FORMULARIUM VOOR VERANTWOORD GEBRUIK VAN ANTIBACTERIELE MIDDELEN BIJ HOND EN KAT Tweede editie, 2016

Transcriptie

1 FORMULARIUM VOOR VERANTWOORD GEBRUIK VAN ANTIBACTERIELE MIDDELEN BIJ HOND EN KAT Tweede editie, 2016 AMCRA VZW Salisburylaan Merelbeke

2 AMCRA heeft als doel om te fungeren als kenniscentrum voor alles wat te maken heeft met antibioticagebruik en -resistentie bij dieren. De missie van AMCRA luidt om alle gegevens in verband met het gebruik van en resistentie tegen antibacteriële middelen bij dieren in België te verzamelen en te analyseren. Op basis hiervan willen we op een neutrale en objectieve manier communiceren, sensibiliseren en adviseren met als doel het vrijwaren van volksgezondheid, dierengezondheid en dierenwelzijn alsook het bereiken van een duurzaam antibioticabeleid in België. AMCRA is operationeel sinds 2 januari 2012 en formuleert adviezen met als doelstelling te komen tot een rationeel gebruik van antibacteriële middelen in de diergeneeskunde in België. AMCRA wordt ondersteund en gefinancierd door volgende partners: Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen (FAVV) Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC) Algemene Vereniging van de Geneesmiddelenindustrie (pharma.be) Agrofront: Boerenbond (BB), Algemeen Boerensyndicaat (ABS) en Fédération Wallonne de l Agriculture (FWA) Beroepsvereniging van Mengvoederfabrikanten (BEMEFA) Nederlandstalige Gewestelijke Raad van de Orde der Dierenartsen (NGROD) Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Gent (UGent) Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Luik (ULg) Om de missie van AMCRA te verwezenlijken, werden voor het werkjaar 2013 een aantal strategische objectieven vooropgesteld. Naast deze strategische doelstellingen, werkt AMCRA ook aan andere objectieven, zoals beschreven in het Memorandum of Understanding, of op vraag van betrokken instanties of partners. Vanaf het tweede semester van 2013 werd gestart met de voorbereidingen voor het opstellen van een formularium voor verantwoord gebruik van antibacteriële middelen bij hond en kat. Dit formularium bevat een aantal specifieke aanbevelingen voor behandeling in functie van de aandoening. Het finale document (Eerste Editie, 2014) werd goedgekeurd op de Raad van Bestuur van 01/09/2014. Een revisie werd uitgevoerd in Dit resulteert in onderhavig document (Tweede Editie, 2016). Disclaimer: Alle documenten opgesteld door het kenniscentrum AMCRA zijn louter adviezen en niet juridisch bindend. AMCRA vzw kan niet garanderen dat deze informatie ten allen tijde juist, volledig en bijgewerkt is, noch aansprakelijk gesteld worden voor rechtstreekse of onrechtstreekse schade die zou voortvloeien uit de gegeven adviezen. De ter beschikking gestelde informatie is van algemene aard en niet aangepast aan specifieke omstandigheden. AMCRA vzw is niet verantwoordelijk voor pagina s van externe organisaties waarnaar verwezen wordt. U hebt het recht om de informatie in de adviezen te consulteren, voor persoonlijk gebruik te downloaden en te reproduceren, mits bronvermelding.

3 2 FORMULARIUM VOOR VERANTWOORD GEBRUIK VAN ANTIBACTERIELE MIDDELEN BIJ HOND EN KAT SITUERING Dit formularium voor gezelschapsdieren werd opgesteld als hulpmiddel en ondersteuning van de dierenarts-practicus bij het rationeel en selectief voorschrijven, verschaffen en toedienen van antibacteriële middelen bij honden en katten door middel van specifieke aanbevelingen voor behandeling per indicatie. De bedoeling van het opstellen van richtlijnen voor antibacteriële behandeling is het bevorderen van een verantwoord en voorzichtig gebruik van antibacteriële middelen door de praktijkdierenarts, om op deze manier de selectie en verspreiding van antibacteriële resistentie tegen te gaan. De dierenarts is en blijft zelf verantwoordelijk voor de keuze om al dan niet antibacteriële middelen in te zetten, en voor de keuze van het antibacterieel middel, indien antibacteriële therapie noodzakelijk is. Het formularium vermeldt behandelingsmogelijkheden weergegeven op basis van de stofnaam van de actieve substantie, en omvat uitsluitend antibacteriële middelen die vergund zijn in België bij hond en/of kat voor de betrokken indicaties. Afwijken van de bijsluiter mag alleen in uitzonderlijke omstandigheden om dieren onaanvaardbaar lijden te besparen, zoals in de cascaderegeling opgenomen (zie bijlage III). Voor een volledig overzicht van de vergunde antibacteriële middelen en actieve substanties, kan u terecht op (informatie over antibacteriële middelen die in de handel zijn gebracht in een bepaald jaar), (de site van de overheid) of op (de site van pharma.be: bevat enkel informatie van pharma.be leden). Dit formularium moet een dynamisch gegeven zijn en moet op regelmatige basis herzien worden. Tussentijdse aanpassingen kunnen noodzakelijk zijn in geval van nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen voor het gebruik van antibacteriële middelen. De gebruikers van het AMCRA formularium worden uitgenodigd om eventuele opmerkingen of gefundeerde voorstellen tot aanpassing door te geven aan de auteurs (via info@amcra.be of via de contactpagina op de website van AMCRA:

4 3 INHOUDSOPGAVE I. Richtlijnen voor gebruik van antibacteriële middelen per indicatie (p. 4) II. Samenstelling werkgroep (p. 74) III. Bijlage: cascaderegeling of watervalsysteem (p. 76)

5 4 I. RICHTLIJNEN VOOR GEBRUIK VAN ANTIBACTERIELE MIDDELEN PER INDICATIE In dit onderdeel worden specifieke behandeladviezen gegeven voor de meest voorkomende combinaties van aandoeningen en pathogenen. Hiertoe werd een lijst van relevante indicaties voor het gebruik van antibacteriële middelen opgesteld, die per orgaansysteem wordt behandeld. Achtereenvolgens komen volgende aandoeningen/indicaties aan bod: HUID o Pyodermie (hond) (p. 9) o Wonden en huidabcessen (p. 13) ADEMHALINGSSTELSEL o Rhinitis/sinusitis (hond) (p. 16) o Laryngitis/tracheïtis (hond) (p. 17) o Bronchitis/(broncho)pneumonie/kennelhoest (hond) (p. 18) o Bronchitis/(broncho)pneumonie (kat) (p. 21) o Niesziekte (kat) (p. 24) SPIJSVERTERINGSSTELSEL o Infecties van de mondholte (p. 27) o Infecties van tandvlees en parodontium (p. 30) o Acute gastro-enteritis (p. 33) o Chronische (gastro)-enteritis of colitis (p. 36) o Hepatitis en/of cholangitis (p. 39) o Anaalzakabcessen (p. 42) UROGENITAALSTELSEL o Bacteriële cystitis (hond) (p. 45) o Bacteriële cystitis (kat) (p. 49) o Pyelonefritis (p. 52) o Prostatitis (hond) (p. 56) o Balanoposthitis (hond) (p. 60) o Orchitis (hond) (p. 62) o Vaginitis (p. 64) o Endometritis/pyometra (p. 66) MUSCULOSKELETAAL STELSEL o Osteomyelitis (p. 68) OOR o Otitis externa (hond) (p. 71) o Otitis externa (kat) (p. 75) VERALGEMEEND o Sepsis (p. 78)

6 5 ANTIBACTERIELE PROFYLAXIS o Antibacteriële profylaxis (p. 81) MRSA/MRSP o MRSA/MRSP (p. 84) Classificatie van antibacteriële middelen: werkwijze Het formularium omvat uitsluitend antibacteriële middelen die vergund zijn bij hond en/of kat voor de betrokken indicatie in België. Afwijken van de bijsluiter mag alleen in uitzonderlijke omstandigheden om dieren onaanvaardbaar lijden te besparen, zoals in de cascaderegeling opgenomen (zie bijlage III). Antibacteriële actieve substanties werden in deze gids ingedeeld in eerste, tweede en derde keuze middelen per aandoening of pathogeen. Deze indeling is gebaseerd op wetenschappelijke gegevens inzake antibacteriële gevoeligheid, farmacokinetiek en -dynamiek en klinische effectiviteit van een bepaalde therapie. Verder werd aan iedere molecule een kleur- en lettercode toegekend, gebaseerd op het belang van de molecule voor volks- en dierengezondheid, volgens de gepubliceerde lijsten van respectievelijk de Wereldgezondheidsorganisatie ( en de Office Internationale d Epizooties ( df). Hierbij werd voorkeur gegeven aan het humaan belang boven het veterinair belang. Voor het toekennen van de kleur- en lettercodes werd tevens rekening gehouden met het Gezondheidsraadadvies ( van Nederland. De kleur- en lettercodes hebben betrekking op de gebruiksvoorwaarden van de molecules, nl. Geel A : zijn antibacteriële middelen die mogen ingezet worden voor curatieve behandeling. De diagnose wordt bij voorkeur ondersteund door aanvullend laboratoriumonderzoek* (bacteriologisch onderzoek en/of PCR, serologie, cytologie, ) en antibacteriële gevoeligheidstest* van de pathogene kiem. Oranje B : zijn antibacteriële middelen die mogen ingezet worden voor curatieve behandeling op voorwaarde dat aanvullend laboratoriumonderzoek* (bacteriologisch onderzoek en/of PCR, serologie, cytologie, ) de diagnose ondersteunt en bij voorkeur ook een antibacteriële gevoeligheidstest* van de pathogene kiem wordt aangelegd. Indien aanvullend laboratoriumonderzoek onmogelijk of niet onmiddellijk voorhanden is, kan een oranje middel worden gebruikt als blijkt dat dit een goede therapeutische keuze** is. Voorwaarde is wel dat er geen geel middel ontegensprekelijk werkzaam is. Rood C : zijn antibacteriële middelen die mogen ingezet worden voor curatieve behandeling op voorwaarde dat aanvullend laboratoriumonderzoek* (bacteriologisch onderzoek en/of PCR, serologie, cytologie, ) de diagnose ondersteunt en op basis van een antibacteriële gevoeligheidstest* blijkt dat er geen gele of oranje alternatieven zijn. Indien aanvullend laboratoriumonderzoek en antibacteriële gevoeligheidstest onmogelijk of niet onmiddellijk voorhanden zijn, kan een rood middel worden gebruikt als blijkt dat dit een goede therapeutische keuze** is. Voorwaarde is wel dat er geen gele of oranje middelen ontegensprekelijk werkzaam zijn. De antibacteriële middelen met een rode kleurcode omvatten de quinolones en systemisch actieve derde/vierde generatie cefalosporines. Deze behoren tot de kritisch

7 6 belangrijkste klassen van antibacteriële middelen voor de volksgezondheid ( World Health Organization ) en kunnen dus enkel met sterke terughoudendheid worden aangewend in de diergeneeskunde. *Staal genomen voor aanvang van therapie **Goede therapeutische keuze: gebaseerd op hetzij wetenschappelijke literatuurgegevens, hetzij historische gegevens, ten hoogste één jaar oud, betreffende resultaten van aanvullend laboratoriumonderzoek en/of antibacteriële gevoeligheidstesten, hetzij op klinische resultaten. Nota: Het is aangewezen dat (veterinaire) laboratoria, in samenspraak met de firma s die diagnostica produceren, hun aangeboden gamma aan antibacteriële gevoeligheidstesten (m.a.w. de geteste antibiotica/chemotherapeutica) aanpassen aan de behandelingsopties voorzien in het formularium. De gebruiksvoorwaarden gekoppeld aan de kleur- en lettercodes worden op vereenvoudigde manier weergegeven in onderstaande tabel: Tabel 1. Gebruiksvoorwaarden gekoppeld aan de AMCRA kleur- en lettercodes Kleur- en lettercode Reden voor aanwending Aanvullend laboonderzoek* ** Antibacteriële gevoeligheidstest*, ** Geel (= A) Curatief Bij voorkeur Bij voorkeur Oranje (= B) Curatief Voorwaarde Bij voorkeur Rood (= C) Curatief Voorwaarde Voorwaarde * Staal genomen voor aanvang van therapie ** Indien aanvullend laboratoriumonderzoek en/of antibacteriële gevoeligheidstest onmogelijk of niet onmiddellijk voorhanden zijn, moet men de goede therapeutische keuze van de antibacteriële behandeling kunnen aantonen, gebaseerd op hetzij wetenschappelijke literatuurgegevens, hetzij historische gegevens, ten hoogste één jaar oud, betreffende resultaten van aanvullend laboratoriumonderzoek en/of antibacteriële gevoeligheidstesten, hetzij op klinische resultaten. Voorwaarde voor aanwending van de goede therapeutische keuze is wel dat er geen gele of oranje middelen ontegensprekelijk werkzaam zijn. De antibacteriële middelen met een gele (A) en oranje (B) kleurcode werden als eerste, tweede of derde keuze geklasseerd voor de betreffende aandoeningen/pathogenen, gebaseerd op wetenschappelijke bronnen. De antibacteriële middelen met een rode (C) kleurcode, nl. de quinolones en derde/vierde generatie cefalosporines, werden enkel als derde keuze geklasseerd, mede vanwege het belang van deze middelen als last resort in de humane geneeskunde. In de aanbevelingen voor de dierenarts bij therapiekeuze (zie verder) wordt de keuze-volgorde van gele, oranje en rode antibacteriële middelen binnen de classificatie in eerste, tweede en derde keuze nader toegelicht. Volgende bronnen werden gebruikt voor classificatie in eerste, tweede of derde keuze: A1-bronnen: fundamenteel en epidemiologisch wetenschappelijke studies, en experimentele (klinische of veld-) studies binnen België en Europa (of overzichten van dergelijke studies), behalve indien geen Belgische of Europese studies beschikbaar zijn. In dit geval kon eventueel beroep gedaan worden op studies uit andere continenten. Deze laatste konden ook gebruikt worden als aanvulling op Belgische en/of Europese studies. Ook handboeken gebaseerd op A1-bronnen konden als referentie aangewend worden. A2-bronnen: resultaten van surveillance studies of -protocols met betrekking tot resistentie (in o.a. indicatorkiemen en pathogenen) voor België en Europa. A3-bronnen: expert-rapporten of -adviezen met betrekking tot het gebruik van antibacteriële middelen, zoals bv. reflection papers van de European Medicines Agency (EMA), scientific opinion van de European Food Safety Authority (EFSA), formularia of specifieke richtlijnen voor gebruik van antibacteriële middelen bij gezelschapsdieren in andere Europese landen.

8 7 Aanbevelingen voor de dierenarts bij therapiekeuze Preventieve dierengezondheidszorg is de meest effectieve strategie om een voorzichtig gebruik van antibacteriële middelen te garanderen. Er dient voldoende aandacht besteed te worden aan de detectie en het aanpakken van predisponerende factoren en/of onderliggende oorzaken van infectie, aan preventieve maatregelen (vaccinatie, gepaste reiniging van tanden en oren, ) en aan de mogelijkheid tot lokale behandeling verschillend van antibacteriële therapie (wondbehandeling met antiseptica, ). Antibacteriële middelen mogen niet ingezet worden ter compensatie van slechte leef- of kweekomstandigheden. Evenmin mogen zij ingezet worden ter compensatie van slechte aseptische technieken bij chirurgie. Indien ondanks de adequate uitvoering van preventieve maatregelen ter voorkoming van ziekte en het uitvoeren van correcte handelingen antibacteriële therapie toch noodzakelijk blijkt, moet altijd een gedegen diagnostiek ten grondslag liggen van de behandeling en logischerwijze de indeling in eerste, tweede en derde keuze middelen gerespecteerd worden, waarbij voorrang gegeven moet worden aan een eerste keuze middel boven een tweede keuze middel en aan een tweede keuze middel boven een derde keuze middel. Indien antibacteriële middelen met verschillende kleurcodes geklasseerd zijn binnen één bepaalde keuze (eerste, tweede of derde keuzecategorie) en indien diagnostiek aangeeft dat er meerdere behandelingsmogelijkheden zijn, wordt bij voorkeur gekozen voor het antibacterieel middel dat het minst van belang is voor de volksgezondheid op basis van de kleurcodes (eerst geel, dan oranje, dan rood). Indien meerdere antibacteriële middelen eenzelfde kleurcode hebben binnen de categorie, werden deze in alfabetische volgorde weergegeven, m.a.w. zonder een specifieke rangorde, en kan op basis van laboratorium- of andere gegevens geoordeeld worden welk antibacterieel middel binnen diezelfde kleurcode het meest geschikt is. Indien lokale therapie mogelijk is, wordt de voorkeur gegeven aan lokale boven systemische behandeling. Er is wereldwijd vermoeden dat oraal toegediende antibacteriële middelen een grotere selectiedruk kunnen uitoefenen op intestinale populaties resistente bacteriën dan parenteraal toegediende middelen (MAF, 2011; FDA). Voor bepaalde actieve substanties en indicaties (infecties/pathogenen) bij mens en dier, werd dit vermoeden al bevestigd via wetenschappelijke studies bij rundvee (Checkley et al., 2010) en muizen (Zhang et al., 2013). Het formularium zal in de komende jaren verder verfijnd worden naarmate meer uitgebreide wetenschappelijke gegevens beschikbaar komen. Elk gebruik van antibacteriële middelen creëert een selectiedruk voor resistentiegenen met spreiding van resistentie als potentieel gevolg. Met betrekking tot de selectie van Extended spectrum beta-lactamase (ESBL)/AmpC producerende organismen gebeurt dit niet alleen door het gebruik van cefalosporines of (amino)penicillines. Ook het gebruik van andere antibacteriële middelen kan via co-selectie de selectie en spreiding van ESBL/AmpC producerende organismen in de hand werken. Daarom is een verantwoord gebruik van alle klassen van antibacteriële middelen uiterst belangrijk teneinde het risico voor resistentieselectie en -spreiding te reduceren. Nota 1: Met de term antibacteriële middelen worden zowel antibiotica als chemotherapeutica bedoeld. Beide zijn werkzaam tegen bacteriën. Antibiotica (bv. penicillines) zijn natuurlijke producten die oorspronkelijk geïsoleerd werden uit schimmels of bacteriën. Achteraf werden sommige van deze stoffen

9 8 synthetisch nagemaakt of gewijzigd. Chemotherapeutica (bv. sulfonamiden) zijn zuiver synthetische producten, die niet door schimmels of bacteriën worden geproduceerd. Doorgaans worden zowel de natuurlijke antibiotica als de synthetische producten onder dezelfde noemer antibiotica gebruikt. Ook in het verdere vervolg van de tekst moet de term antibioticum in deze bredere betekenis geïnterpreteerd worden. De termen antibacteriële middelen en antibiotica worden beiden gehanteerd en zijn in dit formularium te beschouwen als synoniemen. Nota 2: Bij de keuze van een antibioticumtherapie voor een welbepaalde indicatie, gebaseerd op de eerste, tweede, en derde keuze-indeling opgenomen in dit formularium kan de uitkomst op succes niet gegarandeerd worden. De keuze-indeling van antibiotica is gebaseerd op de bestrijding van de meest voorkomende bacteriespecies, zoals opgegeven bij iedere indicatie. Het is echter niet altijd mogelijk om op basis van de opgegeven keuze-indeling het hele spectrum aan mogelijke bacteriële pathogenen te bestrijden. Referenties Checkley et al. Associations between antimicrobial use and the prevalence of antimicrobial resistance in fecal Escherichia coli from feedlot cattle in western Canada. Canadian Veterinary Journal 2010, 51: Zhang et al. Antibiotic administration routes significantly influence the levels of antibiotic resistance in gut microbiota. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2013, 57: Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, Center for Veterinary Medicine. Judicious use of antimicrobials for dairy cattle veterinarians. Brochure developed in cooperation with the American Veterinary Medical Association. Accessed at eofantimicrobials/ucm pdf. Ministry of Agriculture and Forestry, New Zealand. Antibiotic Resistance - Review and update on New Zealand regulatory control of antimicrobial agricultural compounds with regard to antimicrobial resistance. April Accessed at European Food Safety Authority (EFSA) Panel on Biological Hazards (BIOHAZ). Scientific opinion on the public health risks of bacterial strains producing extended-spectrum β-lactamases and/or AmpC β-lactamases in food and food-producing animals. EFSA Journal 2011, 9: Accessed at

10 9 HUID PYODERMIE BIJ DE HOND Staphylococcus (pseud)intermedius, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa Een pyodermie kan ingedeeld worden naargelang de diepte van de bacteriële infectie, waarbij de infectie zich beperkt tot de epidermis in het geval van oppervlakte pyodermie en oppervlakkige pyodermie en waarbij bij een diepe pyodermie de infectie de basale membraan penetreert en zo ook de dermis en de diepere weefsels infecteert. Bij een pyodermie dient men steeds op zoek te gaan naar een onderliggende oorzaak. Oppervlakkige pyodermieën zijn meestal exsudatief en worden gekenmerkt door letsels zoals pustulae, epidermale collaretten, schilfering en korstvorming. Meestal is ook pruritus aanwezig. Bij een diepe pyodermie treden ook hemorragische bullae, nodulen, ulcers, korsten en hemorragische of purulente uitscheiding op. De huidlesies zijn vaak pijnlijk terwijl jeuk in mindere mate voorkomt. De meeste huidinfecties bij kleine huisdieren worden veroorzaakt door coagulase-positieve stafylokokken, waarbij Staphylococcus (pseud)intermedius de meest voorkomende pathogeen is bij canine pyoderma. De diagnose kan gesteld worden aan de hand van cytologie en/of cultuurkweek. Er moet zeker rekening worden gehouden met een onderliggende primaire oorzaak. Bij milde oppervlakkige en focale infecties kan er gebruik gemaakt worden van topicale antiseptische behandelingen om de infectie onder controle te krijgen (shampoos, sprays,..). Een doordachte topicale behandeling kan de infectie genezen of kan de nood aan systemische antibioticabehandeling aanzienlijk verkleinen. Een diepe pyodermie of een uitgebreide of recurrente oppervlakkige pyodermie vereisen een systemische antibioticabehandeling in combinatie met wassen met antiseptische middelen. De dosering en de duur van deze systemische behandeling hangt nauw samen met de classificatie van de pyodermie en een nauwkeurige opvolging van de voorgestelde therapie (dosis en duur) is cruciaal. De behandeling van een pyodermie moet verdergezet worden totdat de infectie visueel en tastbaar genezen is en het cytologisch beeld terug normaal is. Bij een diepe pyodermie wordt de behandeling best aangehouden tot 2 weken na klinisch herstel en tot het cytologisch beeld normaal is. Ideaal zal de behandeling pas gestart worden nadat de resultaten van een bacteriële cultuur of van het antibiogram beschikbaar zijn. Wanneer een snellere behandeling vereist is, kan de selectie van het antibacterieel middel gebeuren aan de hand van de klinische symptomen en cytologie. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum OPPERVLAKTE PYODERMIE Er wordt geen keuze indeling voorzien aangezien bij voorkeur antiseptische (niet-antibacteriële) topicale therapie wordt toegepast.

