Handleiding Gezinsplan

Transcriptie

1 Handleiding Gezinsplan Samenwerken volgens de principes van 1Gezin1Plan Basishandleiding Versie augustus 2013 Quirien van der Zijden & Karel Diephuis Partners in Jeugdbeleid

2 - 1 - Inhoud Inleiding Uitgangspunten 1Gezin1Plan Instructie bij het gezinsplan Wanneer start je met 1Gezin1Plan? Wat is een gezinsplan? De gezinsdoelen... 5 Tips bij het formuleren van Doelen... 5 Tips bij het starten met 1Gezin1Plan De betrokkenen bij het gezinsplan... 7 Tips bij de voorbereiding van een rondetafel overleg... 8 Tips bij de uitvoering van een rondetafel overleg De afsprakenlijst Tips bij het maken van de afspraken Evaluatie en vervolgafspraken Zorgcoördinatie Wanneer Zorgcoördinatie? Wie is de zorgcoördinator? Taken en bevoegdheden zorgcoördinator Doorzettingsmacht: als het gezinsplan stagneert Stap 1. Acties door de uitvoerders van het gezinsplan Tips in de omgang met zorgmijders Stap 2: Acties door managers en bestuurders van instellingen Stap 3: Acties door gemeenten Spelregels voor afstemming en informatie uitwisseling Gezin centraal Overmachtsituaties Praktische manieren van informatie uitwisseling Literatuur Bijlage 1 Format Gezinsplan Bijlage 2 1Gezin1Plan: de stappen, middelen en technieken in schema... 22

3 - 2 - Inleiding Uitgangspunt bij het werken volgens 1Gezin1Plan: gezinsleden, mensen uit hun netwerk en professionals vormen een team. Dit team werkt samen aan het realiseren van de gezinsdoelen. Kerndoel is daarbij dat de kinderen in het gezin zich (weer) zonder belemmering kunnen ontwikkelen. Indien meerdere hulpverleners en instanties betrokken zijn en de ouders de zorg zelf niet kunnen coördineren ondersteunt één van de betrokken professionals hen hierbij. Deze professional wordt daarmee tijdelijk de zorgcoördinator van het gezin. Deze Handleiding is bestemd voor professionals die werken met jeugdigen en gezinnen. De handleiding start met een beschrijving van de uitgangspunten waarop 1Gezin1Plan is gebaseerd. Gevolgd door een praktische instructie en tips voor het opstellen van, werken met en evalueren van het gezinsplan. De daarop volgende hoofdstukken bevatten achtergrondinformatie die belangrijk is om de samenwerking goed vorm te kunnen geven: In hoofdstuk 3 staan de afspraken rond zorgcoördinatie zoals de partners in een regio met elkaar kunnen maken. Hoofdstuk 4 beschrijft de stappen die moeten worden gezet op het moment dat het opstellen of uitvoeren van het gezinsplan stagneert. Hoofdstuk 5 bevat de belangrijkste spelregels voor afstemming en informatie-uitwisseling. Als bijlage is het format gezinsplan toegevoegd. een tweede bijlage is een schematische weergave van de verschillende onderdelen van het werken met 1Gezin1Plan. In dit schema worden de technieken, middelen en competenties weergegeven die je als professional toepast bij de uitvoering van elk onderdeel.

4 Uitgangspunten 1Gezin1Plan Er is inmiddels veel kennis over werkzame factoren bij de hulp aan kinderen, jongeren en gezinnen met meervoudige problematiek. Zes van deze werkzame factoren vormen de leidraad bij het werken met gezinsplannen: 1. Versterk de zelfregulering van gezinnen Ga uit van de eigen kracht van de gezinsleden en richt je op de versterking daarvan. Gezinsleden dragen bij aan het opstellen van het gezinsplan, het gezinsplan ligt bij hen thuis op de keukentafel. Ouders en jongeren regelen zoveel mogelijk zaken zelf, waarnodig met ondersteuning. Ouders en jongeren zijn aanwezig bij rondetafelconferenties of andere vormen van afstemmingsoverleg. 2. Match tussen gezin en hulpverlener Een goede werkrelatie tussen hulpverlener en cliënt is één van de belangrijkste werkzame factoren. Hulpverleners die heel concreet bijdragen aan herstel van het gewone leven verwerven gemakkelijker vertrouwen en gezag. Zowel bij de gezinsleden als bij de andere hulpverleners. Regel dat de wasmachine wordt gerepareerd; en je verwerft enorm krediet bij een overspannen moeder met drie jonge kinderen. 3. Werk multisystemisch Neem zelf het initiatief om met een gezinsplan te werken of werk actief mee op het moment dat anderen daarom vragen. De problemen van gezinsleden op de basale leefgebieden (wonen, werk, inkomen, psychische en fysieke gezondheid, opvoedingsvaardigheden) kunnen dan in samenhang worden bezien en aangepakt. Dit onder het motto: Zolang het huis is vervuild, de schulden torenhoog, moeder depressief en vader aan de drank, is de ruimte om opvoedingsvaardigheden te leren beperkt. 4. Versterk het sociaal netwerk Ga na welke krachten in het sociale netwerk van de gezinsleden kunnen worden versterkt; betrek deze mensen bij het gezinsplan! Voor kwetsbare gezinnen met een hoge draaglast en/of een beperkte draagkracht is steun vanuit de omgeving onontbeerlijk. Het versterken van het sociale netwerk vergroot de kans op herstel van het gewone leven en draagt bij aan het voorkomen van terugval na afronding van de zorg. 5. Werk planmatig en doelgericht Maak met de betrokkenen een gezinsplan met concrete doelen, acties en termijnen. Gezinnen in de knel hebben behoefte aan duidelijkheid en overzicht. Ook de betrokken hulpverleners moeten weten wat er van hen verwacht wordt en wat zij van hun collega s kunnen verwachten. Een gezinsplan met concrete doelen, acties en termijnen vergroot de kans op succes. 6. Zorg voor continuïteit Doe wat je beloofd hebt: lever je aandeel op het juiste moment en spreek anderen daar ook op aan. Een gezinsplan bevat meerdere interventies die naar inhoud en timing op elkaar zijn afgestemd. Indien de uitvoering van het gezinsplan toch stagneert, schakel je je leidinggevende in. Draag zorg voor een zorgvuldige afronding en overdracht.

