Handleiding Gezinsplan 1Gezin1Plan Zuid-Holland Noord

Transcriptie

1 Handleiding Gezinsplan 1Gezin1Plan Zuid-Holland Noord 1. Inleiding Dit document is geschreven voor professionals die met het gezinsplan van 1Gezin1Plan (gaan) werken. Deze handleiding, het basisdocument 1Gezin 1Plan en het format van het gezinsplan zijn te vinden op het professionaldeel van de CJG website (home - CJG Professionals, paarse balk onderin). Hier kun je altijd de laatste versies van deze documenten, het evaluatieformulier en de folders over 1G1P vinden. Heb je vragen of suggesties? Neem dan contact op met Paulien Blom (pblom@ggdhm.nl), zij is samen met Gerda Visser (Gemeente Leiden) regionaal coördinator van 1Gezin1Plan. 2. Starten met 1Gezin1Plan Zodra er meerdere partijen actief bij een gezin betrokken zijn/gaan worden, wordt er in de regio Zuid-Holland Noord in principe altijd aan het gezin voorgesteld om te werken met 1G1P. Afhankelijk van de situatie en de betrokken partijen wordt de samenwerking volgens 1G1P flexibel ingezet. Grote overleggen zijn bijvoorbeeld niet altijd nodig of handig. Wel blijft altijd overeind dat er samen met het gezin wordt gewerkt aan de realisatie van hun doelen. De zorgcoördinator bewaakt dit proces en gebruikt daarbij altijd het format voor het gezinsplan. Zo is voor alle betrokken partijen steeds duidelijk wat de afspraken zijn en hoe de voortgang is. Tips bij het starten met 1Gezin1Plan: Inventariseer samen met de ouders tegen welke problemen zij aanlopen en welke instanties al bij hun gezin betrokken zijn. Loop daarbij alle leefgebieden kort langs: gezondheid (zowel fysiek als psychisch), opvoeding, relatie, huisvesting, financiën, school, werk en vrije tijd. Als meerdere instanties betrokken (zouden moeten) zijn, bespreek dan of dit naar wens verloopt: is de benodigde afstemming goed geregeld? Kunnen ouders dit zelf regelen of hebben zij daar ondersteuning bij nodig? Als ondersteuning gewenst is, dan introduceer je 1Gezin1Plan als hulpmiddel hierbij. Weeg af of je op dat moment door gaat met onderstaande punten of hiervoor een vervolgafspraak maakt. Vraag aan ouders welke knelpunten voor hen als eerste aangepakt zouden moeten worden: wat zijn de belangrijkste doelen die ze als eerste willen bereiken? De wondervraag kan daarbij helpend zijn: stel je wordt mogen wakker en er is s nachts een wonder gebeurd. Al je problemen zijn opgelost! Waaraan zou je dat heel concreet merken? Wat is er zichtbaar en tastbaar veranderd? Noteer de doelen in het gezinsplan. Als er veel doelen zijn, maak dan samen met ouders een prioritering: welke doelen pakken we nu als eerste aan en welke volgen later. Inventariseer samen met de ouders wie er nodig zijn om deze doelen te realiseren. Vergeet daarbij niet de eigen inzet van ouders en jongeren en mogelijke hulp uit het eigen netwerk. Noteer de namen en adressen in het gezinsplan. Weeg samen met ouders af of het (op dat moment) zinvol is om een ronde tafelgesprek te organiseren om het gezinsplan verder in te vullen. Andere manieren zijn ook denkbaar. Ouders kunnen het plan bijvoorbeeld in bilaterale gesprekken met de betrokkenen verder invullen en daarna rondmailen. Bespreek met ouders of en zo ja, welke hulp zij nodig hebben op het gebied van zorgcoördinatie en wie dat het beste zou kunnen doen. Als je zelf niet de aangewezen persoon bent, spreek dan met ouders af wie van jullie de beoogde zorgcoördinator benadert. 1

2 3. Instructie bij het gezinsplan Het gezinsplan ondersteunt de samenwerking met gezinnen waarbij meerdere instanties betrokken zijn. Het biedt houvast en overzicht aan de gezinsleden, de mensen uit hun netwerk, hulpverleners en dienstverleners die allen een bijdrage leveren aan het plan. Het gezinsplan is beknopt. Waar nodig werken professionals hun aandeel uit in hun eigen zorgplannen. In die plannen kan ook meer gedetailleerde informatie over de gezinsleden, de achtergronden, diagnoses etcetera worden opgenomen. Het gezinsplan is geen vervanging van de zorgplannen maar fungeert als een overkoepelend en verbindend overzicht. De zorgcoördinator draagt er, samen met de gezinsleden, zorg voor dat er een gezinsplan komt en dat dit plan op afgesproken tijden wordt geëvalueerd. Het gezinsplan bestaat uit vier onderdelen (zie bijlage voor het format): 1. Algemene informatie gezin: Gegevens van alle gezinsleden. Met ruimte om informatie die belangrijk is voor alle betrokkenen te noteren. 