11 10 OPPERVLAKKIGE PYODERMIE Behandelingsduur: 3-4 weken. Eerste keuze(s) Cefalexine A po, im, sc Fusidinezuur B *, ** topicaal Tweede keuze(s) Penicilline G A im, sc Amoxicilline B po, im, sc Amoxicilline + clavulaanzuur B po, sc Clindamycine B po Doxycycline B po Lincomycine B im, iv Derde keuze(s) Cefovecin C sc Difloxacine C * po, sc Enrofloxacine C po, sc Marbofloxacine C po Pradofloxacine C po * Enkel geregistreerd voor oppervlakkige pyodermie ** Enkel geregistreerd in combinatie met betamethasone, een corticosteroïd-preparaat, en daarom alleen geschikt voor kortdurend gebruik (max. 7 dagen) bij hotspots of dermatitis in de huidplooien DIEPE PYODERMIE Bij de behandeling van een diepe pyodermie kunnen de antibacteriële middelen door de opgetreden chronische veranderingen in de huid de bacteriën moeilijker bereiken. De behandeling dient daarom tot 2 weken na klinisch herstel en tot het cytologisch beeld normaal is, aangehouden te worden. Veertiendaagse controles kunnen noodzakelijk zijn bij langdurige therapie. Voor de classificatie van antibacteriële middelen kan het advies gevolgd worden dat gegeven werd voor oppervlakkige pyodermie. Aanvullingen: Cefalexine is drug of choice bij behandeling van pyodermie veroorzaakt door methicilline-gevoelige S. (pseud)intermedius (MSSP). Het gebruik van penicilline G werd reeds vaak gerapporteerd als niet effectief. Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en - dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar cefalexine voor het verderzetten van de therapie.

12 11 Er is een stijging in het aantal klinische multi-drugresistente S. (pseud)intermedius bij honden. Het verdient daarom aanbeveling de keuze van antibacteriële therapie steeds te baseren op de resultaten van een gevoeligheidsbepaling. In geval van infectie met een methicilline-resistente S. (pseud)intermedius (MRSP) stam, is er klinisch resistentie tegenover alle penicillines (al of niet in combinatie met clavulaanzuur) en cefalosporines. Ook tegenover andere antibiotica wordt vaak resistentie vastgesteld. Induceerbare resistentie tegenover lincosamiden kan voorkomen en aanleiding geven tot therapiefalen bij behandeling met deze antibiotica. Het is belangrijk dat laboratoria hiervoor testen en aanwezigheid van induceerbare resistentie rapporteren. Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en - spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van lincomycine overgeschakeld worden naar orale clindamycine voor het verderzetten van de therapie. Het topicaal aan te wenden fusidinezuur heeft een Gram-positief werkingsspectrum (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.). Ook multi-resistente MRSP stammen zijn vaak gevoelig. Resistentie werd evenwel reeds beschreven bij klinische S. (pseud)intermedius stammen en hogere minimum inhibitorische concentraties (MICs) zijn te verwachten indien het gebruik van fusidinezuur toeneemt. Verworven antibioticaresistentie bij Proteus spp. komt frequent voor. P. mirabilis isolaten kunnen resistentie vertonen tegenover amoxicilline, enrofloxacine en marbofloxacine. Ook resistentie tegenover amoxicilline + clavulaanzuur kan voorkomen. P. mirabilis isolaten zijn niet gevoelig aan doxycycline. De gevoeligheid van Escherichia coli en Proteus spp. aan cefalexine is variabel. Pseudomonas aeruginosa is niet gevoelig aan cefalexine. Lincomycine en clindamycine zijn niet werkzaam tegen E. coli, Pseudomonas spp. en Proteus spp. Bij E. coli wordt een hoge graad van verworven resistentie tegenover amoxicilline vastgesteld bij stammen geïsoleerd uit huidstalen. Er werd tevens reeds resistentie vastgesteld tegen amoxicilline in combinatie met clavulaanzuur, enrofloxacine, marbofloxacine en pradofloxacine. Ook tetracycline (doxycycline) resistentie wordt regelmatig gerapporteerd bij E. coli. Pseudomonas aeruginosa is niet gevoelig aan amoxicilline (al dan niet in combinatie met clavulaanzuur) en doxycycline. Verworven resistentie tegen enrofloxacine en marbofloxacine werd reeds vastgesteld bij stammen geïsoleerd uit huidstalen. Penicilline G is niet werkzaam bij E. coli. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). REFERENTIES A1-bronnen Bannoehr et al. Population genetic structure of the Staphylococcus intermedius group: insights into agr diversification and the emergence of methicillin-resistant strains. Journal of Bacteriology 2007, 189:

13 12 Beco et al. Suggested guidelines for using systemic antimicrobials in bacterial skin infections (2): antimicrobial choice, treatment regimens and compliance. Veterinary Record 2013, 172: Devriese et al. Staphylococcus pseudintermedius sp. nov., a coagulase positive species from animals. International Journal of Systematic and Evolutionary Microbiology 2005, 55: Frank & Loeffler. Methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius: clinical challenge and treatment options. Veterinary Dermatology 2012, 23: Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed Gold & Lawhon. Incidence of inducible clindamycin resistance in Staphylococcus pseudintermedius from dogs. Journal of Clinical Microbiology 51, Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp Guardabassi et al. Pet animals as reservoirs of antimicrobial-resistant bacteria. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004, 54: Hnilica. Small animal dermatology, 3 rd ed Lloyd. Reservoirs of antimicrobial resistance in pet animals. Clinical Infectious Diseases 2007, 45: S148-S152. Loeffler et al. In vitro activity of fusidic acid and mupirocin against coagulase-positive staphylococci from pets. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008, 62: Mueller et al. Pradofloxacin in the treatment of canine deep pyoderma: a multicentred, blinded, randomized parallel trial. Veterinary Dermatology 2007, 18: Pedersen et al. Occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from diagnostic samples from dogs. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2007, 60: Valentine et al. In vitro evaluation of topical biocide and antimicrobial susceptibility of Staphylococcus pseudintermedius from dogs. Veterinary dermatology 2012, 23: Van Duijkeren et al. Review on methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2011, 66: Willemse. Clinical dermatology of dogs and cats, ed A2-bronnen Ludwig et al. ComPath Study Group, Centre Européen d Etudes pour la Santé Animale (CEESA), Brussels, Belgium. Antimicrobial susceptibility monitoring of dermatological pathogens isolated from diseased dogs and cats across Europe (ComPath I, ). 26 th congress of the European Society of Veterinary Dermatology (ESVD) and the European College of Veterinary Dermatology (ECVD), Valencia-Spain A3-bronnen

14 13 HUID WONDEN EN HUIDABCESSEN Pasteurella multocida, beta-hemolytische streptokokken, Staphylococcus spp., anaëroben (mondflora) Huidwonden bij kleine huisdieren kunnen verschillende oorzaken hebben (trauma zoals vechten, aanrijding, chirurgie,..) en vereisen een lokale behandeling, waaronder het reinigen en spoelen van de wonde, het verwijderen van dood weefsel en een topicale antiseptische behandeling. Bij geïnfecteerde traumatische wonden kan een systemische antibioticabehandeling noodzakelijk zijn. Subcutane abcessen komen zeer frequent voor bij de kat en frequent bij de hond. Ze ontstaan daar waar de bacteriën geïnoculeerd worden in de huid door punctiewonden, naar aanleiding van bijvoorbeeld bijtwonden of andere traumata. Een scala aan bacteriën kan dergelijke letsels koloniseren, waaronder Pasteurella multocida, beta-hemolytische streptokokken, Staphylococcus spp. en anaëroben (mondflora). Diagnose: deze wordt meestal gesteld aan de hand van de historiek (vechten/aanrijding) en het aantonen van de intredewonde. Differentiaal diagnose: hierbij moet gedacht worden aan een vreemd voorwerp, een neoplasie, of een andere bacteriële oorzaak. Bij vermoeden van actinomycose, nocardiose, mycobacteriose kan best contact opgenomen worden met een bacterioloog/patholoog vooraleer tot staalname over te gaan. Het is uitermate belangrijk de wonde of het abces goed te spoelen en te reinigen. Indien het gaat om een uitwendig abces dat goed opengelegd, gedraineerd en gespoeld kan worden, kan een uitwendige behandeling met antiseptica volstaan. Systemische antibioticabehandeling is enkel aangewezen bij risico op uitbreiding naar diepere weefsels. De keuze van het antibioticum dient gebaseerd te zijn op een gevoeligheidsbepaling. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum Een antibioticabehandeling heeft als doel een eventuele septicemie te bestrijden en dient niet aangewend te worden om de infectie lokaal te controleren. De meeste antibiotica zijn bovendien niet actief in de aanwezigheid van etter. Eerste keuze(s): Cefalexine A po, im, sc Penicilline G A im, sc * Clindamycine B po Lincomycine B im, iv Tweede keuze(s): Amoxicilline B po, im, sc Amoxicilline + clavulaanzuur B po, sc

15 14 Derde keuze(s): Cefovecin C sc Enrofloxacine C po, sc Marbofloxacine C po Pradofloxacine C po * Bij de kat is uitsluitend subcutaan gebruik vergund Aanvullingen: Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van lincomycine overgeschakeld worden naar orale clindamycine voor het verderzetten van de therapie. Orale toediening van clindamycine capsules of tabletten in de afwezigheid van voedsel of water kan echter leiden tot clindamycine-geassocieerde letsels ter hoogte van de slokdarm bij katten. Penicilline G, clindamycine en lincomycine hebben een Gram-positief werkingsspectrum. Ook cefalexine heeft een overwegend Gram-positief werkingsspectrum. De Gram-negatieve Pasteurella spp. zijn doorgaans ook gevoelig aan penicilline G en cefalexine. De meeste anaëroben zijn gevoelig aan lincosamiden (vnl. clindamycine), penicilline G, amoxicilline + clavulaanzuur en pradofloxacine. De werkzaamheid van cefalexine tegenover anaëroben is variabel. Enrofloxacine en marbofloxacine zijn niet werkzaam tegenover anaëroben. Penicilline G en amoxicilline zijn niet werkzaam tegenover β-lactamase producerende stafylokokken. Streptococcus spp. zijn daarentegen altijd gevoelig aan penicilline G. Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). REFERENTIES A1-bronnen Beatty et al. Suspected clindamycin-associated oesophageal injury in cats: Five cases. Journal of Feline Medicine and Surgery 2006, 8: Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp A2-bronnen Ludwig et al. ComPath Study Group, Centre Européen d Etudes pour la Santé Animale (CEESA), Brussels, Belgium. Antimicrobial susceptibility monitoring of dermatological pathogens isolated from

16 15 diseased dogs and cats across Europe (ComPath I, ). 26 th congress of the European Society of Veterinary Dermatology (ESVD) and the European College of Veterinary Dermatology (ECVD), Valencia-Spain A3-bronnen

17 16 ADEMHALINGSSTELSEL RHINITIS/SINUSITIS BIJ DE HOND Rhinitis/sinusitis is bij honden zelden primair bacterieel en antibacteriële behandeling is dus niet aangewezen. Een grondig lichamelijk onderzoek aangevuld met medische beeldvorming kan nuttig zijn om de onderliggende oorzaken te achterhalen (neoplasie, schimmel, vreemd voorwerp, tandproblemen, idiopathisch, vernauwde neusopeningen bij brachycefalen, allergieën, poliepen, ). Honden met purulente neusvloei kunnen secundaire bacteriële infecties hebben. Deze lossen vaak op na behandeling van de primaire oorzaak van de neus of -sinusproblemen, maar soms kan een antibioticumtherapie noodzakelijk zijn. Ter preventie dient men te vaccineren tegen kennelhoest, quarantaine en strikte hygiënemaatregelen te respecteren en besmette honden in isolatie te houden. Vaccinatie tegen kennelhoest kan geen infectie voorkomen, maar kan de ernst van de klinische symptomen verminderen. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum Er wordt geen indeling van antibacteriële middelen voorzien aangezien de onderliggende oorzaak zelden of nooit primair bacterieel is. Er worden bij voorkeur preventieve maatregelen genomen die de noodzaak tot behandeling met antibacteriële middelen vermijden. Aanvullingen: / REFERENTIES A1-bronnen A2-bronnen A3-bronnen Werkgroep Veterinair Antibioticum Beleid. Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde. Formularium Gezelschapsdieren - Hond en Kat. November Accessed at

18 17 ADEMHALINGSSTELSEL LARYNGITIS/TRACHEITIS BIJ DE HOND Bij ongecompliceerde voorste luchtweginfecties is antibioticumtherapie in principe niet aangewezen. Het antibioticum komt niet in werkzame concentraties in het secretum van de trachea. Niet-infectieuze oorzaken zoals larynxparalyse, larynxcollaps, neoplasie, mucocoele, systemische ziekten, hartaandoeningen, slechte mondhygiëne, dienen vooraf te worden uitgesloten. Antibioticumtherapie kan wel geïndiceerd zijn bij complicerende factoren zoals diepere infecties of bij aanwezigheid van veralgemeende ziektesymptomen. Een goede staalname is echter technisch zeer moeilijk en veelal zijn bacteriële culturen overwoekerd door contaminanten. De geïsoleerde kiemen zijn niet noodzakelijk de kiemen die betrokken zijn in het ziekteproces. Ter preventie dient men te vaccineren tegen kennelhoest, quarantaine en strikte hygiënemaatregelen te respecteren en besmette honden in isolatie te houden. Vaccinatie tegen kennelhoest kan geen infectie voorkomen, maar kan de ernst van de klinische symptomen verminderen. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum Er wordt geen indeling van antibacteriële middelen voorzien aangezien de onderliggende oorzaak zelden of nooit primair bacterieel is. Er worden bij voorkeur preventieve maatregelen genomen die de noodzaak tot behandeling met antibacteriële middelen vermijden. Voor behandeling van diepere infecties of bij aanwezigheid van veralgemeende ziektesymptomen wordt verwezen naar de classificatie voorzien bij de indicatie bronchitis/(broncho)pneumonie/kennelhoest. Aanvullingen: / REFERENTIES A1-bronnen A2-bronnen A3-bronnen Werkgroep Veterinair Antibioticum Beleid. Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde. Formularium Gezelschapsdieren - Hond en Kat. November Accessed at

19 18 ADEMHALINGSSTELSEL BRONCHITIS/(BRONCHO)PNEUMONIE/KENNELHOEST BIJ DE HOND Staphylococcus spp., Streptococcus spp. o.a. zooepidemicus, Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella), Pasteurella multocida, eventueel anaëroben Bordetella bronchiseptica, Mycoplasma spp. Bronchitis/bronchopneumonie/kennelhoest wordt vaak veroorzaakt door een menginfectie, secundair aan een virale infectie. Bij kennelhoest kunnen Bordetella bronchiseptica en soms Mycoplasma spp. betrokken zijn als niet-virale veroorzakers. Antibiotica zijn over het algemeen niet geïndiceerd, tenzij bij een eventueel optredende pneumonie, bij algemene ziektesymptomen of bij sepsis. Nietinfectieuze en parasitaire oorzaken dienen te worden uitgesloten. Het verzamelen van broncho-alveolair aspiraat onder begeleiding van bronchoscopie of een transtracheale wash kan een diagnose helpen ondersteunen. Na het aanleggen van een cultuur kan een gevoeligheidstest uitgevoerd worden. Het pathogeen belang van Mycoplasma spp. na positieve cultuur is echter niet eenduidig. Tijdens het verzamelen van broncho-alveolair aspiraat kan orale contaminatie optreden. Bovendien kunnen Mycoplasma spp. voorkomen in de trachea van gezonde honden. Ook werd B. bronchiseptia reeds terug gevonden bij gezonde honden, terwijl bij honden met symptomen van kennelhoest niet altijd B. bronchiseptica geïsoleerd kan worden. Bij een aspiratiepneumonie zijn initieel meestal weinig bacteriën betrokken, maar dit evolueert meestal naar een secundaire polybacteriële infectie met betrokkenheid van anaëroben. Correcte vaccinatie, een goede bedrijfsvoering bij in groep gehouden dieren en goede hygiëne zijn uitermate belangrijk in de preventie. De infectiedruk dient gecontroleerd te worden door overbezetting te vermijden, gecombineerd met een goede ventilatie. Nieuwe dieren dienen in quarantaine gehouden en vervolgens gevaccineerd te worden. Vaccinatie tegen kennelhoest kan geen infectie voorkomen, maar kan de ernst van de klinische symptomen verminderen. Hygiënische maatregelen (kledij, schoeisel) zijn nodig bij het betreden van plaatsen waar meerdere dieren verblijven. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum Eerste keuze(s) Amoxicilline + clavulaanzuur B * po, sc Doxycycline B po Tweede keuze(s) Cefalexine A * po, im, sc Amoxicilline B * po, im, sc Lincomycine B im, iv

20 19 Derde keuze(s) Enrofloxacine C po, sc Marbofloxacine C po * Amoxicilline (+ clavulaanzuur) en cefalexine zijn niet werkzaam tegen infecties veroorzaakt door Mycoplasma spp. omwille van intrinsieke resistentie. Aanvullingen: Pneumoniehaarden zijn moeilijk te bereiken met antibacteriële middelen. Voor Bordetella bronchiseptica worden hoge minimum inhibitorische concentraties (MICs) van cefalexine en (amino)penicillines gerapporteerd. De grote meerderheid van de stammen vertoont geen resistentie tegenover de combinatie van amoxicilline met clavulaanzuur. Doxycycline dringt diep door in de luchtwegen maar heeft een bacteriostatische werking. Doxycycline is zowel werkzaam ten opzichte van de meeste B. bronchiseptica isolaten als ten opzichte van Mycoplasma spp. Ook de fluoroquinolones zijn effectief tegenover beide, maar het gebruik van deze substanties moet beperkt worden omwille van het humaan zeer kritische karakter. Staphylococcus (pseud)intermedius, β-hemolytische Streptococcus spp. en E. coli kunnen resistentie vertonen tegenover doxycycline. De meeste Pasteurella multocida stammen zijn gevoelig aan doxycycline. Anaëroben vertonen een variabele gevoeligheid aan doxycycline. Cefalexine heeft een overwegend Gram-positief werkingsspectrum. De Gram-negatieve Pasteurella spp. zijn doorgaans ook gevoelig aan cefalexine. De gevoeligheid van Enterobacteriaceae aan cefalexine is variabel; verworven resistentie kan voorkomen. Anaëroben vertonen een variabele gevoeligheid aan cefalexine en amoxicilline. Verworven resistentie van E. coli tegenover amoxicilline komt vrij vaak voor. Klebsiella spp. vertonen natuurlijke resistentie tegenover amoxicilline. Bij stafylokokken (S. (pseud)intermedius) geïsoleerd bij honden met klinische respiratoire symptomen werd resistentie tegen amoxicilline gerapporteerd. Lincomycine heeft een Gram-positief werkingsspectrum. Ook veel anaëroben zijn gevoelig aan lincomycine. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). Enrofloxacine en marbofloxacine zijn niet werkzaam tegen anaëroben. REFERENTIES A1-bronnen Bhardway et al. Poor association of Bordetella bronchiseptica infection with kennel cough in dogs in northern India. Universal Journal of Microbiology Research (1), Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp

