006). Door een veranderde biomechanica van de werpschouder komt er een hogere belasting op de bicepspees en op het posterior/superior deel van het labrum. In de overgang van de late cocking naar deceleratie fase kan de bicepspees en het superior deel van het labrum van het bot afgescheurd worden, ook wel het Type II SLAP letsel genoemd (Burkhart 2003 en Meister 2000). De contractuur van het posterior/inferior kapsel bevoorrecht de anterior schouderkop translatie. De vergrote belasting tijdens werpen van de werpschouder vermoeid het anterior kapsel en faalt dan. Dat leidt dan tot vergrote anterior translatie, waardoor er instabiliteit kan ontstaan. Dit ontstaat in late cocking en de acceleratie fase (Schmidt-Wiethoff 2004 en Meister 2000) Tot slot: De resultaten van de kritische analyse suggereren dat door een veranderde arthrokinematica met name de contractuur van het posterior/inferior kapsel de grootste oorzaak is van de schouderblessures van de werpschouder bij bovenhandse sporten. De schouderblessures zouden voorkomen kunnen worden door stretchen van het achterste kapsel en krachttraining van de rotatorcuff en de scapulathoracale spieren. De Gleno Humeral Internal Rotation Deficit (GIRD) Vaak wordt de Gleno Humeral Internal Deficit in één adem genoemd met het posterior superior impingement (PSI). De Gird (1) is een schouderklacht die eigenlijk veel voorkomt en

58 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 58 niet altijd herkend wordt. De oorzaak van de GIRD ligt bij een te groot momentane belasting in het glenohumerale gewricht. Dit gebeurt bijv. tijdens serveren, aanvallen en blokkeren tijdens het volleyballen. Om de prevalentie en incidentie te benoemen zijn te weinig gegevens bekend. Duidelijk is wel dat er een verband bestaat tussen een GIRD en een impingement. Over de oorzaak bestaan verschillende gedachten. Volgens een aantal auteurs zou de kapselverkorting bij bovenhandse sporters het gevolg zijn van het repetitief uitvoeren van de slagbeweging. Tijdens de deceleratiefase van de slag worden de structuren aan de achterzijde van het schouderkapsel voortdurend onder excentrische rekbelasting geplaatst. Het onderste gedeelte van het kapsel aan de achterzijde, remt de snelle armbeweging mee af. Deze herhaalde weefselbelasting veroorzaakt mogelijk een capsulaire hypertrofie wat een een relatieve translatie van de humeruskop naar voren en naar boven geeft. Hierdoor ontstaat er een vernauwing van de subacromiale ruimte, en het optreden van subacromiale impingementsymptomen. Zo zullen de pezen van de mm infra- en supraspinatus ingeklemd worden tussen de tuberculum majus en de posterieure rand van het labrum glenoidale. Andere auteurs zeggen weer dat de glenohumerale endorotatiebeperking veel meer het gevolg is van musculaire verkorting en hypertrofie van de achterste rotator-cuff spieren. Arthroscopische onderzoeken echter hebben een capsulaire verdikking en contractuur in deze omgeving bevestigd. Het is geen verklaring waarom niet-sportende patiënten ook vaak een endorotatiebeperking vertonen. Elleboog Typische pijn aan de mediale zijde van de elleboog (epicondylus medialis) wordt veroorzaakt door een overbelasting van de peesaanhechtingen van de polsflexoren en/of van het lig. collaterale mediale van het elleboog gewricht. Beide worden wel werpersarm genoemd. Incidenteel worden de klachten veroorzaakt doordat de zenuw die aan de binnenzijde van de elleboog loopt (nervus ulnaris) uit zijn groeve glijdt. Soms ontstaat botaanwas op de epicondylus medialis. Artrose van het ellebooggewricht komt voor, waarbij gewrichtsmuizen (losse botstukjes) in het ellebooggewricht aangetroffen kunnen worden. Bij deze artrose treedt nogal eens een beperkte functie (flexie- en/of extensiebeperkingen) van de elleboog op. Een enkele keer treft men een zenuw aan die min of meer is ingeklemd door een van de spieren van de onderarm (m. pronator teres), wat een 'drukneuropathie' van onder andere de nervus medianus kan geven. Opheffen van spierverkortingen en versterken van de spieren die rondom de elleboog aanhechten is een essentieel onderdeel van de therapie. Pols en hand De meeste klachten van de pols worden veroorzaakt door een geforceerde dorsaaiflexie ('achteroverbuigen') van de pols tijdens het kogelstoten. Ook bij de krachttraining kan dit optreden, met name bij voorslaan (de halter wordt van de grond af voor de borst getild) en bankdrukken (waarbij de atleet op de rug ligt en de de halter van de borst af drukt). Meestal betreft het blessures van het kraakbeen van het polsgewricht, maar een (stress)fractuur dient uitgesloten te worden bij sterke zwelling en een pijnlijke/beperkte dorsaalflexie. Helaas is een stressfractuur lang niet altijd zichtbaar op een röntgenfoto. Er kan dan voor gekozen worden om deze röntgenfoto na veertien dagen nog een keer te herhalen of om een meer geavanceerd onderzoek uit te voeren (bijvoorbeeld Technetiumscan en CT-scan). De vingergewrichten worden bij kogelstoten zwaar belast. Met name als de kogel te veel 'over de vingers' uitgestoten wordt, worden de basisgewrichten van de wijs- en middelvinger geforceerd achterovergebogen (dorsaalflexie). Hierdoor kunnen langdurige gewrichtsklachten ontstaan (pijn, zwelling, functiebeperking) en kan uiteindelijk slijtage (artrose) optreden. Een enkele keer veroorzaakt het voorslaan een luxatie van een van de botjes van de handwortel (os lunatum), hetgeen leidt tot een pijnlijke dorsaalflexiebeperking van de hand. Deze is door manipulatie te verhelpen.