2. Betrokkenen: o Gegevens van mensen uit het netwerk, hulpverleners en dienstverleners die samenwerken met het gezin. o Gegevens van de zorgcoördinator o Afspraken over de wijze waarop de onderlinge afstemming is geregeld (per mail of telefoon, afstemmingsoverleg of anders). 3.Doelen: De belangrijkste doelen die het gezin met het plan wil bereiken. Hier wordt ook bijgehouden of de doelen behaald worden. Er is ruimte om tijdens het proces nieuwe doelen toe te voegen. 4. Afspraken: Wie doet wat en wanneer. Hier wordt ook bijgehouden of de afspraken uitgevoerd zijn. De eindevaluatie, die volgens afspraak plaats vindt bij het afsluiten van de zorgcoördinatie, is hier vast als afspraak opgenomen. De betrokkenen bij het gezinsplan De problemen van gezinsleden op de basale leefgebieden (wonen, werk, inkomen, psychische en fysieke gezondheid, opvoedingsvaardigheden) worden in samenhang bezien en aangepakt. Bij het opstellen, uitvoeren en evalueren van het gezinsplan werken alle betrokken hulpverleners (jeugd- en volwassenenzorg) en dienstverleners (woningbouw en schuldhulpverlening bijvoorbeeld) samen. Met elkaar, met de gezinsleden én met belangrijke leden uit het netwerk van het gezin. Voor kwetsbare gezinnen met een hoge draaglast en/of een beperkte draagkracht is steun vanuit de omgeving cruciaal. Alle bewezen effectieve programma s werken community based: het versterken van het sociaal netwerk vergroot de kans op herstel van het gewone leven en draagt bij aan het voorkomen van terugval na afronding van de zorg. Van alle betrokkenen worden gegevens genoteerd: De relatie tot het gezin (bijvoorbeeld buurman, oma, gezinsvoogd van Michael, psychiater van vader ). Van hulpverleners en dienstverleners wordt ook de naam van de instantie ingevuld. Vastgelegd wordt op welke dagen deze mensen goed bereikbaar zijn (de werkdagen van de professionals en wellicht juist de vrije dag van de buurman). Tot slot de telefoonnummers en mailadressen Onderaan het overzicht wordt ingevuld wie de zorgcoördinator is. Ook wordt hier vastgelegd op welke wijze de afstemming is geregeld. Het kan zijn dat alle betrokkenen, inclusief de gezinsleden, een of meerdere malen bijeenkomen in een rondetafelgesprek. Dit is niet altijd nodig, wenselijk of mogelijk. Afstemming kan ook in bilaterale gesprekken, via de telefoon of de mail plaatsvinden. 2

3 Rondetafelgesprekken In de praktijk blijken rondetafelgesprekken met gezinsleden en professionals veel op te leveren. Met name duidelijkheid over de te volgen aanpak en het versterken van de onderlinge betrokkenheid worden genoemd. Door ouders tijdens deze gesprekken een actieve rol te geven, komen de gezinsdoelen meer centraal te staan. Bij het organiseren van rondetafelgesprekken doen zich in de praktijk dilemma s voor: wat te doen als ouders gescheiden zijn? Wat te doen als er sprake is van visieverschillen tussen de betrokken hulpverleners? Omdat iedere casus weer anders is, kan hierop geen pasklaar antwoord worden gegeven. Professionals maken telkens hun eigen afweging. Desgewenst raadplegen zij daarbij een ervaren collega of werkbegeleider. Het kan verstandig zijn om bij complexe zaken een collega te vragen om als voorzitter te fungeren. Tips bij de voorbereiding vaneen rondetafelgesprek Vraag ouders naar dagdelen waarop zij tijd kunnen vrijmaken voor overleg. De ouders of jijzelf mailen de betrokkenen (formele en uit het netwerk) met de vraag aan te geven op welke van deze dagdelen zij beschikbaar zijn. Prik een datum ongeveer 2 weken verder in de tijd, zodat agenda s eventueel kunnen worden aangepast. Maak hierbij evt. gebruik van : datumprikker.nl Bespreek met ouders wat voor hen een prettige locatie is voor het overleg (thuis, bij één van de instanties of op een andere plek). Mail alle betrokkenen datum, tijdstip, plaats en duur