5 Instructie bij het gezinsplan Het gezinsplan is een hulpmiddel bij de samenwerking met gezinnen waar meerdere instanties bij betrokken zijn. Het biedt houvast en overzicht aan de gezinsleden, de mensen uit hun netwerk, hulpverleners en diensverleners die allen een bijdrage leveren aan het plan. 2.1 Wanneer start je met 1Gezin1Plan? 1. Tijdens een gesprek met ouders en/of jongeren Iedere hulpverlener heeft als taak met gezinsleden te bespreken of er al andere instanties bij het gezin betrokken zijn (of zouden moeten zijn). Is dit het geval dan bespreekt de hulpverlener met het gezin of dit naar wens verloopt: is de benodigde afstemming goed geregeld? Kunnen ouders en jongeren dit zelf of hebben zij daar ondersteuning bij nodig? Indien hier ondersteuning bij nodig is dan wordt 1Gezin1Plan ingezet als hulpmiddel. 2. Naar aanleiding van een casuïstiekoverleg Waneer in een casuïstiek overleg (ZAT s of netwerkoverleggen rond bijvoorbeeld Huiselijk geweld, OGGZ, veiligheidshuizen) wordt geconstateerd dat meerdere instanties betrokken (zouden moeten) wordt 1Gezin1Plan opgestart. Afgesproken wordt wie het gezin hierbij ondersteunt. In principe kan de casus daarna van de agenda van het netwerkoverleg. 3. Na een match in de verwijsindex Na een match in de verwijsindex neemt degene die als eerste verantwoordelijk is om de zorgcoördinatie op te starten (conform regionale afspraken) ook het initiatief tot 1Gezin1Plan. 2.2 Wat is een gezinsplan? Een gezinsplan is beknopt. Waar nodig werken professionals hun aandeel uit in hun eigen zorgplannen. In die plannen kan ook meer gedetailleerde informatie over de gezinsleden, de achtergronden, diagnoses etcetera worden opgenomen. Hiervoor is uiteraard de toestemming van het gezin een voorwaarde. Het gezinsplan is geen vervanging van de zorgplannen maar fungeert als een overkoepelend en verbindend overzicht. Het gezinsplan bestaat uit vier onderdelen (zie bijlage voor het format): 1. Gezinsdoelen: Gegevens van de gezinsleden en de belangrijkste doelen die zij met het plan willen bereiken. Met ook vrije ruimte om informatie, die belangrijk is voor de betrokkenen, te noteren. 2. Betrokkenen: o Gegevens van mensen uit het netwerk, hulpverleners en dienstverleners die samenwerken met het gezin. o o Gegevens van de zorgcoördinator Afspraken over de wijze waarop de onderlinge afstemming is geregeld (per mail of telefoon, afstemmingsoverleg of anders). 3. Afsprakenlijst: wie doet wat en wanneer. 4. Evaluatie en vervolgafspraken: de kernpunten uit de evaluatie en de vervolgstappen aan de hand van de oorspronkelijke, en eventueel nieuw geformuleerde, doelen. De zorgcoördinator draagt er, samen met de gezinsleden, zorg voor dat er een gezinsplan komt en dat dit plan op afgesproken tijden wordt geëvalueerd. Het gezin en alle betrokken professionals krijgen een exemplaar van het ingevulde gezinsplan (digitaal of geprint). Met de gezinsleden wordt ook besproken welke leden uit het sociaal netwerk een exemplaar krijgen.

6 - 5 - De competenties: het opbouwen van samenwerking 2.3 De gezinsdoelen De versterking van de eigen kracht van gezinsleden staat centraal bij het werken volgens 1Gezin1Plan. Het is daarom van belang dat het plan van de gezinleden zelf is, dat hun doelen centraal staan. Van professionals vraagt dit de vaardigheid om samen met ouders, kinderen en jongeren doelen te formuleren. Professionals behouden daarbij hun eigen verantwoordelijkheid wat betreft de ontwikkeling en de veiligheid van de kinderen en jongeren. Soms vraagt het extra stuurmanskunst om verbinding te maken tussen de doelen van de ouders en de eigen verantwoordelijkheid. Dit geldt in het bijzonder wanneer er sprake is van (een vermoeden van) kindermishandeling, een kind dat onder toezicht is gesteld of wanneer een van de ouders een verstandelijke beperking heeft. Een voorbeeld van stuurmanskunst: Een hulpverlener maakt zich ernstig zorgen om de ontwikkeling en de veiligheid van Sanne. De grootste angst van Sanne s moeder is dat haar kind haar nu wordt afgenomen. In die situatie kan als gezinsdoel worden geformuleerd: Sanne blijft bij moeder wonen. De hulpverlener bespreekt met moeder de voorwaarden waaronder dat mogelijk is. Deze voorwaarden worden als doelen geformuleerd, met concrete en toetsbare afspraken (moeder bezoekt wekelijks de verslavingskliniek, Sanne gaat dagelijks naar school, eens per twee weken brengt het maatschappelijk werk een huisbezoek). Deze wederzijdse afspraken worden consequent getoetst. Tips bij het formuleren van Doelen Beperk het aantal doelen. Er moet overzicht ontstaan, geen lange waslijst. Prioriteer: in complexe situaties kan het helpen om te starten met concrete doelen en afspraken voor bijvoorbeeld de eerste drie maanden. Daarna komen minder urgente doelen aan bod. Houdt de omschrijving simpel en kort. De uitwerking vindt plaats in de onderliggende zorgplannen. Houdt daarbij voor ogen dat gezinsleden moeten kunnen zeggen: kijk dit zijn mijn doelen. Formuleer de doelen positief: iets nieuws doen of aanleren is altijd gemakkelijker (en meer motiverend) dan iets afleren. Dus: Jimmies bed is iedere ochtend droog in plaats van Jimmy plast niet meer in bed.