59 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 59 Wervelkolom Werpers klagen nogal eens over lage rugpijn die ontstaat tijdens de werp- of krachttraining. Meestal worden deze lage rugklachten veroorzaakt door overbelasting van de spieren. Het kan echter ook ernstiger zijn, waarbij er uitstralende pijn in de lies, de bil en de achterzijde van het bovenbeen kan optreden. Meestal is er dan sprake van een overbelasting van de tussenwervelschijf (discus) met de facetgewrichten. Extreme rotatie-overbelasting (karakteristiek voor vele werpbewegingen) kan leiden tot een instabiliteit van de lage rug. Men moet zich realiseren dat er bij ingedraaide stand (torsie) maar weinig kracht nodig is om een discus te beschadigen. Torsieoverbelasting beschadigt zowel de facetgewrichten als de discus. Meestal gebeurt dit bij de onderste wervels (L4 en L5). Vaak blijft ook na genezing de discus verminderd belastbaar. Als de discus echt gaat uitpuilen, kan deze eventueel op de zenuw drukken en aanleiding geven tot herniaklachten. Compressie-overbelasting komt bij werpers ook voor (krachttraining). Herhaalde compressieoverbelasting leidt dan tot discusdegeneratie met subluxatie van de facetgewrichten. Spondylolysis, zoals al beschreven bij de letsels bij springen en sprinten wordt frequent bij speerwerpers gezien. Dit komt met name door de daarbij optredende snelle beweging van hyperextensie naar flexie van lumbale wervelkolom. Meestal betreft het een lysis van de wervel LS. Het aantal trainingsjaren en de trainingsintensiteit spelen ook een belangrijke rol. De afwijking behoeft niet altijd aanleiding te zijn tot klachten. Wel kunnen klachten veroorzaakt worden door een degeneratieve discus een niveau hoger! Staken van de sportieve activiteiten is meestal niet noodzakelijk, mits een goed stabiliserend spierkorset van de romp aanwezig is en onderhouden wordt. Knie Knieklachten bij werpers ontstaan meestal door rotatie-overbelasting of door overbelasting van het strekapparaat. Zo kunnen overbelastingsblessures ontstaan aan de gewrichtsbanden (ligamenten), meestal aan de mediale zijde van de rechterknie (bij rechtswerpers) door de typische indraaibeweging bij de worpinzet. Daarnaast moet men echter bedacht zijn op meniscusbeschadigingen. Klachten aan de voorzijde van en in de knie worden meestal veroorzaakt door chrondropathie- en/of tendopathie-klachten ter plaatse van de apex patellae. Hierbij kan de uitvoering van de krachttraining (diepe kniebuigingen) meespelen. Onderbeen De meeste klachten betreffen het bovenste spronggewricht van de enkel. De belangrijkste oorzaken zijn een te zware krachttraining zonder dat gebruikgemaakt wordt van gewichtheffersschoeisel en de sprongkrachttraining, waarbij het hoge lichaamsgewicht opgevangen moet worden. Preventieve maatregelen Ook bij de werptraining begint een goede preventie bij adequate periodisering van de training. Het is opvallend dat vooral gewrichtsklachten ontstaan op momenten dat de trainingsintensiteit wordt verhoogd. Rekkingsoefeningen en de opbouw van een goed spierkorset spelen hierbij een belangrijke rol. Voor speerwerpen zijn spierversterkende oefeningen voor de schoudermusculatuur zeer belangrijk om tijdens de werpbeweging het schoudergewricht te stabiliseren en de techniek te (kunnen) optimaliseren. Bij het sportmedisch onderzoek ligt het accent op het onderzoek van het houdings- en bewegingsapparaat. waarbij bewegingsbeperkingen in gewrichten opgespoord en zo mogelijk verholpen worden. Röntgenfoto's van de wervelkolom, staand, in flexie en extensie, zijn noodzakelijk bij het begin van een intensieve speerwerptraining. Bij de revalidatie tijdens en na een blessure dient de opbouw geleidelijk te zijn, wat met name door werpers nogal eens vergeten wordt. Het getroffen lichaamsdeel is echter de specifieke adaptatie aan de werpbelasting kwijt en bovendien is de werpcoördinatie nog

