Ontwerp: Werkdocument transmuraal zorgpad in de zorgregio Mechelen

Transcriptie

1 Ontwerp: Werkdocument transmuraal zorgpad in de zorgregio Mechelen

2 Inhoud Voorwoord... 2 Kernboodschappen = Samenvatting = 1A Kader visietekst Kwaliteitsvolle samenwerking Transmurale adviesgroep Inspiratie en wisselwerking Begrippenkader Integrale zorgverlening = geïntegreerde zorg Eerstelijnsgezondheidszorg Tweedelijnsgezondheidszorg Transmurale zorg Zorgcontinuïteit Casemanager Persoon met een zorgnood = hulpvrager Zorgaanbieder Doelgroep OVERZICHT TRANSMURAAL ZORGPAD Transmuraal zorgpad: topics transmuraal zorgpad: objectieven per topic topic COMMUNICATIE Objectief 1: Voorstel communicatiematrix Mogelijke engagementen per discipline in de communicatiematrix ter! Leden transmurale adviesgroep Contactpersoon Bibliografie nog aan te vullen

3 VOORWOORD Door dr. Günther D hanis. KERNBOODSCHAPPEN = SAMENVATTING = 1A4 1 KADER VISIETEKST 1.1 Kwaliteitsvolle samenwerking Onder andere het sterk groeiend aantal chronisch zieken, de suboptimale zorg, de evoluties op gebied van informatie- en communicatietechnologie zijn indicaties om de chronische zorg proactief aan te passen. Het Position Paper van het KCE geeft de mogelijkheden weer om dit te doen binnen het kader van het Chronic Care Model. Kernwoorden als geïntegreerd, gecoördineerd, multidisciplinair, duurzaam, cliëntgericht, evidence based, voldoende professionelen vormen de kapstok om samen betere dingen te doen. Een van de opdrachten van SEL TOM, van de ziekenhuizen en de woon- en zorgcentra is om een raamakkoord af te sluiten. Met dit uitgangspunt en de wens naar een zo breed mogelijk gedragen raamakkoord, wilden we zoveel mogelijk betrokkenen hier mee over laten nadenken. Naast de algemene ziekenhuizen, de woon- en zorgcentra werden ook de leden van SEL TOM, alsook andere netwerkorganisaties aangesproken. Het doel van deze raamakkoorden is een vlotte overgang realiseren van de thuissituatie naar een residentiële of semi-residentiële voorziening of ziekenhuis en omgekeerd. Centraal hierbij staat: - de hulpvrager en zijn zelfredzaamheid, - het optimaliseren van de betrokkenheid van de familie en de mantelzorgers, - het waarborgen en respecteren van de persoonlijke levenssfeer, - de waardigheid en de keuzevrijheid van de hulpvrager, - het streven naar een voortdurende kwaliteitsbewaking van de zorg en hulp vanuit een holistisch oogpunt, - het optimaliseren van de samenwerking tussen professionele zorg- en hulpverleners uit de eerste-, tweede- en derde lijn i.k.v. gezondheidszorg en zo ook van de zorgcontinuïteit, - het erkennen en respecteren van de deskundigheid van alle betrokken hulp- en zorgverleners, - de erkenning van het subsidiariteitsprincipe en het getrapte zorgmodel in de samenwerking, Dit vormt de basis van waaruit samenwerking in wederzijds vertrouwen groeit tussen de hulpvrager, gezondheidswerkers uit de ziekenhuizen en de eerstelijnszorgverstrekkers. Al van bij de start was het duidelijk dat er al veel overleg bestaat, dat bovenstaande door velen behartigd wordt, ook vanuit de overheid. Omdat het ene overleg niet los te denken is van het 2

4 andere, nodigde SEL TOM de betrokkenen uit om binnen de Zorgregio Mechelen de neuzen in dezelfde richting te steken. 1.2 Transmurale adviesgroep Iedere partner, iedere betrokkene uit de gezondheidszorg in de zorgregio Mechelen is uitgenodigd om deel te nemen aan deze adviesgroep (1 a 2x per jaar na de opstartfase). We beogen aanwezigen uit zoveel mogelijk verschillende organisaties en met een verschillend zwaartepunt betreft de ziektebeelden (psychiatrie, OMB, valpreventie, VLK, diabetes, dementie, LMN). De aanwezigen vertegenwoordigen een grotere groep en kunnen, na aftoetsing bij hun eigen beroepsgroep beslissingen nemen. De leden van de Transmurale adviesgroep engageren zich ertoe om: - de raamakkoorden te evalueren, inclusief procesopvolging; - te adviseren vanuit hun expertise betreffende de mogelijke engagementen; - thema-gebonden: samen te werken met interne of externe experten; - integratie (bottom-up) te voorzien van vragen/adviezen SEL-streekplatformen enerzijds, en lokale begeleidingscommissies anderzijds; - het toekomstig Transmuraal zorgpad mee uit te stippelen; - de informatie, de consensus, vragen vanuit de adviesgroep mee te nemen naar professionelen uit hun eigen beroepsgroep, organisatie, discipline, de eigen begeleidingscommissies. Bv. de aanwezige huisartsen lichten het bestuur van hun eigen HAK in. Op hun beurt geeft de HAK de informatie door aan de eigen aangesloten leden. Indien mogelijk is er ook overleg tussen de verschillende HAK in de Zorgregio Mechelen. Feedback vanuit hun eigen beroepsgroep wordt teruggekoppeld op de volgende Transmurale adviesgroep. 1.3 Inspiratie en wisselwerking In kader van de 1 e lijnsconferentie begin 2017 zetelt SEL TOM in de Werkgroep Modellen integrale zorg, Werkgroep Zorgregioafbakening en de Werkgroep Gegevensdeling en kwaliteit. Ook de 3 andere werkgroepen worden opgevolgd 1. Generaliseerbare aandachtspunten uit de Transmurale adviesgroep worden meegenomen naar deze werkgroepen. Omdat we vertrekken vanuit het integrale gedachtengoed, werden de voorlopige visietekst Modellen integrale zorg en deze van de werkgroep Patiënt centraal waar mogelijk geïntegreerd in deze tekst. Aansluitende items uit onderstaande platformen, teksten zullen nog toegevoegd worden. Streekplatformen Boom, Lier, Mechelen Meldpunt Overlegplatform Dementie (OPD) transitieplan dementie Projecttekst Art Emergo Reflectienamiddag GGZ Gids pilootprojecten geïntegreerde zorg Nachtzorg 1 3