7 - 6 - Tips bij het starten met 1Gezin1Plan Inventariseer samen met de ouders 1 tegen welke problemen zij aanlopen en welke instanties al bij hun gezin betrokken zijn. Loop daarbij alle leefgebieden even langs: gezondheid (zowel fysiek als psychisch), opvoeding, relatie, huisvesting, financiën, school, werk en vrije tijd. Indien meerdere instanties betrokken zijn bespreekt dan of dit naar wens verloopt: is de benodigde afstemming goed geregeld? Kunnen ouders dit zelf regelen of hebben zij daar ondersteuning bij nodig? Indien ondersteuning gewenst is dan introduceer je 1Gezin1Plan als hulpmiddel hierbij. Weeg af of je op dat moment door gaat met onderstaande punten of hiervoor een vervolgafspraak maakt. Vraag aan ouders welk(e) knelpunt(en) voor hen als eerst aangepakt zouden moeten worden: wat zijn de belangrijkste doelen die ze als eerste willen bereiken? De wondervraag kan daarbij helpend zijn: Stel je wordt morgen wakker en er is s nachts een wonder gebeurd. Al je problemen zijn opgelost! Waaraan zou je dat heel concreet merken? Wat is er zichtbaar en tastbaar veranderd? Noteer de doelen in het gezinsplan. Als er veel doelen zijn maak dan samen met ouders een prioritering: welke doelen pakken we nu als eerste aan en welke volgen later. Inventariseer samen met de ouders wie er nodig zijn om deze doelen te realiseren. Vergeet daarbij niet de eigen inzet van ouders en jongeren en mogelijke hulp uit het eigen netwerk (grootouders, andere familie, buren, vrienden). Noteer de namen en adressen in het gezinsplan. Weeg samen met ouders af of het (op dat moment) zinvol is om een ronde tafelgesprek te organiseren om het gezinsplan verder in te vullen. Ander manieren zijn ook denkbaar. Ouders kunnen het plan bijvoorbeeld in bilaterale gesprekken met de betrokkenen verder invullen en daarna rondmailen. Bespreek met ouders of en zo ja welke hulp zij nodig hebben op het gebied van zorgcoördinatie en wie dat het beste zou kunnen doen. Als je zelf niet de aangewezen persoon bent spreek dan met ouders af wie van jullie de beoogde zorgcoördinator benaderd. 1 Waar wordt gesproken over ouders kan dit ook 1 ouder zijn, of een of meer verzorgers. Desgewenst worden de gesprekken geheel of gedeeltelijk met kinderen of jongeren erbij gevoerd.

8 De betrokkenen bij het gezinsplan De problemen van gezinsleden op de basale leefgebieden (wonen, werk, inkomen, psychische en fysieke gezondheid, opvoedingsvaardigheden) worden in samenhang bezien en aangepakt. Bij het opstellen, uitvoeren en evalueren van het gezinsplan werken alle betrokken hulpverleners (jeugd- en volwassenenzorg) en dienstverleners (woningbouw en schuldhulpverlening bijvoorbeeld) samen. Met elkaar, met de gezinsleden én met belangrijke leden uit het netwerk van het gezin. Voor kwetsbare gezinnen met een hoge draaglast en/of een beperkte draagkracht is steun vanuit de omgeving cruciaal. Alle bewezen effectieve programma s werken community based (Hermanns, 2009): het versterken van het sociaal netwerk vergroot de kans op herstel van het gewone leven en draagt bij aan het voorkomen van terugval na afronding van de zorg. Van alle betrokkenen worden gegevens genoteerd: - De relatie tot het gezin (bijvoorbeeld buurman, oma, gezinsvoogd van Michael, psychiater van vader ). - Van hulpverleners en dienstverleners wordt ook de naam van de instantie ingevuld. - Vastgelegd wordt op welke dagen deze mensen goed bereikbaar zijn (de werkdagen van de professionals en wellicht juist de vrije dag van de buurman). - Tot slot de telefoonnummers en mailadressen Onderaan het overzicht wordt ingevuld of ouders zelf coördineren danwel wie dat (tijdelijk) overneemt en de zorgcoördinator is. Onderaan deze pagina wordt vastgelegd op welke wijze de afstemming is geregeld. Rondetafelgesprekken Het kan zijn dat de gezinsleden en betrokkenen een of meerdere malen bijeenkomen in een rondetafelgesprek. Dit is niet altijd nodig, wenselijk of mogelijk. Afstemming kan ook in bilaterale gesprekken, via de telefoon of de mail plaatsvinden. In de praktijk blijken rondetafelgesprekken met gezinsleden en professionals veel op te leveren. Met name duidelijkheid over de te volgen aanpak en het versterken van de onderlinge betrokkenheid worden genoemd. Door ouders tijdens deze gesprekken een actieve rol te geven komen de gezinsdoelen meer centraal te staan. Bij het organiseren van rondetafelgesprekken doen zich in de praktijk dilemma s voor: wat te doen als ouders zijn gescheiden? Wat te doen als er sprake is van visieverschillen tussen de betrokken hupverleners? Omdat iedere casus weer anders is kan hierop geen pasklaar antwoord worden gegeven. Professionals maken telkens hun eigen afweging. Desgewenst raadplegen zij daarbij een ervaren collega of werkbegeleider. Het kan verstandig zijn om bij complexe zaken een collega te vragen om als voorzitter te fungeren.

9 - 8 - Tips bij de voorbereiding van een rondetafel overleg Vraag ouders naar dagdelen waarop zij tijd kunnen vrijmaken voor overleg. De ouders of jij zelf mailt de betrokkenen (netwerk plus professionals) met de vraag aan te geven op welke van deze dagdelen zij beschikbaar zijn. Prik een datum ongeveer 2 weken verder in de tijd, zodat agenda s eventueel kunnen worden aangepast. Bespreek met ouders wat voor hen een prettige locatie is voor het overleg (thuis, bij een van de instanties of op een andere plek). Ouders of jij zelf mailen een uitnodiging aan alle betrokkenen. Met daarin datum, tijdstip, plaats en duur (max. 1,5 uur) van de bijeenkomst. Geef in de mail kort de bedoeling van het gesprek aan, de agenda en voeg het (deels ingevulde) gezinsplan bij. Alle deelnemers aan het overleg hebben tevoren contact met de ouders. Om hun deelname te bevestigen en af te stemmen waarover ouders wel en niet willen spreken (welke informatie wel en niet gedeeld mag worden) tijdens het rondetafel overleg. Als je als deelnemer bepaalde zorgen wilt delen tijdens het overleg bespreek je dit ten allen tijde voor met ouders. Tips bij de uitvoering van een rondetafel overleg Start met een korte uitleg van doel en werkwijze van het overleg. Geef ouders de gelegenheid te verwoorden waarom dit overleg voor hen belangrijk is en wat zij er mee willen bereiken. Daarna volgt een korte voorstelronde. Daarin kan ieder aangeven wat zijn bijdrage aan het realiseren van de gezinsdoelen is, of zou kunnen zijn. Geef vervolgens de ouders en andere aanwezigen de gelegenheid om aanvullende vragen aan elkaar te stellen en eventuele zorgen te bespreken. Mogelijk leidt dit nog tot aanvullingen of wijzigingen in de doelen, of de prioritering daarvan. Vul nu met elkaar de afsprakenlijst in: per doel wordt aangegeven wie daar een bijdrage aan levert, wat die bijdrage inhoudt en waneer dat start en eindigt. Hulpverleners die gewend zijnte werken met sociale netwerkstategieën hebben goede ervaringen met het hierna inlassen van een korte time-out waarin het gezin, zonder de hulpverleners en met alleen de aanwezigen uit het sociale netwerk bespreekt: zijn dit nu echt onze eigen doelen, en is dit nu echt wat we met zijn allen willen? Sluit de bijeenkomst af met afspraken: - Wie zal de komende periode functioneren als zorgcoördinator - Wie neemt contact op met eventueel nog in te schakelen hulpverlening? - Wanneer vindt evaluatie van de gemaakte afspraken plaats - Op welke wijze vindt de evaluatie plaats? Indien dat weer in de vorm van een rondetafelgesprek is prik dan ter plaatse een nieuwe datum!