21 20 Schwarz et al. Antimicrobial susceptibility of Pasteurella multocida and Bordetella bronchiseptica from dogs and cats as determined in the BfT-GermVet monitoring program Berliner und Münchener tierärztliche Wochenschrift 2007, 120: Priestnall et al. New and emerging pathogens in canine infectious respiratory disease. Veterinary Pathology 2014; 654: A2-bronnen Moyaert et al. ComPath Study Group, Centre Européen d Etudes pour la Santé Animale (CEESA), Brussels, Belgium. Antimicrobial susceptibility monitoring of respiratory tract pathogens isolated from diseased dogs and cats across Europe (ComPath I, ). 23 rd congress of the European College of Veterinary Internal Medicine (ECVIM) Companion Animals (CA), Liverpool-UK A3-bronnen Werkgroep Veterinair Antibioticum Beleid. Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde. Formularium Gezelschapsdieren - Hond en Kat. November Accessed at

22 21 ADEMHALINGSSTELSEL BRONCHITIS/(BRONCHO)PNEUMONIE BIJ DE KAT Escherichia coli, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Bordetella bronchiseptica, Pasteurella multocida, Mycoplasma spp., eventueel anaëroben Bronchitis bij de kat kan alleenstaand voorkomen ten gevolge van een virale, parasitaire of primair bacteriële infectie. Een secundaire bacteriële infectie kan optreden als onderdeel van niesziekte. Nietinfectieuze oorzaken zijn allergie en feliene astma. Antibiotica zijn over het algemeen niet geïndiceerd, tenzij bij een bacteriële oorzaak. Het pathogeen belang van Mycoplasma spp. na positieve cultuur is niet eenduidig. Correcte vaccinatie, een goede bedrijfsvoering bij in groep gehouden dieren en goede hygiëne zijn uitermate belangrijk in de preventie. De infectiedruk kan gecontroleerd te worden door overbezetting te vermijden, gecombineerd met een goede ventilatie. Nieuwe dieren dienen in quarantaine gehouden en nadien gevaccineerd te worden. Vaccinatie kan geen infectie voorkomen, maar kan de ernst van de klinische symptomen verminderen. Hygiënische maatregelen (kledij, schoeisel) zijn nodig bij het betreden van plaatsen waar meerdere dieren verblijven. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum Eerste keuze(s) / Tweede keuze(s) Cefalexine A* po, im, sc Penicilline G A * sc Amoxicilline B * po, im, sc Amoxicilline + clavulaanzuur B * po, sc Doxycycline B po Lincomycine B im, iv Derde keuze(s) Enrofloxacine C po, sc Marbofloxacine C po Pradofloxacine C po * Penicilline G, cefalexine en amoxicilline (+ clavulaanzuur) zijn niet werkzaam tegen infecties veroorzaakt door Mycoplasma omwille van intrinsieke resistentie. Aanvullingen: Pneumoniehaarden zijn moeilijk te bereiken met antibacteriële middelen.

23 22 Orale toediening van doxycycline in de afwezigheid van voedsel of water kan leiden tot letsels ter hoogte van de slokdarm (erosies, ulceraties, strictuur) bij katten. Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie. Voor Bordetella bronchiseptica worden hoge minimum inhibitorische concentraties (MICs) van cefalexine en (amino)penicillines gerapporteerd. B. bronchiseptica is gevoelig aan de combinatie van amoxicilline met clavulaanzuur. Doxycycline dringt diep door in de luchtwegen maar heeft een bacteriostatische werking. Doxycycline is werkzaam ten opzichte van B. bronchiseptica en Mycoplasma spp. Ook de fluoroquinolones zijn effectief tegenover beide, maar het gebruik van deze substanties moet beperkt worden omwille van het humaan zeer kritische karakter. Staphylococcus spp., (β-hemolytische) Streptococcus spp. en Escherichia coli kunnen resistentie vertonen tegenover doxycycline. De meeste Pasteurella multocida stammen zijn gevoelig aan doxycycline. Anaëroben vertonen een variabele gevoeligheid aan doxycycline. Penicilline G en cefalexine hebben een (overwegend) Gram-positief werkingsspectrum (streptokokken, stafylokokken, ). Ook de Gram-negatieve Pasteurella spp. zijn doorgaans gevoelig aan penicilline G en cefalexine. De gevoeligheid van E. coli aan cefalexine is variabel; verworven resistentie kan voorkomen. Anaëroben vertonen een variabele gevoeligheid aan cefalexine en amoxicilline; de meeste anaëroben zijn gevoelig aan penicilline G. Verworven resistentie van E. coli tegenover amoxicilline komt vrij vaak voor. Bij Staphylococcus (pseud)intermedius en coagulase-negatieve stafylokokken (CNS) geïsoleerd bij katten met klinische respiratoire symptomen werd resistentie tegen penicilline G en amoxicilline vastgesteld. Bij S. aureus van katten met respiratoire symptomen werden nog hogere resistentiepercentages tegenover penicilline G en amoxicilline genoteerd dan bij S. (pseud)intermedius en CNS. Lincomycine heeft een Gram-positief werkingsspectrum. Ook veel anaëroben zijn gevoelig aan lincomycine. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). Enrofloxacine en marbofloxacine zijn niet werkzaam tegen anaëroben. REFERENTIES A1-bronnen German et al. Oesophageal strictures in cats associated with doxycycline therapy. Journal of Feline Medicine and Surgery 2005, 7: Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp

24 23 Schwarz et al. Antimicrobial susceptibility of Pasteurella multocida and Bordetella bronchiseptica from dogs and cats as determined in the BfT-GermVet monitoring program Berliner und Münchener tierärztliche Wochenschrift 2007, 120: A2-bronnen Moyaert et al. ComPath Study Group, Centre Européen d Etudes pour la Santé Animale (CEESA), Brussels, Belgium. Antimicrobial susceptibility monitoring of respiratory tract pathogens isolated from diseased dogs and cats across Europe (ComPath I, ). 23 rd congress of the European College of Veterinary Internal Medicine (ECVIM) Companion Animals (CA), Liverpool-UK A3-bronnen Werkgroep Veterinair Antibioticum Beleid. Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde. Formularium Gezelschapsdieren - Hond en Kat. November Accessed at

25 24 ADEMHALINGSSTELSEL NIESZIEKTE Bordetella bronchiseptica, Chlamydophila felis, Mycoplasma spp., Pasteurella spp., Streptococcus spp. Niesziekte kan voorkomen in de acute en de chronische vorm en wordt gekenmerkt door een conjunctivitis, rhinitis en een bovenste luchtweginfectie. Naast virale agentia (Calici- en Herpesvirus) kunnen bacteriën secundair betrokken zijn. Bij chronische niesziekte moet minstens 4 weken lang behandeld worden. Bovendien dient rekening gehouden te worden met de onderliggende pathologie omdat uitsluitend antibioticumtherapie in die gevallen zinloos is. Ter preventie dient men aandacht te besteden aan strikte hygiënemaatregelen, het respecteren van quarantaine, het toedienen van een vaccin tegen niesziekte en de isolatie van dragers. Vaccinatie kan geen infectie voorkomen, maar kan de ernst van de klinische symptomen verminderen. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum CONJUNCTIVITIS Eerste keuze(s) / Tweede keuze(s) Doxycycline B po Gentamicine B topicaal Derde keuze(s) / BOVENSTE LUCHTWEGINFECTIE (inclusief rhinitis/sinusitis) Eerste keuze(s) Preventieve maatregelen die de noodzaak tot behandelingen met antibacteriële middelen vermijden, genieten de voorkeur over de toediening van antibacteriële middelen. Tweede keuze(s) Cefalexine A * po, im, sc Amoxicilline B * po, im, sc Amoxicilline + clavulaanzuur B * po, sc Doxycycline B po Derde keuze(s) Enrofloxacine C po, sc

26 25 Marbofloxacine C po Pradofloxacine C po * Cefalexine en amoxicilline (+ clavulaanzuur) zijn niet werkzaam tegen infecties veroorzaakt door Mycoplasma spp. omwille van intrinsieke resistentie. Aanvullingen: Orale toediening van doxycycline in de afwezigheid van voedsel of water kan leiden tot letsels ter hoogte van de slokdarm (erosies, ulceraties, strictuur) bij katten. Voor Bordetella bronchiseptica worden hoge minimum inhibitorische concentraties (MICs) van cefalexine en (amino)penicillines gerapporteerd. B. bronchiseptica is gevoelig aan de combinatie van amoxicilline met clavulaanzuur. Doxycycline dringt diep door in de luchtwegen maar heeft een bacteriostatische werking. Van de vermelde tweede keuze middelen werkt uitsluitend doxycycline tegen Mycoplasma spp. Doxycycline is eveneens werkzaam ten opzichte van B. bronchiseptica. Ook de meeste Pasteurella multocida stammen zijn gevoelig aan doxycycline. (Beta-hemolytische) Streptococcus spp. kunnen resistentie vertonen tegenover doxycycline. Chlamydophila felis kan resistentie vertonen tegenover het topicaal aan te wenden gentamicine. Als de kat regelmatig hervalt, is systemische therapie met doxycycline als drug of choice voor behandeling van obligaat intracellulaire bacteriën aangewezen. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). REFERENTIES A1-bronnen Authier et al Comparison of susceptibility to antimicrobials of bacterial isolates from companion animals in a veterinary diagnostic laboratory in Canada between 2 time points 10 years apart. Canadian Veterinary Journal 2006, 47: Finke. Transtracheal wash and bronchoalveolar lavage. Topics in Companion Animal Medicine 2013, 28: German et al. Oesophageal strictures in cats associated with doxycycline therapy. Journal of Feline Medicine and Surgery 2005, 7: Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp Guardabassi et al. Guidelines for antimicrobial use in dogs and cats. In Guardabassi et al., Guide to Antimicrobial Use in Animals, 1 st ed. 2008:

27 26 Schwarz et al. Antimicrobial susceptibility of Pasteurella multocida and Bordetella bronchiseptica from dogs and cats as determined in the BfT-GermVet monitoring program Berliner und Münchener tierärztliche Wochenschrift 2007, 120: A2-bronnen Moyaert et al. ComPath Study Group, Centre Européen d Etudes pour la Santé Animale (CEESA), Brussels, Belgium. Antimicrobial susceptibility monitoring of respiratory tract pathogens isolated from diseased dogs and cats across Europe (ComPath I, ). 23 rd congress of the European College of Veterinary Internal Medicine (ECVIM) Companion Animals (CA), Liverpool-UK A3-bronnen Werkgroep Veterinair Antibioticum Beleid. Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde. Formularium Gezelschapsdieren - Hond en Kat. November Accessed at

28 27 SPIJSVERTERINGSSTELSEL INFECTIES VAN DE MONDHOLTE Gram-negatieve anaëroben en Gram-positieve aërobe kokken Stomatitis is een uitgebreide ontsteking van de mucosa waarbij alle structuren in de mondholte betrokken kunnen zijn. De ontsteking kan zich ook uitbreiden naar onderliggende submucosale weefsels. De oorzaken van stomatitis zijn zeer uiteenlopend en omvatten anatomische, metabole, immuungemedieerde, infectieuze, traumatische en toxische factoren. Er kunnen veel systemische oorzaken aangehaald worden voor stomatitis waaronder virale bovenste luchtweginfecties, Feline Leukemie Virus (FeLV), Feline Immunodeficiëntie Virus (FIV), renale dysfunctie en immuungemedieerde aandoeningen waaronder Lupus, Pemphigus, Een parodontale aandoening is een veel voorkomende predisponerende factor voor stomatitis. Bij tandabcessen is het aangewezen een niet-steroïdale ontstekingsremmer (NSAID) als pijnstiller toe te dienen. Bij fistulatie of vermoeden van abcedatie, radiografisch gediagnosticeerd, is antibioticumtherapie aangewezen. Antibiotica dienen echter altijd gecombineerd te worden met een extractie van de tand of wortelkanaalbehandeling. Bij de diagnose is het belangrijk een systemische onderliggende oorzaak uit te sluiten met behulp van een uitgebreid labo-onderzoek. Verder dient er een grondig oraal en parodontaal onderzoek plaats te vinden. Cultuur is enkel aangewezen bij vermoeden van Candida albicans infectie. Het vinden van een bacterieel oorzakelijk agens via cultuur is, omwille van de uitgebreidheid van de bacteriële mondmicrobiota, niet betrouwbaar. Bioptname kan bijdragen tot de diagnostiek. Elke behandeling start met een grondige parodontale behandeling. Bij het terugvinden van een onderliggende oorzaak wordt er een specifieke therapie uitgevoerd. Een symptomatische therapie is zeker aangewezen, ongeacht of er een specifieke therapie kan ingesteld worden. Een systemische antibioticatherapie kan ingesteld worden om een secundaire bacteriële infectie te behandelen, vooral in het geval van erge gingivitis of orale ulceraties. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum Eerste keuze(s) Amoxicilline + clavulaanzuur B po, sc Clindamycine B po Metronidazole + spiramycine B po Tweede keuze(s) Cefalexine A po, im, sc Penicilline G A im, sc * Amoxicilline B po, im, sc Doxycycline B po

29 28 Derde keuze(s) Cefovecin C ** sc Pradofloxacine C ** po * Bij de kat is uitsluitend subcutaan gebruik vergund ** Enkel geregistreerd bij de hond voor infecties van het tandvlees of parodontale structuren Aanvullingen: Orale toediening van clindamycine of doxycycline capsules of tabletten in de afwezigheid van voedsel of water kan leiden tot letsels ter hoogte van de slokdarm (erosies, ulceraties, strictuur) bij katten. De toediening van niet-gecombineerde metronidazole is efficiënt in de behandeling van infecties van het tandvlees en het parodontium. Metronidazole is in België echter uitsluitend vergund in combinatie met spiramycine. Cefalosporines (cefalexine, cefovecin) zijn niet werkzaam tegen bepaalde Bacteroides species. Penicilline G en amoxicilline zijn niet werkzaam tegen β-lactamase producerende stafylokokken. Ook Bacteroides spp. kunnen ongevoelig zijn. De excretie van amoxicilline via de speekselklieren is minimaal. Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie. Gram-positieve aërobe kokken die drager zijn van het erm gen vertonen kruisresistentie tegenover macroliden (spiramycine) en lincosamiden (clindamycine). Resistentie tegenover macroliden en lincosamiden kan gelinkt voorkomen met resistentie tegenover tetracyclines (doxycycline). Tetracyclines (doxycycline) hebben een breed werkingsspectrum, maar de gevoeligheid van anaëroben en Gram-positieve aërobe kokken is variabel. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). REFERENTIES A1-bronnen Beatty et al. Suspected clindamycin-associated oesophageal injury in cats: Five cases. Journal of Feline Medicine and Surgery 2006, 8: German et al. Oesophageal strictures in cats associated with doxycycline therapy. Journal of Feline Medicine and Surgery 2005, 7: Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp A2-bronnen

30 29 A3-bronnen American Veterinary Dental College (AVDC). Policy Statement: The Use of Antibiotics in Veterinary Dentistry. Adopted by the Board of Directors. April Accessed at Werkgroep Veterinair Antibioticum Beleid. Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde. Formularium Gezelschapsdieren - Hond en Kat. November Accessed at

31 30 SPIJSVERTERINGSSTELSEL INFECTIES VAN TANDVLEES EN PARODONTIUM Bacteroides spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp. De aanzet van tandplak en tandsteen geeft aanleiding tot een reversibele ontstekingsreactie van het tandvlees (gingivitis) dewelke kan uitbreiden naar de diepere weefsels rondom de tand (parodontitis) met permanente schade tot gevolg. Parodontale aandoeningen worden geïnitieerd door een accumulatie van grote hoeveelheden bacteriën ter hoogte van de sulcus gingivalis. Wanneer deze bacteriën hier langdurig verblijven zal er een verandering van de predominante bacteriële microbiota plaatsvinden van Gram-positieve aërobe cocci naar meer beweeglijke Gram-negatieve anaërobe bacteriën. Ten gevolge van de ontstekingsreactie en de aanwezigheid van bacteriële endotoxines ontstaat weefselschade met verlies van de periodontale steunstructuren. Bij gingivitis dienen de tanden gepoetst te worden. Het chirurgisch verwijderen van tandplak en tandsteen is essentieel in de behandeling van parodontitis. Een antibacteriële behandeling is niet geïndiceerd aangezien de bacteriën door biofilmvorming niet bereikt worden. Antibioticumtherapie is uitsluitend aangewezen bij dieren met een verminderde afweer (bij diabetes, lever-, nier- en hartfalen). Deze kan bij tandaandoeningen echter nooit als monotherapie ingezet worden en dient gecombineerd te worden met een lokale tandbehandeling. Niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAIDs) kunnen een gunstig effect hebben, aangezien deze het ontstekingsproces, dat het parodontium verder aantast, inhiberen. Erg aangetaste tanden dienen verwijderd te worden. Nabehandeling bestaat uit het dagelijks poetsen van de tanden met een tandenborstel en spoelen met chloorhexidine. Ter preventie van tandplak en -steenvorming is het aanbevolen de tanden mechanisch te reinigen. Dit kan door middel van het dagelijks poetsen van de tanden met een zachte tandenborstel en het voederen van een gebitsverzorgende droge voeding. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum Eerste keuze(s) Enkel aangewezen bij tandreiniging en tandextractie bij dieren met een verminderde afweer en systemische ziekten zoals diabetes, lever-, nier- en hartfalen Cefalexine A po, im, sc Clindamycine B po Metronidazole + spiramycine B po Tweede keuze(s) Enkel aangewezen bij tandreiniging en tandextractie bij dieren met een verminderde afweer en systemische ziekten zoals diabetes, lever-, nier- en hartfalen. Gebruik dan vooral profylactisch, enkele uren voor de ingreep per os om bacteriëmie op te vangen. Penicilline G A im, sc * Amoxicilline B po, im, sc

32 31 Amoxicilline + clavulaanzuur B po, sc Doxycycline B po Derde keuze(s) Enkel aangewezen bij tandreiniging en tandextractie bij dieren met een verminderde afweer en systemische ziekten zoals diabetes, lever-, nier- en hartfalen Cefovecin C ** sc Pradofloxacine C ** po * Bij de kat is uitsluitend subcutaan gebruik vergund ** Enkel geregistreerd bij de hond voor infecties van het tandvlees of parodontale structuren Aanvullingen: Orale toediening van clindamycine of doxycycline capsules of tabletten in de afwezigheid van voedsel of water kan leiden tot letsels ter hoogte van de slokdarm (erosies, ulceraties, strictuur) bij katten. De toediening van niet gecombineerde metronidazole is efficiënt in de behandeling van infecties van het tandvlees en het parodontium. Metronidazole is in België echter uitsluitend vergund in combinatie met spiramycine. Cefalosporines (cefalexine, cefovecin) zijn niet werkzaam tegen bepaalde Bacteroides species. Penicilline G en amoxicilline zijn niet werkzaam tegen β-lactamase producerende stafylokokken. De excretie van amoxicilline via de speekselklieren is minimaal. Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie. Gram-positieve aërobe kokken die drager zijn van het erm gen kunnen kruisresistentie vertonen tegenover macroliden (spiramycine) en lincosamiden (clindamycine). Resistentie tegenover macroliden en lincosamiden kan gelinkt voorkomen met resistentie tegenover tetracyclines (doxycycline). Tetracyclines (doxycycline) hebben een breed werkingsspectrum, maar de gevoeligheid van anaëroben en Gram-positieve aërobe kokken is variabel. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). REFERENTIES A1-bronnen Beatty et al. Suspected clindamycin-associated oesophageal injury in cats: Five cases. Journal of Feline Medicine and Surgery 2006, 8: Birchard & Sherding. Saunders Manual of Small Animal Practice, ed German et al. Oesophageal strictures in cats associated with doxycycline therapy. Journal of Feline Medicine and Surgery 2005, 7: Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed

33 32 Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp Tilley & Smith. Blackwell s Five-Minute Veterinary Consult: Canine and Feline, 5 th ed A2-bronnen A3-bronnen American Veterinary Dental College (AVDC). Policy Statement: The Use of Antibiotics in Veterinary Dentistry. Adopted by the Board of Directors. April Accessed at Werkgroep Veterinair Antibioticum Beleid. Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde. Formularium Gezelschapsdieren - Hond en Kat. November Accessed at