van het overleg. Geef in de mail kort de bedoeling van het gesprek aan, de agenda en voeg het (deels ingevulde) gezinsplan bij. Naar hulpverleners mail je ook: Alle deelnemers aan het overleg hebben tevoren contact met de ouders. Om hun deelname te bevestigen en af te stemmen waarover ouders wel en niet willen spreken (welke informatie wel en niet gedeeld mag worden) tijdens het rondetafelgesprek. Als je als deelnemer bepaalde zorgen wilt delen tijdens het overleg, bespreek je dit ten allen tijde voor met ouders. Tips bij de uitvoering vaneen rondetafelgesprek Start met een korte uitleg van doel en werkwijze van het overleg. Geef ouders de gelegenheid te verwoorden waarom dit overleg voor hen belangrijk is en wat zij er mee willen bereiken. Daarna volgt een korte voorstelronde. Daarin kan ieder aangeven wat zijn bijdrage aan de doelen van dit moment is, of zou kunnen zijn. Geef vervolgens de ouders en andere aanwezigen de gelegenheid om aanvullende vragen aan elkaar te stellen en eventuele zorgen te bespreken. Mogelijk leidt dit nog tot aanvullingen of wijzigingen in de doelen, of de prioritering daarvan. Vul nu met elkaar de afsprakenlijst in: per doel wordt aangegeven wie daar een bijdrage aan levert, wat die bijdrage inhoudt en wanneer dat start en eindigt. Sluit de bijeenkomst af met afspraken: o Wie is de zorgcoördinator o Wie neemt contact op met eventueel nog in te schakelen hulpverlening o Wanneer vindt evaluatie van de gemaakte afspraken plaats o Hoe wordt het overleg georganiseerd (kijk met elkaar wat nodig is, prik met elkaar een nieuwe datum als het een weer een rondetafelgesprek wordt) o Wie typt de in het gezinsplan genoteerde afspraken uit en mailt dat rond aan de aanwezigen. 3

4 De gezinsdoelen De versterking van de eigen kracht van gezinsleden staat centraal bij het werken volgens 1Gezin1Plan. Het is daarom van belang dat het plan van de gezinsleden zelf is, dat hun doelen centraal staan. Van professionals vraagt dit de vaardigheid om samen met ouders, kinderen en jongeren doelen te formuleren. Professionals behouden daarbij hun eigen verantwoordelijkheid wat betreft de ontwikkeling en de veiligheid van de kinderen en jongeren. Soms vraagt het extra stuurmanskunst om verbinding te maken tussen de doelen van de ouders en de eigen verantwoordelijkheid. Dit geldt in het bijzonder wanneer er sprake is van (een vermoeden van) kindermishandeling, een kind dat onder toezicht is gesteld of wanneer een van de ouders zwakbegaafd is. Een voorbeeld: Een hulpverlener maakt zich ernstig zorgen om de ontwikkeling en de veiligheid van Sanne. De grootste angst van Sanne s moeder is dat haar kind haar nu wordt afgenomen. In die situatie kan als gezinsdoel worden geformuleerd: Sanne blijft bij moeder wonen. De hulpverlener bespreekt met moeder de voorwaarden waaronder dat mogelijk is. Deze voorwaarden worden als doelen geformuleerd, met concrete en toetsbare afspraken (moeder bezoekt wekelijks de verslavingskliniek, Sanne gaat dagelijks naar school, eens per twee weken brengt het maatschappelijk werk een huisbezoek). Deze wederzijdse afspraken worden consequent getoetst. Tips bij het formuleren van doelen: Beperk het aantal doelen. Er moet overzicht ontstaan, geen lange waslijst. Prioriteer: in complexe situaties kan het helpen om te starten met concrete doelen en afspraken voor bijvoorbeeld de eerste drie maanden. Daarna komen minder urgente doelen aan bod. Houd de omschrijving simpel en kort. De uitwerking vindt plaats in de onderliggende zorgplannen. Houd daarbij voor ogen dat gezinsleden moeten kunnen zeggen: kijk, dit zijn mijn doelen. Formuleer de doelen positief: iets nieuws doen of aanleren is altijd gemakkelijker (en meer motiverend) dan iets afleren. Dus: Jimmie komt op tijd op school in plaats van Jimmie komt niet meer te laat op school. De afsprakenlijst Maak in de afsprakenlijst het gezinsdoel concreet: noteer kort over welk doel het gaat en leg erachter vast wie wat doet en wanneer. Hieronder volgen enkele tips bij het invullen van de afsprakenlijst: Wie doet wat: Meerdere mensen (Wie) kunnen meerdere activiteiten (Wat) uitvoeren om