10 Wie typt de in het gezinsplan genoteerde afspraken uit en mailt dat rond aan de aanwezigen?

11 De afsprakenlijst Twee vragen staan centraal bij het opstellen van een gezinsplan: 1. wat zijn de belangrijkste doelen van het gezin 2. welke bijdrage kan jij leveren aan het bereiken daarvan In de afsprakenlijst wordt achter de doelen genoteerd wie wat doet, en wanneer. Hieronder volgen enkele tips bij het invullen van de afsprakenlijst: Tips bij het maken van de afspraken Wie doet wat: Onder Wie komen de namen van degenen die een bijdrage leveren aan het bereiken van het doel. Dit kunnen gezinsleden zijn, leden uit hun netwerk, hulpverleners en dienstverleners. Onder Wat komt te staan welke activiteiten de betrokkenen uitvoeren. Meerdere mensen (Wie) kunnen meerdere activiteiten (Wat) uitvoeren om een doel te bereiken. Start, einde en evaluatie Wees glashelder met elkaar over de termijnen en de wijze waarop wordt geëvalueerd. Dit schiet er in de praktijk vaak bij in! Spreek af wanneer een activiteit wordt gestart en wanneer het doel moet zijn bereikt. Dit is om twee redenen essentieel: - Indien na de afgesproken termijn het doel niet is bereikt moeten de betrokkenen zich afvragen of de interventies volgens plan zijn uitgevoerd. Zo nee: waarom niet en hoe is dat te verbeteren? Zo ja: waarom is effect uitgebleven en zitten we wel op de juiste weg? - Indien het doel wél is bereikt kan de activiteit en zomogelijk het gezinsplan worden afgerond. Voordat een gezinsplan wordt afgesloten wordt in overleg met alle betrokkenen een inschatting gemaakt van het risico op terugval. Op basis van deze inschatting maken gezinsleden, netwerk en betrokken professionals afspraken over de wijze waarop terugval kan worden voorkomen. Bijvoorbeeld: bij wie kunnen ouders snel terecht als het even niet goed gaat? Wie uit het netwerk houdt een oogje in het zeil? Of is het verstandig dat een van de betrokken professionals nog regelmatig even contact opneemt om de vinger aan de pols te houden? Het risico op daadwerkelijke terugval wordt verminderd als snel actie kan worden ondernomen op momenten dat het nodig is. Belangrijk is dat voor iedereen duidelijk is wie deze taak op zich neemt en dat ook teruggekoppeld wordt naar de betrokkenen op het moment dat een traject definitief wordt afgesloten.

12 Evaluatie en vervolgafspraken Spreek bij het opstellen van het plan af op welke momenten de doelen worden geëvalueerd en op welke wijze: - Evaluatie van het gehele plan: leg datum en tijdstip vast waarop de direct betrokkenen bij elkaar komen of contact met elkaar hebben. In dat overleg wordt per doel de voortgang besproken en worden waarnodig vervolgafspraken gemaakt en vastgelegd. - Evaluatie per doel: leg per doel vast op welke datum de gezinsleden met de direct betrokken hulpverlener of dienstverlener de voortgang bespreken. De resultaten en vervolgafspraken worden kort na dit gesprek aan de zorgcoördinator doorgegeven. Bij het evalueren is het van groot belang om de vraag vanuit het kind en gezin centraal te houden. Zowel als het gezinsplan volgens afspraak wordt uitgevoerd, als wanneer de uitvoering stagneert, is het zaak om te blijven kijken naar de resultaten voor het kind en het gezin. Heeft de interventie inderdaad een verbetering voor het kind en de ouders opgeleverd? En zo niet: wat is er dan nu wel nodig? In de praktijk lopen we met elkaar regelmatig vast omdat we niet kunnen leveren wat nodig is. Als hulpverlener hoef je dat niet altijd zelf op te lossen. Als je er van overtuigd bent dat iets nodig is, maar het niet duidelijk is wie dat kan leveren, vraag dan je manager om mee te kijken. Gebruik hierbij zonodig de afspraken die worden beschreven in hoofdstuk 4 over doorzettingsmacht. Spreek met elkaar af op welke momenten de zorgcoördinator het plan aanpast en opnieuw rondstuurt (dit hoeft niet na iedere kleine wijziging). De hier beschreven cyclus van doelen stellen, uitvoeren, evalueren en bijstellen wordt zo vaak doorlopen als nodig is. Het kan zijn dat gedurende het proces nieuwe mensen betrokken raken en andere betrokkenen hun bijdrage afronden. Onderdeel van de evaluatiemomenten is dat met ouders besproken wordt in hoeverre professionele zorgcoördinatie nog gewenst is of dat ouders, dan wel leden uit hun netwerk, de regie weer op zich kunnen nemen.