34 33 SPIJSVERTERINGSSTELSEL ACUTE GASTRO-ENTERITIS Salmonella Enterica, Escherichia coli, Campylobacter spp., Clostridium perfringens, Yersinia enterocolitica, Gastro-enteritis kan van acute of chronische aard zijn. Bij een acute gastro-enteritis kunnen zowel infectieuze (bacterieel, viraal of parasitair) als niet-infectieuze oorzaken (voedselallergie, plotse voederwijziging, garbage gut, obstructie door vreemd voorwerp of invaginatie) betrokken zijn. De meeste gevallen van acute gastro-enteritis bij honden en katten zijn niet van bacteriële oorsprong. Bijgevolg zijn antibiotica niet geïndiceerd. Na uitsluiten van mechanische obstructie en niet-bacteriële infectieuze oorzaken (parasitaire infectie, parvovirus infectie bij niet correct gevaccineerde dieren) is symptomatische behandeling (vasten, antiemetica, vloeistoftherapie, dieet, probiotica,...) meestal voldoende om een acute gastro-enteritis binnen enkele dagen op te lossen. Toediening van antibiotica, indien niet geïndiceerd, kan de darmflora nog meer verstoren en de symptomen van de gastro-enteritis doen toenemen. De aanwezigheid van bloed in braaksel of stoelgang kan wijzen op ernstige schade aan de darmwand met verhoogd risico op opname van bacteriën in de bloedbaan en bacteriële translocatie vanuit het maagdarmstelsel. Bij aanwijzingen voor sepsis kan in deze gevallen antibioticumtherapie aangewezen zijn. Ook hier dienen parasitaire infecties en bij niet correct gevaccineerde dieren (vooral bij pups) een infectie door het parvovirus uitgesloten te worden. Ook bij koorts, een matige tot ernstige leukocytose/neutropenie, een linksverschuiving in het bloedbeeld of bij aanwijzingen voor aspiratiepneumonie zijn antibiotica aangewezen. Bij niet-gecompliceerde gastro-intestinale infecties door Clostridium perfringens, Campylobacter spp. of Salmonella spp. is een antibioticumtherapie meestal niet vereist en volstaat ondersteunende therapie. Bij ernstige gevallen, bij systemische infecties of in geval van immunosuppressie kan antibioticumtherapie noodzakelijk zijn bij deze infecties. Deze bacteriële oorzaken van acute gastroenteritis dienen bevestigd te worden met een cultuur van de ontlasting. Interpretatie van deze cultuur moet echter voorzichtig gebeuren omdat deze bacteriën ook kunnen geïsoleerd worden uit de ontlasting van gezonde dieren. Antibioticumtherapie gebeurt best op basis van een antibiogram. Strikte hygiëne moet gerespecteerd worden omwille van het zoönotisch karakter van Campylobacter of Salmonella spp. Bij ernstig zieke dieren met symptomen van sepsis wordt verwezen naar de indicatie Sepsis in dit formularium. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum Eerste keuze(s) Cefalexine A po, im, sc Amoxicilline B po, im, sc Tweede keuze(s) Penicilline G A im, sc *

35 34 Amoxicilline + clavulaanzuur B po, sc Doxycycline B po Derde keuze(s) Enrofloxacine C po, sc * Bij de kat is uitsluitend subcutaan gebruik vergund Aanvullingen: Orale toediening van doxycycline in de afwezigheid van voedsel of water kan leiden tot letsels ter hoogte van de slokdarm (erosies, ulceraties, strictuur) bij katten. Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie. Cefalexine heeft voornamelijk een Gram-positief spectrum, maar is tevens werkzaam tegen Escherichia coli en Salmonella spp, behalve bij stammen met verworven resistentie. Amoxicilline en doxycycline zijn werkzaam tegenover Salmonella spp. en E. coli, maar verworven resistentie kan voorkomen. Amoxicilline is ook werkzaam tegenover Clostridium perfringens. De gevoeligheid van Clostridium spp. tegenover doxycycline is variabel. Het toedienen van doxycycline oraal kan bij patiënten die braken of diarree hebben (onvoldoende resorptie) tegenaangewezen zijn. Penicilline G heeft voornamelijk een Gram-positief spectrum, maar is ook werkzaam tegen Clostridium perfringens. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). Yersinia enterocolitica vertoont hoge minimum inhibitorische concentraties (MICs) van amoxicilline en cefalexine. Ook resistentie tegenover teracyclines kan voorkomen. Er is aanzienlijke resistentie van Campylobacter spp. tegen amoxicilline. Campylobacter spp. zijn niet gevoelig aan cefalexine. Resistentie kan tevens voorkomen tegen tetracyclines en fluoroquinolones. Enrofloxacine is niet werkzaam tegen anaëroben (Clostridium perfringens). REFERENTIES A1-bronnen Authier et al. Comparison of susceptibility to antimicrobials of bacterial isolates from companion animals in a veterinary diagnostic laboratory in Canada between 2 time points 10 years apart. Canadian Veterinary Journal 2006, 47: German et al. Oesophageal strictures in cats associated with doxycycline therapy. Journal of Feline Medicine and Surgery 2005, 7: Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed

36 35 Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp Lee et al. Potential virulence and antimicrobial susceptibility of Campylobacter jejuni isolates from food and companion animals. Foodborne pathogens and disease 2004, 1: Unterer et al. Treatment of aseptic dogs with haemorrhagic gastroenteritis with amoxicillin/clavulanic acid: A prospective blinded study. Journal of Veterinary Internal Medicine 2011, 25: A2-bronnen A3-bronnen

37 36 SPIJSVERTERINGSSTELSEL CHRONISCHE (GASTRO)-ENTERITIS OF COLITIS Salmonella Enterica, Escherichia coli, Campylobacter spp., Clostridium perfringens, Yersinia enterocolitica, (Gastro)-enteritis kan van acute of chronische aard zijn. Bij chronische vormen kunnen o.a. voedselallergie, voedselintolerantie, parasitaire infecties, bacteriële overgroei, lymfangiëctasie Inflammatory Bowel Disease (IBD) of neoplasie betrokken zijn. Verder onderzoek door middel van bloedonderzoek, onderzoek van de ontlasting (op parasieten en eventueel op bacteriën), en medische beeldvorming zijn meestal aangewezen. Indien met deze diagnostische testen geen specifieke diagnose kan worden aangetoond, kan een stapsgewijze aanpak gevolgd worden: 1. antiparasitaire therapie; 2. voedseltest met hypoallergeen dieet; 3. antibacteriële therapie. Indien de diarree nadien nog persisteert, is bioptname van het gastro-intestinaal stelsel via endoscopie of chirurgie noodzakelijk. Bij patiënten met chronische enteropathie is antibioticumtherapie vooral aangewezen bij documentatie van een bacterieel pathogeen, bij de behandeling van antibioticum-responsieve diarree of secundaire bacteriële overgroei of bij aandoeningen waarbij modulatie van de flora zinvol kan zijn, zoals bij IBD. Net als chronische (gastro)enteritis is colitis zelden primair bacterieel van aard. Daarom is een antibioticumtherapie meestal niet aangewezen, tenzij voor het beïnvloeden van de intestinale flora zoals hierboven beschreven. Een uitzondering is granulomateuze colitis (of histiocytaire ulceratieve colitis) wat wel door bacteriën wordt veroorzaakt, meestal door Escherichia coli, minder frequent door andere bacteriën (bv. Streptococcus, Campylobacter, Yersinia, Mycobacteriën). Deze aandoening komt meest voor bij de Boxer en Franse Bulldog, maar sporadisch zijn andere rassen aangetast. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum Voor een behandeling van antibioticum-responsieve diarree, secundaire bacteriële overgroei of om de flora te moduleren zijn metronidazole of tylosine aangewezen. Er zijn echter geen antibiotica vergund voor deze indicatie bij hond en kat en deze dienen dus via de cascade-regelgeving toegediend te worden. De behandeling van granulomateuze colitis moet gebaseerd worden op cultuur en gevoeligheidstesten van colonbiopten. Fluoroquinolones lijken de meest succesvolle therapie, maar resistentie van de oorzakelijke bacteriën ten opzichte van enrofloxacine is ook gerapporteerd. Een langdurige antibioticumtherapie (6 tot 10 weken) is noodzakelijk om herval en antibioticumresistentie te voorkomen. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum Eerste keuze(s) Cefalexine A po, im, sc Amoxicilline B po, im, sc Tweede keuze(s) Penicilline G A im, sc * Amoxicilline + clavulaanzuur B po, sc

38 37 Doxycycline B po Derde keuze(s) Enrofloxacine C po, sc * Bij de kat is uitsluitend subcutaan gebruik vergund Aanvullingen: Orale toediening van doxycycline in de afwezigheid van voedsel of water kan leiden tot letsels ter hoogte van de slokdarm (erosies, ulceraties, strictuur) bij katten. Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie. Cefalexine heeft voornamelijk een Gram-positief spectrum, maar is tevens werkzaam tegen Escherichia coli en Salmonella spp, behalve bij stammen met verworven resistentie. Amoxicilline en doxycycline zijn werkzaam tegenover Salmonella spp. en E. coli, maar verworven resistentie kan voorkomen. Amoxicilline is ook werkzaam tegenover Clostridium perfringens. De gevoeligheid van Clostridium spp. tegenover doxycycline is variabel. Het toedienen van doxycycline oraal kan bij patiënten die braken of diarree hebben (onvoldoende resorptie) tegenaangewezen zijn. Penicilline G heeft voornamelijk een Gram-positief spectrum, maar is ook werkzaam tegen Clostridium perfringens. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). Yersinia enterocolitica vertoont hoge minimum inhibitorische concentraties (MICs) van amoxicilline en cefalexine. Ook resistentie tegenover teracyclines kan voorkomen. Er is aanzienlijke resistentie van Campylobacter spp. tegen amoxicilline. Campylobacter spp. zijn niet gevoelig aan cefalexine. Resistentie kan tevens voorkomen tegen tetracyclines en fluoroquinolones. Enrofloxacine is niet werkzaam tegen anaëroben (Clostridium perfringens). REFERENTIES A1-bronnen Allenspach. Diseases of the large intestine. In: Ettinger and Feldman (Editors). Textbook of Veterinary Internal Medicine. Elsevier Saunders, 7 th edition. 2010, pp Greene and Marks. Gastrointestinal and intra-abdominal infections. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th edition. 2012, pp Hall and German. Diseases of the small intestine. In: Ettinger and Feldman (Editors). Textbook of Veterinary Internal Medicine. Elsevier Saunders, 7 th edition. 2010, pp

39 38 Mansfield et al. Remission of histiocytic ulcerative colitis in Boxer dogs correlates with eradication of invasive intramucosal Escherichia coli. J Vet Intern Med 2009; 23: Simpson and Manchester. Canine colitis. In: Bonagura and Twedt (Editors). Kirk s Current Veterinary Therapy. Elsevier Saunders, 15 th edition. 2014, pp A2-bronnen A3-bronnen

40 39 SPIJSVERTERINGSSTELSEL HEPATITIS EN/OF CHOLANGITIS E. coli, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Salmonella spp., anaëroben Hepatitis en cholangitis zijn ontstekingen van respectievelijk de lever en de galgangen. Cholangitis wordt voornamelijk gediagnosticeerd bij katten en komt slechts sporadisch voor bij honden. Indien zowel hepatitis als cholangitis betrokken zijn in het ontstekingsproces is er sprake van een cholangiohepatitis. Infectieuze agentia, systemische en metabole stoornissen, toxische stoffen of traumata kunnen aan de basis liggen. Bacteriële cholangiohepatitis kan veroorzaakt worden door E. coli of anaëroben. Bij leptospirose kan de lever aangetast worden. Leverabcessen kunnen ontstaan ten gevolge van een septicemie of van een opklimmende infectie uit de navelstreng. Enkel bij bacteriële etiologie kunnen antibacteriële middelen geïndiceerd zijn. Cholangitis is bij katten vaak geassocieerd met chronische pancreatitis, Inflammatory Bowel Disease (IBD) en galgangobstructie. Een correcte diagnose en behandeling van deze bijkomende aandoeningen kunnen nodig zijn voor een succesvolle therapie. Het verrichten van een cultuur vereist het nemen van een biopsie van lever en galgang. Een echobegeleide punctie van de galblaas om cultuur van de gal uit te voeren is tevens een bruikbare nietinvasieve methode die aangewend kan worden bij vermoeden van cholangitis. Een voorzichtige interpretatie is noodzakelijk omdat cholestase door andere aandoeningen kan leiden tot een positieve galcultuur door proliferatie van opklimmende opportunistische bacteriën. Ook vals negatieve cultuur is gerapporteerd. Het aanleggen van een aërobe en anaërobe cultuur gevolgd door een gevoeligheidstest is sterk aanbevolen. Na een positieve cultuur wordt een antibioticumtherapie van 6 weken aangeraden. Een goede initiële keuze in die gevallen is een antibioticum dat werkzaam is tegen meeste enterische gram-negatieve aerobe bacteriën zoals 1 ste, 2 de generatie cefalosporines, amoxicilline of amoxicillineclavulaanzuur. Bij vermoeden van een vals negatieve cultuur of indien het aanleggen van een cultuur niet mogelijk is omwille van algemene slechte toestand of bijkomende coagulopathie is, omwille van de hoge mortaliteit bij niet correct behandelde (cholangio)hepatitis, breedspectrum antibioticumtherapie aangewezen. Bij kritieke patiënten of bij ontbreken van positieve therapeutische respons dient het spectrum uitgebreid worden met antibiotica werkzaam tegen aerobe gram-positieve en tegen anaerobe bacteriën. Als de oorzakelijke bacterie geïsoleerd kan worden en een gevoeligheidstest is aangelegd, kan het spectrum vernauwd worden. Een ascenderende infectie vanuit de navelstreng kan voorkomen worden door de navel bij de geboorte op de juiste plaats door te knippen en voldoende te ontsmetten. Preventief dienen honden gevaccineerd te worden tegen leptospirose en tegen hepatitis contagiosa canis (Caniene adenovirus-1). Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum HEPATITIS Er wordt geen indeling van antibacteriële middelen voorzien aangezien hepatitis zelden bacterieel van aard is en antibacteriële therapie dus niet geïndiceerd is. Voor leptospirose wordt verwezen naar de indicatie Pyelonefritis. CHOLANGITIS

41 40 Eerste keuze(s) Cefalexine A po, im, sc Penicilline G A im, sc * Tweede keuze(s) Amoxicilline B po, im, sc Amoxicilline + clavulaanzuur B po, sc Doxycycline B po Derde keuze(s) Enrofloxacine C po, sc * Bij de kat is uitsluitend subcutaan gebruik vergund Aanvullingen: In één studie waren meer dan 80% van de enterische bacteriën geïsoleerd uit lever, galblaas of gal gevoelig aan fluoroquinolones of aminoglycosiden, terwijl slechts 30-67% gevoelig waren voor aminopenicillines (ampicilline, amoxicilline-clavulaanzuur) en eerste-generatie cefalosporines (o.a. cefazoline). Bij empirische therapie dient dus rekening gehouden worden met antibioticumresistentie als oorzaak van falende therapie. Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie. Orale toediening van doxycycline in de afwezigheid van voedsel of water kan leiden tot letsels ter hoogte van de slokdarm (erosies, ulceraties, strictuur) bij katten. Penicilline G is niet werkzaam tegen E. coli en Salmonella spp. Penicilline G is het aangewezen antibioticum voor behandeling van streptokokkeninfecties. Ook vele anaërobe kiemen zijn gevoelig. Bij enterokokken komt resistentie voor tegenover penicilline G en amoxicilline. Cefalexine is niet werkzaam tegen Enterococcus spp. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). Resistentie van E. coli tegenover amoxicilline komt vrij vaak voor. Ook bij Salmonella stammen van gezelschapsdieren wordt amoxicilline resistentie teruggevonden. Er is kruisresistentie mogelijk tussen cefalexine, andere cefalosporines en β-lactam antibiotica (al of niet in combinatie met clavulaanzuur). In het geval van leverinsufficiëntie moet bij het gebruik van amoxicilline + clavulaanzuur de dosering zorgvuldig worden geëvalueerd. De gevoeligheid van de vermelde kiemen tegenover doxycycline is variabel. Bovendien ondergaat doxycycline gedeeltelijke uitscheiding via het biliair systeem en enterohepatische circulatie. Bijgevolg is voorzichtig gebruik en eventuele dosisreductie nodig bij leverfalen. Orale toediening van doxycycline in de afwezigheid van voedsel of water kan leiden tot letsels ter hoogte van de slokdarm (erosies, ulceraties, strictuur) bij katten.

42 41 Enrofloxacine is niet werkzaam tegen anaëroben. REFERENTIES A1-bronnen Brain et al. Feline cholecystitis and acute neutrophilic cholangitis: clinical findings, bacterial isolates and response to treatment in six cases. Journal of Feline Medicine and Surgery 2006, 8: German et al. Oesophageal strictures in cats associated with doxycycline therapy. Journal of Feline Medicine and Surgery 2005, 7: Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp O Neill et al. Bacterial cholangitis/cholangiohepatitis with or without concurrent cholecystitis in four dogs. Journal of Small Animal Practice 2006, 47: Twedt, Armstrong and Simpson. Feline cholangitis. In: Bonagura and Twedt (Editors). Kirk s Current Veterinary Therapy. Elsevier Saunders, 15 th edition. 2014, pp Wagner et al. Bacterial culture results from liver, gallbladder, or bile in 248 dogs and cats evaluated for hepatobiliary disease: Journal of Veterinary Internal Medicine 2007, 21: A2-bronnen A3-bronnen

43 42 SPIJSVERTERINGSSTELSEL ANAALZAKABCESSEN Mengcultuur van commensale darmmicrobiota (Gram-positieve en Gram-negatieve kiemen, anaëroben) Bacillus spp., Escherichia coli, Micrococcus spp., Proteus spp., Enterococcus faecalis Een anaalzakabces is het eindstadium van een cascade van anaalzakproblemen. Normale anaalzakinhoud is nooit steriel. Cytologie helpt vaak niet om normale anaalzakinhoud van infectie te onderscheiden omdat in beide gevallen neutrofielen worden aangetroffen evenals verschillende bacteriesoorten en bacteriën zelfs in normale omstandigheden intracellulair kunnen worden aangetroffen. Anaalzakproblemen worden regelmatig gezien bij honden en dan vooral bij atopische en/of obese dieren. Impactie bij katten evolueert zelden tot anaalzakinfectie. Bij impactie bestaat de behandeling enkel uit leegdrukken en eventueel spoelen van de anaalzakken via een sonde of katheter ingebracht via de afvoergang. Bij abcedatie wordt na het uitdrukken en spoelen een zalf op basis van een antibioticum of een zalf op basis van medicinale honing ingebracht om infectie en ontsteking te verminderen. Rijpe anaalzakabcessen moeten chirurgisch gedraineerd en gespoeld worden. Naast lokaal aanbrengen van een zalf op basis van antibiotica en cortisone is in de meeste gevallen ook een systemische antibioticumtherapie nodig. Onrijpe abcessen kunnen via het regelmatig aanbrengen van warmtekompressen gestimuleerd worden. In afwachting van chirurgische drainage worden nietsteroïdale ontstekingsremmers (NSAIDs) toegediend en bij voorkeur nog geen antibiotica. Indien de hond regelmatig hervalt, is chirurgische resectie van de anaalzakken gewenst. Preventie: diëten met een hoger vezelgehalte zijn aanbevolen bij gepredisponeerde honden om de lediging van de anaalzakken efficiënter te maken, waardoor het risico op bacteriële overwoekering kleiner is. Manueel leegdrukken van de anaalzakken in afwezigheid van problemen moet vermeden worden omdat de irritatie die hierdoor kan ontstaan juist aanleiding zal geven tot overvulling. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum TOPICAAL: bij infectie Eerste keuze Spoelen met fysiologische oplossing of een niet-irriterend antisepticum op basis van povidone-iodine SYSTEMISCH: bij abcedatie Eerste keuze(s): Amoxicilline + clavulaanzuur B po, sc

44 43 Tweede keuze(s) Cefalexine A po, im, sc Penicilline G A im, sc Amoxicilline B po, im, sc Clindamycine B po Doxycycline B po Derde keuze(s) Cefovecin C sc Enrofloxacine C po, sc Marbofloxacine C po Pradofloxacine C po Aanvullingen: Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie. Clindamycine is niet werkzaam tegen de meeste Gram-negatieve kiemen. Het werkingsspectrum omvat Gram-positieve aërobe kiemen (behalve enterokokken) en vele anaëroben. Penicilline G heeft een overwegend Gram-positief werkingsspectrum. Ook vele anaërobe kiemen zijn gevoelig. Het aminopenicilline amoxicilline is beter werkzaam tegenover Enterococcus faecalis dan penicilline G. Cefalexine en cefovecin zijn niet werkzaam tegen E. faecalis. De gevoeligheid van Escherichia coli en Proteus spp. aan cefalexine is variabel. Anaërobe kiemen vertonen een variabele gevoeligheid aan cefalosporines (cefalexine, cefovecin). Verworven resistentie van E. coli ten opzichte van amoxicilline komt vaak voor. Ook tetracycline (doxycycline) resistentie wordt regelmatig gerapporteerd. Bij enterokokken wordt eveneens vaak tetracycline resistentie teruggevonden. De gevoeligheid van anaëroben is variabel. Proteus spp. zijn facultatief symbiotische en facultatief pathogene bacteriën, die voorkomen in het spijsverteringsstelsel van heel veel diersoorten. Ze kunnen als primaire of secundaire agentia een rol spelen in pathologische processen, onder meer als veroorzaker van urogenitale infecties. Verworven antibioticaresistentie komt frequent voor. Zo is de werkzaamheid van amoxicilline tegenover Proteus spp. variabel. Bacillus spp. zijn vrijlevende bacteriën en hebben meestal geen pathogene betekenis. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). Enrofloxacine en marbofloxacine zijn niet werkzaam tegen anaëroben en weinig actief tegenover enterokokken.