60 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 60 verminderd. Bij kogel en discus kan men met lichter materiaal de trainingen hervatten. Bij het speerwerpen daarentegen kan men beter pas in een latere fase de speer ter hand nemen. Door het relatief geringe gewicht van de speer heeft men namelijk eerder de kans hoge snelheden te bereiken en technisch foutief te gaan afwerpen. Het is met name deze hoge snelheid van bewegen die tot een hernieuwd letsel aanleiding kan geven. Het beste is om te beginnen met tweehandige worpen met lichte medicinballen en deze geleidelijk te verzwaren. Door tweearmig te werpen wordt de rotatie beperkt en door het gewicht van de medicinballen wordt de snelheid laag gehouden. Krachttraining is een specifieke trainingsvorm die alleen geschikt is voor atleten die (nagenoeg) zijn uitgegroeid. Bij de krachttraining kan gebruikgemaakt worden van polsbanden, een lenderiem en speciale gewichtheffersschoenen. Het geleng van deze gewichtheffersschoen (verbinding tussen hak en zool) is namelijk door een zogenaamde metalen cambreur verstevigd. Dit verhindert een overbelasting van de mediale voetboog en werkt blessurepreventief. 18. Wielrennen Ongevallen Meestal treden bij een val slechts wat schaafwonden op, maar soms is sprake van ernstige letsels. Het hoofd is daarbij het meest aangedaan, inclusief hersenletsel. Helmdragers lopen minder schedelfracturen op, en minder verwondingen in het gezicht. Oppervlakkige schaafwonden moeten allereerst met water en zeep goed schoongemaakt worden. Men kan de schaafwond aan de open lucht laten genezen, maar er zijn tegenwoordig speciale wondpleisters. Indien een tetanusvaccinatie langer dan vijftien jaar geleden is, moet een volledige hervaccinatie met meerdere injecties plaatsvinden. Is de tussenliggende periode langer dan vijf jaar, dan is een eenmalige injectie voldoende. Sinds de introductie van de clipless-pedalen heeft een aantal fietsers een heupfractuur opgelopen. Voor relatief jonge mensen is een heupfractuur een zeldzaamheid. Het ongeval trad ten gevolge van een gestoorde ontkoppeling op, vaak tijdens (bijna) stilstand. Onvoldoende gewenning, waardoor men 'vergeet' om de hak naar buiten te draaien, of een door vuil of slijtage geblokkeerde ontkoppeling zijn de oorzaak van het ongeval. Het is belangrijk om bij de aanschaf van clipless-pedalen in het begin de ontkoppeling licht af te stellen en goed te oefenen, en om de pedalen goed te onderhouden. In een poging om een val te breken zal de hand uitgestoken worden. Of de fietser valt direct met de bovenarm tegen de grond. De clavicula is dan veelal de zwakste schakel in de keten en zal breken. Een claviculafractuur is de meest voorkomende fractuur bij fietsers. Verreweg de meeste claviculafracturen worden conservatief, met behulp van een mitella (draagdoek), behandeld. Slechts zeer zelden treden later complicaties op. Het is in dit kader nog belangrijk om erop te wijzen dat een ligstuur het zicht belemmert en het moeilijk maakt om snel te reageren. Vooral bij het rijden in groepen is een ligstuur gevaarlijk! Blessures Veel blessures ontstaan door een verkeerde afgestelde fiets. Fietsen is bij uitstek een beweging binnen een gesloten keten, dat wil zeggen dat de uiteinden van het lichaam niet vrij beweeglijk zijn. De voeten zijn verbonden aan de pedalen en de handen aan het stuur. Daarnaast zit het bekken gefixeerd op het zadel. Een ongunstige houding moet binnen deze keten gecompenseerd worden. Daar waar compensatie niet meer succesvol is, ontstaan blessures. Rugklachten Door de specifieke houding op de fiets doen fietsers een groot beroep op de rug. Toerfietsers zitten vaak urenlang met een gebogen rug, zeker wanneer de handen onder in

