Positionering van de oncologische zorg van een topklinisch ziekenhuis - aanpak en methode

Transcriptie

1 Positionering van de oncologische zorg van een topklinisch ziekenhuis - aanpak en methode 1. Inleiding In 2014 hebben wij in opdracht van een groot topklinisch ziekenhuis een onderzoek uitgevoerd naar de ambities, de positionering en de organisatie van het ziekenhuis op het gebied van de oncologische zorg. De daarbij gevolgde aanpak en de gebruikte methodieken lijken zeker ook toepasbaar voor andere ziekenhuizen met vergelijkbare vraagstellingen. Thema s als kwaliteitseisen, volumenormen, spreiding en concentratie dagen immers alle ziekenhuizen uit om scherpere keuzes te maken. En roepen vragen op hoe de samenhang in de zorg herkenbaar en efficiënt te organiseren. In dit artikel beschrijven we de gevolgde aanpak en laten we onder andere zien hoe uit de vaak openbaar beschikbare informatie een goed beeld opgebouwd kan worden van de portfolio van een specifiek segment van zorg. Daarbij is aandacht voor de marktpositie in de regio en voor de sterke en zwakke plekken van het ziekenhuis in relatie tot externe kwaliteitseisen. Beide zijn van belang om verantwoorde en gedragen keuzes te maken over het eigen zorgaanbod en de na te streven samenwerking in en buiten de regio. Een apart artikel gaat in op de organisatie van de oncologische zorg die het beste aansluit bij de positionering en focus. 2. Schets van de situatie In de omgeving van het topklinische ziekenhuis spelen allerlei zaken die ook in andere regio s herkenbaar zullen zijn: regionale professionele samenwerking, wellicht fusie van vakgroepen én bestuurlijk fuseren of minder intensieve vormen van samenwerking van ziekenhuizen. De afgelopen jaren is landelijk een versnelling opgetreden in het proces van spreiding en concentratie van zorg, vooral in de complexe, laagfrequente zorg. Discussie is gaande over de noodzakelijke schaal van werken van integrale oncologisch centra. Deze ontwikkelingen zullen zich zeker doorzetten naarmate zorgverzekeraars hun regierol meer invullen. De afgelopen jaren zijn in het ziekenhuis multidisciplinaire poliklinieken of zorgpaden geïmplementeerd; de ervaringen vragen om nadere bezinning op het organisatiemodel van de oncologische zorg in relatie tot de organisatiestructuur van het ziekenhuis. De geschetste ontwikkelingen hebben behoefte doen ontstaan het oncologisch profiel van het ziekenhuis scherper en realistisch vast te stellen. 1

2 3. Oncologisch profiel We schetsen eerst het palet aan oncologische zorg: de activiteiten, i.c. aantallen behandelde patiënten, de capaciteiten en de omzet van de oncologische zorg en plaatsen we dit in perspectief door vergelijkingen te trekken met interne en externe referenties. Relevante kengetallen zijn: - Welk deel van de behandelde patiënten van het ziekenhuis ((dag-)opnamen) had een oncologische hoofddiagnose? - Wat is het aandeel oncologische zorg van de afzonderlijke specialismen en hoe verhoudt dit zich tot het gerapporteerde landelijk gemiddelde van dat specialisme? - Welk deel van de ziekenhuiscapaciteiten worden gebruikt voor oncologische zorg: percentage van de gebruikte OK-tijd en van de gebruikte bedden (verpleegdagen)? Is per specialisme hierin een patroon te onderkennen? - Welke ziekenhuisomzet, resp. honorariumbudget worden gegenereerd met oncologische zorg? Ook hier van belang: cijfers per specialisme en inzicht in landelijke referentiecijfers. - Ten slotte op dit punt: wat is het aandeel oncologie in de vroegere FB-parameters: klinische opnamen, dagbehandelingen, 1 e polikliniekbezoeken en herhaalbezoeken? De combinatie van deze kengetallen én de mate van spreiding tussen de specialismen typeert het oncologisch palet in aard en omvang en in vergelijking met andere ziekenhuizen. Een tweede invalshoek is hoe het ziekenhuis zich wat betreft specifieke topklinische functies en voorzieningen verhoudt ten opzichte van vergelijkbare centra: topklinische ziekenhuizen en UMC s. Concreet kijken we dan naar WBMV-vergunningen en vergelijkbare functies die oncologie-gerelateerd zijn: radiotherapie, hematopoietische stamceltransplantatie en bijzondere neurochirurgie. Daarnaast ook het niveau van de Intensive Care zoals dit extern wordt bevestigd. Wat zegt omvang van de activiteiten in vergelijking met andere centra? Het meest toegespitste kader van het oncologisch profiel: hoe verhouden de activiteiten van het ziekenhuis zich t.o.v. de landelijke volumenormen voor de oncologische behandelingen? In het afgelopen decennium zijn volumenormen in zwang geraakt voor alle complexe en risicovolle behandelingen. Vrijwel alle chirurgische ingrepen in de oncologie vallen onder dit regime dat nu voor het grootste deel samenhangend is beschreven in de SONCOS-normen. Uit openbare bronnen hebben wij de volumegegevens verzameld van de UMC s, de STZziekenhuizen en van (11) regionale ziekenhuizen rond het STZ ziekenhuis, om te bepalen (a) welke ziekenhuizen voldoen aan welke landelijke volumenormen voor hoogfrequente en voor laagfrequente oncologische zorg, (b) wat de kritische uitkomsten zijn en (c) in welke mate is per aandoening de behandeling al geconcentreerd. 2