45 44 REFERENTIES A1-bronnen Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp Kwakman et al. How honey kills bacteria. The Journal of the Federation of American Societies for Experimental Biology (FASEB Journal) 2010, 24: Seckam & Cooper. Understanding how honey impacts on wounds: an update on recent research findings. Wounds International 2013, 4: A2-bronnen A3-bronnen

46 45 UROGENITAALSTELSEL BACTERIËLE CYSTITIS BIJ DE HOND Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Staphylococcus (pseud)intermedius, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae Een klinische urineweginfectie bij de hond wordt gekenmerkt door dysurie, pollakisurie, pyuria en de aanwezigheid van bacteriën in de urine. Bij vermoeden van urineweginfectie op basis van klinische symptomen kan cytologie uitgevoerd worden om de aanwezigheid van bacteriën in de urine na te gaan. Een bacteriële cultuur en antibioticagevoeligheidstest zijn essentieel in alle gevallen. Idealiter wordt een urinemonster verkregen via cystocentese om bacteriële contaminatie te voorkomen. In afwachting van de resultaten van het laboonderzoek (cultuur + antibioticagevoeligheidstest) kan op basis van een ph meting van de urine gecombineerd met een Gram-kleuring en de morfologie van de bacteriën aanwezig in de urine, de betrokken bacteriespecies ingeschat worden. Stafylokokken en Proteus veroorzaken alkalinisatie van de urine, terwijl Escherichia coli en enterokokken de urine verzuren. Een systemische antibioticumbehandeling is noodzakelijk. Bij niet-gecompliceerde urineweginfecties (bv. sporadische bacteriële cystitis bij anders gezond dier zonder onderliggende anatomische, functionele of systemische factoren) wordt meestal een behandeling aangeraden gedurende 7-14 dagen. Bij gecompliceerde bacteriële urineweginfecties (bv. dieren met onderliggende anatomische, functionele of systemische factoren; recurrente ( 3 episodes/jaar) bacteriële cystitis; persistente urinewegeninfectie ondanks therapie; intacte reu) wordt aangeraden om 4 weken te behandelen. Bij recidiverende of persisterende infecties kunnen onderliggende factoren (resistente bacteriën, urolithiasis, anatomische afwijkingen, neoplasie, diabetes mellitus, ) aan de basis liggen en dienen deze aangepakt te worden. Een voortgezette antibioticumbehandeling tot 4-6 weken, volgend op cultuur en een gevoeligheidstest, is in die gevallen noodzakelijk. Een nauwkeurige opvolging door middel van een bacteriële urinecultuur 1 week na het opstarten en 1 week na het beëindigen van de behandeling is nodig om na te gaan of dergelijke gecompliceerde urineweginfecties onder controle zijn. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum Eerste keuze(s) Cefalexine A po, im, sc Amoxicilline B po, im, sc Tweede keuze(s) Penicilline G A im, sc Amoxicilline + clavulaanzuur B po, sc Derde keuze(s) Cefovecin C sc Difloxacine C po, sc Enrofloxacine C po, sc

47 46 Marbofloxacine C po Pradofloxacine C po Aanvullingen: Volgens internationale richtlijnen zijn trimethoprim-sulfonamiden een eerste keus therapie bij nietgecompliceerde bacteriële urineweginfecties. Momenteel is echter geen vergund product voorhanden voor gebruik bij de hond. Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie. Er zijn geen aanwijzingen dat een uitbreiding met clavulaanzuur voordelen biedt ten opzichte van het gebruik van uitsluitend amoxicilline, waarvan hoge concentraties bereikt worden in de urine, behalve bij een infectie door β-lactamase producerende kiemen. Cefalexine, cefovecin, amoxicilline en de combinatie amoxicilline + clavulaanzuur zijn niet werkzaam tegen Pseudomonas aeruginosa. Een Pseudomonas spp. gerelateerde infectie kan uitsluitend behandeld worden met fluoroquinolones. Penicilline G heeft voornamelijk een Gram-positief spectrum. Er is een hoge graad van verworven resistentie bij Staphylococcus (pseud)intermedius tegen penicilline G in België. Bij S. aureus stammen geïsoleerd bij honden met urineweginfecties in Europa wordt vaak resistentie vastgesteld tegenover amoxicilline. Resistentie tegenover amoxicilline bij stafylokokken houdt in dat er ook resistentie is tegenover penicilline G. Er is een stijging in de resistentie van Proteus, geïsoleerd uit infecties van de urinewegen van honden in België, tegenover fluoroquinolones en in mindere mate tegenover cefalosporines van de eerste generatie (cefalexine). Sommige stammen geïsoleerd uit urinestalen van honden in Europa vertonen ook resistentie ten opzichte van fluoroquinolones (met uitzondering van pradofloxacine). Amoxicilline resistentie komt vrij vaak voor, zowel bij Belgische als bij Europese isolaten. Er kan verworven resistentie zijn van E. coli tegen amoxicilline en cefalexine en in mindere mate tegen fluoroquinolones geïsoleerd bij honden met een urineweginfectie. Klebsiella spp. vertonen resistentie tegenover amoxicilline. Bepaalde stammen vertonen ook resistentie tegenover de combinatie amoxicilline + clavulaanzuur. Resistentie kan ook voorkomen tegenover cefalexine, cefovecin, difloxacine, enrofloxacine en marbofloxacine. Cefalexine en cefovecin zijn beiden niet werkzaam tegen Enterococcus spp. Difloxacine, enrofloxacine en marbofloxacine zijn weinig effectief. Amoxicilline is beter werkzaam tegenover Enterococcus spp. dan penicilline G, maar resistentie tegen amoxicilline (+ clavulaanzuur) werd reeds vastgesteld bij Enterococcus spp. geïsoleerd bij honden met lagere urineweginfecties. Het gebruik van cefalexine, enrofloxacine, marbofloxacine en pradofloxacine bij dieren met een verminderde nierfunctie dient met voorzorg te gebeuren. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit).

48 47 REFERENTIES A1-bronnen Criel et al. Prevalence and antimicrobial susceptibility of canine uropathogens in Northern Belgium: a retrospective study (2010 to 2012). Journal of Small Animal Practice 2014, doi: /jsap Clare et al. Short- and long-term cure rates of short-duration trimethoprim-sulfamethoxazole treatment in female dogs with uncomplicated bacterial cystitis. Journal of Veterinary Internal Medicine 2014; 28: Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp Ling. Bacterial infections of the urinary tract. In Ettinger & Feldman, Textbook of Veterinary Internal Medicine, 5 th ed. 2000: Osborne et al. Medical dissolution of canine struvite uroliths. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 1986, 16: Prescott et al. Antimicrobial drug use and resistance in dogs. The Canadian Veterinary Journal 2002, 43: Schwarz et al. Antimicrobial susceptibility of major veterinary pathogens in Germany Urinary/genital tract infections dogs/cats (streptococci, Escherichia coli). In Antimicrobial Resistance in Bacteria of Animal Origin, ed. 2013: Sørum. Antibiotic resistance in UTI. Proceedings of the 15 th congress of the European College of Veterinary Internal Medicine (ECVIM) Companion Animals (CA), Glasgow-UK 2005, p Weese et al. Antimicrobial use guidelines for treatment of urinary tract disease in dogs and cats: Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases. Veterinary Medicine International Volume 2011, Article ID , 9 pages. Westropp et al. Evaluation of the efficacy and safety of high dose short duration enrofloxacin treatment regimen for uncomplicated urinary tract infections in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 2012;26: Jesen et al. Effect of antibiotic treatment in canine and feline urinary tract infections: A systematic review. The Veterinary Journal 2015; 203: A2-bronnen Algemeen Medisch Laboratorium - Antwerpen. Gevoeligheidsgegevens isolaten urineweginfecties Accessed at Moyaert et al. ComPath Study Group, Centre Européen d Etudes pour la Santé Animale (CEESA), Brussels, Belgium. Antimicrobial susceptibility monitoring of urinary tract and prostatic pathogens isolated from diseased dogs and cats across Europe (ComPath I, ). 23 rd congress of the European College of Veterinary Internal Medicine (ECVIM) Companion Animals (CA), Liverpool- UK 2013.

49 48 A3-bronnen

50 49 UROGENITAALSTELSEL BACTERIËLE CYSTITIS BIJ DE KAT E. coli, Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Proteus spp., Pasteurella spp. Aandoeningen van de lagere urinewegen bij de kat (Feline Lower Urinary Tract Disease) zijn in 64% van de gevallen te wijten aan idiopathische cystitis. Slechts een minderheid (minder dan 2% in doorverwijsklinieken, ongeveer 10% in eerstelijns praktijken) van de katten met Feline Lower Urinary Tract Disease (FLUTD) vertonen bacteriële infecties van de urinewegen. Andere oorzaken van FLUTD zijn urolithiasis, urethraplugs, neoplasie, anatomische en neurologische abnormaliteiten. Bij de aanwezigheid van klinische symptomen van FLUTD (strangurie, dysurie, hematurie, pollakisurie) dient men zich ervan te vergewissen of er een bacteriële infectie is alvorens overgegaan wordt tot antibioticatherapie. Een bacteriële cultuur en antibioticagevoeligheidstest zijn essentieel in alle gevallen. Predisponerende factoren voor een bacteriële urineweginfectie bij katten zijn hyperthyroïdie, diabetes mellitus, urinewegkatheterisatie, urethrostomie en chronische nieraandoeningen. Bij katten met voorgenoemde predisponerende factoren zijn klinische symptomen en duidelijke afwijkingen van het urinesediment vaak afwezig. Urinestalen worden idealiter verkregen door middel van cystocentese. Een hoog aantal bacteriën in de urine en een verhoogd aantal witte bloedcellen in het sediment wijzen op een bacteriële infectie. Een urineweginfectie bij de kat wordt aanzien als een gecompliceerde urineweginfectie en dient dus 4 weken behandeld te worden. Een aangepaste voeding, verhoogde wateropname en het onder controle houden van het lichaamsgewicht kunnen leiden tot het minder frequent optreden en minder herval van FLUTD door idiopatische cystitis. Indien meerdere katten aanwezig zijn, is het van belang voldoende kattenbakken te voorzien. Stress en onvoldoende fysieke activiteit kunnen het ontstaan van FLUTD in de hand werken. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum Eerste keuze(s) Cefalexine A po, im, sc Amoxicilline B po, im, sc Tweede keuze(s) Penicilline G A sc Amoxicilline + clavulaanzuur B po, sc Derde keuze(s) Cefovecin C sc Enrofloxacine C po, sc

51 50 Aanvullingen: Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie. Er zijn geen aanwijzingen dat een uitbreiding met clavulaanzuur voordelen biedt ten opzichte van het gebruik van uitsluitend amoxicilline, waarvan hoge concentraties bereikt worden in de urine, behalve bij een infectie door β-lactamase producerende kiemen. Cefalexine en cefovecin zijn beiden niet werkzaam tegen Enterococcus spp. Penicilline G heeft voornamelijk een Gram-positief spectrum. Bovendien is er een vrij hoge graad van verworven resistentie tegen (amino)penicillines bij Staphylococcus (pseud)intermedius isolaten. Coagulase-negatieve stafylokokken geïsoleerd bij katten met urineweginfecties in Europa blijken gevoelig te zijn aan (amino)penicillines. Bij E. coli isolaten van katten met urineweginfecties kan verworven resistentie tegen amoxicilline en cefalexine aanwezig zijn. Bij Proteus spp. komt verworven resistentie vaak voor. Proteus kan resistentie vertonen tegen cefalexine en amoxicilline. Beta-lactam antibiotica (met inbegrip van penicilline G) kunnen therapeutisch aangewend worden tegenover Pasteurella spp. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit).het gebruik van cefalexine, enrofloxacine, marbofloxacine en pradofloxacine bij dieren met een verminderde nierfunctie dient met voorzorg te gebeuren. REFERENTIES A1-bronnen Defauw et al. Risk factors and clinical presentation of cats with feline idiopathic cystitis. Journal of Feline Medicine and Surgery 2011, 13: Gerber. Urinary tract infection of the lower urinary tract in cats. Proceedings of the 15 th 15 th congress of the European College of Veterinary Internal Medicine (ECVIM) Companion Animals (CA), Glasgow- UK 2005, p Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp Gunn-Moore et al. A pilot study using synthetic feline facial pheromone for the management of feline idiopathic cystitis. Journal of Feline Medicine and Surgery 2004, 6: Hostutler et al. Recent concepts in feline lower urinary tract disease. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 2005, 35: Ling. Bacterial infections of the urinary tract. In Ettinger & Feldman, Textbook of Veterinary Internal Medicine, 5 th ed. 2000:

52 51 Saevik et al. Causes of lower urinary tract disease in Norwegian cats. Journal of Feline Medicine and Surgery 2011; 13: Schwarz et al. Antimicrobial susceptibility of major veterinary pathogens in Germany Urinary/genital tract infections dogs/cats (streptococci, Escherichia coli). In Antimicrobial Resistance in Bacteria of Animal Origin, ed. 2013: Sørum. Antibiotic resistance in UTI. Proceedings of the 15 th congress of the European College of Veterinary Internal Medicine (ECVIM) Companion Animals (CA), Glasgow-UK 2005, p Sævik et al. Causes of lower urinary tract disease in Norwegian cats. Journal of Feline Medicine and Surgery 2011, 13: Weese et al. Antimicrobial use guidelines for treatment of urinary tract disease in dogs and cats: Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases. Veterinary Medicine International Volume 2011, Article ID , 9 pages. A2-bronnen Algemeen Medisch Laboratorium - Antwerpen. Gevoeligheidsgegevens isolaten urineweginfecties Accessed at Moyaert et al. ComPath Study Group, Centre Européen d Etudes pour la Santé Animale (CEESA), Brussels, Belgium. Antimicrobial susceptibility monitoring of urinary tract and prostatic pathogens isolated from diseased dogs and cats across Europe (ComPath I, ). 23 rd congress of the European College of Veterinary Internal Medicine (ECVIM) Companion Animals (CA), Liverpool- UK A3-bronnen

53 52 UROGENITAALSTELSEL PYELONEFRITIS E. coli, Staphylococcus spp. Pyelonefritis (nierbekkenontsteking) is een opstijgende urineweginfectie die het nierbekken en ook het nierparenchym aantast. Acute pyelonefritis is een gelokaliseerde ontsteking van de nier en het nierbekken. Het nierparenchym bevat abcesjes. In een vroeg stadium zijn de glomeruli nog niet aangetast. Honden en katten met acute bacteriële pyelonefritis zijn meestal veralgemeend ziek met koorts, anorexie, pijnlijke nierpalpatie en leukocytose (al dan niet met linksverschuiving). Chronische pyelonefritis gaat gepaard met een aanhoudend ontstekingsproces dat uiteindelijk kan leiden tot littekenvorming en onomkeerbaar functieverlies. Chronische pyelonefritis kan asymptomatisch verlopen of gepaard gaan met polyurie/polydipsie (PU/PD). Vaak is er een voorgeschiedenis van hervallen van urineweginfecties. Het onderscheid tussen acute en chronische pyelonefritis is in de kliniek echter niet altijd duidelijk te maken. Bij leptospirose kan de nier aangetast worden met acute nierinsufficiëntie door nefritis als gevolg. Leptospirose kan vermoed worden op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek, bloed- en urineonderzoek. Een bevestiging van de diagnose kan gebeuren via serologisch onderzoek en/of via PCR op bloed of urine. De definitieve diagnose van pyelonefritis wordt idealiter gesteld op basis van urine verkregen via pyelocentesis of via cultuur van een nierbiopt. Er wordt echter algemeen aangenomen dat er een goede correlatie is tussen cultuur van urine verkregen via pyelocentesis en cystocentesis. Een onderscheid tussen bacteriële cystitis en pyelonefritis dient gebaseerd te zijn op de anamnese, lichamelijk onderzoek, urineonderzoek en eventuele medische beeldvorming. Escherichia coli is de meest waarschijnlijke verwekker van pyelonefritis. Antibiotica zijn noodzakelijk in de behandeling van bacteriële pyelonefritis. Zodra de verdenking van pyelonefritis aanwezig is op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en routine urineanalyse, wordt een antibioticumkuur opgestart, in afwachting van de eigenlijke cultuur en het resultaat van de gevoeligheidstest. Een Gram-kleuring en ph bepaling kunnen helpen bij de keuze van de empirische antibioticumtherapie (zie ook bij Lagere urineweginfecties bij de hond ). Verschillende antibiotica (waaronder aminoglycosiden) zijn erg nefrotoxisch. Veel antibiotica vertonen renale excretie en komen daarom vaak in hogere concentraties voor in de urine dan in het serum. In het labo zijn de klassieke gevoeligheidstesten gebaseerd op serumwaarden. Daarom kan een antibioticum dat niet gevoelig testte in het labo klinisch toch verbetering geven. In vivo worden met andere woorden vaak betere resultaten gezien dan in vitro. Als de labo-analyse resistentie aantoont, maar de patiënt na het opstarten van het antibioticum klinisch beter is, kan via urine-analyse nagekeken worden of toch geen in vivo activiteit optrad. Het is belangrijk te realiseren dat bacteriën bij een pyelonefritis ook in het urotheel/nierparenchym kunnen zitten en niet alleen in de urine. Deze bacteriën zijn moeilijker te controleren met antibioticumtherapie aangezien de meeste antibiotica niet tot in het nierweefsel zelf doordringen. Antibiotica die goed tot in het nierparenchym doordringen, zijn trimethoprim en fluoroquinolones. Trimethoprim is echter niet geregistreerd voor gebruik bij hond of kat. Daarom zijn fluoroquinolones volgens verschillende richtlijnen de aangewezen therapie bij de opstart van een behandeling voor pyelonefritis. Omwille van het humaan zeer kritische karakter, moet het gebruik van deze substanties

54 53 beperkt worden. Als alternatief en mits nauwkeurige opvolging van de algemene toestand en de nierfunctie kan amoxicilline (+ clavulaanzuur) echter ook als eerste keuze aangewend worden. Voor de behandeling van een acute pyelonefritis wordt een antibioticumtherapie opgestart voor 4 tot 6 weken. Eventueel bijsturen van de behandeling kan door aanleggen van een extra cultuur 1 week na de opstart van de antibioticumtherapie. Parenterale toediening biedt enkel voordelen zolang er geen eetlust en koorts is. Een snelle controle van de bacteriële infectie is noodzakelijk om blijvend functieverlies te voorkomen of beperken. Daarom is een therapie met een bactericied werkend antibioticum te verkiezen boven een antibioticum met bacteriostatische werking. Na de antibioticumkuur is het belangrijk de eliminatie van de kiem te bevestigen aan de hand van een extra urinecultuur 1 week na de stopzetting van therapie. Tijdens de behandeling van chronische pyelonefritis wordt geadviseerd om een nieuwe cultuur aan te leggen na een tweetal weken behandeling. Als de urine op dat moment niet steriel test, moet er van antibioticum veranderd worden. Als er tijdens de behandeling geen kiemen meer kunnen gekweekt worden, moet hetzelfde antibioticum nog gedurende 6 weken verdergezet worden. De verdere opvolging is identiek aan de adviezen voor acute pyelonefritis. Leptospirose bij de hond wordt best onmiddellijk behandeld met doxycycline gedurende 2 weken. Indien doxycycline niet kan toegediend worden omwille van braken of andere redenen (bv. erge icterus, slechte algemene toestand), wordt initieel een behandeling ingesteld met penicilline G of amoxicilline. Deze antibiotica behandelen echter enkel de leptospiremie. Eens orale therapie met doxycycline kan ingesteld worden, dient dit antibioticum gedurende 2 weken toegediend worden om ook de leptospirurie en carrierstatus te corrigeren. Cefalexine is weinig actief tegenover leptospiren. De werkzaamheid van quinolones tegen leptospiren is controversieel. Preventie van pyelonefritis hangt samen met de preventie van urineweginfecties in het algemeen. Hierbij moet het plaatsen van urinesondes vermeden worden, tenzij strikt noodzakelijk. Als ze toch nodig zijn, moet hun aanwezigheid tot het minimum beperkt worden. De plaatsing en manipulatie van urinesondes dient aseptisch te gebeuren. Er moet altijd met een gesloten systeem gewerkt worden en de opvangzak moet zich lager dan de patiënt bevinden. Als een urinesonde wordt geplaatst in de afwezigheid van een urineweginfectie, dan geniet het de voorkeur om geen antibioticum te geven zolang de sonde ter plaatse is. Bij urinesondes die langer dan 3 dagen aanwezig zijn, kan een antibioticum het optreden van infectie vertragen doch evenwel niet voorkomen. Daarenboven is er een verhoogd risico op resistentievorming. Een juistere strategie is het nemen van een urinecultuur (en desgevallend behandelen) na verwijderen van de sonde. Ter preventie van Leptospirose is vaccinatie van honden geadviseerd. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum Eerste keuze(s) Cefalexine A po, im, sc Penicilline G A im, sc * Amoxicilline B po, im, sc Amoxicilline + clavulaanzuur B po, sc Tweede keuze(s) Doxycycline B po