61 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 61 het stuur zijn geplaatst. Een verkeerde afstelling van de fiets kan rugklachten veroorzaken. Een te hoge zadelstand betekent dat de fietser de heupen moet kantelen om de trappers te kunnen blijven volgen. Dit betekent dat de lendenwervelkolom, daar waar eigenlijk alleen buiging en strekking goed mogelijk zijn, onderhevig is aan draaiende en zijwaartse bewegingen. Dit geeft snelle vermoeidheid en pijn onder in de rug. Een te korte zitlengte geeft een achteroverkanteling van het bekken en een vervlakking van de onderrug. Een te lange zitlengte geeft klachten door het te veel doorzakken van de rug. In het voorjaar komen rugklachten vaker voor, omdat de trainingsintensiteit dan sterk toeneemt na een relatieve rustperiode in de winter. De rugspieren zullen aan de specifieke belasting moeten wennen. Door het stuur in het begin van het seizoen hoger te plaatsen komt men meer rechtop te zitten, waardoor de wervelkolom beter wordt belast. Hierdoor zullen de klachten verminderen. Rekoefeningen zijn bij fietsers niet erg populair. Een spier oefent zijn werking uit door te verkorten. Zo kan het been gestrekt worden doordat de spieren aan de voorzijde van het bovenbeen samentrekken. Na sportbeoefening moeten de spieren door rekoefeningen weer op lengte worden gebracht. Fietsers hebben vaak verkorte spieren. In verband met rugklachten zijn vooral de lumbale erector spinae, de hamstrings en de m. iliopsoas van belang. Vaak zijn bij fietsers de buikspieren slecht ontwikkeld, waardoor ze onvoldoende steun aan de wervelkolom geven. Tevens worden de buikspieren bij rugklachten reflexmatig ontzien. Buikspieroefeningen zijn in het kader van rugklachten een vereiste. Nek De nek moet, om vooruit te kunnen kijken, door de gebogen zitpositie steeds naar achteren worden gehouden, zeker bij een korte zitlengte. Nekklachten kunnen worden opgelost door het stuur wat hoger te plaatsen en regelmatig met de handen van stuurpositie te wisselen. Het beste is uiteraard om te proberen nekklachten te voorkomen door een juiste afstelling van de fiets. Een ligstuur verbetert de positie van de nek eveneens, maar kan in verband met de veiligheid niet altijd gebruikt worden. Knie Vage pijn rondom, achter of onder de knieschijf, welke geleidelijk ontstaat, komt vaak voor. Het betreft een overbelasting van het gehele streksysteem van de knie, waarin de patella als hefboom werkt, te weten de bovenbeenspieren aan de voorzijde, de patella en de aanhechting van de patella via het lig. infrapatellare aan de tuberositas. De patella glijdt bij strekken en buigen van de knie door de facies patellaris tussen de femurcondylen. Wanneer dit niet soepel gebeurt, treedt drukverhoging c.q. wrijving en vervolgens pijn op. Soms worden de klachten door tractie aan het patellakapsel veroorzaakt. Bij fietsers kan er een draaicomponent aan ten grondslag liggen, waarbij onderen bovenbeen niet goed in elkaars verlengde liggen. Bijvoorbeeld indien clipless-pedalen verkeerd zijn gemonteerd en onvoldoende beweging toelaten. Het bekken is gefixeerd op het zadel. Staat de voet te ver naar binnen of naar buiten gedraaid, dan moet dit in de knie worden gecompenseerd. Clipless-pedalen worden vaak automatisch haaks op de schoen gemonteerd. De as door de knie bij buigen en strekken is echter de juiste as. Kijk naar de stand van de voeten en stel het plaatje overeenkomstig af. Dit hoeft niet te betekenen dat het plaatje links en rechts gelijkstaat. Een te lage zadelstand betekent dat de knie bij elke pedaalslag verder moet buigen waardoor de druk achter de patella hoger wordt. Een te hoog verzet, waardoor er te veel op kracht gereden wordt, maar ook veel in de bergen rijden kunnen oorzaken van de klachten zijn. Het is duidelijk dat een verkeerde trainingsopbouw tot overbelasting leidt. Rustig in- en uitfietsen zijn belangrijk. Pezen, ook de patellapees, zijn slecht doorbloed. Koude doet de bloedvaten vernauwen waardoor een nog verdere afname van de bloedvoorziening ontstaat. Vooral in voor- en najaar, bij regen, kan afkoeling een wezenlijke rol spelen bij het ontstaan van knieklachten.

