Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 6e jrg 1988, no. 4 (pp )

Transcriptie

1 Auteur(s): C. Riezebos, A. Lagerberg Titel: De afgevlakte lendenlordose bij de h.n.p. Jaargang: 6 Jaartal: 1988 Nummer: 4 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 De afgevlakte lendenlordose bij de h.n.p. Chris Riezebos Aad Lagerberg In deze rubriek wordt problematiek uit de dagelijkse praktijk aangedragen. Om het theoretisch kader rond deze problemen te verbreden en waar mogelijk te verdiepen doen wij een beroep op U. Aan het slot van de presentatie van het probleem worden U enkele vragen voorgelegd. Wij nodigen U uit Uw observaties dienaangaande aan ons mee te delen via het bijgevoegde antwoordformulier. Het gaat ons met name om door U zelf verrichte observaties. Natuurlijk staat het U vrij, aanvullend kommentaar te leveren op het antwoordformulier. Het is niet noodzakelijk alle vragen te beantwoorden, ook gedeeltelijk ingevulde formulieren zijn van harte welkom. De verzamelde observaties worden in een volgende aflevering van deze rubriek gepubliceerd. Inleiding Patiënten met een hernia nuclei pulposi hebben onder andere als kenmerk het staan met een afgevlakte lendelordose (2,4,5). Met andere woorden: deze patiënten kyfoseren, buigen hun lumbale wervelkolom. Het probleem hierbij is de vraag waarom deze houding wordt ingenomen. In het algemeen gaan we er van uit dat patiënten, met wat voor problemen in het bewegingsapparaat dan ook, zodanig zullen staan en bewegen dat zo weinig mogelijk last wordt ondervonden. Deze uitwijk- of vluchthoudingen en bewegingen kunnen dikwijls dienen om het mechanisme dat de pijn veroorzaakt te analyseren. Bij het beschouwen van een patiënt met een hernia stuit een dergelijke analyse echter op een moeilijkheid met betrekking tot de vervormings-eigenschappen van het zenuwweefsel in het ruggemerg en de wortels. Vervormbaarheid van ruggemerg en wortels De volgende fenomenen, bestudeerd door Breig (1), zijn voor ons probleem van belang. A. In een rechtopstaande stand, waarbij de cervicale wervelkolom in lordose wordt gehouden, vertonen de axonen in het cervicale deel van het ruggemerg een golvend verloop (6) (figuur 1). Figuur 1. Half-schematische weergave van de axonen van het ruggemerg ter hoogte van C6. De nek staat in lordose. Er is een gegolfde, geplooide architectuur van de axonen. (Naar Breig in: Murphy (5) ).

3 Wanneer het hoofd wordt geflecteerd verdwijnt dit golfpatroon en lopen de axonen gestrekt (6) (figuur 2). Er is hierbij geen sprake van rek, doch van een ontplooien zoals ook gebeurt bij bijvoorbeeld de balg van een accordeon. Figuur 2. Half-schematische weergave van de axonen van het ruggemerg ter hoogte van C6. De nek staat in kyfose. De axonen ontplooien zich en lopen nu veel meer gestrekt. (naar Breig in: Murphy (5) ). B. Papieren markers die op de pons en medulla oblongata worden bevestigd en elkaar raken in een lordose van de cervicale wervelkolom, gaan uit elkaar bij flexie van het hoofd (1) (figuur 3). Hierbij is eveneens sprake van een ontplooien van de neurale strukturen. Figuur 3a. Papieren markers zijn bevestigd op pons en medulla oblongata. een lordose van de nek raken de markers elkaar (naar Breig (1). Figuur 3b. De markers gaan uit elkaar bij flexie van het hoofd. De neurale structuren ontplooien (naar Breig (1) ). C. In het lumbale deel van het ruggemerg worden gelijksoortige fenomenen gevonden. In rechtopstaande stand waarbij de lumbale wervelkolom in lordose wordt gehouden, vertoont de cauda equina eveneens een sterk golfvormig patroon. De wortels lopen relatief horizontaal naar het foramen intervertebrale toe of zakken zelfs iets naar caudaal uit (1) (figuur 4). Bij het kyfoseren (buigen) van de lumbale wervelkolom verdwijnt dit golf patroon. De wortels lopen gestrekt en meer in verticale richting naar het foramen intervertebrale toe (1) (figuur 5). D. De plooivorming in extensie en het ontplooien tijdens flexie kan eveneens goed gezien worden in de wortels ter plaatse van het foramen intervertebrale (1),(figuur 6).