55 54 Derde keuze(s) Cefovecin C sc Difloxacine C ** po, sc Enrofloxacine C po, sc Marbofloxacine C *** po Pradofloxacine C *** po * Bij de kat is uitsluitend subcutaan gebruik vergund ** Niet geregistreerd bij de kat *** Voor urineweginfecties zijn deze substanties niet geregistreerd bij de kat Aanvullingen: Cefalexine is weinig actief tegenover leptospiren. De werkzaamheid van quinolones tegen leptospiren is controversieel. Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie. Resistentie van E. coli tegenover amoxicilline komt regelmatig voor. Penicillinase producerende Staphylococcus aureus zijn niet gevoelig aan penicilline G en amoxicilline. Cefalexine, penicilline G en amoxicilline (+ clavulaanzuur) bereiken heel hoge concentraties in de urine. De meeste fluoroquinolones bereiken hoge concentraties in het nierweefsel. Difloxacine wordt slechts in zeer beperkte mate uitgescheiden in de urine, in tegenstelling tot de meeste andere fluoroquinolones en wordt daarom niet aangeraden bij behandeling van pyelonefritis. Bij dieren met nierinsufficiëntie moet de dosis van amoxicilline (+ clavulaanzuur) en andere β-lactam antibiotica aangepast worden. Doxycycline heeft een bacteriostatische werking. Om tot een snelle controle van de bacteriële infectie te komen wordt de voorkeur gegeven aan een antibioticum met bacteriociede werking. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). Het gebruik van cefalexine, enrofloxacine, marbofloxacine en pradofloxacine bij dieren met een verminderde nierfunctie dient met voorzorg te gebeuren. REFERENTIES A1-bronnen Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp

56 55 Guardabassi et al. Guidelines for antimicrobial use in dogs and cats. In Guardabassi et al., Guide to Antimicrobial Use in Animals, 1 st ed. 2008: Sykes et al ACVIM small animal consensus statement on leptospirosis: diagnosis, epidemiology, treatment, and prevention. Journal of Veterinary Internal Medicine 2011, 25: Sykes. Antimicrobial drug use in dogs and cats. In Giguère et al., Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed. 2013: Weese et al. Antimicrobial use guidelines for treatment of urinary tract disease in dogs and cats: Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases. Veterinary Medicine International Volume 2011, Article ID , 9 pages. Sykes et al ACVIM Small Animal Consensus Statement on Leptospirosis: Diagnosis, epidemiology, treatment and prevention. Journal of Veterinary Internal Medicine 2011; 25: A2-bronnen A3-bronnen FECAVA Recommandations for Appropriate Antimicrobial Therapy. Accessed at Werkgroep Veterinair Antibioticum Beleid. Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde. Formularium Gezelschapsdieren - Hond en Kat. November Accessed at

57 56 UROGENITAALSTELSEL PROSTATITIS BIJ DE HOND Escherichia coli, Mycoplasma spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Haemophilus spp., Pseudomonas spp., Pasteurella spp., anaëroben Prostatitis is een infectie van het prostaatweefsel die bijna uitsluitend optreedt bij intacte reuen. Honden met acute prostatitis zijn zeer ziek en vertonen lethargie, braken, koorts en pijn. Ze hebben algemene symptomen van prostaatziekte zoals dysurie, hematurie, tenesmus en constipatie. Preputiale/urethrale afscheiding kan bestaan uit bloed of etter; er kan ook pyurie optreden. Een pijnlijk abdomen kan optreden en bij uitbreiding van de infectie kunnen ook pijnlijke gezwollen testikels en bijballen aanwezig zijn. Bij chronische prostatitis kunnen symptomen afwezig of minder uitgesproken zijn, behalve dan een verminderde fertiliteit. Vaak is er een voorgeschiedenis van recidiverende urineweginfecties. Bij evolutie naar prostaatabcessen kunnen symptomen afwezig zijn totdat het abces ruptureert, waarna symptomen van bacteriële peritonitis en shock volgen. Het onderscheid tussen acute en chronische prostatitis is in de kliniek echter niet altijd duidelijk te maken. Er bestaat een predispositie voor prostatitis bij urineweginfectie en een prostatitis komt meestal voor bij honden die ook benigne prostaathyperplasie vertonen. De antibacteriële therapie wordt het best gebaseerd op de resultaten van een gevoeligheidstest na het aanleggen van een cultuur. Er wordt algemeen aangenomen dat er een goede correlatie is tussen de resultaten van urinecultuur en cultuur van prostaatvocht. Prostaatvocht kan bekomen worden na ejaculatie, na massage van de prostaat of via echobegeleide punctie. Bij honden met acute prostatitis of prostaatabcessen kan collectie van prostaatvocht moeilijk zijn omwille van de pijn en dient dit voorzichtig te gebeuren om uitbreiding van de infectie tot een bacteriële peritonitis te voorkomen (vooral risico bij echobegeleide punctie). Bij chronische prostatitis is cultuur van prostaatvocht bekomen na ejaculatie meest aangewezen voor een definitieve diagnose. Het aanleggen van een cultuur dient herhaald te worden 1-3 weken na stopzetten van de behandeling om genezing van infectie na te gaan. Escherichia coli is de meest geïsoleerde bacterie bij honden met prostatitis. Bij acute en chronische prostatitis is een langdurige antibioticabehandeling van 4-6 weken aangewezen, aangevuld met pijnstilling. Prostaatabcessen moeten echografisch of chirurgisch gedraineerd worden. Antibioticumtherapie zonder drainage van abcessen zal niet tot genezing leiden. Antipyretica en andere pijnstillers zijn ook aangewezen. Voor de keuze van de antibioticumtherapie dient rekening gehouden worden met de bloed-prostaat barrière en de zure ph van het prostaatvocht (ph 6,4) ten opzichte van het prostaatinterstitium. Bijgevolg kunnen zure antibiotica de acini niet binnendringen, terwijl basische antibiotica hogere concentraties kunnen bereiken in de acini van de prostaat. Ook lipofiele antibiotica penetreren beter in het prostaatweefsel dan wateroplosbare antibiotica. Antibiotica die goed doordringen tot in de prostaat zijn trimethoprim, quinolones, erythromycine en clindamycine. Bij een acute prostatitis is de bloed-prostaatbarrière door de acute inflammatie verbroken waardoor bijna alle antibiotica initieel een goede penetratie in het prostaatparenchym zullen vertonen. Bij ernstige infecties, is initieel een intraveneuze therapie aangewezen. Eens de algemene toestand van de hond gestabiliseerd is, wordt best overgeschakeld op een oraal antibioticum dat goed penetreert in de prostaat.

58 57 Bij een chronische prostatitis wordt de behandeling bemoeilijkt doordat de bloed-prostaatbarrière wel intact is en zijn dus enkel antibiotica met goede prostaatpenetratie aangewezen. Als de infectie onder controle is, is castratie (bij voorkeur chirurgisch) aangewezen om recidief te voorkomen. Castratie is ook een effectieve preventieve maatregel tegen prostatitis. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum ACUTE PROSTATITIS Bij acute prostatitis is de bloed-prostaatbarrière verbroken waardoor bijna alle antibiotica initieel een goede penetratie in het prostaatparenchym zullen vertonen. Hou er rekening mee dat deze bloedprostaatbarrière kan herstellen eens de acute inflammatie onder controle is en er dus dient overgeschakeld te worden naar antibiotica met goede penetratie in de prostaat eens de hond gestabiliseerd is. De keuze van het antibioticum wordt het best gebaseerd op de resultaten van een gevoeligheidstest. Een snelle controle van de bacteriële infectie is noodzakelijk om het risico op bacteriële peritonitis te beperken. Daarom is een therapie met een antibioticum met bactericiede werking te verkiezen boven een antibioticum met bacteriostatische werking. Eerste keuze(s) Cefalexine A po, im, sc Penicilline G A im, sc Amoxicilline B po, im, sc Tweede keuze(s) Amoxicilline + clavulaanzuur B po, sc Clindamycine B po Derde keuze(s) Enrofloxacine C po, sc Marbofloxacine C po CHRONISCHE PROSTATITIS Omwille van de intacte bloed-prostaatbarrière moet bij chronische prostatitis onmiddellijk een antibioticum opgestart worden dat goed penetreert tot in de prostaat. Bij chronische prostatitis zijn van de beschikbare antibiotica de fluoroquinolones het meest effectief en dus de aangewezen therapie. Lincosamiden kunnen ook tot in de prostaat diffunderen, maar hebben een beperkter werkingsspectrum (Gram-positieve kiemen, anaëroben). (Amino)penicillines, cefalosporines en aminosides dringen de prostaat moeilijk binnen. Onderzoek uitgevoerd bij honden heeft aangetoond dat ook tetracyclines de prostaat moeilijk penetreren. De keuze van het antibioticum wordt het best gebaseerd op de resultaten van een gevoeligheidstest. De in vitro en in vivo gevoeligheid aan vergunde antibiotica ter behandeling van chronische prostatitis komen echter niet noodzakelijk overeen. De voorkeur wordt gegeven aan behandeling met een antibioticum met een rode kleurcode, omdat de rode molecules voldoen aan de voorwaarden voor in vivo werkzaamheid.

59 58 Eerste keuze(s) / Tweede keuze(s) / Derde keuze(s) Enrofloxacine C po, sc Marbofloxacine C po Aanvullingen: Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden van penicilline G naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie. Penicilline G en clindamycine hebben een Gram-positief werkingsspectrum. Ook cefalexine heeft een overwegend Gram-positief werkingsspectrum. De Gram-negatieve Pasteurella spp. zijn doorgaans ook gevoelig aan penicilline G en cefalexine. De meeste anaëroben zijn gevoelig aan clindamycine, penicilline G en amoxicilline + clavulaanzuur. De werkzaamheid van cefalexine tegenover anaëroben is variabel. Enrofloxacine en marbofloxacine zijn niet werkzaam tegenover anaëroben. Penicilline G en amoxicilline zijn niet werkzaam tegen β-lactamase producerende stafylokokken. Streptococcus spp. zijn daarentegen altijd gevoelig aan penicilline G. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). Doxycycline werd niet weerhouden als keuzemiddel omwille van zijn bacteriostatische werking. Het is immers noodzakelijk om tot een snelle controle van de bacteriële infectie te komen om het risico op bacteriële peritonitis te beperken. Resistentie van E. coli tegenover amoxicilline komt regelmatig voor. Verworven resistentie kan ook voorkomen tegenover cefalexine, enrofloxacine en marbofloxacine. Klebsiella spp. zijn resistent ten opzichte van amoxicilline. Bepaalde Klebsiella stammen zijn ook resistent tegenover de combinatie amoxicilline + clavulaanzuur. Resistentie kan ook voorkomen tegenover cefalexine, enrofloxacine en marbofloxacine. Bij Proteus spp. komt verworven resistentie vaak voor. P. mirabilis isolaten kunnen resistentie vertonen tegenover amoxicilline, cefalexine, enrofloxacine en marbofloxacine. Ook resistentie tegenover amoxicilline + clavulaanzuur kan voorkomen. Een Pseudomonas spp. gerelateerde infectie kan uitsluitend behandeld worden met quinolones. Ook Enterobacter spp. vertonen resistentie tegenover meerdere antibiotica (o.a. beta-lactams), zodat quinolones de enige antibiotica kunnen zijn waaraan Enterobacter stammen nog gevoelig zijn. Fluoroquinolones zijn effectief tegenover Mycoplasma spp.

60 59 Haemophilus spp. zijn gevoelig aan antibiotica met een Gram-negatief of breed werkingsspectrum en aan cefalexine. REFERENTIES A1-bronnen Barsanti. Genito-urinary infections. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp Francey. Prostatic diseases. In: Ettinger and Feldman (Editors). Textbook of Veterinary Internal Medicine. Elsevier Saunders, 7 th ed. 2010, pp Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp Johnston et al. Prostatic disorders in the dog. Animal Reproduction Science 2000, 60-61: Smith Canine prostatic disease: A review of anatomy, pathology, diagnosis, and treatment. Theriogenology 2008, 70: A2-bronnen Moyaert et al. ComPath Study Group, Centre Européen d Etudes pour la Santé Animale (CEESA), Brussels, Belgium. Antimicrobial susceptibility monitoring of urinary tract and prostatic pathogens isolated from diseased dogs and cats across Europe (ComPath I, ). 23 rd congress of the European College of Veterinary Internal Medicine (ECVIM) Companion Animals (CA), Liverpool- UK A3-bronnen

61 60 UROGENITAALSTELSEL BALANOPOSTHITIS BIJ DE HOND Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Klebsiella spp. Balanoposthitis is een ontsteking van de glans penis (balanitis) in combinatie met een ontsteking van het preputium (posthitis). Etterige uitvloeiing uit het preputium zonder andere symptomen komt vaak voor bij jonge intacte honden (< 4 jaar) en dient als dusdanig niet behandeld te worden. Lokaal reinigen met een antisepticum volstaat. Een grondig onderzoek van de penis en het preputium is echter nodig om vreemde voorwerpen, kwetsuren, massa s en abcessen uit te sluiten. Virale balanoposthitis is zelflimiterend en wordt niet behandeld. Atopische dermatitis gevolgd door zelfmutilatie of de aanwezigheid van een vreemd voorwerp kunnen ook oorzaken zijn. Bij een ernstige bacteriële balanoposthitis wordt een etterige tot bloederig-etterige uitvloeiing uit het preputium opgemerkt, met vaak een slechte geur. Het betreft vaak een opportunistische infectie met bacteriële agentia, die al dan niet kunnen behoren tot de normale preputiale microbiota. De mucosa van penis en preputium is erythemateus en kan geulcereerd zijn of bedekt met caseus materiaal. Uitsluitend ernstige bacteriële infecties kunnen antibacterieel behandeld worden. Lokaal wassen met een antisepticum volstaat in de meeste gevallen. Bij voorkeur worden preventieve maatregelen genomen (castratie) die de noodzaak tot behandelingen met antibacteriële middelen vermijden. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum Ernstige bacteriële infecties kunnen topicaal behandeld worden met een antibioticazalf gebaseerd op cultuur en een antibiogram. Er zijn echter geen antibioticazalven vergund in België voor deze indicatie. Eerste keuze(s) Enkel aangewezen indien castratie geen optie is Cefalexine A po, im, sc Tweede keuze(s) / Derde keuze(s) Enrofloxacine C po, sc Difloxacine C po, sc Marbofloxacine C po Pradofloxacine C po Aanvullingen:

62 61 Cefalexine is niet werkzaam tegen Pseudomonas aeruginosa. De gevoeligheid van Escherichia coli en Klebsiella stammen varieert. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). REFERENTIES A1-bronnen Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp A2-bronnen A3-bronnen

63 62 UROGENITAALSTELSEL ORCHITIS BIJ DE HOND Escherichia coli, Proteus vulgaris, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Brucella canis, Mycoplasma canis Orchitis is een ontsteking van de testis en/of epididymis en komt meestal voor bij jonge reuen. Orchitis kan traumatisch van aard zijn of optreden na infectie. Naast bacteriën kunnen ook fungi (o.a. blastomycosis) en Canine Distemper Virus een rol spelen. De aandoening is meestal bilateraal en aanvankelijk zijn alle symptomen van een ontsteking aanwezig. De spermakwaliteit wordt zeer nadelig en meestal ook irreversibel beïnvloed. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum Een antibioticumtherapie geeft meestal weinig of geen resultaat omdat er na parenterale toediening onvoldoende hoge antibioticaconcentraties in het testisparenchym tot stand komen. Uni- of bilaterale castratie is aanbevolen. Eerste keuze(s) Enkel aangewezen indien castratie geen optie is Cefalexine A po, im, sc Tweede keuze(s) / Derde keuze(s) Enrofloxacine C po, sc Difloxacine C po, sc Marbofloxacine C po Pradofloxacine C po Aanvullingen: Cefalexine is niet werkzaam tegen Mycoplasma canis. Bij Brucella canis werden hoge minimum inhibitorische concentraties (MICs) van cefalexine vastgesteld. De gevoeligheid van Escherichia coli en Proteus spp. varieert. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). REFERENTIES A1-bronnen

64 63 Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp A2-bronnen A3-bronnen

65 64 UROGENITAALSTELSEL VAGINITIS BIJ DE HOND Escherichia coli, Streptococcus spp. groep G, Staphylococcus aureus, Pasteurella spp. Vaginitis is een aandoening die vooral bij de jonge hond voorkomt en gekenmerkt wordt door een kleurloze, witte of gele muceuze uitvloeiing uit de vulva, soms gecombineerd met een duidelijke zwelling van de vulva. Bij een klein deel van de honden gaat de vaginitis gepaard met urethritis en cystitis. Vaginitis is zelflimiterend bij honden die nog nooit loops zijn geweest. Antibiotica zijn daarom niet geïndiceerd. Bij vaginitis bij dieren ouder dan 1 jaar kunnen bacteriële infecties een rol spelen, maar deze zijn vaak secundair aan abnormaliteiten ter hoogte van het genitaalstelsel of de urinewegen of aan hormonale veranderingen. Indien een onderliggende oorzaak (neoplasie, vreemd voorwerp, ziekte) gevonden en weggenomen wordt, zal de vaginitis spontaan herstellen. Zelfs als geen oorzaak kan gevonden worden, herstelt ¾ spontaan. Antibioticatherapie kan uitzonderlijk toegepast worden bij een sterk positieve cultuur. De keuze van de werkzame stof wordt bepaald via een antibiogram. Vaginale douches met ontsmettende oplossingen worden sterk afgeraden wegens hun irriterende werking. Alleen een veilig product zoals verdunde isobetadine oplossing mag hiervoor eventueel gebruikt worden. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum Eerste keuze(s) Enkel bij sterk positieve cultuur Cefalexine A po, im, sc Tweede keuze(s) Enkel bij sterk positieve cultuur Penicilline G A im, sc Amoxicilline B po, im, sc Amoxicilline + clavulaanzuur B po, sc Doxycycline B po Derde keuze(s) Enkel bij sterk positieve cultuur Enrofloxacine C po, sc Marbofloxacine C po Aanvullingen: Penicilline G heeft voornamelijk een Gram-positief spectrum maar is ook actief tegenover Pasteurella spp. Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie.