62 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 62 Overbelasting van de zogenaamde tractus iliotibialis, een peesplaat aan de buitenzijde van het bovenbeen, is vooral een bekende hardlopersblessure. Het valt echter op dat sinds de invoering van de clipless-pedalen steeds meer fietsers soortgelijke klachten krijgen. Het betreft pijn aan de buitenzijde van de knie tijdens het fietsen. De tractus beweegt zich bij buigen en strekken van de knie over een (normale) uitstulping van het bovenbeen bot. In bepaalde situaties geeft dit wrijving (frictie) en daardoor irritatie. Een verkeerde afstelling van de schoenplaatjes (met de hak te ver naar buiten) speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van de klachten. Bij beschadigingen in het kniegewricht (meniscus, banden, kraakbeen) wordt automatisch het betreffende been ontzien. De bovenbeenspieren worden zwakker. Training van de bovenbeenspieren speelt dan ook een cruciale rol in de behandeling van veel knieletsels. Bij bijvoorbeeld een ruptuur van de voorste kruisband moet worden geprobeerd de spieren zodanig te versterken dat ze instabiliteitsklachten kunnen voorkomen. Fietsen is dan een optimale trainingsmethode. Ook wanneer andere takken van sport niet meer mogelijk zijn, bijvoorbeeld bij vroegtijdige slijtage van het gewrichtskraakbeen, wordt vaak geadviseerd te gaan fietsen. Zitpijn In de sportmedische praktijk wordt een belangrijk verband gelegd tussen de afstelling van de fiets en het voorkomen van zitpijn. Een te hoge zadelstand leidt tot zijwaartse kantelingen van het bekken en dientengevolge schuiven over het zadel. Trouwens, een beenlengteverschil heeft hetzelfde effect. De zadelpunt mag niet te veel omhoog gericht zijn om overmatige druk op de schaamstreek te vermijden. Bij vrouwen kan de zadelpunt wat omlaag staan. Een te grote afstand tussen zadel en stuur of een te laag stuur hebben een identiek effect als een omhoog gerichte zadelpunt. Beginnende fietsers hebben vaak last van pijnlijke tuber ischiadica (zitbeenknobbels). Naarmate men vaker fietst, nemen de klachten veelal zonder specifieke maatregelen af. Dit is de enige indicatie voor een zacht zadel. Zelden raakt de bursa over de tuber ontstoken, waardoor blijvende klachten ontstaan. Gebruik een goede fietsbroek en spoel deze na elke rit uit. Het is niet verstandig om huidcrèmes of talkpoeder te gebruiken, omdat hierdoor de wrijving tussen huid en fietsbroek wordt bevorderd. De ontstekingsremmende werking van sommige crèmes kan hier niet tegenop. Door de combinatie van transpiratie en irritatie kunnen steenpuisten ontstaan. Dit is een zeer pijnlijke aangelegenheid! In milde gevallen volstaan hygiënische maatregelen met zitbaden of warme compressen. In verder gevorderde stadia is het chirurgisch openmaken en draineren van de steenpuist noodzakelijk. Daarnaast worden antibiotica gegeven. Bij diffuse ontstekingen van de haarzakjes (folliculitis) zijn hygiënische maatregelen het allerbelangrijkste. Soms kunnen indrogende en ontstekingsremmende zalven worden gegeven. Bij uitgebreide problemen zijn antibiotica geïndiceerd. Het schuren van de binnenzijde van het dijbeen tegen het zadel kan irritatie van de huid tot gevolg hebben. Dit uit zich in roodheid en een brandend gevoel tot echte huidbeschadiging toe. De huid schoon en droog houden is de belangrijkste remedie. Een ontsteking van de plasbuis (urethritis) komt niet vaak voor. Urineren gaat dan gepaard met een brandend gevoel. Ook deze aandoening ontstaat door directe druk. Vooral bij vrouwen ligt een blaasontsteking op de loer als de blaas niet voldoende geledigd wordt. Als de plasbuis zodanig geïrriteerd raakt dat een bloeding optreedt, wordt ook bloed in de urine aangetroffen. Ook de prostaat, een klier die bij mannen om de plasbuis gelegen is, kan ontstoken raken. Dit gaat gepaard met frequente aandrang, een verminderde straal en nadruppelen. Het is van belang, vooral op oudere leeftijd, om een onderscheid te maken met een normale prostaatvergroting. Bij een ontsteking van de plasbuis of de prostaat is een zadel met een