5 2 BEGRIPPENKADER 2.1 Integrale zorgverlening = geïntegreerde zorg Vanuit de empowermentgedachte en als uitgangspunt de kwaliteit van leven, vloeit de nood aan een integrale zorgbenadering. De persoon die zorg en ondersteuning nodig heeft, denkt over zijn behoefte of vraag niet na in termen van lijnen of sectoren. M.a.w. het is de zorg waarbij verschillende zorgverleners hun activiteiten zoveel mogelijk op elkaar af stemmen, zodat de hulpvrager alle zorg krijgt die hij nodig heeft. Cfr. Visienota, integrale zorg en ondersteuning in Vlaanderen, Strategische Adviesraad Welzijn Gezondheid Gezin 2.2 Eerstelijnsgezondheidszorg Zorg aangeboden door zorgverstrekkers in dat segment van de gezondheids- en welzijnszorg en waarop gebruikers een beroep doen voor eerste deskundige opvang, behandeling of meer continue begeleiding van gezondheidsproblemen, al dan niet na verwijzing door een andere zorgaanbieder of door een organisatie, dienst of persoon met een meer gespecialiseerd zorgaanbod, alsook zorg aangeboden door zorgverstrekkers in een woonzorgcentrum, een rusten verzorgingstehuis, een dagverzorgingscentrum of een centrum voor kortverblijf. 2.3 Tweedelijnsgezondheidszorg Wordt nog aangevuld. 2.4 Transmurale zorg Deze term wordt gezien als containerbegrip om geïntegreerde vormen van zorg te beschrijven tussen enerzijds het ziekenhuis en anderzijds partners in de eerste lijn, andere ziekenhuizen of rust- en verzorgingstehuizen. Het zijn vormen van zorg die, op de behoefte van de patiënt, verleend worden op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie tussen generalistische en specialistische zorgverleners, waarbij sprake is van een gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid met expliciete deelverantwoordelijkheden. Cfr. FOD Volksgezondheid Directoraat Generaal Organisatie van de Gezondheidszorgvoorzieningen Zorgcontinuïteit Het gelijktijdig of in de tijd gespreid, naadloos op elkaar aansluiten van diverse vormen van zorgverlening. Cfr. Het decreet betreffende de eerstelijnsgezondheidszorg en de samenwerking tussen de zorgaanbieders van 3 maart Casemanager Deze case manager ondersteunt de persoon met een zorgnood in nauwe samenspraak met de persoon zelf, zijn mantelzorger(s) en de andere zorgverleners. Personen met meerdere 4

6 zorgnoden, zonder mantelzorger of met lage gezondheidsvaardigheden kunnen sneller nood hebben aan zorgcoördinatie en eventueel ook case management. Cfr Voorlopige visietekst Integrale zorg momenteel nog geen definitieve invulling hiervan 2.7 Persoon met een zorgnood = hulpvrager De persoon die complexe chronische zorg nodig heeft, of zijn mantelzorger. Dit kan een zowel een zorg- als een ondersteuningsnood (welzijn) zijn. 2.8 Zorgaanbieder De zorgaanbieder is een overkoepelend begrip dat zowel de zorgverstrekkers omvat als niet zorgverstrekkers. Cfr eerstelijnsdecreet artikel 2 paragraaf 16 en Mantelzorger Met deze term wordt zowel de persoon met een zorgnood bedoeld als de mantelzorger. 3 DOELGROEP In de oriëntatienota Geïntegreerde visie op de zorg voor chronische zieken in België en in het KCE Rapport staat een lange definitie wie verstaan wordt onder een chronisch zieke patiënt. Deze definitie plaatste SEL TOM in onderstaande tabel en vulde deze aan met feedback van hulpverleners uit het werkveld. De deelnemers van de Transmurale Adviesgroep bespraken deze tabel incl. alle items en beslisten dat deze als start kan dienen om de beoogde doelgroep te definiëren. Aanvullend volgende bezorgdheden: - Het belang van evidence based werken; De bedoeling is om een systeem uit te werken met bv een schaal per item. Hierdoor kunnen zorgverstrekkers meer evidence based bepalen wie in aanmerking komt. Een bijkomende mogelijkheid is dan ook het effectief registreren van het aantal behandelde personen met een zorgnood. - Belang van de verantwoordelijkheid (incl. wie neemt deze op) van het invullen van deze tabel. Indien blijkt dat de zorgvrager in aanmerking komt, zullen er in te toekomst acties uit voorvloeien. Aandachtspunt is om de juiste zorgvragers te detecteren en niemand te vergeten. - De werkbelasting blijft minimaal en er wordt rekening gehouden met de eigen tools van iedere organisatie. Items die worden bevraagd Omschrijving Chronisch aspect Chronische aandoening Behoeften langdurend en zelfs blijvend 5