13 Zorgcoördinatie 3.1 Wanneer Zorgcoördinatie? Indien meerdere hulpverleners en instanties betrokken zijn, en de ouders (of iemand uit hun netwerk) de zorg zelf niet kunnen coördineren, dan ondersteunt één van de betrokken professionals hen hierbij. Deze professional wordt daarmee tijdelijk de zorgcoördinator van het gezin. 3.2 Wie is de zorgcoördinator? Op het moment dat een hulpverlener met ouders constateert dat zorgcoördinatie door een hulpverlener nodig is bespreekt hij met hen wie deze rol zou kunnen vervullen. Indien hij zelf de aangewezen persoon is maakt hij dit kenbaar aan de andere hulpverleners. 3.3 Taken en bevoegdheden zorgcoördinator De zorgcoördinator werkt samen met de gezinsleden en voert met hen de volgende taken uit: Inventariseren: - Inventariseren welke problemen er zijn en welke doelen de gezinsleden hierin willen bereiken. - Inventariseren welke hulpverleners en mensen uit het netwerk van het gezin al een rol spelen. - Inventariseren of, en zo ja welke, extra hulp nodig is om de doelen te realiseren. - Indien aan de orde: het bespreken van zorgen over kindermishandeling, waarnodig worden hierover met ouders verplichtende afspraken gemaakt. Gezinsplan samenstellen, uitvoeren en toetsen: - Op basis van de inventarisatie met ouders starten met het samenstellen van het gezinsplan. - De benodigde afstemming met en tussen de hulpverleners en netwerkleden realiseren. - Naar aanleiding van deze afstemming samen met ouders het definitieve gezinsplan samenstellen en rondmailen. - De uitvoering van het gezinsplan bewaken: toetsen of de afgesproken zorg wordt geleverd, eventuele indicaties zijn afgegeven en de gestelde doelen zijn gerealiseerd. - Beslissen over afronding van de zorgcoördinatie; Bij start en einde zorgcoördinatie de JGZ, BJZ, CJG-coördinator of procesregisseur daarover informeren (afhankelijk van regionale afspraken). Opschalen en afschalen: - Inschakelen van leidinggevenden op het moment dat de uitvoering van het gezinsplan stagneert (zie hoofdstuk 4: doorzettingsmacht)

14 Doorzettingsmacht: als het gezinsplan stagneert Uitgangspunt bij het werken volgens 1Gezin1Plan is dat de zorgcoördinator, betrokken hulpverleners, dienstverleners en netwerkleden samen met gezin het gezinsplan uitvoeren. Het samenstellen en uitvoeren van een gezinsplan kan stagneren. Het is dan van groot belang dat de betrokkenen actie ondernemen om het plan weer snel vlot te trekken. De oorzaken van stagnatie kunnen heel divers van aard zijn: een van de betrokkenen houdt zich niet aan de afspraken, wachtlijsten verstoren de planning, de omstandigheden veranderen, er ontstaat een crisis, of één of meer gezinsleden weigeren (verdere) medewerking terwijl er wel zorgen zijn om de kinderen. In het onderstaande staat beschreven welke acties moeten worden ondernomen op het moment dat het gezinsplan stagneert. Stap 1. Acties door de uitvoerders van het gezinsplan Indien het samenstellen of de uitvoering van het gezinsplan stagneert onderneemt de zorgcoördinator de volgende acties: - Met de uitvoerders van het gezinsplan (gezinsleden, professionals, netwerkleden) worden afspraken gemaakt over te ondernemen acties. - De zorgcoördinator legt vast wie welke acties uitvoert, en op welke termijn deze acties tot welke resultaten moeten hebben geleid. - Indien de zorgcoördinator constateert dat een collega zijn aandeel niet (tijdig) levert en daarmee de uitvoering belemmert spreekt hij deze collega daarop aan. - Collega s spreken de zorgcoördinator aan indien deze zijn afspraken niet nakomt. Indien de hierboven beschreven acties niet binnen de gestelde termijn tot de gewenste resultaten leiden wordt stap 2 gezet: leidinggevenden worden ingeschakeld. Tips in de omgang met zorgmijders Het kan zijn dat gezinsleden niet (langer) meewerken aan het opstellen of uitvoeren van het gezinsplan. Indien de betrokkenen zich zorgen maken over de veiligheid of de ontwikkeling van de kinderen onderneemt de zorgcoördinator de onderstaande stappen. Waar nodig doet hij dit samen met betrokken professionals of netwerkleden: Inzet van motiverende interventies: zorgmijders, die geen expliciete hulpvraag hebben of er geen vertrouwen (meer) in hebben dat hulp helpt, worden overtuigd dat er wel perspectief is en dat het voor het gezin beter is om toch hulp te aanvaarden. En/of de inzet van actieve outreachende hulpverlening: gezinsleden die hulp afwijzen wordt deze hulp min of meer opgedrongen. Signaleren in de Verwijsindex risicojongeren zodat mogelijk via die weg samenwerking kan worden gezocht met andere hulpverleners van het gezin die zich ook zorgen maken en die (nog) niet betrokken zijn bij het gezinsplan. Op het moment dat de zorg om de kinderen acuut is of de voorgaande stappen niet binnen de gestelde termijn tot succes leiden wordt een zorgmelding gedaan bij BJZ. Indien er sprake is van een (vermoeden van) kindermishandeling wordt een melding bij het AMK gedaan. BJZ of AMK maken de afweging of de Raad voor de Kinderbescherming moet worden ingeschakeld.