63 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 63 middengleuf aan te bevelen. Er zijn berichten dat fietsen bij jonge mannen kan leiden tot een zogenaamde, torsie (een draaiing) van de testikels. Er wordt een verband gelegd met smalle zadels en koude omgevingstemperaturen. De n. pudendus loopt over het schaambeen. Als deze zenuw tegen het zadel gedrukt wordt en daardoor onvoldoende van bloed wordt voorzien, treedt een slapend gevoel in de penis op. In ernstige gevallen kan impotentie optreden. Er zijn gevallen beschreven waarbij de impotentie acht maanden aanhield. Druk op de n. genitofemoralis veroorzaakt gevoelloosheid van het scrotum. Fietsershand De fietserhand ('handle bar palsy') betreft een compressie van de n. ulnaris ter hoogte van de pols door langdurige druk van je stuur op je pinkmuis en de specifieke stand van de handen bij fietsen. Dit veroorzaakt een dof gevoel en tintelingen in de pink en aan de pinkzijde van de ringvinger. Daarnaast is sprake van krachtvermindering en vaak een lichte klauwstand. De precieze plaats van compressie bepaalt welke spieren zijn aangedaan. Het teken van Froment is positief als de m. adductor pollicis getroffen wordt en het niet mogelijk is om een blad papier tussen duim en wijsvinger te klemmen. De fietsershand gaat bij correctie van de onderliggende factoren vanzelf over. Het dragen van handschoenen, een goed stuurlint, regelmatig van grip wisselen zijn goede adviezen. Soms spelen een te korte zitlengte, te harde bandenspanning, oneffen terrein en zeer lange ritten een rol. Op de handpalm mag het liefst ongeveer een derde van het lichaamsgewicht drukken. Ook plaatselijke wrijving moet worden voorkomen. De juiste fietsafstelling met een horizontaal zadel zijn noodzakelijk (anders teveel gewicht naar het stuur toe!); Langdurige overstrekking van de pols moet worden voorkomen om zodoende niet teveel rek op de zenuw (en de naastgelegen slagader) te krijgen; Gebruik speciale handschoenen met gel of breng polstering aan op het stuur; Vraag aan een fietsspecialist om stuuraanpassingen (stuur langer, hoekverandering) of een triatlonstuur; Probeer de handpositie regelmatig te wisselen. Minder frequent wordt een gevoelloosheid in de eerste drie vingers aan de duimzijde beschreven. Het betreft een afknelling van de n. medianus ter plaatse van de zogenaamde carpaaltunnel doordat de hand te lang in achterovergebogen positie gehouden wordt. Voetklachten Schoenplaatjes moeten zodanig gemonteerd worden dat de bal van de voet zich recht boven de pedaalas bevindt. Bij een doorgezakt dwarsgewelf van de voet kan dit echter klachten in de voorvoet geven. De remedie bestaat uit steunzolen met voldoende steun achter de kopjes van de middenvoetsbeentjes. Indien dit onvoldoende verbetering geeft, is het raadzaam om de schoenplaatjes iets naar achteren te verplaatsen. De fietsbeweging wordt hierdoor wel minder efficiënt. 19. Zwemmen Bewegingsanalyse en spieractiviteit patroon 12 Het activiteitenpatroon van 12 schouderspieren bij de borstcrawl is vastgesteld m.b.v. naald EMG (M. Pink 1991). Er werd een indeling gemaakt in 4 fases: Vroege ontspanning Late ontspanning Vroege druk 12 V. Contardo en V. Marchione, Practical applications in surface electromyography: Literature review, in: Fusco, A. a.o., The shoulder in sport. Management, rehabilitation and prevention. (Edinburgh 2008)

64 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 64 Late druk Het spiercontractiepatroon bij de insteek en de uithaalfase van de hand tijdens borstcrawl is hetzelfde. De m. trapezius descendens veroorzaakt een opwaartse rotatie van de scapula terwijl de mm. rhomboidei deze terugtrekt. De drie delen van m. deltoideus en de m. supraspinatus werken synchroon om de arm te positioneren tijdens de insteek en uithaalfase. De m. pectoralis major, de m. latissmus dorsi, de m. serratus anterior en de m. teres minor worden geactiveerd in de stuwfase van de slag. De m. subscapularis en de m. serratus anterior zijn beide actief tijdens de boog van de slag en zijn meer blootgesteld aan spiervermoeidheid. De normale schouder vertoont tijdens vlinderslag hetzelfde resultaat (M. Pink 1993). Een studie bij zwemmers met schouderpijn (M. Pink 1993) toonde het volgende aan: Tijdens de insteek van de hand bij de vlinderslag het dorsale deel van de m. deltoideus, de m. trapezius desc. en de m. serratus ant. werken samen om de humerus en de scapula te positioneren voor een bredere insteek in het water. Dit reduceert het impingement fenomeen tussen de supraspinatus en de coracoacromiale boog. Er is ook aangetoond dat de m. serratus anterior en de m. teres minor niet ingeschakeld worden bij personen met schouderpijn, om de stabiliteit van de scapula en de balans van de humerale rotatie te bewaren. Blessures