7 Evolutie aandoening Biologisch aspect Psychologisch aspect Sociaal aspect Zingeving Multi-morbiditeit Complexiteit Organisatie zorg- en hulpverlening Multidisciplinariteit Behoeften wijzigen in de tijd en naarmate ziekte evolueert vb de zorgsituatie verandert vb de frequenties van opnames stijgen op korte termijn Medische: Lichamelijke kwetsbaarheid en/of afhankelijkheid (pijncontrole, symptoombestrijding, voorkomen van complicaties, ) Psychologische (nood aan informatie, emotionele steun) Sociale (hulp in het dagelijks leven, integratie in de maatschappij) Hulpmiddelen en/of aanpassingen aan de woning zijn nodig Spirituele aard (zoektocht naar zingeving) Aanwezigheid van meerdere aandoeningen Complexe situaties: individueel- en contextafhankelijk Vb ADL-zelfstandigheid van de patiënt Vb De hulpvrager (MZ) beschikt over onvoldoende draagkracht om de situatie aan te kunnen Vb Valrisico Impact op de organisatie van de zorgverlening (vooral op de toegankelijkheid van de diensten, de coördinatie tussen zorgniveaus, ) Vb Mate van adequate communicatie tussen verpleegkundige en de zorgvrager 4 OVERZICHT TRANSMURAAL ZORGPAD Transmuraal zorgpad Topic Preventie/ vroegdetectie Topic Samenwerking Topic Communicatie Topic: Empowerment Topic: Equity Topic: Financierings systeem 6 objectieven 10 objectieven 8 objectieven 5 objectieven 4 objectieven 2 objectieven engagement en: nog te bepalen engagement en: nog te bepalen engagement en: nog te bepalen rondvraag ifv objectief 1 =communi catiematrix engagement en: nog te bepalen engagemen ten: nog te bepalen engagement en: nog te bepalen 6

8 5 TRANSMURAAL ZORGPAD: TOPICS Binnen een zorgcontinuüm beoogt men een continue zorg en ondersteuning zodat de hulpvrager geen hinder ondervindt in de zorgovergangen. De term zorgcontinuüm betreft dan ook vroegtijdige zorgplanning, cure, care en palliatieve zorg. Dit vraagt naast een vlotte samenwerking en goede afspraken tussen de hulpvrager en de professionele zorgverleners binnen de eerste lijn ook een naadloze overgang tussen lijnen en sectoren. In de zorgregio Mechelen werd tijdens de 1 e en 2 e Transmurale adviesgroep aan de hand van de verbeterpunten en de good-practices onderstaande topics voorop gesteld binnen dit zorgcontinuüm. Deze bieden een kapstok zodat per topic verdere objectieven kunnen bepaald worden. Preventie, vroegdetectie en vroeginterventie Kwaliteitsvolle samenwerking en overleg Multidisciplinaire (e-)communicatie en gegevensdeling Empowerment Equity Financieringssysteem 6 TRANSMURAAL ZORGPAD: OBJECTIEVEN PER TOPIC Binnen deze topics koos de Transmurale adviesgroep objectieven. Deze objectieven zijn nog algemeen en dienen in een volgend stadium geconcretiseerd te worden. Het concretiseren van de objectieven houdt het invullen van de mogelijke engagementen van de betrokken organisaties, beroepsgroepen in. Indien over deze engagementen consensus bereikt wordt, passen deze automatisch in een Transmuraal zorgpad. Een stroomdiagram of flow-chart alsook de opvolging van de afspraken incl. de mogelijke verfijningen vloeien hieruit voort. 5.1 Preventie, vroegdetectie en vroeginterventie 1 Het opzetten van een systeem van preventie en investering in gezondheid waarbij proactief gewerkt wordt aan sensibilisatie, advisering voor de start van de zorg. 2 De geschikte personen starten met de vroegtijdige zorgplanning (incl. wilsverklaringen van de hulpvrager). Hiermee wordt rekening gehouden met de achtergrond van de hulpvrager nl. wanneer krijgt wie welke uitleg. 3 De anamnese wordt gestart vóór een crisissituatie ontstaat en hiervoor is een duidelijk aanspreekpunt. 7

9 4 De betrokkenen bundelen de krachten en kosten worden bespaard door een naadloze samenwerking van de (dag)ziekenhuizen, de WZC en de 1 e lijn betreft het opvangen van signalen en het voorzien van een educatief luik. 5 Er is online psychiatrische hulp beschikbaar. 6 Het Meldpunt vereenzaming wordt ingezet waar nodig. 5.2 Kwaliteitsvolle samenwerking en overleg 1 Alle betrokkenen erkennen het belang van en streven naar een naadloze transmurale samenwerking. De verschillende zorgprogramma s, zorgtrajecten, zorgpaden, (piloot)projecten initiëren deze samenwerking en houden deze in stand. Bestaand overleg zoals oa de begeleidingscommissie, de streekplatformen, de transmurale adviesgroep en ander overleg versterken deze samenwerking en richten zich op de uitwerking voor complexe zorgsituaties. 2 In de proactieve samenwerking is er een optimale integrale zorg tussen de betrokken instellingen/organisaties/zorgverstrekkers uit de eerstelijnsgezondheidszorg, welzijn, de ziekenhuizen, het psychiatrisch ziekenhuis, de WZC, zowel op zorgregionaal als op lokaal niveau. Goede praktijkvoorbeelden dienen als leidraad. 3 Het MDO wordt gebruikt als overlegmoment om, vóór een crisissituatie ontstaat: duidelijkheid te scheppen over definities (bv verschil tussen oa overlegorganisator, zorgbemiddelaar) taken te verdelen info-overdracht duidelijke afspraken te maken betreft communicatie af te spreken wie de hulpvrager opvolgt elkaar te leren kennen door elkaars aanbod toe te lichten verder te leren samenwerken 4 De Sociale Kaart en de toekomstige Zorgwaaier (nu op huidige website SEL TOM) bevat alle nodige informatie, ook over de organisaties. 5 Er is een casemanager voorzien die de zorg coördineert. Zowel bij opname in een WZC als een ziekenhuis blijven deze beschikbaar. Deze casemanager weet duidelijk welke zorg er op voorhand reeds plaatsvond en geeft problemen door bij transfers. 6 Er wordt een verpleegkundige chronische zorg voorzien alsook een groter extramuraal aanbod met een optimale (telefonische) bereikbaarheid. 7 De voorbereiding van een ontslag start: bij consultatie bij de specialist, bij wie ook opname gepland wordt of bij opname, indien er sprake is van een ongeplande opname. Dit wordt door alle actoren uitgelegd aan de hulpvrager. 8

