Vragenlijst Intakegesprek. Postgraduaat Bemiddeling specialisatie familiale bemiddeling

Transcriptie

1 Vragenlijst Intakegesprek Postgraduaat Bemiddeling specialisatie familiale bemiddeling Academiejaar Persoonsgegevens (Schrijf uw naam met hoofd- en kleine letters zoals op uw identiteitskaart of uw paspoort. Op deze manier wordt uw naam op alle officiële documenten gedrukt.) Naam: Eerste voornaam: Initialen van volgende voornamen: Geboorteplaats: Geboortedatum: Geslacht: Man Vrouw Burgerlijke staat: Ongehuwd Gescheiden Gehuwd Weduw(e)(naar) Nationaliteit: Adres + woonplaats Rijksregisternummer (zie identiteitskaart): Correspondentieadres Adres (indien verschillend van domicilie) Tel: Fax: PAV Bemiddeling FACULTEIT RECHTSGELEERDHEID Tiensestraat 41 bus Leuven 1 Administratief verantwoordelijke: Mieke Denys Law.bemiddeling@kuleuven.be Coördinatie Peter Maertens Peter.Maertens@law.kuleuven.be

2 Secundair Onderwijs Naam en gemeente van de school waar u het diploma behaalde: Type en richting: Hogeschoolopleiding 1 cyclus (3 jaar) / 2 cycli (4 of 5 jaar) Hebt u een diploma behaald? Ja Neen Zo ja, benaming van het diploma: Diploma van: 1 cyclus 2 cycli Naam en plaats van instelling: Universitair onderwijs Welk(e) diploma('s) van de tweede cyclus hebt u behaald? (bv. licentiaat in de rechten, bv. master in de pedagogsiche wetenschappen) Diploma 1: Diploma 2: Welk(e) diploma('s) van voortgezette academische opleiding hebt u het laatst behaald in de Vlaamse Gemeenschap? (bv. Specialisatie-opleiding psychotherapie) Diploma 1: Diploma 2: PAV Bemiddeling FACULTEIT RECHTSGELEERDHEID Tiensestraat 41 bus Leuven 2

3 Hoe is uw werksituatie het best te omschrijven? Ik ben ten laste van mijn ouders en heb geen enkel inkomen uit arbeid Ik ben ten laste van mijn ouders en verdien bij als jobstudent Ik werk (niet als jobstudent) en combineer dit met een studie Percentage tewerkstelling =..... % Ik ben werkzoekende Ik heb een vorm van loopbaanonderbreking Ik ben gepensioneerd Andere Na de bevestiging van uw definitieve inschrijving worden de bovenstaande gegevens en uw foto opgenomen in het studentenbestand van de Universiteit (reg. nr ) en gebruikt voor studentenbegeleiding en -administratie. Een verzoek om uw gegevens te consulteren en te corrigeren kan u richten tot de coördinator Studentenbeleid. STUDENTENADMINISTRATIE, NAAMSESTRAAT 22, B-3000 LEUVEN, tel Beroepssituatie Functie: Werkgever: Hebt u beroepshalve reeds te maken met bepaalde aspecten van familiale bemiddeling? Zo ja, kunt u dit kort omschrijven? Bent u van plan om in de toekomst als familiale bemiddelaar te werken? PAV Bemiddeling FACULTEIT RECHTSGELEERDHEID Tiensestraat 41 bus Leuven 3

4 Specifieke Vorming Hebt u reeds vorming of opleiding gevolgd in verband met bemiddeling in het algemeen of familiale bemiddeling in het bijzonder? (organisator en data vermelden) Hebt u reeds vorming of opleiding gevolgd in verband met interpersoonlijke communicatie? (organisator en data vermelden) Hebt u reeds vorming of opleiding gevolgd in verband met hulpverlening aan individuen, partners en/of gezinnen? (organisator en data vermelden) Hebt u reeds vorming of opleiding gevolgd waarin u juridische basiskennis hebt verworven? PAV Bemiddeling FACULTEIT RECHTSGELEERDHEID Tiensestraat 41 bus Leuven 4

5 Motivatie Wat is uw motivatie om aan het Postgraduaat Bemiddeling, specialisatie familiale bemiddelaar van de KU Leuven deel te nemen? Vragen Hebt u zelf nog vragen bij de opleiding? Digitaal via law.bemiddeling@kuleuven.be Gelieve dit ingevulde formulier, samen met een pasfoto, terug te sturen naar: Analoog via KU Leuven, FACULTEIT RECHTSGELEERDHEID T.a.v. PAV Bemiddeling bus 3440 Tiensestraat LEUVEN PAV Bemiddeling FACULTEIT RECHTSGELEERDHEID Tiensestraat 41 bus Leuven 5