een doel te bereiken. Onder (Wie) komen de namen van degenen die een bijdrage leveren aan het bereiken van het doel. Dit kunnen gezinsleden zijn, leden uit hun netwerk, hulpverleners en dienstverleners. Onder (Wat) komt te staan welke activiteiten de betrokkenen uitvoeren. Spreek met elkaar af op welke momenten de zorgcoördinator het plan aanpast en opnieuw rondstuurt (dit hoeft niet na iedere kleine wijziging). Start, evaluatie doelen en afspraken en einde: Wees glashelder met elkaar over de termijnen en de wijze waarop wordt beoordeeld of een doel of afspraak behaald is. Dit is om twee redenen essentieel: o Indien na de afgesproken termijn het doel/de afspraak niet is bereikt moeten de betrokkenen zich afvragen of de interventies volgens plan zijn uitgevoerd. Zo nee: waarom niet en hoe is dat te verbeteren. 4

5 Zo ja: waarom is effect uitgebleven en zitten we wel op de juiste weg? Klopt onze analyse van de situatie wel, hebben we eventuele onderliggende problematiek voldoende in beeld?(denk hierbij o.a. aan psychiatrische problemen en licht verstandelijke beperkingen) o Indien het doel/de afspraak wél is bereikt kan de activiteit en zo mogelijk het gezinsplan worden afgerond. Informeren van de JGZ 1, huisarts, en waar nodig BJZ, over start, voortgang en einde van de zorgcoördinatie. Zo nodig worden ook andere partijen geïnformeerd. Het kan zijn dat gedurende het proces nieuwe mensen betrokken raken en andere betrokkenen hun bijdrage afronden. Onderdeel van de evaluatiemomenten is dat met ouders besproken wordt in hoeverre professionele zorgcoördinatie nog gewenst is of dat ouders, dan wel leden uit hun netwerk, de regie weer op zich kunnen nemen. Bij het evalueren is het van groot belang om de vraag vanuit het kind en gezin centraal te houden. Zowel als het gezinsplan volgens afspraak wordt uitgevoerd, als wanneer de uitvoering stagneert, is het zaak om te blijven kijken naar de resultaten voor het kind en het gezin. Heeft de interventie inderdaad een verbetering voor het kind en de ouders opgeleverd? En zo niet: wat is er dan nu wel nodig? In de praktijk lopen we met elkaar regelmatig vast omdat we niet kunnen leveren wat nodig is. Of omdat we bijvoorbeeld een ander beeld hebben van de ernst van de situatie. Als hulpverlener kun je dat niet altijd zelf op te lossen. Als je er van overtuigd bent dat iets nodig is, maar het jou niet lukt om dat zelf te regelen, vraag dan je manager om mee te kijken. Gebruik hierbij zo nodig de afspraken die worden beschreven bij Opschalen in het basisdocument 1G1P. De zorgcoördinator heeft tot taak om deze tussen evaluaties van doelen en afspraken met betrokken uit te voeren. Ervaring leert dat het echt meer resultaat oplevert als je hier met elkaar aandacht aan besteedt. Het schiet er in de praktijk echter vaak bij in! Voordat een traject van zorgcoördinatie wordt afgesloten maakt de zorgcoördinator met het gezin en in overleg met alle betrokkenen een inschatting van wat er nog nodig is aan steun. Op basis van deze inschatting wordt afgesproken en vastgelegd op welke wijze het gezin nog begeleidt en/of gevolgd wordt. Als er een kans is op terugval wordt die verminderd doordat snel actie wordt ondernomen als dat nodig is. Belangrijk is dat voor iedereen duidelijk is welke instelling of welke persoon uit het netwerk deze taak op zich neemt. Naar alle betrokkenen wordt teruggekoppeld wanneer een traject definitief wordt afgesloten. Vergeet niet de successen met elkaar te vieren! Eind Evaluatie Het is de taak van zorgcoördinator om te evalueren met het gezin bij het afsluiten van de zorgcoördinatie. Volgens afspraak wordt het evaluatieformulier aan het gezin toegezonden met het verzoek het in te vullen voor het afsluitende gesprek. In het afsluitende gesprek met gezin en zorgcoördinator kan e.e.a. ook toegelicht worden als het gezin dat wil. De formulieren worden verwerkt door de interne contactpersoon 1g1p van de organisatie, die actie onderneemt naar aanleiding van signalen uit de evaluatie, zowel binnen de eigen organisatie als daarbuiten. De resultaten worden anoniem verwerkt voor de regionale monitor 1g1p. 5