10 De vermoedelijke ontslagdatum wordt bij opname zo snel mogelijk meegedeeld aan alle betrokkenen. 8 De betrokkenen trachten herval, heropnames en onnodige transfers te voorkomen. 9 De zorgvrager (incl. mantelzorger) wordt tijdig geïnformeerd over de mogelijkheden van zorg en staat centraal. 10 De objectieven betreft communicatie worden in acht genomen; Er wordt gebruik gemaakt van een éénduidig en éénvormig e-communicatiemiddel, intussen gebruiken de betrokkenen de beschikbare elektronische mogelijkheden en dit volgens de regels van beroepsgeheim en privacy. Ikv de samenwerking vertaalt zich dit in: Voor elke burger en zorg- en hulpverlener is er een document bereikbaarheid beschikbaar. Ook voor de zelfstandige zorgverleners. Iedere organisatie gebruikt de Bel RAI (voorzien volgens de overheid). 5.3 Communicatie 1 Er is een volledig overzicht (= communicatiematrix) van waar/bij wie welke informatie van de hulpvrager beschikbaar is. Het is duidelijk hoe en naar wie dit gecommuniceerd kan worden. Men houdt steeds het doel van de communicatieboodschap voor ogen. In afwachting van Vitalink staan ook de elektronische communicatiemogelijkheden in de communicatiematrix. 2 Er is een éénduidig en éénvormig (e-)communicatiemiddel voor de optimale gegevensdeling tussen de verschillende lijnen, alle betrokken organisaties, over een gezamenlijk zorgplan. Dit centraliseert alle informatie van de persoon met een zorgbehoefte. 3 De betrokkenen gebruiken de beschikbare elektronische mogelijkheden: dit komt de inzet van beide partijen ten goede. Er worden nieuwe (tijdelijke) mogelijkheden voorgesteld zoals het gebruik van de elektronische identiteitskaart. 4 Het zorgteam maakt duidelijke afspraken betreft communicatie en het is duidelijk wie de hulpvrager incl. de communicatie opvolgt. 5 Het omgaan met informed consent en therapeutische relatie wordt uitgebreid naar de andere zorgberoepen en is duidelijk. 6 Er is herhaaldelijke promotie voor het gebruik van bestaande e-communicatie. 7 Het gebruik van (elektronische) informatie-uitwisseling is volgens regels van beroepsgeheim en privacy. 9

11 8 De zorgvrager (incl. mantelzorger) wordt betrokken, mee opgenomen in de communicatie en staat centraal. 5.4 Empowerment 1 De zorgvrager ondergaat een attitudeverandering om zijn verantwoordelijkheid te nemen en een engagement aan te gaan voor zichzelf. De zorgvrager is, in de mate van het mogelijke, in co met het eigen netwerk de eindverantwoordelijke voor de organisatie van de zorg. Zijn hele context werkt actief mee om dit denken te veranderen. 2 Binnen de empowerment gedachte is er aandacht voor zorg op maat, waarbij er een screening gebeurt van wat de zorgvrager al dan niet kan opnemen in de organisatie van de zorg. 3 Samen met de zorgvrager en zijn context tracht men alles bespreekbaar te maken, taboes doorbrekend. 4 Ook voor de mantelzorgers wordt ondersteuning voorzien. 5 Hulpverleners worden geresponsabiliseerd en meegenomen in het denkpatroon van het concept chronische zorg. 5.5 Equity 1 De betrokken zorg- en hulpverleners gaan op huisbezoek. 2 Er wordt gebruik gemaakt van een behoeftenkaart. 3 Alle betrokken zorg- en hulpverleners houden rekening met de bereikbaarheid van de zorg. De zorg moet zo dicht mogelijk bij huis georganiseerd worden. 4 Betrokken organisaties en beroepsgroepen streven naar het centraliseren van diensten en consultaties; zowel de 1 e lijnsgezondheidszorg en welzijn, als specialisten uit het ziekenhuis doen consultaties op 1 locatie. 5.6 Financiëringssysteem 1 Betrokken organisaties/beroepsgroepen doen een oproep naar een juiste en aangepaste nomenclatuur. 2 Organisaties doen aan vroegdetectie ifv hun personeelsbestand, werktijd en informaticamogelijkheden. 10

12 7 TOPIC COMMUNICATIE OBJECTIEF 1: VOORSTEL COMMUNICATIEMATRIX + VOORSTEL ENGAGEMENTEN PER DISCIPLINE = Concretisering = Voorstel tot engagementen voor objectief 1 van topic communicatie 7.1 Voorstel communicatiematrix Eerste fase in de zorg: voor opname 11

13 7.1.2 Tweede fase in de zorg: opname Derde fase in de zorg: verblijf 12

14 7.1.4 Vierde fase in de zorg: ontslag Vijfde fase in de zorg: nazorg 7.2 Mogelijke engagementen per discipline in de communicatiematrix ter! ENGAGEMENTEN HULPVRAGER/MANTELZORGER/FAMILIE Mantelzorgers moeten zich identificeren en hun takenpakket meedelen. Gezinszorg Informeren over de psychosociale problemen die mogelijk verblijf, verblijfsduur of nazorg beïnvloeden (indien geweten). 13

15 Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Volgende zaken worden vermeld: contactgegevens van de mantelzorger/familie. Geriatrische afdeling Meedelen van relevante zaken die invloed hebben op de zorg, het welbevinden of op de fysieke of sociale toestand van de patiënt. Er wordt verwacht dat de hulpvrager, zijn familie en de mantelzorger hun visie verwoorden. Geriatrische afdeling Relevante zaken die invloed hebben op het ontslag (bv. uitstel) worden vermeld. Bespreken van de zorgbehoeften van de hulpvrager en de nazorg diensten. Gezinszorg 14