15 Stap 2: Acties door managers en bestuurders van instellingen De managers danwel bestuurders bekijken eerst wat vanuit hun instelling nog kan worden bijgedragen aan de oplossing van het ontstane probleem. Daarbij gaan zij met creativiteit en souplesse te werk. Waarnodig samen met collega s van andere instellingen of in overleg met de inspectie. Op het moment dat blijkt dat het knelpunt (mede) wordt veroorzaakt doordat een collega-instelling niet (tijdig) het beloofde aandeel levert dan spreken zij hun collega manager of bestuurder hierop aan. De managers en bestuurders leggen uiterlijk binnen 1 week vast welke acties ondernomen moeten worden, welk resultaat dat moet opleveren en binnen welke termijn. Indien dit niet tot het gewenste resultaat leidt, of de oorzaken van de stagnatie de mogelijkheden en bevoegdheden van de betrokken instellingen overstijgen, wordt de gemeente ingeschakeld. Stap 3: Acties door gemeenten De gemeenteambtenaar beoordeelt de kwestie en legt uiterlijk binnen 1 week vast welke acties ondernomen moeten worden, welk resultaat dat moet opleveren en binnen welke termijn. De gemeenteambtenaar laat zich hierbij inhoudelijk adviseren door de betrokken instelling(en). De afhandeling kan op verschillende niveaus worden uitgevoerd: Afhandeling op ambtelijk niveau: Bijvoorbeeld in situaties waarbij gemeentelijke diensten (schuldsanering, huisvesting, sociale zekerheid) of door gemeente gefinancierde instanties (JGZ, AMW, GGD) een belemmering kunnen wegnemen. Inschakelen van de wethouder(s) of de burgemeester: Bijvoorbeeld in situaties waarin ontheffing op reglementen moet worden verleend. Of situaties waarbij het gezag van een bestuurder moet worden ingezet om betrokkenen (instellingen of gezinsleden) te bewegen tot medewerking. Inschakelen van de provincie: Op het moment dat belemmeringen te maken hebben met de provinciaal gefinancierde jeugdzorg kan, via bureau jeugdzorg, de provincie worden ingeschakeld. Taken en rollen: - Gemeente en instellingen maken afspraken over de uit te voeren acties, de termijnen en de terugkoppeling. - De gemeente heeft in deze situatie de regie en is verantwoordelijk voor de besluitvorming. - De betrokken instelling(en) adviseren de gemeente over de inhoud en zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de genomen besluiten (voorzover binnen hun domein).

16 Spelregels voor afstemming en informatie uitwisseling 5.1 Gezin centraal Algemene richtlijn voor het uitwisselingen van informatie: Met toestemming van: - ouders en jongeren, indien deze tussen de 12 en de 16 jaar oud zijn - of alleen van de jongere, indien ouder dan 16 en het alleen informatie over hem en niet de andere gezinsleden betreft. kunnen de betrokkenen bij het gezinsplan informatie met elkaar uitwisselen. De toestemming kan schriftelijk worden gegeven, maar ook mondeling. Dit moet worden vastgelegd in het dossier. De toestemming is niet algemeen, aangegeven moet worden met welk doel, welke informatie wordt uitgewisseld en met wie. Bij het werken volgens 1Gezin1Plan gaan hulpverleners uit van de eigen kracht van het gezin. Zij richten zich op de versterking daarvan. Ouders en jongeren regelen zoveel mogelijk zaken zelf, waar nodig met ondersteuning. Wat betreft de onderlinge afstemming en informatie-uitwisseling hanteren we de daarom de volgende spelregels: 1. Ouders en jongeren geven zelf de benodigde informatie of dossiers door aan derden 2. Ouders en jongeren zijn aanwezig bij afstemmingsgesprekken. In overleg met ouders en jongeren kan besloten worden van deze spelregels af te wijken. Het kan bijvoorbeeld sneller en efficiënter zijn om een collega-professional even te bellen in plaats van een overleg in te moeten plannen waarbij deze collega, en ouders en jongeren aanwezig kunnen zijn. Ook is het denkbaar dat het ouders even kan ontlasten als ze tijdelijk niet alles zelf hoeven te regelen. Dit zijn echter de uitzonderingen. Ieder keer dat ouders en jongeren niet aanwezig zijn wordt hun afhankelijkheid en onvermogen bevestigd in plaats van hun eigen kracht versterkt. Ouders en jongeren moeten in deze situaties toestemming geven voor informatie uitwisseling. 5.2 Overmachtsituaties Het kan gebeuren dat ouders en jongeren geen toestemming verlenen om informatie met derden uit te wisselen. Indien een hulpverlener zich zorgen maakt over het welzijn van kinderen of jongeren en/of er (mogelijk) sprake is van kindermishandeling dan kan deze besluiten toch informatie te delen. Bij het maken van de afweging om wel of niet zonder toestemming informatie uit te wisselen moeten onderstaande vragen door de hulpverlener worden beantwoord: 1. Welk doel wil ik bereiken met het geven van informatie? 2. Kan dit doel ook worden bereikt zonder informatie te verstrekken? 3. Is het mogelijk en verantwoord om toestemming te vragen, en zo ja heb ik alles gedaan om toestemming te krijgen? 4. Weegt gevaar of ernstig nadeel bij cliënt cq rechten en vrijheden van anderen zo zwaar, dat dit opweegt tegen belang van cliënt bij geheimhouding? 5. Als ik besluit te spreken, welke informatie heeft de ander dan echt nodig om gevaar of ernstig nadeel af te wenden?

17 Leg je overwegingen vast in het dossier. Zowel als je besluit om informatie uit te wisselen als wanneer je besluit om dat niet te doen. Bij twijfel raadpleeg: het door het Ministerie ontwikkelde instrument voorgegevensuitwisseling, te downloaden via: In overmachtsituaties kun je tevens besluiten een signaal af te geven in de verwijsindex. Mogelijk blijkt dan dat andere hulpverleners zich ook zorgen maken en leidt dit tot samenwerking. Raadpleeg de regionale afspraken rond signaleren in de verwijsindex. Indien je vermoedt of weet dat er sprake is van kindermishandeling dan kun je advies vragen aan of een melding doen bij het Advies en meldpunt kindermishandeling (AMK). 5.3 Praktische manieren van informatie uitwisseling Er zijn verschillende manieren om informatie over jeugdigen en gezinnen met elkaar uit te wisselen (met in achtneming van de onder 5.1 beschreven privacy regels): Mondeling: Per post: Per fax: Per mail: in een overleg of telefoongesprek bijvoorbeeld het opsturen van een kopie van (delen uit) het dossier een verwijsbriefje of recept faxen onderlinge uitwisseling, over het gezinsplan bijvoorbeeld Er bestaan geen wettelijke regels over de wijze waarop informatie mag worden gedeeld. Omdat het over privacygevoelige informatie gaat is natuurlijk zorgvuldigheid geboden. De meeste instellingen hebben daarom interne protocollen over informatie uitwisseling. Voor het werken met gezinsplannen lijkt uitwisseling per een goede keuze. Het is praktisch, persoonlijk en snel. Overwogen kan worden om voor een gezin een mailgroep samen te stellen. Deze mailgroep bevat de mailadressen van de betrokkenen bij het gezinsplan (gezinsleden, hulpverleners, dienstverleners, netwerkleden) of een deelverzameling hiervan (alleen de gezinsleden en de hulpverleners bijvoorbeeld). Via de mail kunnen belangrijke gebeurtenissen, vorderingen, nieuwe afspraken ed. worden gedeeld en nieuwe versies van het gezinsplan worden rond gestuurd. Belangrijk voordeel is de volstrekte transparantie die daarmee ontstaat.