66 65 Cefalexine heeft een voornamelijk Gram positief spectrum, maar is tevens werkzaam tegen Escherichia coli en Pasteurella spp. Resistentie kan wel voorkomen bij E. coli. Penicilline G en amoxicilline zijn niet werkzaam tegen β-lactamase producerende stafylokokken. S. aureus stammen die β-lactamase produceren, komen regelmatig voor. Cefalexine en de combinatie amoxicilline + clavulaanzuur zijn werkzaam tegenover dergelijke stammen. Resistentie van E. coli tegenover amoxicilline en tetracycline (doxycycline) komt vaak voor. Tetracycline resistentie wordt vaak gerapporteerd bij Gram-positieve kokken. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). REFERENTIES A1-bronnen De Graef. Faecal enterococci, streptococci and Escherichia coli from dogs and cats: identification and occurrence of acquired antimicrobial resistance, Proefschrift 2009, Universiteit Gent. Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp Root Vaginitis in dogs: A simple approach to a complex condition. Veterinary Medicine 2008, 103, no. 10. A2-bronnen A3-bronnen

67 66 UROGENITAALSTELSEL ENDOMETRITIS/PYOMETRA Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Pseudomonas spp., Proteus spp. Pyometra is een ontsteking van de baarmoeder die vrij vaak voorkomt bij de intacte teef (4-8 weken na de oestrus). Het komt minder voor bij de kattin (1-4 weken na oestrus). Teven die behandeld zijn met oestrogenen (drachtonderbreking) of progesteron (oestrussuppressie) hebben een hoger risico om pyometra te ontwikkelen. In een vroeg stadium geeft deze aandoening vaak aanleiding tot subtiele symptomen, zodat de diagnose meestal pas gesteld wordt in een gevorderd stadium van de ziekte. Als gevolg van een laattijdige diagnose kunnen sepsis, septische shock en multipel orgaanfalen optreden. Teven worden niet geïnfecteerd door een dekking of door de introductie van een nieuwe hond, maar door hun eigen bacteriële microbiota. De bacteriële infectie van de uterus bij pyometra is vaak secundair aan het ontstaan van cysteuze endometrium hyperplasie. Dit is niet zo bij een gewone endometritis, die postpartum plaatsvindt door een primaire bacteriële infectie (met Escherichia coli, streptokokken of stafylokokken) wanneer het progesterongehalte laag is. Het is vrijwel altijd een acuut proces en soms is de ontsteking zo hevig dat het myometrium eveneens ontstoken raakt (metritis). Veelal zijn de processen hemo-purulent van aard, slechts zelden zijn ze chronisch. Voor pyometra kan een medicamenteuze of chirurgische (ovariohysterectomie) therapie worden ingesteld. De chirurgische behandeling verdient sterk de voorkeur, maar de keuze tussen beide behandelingen kan door verschillende factoren beïnvloed worden. De medicamenteuze therapie bestaat uit een middel dat de uterus doet contraheren om het exsudaat dat zich in het uteruslumen bevindt te verwijderen en uit een antibioticum na cultuur en antibiogram. Indien niet met de teef wenst gefokt te worden, is het aanbevolen deze reeds op jonge leeftijd te castreren. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum Eerste keuze(s) De chirurgische behandeling verdient sterk de voorkeur. Aanvullend kan een kortstondige antibacteriële behandeling ingesteld worden. Cefalexine A po, im, sc Amoxicilline B po, im, sc Amoxicilline + clavulaanzuur B po, sc Tweede keuze(s) Penicilline G A im, sc * Doxycycline B po Derde keuze(s) Enrofloxacine C po, sc * Bij de kat is uitsluitend subcutaan gebruik vergund

68 67 Aanvullingen: Het therapiesucces van antibacteriële middelen die systemisch worden toegediend, is gereserveerd. Orale toediening van doxycycline in de afwezigheid van voedsel of water kan leiden tot letsels ter hoogte van de slokdarm (erosies, ulceraties, strictuur) bij katten. Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie. Cefalexine heeft een voornamelijk Gram-positief spectrum, is tevens werkzaam tegen Escherichia coli, maar is niet efficiënt tegen Pseudomonas aeruginosa en bepaalde Proteus stammen. E. coli vertoont vaak verworven resistentie tegenover amoxicilline. Ook Proteus stammen vertonen regelmatig resistentie tegenover amoxicilline. Penicilline G en amoxicilline zijn niet werkzaam tegen β- lactamase producerende stafylokokken. Staphylococcus aureus stammen die β-lactamase produceren, komen regelmatig voor. Cefalexine en de combinatie amoxicilline + clavulaanzuur zijn werkzaam tegenover dergelijke stammen. Amoxicilline en amoxicilline + clavulaanzuur zijn niet werkzaam tegenover Pseudomonas aeruginosa. Doxycycline is niet werkzaam tegen Pseudomonas spp. en Proteus spp. S. aureus, (β-hemolytische) Streptococcus spp. en E. coli kunnen resistentie vertonen tegenover doxycycline. Tetracycline resistentie wordt vaak gerapporteerd bij Gram-positieve kokken. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). REFERENTIES A1-bronnen German et al. Oesophageal strictures in cats associated with doxycycline therapy. Journal of Feline Medicine and Surgery 2005, 7: Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp A2-bronnen A3-bronnen Werkgroep Veterinair Antibioticum Beleid. Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde. Formularium Gezelschapsdieren - Hond en Kat. November Accessed at

69 68 MUSCULOSKELETAAL STELSEL OSTEOMYELITIS Staphylococcus intermedius, Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus spp., Klebsiella spp., anaëroben: Actinomyces, Clostridium, Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium Osteomyelitis is een acute of chronische (= meer frequent) ontsteking van het beenweefsel en het daarmee geassocieerd weke delen systeem, waaronder beenmedulla, endosteum, periosteum en bloedvaten. De ontsteking wordt meestal veroorzaakt door bacteriën en in zeldzame gevallen door schimmels of andere micro-organismen. Bacteriële osteomyelitis wordt veroorzaakt door ofwel directe contaminatie (open beenfracturen, slechte chirurgische aseptie), of door uitbreiding van een reeds bestaande infectie in de weke delen of door hematogene disseminatie van micro-organismen. Bacteriële osteomyelitis is vaak een monobacteriële infectie (vnl. Staphylococcus intermedius). Polybacteriële osteomyelitis is eveneens mogelijk en bevat Gram-negatieve aëroben. Isolatie van anaëroben bij osteomyelitis is hoog (70%). Bij het ontstaan van osteomyelitis spelen predisponerende factoren, zoals onder andere verandering in doorbloeding, verzwakking van de immuniteit, weke delen beschadiging, beennecrose, instabiliteit van een fractuur, vreemd materiaal en radiatienecrose van het been, een belangrijke rol. Door biofilmvorming worden de bacteriën beschermd tegen antistoffen, fagocyten en de werking van antibiotica. Deze biofilm zou ook de oorzaak zijn van transformatie van bacteriën naar meer virulente stammen, met een hogere resistentie tegenover bepaalde antibiotica tot gevolg en een hoger risico op herinfectie na het stoppen van de behandeling. De behandeling bestaat uit twee luiken: 1. Lokaal: chirurgisch debridement, draineren, irrigeren, eventueel verwijderen van fixatiemateriaal en wondmanagement, amputatie kan overwogen worden bij een gelokaliseerde infectie; in een later stadium chirurgische stabilisatie. Lokale behandeling is essentieel voor het welslagen van een systemische antibacteriële behandeling. 2. Systemisch: een empirische antibioticumtherapie dient snel opgestart te worden. De uiteindelijke keuze van antibioticum moet gebaseerd zijn op de resultaten van bacteriologische testen en een gevoeligheidsbepaling. Dosissen moeten voldoende hoog zijn om werkzame concentraties in het beenweefsel te bereiken. Therapie is noodzakelijk gedurende minstens 3 weken. Aanbeveling is de therapie aan te houden tot 2 weken na klinische en radiografische resolutie van de infectie.

70 69 Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum Eerste keuze(s) Clindamycine B * po Doxycycline B po Tweede keuze(s) Cefalexine A po, im, sc Penicilline G A im, sc ** Amoxicilline B po, im, sc Amoxicilline + clavulaanzuur B po, sc Derde keuze(s) / * Enkel geregistreerd bij de hond voor de indicatie osteomyelitis ** Bij de kat is uitsluitend subcutaan gebruik vergund Aanvullingen: Orale toediening van clindamycine of doxycycline capsules of tabletten in de afwezigheid van voedsel of water kan leiden tot letsels ter hoogte van de slokdarm (erosies, ulceraties, strictuur) bij katten. Cefalexine, amoxicilline, amoxicilline + clavulaanzuur en penicilline G diffunderen matig tot zwak in botweefsel. Deze substanties werden daarom als tweede keuze middelen weergegeven. Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie. Clindamycine is niet werkzaam tegen E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp. en Pseudomonas spp. Bij stafylokokken komt regelmatig resistentie voor tegenover clindamycine. De meeste anaëroben zijn gevoelig aan clindamycine. Enterobacteriaceae zoals Escherichia coli, Proteus en Klebsiella kunnen resistentie vertonen tegenover doxycycline. Ook bij Staphylococcus intermedius stammen kan resistentie voorkomen ten opzichte van doxycycline. Doxycycline is niet werkzaam tegen Pseudomonas spp. Anaëroben vertonen een variabele gevoeligheid aan doxycycline. Cefalexine heeft een overwegend Gram-positief werkingsspectrum. De gevoeligheid van Enterobacteriaceae aan cefalexine is variabel; verworven resistentie kan voorkomen. Anaëroben vertonen een variabele gevoeligheid aan cefalexine. Penicilline G en amoxicilline zijn niet werkzaam tegen β-lactamase producerende stafylokokken. Klebsiella spp. vertonen resistentie tegenover amoxicilline. Amoxicilline en amoxicilline + clavulaanzuur zijn niet werkzaam tegenover Pseudomonas aeruginosa. Bij Proteus spp. en E. coli wordt regelmatig verworven resistentie tegenover amoxicilline vastgesteld. De meeste anaëroben zijn gevoelig aan penicilline G en amoxicilline + clavulaanzuur, maar vertonen een variabele gevoeligheid aan amoxicilline.

71 70 De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). REFERENTIES A1-bronnen Beatty et al. Suspected clindamycin-associated oesophageal injury in cats: Five cases. Journal of Feline Medicine and Surgery 2006, 8: Birchard & Sherding. Saunders Manual of Small Animal Practice, ed German et al. Oesophageal strictures in cats associated with doxycycline therapy. Journal of Feline Medicine and Surgery 2005, 7: Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp Tilley & Smith. Blackwell s Five-Minute Veterinary Consult: Canine and Feline, 5 th ed A2-bronnen A3-bronnen

72 71 OOR OTITIS EXTERNA BIJ DE HOND Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Escherichia coli, Proteus spp., Corynebacterium spp., Pseudomonas spp. (meestal bij chronische otitis), Malassezia spp. (gist) Otitis externa is een acute of chronische ontsteking van de uitwendige gehoorgang en het trommelvlies. Het is een multifactoriële aandoening en in bijna alle gevallen is er een onderliggend probleem. Bacteriën, gisten, otitis media en progressieve pathologische veranderingen zijn niet de oorzaak maar houden het proces in stand. De meest geïsoleerde microbiële agentia zijn Staphylococcus intermedius en de gist Malassezia pachydermatis. Meest voorkomende Gram-negatieve staafjes zijn Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa en Proteus spp. Pseudomonas aeruginosa is de meest voorkomende kiem bij chronische otitis externa. Otitis is vaak geen definitieve diagnose. Primaire oorzaken van otitis zijn parasieten, vreemde voorwerpen, pyoderma, tumoren, overgevoeligheden (voedsel, allergie, atopie), keratinisatiedefecten (vb. bij hypothyroïdie) en autoimmune aandoeningen. Daarnaast moet er ook rekening gehouden worden met een aantal predisponerende factoren: anatomische aandoeningen en/of afwijkingen aan de vorm van het oor, overdreven vochtigheid van het oor (bv. bij zwemmen), iatrogene factoren en obstructieve aandoeningen. Voor een succesvolle behandeling is het noodzakelijk de onderliggende oorzaak aan te pakken. De otitis externa zelf wordt in de meeste gevallen aangepakt door de oren te reinigen en een topicale behandeling toe te passen. Antibiotica kunnen inactief zijn in een etterig milieu. Een goede reiniging voor topicale antibioticumtoediening is dan ook uitermate belangrijk. Sommige reinigers kunnen echter de ph van het oor wijzigen met een verminderde werking van het antibioticum als gevolg. Om dit te voorkomen, kan het oor gespoeld worden met fysiologisch water tussen de reiniging en de topicale antibioticatoediening. Deze lokale therapie is de hoeksteen van de behandeling aangezien het over een oppervlakkige infectie gaat. Bij systemische toediening zonder systemisch toxische dosissen toe te passen, worden vaak minder hoge concentraties bereikt op de plaats van infectie dan bij lokale toediening. Enkel bij vermoeden van aanwezigheid van een dieper gelegen infectie kan systemische therapie aangewezen zijn. De commerciële topicale preparaten bevatten meestal een combinatie van een antibioticum, een antimycoticum en een ontstekingsremmer. De keuze van het antibioticum wordt voornamelijk bepaald door de resultaten van het cytologisch onderzoek. Cultuur van het cerumen is niet altijd representatief voor de aanwezige populatie in de oren. Het aanleggen van een cultuur en gevoeligheidstest wordt aanbevolen in die gevallen waar een monopopulatie aanwezig is die niet reageert op de initieel ingestelde behandeling. In vitro gevoeligheidsdata zijn echter niet steeds representatief voor klinische werkzaamheid. De graad van inflammatie in het oor, vast te stellen na otoscopisch onderzoek, bepaalt mede de keuze van therapie. Een sterkere ontstekingsreactie zal gebaat zijn met een sterker werkende ontstekingsremmer. De preventie berust op de vroege detectie en aanpak van de predisponerende factoren. Regelmatig reinigen van de oren om debris en cerumen van het oor te verwijderen kan nuttig zijn, maar mag zeker niet te frequent gebeuren en zo weinig agressief mogelijk.

73 72 Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum Eerste/Tweede keuze(s) Enkel bij bacteriële etiologie Florfenicol A topicaal; enkel vergund voor Staphylococcus pseudintermedius Framycetine B topicaal Fusidinezuur B topicaal Gentamicine B topicaal Neomycine + polymyxine B B topicaal Polymyxine B B topicaal Derde keuze(s) Enkel bij bacteriële etiologie Doxycycline B po; enkel bij vermoeden van een dieper gelegen infectie Cefovecin C sc Enrofloxacine C po; enkel bij vermoeden van een dieper gelegen infectie Orbifloxacine C topicaal Marbofloxacine C topicaal Aanvullingen: Verschillende antibacteriële middelen en adjuvantia zijn potentieel ototoxisch. Antibacteriële middelen moeten na verwijdering van debris in een zo schoon mogelijk oor aangebracht worden. Er werd geen onderscheid gemaakt tussen eerste en tweede keuze middelen. De keuze dient gebaseerd te zijn op de resultaten van cytologie en kennis over mogelijk aanwezige microbiële agentia. In moeilijk te behandelen gevallen zoals bij therapiefalen of bij recurrente infecties is het aangewezen een cultuur en gevoeligheidstest uit te voeren. Framycetine, gentamicine en neomycine zijn werkzaam tegen Gram-positieve kokken (vnl. stafylokokken) en Gram-negatieve staafjes, behalve wanneer verworven resistentie aanwezig is. Bij Staphylococcus pseudintermedius en β-hemolytische streptokokken geïsoleerd uit oorinfecties bij honden komt resistentie tegenover aminosiden (gentamicine) regelmatig voor. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). Enterobacteriaceae zoals Escherichia coli en Proteus spp. kunnen resistentie vertonen tegenover doxycycline. Bij S. pseudintermedius, S. aureus en β-hemolytische streptokokken geïsoleerd uit oorinfecties van honden komt vrij vaak resistentie voor ten opzichte van tetracycline. S. aureus isolaten uit oorinfecties bij honden kunnen resistentie vertonen tegenover fluoroquinolones. Bij Pseudomonas aeruginosa geïsoleerd uit otitis bij honden werd resistentie reeds gerapporteerd tegenover aminosiden en fluoroquinolones. Doxycycline is niet werkzaam tegen Pseudomonas spp.

74 73 Polymyxine B is werkzaam tegenover Gram-negatieve bacteriën. Polymyxine B geniet de voorkeur boven aminosiden als therapeutisch middel tegenover P. aeruginosa. Proteus spp. zijn niet gevoelig aan polymyxine B. Enterokokken, streptokokken, E. coli en Corynebacterium spp. zijn van minder belang bij de behandeling, daar deze kiemen meestal verdwijnen als andere kiemen onder controle zijn. REFERENTIES A1-bronnen Bensignor An Approach to otitis externa and otitis media. In Foster & Foil, British Small Animal Veterinary Association (BSAVA) Manual of Small Animal Dermatology, 2 nd ed. 2003: Cole. Otitis Externa. In Greene, Infectious Diseases of the Dog and Cat, 4 th ed 2012: Coudert & Domas Savoir soigner les otites des carnivores. Actualités pharmaceutiques 2013, 525: Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp Lyskova et al. Identification and antimicrobial susceptibility of bacteria and yeasts isolated from healthy dogs and dogs with otitis externa. Journal of Veterinary Medicine A 2007, 54: Martin et al. Antibacterial susceptibility patterns of Pseudomonas strains isolated from chronic canine otitis externa. Journal of Veterinary Medicine B 2000, 47: Morris. Medical therapy of otitis externa and otitis media. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 2004, 34: Rosser. Causes of otitis externa. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 2004, 34: Schwarz et al. Antimicrobial susceptibility of streptococci form various indications of swine, horses, dogs and cats as determined in the BfT-GermVet monitoring program Berliner und Münchener Tierärztliche Wochenschrift 2007, 120: Schwarz et al. Antimicrobial susceptibility of major veterinary pathogens in Germany - Ear infections dogs/cats (staphylococci, streptococci, Pseudomonas aeruginosa). In Antimicrobial Resistance in Bacteria of Animal Origin, ed. 2013: Werckenthin et al. Antimicrobial susceptibility of Pseudomonas aeruginosa from dogs and cats as well as Arcanobacterium pyogenes from cattle and swine as determined in the BfT-GermVet monitoring program Berliner und Münchener Tierärztliche Wochenschrift 2007, 120: Zamankhan. Identification and antimicrobial susceptibility patterns of bacteria causing otitis externa in dogs. Veterinary Research Communications 2010, 34: A2-bronnen Ludwig et al. ComPath Study Group, Centre Européen d Etudes pour la Santé Animale (CEESA), Brussels, Belgium. Antimicrobial susceptibility monitoring of dermatological pathogens isolated from diseased dogs and cats across Europe (ComPath I, ). 26 th congress of the European Society

75 74 of Veterinary Dermatology (ESVD) and the European College of Veterinary Dermatology (ECVD), Valencia-Spain A3-bronnen Werkgroep Veterinair Antibioticum Beleid. Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde. Formularium Gezelschapsdieren - Hond en Kat. November Accessed at

76 75 OOR OTITIS EXTERNA BIJ DE KAT Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Escherichia coli, Proteus spp., Corynebacterium spp,. Pseudomonas spp. (meestal bij chronische otitis), Malassezia spp. (gist), Microsporum canis (schimmel) Otitis externa heeft bij de kat zelden een primair bacteriële oorzaak. Veel voorkomende primaire oorzaken zijn oormijt en poliep met een secundaire infectie als gevolg. Antibiotica zijn daarom zelden geïndiceerd (zie ook otitis externa hond). De onderliggende oorzaak dient steeds aangepakt te worden alvorens eventueel tot een lokale antibacteriële behandeling dient overgegaan te worden. Systemische therapie is in de meeste gevallen niet aangewezen. Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum Eerste/Tweede keuze(s) Enkel bij bacteriële etiologie Framycetine B topicaal Fusidinezuur B topicaal Neomycine + polymyxine B B topicaal Polymyxine B B topicaal Derde keuze(s) Enkel bij bacteriële etiologie Doxycycline B po; enkel bij vermoeden van een dieper gelegen infectie Enrofloxacine C po; enkel bij vermoeden van een dieper gelegen infectie Aanvullingen: Verschillende antibacteriële middelen en adjuvantia zijn potentieel ototoxisch. Antibacteriële middelen moeten na verwijdering van debris in een zo schoon mogelijk oor aangebracht worden. Er werd geen onderscheid gemaakt tussen eerste en tweede keuze middelen. De keuze dient gebaseerd te zijn op de resultaten van cytologie en kennis over mogelijk aanwezige microbiële agentia. In moeilijk te behandelen gevallen zoals bij therapiefalen of bij recurrente infecties is het aangewezen een cultuur en gevoeligheidstest uit te voeren. Framycetine en neomycine zijn werkzaam tegen Gram-positieve kokken (vnl. stafylokokken) en Gramnegatieve staafjes, behalve wanneer verworven resistentie aanwezig is. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). Enterobacteriaceae zoals Escherichia coli en Proteus spp. kunnen resistentie vertonen tegenover doxycycline. Bij Staphylococcus aureus geïsoleerd uit oorinfecties van katten komt vrij vaak resistentie voor ten opzichte van tetracycline. S. aureus isolaten uit oorinfecties bij katten kunnen resistentie vertonen tegenover fluoroquinolones.