algemeen In de zwemsport komen relatief weinig blessures voor. De invloed van de zwaartekracht, die bij veel landsporten in belangrijke mate bijdraagt tot het krijgen van zowel acute als chronische blessures, is bij het zwemmen van ondergeschikt belang. Bij de lokalisatie van blessures in deze tak van sport, die overwegend door overbelasting ontstaan, speelt het type zwemslag een voorname rol. Bij het ontstaan van letsels moeten drie oorzakelijke factoren in overweging genomen worden. klachten ten gevolge van structurele afwijkingen in het steun- en bewegingsapparaat, bijvoorbeeld de ziekte van Scheuermann en de ziekte van Osgood Schlatter. klachten ten gevolge van fouten in de techniek, bijvoorbeeld de schoolslagknie bij jeugdigen en peesontstekingen. klachten gevolge van overbelasting van delen van het steun- en bewegingsapparaat, bijvoorbeeld de zwemmersschouder, de schoolslagknie bij ouderen en de vlinderslag rug. Acute traumatologie zal een enkele keer voorkomen door botsingen met tegenliggers, lijnen of bassinrand. Het betreft hier vooral kwetsuren van handen, hielen en hoofd. Schouder De zogenaamde zwemmersschouder is de meest voorkomende blessure bij wedstrijdzwemmers. Eigenlijk is het niet één blessure met één oorzaak. Het kan zijn dat twee mensen met een zwemmersschouder eigenlijk twee verschillende blessures hebben met verschillende oorzaken. Het betreft een aandoening van de schouderpezen. De klachten ontstaan door inklemming van deze structuren tijdens de repeterende armbeweging bij de vrije slag, de rugslag en de vlinderslag. Een topzwemmer, die 5 dagen per week, 10 kilometer per dag traint, maak al gauw armslagen per jaar. Het bewegingstraject, waarin de klachten zich manifesteren, begint aan het einde van de duwfase tot het begin van de insteek van de hand voor de volgende armslag, met andere woorden de overhaalbeweging. Deze blessure komt meer voor vroeg-midden in het trainingsseizoen en naarmate de sporter langer zwemt, intensiever traint en hand-peddels gebruikt. De dominante arm is vaker aangedaan dan de andere arm. De preventie bestaat voornamelijk uit een goede warming-up van de schouderspieren (vooral 's ochtends) en specifieke rekoefeningen. Daarnaast dient aandacht besteed te worden aan het verbeteren van de techniek, waarbij gestreefd moet worden de schouder bij

65 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 65 de insteek van de vrije slag niet overmatig te endoroteren. De therapie bestaat uit terugnemen van de trainingsbelasting, ijspakkingen na de training, verschillende vormen van fysiotherapie en bij therapieresistentie vallen injecties van de aangedane pezen te overwegen. Een bij rugslagzwemmers voorkomend schouderprobleem is de zogenaamde "apprehension-shoulder", die ontstaat op basis van een bijna-ontwrichting van de bovenarmkop. De preventie bestaat uit een andere keertechniek (de zogenaamde "front-flip turn"). Knie Het zwemmen van de schoolslag betekent een forse belasting voor de knieën. Andere sporters met knieproblemen die als alternatief of aanvulling zwemmen, moeten afzien van deze slag. De klacht die wordt geuit bestaat uit pijn aan de binnenzijde van de knie, vaak beiderzijds, tijdens het einde van de contrabeweging van de benen en tijdens de stuwfase. Bij de zogenaamde schoolslagknie moet een onderscheid gemaakt worden tussen jeugdigen rond de pubertijd en volwassenen. Bij jeugdige zwemmers berusten de klachten meestal op een foute techniek van de beenslag. Tijdens de contrabeweging van de benen worden de bovenbenen te veel naar buiten bewogen en tijdens de stuwfase worden de heupen en knieën te snel gestrekt. Dit geeft aanleiding tot pijn onder de patella, doordat deze telkens weer naar de binnen wordt gedrukt. Preventie en therapie moeten zich richten op het verbeteren van de techniek van de beenslag. Bij volwassen schoolslagzwemmers kunnen ook bij een correcte uitvoering van de beenslag problemen ontstaan, berustend op een chronische irritatie van de mediale collateraalband van de knie. De trainingsomvang en intensiteit zijn hierbij doorslaggevende factoren. Het ontstaan van deze chronische overbelasting is mede het gevolg van krachtig sluiten van de benen tijdens het laatste deel van de stuwfase, waardoor de belasting op het lig. collaterale mediale nog extra toeneemt. Daar tegenover staat dat de zwemsnelheid wordt vergroot. Bij deze vorm van de schoolslagknie is tijdelijk staken van de