16 ENGAGEMENTEN HUISARTS Uitwisselen van medisch belangrijke informatie (bv. zorgelementen, onderhoudsmedicatie, intolerantie) via Vitalink/eHealth diensten. Zorgaanbieders die zorg overnemen tijdens wachtdienst/verlof huisarts Doorgeven van medische, sociale en familiale informatie. Ook de alarmsignalen worden gecommuniceerd. Alle zorgaanbieders Identificatiegegevens, contactpersonen, knelpunten in de situatie van de persoon met een zorgnood, wat is er reeds ondernomen voor de persoon met een zorgnood? DMW Informeren over de zorg in thuissituatie. doel: op een juiste en duidelijke manier zorgoverleg om tot een goede patiëntgerichte zorg te komen Thuisverpleging Informeren over levensverhaal, zorgpad, vroegtijdige zorgplanning (wilsverklaring), belangrijke gegevens/aandachtspunten in verband met de zorg (of door andere betrokken disciplines meegedeeld). Woonzorgcentrum Diagnose volgens DSM, medicatiefiche Mobiel Team Emergo Medische studies, voorgeschiedenis en allergieën van de patiënt doorgeven. Specialist Informeren over de psychosociale problemen die mogelijk verblijf, verblijfsduur of nazorg beïnvloeden (indien geweten). Informatie over huidige behandeling, antecedenten en mate van zelfredzaamheid via een centraal dossier (elektronisch) ter beschikking stellen. Spoed Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Informeren over de voorgeschiedenis, medicatie, allergie/intolerantie op medicatie, persoonlijkheidskenmerken die kunnen inwerken op ziektebeleving e.d. via Hector/medimail. Indien dit voor tweede lijn bestemd is, kan dit eventueel via fax/telefonisch. Dankzij deze communicatie kunnen medische fouten en onnodige onderzoeken vermeden worden. Specialist, sociaal werker ZH Somatische redenen tot opname Specialist 15

17 Meedelen van psychosociale informatie over de patiënt. Vermelden van medische en sociale gegevens en doel na opname. Doel: naadloze zorg, opnameduur zo kort mogelijk houden. Specialist, geriatrische afdeling (indien HA = doorverwijzer) De toestand van de patiënt en zijn zelfredzaamheid voor opname beschrijven. Ook zijn psychische toestand (bv. dementie) wordt vermeld. Verpleging ZH, spoed, geriatrische afdeling (indien HA = doorverwijzer) reden, voorgeschiedenis, ziektebeeld, allergie, dieet, sondevoeding, wondzorg, wilsbeschikking, beslissing levenseinde en contactgegevens contactpersoon worden meegedeeld. Verpleging ZH, geriatrische afdeling (indien HA = doorverwijzer) Medicatiebeleid dient meegedeeld te worden, liefst zelf meegeven of tenminste een lijst. Verpleging ZH, spoed, geriatrische afdeling (indien HA = doorverwijzer) De vooruitzichten na opname en knelpunten voor ontslag vermelden. Dit om lange opnames te voorkomen en een alternatief te vinden indien patiënt niet meer naar huis kan keren. Telefonische of schriftelijke doorverwijzing wordt meegegeven. Spoed Opsturen resultaten van vroegere onderzoeken, beeldvorming van vroeger om een vergelijking mogelijk te maken. Specialist Extra informatie over/voor onderzoeken doorgeven. Specialist, sociaal werker ZH Medicatiefiche Mobiel Team Emergo Pijnpunten thuissituatie inschatten. Andere zorgaanbieders Bespreking medicatiefiche. Zorgvrager Feedback geven over evolutie van bepaalde psychosociale problemen Bij een eventuele heropname kan men zo de tussentijdse periode evalueren. Meedelen van bloedonderzoeken, verloop van de medische toestand en opvolgconsulten bij huisarts. Behandelende arts in tweede lijn 16

18 Verbeterpunten aankaarten en concretiseren wat er anders/beter moet gebeuren. Andere zorgaanbieders Sociale informatie doorgeven. Thuisverpleging Signaleren probleemsituaties DMW Feedback geven over huidig beleid/zorgplan. Geriatrische afdeling (verpleegafdeling) ENGAGEMENTEN THUISVERPLEGING Informeren over de zorg in thuissituatie. Arts, mutualiteit, woonzorgcentrum, ZH Doorgeven welke hulp aangeboden wordt. Identificatiegegevens, contactpersonen, knelpunten in de situatie van de persoon met een zorgnood, wat is er reeds ondernomen voor de persoon met een zorgnood? DMW Informeren over levensverhaal, zorgpad, vroegtijdige zorgplanning (wilsverklaring), belangrijke gegevens/aandachtspunten in verband met de zorg (of via andere betrokken disciplines meegedeeld). Woonzorgcentrum Huidige behandeling, antecedenten, mate van zelfredzaamheid via een centraal dossier (elektronisch) ter beschikking stellen. Spoed Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Verwittigen bij opname. Arts, thuisverpleging, woonzorgcentrum, maatschappelijk werker Doorgeven van verpleegkundige gegevens. doel: naadloze zorg, opnameduur zo kort mogelijk houden Specialist, geriatrische afdeling Informeren over zelfredzaamheid van de patiënt voor opname en beslissing levenseinde Verpleging ZH De vooruitzichten na opname en knelpunten voor ontslag vermelden. Dit om lange opnames te voorkomen en een alternatief te vinden indien patiënt niet meer naar huis kan keren. 17

19 Informeren over medicatiebeleid. Spoed Beschrijven toestand patiënt voor opname. Spoed Indien nodig bijkomende informatie doorgeven. Woonzorgcentrum Juiste datum + starten zorg melden. Mantelzorger, huisarts, woonzorgcentrum Informatie over verloop thuiszorg bezorgen., woonzorgcentrum (kortverblijf), sociaal werker ZH Doorgeven wat er anders gebeurt en eigen takenpakket. Signaleren probleemsituaties DMW Summiere update geven. Specialist Feedback geven over huidig beleid/zorgplan. Geriatrische afdeling (verpleegafdeling) ENGAGEMENTEN GEZINSZORG Informeren over de takenpakket gezinszorg en hulpbehoevendheid hulpvrager. Mantelzorger, professionele zorgaanbieders Algemene ADL in de thuissituatie; observaties van niet-medische informatie, eventuele achteruitgang/vooruitgang in de thuiszorg Een centraal aanspreekpunt doorheen de verschillende fasen van de zorg Doorgeven welke hulp aangeboden wordt. Identificatiegegevens, contactpersonen, knelpunten in de situatie van de persoon met een zorgnood, wat is er reeds ondernomen voor de persoon met een zorgnood? DMW Informeren over de psychosociale problemen die mogelijk verblijf, verblijfsduur of nazorg beïnvloeden (indien geweten). Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen 18