3 Bij de vakgroepen met veel oncologie in hun pakket én die deze medisch ondersteunen kijken we gericht of voldoende (sub)specialisatie is doorgevoerd om nieuwe ontwikkelingen te kunnen blijven volgen en te implementeren én of er voldoende gespecialiseerde professionals zijn om de continuïteit van de gespecialiseerde zorg te garanderen. 4. Marktpositie oncologische zorg Voor het bepalen van de marktpositie van het ziekenhuis op oncologisch gebied zijn we afhankelijk van de informatie van het ziekenhuis. Cijfers over instroom, uitstroom en adherentie zeggen nog niets over de verhouding oncologisch / niet-oncologisch. Een geschikte maat voor hoe de oncologische zorg van het ziekenhuis is geworteld, is het marktaandeel voor behandeling van maligniteiten, afgezet tegen het overall marktaandeel per gemeente in het verzorgings- en het buitengebied en een regionaal patroon dat hierbij naar voren komt. Vooral cijfers per specialisme geven inzicht. In ons onderzoek waren cijfers beschikbaar van het aantal behandelde oncologiepatiënten van buiten het verzorgingsgebied (een top-11 van gemeenten), die over een periode van zeven jaar een sterke groei lieten zien. Groeiende instroom uit gemeenten met een topklinisch ziekenhuis duidt op verwijzing voor gespecialiseerde of zelfs topreferente zorg. Cijfers over in-/uitstroom, marktaandelen en adherentie zeggen niet alles. Neem de volgende casus. Een patiënt uit het buitengebied wordt daar gezien in een ziekenhuis, per videoconferentie wordt in het multidisciplinair oncologisch beraad de diagnose borstkanker en het behandelplan bepaald en de behandeling wordt in het andere ziekenhuis uitgevoerd (door een chirurg uit het STZ ziekenhuis). De patiënt wordt aanvullend radiotherapeutisch en chemotherapeutisch in het STZ ziekenhuis behandeld. De patiënt blijft te boek staan als patiënt van het andere ziekenhuis. Belangrijker dan de cijfers is het daar achter schuil gaande patroon van afspraken over verwijzing en samenwerking dat overeengekomen wordt met specialisten en ziekenhuizen in de regio en wat de behoeften en mogelijkheden zijn het gecoördineerde behandelaanbod in samenwerking met de omliggende ziekenhuizen te intensiveren. 3

4 5. Ontwikkelingen in kwaliteit en organisatie van oncologische zorg Kwaliteitsindicatoren en volumenormen zullen de komende jaren de discussie domineren. Thema s die betrekking hebben op kwaliteit en organisatie van oncologische zorg zijn hieronder schematisch samengevat rond de polen professioneel, publiek en privaat. De meeste oncologische zorg is multidisciplinair van aard en vereist samenwerking door de geledingen van de curatieve zorg heen: van 1 ste tot en met 3 e of soms 4 e lijn (topreferentie). Uitbreiding van het diagnostische en therapeutische arsenaal maakt de complexiteit groter. Door nieuwe evidence worden richtlijnen continu aangepast en dit leidt tot verdere specialisatie. Het bekostigingsstelsel is nog maar beperkt toegesneden op zorgverlening waar veel overleg aan de orde is en waar begeleiden en niet altijd behandelen in bepaalde gevallen de beste optie is. Preventie speelt in de bekostiging nog nauwelijks een rol. Patiënten en hun verwijzers hebben meer mogelijkheden gekregen zich aan de hand van allerlei informatie te oriënteren en te bepalen waar zij zich willen laten onderzoeken en behandelen. De bereidheid verder van huis een zorgverlener te raadplegen is toegenomen. Onder deze impuls is de laatste jaren meer aandacht gekomen voor het integrale karakter van de zorg: van diagnostiek tot nazorg én de organisatie van de zorgketen. 4