schoolslagtraining vaak noodzakelijk. Andere slagen kunnen gewoonlijk doorgetraind worden. Verder kunnen het tijdelijk aanpassen van de techniek (minder krachtige beensluiting en de knieën dichter bij elkaar houden tijdens de gehele beenslag) soelaas bieden. Soms is het onderscheid tussen beide beschreven knie-aandoeningen moeilijk. In een aantal gevallen zal een zwemmer van 15 jaar als "volwassen" beschouwd moeten worden. Als therapeutisch advies kan ijsapplicatie worden gegeven, met name na de training. Lies Een andere blessure, die in verband gebracht kan worden met het schoolslagzwemmen is spierpijnklachten in de lies (Eng: groinpain), meestal eenzijdig optredend. Deze aandoening ontstaat, net als bij de schoolslagknie, wanneer de benen aan het einde van de stuwfase krachtig naar binnen worden bewogen vanuit een spreidstand. Ook hier moet het schoolslagzwemmen tijdelijk gestaakt worden, aangevuld met rekoefeningen voor de adductoren. Rug Tal van sporters met rugklachten wordt aangeraden om te gaan zwemmen. Daarbij moet wel een aantekening gemaakt worden. Zo zal de jeugdige zwemmer met de ziekte van Scheuermann zich moeten onthouden van de vlinderslag, gezien de verhoogde belasting die deze slag veroorzaakt op de wervels. Rugslag daarentegen moet aangeraden worden vanwege de corrigerende werking op de wervelkolom. Rugklachten op basis van instabiliteit reageren vaak ook goed op de rugslag, maar juist niet op de schoolslag en de vlinderslag door overstrekking die deze slagen tot gevolg hebben. Anderzijds kunnen de schoolslag en de vlinderslag ook bij zwemmers zonder bestaande

66 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 66 afwijkingen klachten veroorzaken, voornamelijk door een foute techniek. Vooral bij de schoolslag kan door het hoog opkomen uit het water de onderrug door overstrekking overbelast raken. Bronnen op alfabet Voor betreffende tekstdelen zie de voetnoten. Bruckner P, Khan K.. Clinical Sports Medicine, 2009,4: Contardo V. en Marchione V., Practical applications in surface electromyography: Literature review, in: Fusco, A. a.o., The shoulder in sport. Management, rehabilitation and prevention. (Edinburgh 2008) Croisier Jean-Louis, Hamstring Muscle Strain Recurrence and Strength Performance, American journal of sportsmedicine 2010 Croisier Jean-Louis, Strength Imbalances and Prevention of Hamstring Injury in Professional Soccer Players, A Prospective Study, American journal of sportsmedicine 2008 Dijk, M. van. Oxygen supply in m.vastus medialis in sprint and allround speed skaters (BOKproject). Arnhem: NOC*NSF, 1999 Ingen Schenau, G.J. van & Koning, J.J. de. De schaatsende spieren. In: H. Gemser, J. de Koning en G.J. van Ingen Schenau, Handboek wedstrijdschaatsen, 1998 Haan, E.R. de & Stam, R.P. The biomechanical and physiological differences between conventional skaters and slapskaters (BOK-project). Arnhem: NOC*NSF, 1997 Holum, D. Handbook of speed skating, 1984 Houdijk, H. & Koning, J.J. de. In één klap vooruit (BOK-project). Arnhem: NOC*NSF, 1998 Koning, J.J. de. Biomechanical aspects of speed skating. Academisch proefschrift Faculteit der Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit, Amsterdam, 1991 Krips, Rover en Dijk, Niek van. Instabiliteit van de enkel, Geneeskunde en sport, jaargang 39, nummer 1, februari 2006 p Meister K. Injuries in the throwing athlete. Part one: Biomechanics / pathophysiology / classification of injury. American journal of sportsmedicine 2000: 28 (2): Meister K., a.o. Rotational motion changes in the glenohumeral joint of the adolescent / little league baseballplayer, American journal of sportsmedicine 2005: 33 (5): Newsholme, E. Keep on running, 1994 Scholten, Peter en Dijk, Niek van. Posterieur enkelimpingement, Geneeskunde en sport, jaargang 39, nummer 1, februari 2006 p

67 Saxion, AGZ Master en Minor Musculoskeletaal sportfysiotherapie p. 67 Tol, Hans en Dijk, Niek van. Anterieur enkelimpingement, Geneeskunde en sport, jaargang 39, nummer 1, februari 2006 p Tonoli Cajsa, a.o. Incidence, risk factors and prevention of runing related injuries in long distance running: a systematic review, Geneeskunde en sport, jaargang 43, nummer 5, december 2010 p Verhagen, Evert. Preventie van (recidieve) acute laterale enkelbandletsels, Geneeskunde en sport, jaargang 39, nummer 1, februari 2006 p Verchoshanskij, J. Ein neues Trainingssystem für zyklische Sportarten. Münster: Philippka- Verlag, 1992