20 Meedelen van informatie rond mantelzorgers en gezinssituatie. Mogelijkheid en aard van hulp bekijken. Opstart en opvolging GZ/PD/verpleging. Mantelzorgers, professionele zorgaanbieders Doorgeven wat er anders gebeurt en eigen takenpakket. Signaleren probleemsituaties DM ENGAGEMENTEN DIENST MAATSCHAPPELIJK WERK Sociaal-anamnestische gegevens (mits toelating van de persoon met een zorgnood) Zorgaanbieder Doorgeven welke hulp aangeboden wordt. Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Informeren over de thuissituatie en de betrokken thuiszorgdiensten (van de mutualiteit). Doorgeven lijst van mantelzorgers en professionelen die bij de zorg betrokken zijn Sociaal werker ZH Informeren mogelijkheden qua opvang, thuiszorg, hulpmiddelen, aanbod DMW Sociaal werker ZH Informeren mogelijkheden qua opvang, thuiszorg, hulpmiddelen, aanbod DMW Sociaal werker ZH Informeren of de gevraagde hulp opgestart is. Doorgeven alle info die de zorg rond de persoon met een zorgnood ten goede komt Zorgaanbieders 19

21 Doorgeven wat er anders gebeurt en eigen takenpakket. Sociale informatie doorgeven. Thuisverpleging WELZIJNSSECTOR Doorgeven welke hulp aangeboden wordt. Identificatiegegevens, contactpersonen, knelpunten in de situatie van de persoon met een zorgnood, wat is er reeds ondernomen voor de persoon met een zorgnood? DMW Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Hoeveel en welke hulp krijgt patiënt van thuiszorgdiensten, hoe loopt de hulp, eventueel medische en sociale aandachtspunten meedelen. Bv. bij patiënt met klein netwerk: regelen wie de was kan komen halen. Laten weten of hulp wel of niet meteen terug ingeschakeld kan worden. Meedelen hoe het met de patiënt gesteld is na een aantal weken/maanden in het geval dat het om iemand gaat die geregeld naar ziekenhuis moet. Doorgeven wat er anders gebeurt en eigen takenpakket. Signaleren probleemsituaties DMW ENGAGEMENTEN PARAMEDICI Identificatiegegevens, contactpersonen, knelpunten in de situatie van de persoon met een zorgnood, wat is er reeds ondernomen voor de persoon met een zorgnood? DMW 20

22 Huidige behandeling, antecedenten, mate van zelfredzaamheid via een centraal dossier (elektronisch) ter beschikking stellen. (voor kinesitherapeut) Spoed Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Gegevens ergotherapie doorgeven. doel: naadloze zorg, opnameduur zo kort mogelijk houden Specialist, geriatrische afdeling Doorgeven wat er anders gebeurt en eigen takenpakket. Verwachtingen van collega naar huisarts: bloedcontrole, wanneer opnieuw doorverwijzen, richtlijnen voor kinesitherapie, dieetraadgevingen Verslaggeving van bevindingen van opvolgconsulten of opvolging via paramedische disciplines. Signaleren probleemsituaties DMW Feedback geven over huidig beleid/zorgplan. Geriatrische afdeling (verpleegafdeling) WOONZORGCENTRUM Informeren over levensverhaal, zorgpad, vroegtijdige zorgplanning (wilsverklaring), belangrijke gegevens/aandachtspunten in verband met de zorg., gezinszorg of andere betrokken disciplines Informeren over zorg in thuissituatie. Thuisverpleging Identificatiegegevens, contactpersonen, knelpunten in de situatie van de persoon met een zorgnood, wat is er reeds ondernomen voor de persoon met een zorgnood? DMW Huidige behandeling, antecedenten, mate van zelfredzaamheid via een centraal dossier (elektronisch) ter beschikking stellen. Spoed 21

23 Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Aanpassingen of veranderingen doorgeven indien al de andere gegevens voor opname al zijn doorgegeven., gezinszorg of andere betrokken disciplines Sociale gegevens doorgeven. Specialist, geriatrische afdeling (indien WZC = doorverwijzer) Wilsverklaring, beslissing levenseinde, zelfredzaamheid en cognitie vermelden.. Verpleging ZH, geriatrische afdeling (indien WZC = doorverwijzer) Medische antecedenten, medicatiebeleid, allergie, wondzorgbeleid, contactgegevens mantelzorger/familie meedelen. Geriatrische afdeling (indien WZC = doorverwijzer) Indien kortverblijf: verloop ervan doorgeven., gezinszorg of andere betrokken disciplines Alle gegevens doorgeven (zorgpad, aandachtspunten, )., gezinszorg of andere betrokken disciplines Informeren over de zorgnoden (bij kortverblijf) Thuisverpleging Steeds bereikbaar zijn om gegevens door te geven., gezinszorg of andere betrokken disciplines Doorgeven wat er anders gebeurt en eigen takenpakket. Feedback geven over huidig beleid/zorgplan. Geriatrische afdeling (verpleegafdeling) ENGAGEMENTEN SPECIALIST Alle medische antecedenten doorgeven. Alle betrokken personen die met patiënt in aanraking komen tijdens zijn verblijf Diagnose volgens DSM, medicatiefiche Mobiel Team Emergo Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen 22