5 Patiëntenorganisaties en koepels van zorgaanbieders pleiten voor grotere samenhang in de vorm van (regionale) oncologische netwerken. Ziekenhuizen moeten duidelijk maken wat zij bieden: van eenvoudige oncologische diagnostiek en nazorg tot een integraal pakket van gespecialiseerde, bovenregionale oncologische zorg. Kwaliteitseisen zijn voor alle disciplines uitgedrukt in (minimum) volumenormen en het monitoren van (indicatoren voor) uitkomsten van zorg is intussen staande praktijk. Hoewel het beeld nog niet helemaal duidelijk is, lijken zich de volgende trends af te tekenen: - De huidige volumenormen zullen voor de meeste behandelingen langere tijd gelden. - Op grond van nieuwe evidence en evaluatie van indicatoren zullen bij bepaalde aandoeningen (maagkanker) de kwaliteitsnormen nog worden aangepast. - Het belang van de registratie van indicatoren van zorg en de transparantie hiervan neemt toe. Dit zal in sterkere mate het inkoopbeleid van zorgverzekeraars beïnvloeden. Zorgverzekeraars lijken in de selectieve zorginkoop in toenemende mate, naast volumenormen en verminderen van praktijkvariatie in diagnosestelling en behandeling, ook het belang in te zien van samenhang en integratie in gespecialiseerde oncologische centra. 6. Verdieping aan de hand van kernthema s In de onderzochte casus is over de tot nu toe behandelde zaken gerapporteerd aan de belangrijkste stakeholders: de leden van het bestuur van het oncologisch centrum en de Raad van Bestuur. De problematiek is samengevat in (een zestal) kernthema s die richting geven aan de conclusies en tevens de agenda zijn voor gesprekken met de meest bij oncologische zorg betrokken specialismen. 1. Vaststellen huidige oncologische profiel - komt dit overeen met de professionele ambities en de mogelijkheden? 2. Voorwaarden en capaciteiten voor continuïteit als allround oncologisch centrum: samenwerking, organisatie OC, klinische capaciteiten, relatie medische ondersteuning 3. Relatie omliggende algemene ziekenhuizen inrichten zodat oncologisch profiel wordt versterkt; welke ruilelementen zijn denkbaar? 4. Overwegen netwerkvorming met STZ ziekenhuizen in de ruimere regio 5. Netwerk completeren met referentiecentra - wat zijn ontwikkelingen en wensen? 6. Radicale alternatieven zoals in- of outsourcing? De verdiepingsgesprekken hebben veel specifieke informatie opgeleverd. De gesprekken hebben zeker geleid tot een breed gedragen rapportage. 5

6 De in de kernthema s aangegeven richting is in de gesprekken bevestigd en voorzien van nuanceringen voor de verschillende specialismen. Zaken die opvallen: - grote verschillen in de mate waarin specialismen nu al regionaal samenwerken in diagnostiek, bepalen van klinisch beleid, behandeling en controle/nazorg - de dynamiek verschilt duidelijk tussen specialismen waar concentratie en minimum volumina een grote rol spelen en specialismen waar veelvuldig contact met patiënten juist vraagt om spreiding en zorg dichtbij huis - sommige specialismen hebben meer dan andere sterke behoefte aan ziekenhuisbeleid over de positionering van de oncologische zorg en de daarmee verbonden regionale samenwerking voor de keuzes die zijn binnen de vakgroep moeten maken. 7. Algemene onderwerpen bij het uitwerken van de kernthema s We bespreken nu nog kort enkele onderwerpen bij het uitwerken van de kernthema s. - Het (boven)regionaal oncologisch centrum en het integrale karakter hiervan Centralisatie ( centrumvorming ) van oncologische zorg verloopt volgens verschillende patronen en in uiteenlopend tempo. Voor weinig voorkomende kankervormen heeft al vroeg centralisatie in referentiecentra plaatsgevonden, zoals geldt voor bijvoorbeeld hoofd hals kanker, melanomen en bottumoren. In deze gevallen en bijvoorbeeld bij deelname aan de bovenregionaal managed clinical networks (MCN 1 ) hoeft het niet uitvoeren van alle typen behandelingen geen inbreuk te zijn op het integrale karakter van het oncologisch centrum. Dat zou wel het geval zijn als hele vakgebieden in het behandelpalet afwezig zouden zijn, bijvoorbeeld neuro oncologie. - De contouren van het integraal oncologisch centrum en het oncologisch palet Een levensvatbaar integraal oncologisch centrum vereist een voldoende grote en voldoende geschakeerde patiëntenpopulatie. Dit is nodig om voldoende aandacht te kunnen geven aan innovatie, om te leren van elkaar bij multidisciplinaire professionele afwegingen, om ver doorgevoerde subspecialisatie van specialisten en andere medewerkers te kunnen onderhouden en om efficiënt gebruik te maken van de diverse diagnostische en therapeutische mogelijkheden. Het centrum behandelt patiënten met de veel voorkomende typen kanker 2 én ruime groepen patiënten met hematologische, gynaecologische, urologische, neurologische, dermatologische en G.I.- tumoren. Voor specifieke, weinig voorkomende diagnosen of behandelingen worden de landelijke of bovenregionale afspraken gevolgd. Voor alle minder frequent voorkomende typen tumoren moet een aparte afweging gemaakt worden (zie kader met ijkpunten, volgende pagina). Het oncologisch centrum kan zich mogelijk onderscheiden door gerichte aandacht voor preventie. 1 Een MCN wordt gekenmerkt door protocollaire afspraken over diagnostiek en behandeling, monitoring van resultaten en centralisatie van bepaalde ingrepen in een beperkt aantal centra 2 borst-, long-, huid-, en prostaat- en colonkanker 6