4 Deze zeer opvallende veranderingen in de architectuur van het ruggemerg en de wortels tijdens flexie, hangen samen met de wijze waarop de wervelkolom beweegt in het sagittale vlak. Figuur 4. Figuur 5. In rechtopstaande stand en lordo- Bij flexie van de lumbale wervelse van de lumbale wervelkolom kolom ontplooien de wortels zich vertonen de wortels in de cauda en lopen de wortels in de cauda equina een sterk gegolfd verloop gestrekt (naar Breig (1) ). (naar Breig (1) ). Figuur 6a. Figuur 6b. In een lordotische positie van de In flexie worden de wortels ontplooid lumbale wervelkolom vertonen de en verlopen gestrekt (naar wortels een gegolfd, geplooid Breig (1) ). verloop (naar Breig (1) ).

5 Flexie van de wervelkolom Het verdwijnen van het golfvormige patroon van het zenuwweefsel zoals hierboven werd beschreven, wordt veroorzaakt doordat het wervelkanaal in een geflecteerde positie langer is dan in extensie. Röntgenologisch is dit verschijnsel goed te demonstreren (1) (figuur7). Figuur 7. Nagetekende röntgenfoto's van de cervicale wervelkolom in extensie (wit) en flexie (zwart). Het wervelkanaal is in flexie langer dan in extensie (naar Breig (1) ). Het feit dat het wervelkanaal langer wordt tijdens flexie geeft nog geen antwoord op de vraag hoe dit gebeurt. We stellen in een eerste benadering het wervelkanaal voor door een flexibele buis. Het ruggemerg wordt voorgesteld door een vrij in de buis hangend koord. Aan het uiteinde van het koord is een marker bevestigd (fig. 8). Figuur 8. Simpel model van het wervelkanaal (flexibele buis) en ruggemerg (koord). Het "ruggemerg" hangt los in het "wervelkanaal". Wat zal er gebeuren met de marker onderaan het koord bij flexie van de buis: verplaatsing omhoog?, verplaatsing omlaag?, geen verplaatsing?. De vraag is nu wat er met de marker onderaan het koord gebeurt indien de buis, met daarin het loshangende koord, wordt gebogen: gaat deze omhoog, omlaag of blijft de marker op dezelfde plaats? Het blijkt dat de marker op dezelfde plaats blijft (figuur 9).

6 figuur 9. a. Startpositie van wervelkanaal en rugge merg ter vergelijking met de gebogen positie. b. De marker blijft bij flexie op dezelfde plaats. Er vindt geen verlenging plaats van het wervelkanaal. a b In dit model verlengt het "wervelkanaal" dus niet. Dit hangt samen met de ligging van de draaipunten van de buis: deze bevinden zich ongeveer in de hartlijn (neutrale lijn) van de buis. Aangezien draaipunten per definitie de plaatsen zijn die niet aan de beweging deelnemen en het koord zich nu net op deze plaatsen bevindt, is er geen sprake van verlenging van het kanaal door de buis. Aangezien het wervelkanaal in werkelijkheid wel verlengt, betekent dit dat de draaipunten van de wervels niet in het wervelkanaal kunnen liggen. Voor wat betreft de ligging van de momentane draaipunten in het sagittale vlak bestaan nu nog de volgende twee theoretische mogelijkheden: 1. de draaipunten liggen ergens dorsaal van het wervelkanaal. 2. de draaipunten liggen ergens ventraal van het wervelkanaal. In figuur 10 worden beide mogelijkheden nagebootst met behulp van een computerprogramma. Figuur 10. a. Computer simulatie van de wervelkolom. Uitgangspositie. b. De wervels worden ten opzichte van elkaar geflecteerd om draaipunten (zwarte stippen) welke achter het wervelkanaal zijn gelegen. Het wervelkanaal ondergaat een verkorting.