18 Literatuur Berger, M. & Vugt, M.J.M.D. van. (2002). Intensieve competentiegerichte hulp aan gezinnen. Handleiding voor het werken met gezinnen in de thuissituatie (1 e druk). Duivendrecht: PI Research. Bolt (2007). Het gezin centraal. Handboek voor ambulante hulpverleners. Tweede gewijzigde druk. Amsterdam: SWP. Brochard, G. (2010), Communicatie binnen de hulpverlening; 1Gezin1Plan. Afstudeer onderzoek. Hogeschool Leiden. Delden, P. van (2009). Sterke netwerken; ketensamenwerking in de publieke dienstverlening. Amsterdam: Van Gennep Gerritsen, E. (2008). De aanpak van multiprobleemgezinnen in Amsterdam. M&O, nummer 3 /4, Ghesquiére, P. (1993), Multi-problem gezinnen. Apeldoorn: Garant. Hermanns, J. (2001). Kijken naar opvoeding: Opstellen over jeugd, jeugdbeleid en jeugdzorg. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Hermanns, J. (2009). Het opvoeden verleerd. Amsterdam: Vossiuspers UvA. Kalsbeek, A. (2008). Wat werkt bij multiprobleemgezinnen? Utrecht: NJi Kamradt, B. (2001), Wraparound Milwaukee: Aiding Youth with Mental Health Needs. Washington, DC: Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention (OJJDP). Konijn, C. (2006). Allemaal een beetje verantwoordelijk. Verwarrend overheidsbeleid rond casemanagement multiprobleemgezinnen. Sozio, nr. 71, Mehlkopf, P. (2008). Tussen regels en handelingsruimte: Over multiprobleemgezinnen, coördinatie van zorg en gezinscoaching. Handreiking bij uitvoering. Gouda: JSO expertisecentrum voor jeugd, samenleving en opvoeding. Provincie Limburg (2005). Gezinscoaching: coördinatie van zorg aan multi-probleemgezinnen. De oogst van twee jaar experimenteren in Limburg. Maastricht: Provincie Limburg. Pijnenburg, H.(red.), Hermanns, J., Yperen, T. van, Hutschemaekers, G., Montfoort, A. van (2010). Zorgen dat het werkt; werkzame factoren in de zorg voor jeugd. Amsterdam: SWP Steege, M. van der (2008, in press). Multiprobleemgezinnen. In: Handboek kind en adolescent. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Tabibian, N. (2006). Effectiviteit van interventies voor probleemgezinnen. Utrecht: Verwey-Jonker Instituut. Wijnen-Lunenburg, P., Beek, F. van, Bijl, B., Gramberg, P. & Slot, W. (2008). De familie aan zet: De uitkomsten van Eigen Kracht-conferenties in de jeugdbescherming met betrekking tot veiligheid, sociale cohesie en regie. Duivendrecht/Voorhout: PI Research/WESP Jeugdzorg. Yperen, T.A. van & M. van der Steege (2006). Voor het goede doel. Werken met hulpverleningsdoelen in de jeugdzorg. Amsterdam: SWP.

19 Bijlage 1 Format Gezinsplan Toelichting: Dit gezinsplan is een middel om samen te werken met gezinnen waarbij meerdere instanties betrokken zijn. Het gezinsplan biedt houvast en overzicht aan de gezinsleden, de mensen uit hun netwerk en de betrokken hulpverleners en dienstverleners. De zorgcoördinator zorgt er samen met de gezinsleden voor dat het gezinsplan wordt ingevuld: 1. Gezinsdoelen: namen van de gezinsleden en de belangrijkste doelen die zij met het plan willen bereiken 2. Betrokkenen: gegevens van mensen uit hun netwerk, hulpverleners en dienstverleners die samenwerken met het gezin. En ook: de gegevens van de zorgcoördinator en afspraken over de wijze waarop de onderlinge afstemming is geregeld (per mail of telefoon, afstemmingsoverleg of anders) 3. Afsprakenlijst: wie doet wat en wanneer 4. Evaluatie en vervolgafspraken Het gezin en alle andere betrokkenen krijgen een exemplaar van het ingevulde gezinsplan (digitaal of geprint) Gezinsdoelen Namen van de gezinsleden en de leeftijden van de kinderen: Belangrijkste doel(en) van het gezin: Belangrijke informatie voor alle betrokkenen: Telefoon Mail Partners in Jeugdbeleid

20 Betrokkenen Naam: Relatie tot het gezin en/of werkzaam bij welke instantie: Op welke dagen goed bereikbaar: Telefoonnummer Mailadres Zorgcoördinator: Afspraken over afstemming: Partners in Jeugdbeleid

21 Afsprakenlijst Nr. Doel: Wie doet: Wat: Start datum Geplande einddatum Doel bereikt? Partners in Jeugdbeleid

22 Evaluatie en vervolgafspraken Kernpunten uit de evaluatie: Vervolgafspraken per doel: Nr. Doel: Wie doet: Wat: Start datum Geplande einddatum Doel bereikt? Partners in Jeugdbeleid