24 brief met medische gegevens met sociaal verslag doorsturen. en alle betrokken personen die met patiënt in aanraking komen tijdens zijn verblijf Doorgeven waar en door wie de patiënt behandeld wordt. Liefst via elektronische weg dit onmiddellijk melden. Duur verdere opname vermelden. Thuisverpleging Advies zorgnood van Interne Liaison per post en elektronisch via C2M versturen. Allergie inclusie in studies per post en elektronisch via C2M versturen. Verloop van onderzoeken en inzage dossier. Op de hoogte houden van problemen/complicaties en belangrijke diagnoses die gesteld worden via een tussentijds verslag. Zo kan de huisarts mee overleggen en antwoorden op de vragen van de familie van de patiënt. Medicatiefiche Mobiel Team Emergo Kort relaas van het verloop door assistent = interne communicatie. Specialist Medisch ontslagbrief met ook gegevens van andere disciplines elektronisch doorsturen. brief met ontslagmedicatie doorgeven. Zo kan huisarts vragen van familie beantwoorden bij onduidelijkheden therapie. Doorgeven wat er veranderd is. Zo kan de zorgplan geüpdatet worden. Eventuele aanvraag voor nieuw opgestarte medicatie door arts die medicament opstart Verwachtingen van collega naar huisarts toe: bloedcontrole, wanneer opnieuw doorverwijzen, richtlijnen voor kinesitherapie, dieetraadgevingen (indien van toepassing) Informeren over de zorgnoden. Thuisverpleging 23

25 brief Apotheker Elektronisch verslag door assistent = interne communicatie. Specialist Het in orde zijn van ontslagdocumenten: brief naar huisarts, medicatieschema en voorschriften; afspraken follow up; wat is er concreet geregeld? Geriatrische afdeling brief in één geheel elektronisch doorsturen. Gezinszorg Verslag van bevindingen van opvolgconsulten via medisch programma vermelden. ENGAGEMENTEN VERPLEGING ZH Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Toestand van de patiënt en planning van de onderzoeken vermelden., gezinszorg Duur verdere opname doorgeven. Thuisverpleging Communiceren over de toestand van de patiënt en vooruitzichten ontslagdatum., gezinszorg Transfer, dringende vraag of achteruitgang toestand patiënt meedelen. Familie patiënt Kort relaas van het verloop geven. Specialist Planning: naar huis, kortverblijf, plaatsing, ; prognose; pathologie; ADL; mobiliteit via multidisciplinair teamoverleg Geriatrische afdeling Verpleegkundig ontslagbrief met medicatie via een getypt ontslagformulier met sjabloon meegeven. Zorgvrager, geeft door aan thuisverpleging Signalen van patiënt opvangen, nood aan extra informatie naar patiënt toe (bv. medicatie) Geriatrische afdeling 24

26 ENGAGEMENTEN SOCIAAL WERKER/ONTSLAGMANAGER Indien detectie van psychosociale elementen die weerslag hebben op toekomstig verblijf, ontslag en nazorg meedelen. Intra- en extramurale zorgaanbieders (bv. mutualiteit) Informeren over zorg in thuissituatie. Thuisverpleging Vermelding opnamereden en of isolatiemaatregelen nodig zijn voor MRSA, CPE, Verpleging ZH Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Informeren over psychosociale elementen die weerslag hebben op toekomstig verblijf, ontslag en nazorg Extramurale zorgaanbieders (bv. huisarts, thuisverpleging, mutualiteit, OCMW, gezinszorg) duur, vooruitzichten en ontslagplanning doorgeven. Mantelzorger, huisarts, thuisverpleging, gezinszorg, woonzorgcentrum Reden, datum, duur van opname meedelen. Gezinszorg, maatschappelijk werker, DMW (indien persoon met zorgnood dit wenst of indien DMW als zorgbemiddelaar bekend is) Beperkt de medische toestand en schatting duur van opname (indien mogelijk) doorgeven. Welzijnssector Summiere melding van opname. Specialist Verwittigen bij opname vanuit een bestaande zorgsituatie, mogelijk via e-zorgplan Mantelzorger of zorgbemiddelaar Alle informatie die nuttig en/of noodzakelijk is voor het verderzetten van de zorgverlening invoeren in het e-zorgplan. Overlegorganisator (geeft het ZH toegang tot het e-zorgplan) Toestand patiënt doorgeven; problematiek schetsen; vraag van patiënt aftoetsen aan aanbod zorgaanbieder; informeren teamvergadering., thuisverpleging, gezinszorg Doorgeven ontslagplanning., thuisverpleging, gezinszorg Doorgeven vermoedelijke duur opname, te nemen maatregelen DMW 25

27 Contact leggen bij problemen met betrekking tot thuissituatie. Welzijnssector Uitwisseling van die gebeurtenissen omtrent de hulpvrager, die belangrijk zijn voor de opvolging en organisatie van de zorg voor de hulpvrager via het e-zorgplan. Zorgbemiddelaar (en omgekeerd) Afspraken bij ontslag, zorgen voor thuisverpleging, aandachtspunten aanpak bij dementie, Hele eerste lijn Doorgeven van interventies of observaties relevant voor de zorgcontinuïteit. Professionelen die de zorg overnemen Tijdig informeren rond ontslagdatum en zorgbehoefte hulpvrager; ook doorgeven indien patiënt niet meer naar huis terugkeert doel: tijdig nodige thuiszorgdiensten inschakelen MINIMUM 2 WERKDAGEN (48 uur) OP VOORHAND Thuisverpleging, gezinszorg, maatschappelijk werker, welzijnssector Huidige (medische) toestand van zorgvrager doorgeven. Gezinszorg, maatschappelijk werker, welzijnssector Vervoer bij ontslag (wie, wanneer, hoe), hulp aan huis, hulpmiddelen, nazorg regelen. doel: heropname voorkomen Verpleging ZH, geriatrische afdeling Informatie bieden over de sociale kaart en de sociale en financiële rechten (op een neutrale en objectieve wijze). Hulpvrager en zijn familie Informeren over de mogelijkheid van het organiseren van een zorgoverleg. Hulpvrager en zijn familie Tijdstip van ontslag tijdig verwittigen (minimum 2 werkdagen (48 uur) op voorhand). Voorkeur via beveiligde elektronische weg. Indien een gepland MDO hulvrager en zijn familie maximaal voorbereiden op het zorgoverleg. Overlegorganisator tijdig contacteren. Doorgeven van interventies of observaties relevant voor de zorgcontinuïteit. professionelen die de zorg overnemen Signaleren probleemsituaties DMW Sociale informatie doorgeven. Thuisverpleging 26