7 c. De wervels worden ten opzichte van elkaar geflecteerd om draaipunten (zwarte stippen) welke voor het wervelkanaal zijn gelegen. Het wervelkanaal ondergaat een verlenging. Figuur l0b laat zien dat flexie met een draaipuntsligging àchter het wervelkanaal gepaard gaat met een verkorting van het wervelkanaal, dus precies tegenovergesteld aan wat in werkelijkheid wordt gevon- liggen. De exacte plaats is daarmee echter nog niet bekend. den. Figuur l0c laat zien dat bij flexie en een draaipuntsligging vóór het wervelkanaal er inderdaad een verlenging optreedt. We weten nu dat de draaipunten van de wervelkolom bij bewegingen in het sagittale vlak ergens vóór het wervelkanaal moeten We zullen proberen op theoretische gronden na te gaan of de lokalisatie van de draaiingsassen inductief voorspeld kan worden. Hiervoor beschouwen we in het kort de embryonale ontwikkeling van de wervelkolom. In een vroeg stadium zijn de toekomstige wervellichamen en disci te zien als verdichtingen en verdunningen in het mesenchym. In het centrum hiervan bevindt zich een struktuur welke de chorda dorsalis wordt genoemd. De chorda differentieert in de wervellichamen tot bot, doch blijft bestaan in de disci. Om de chorda dorsalis heen ontwikkelt zich het collagene bindweefsel van de annulus fibrosis. Het niet mee differentiërende centrum van de discus wordt in de volwassen wervelkolom nucleus pulposus genoemd. Chorda dorsalis cellen blijven zeer lang in de nucleus pulposus aanwezig. Uit onderzoek is bekend dat het bewegingsapparaat pas differentieert wanneer mechanische belastingen c.q. vervormingen ter plaatse aanwezig zijn. Hierboven is al gesteld dat draaipunten per definitie de plaatsen zijn die niet aan de beweging deelnemen: van vervorming is hier dan ook geen sprake. Gekombineerd leidt dit tot de voorspelling dat de draaipunten van de wervels gelegen zullen zijn in de nucleus pulposus. Geavanceerd empirisch onderzoek van Gertzbein en Seligman (3) heeft aangetoond dat dit ook inderdaad het geval is. In figuur 11 wordt dit weergegeven. Figuur 11. Geavanceerd onderzoek van Gertzbein en Seligman (3) toont aan dat de momentane draaipunten van de lumbale wervels in de nucleus pulposus zijn gelokaliseerd. Op dit punt aangekomen kunnen we het volgende konstateren: 1. De draaipunten van de wervels voor de bewegingen in het sagittale vlak liggen in de nuclei pulposi, dus ventraal van het wervelkanaal. 2. Hierdoor wordt bij flexie (kyfosering) van de wervelkolom het wervelkanaal langer en bij extensie (lordosering) korter. 3. Aangezien het ruggemerg bevestigd is aan de craniale en caudale zijde van het wervelkanaal moet dit tijdens flexie eveneens langer worden. Wanneer dit niet het geval zou zijn moet of de hersenmassa afdalen door het foramen magnum of het sacrum opstijgen tussen beide iliumhelften. 4. Aangezien zenuwweefsel zeer slecht bestand is tegen trek is er een zodanige architectuur van het ruggemerg en de wortels dat door plooien en ontplooien trekspanningen in deze strukturen worden vermeden tijdens kyfosering. Er is slechts sprake van "rechttrekken" en zeker niet van "uitrekken". Er wordt wel gedacht dat de noodzakelijke verlenging van het ruggemerg wordt mogelijk gemaakt doordat de wortels tijdens flexie door het foramen intervertebrale naar binnen schuiven en tijdens ex- tensie naar buiten. Theoretisch maakt een dergelijke veronderstelde schuifbeweging van de wortels