23 Bijlage 2 1Gezin1Plan: de stappen, middelen en technieken in schema Het einddoel van het werken met een gezinsplan is het vergroten van het vermogen tot zelfsturing van het gezin. Dit doe je door de regie van de hulpverlening te laten zijn waar die hoort, namelijk bij het gezin dat om hulp heeft gevraagd. Hieronder volgt een schematische samenvatting van de handleiding, met daarbij aangegeven welke middelen en technieken je bij de verschillende stappen kan inzetten. Een uitgebreidere beschrijving van de middelen en technieken is onder andere te vinden in het boek Het gezin centraal (Arjan Bolt, 2007). Onderdeel Stap Korte omschrijving Middelen en technieken Start Gezinsplan Contact maken met gezin Hulpvraag vaststellen Opstellen doelen Inventariseren van netwerk Coördinator vaststellen Het opbouwen van een constructieve samenwerkingsrelatie begint met contact tussen het gezin en de professional, ook wel invoegen genoemd Het klinkt heel simpel en logisch, maar voor het slagen van de hulp is het belangrijk vanaf het eerste moment ruim de tijd te nemen voor het creëren van een positief contact. Uiteindelijk zal dit een versnellend effect hebben. Hulpverlener bespreekt met het gezin of er al andere instanties bij het gezin betrokken zijn (of zouden moeten zijn). Is dit het geval dan bespreekt de hulpverlener met het gezin of dit naar wens verloopt: is de benodigde afstemming goed geregeld? Kan het gezin dit zelf of hebben zij daar ondersteuning bij nodig? Indien hier ondersteuning bij nodig is dan wordt 1Gezin1Plan ingezet als hulpmiddel. Vraag aan gezin welk(e) knelpunt(en) voor hen als eerst aangepakt zouden moeten worden: wat zijn de belangrijkste doelen die ze als eerste willen bereiken? Noteer de doelen in het gezinsplan. Beschrijf de doelen altijd vanuit het perspectief van de gezinsleden. Als er veel doelen zijn maak dan samen met ouders een prioritering: welke doelen pakken we nu als eerste aan en welke volgen later. Inventariseer met het gezin hun netwerk zowel professioneel als niet professioneel en bespreek wie nodig is om de doelen te realiseren. Noteer namen en adressen in het gezinsplan. Bespreek met ouders wie de coördinatie op zich neemt. Ouders kunnen zelf coördineren of iemand uit hun netwerk zowel professioneel als niet professioneel, die daarmee de zorgcoördinator is. Onderaan het gezinsplan wordt vastgelegd op welke wijze de afstemming is geregeld. Gesprekken gericht op krachten en competenties, doorvraagtechnieken, inzetten van niet-weten vaardigheden, analyseren van de samenwerkingsrelaties met gezinsleden op basis van oplossingsgerichte benadering. Aansluiten bij de aard van de samenwerkingsrelaties Structuren van gesprek door oa gezamenlijke agenda maken, beurt verdelen, verplaatsen in elkaars perspectief door circulaire vragen, maken van een competentie analyse van allerlei levensgebieden: gezondheid, (zowel fysiek als psychisch), opvoeding, relatie, huisvesting, financiën, school, werk en vrije tijd. Toekomstprojectie (bijvoorbeeld de wondervraag ): Wat wil je bereikt hebben op een bepaald tijdstip? Exploreren van de positieve uitzonderingen: wanneer gaat het een beetje beter; wanneer is het probleem minder?technieken: Uitzonderingsvraag, schaalvraag, Smarti doelen stellen, (specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch, tijd en interactioneel), niet-weten vaardigheden Middelen om het netwerk van het gezin in kaart te brengen, denk bijvoorbeeld aan:. genogram, ecogram, sociogram, levenslijn. Partners in Jeugdbeleid

24 Rondetafel gesprek Uitvoeren afspraken Evalueren Uitnodigen rondetafel gesprek Start rondetafel Afsprakenlijst Bijeenkomst afsluiten met afspraken Ouders en coördinator prikken een datum en nodigen alle betrokkenen uit. Geef in de mail kort de bedoeling van het gesprek aan, de agenda en voeg het (deels ingevulde) gezinsplan bij. Alle deelnemers aan het overleg hebben tevoren contact met de ouders. Om hun deelname te bevestigen en af te stemmen waarover ouders wel en niet willen spreken (welke informatie wel en niet gedeeld mag worden) tijdens het rondetafel overleg. Start met een korte uitleg van doel en werkwijze van het overleg. Geef ouders de gelegenheid te verwoorden waarom dit overleg voor hen belangrijk is en wat zij er mee willen bereiken. Daarna volgt een korte voorstelronde. Daarin kan ieder aangeven wat zijn bijdrage aan het realiseren van de gezinsdoelen is, of zou kunnen zijn. Geef vervolgens de ouders en andere aanwezigen de gelegenheid om aanvullende vragen aan elkaar te stellen en eventuele zorgen te bespreken. Mogelijk leidt dit nog tot aanvullingen of wijzigingen in de doelen, of de prioritering daarvan Per doel wordt beschreven wie waar een bijdrage aan levert, wat die bijdrage inhoudt en wanneer die start en eindigt. Sluit de bijeenkomst af met duidelijke afspraken, over wie zal functioneren als zorgcoördinator, wie neemt contact op met eventueel nog in te schakelen hulpverlening, wanneer is de volgende evaluatie, eventueel prikken van een nieuwe datum, wie werkt de in het gezinsplan genoteerde afspraken uit en mailt dat rond aan de aanwezigen? Iedere betrokkenen gaat aan de slag met zijn/haar deel van het plan en houdt zich aan de gemaakte afspraken. Per doel: De resultaten en vervolgafspraken worden kort na dit gesprek aan de zorgcoördinator doorgegeven Gehele plan: de direct betrokkenen komen bij elkaar of hebben contact met elkaar. In dat overleg wordt per doel de voortgang van het gehele gezinsplan besproken en worden waar nodig vervolgafspraken gemaakt en vastgelegd. Meerzijdige partijdigheid, kennis van triades en hoe triades te beïnvloeden, beliefsystems ; vaardigheden uit systeemgericht werken Voorzitter benoemen, agenda opstellen, structureren, beurt verdelen. Zorg er voor dat er met het gezin gesproken word en niet over het gezin. Gezin heeft belangrijkste stem in het vaststellen van de agenda. Geef gezinsleden ruimte om op elk ingebracht punt te reageren, te vragen naar hun zienswijze Gebruik tijdens het overleg de flip-over of white board om de afspraken op te schrijven. Samenvatten van de concrete afspraken. Feedback vragen aan de aanwezigen over de bijeenkomst. Gericht op krachten, sterke vaardigheden en successen, werkplannen, concrete aanzet tot bewegen (oefeningen, registratieopdrachten), werkpunten, stapsgewijs doelen behalen. Vaststellen van de agenda, structureren van het gesprek, beurt verdelen. Bespreken per punt, waar staan we nu? Wat is er gelukt? Kunnen we het afvinken of moeten er vervolgafspraken worden gemaakt. De hierboven beschreven cyclus van doelen stellen, uitvoeren, evalueren en bijstellen wordt zo vaak doorlopen als nodig is. Het kan zijn dat gedurende het proces nieuwe mensen betrokken raken en andere betrokkenen hun bijdrage afronden. Partners in Jeugdbeleid