7 - Relatie oncologisch centrum en omliggende ziekenhuizen Inspanningen zijn nodig om professionele samenwerking tot stand te brengen, dit vraagt tijd en levert niet direct resultaten op. Doordat de samenwerking bij aanvang nog een zekere vrijblijvendheid kent en de opbrengsten vaak ongelijk verdeeld zijn, is niet iedereen meteen enthousiast. Er zal behoefte ontstaan aan doorbraken, om de samenwerking een meer IJkpunten bij geïntegreerd zorgprogramma voor minder frequente typen tumoren (i) wordt in deze zorg voorzien door expertisecentra die bereikbaar zijn vanuit de regio? (ii) is nu expertise bij alle betrokken disciplines voldoende aanwezig en wat kost het deze te onderhouden? (iii) betreft het - potentieel - een voldoende grote patiëntengroep om expertise op te bouwen en in stand te houden? (iv) ligt samenwerking met een UMC of een ander STZ-ziekenhuis voor de hand en waar zou dan logischerwijs het primaat moeten liggen? (v) is investering in een dergelijk programma verstandig in het licht van te voorziene externe eisen of veranderende professionele inzichten? Te gebruiken bij nieuwe ontwikkelingen of doorlichten van lopende zorgprogramma s structureel karakter te geven. Vakgroepen moeten keuzes maken om zich toe te leggen op een meer gefocuste portfolio en om activiteiten af te stoten. Dit vraagt om een geregisseerd proces in het netwerk van samenwerkende ziekenhuizen. In de onderzochte casus zijn negen doorbraken benoemd, zoals: volledige integratie van teams voor borstkankerzorg en gericht verwijzen van minder complexe zorg naar een ander ziekenhuis. - Netwerkvorming in de ruimere regio Het bereik kan ruimer worden gelegd dan verzorgingsgebied + buitengebieden. Als goede professionele samenwerking mogelijk is met vakgenoten in UMC s en STZ-ziekenhuizen in de ruimere regio (1,5 à 2 miljoen inwoners), kan dit de positie van het oncologisch centrum versterken. Het beeld is dan: meerdere, concentrische cirkels met het basale oncologische verzorgingsgebied en daaromheen verschillende samenwerkingsverbanden. Hier buiten staan dan nog de (landelijke) referentiecentra. 8. Radicale alternatieven Expliciet om het ontstaan van een tunnelvisie te voorkomen, zijn ook sterk afwijkende scenario s ter sprake gebracht, zoals het volledig outsourcen van de oncologie aan een andere partij (AvL, UMC). Voordelen: sterk merk, innovatie, onderzoek, organisatie op grotere schaal, staan tegenover het nadeel dat in een dedicated model (à la AvL) de specialistische infrastructuur wellicht minder efficiënt kan worden georganiseerd. 7

8 Een andere optie is het afstoten van veel voorkomende oncologische zorg: de omliggende ziekenhuizen bieden deze zorg ook, het ziekenhuis is daarvoor niet nodig. Afstoten van juist laagfrequente complexe behandelingen zou passen in de trend dat het volume de komende jaren alleen maar belangrijker zal worden en dus genoeg ziekenhuizen die zorg willen overnemen. In de onderzochte casus is geconcludeerd is dat in beide richtingen de bezwaren de voordelen overtreffen. F. Leguijt, december