8 niets uit voor de noodzakelijke verlenging. Dat komt doordat het ruggemerg zowel craniaal als caudaal is bevestigd en niet los in het wervelkanaal hangt. De verlenging van de "as" van het ruggemerg wordt hierdoor niet makkelijker of moeilijker door het al of niet bewegen van "zijtakken". Een sterker argument tegen deze "schuiftheorie" is echter dat empirisch is aangetoond dat de wortels muurvast in en rond het foramen intervertebrale zijn verankerd. Verplaatsing van de wortels naar binnen en buiten in het foramen intervertebrale is volstrekt onmogelijk. We zullen de wijze waarop de wortels gefixeerd zijn nader bezien. Fixatie van de wortels in het foramen intervertebrale De hierna volgende beschrijving is gebaseerd op onderzoek van Spencer et al. en Breig (1,7). De wortels zijn als volgt in en rond het foramen intervertebrale bevestigd. A. Bevestiging van de wortel in het wortelzakje (de dura mater). B. Bevestiging van het wortelzakje aan de wervels. ad. A. Het zenuwweefsel in het wortelzakje is verbonden met de pia mater. De pia mater is via collagene ve- zels verbonden met de tunica arachnoidea. De tunica arachnoidea is via dichte collagene vezels stevig verankerd aan de dura mater. Lateraal van het foramen intervertebrale zet deze schede zich voort als het perineurium van de perifere zenuw. ad. B. De dura mater van de wortelzakjes is als volgt met de wervels verbonden (figuur 12). 1. Het mediane ligament van Hofmann. Deze band loopt van de ventrale zijde van het wortelzakje naar het midden van het lig. longitudinale posterior. 2. Het laterale ligament van Hofmann. Deze band loopt van de ventrolaterale zijde van het wortelzakje naar de laterale rand van het lig. longitudinale posterior en het aangrenzende periost van het wervellichaam. 3. Het laterale wortelligament (van Spencer). Deze band loopt van het wor- naar het periost van de onder- telzakje liggende pediculus arcus vertebrae (boogvoetje). 4. Dorsale verbindingen. Dorsaal is het wortelzakje zeer hecht verbonden met de capsula fibrosa van de intervertebrale gewrichten. Tevens lopen vezels rondom in het foramen intervertebrale naar het omliggende periost. (Niet in de figuur weergegeven). Figuur 12. Bevestiging van de wortels in en rond het foramen intervertebrale. a = wortel; b = lig. longitudinale posterior; c = pediculus arcus vertebrae (boogvoetje); 1 = mediane ligament van Hofmann; 2 = laterale ligament van Hofmann; 3 = laterale wortelligament van Spencer. De sterke bevestigingen aan de capsula fibrosa van de facetgewrichten zijn hier niet weergegeven.