28 ENGAGEMENTEN SPOED Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Medische informatie geven. Familie van de patiënt Medicatiebeleid, medische voorgeschiedenis, reden van opname, sociaal kader verduidelijken. Verpleging ZH, Liaison verpleging Verwittigen bij opname tijdens weekend, geen opname of doorvoering naar ander ziekenhuis. Resultaten van de dringende onderzoeken bezorgen bij verwijzing door huisarts. Telefonisch huidige toestand melden indien mogelijk. Medische informatie geven., thuisverpleging ENGAGEMENTEN GERIATRISCHE AFDELING Niet relevant voor acute geriatrie Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen brief met medische gegevens met sociaal verslag doorsturen. Advies zorgnood van Interne Liaison. Evolutie zorgprofiel tijdens hospitalisatie., thuisverpleging, woonzorgcentrum 27

29 Medische ontslagbrief met ook gegevens van andere disciplines opsturen. Beleid rond medicatie/wondzorg, advies preventie valrisico, cognitieve status, voedingsadvies, medisch verslag, follow up ambulant doorgeven (bij voorkeur elektronisch), thuisverpleging, woonzorgcentrum, derde lijn ENGAGEMENTEN MOBIEL TEAM EMERGO Doorgeven status intake; kan starten of niet (+ motivatie) Status begeleiding; veilige situatie Bij stopzetting begeleiding informeren ENGAGEMENTEN LOGO MECHELEN Het informeren van de patiënt en de mantelzorger over ziektepreventie en gezondheidspromotie, zowel individueel als collectief. Dit kan door in te zetten op aspecten van zijn/haar leefstijl/gedrag, maar ook van de fysieke en sociale omgeving waarin de patiënt leeft en opgroeit. -> Patiënt eventueel via professionals of via directe omgeving ENGAGEMENTEN ZORGBEMIDDELAAR 28

30 ENGAGEMENTEN OVERLEGORGANISATOR Organiseren van een zorgoverleg tussen de hulpvrager en/of zijn familie en zijn betroken zorgaanbieders in het ziekenhuis. 8 LEDEN TRANSMURALE ADVIESGROEP Samen inzetten op zorgcontinuïteit 1. Alzheimer Liga Vlaanderen 2. Apotheek Cools 3. AZ Heilige Familie 4. AZ Sint Maarten 5. CAW Boom Mechelen Lier vzw 6. CM Mechelen - Turnhout 7. D.O.P. OpMaat vzw 8. De Lier vzw 9. De Voorzorg 10. Diabetes liga 11. Dr. Günther D'hanis 12. DVC Hanswijk 13. Familiehof VZW 14. Familiehulp 15. H.-Hartziekenhuis 16. Huize Nazareth 17. HPO Huisartsenkring 18. Imelda Ziekenhuis 19. Kom op tegen kanker 20. Kring zelfstandige thuisverpleging Groot Willebroek 21. Kinesitherapeutenkring Zuiderkempen 22. Landelijke Thuiszorg 23. LDC De Rosmolen 24. LDC De Wilg 25. Leen De Rudder 26. Liers Centrum voor Gezinszorg 27. LMN Dijle en Nete 29

31 28. LMN Pallieterland 29. LMN Schelde-Rupel 30. LMPA 31. LOGO 32. Nachtzorg Mechelen 33. OCMW Aartselaar 34. OCMW Berlaar 35. OCMW Bonheiden 36. OCMW Duffel 37. OCMW Heist-op-den-Berg 38. OCMW Putte 39. OCMW t-katelijne-waver 40. OCMW Bornem 41. Oikonde 42. Ons Zorgnetwerk 43. Regionaal Steunpunt IFG/OMB 44. OTV 45. PTZ 46. PZ Duffel 47. Seniorenconsulent Heist-op-den-Berg 48. Seniorenconsulent Lier 49. Sint-Jozef kliniek 50. Sociaal Centrum vzw 51. Sociaal Huis Bornem 52. Sociaal Huis Mechelen 53. Solidariteit voor het Gezin 54. SOWEL vzw 55. Thuisverplegingsgroep Tom Genbrugge 56. Unie van Zelfstandige 57. Kinesisten Rupelstreek 58. Verpleging aan huis De Brug 59. Vlaams Patiëntenplatform 60. VNZ 61. VZW Ons Zorgnetwerk 62. WGC De Zilveren Knoop 63. WGC Wel en Wee 64. Wit-Gele Kruis 65. WZC De Wijtshage 66. WZC Den Beuk 67. WZC Heilig Hart 68. WZC Huize Nazareth 69. WZC Maria Boodschap 70. WZC Sint-Jozef Kessel 71. WZC Sint-Jozef Wiekevorst 72. WZC Ter Schelde 73. WZH Ten Kerselaere 9 CONTACTPERSOON SEL TOM Sigrid Smets Sigrid.smets@seltom.be / BIBLIOGRAFIE NOG AAN TE VULLEN Derwael B, Een sterk draagvlak in 10 stappen, 2015 Werkgroep Transmurale Zorg. Gids voor het ontwikkelen en het communiceren van een visie over transmurale zorg in het kader van het meerjarige programma , Brussel, FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu, 2015 Werkgroep Transmurale zorg. Conceptnota Transmurale zorg, FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu, 2011 Toccafondi G et al. The collaborative communication model for patient handover at the interface between high-acuity and low-acuity care. BMJ Qual Saf : Verslagen Transmurale adviesgroep 2