9 Bewegingen van de wortel in en uit het het foramen intervertebrale worden door de genoemde verbindingen geheel verhinderd. Effekt van een hernia op de spanning van de wortel Uit de hierboven beschreven verbindingen van de wortel blijkt het volgende. Proximaal van de discus is de wortel gefixeerd aan de wervel door de mediane en laterale ligamenten van Hofmann. Distaal van de discus wordt de wortel gefixeerd door het laterale wortelligament van Spencer. Aan weerszijden van de discus zit de wortel dus vast. Een hernia heeft daardoor als effekt het opspannen van de wortel tussen de twee bevestigingspunten in. De druk wordt omgezet in een trekspanning zoals schematisch wordt voorgesteld in figuur 13. Deze spanning leidt tot de uitstralende pijn in het been: de ischialgie. Figuur 13. Bij een uitpuilende discus wordt de drukkracht Fd op de wortel omgezet in een trekspanning Ft. Dit wordt veroorzaakt door de fixatie van de wortel aan weerszijden van de discus. Probleemstelling Uit het voorgaande blijkt sprake te zijn van een paradoxale situatie bij de uitwijkhouding van de herniapatiënt. Er is enerzijds sprake van een op spanning staande wortel. Anderzijds worden door de ingenomen kyfotische uitwijkhouding in de lumbale wervelkolom het ruggemerg en de wortels ogenschijnlijk nog meer op spanning gebracht. De te verwachten uitwijkhouding zou juist naar extensie gericht moeten zijn: dus een versterking van de lordose. Een mogelijke verklaring voor de toegenomen kyfose zou zijn dat de draaipunten van het wervelsegment waarop de hernia is gelokaliseerd daar juist achter het wervelkanaal liggen, b.v. op de kraakbeenoppervlakken van de gewrichten. Een kyfosering ter plaatse gaat dan gepaard met het naar elkaar toebrengen van de bevestigingspunten van de wortel met een ontspanning als gevolg (figuur 14). Op dit moment ontbreken echter nog een aantal klinische gegevens om deze hypothese al of niet te kunnen falsificeren. Figuur 14. Bij een draaipuntsligging op de gewrichtsprofielen van de facetgewrichten (hier bij L4-L5) komen de bevestigingspunten (b) van de wortel bij een kyfotische positie dichter bij elkaar.

10 LITERATUUR 1. Breig A. Adverse mechanical tension in the central nervous system. John Wiley & Sons (1978). 2. Cyriax J. The slipped disc. Goifer Press (1975). 3. Gertzbein S. et al. Determination of a locus of instantaneous centers of rotation of the lumbar disc by Moire fringes. Spine, volume 9, number 4 (1984), p Hacnab I. Backache. The Williams & Wilkins Co. (1977). 5. Mumenthaler M. Neurologie. Georg Thieme Verlag (1982). 6. Murphy R. Nerve roots and spinal nerves in degenerative disk disease. Clinical Orthopaedics and Related Research, no.129, (1977), p Spencer D. et al. Anatomy and significance of fixation of the lumbosacral nerve roots in sciatica. Spine, volume 8, number 6 (1983), p De hierboven geschetste problemen kunnen met behulp van Uw waarnemingen belangrijk worden verduidelijkt. Indien U mee wilt werken aan deze rubriek verzoeken wij U vriendelijk het hieronder staande observatieformulier voor: 15 oktober 1988 aan ons toe te zenden. In een volgende aflevering van dit tijdschrift zullen de gebundelde resultaten worden gepubliceerd. Wij danken U bij voorbaat voor Uw medewerking. OBSERVATIE-LIJST: Hernia Nuclei Pulposi U wordt verzocht de observaties uitsluitend te verrichten bij patiënten waarbij de diagnose h.n.p onomstotelijk vast staat. Bijvoorbeeld door myelografie, scans en dergelijke. Tevens is het van belang dat de geobserveerde patiënten een duidelijke radiculaire symptomatologie vertonen. 1. De observaties zijn verricht bij... patiënten. 2. Wilt U onderstaande lijst invullen: (Niveau = plaats van de hernia, bijvoorbeeld: L5-S1, L3-L4, enz.; Aantal = aantal patiënten door U geobserveerd; Kromming= de uitwijking van de lumbale wervelkolom: lordose, kyfose of vlak). Niveau Aantal Kromming Volgens mij moet de ingenomen uitwijkhouding als volgt verklaard worden: Ook indien U niet alle vragen heeft beantwoord, of de observaties aan b.v. een enkele patiënt kon verrichten, wordt U van harte uitgenodigd Uw observaties in te sturen aan: VERSUS antwoordnummer WB Den Haag (Een postzegel plakken is dus niet nodig). Wilt U uw antwoorden toelichten? Graag!