77 76 Bij Pseudomonas aeruginosa geïsoleerd uit otitis bij katten kan resistentie voorkomen tegenover aminosiden en fluoroquinolones. Doxycycline is niet werkzaam tegen Pseudomonas spp. Polymyxine B is werkzaam tegenover Gram-negatieve bacteriën. Polymyxine B geniet de voorkeur boven aminosiden als therapeutisch middel tegenover P. aeruginosa. Proteus spp. zijn niet gevoelig aan polymyxine B. Enterokokken, streptokokken, E. coli en Corynebacterium spp. zijn van minder belang bij de behandeling, daar deze kiemen meestal verdwijnen als andere kiemen onder controle zijn. Orale toediening van doxycycline in de afwezigheid van voedsel of water kan leiden tot letsels ter hoogte van de slokdarm (erosies, ulceraties, strictuur) bij katten. REFERENTIES A1-bronnen Bensignor An Approach to otitis externa and otitis media. In Foster & Foil, British Small Animal Veterinary Association (BSAVA) Manual of Small Animal Dermatology, 2 nd ed. 2003: Cole. Otitis Externa. In Greene, Infectious Diseases of the Dog and Cat, 4 th ed 2012: Coudert & Domas Savoir soigner les otites des carnivores. Actualités pharmaceutiques 2013, 525: German et al. Oesophageal strictures in cats associated with doxycycline therapy. Journal of Feline Medicine and Surgery 2005, 7: Giguère et al. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine, 5 th ed Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp Morris. Medical therapy of otitis externa and otitis media. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 2004, 34: Rosser. Causes of otitis externa. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 2004, 34: Schwarz et al. Antimicrobial susceptibility of major veterinary pathogens in Germany - Ear infections dogs/cats (staphylococci, streptococci, Pseudomonas aeruginosa). In Antimicrobial Resistance in Bacteria of Animal Origin, ed. 2013: A2-bronnen Ludwig et al. ComPath Study Group, Centre Européen d Etudes pour la Santé Animale (CEESA), Brussels, Belgium. Antimicrobial susceptibility monitoring of dermatological pathogens isolated from diseased dogs and cats across Europe (ComPath I, ). 26 th congress of the European Society of Veterinary Dermatology (ESVD) and the European College of Veterinary Dermatology (ECVD), Valencia-Spain A3-bronnen

78 77 Werkgroep Veterinair Antibioticum Beleid. Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde. Formularium Gezelschapsdieren - Hond en Kat. November Accessed at

79 78 SYSTEMISCH SEPSIS Gram-negatieven (voornamelijk Escherichia coli), Gram-positieven Sepsis wordt gedefinieerd als een systemische ontstekingsreactie als gevolg op een infectie. Het is een levensbedreigende toestand, gekenmerkt door een cascade van ontstekingsprocessen, die optreedt als afweerreactie op een ernstige infectie in het gastrointestinaal stelsel, de urinewegen, de longen, de huid of andere organen. Uiteindelijk worden verschillende organen aangetast. De uitlokkende infectie is meestal (maar niet altijd) bacterieel van origine. Koorts, een verhoogd hartritme, hyperventilatie, sufheid en een verlaagde bloeddruk zijn symptomen van sepsis. Septische peritonitis, een ontsteking van het peritoneum door bacteriële contaminatie van het abdomen, kan aan de oorzaak liggen van sepsis. Vele gevallen van septische peritonitis treden op na eerdere abdominale chirurgie. De meest frequent geïsoleerde kiemen bij septische peritonitis zijn Escherichia coli, Bacteroides spp., Staphylococcus spp. en Enterococcus spp. Een snelle diagnose en behandeling zijn belangrijke factoren om de mortaliteit te beperken. Hospitalisatie en intensieve opvolging van de patiënt is aangewezen. Het aanleggen van meerdere bloedculturen, cultuur van de bron van de infectie (bv. urine, wondvocht, ascites) en labo-onderzoeken helpen in een vroegtijdige diagnose. Bij septische peritonitis moet de bron van contaminatie weggenomen worden via een exploratieve celiotomie, wil men de therapie doen slagen. Daarna dient het abdomen gespoeld te worden met grote hoeveelheden ( ml/kg) warme isotone elektrolietenoplossing om vreemd materiaal, bacteriën en bloedklonters te verwijderen. De onmiddellijke start van een intraveneuze antibioticatherapie, voordat het resultaat van het antibiogram bekend is, is belangrijk voor een gunstige prognose van patiënten met sepsis en septische peritonitis. Een combinatie van antibiotica met bactericide werking met een Gramnegatief, Gram-positief en anaëroob spectrum is de beste optie. Zodra de resultaten van de cultuur en gevoeligheidstest bekend zijn, moet overgeschakeld worden van deze breedspectrum therapie naar een passend antibioticum met een nauwer spectrum. Intraveneuze vloeistoftherapie (kristalloïden en colloïden) en cardiovasculaire ondersteuning (bv. vasopressoren, positief inotrope medicijnen) zijn nodig om de weefselperfusie te optimaliseren. Transfusies kunnen nodig zijn om de patiënt van voldoende stollingsfactoren en rode bloedcellen te voorzien. Nutritionele ondersteuning en gastro-intestinale protectieve therapie zijn erg belangrijk en vroegtijdige plaatsing van een voedingssonde moet overwogen worden. Door enterale voeding kan ook het risico op bacteriële translocatie vanuit de darm worden verminderd. Het gebruik van corticosteroïden in de behandeling van sepsis blijft omstreden en de toediening (van lage dosissen!) is enkel aangeraden bij aanwezigheid van relative adrenal insufficiency (= onvoldoende endogene vrijstelling van cortisol om in de behoeften te voldoen). Ook het belang van een correcte verzorging mag niet onderschat worden. Aseptie is uitermate belangrijk bij het manipuleren van katheters en sondes. Daarenboven moeten de patiënten regelmatig van positie worden veranderd. Preventief dienen infecties, zoals een ernstige parodontitis, abcessen, osteomyelitis, endocarditis, peritonitis, tijdig behandeld te worden. Aseptie bij het aanbrengen en vervangen van katheters en sondes kan het uitlokken van sepsis voorkomen. Via een correcte chirurgische benadering (uitdroging weefsels voorkomen, contaminatie vermijden, geschikt hechtmateriaal, juiste hecht- en knooptechniek)

80 79 kan het risico op septische peritonitis na darmchirurgie aanzienlijk verminderd worden. Profylactisch antibioticumgebruik is gepast bij uitgebreidere maagdarmchirurgie (breed spectrum bij dunne darm, aangevuld met antibioticum met anaëroob spectrum bij dikke darm), maar antibiotica zijn geen vervangmiddel voor een correcte chirurgische techniek. Indien tijdens de chirurgie geen noemenswaardige contaminatie optrad, moet na de operatie geen antibioticum worden toegediend (Zie ook Antibacteriële profylaxis ). Keuze van het antibioticum/chemotherapeuticum Eerste keuze(s) Amoxicilline B po, im, sc Amoxicilline + clavulaanzuur B po, sc Tweede keuze(s) Cefalexine A po, im, sc Penicilline G A im, sc * Doxycycline B po Derde keuze(s) Enrofloxacine C po, sc Marbofloxacine C po * Bij de kat is uitsluitend subcutaan gebruik vergund. Aanvullingen: Sepsis is een levensbedreigende situatie. Er dient snel behandeld te worden met een intraveneus antibioticum dat een breed werkingsspectrum heeft. Er zijn geen antibiotica vergund bij hond of kat die intraveneus toegediend kunnen worden en die bovendien een breed spectrum omvatten. Het toepassen van de cascaderegelgeving kan dan aangewezen zijn. Van zodra de resultaten van de gevoeligheidstest gekend zijn, kan overgeschakeld worden op een enger spectrum (Grampositief, Gram-negatief of anaëroob). Mogelijke combinaties voor deze uitzonderlijke gevallen waar breedspectrum antibioticumtherapie noodzakelijk is, zijn amoxicilline(-clavulaanzuur) en enrofloxacine; amoxicilline(-clavulaanzuur) en aminoglycosiden; amoxicilline(-clavulaanzuur) en derdegeneratie cefalosporines; clindamycine en enrofloxacine; clindamycine en aminoglycosiden. Indien men voor aminoglycosiden kiest, dient men rekening te houden met mogelijke nefrotoxiciteit, zeker bij patiënten met hypovolemie, dehydratatie of al aanwezige nierschade. Omwille van gelijkenissen in werkingsmechanisme en -spectrum, farmacokinetiek en -dynamiek kan na parenterale toediening van penicilline G overgeschakeld worden naar orale cefalexine voor het verderzetten van de therapie. Penicilline G heeft een Gram-positief en anaëroob spectrum. De combinatie van penicilline G met neomycine is vergund voor intramusculaire/subcutane toediening, maar werd niet behouden voor

81 80 classificatie, omwille van de neveneffecten bij parenteraal gebruik (voornamelijk nefro- en ototoxiciteit). Penicilline G en amoxicilline zijn niet werkzaam tegen β-lactamase producerende stafylokokken. Cefalexine en de combinatie amoxicilline + clavulaanzuur zijn werkzaam tegenover dergelijke stammen. Enrofloxacine en marbofloxacine zijn weinig effectief tegen Enterococcus spp. Amoxicilline is beter werkzaam tegenover Enterococcus spp. dan penicilline G, maar resistentie kan voorkomen. Cefalexine heeft een voornamelijk Gram-positief spectrum, maar is tevens werkzaam tegen E. coli. Resistentie kan wel voorkomen bij E. coli. Cefalexine is niet werkzaam tegen Enterococcus spp. Doxycycline heeft een breed werkingsspectrum (Gram-positief, Gram-negatief en anaëroob), maar heeft een bacteriostatische werking. Bij E. coli komt vaak resistentie voor tegenover tetracycline (doxycycline). Orale toediening van doxycycline in de afwezigheid van voedsel of water kan leiden tot letsels ter hoogte van de slokdarm (erosies, ulceraties, strictuur) bij katten. Tetracycline resistentie wordt vaak gerapporteerd bij Gram-positieve kokken. Bacteroides spp. kunnen ongevoelig zijn aan penicilline G, amoxicilline en cefalexine. De werkzaamheid van doxycycline tegenover Bacteroides spp. is variabel. Enrofloxacine en marbofloxacine hebben geen anaëroob werkingsspectrum. REFERENTIES A1-bronnen Declercq. Sepsis bij de hond. Studieproject in het kader van de masterproef, German et al. Oesophageal strictures in cats associated with doxycycline therapy. Journal of Feline Medicine and Surgery 2005, 7: Lee et al. Septic peritonitis and antibiotic therapy in dogs: a retrospective study of 23 cases ( ). Proceedings of the Seventh International Veterinary Emergency and Critical Care Symposium, Orlando- Florida Greene & Calpin. Antimicrobial drug formulary. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th ed. 2012, pp Silverstein and Otto. Sepsis. In: Greene (Editor). Infectious diseases of the dog and cat. Elsevier Saunders, 4 th edition. 2012, pp A2-bronnen A3-bronnen

82 81 ANTIBACTERIELE PROFYLAXIS Profylaxis ANTIBACTERIELE PROFYLAXIS Antibacteriële profylaxis is het gebruik van antibacteriële middelen ter preventie van het optreden van infecties. Het profylactisch gebruik van antibiotica is controversieel. Een juiste profylaxis verlaagt het risico op morbiditeit en mortaliteit en vermindert daarenboven het totale antibioticumgebruik omdat er niet langer nood is aan lange curatieve antibioticumkuren. Onjuist gebruik van antibiotica heeft echter verstrekkende gevolgen, aangezien het kan leiden tot een toenemende prevalentie van antibioticaresistentie. Antibiotica kunnen bovendien de residentiële microbiota van de patiënt veranderen en infectie door resistente kiemen bevorderen. Onjuiste toediening met betrekking tot dosering of productkeuze en slecht getimede of te lange behandeling kunnen daarenboven de microbiota beïnvloeden zonder extra bescherming te bieden. Alle chirurgische ingrepen resulteren in enige mate van bacteriële contaminatie. Dit is op zich geen reden voor het perioperatief toepassen van antibiotica. Bij een geringe mate van contaminatie, weinig virulente bacteriën, een gezonde wondomgeving en een goed functionerend immuunsysteem krijgen de bacteriën geen kans om zich te vermeerderen en is antibioticumtoepassing niet nodig. Alleen bij verhoogd risico wordt perioperatieve antibioticumprofylaxis als zinvol beschouwd. Zo is het niet aangewezen antibiotica toe te dienen bij routine castratie of ongecompliceerde chirurgische ingrepen. Profylaxis is namelijk nooit een vervangmiddel voor correcte aseptische en atraumatische chirurgie. Aanbevelingen voor een profylactisch antibioticumgebruik zijn gebaseerd op het classificatiesysteem van de waarschijnlijke graad en bron van bacteriële contaminatie bij chirurgische ingrepen. Verder zijn ook de mogelijkheid om het aantal kiemen te minimaliseren, de duur van de anaesthesie en operatie, de mate van weefselschade en de immuunstatus van de patiënt belangrijke factoren voor een verantwoord profylactisch antibioticumgebruik. De initiële toediening vindt plaats vόόr de operatie en bij langdurige ingrepen kan de toediening herhaald worden. Extra toediening van profylactische antibiotica na een voltooide chirurgie heeft geen waarde meer voor preventie van infectie. Zuivere profylaxis dient daarom stopgezet te worden na het sluiten van de chirurgische wonde of ten laatste binnen de 24u. Enkel indien er duidelijk een inbreuk is geweest op de aseptische chirurgische techniek, kan er antibioticum toegediend worden na chirurgie. Antibiotica blijven altijd ondergeschikt aan aseptische technieken en correcte handelingen. Consequent gebruik van handhygiëne, handdesinfectie en het gebruik van handschoenen is ook in de diergeneeskunde erg belangrijk in de preventie van infecties.

83 82 Classificatie van chirurgische wonden (Porters et al., 2009). KLASSE CRITERIA PROFYLAXIS? Schoon Electieve chirurgie Geen inbreuk op de asepsis Atraumatisch, geen inflammatie, lage Niet geïndiceerd infectieratio Schoongecontamineerd Minimale inbreuk op de aseptische techniek Gastro-intestinale, urogenitale of Overvloedig spoelen van respiratoire tractus geopend zonder abdomen lekkage Antibioticum aangewezen Contact met een niet-geïnfecteerde urogenitale, respiratoire of biliaire tractus Wonde met een drain Gecontamineerd Grote inbreuk op de aseptische techniek Antibioticum aangewezen, Grote lekkage uit de gastro-intestinale tractus Ingreep in een geïnfecteerde urogenitale, respiratoire of bilaire tractus Traumatische, recente wonde ( <4 uur na trauma) gebaseerd op meest waarschijnlijke contaminanten. Antibioticumkeuze aan te passen na cultuur met gevoeligheidstest. Vuil Acute bacteriële inflammatie aanwezig Traumatische wonde of ingrepen met purulente uitvloeiing, necrotisch weefsel, vreemde voorwerpen, fecale contaminatie of een uitgestelde behandeling ( >4 uur na trauma) Therapie peroperatief is geïndiceerd. Staalname voor meest geschikt antibioticum na operatie De keuze van het antibioticum bij profylactisch gebruik dient gebaseerd te zijn op de lokalisatie van de ingreep en de meest waarschijnlijke oorzakelijke kiem. Na staalname en gevoeligheidstest (bij gecontamineerde en vuile wonden) kan de keuze bevestigd of gewijzigd worden. Er zijn geen antibiotica voor profylaxis vergund. Het toepassen van het cascadesysteem kan aangewezen zijn. Profylaxis dient niet te gebeuren met derde keuze middelen. Aanvullingen: Hospitalisatie-gerelateerde infecties Hospitalisatie-gerelateerde (nosocomiale) infecties zijn vermoedelijk ondergerapporteerd in de diergeneeskunde. De kiemen zijn afkomstig van externe bronnen (iatrogene behandeling in context van hospitalisatie) van interne microbiota.

84 83 De meerderheid van de nosocomiale infecties is te voorkomen door goede maatregelen op niveau van infectiecontrole. De blootstelling aan kiemen is doeltreffend te verlagen door frequent en degelijk reinigen, desinfecteren, hygiëne en isolatie. Ook verschillende factoren die invloed kunnen uitoefenen op het risico van besmetting met deze organismen, kunnen beïnvloed worden. Katheters, sondes en drains moeten doordacht en hygiënisch gebruikt worden. Het is tevens belangrijk voldoende analgesie te voorzien zodat het afweerverlagend effect van stress tijdens de hospitalisatie geminimaliseerd wordt. Wonden moeten in de mate van het mogelijke bedekt worden om uitwendige contaminatie te vermijden en automutilatie moet vermeden worden. REFERENTIES A1-bronnen Porters et al Profylactisch gebruik en misbruik van antibiotica bij de chirurgie van kleine huisdieren. Vlaams diergeneeskundig Tijdschrift 2009, 78: A2-bronnen A3-bronnen

85 84 MRSA/MRSP MRSA/MRSP Bij Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) en Methicilline-resistente Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) moet onderscheid worden gemaakt tussen kolonisatie, waarbij het dier drager is maar geen lesies vertoont, en besmetting waarbij het dier zelf last ondervindt van een infectie met één van deze kiemen. MRSA en MRSP besmettingen treden voornamelijk op bij otitis en pyodermie. In deze gevallen is er meestal een onderliggende oorzaak die ook behandeld moet worden. MRSA komt zelden voor bij gezelschapsdieren en het betreft meestal een overdracht van mens naar dier. MRSA gekoloniseerde dieren kunnen op deze manier wel een eigenaar met gedaalde afweer (zoals bij AIDS, transplantatie, kanker, ) herhaaldelijk herbesmetten. MRSA diagnose bij de mens wordt dan ook idealiter gevolgd door screening van huisdieren en eventuele dekolonisatie als het huisdier een bron van herbesmetting vormt. Bij laboratoriumdiagnose van MRSA moet men extra controleren of er geen MRSP foutief als MRSA is gediagnosticeerd. MRSA diagnose impliceert immers extra voorzichtigheid in het contact tussen eigenaar en dier als de eigenaar over afgenomen afweer beschikt. Extra hygiëne zoals handen wassen en ontsmetten zijn de belangrijkste aandachtspunten. MRSA diagnose bij een huisdier wordt behandeld met het meest geschikte antibioticum volgens het antibiogram. MRSA is resistent tegenover alle penicillines en cefalosporines. Voor het beëindigen van de antibioticumkuur wordt het dier gescreend om na te gaan of zijn MRSA status negatief is. Drie weken later dient via een tweede staalname de MRSA-negatieve status bevestigd te worden. De eigenaar van het huisdier kan zich ook laten screenen. Meestal overwint een gezonde eigenaar binnen de drie weken spontaan de MRSA kolonisatie als die van het huisdier afkomstig zou zijn. MRSP komt vaker voor bij gezelschapsdieren dan MRSA. Overdracht van MRSP naar de mens is beschreven, maar deze kiem kan moeilijker overleven bij de mens dan bij het dier. Eigenaars met afgenomen afweer dienen onderstaande maatregelen extra toe te passen en de behandeling van het huisdier aan een derde toevertrouwen. Net zoals MRSA, is MRSP resistent tegenover alle penicillines en cefalosporines. MRSP ontwikkelt bovendien snel resistentie. Het belang van lokale therapie bij het huisdier kan niet genoeg worden benadrukt wanneer deze kiem op cultuur wordt gevonden. Vaak ziet men dat de kiem resistentie ontwikkelt tegenover het antibioticum waarmee het dier wordt behandeld nog voor de therapie afgerond is. Het is van groot belang het correcte antibioticum toe te passen en de laesies lokaal te behandelen. Aangezien MRSP voornamelijk bij pyodermie en in mindere mate bij otitis wordt aangetroffen, zijn dagelijkse baden met bacteriedodende shampoos sterk aan te raden. Laesies worden best met wegwerphandschoenen behandeld en afgedekt met verbanden. De dierenarts moet strikt de handen wassen met zeep gevolgd door ontsmetting met alcohol bevattende handontsmetting om MRSP verspreiding in de praktijk uit te sluiten. Indien het huisdier MRSP-drager of -patiënt is, dient het belang van hygiëne te worden meegegeven aan de eigenaar. Dit houdt concreet in: de handen zeer geregeld wassen, gevolgd door ontsmetten met alcohol bevattende handontsmetting, snuit-gezicht contact uitsluiten, MRSP-positieve katten binnen houden, contact tussen MRSP-positieve honden en vreemde honden tijdens de wandeling voorkomen, de kattenbak dagelijks verversen en reinigen, uitwerpselen oprapen aangezien MRSP daar te vinden is en speelgoed en manden geregeld wassen en drogen in de droogkast. Kinderen wordt gewezen op het belang van de handen te wassen en tijdelijk niet met het dier te knuffelen of het in bed bij zich te nemen. Als conclusie dient men hygiëne in deze aandoeningen sterk te benadrukken. Deze kiemen overleven op contact en overdracht tussen dieren onderling. Dit is ook mogelijk tussen mens en dier en dit in beide richtingen.

86 85 REFERENTIES A1-bronnen Frank & Loeffler. Methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius: clinical challenge and treatment options. Veterinary Microbiology 2012, 23: 283-e56. Lloyd et al. Antimicrobial selective pressure in pet-owning healthcare workers. The Veterinary Record 2012, 170: Loeffler & Lloyd. Companion animals: a reservoir for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the community? Epidemiology and Infection 2010, 138: Loeffler et al. Prevalence of and risk factors for MRSA carriage in companion animals: a survey of dogs, cats and horses. Epidemiology and Infection 2011, 139: Stegmann et al. Human infection associated with methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius ST71. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2010, 65: Perreten et al. Clonal spread of methicillin-resistant S. pseudintermedius in Europe and North America: an international multicentre study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 65: A2-bronnen A3-bronnen

87 86 II. SAMENSTELLING WERKGROEP Dit formularium kwam tot stand in overleg tussen de verschillende leden van de werkgroep gezelschapsdieren, de voorzitter van deze werkgroep en de permanente staf van AMCRA, die instond voor de redactie. De Raad van Bestuur en Staf van AMCRA wensen de voorzitter en alle leden te bedanken voor hun medewerking en constructieve bijdragen. Voorzitter Hilde de Rooster, Universiteit Gent, Faculteit Diergeneeskunde, Vakgroep Geneeskunde en klinische biologie van de kleine huisdieren Werkgroepleden Cécile Clerx, Universiteit Luik Anne-Catherine Dalemans, Bayer Fabien Danlois, Merial Ann De Beul, Vlaamse Dierenartsenvereniging (VDV) Béatrice De Smet, Small Animal Veterinary Association Belgium (SAVAB)-Flanders Sandrine Herbelet,veterinair bacterioloog, board member van de European Society of Veterinary Dermatology (ESVD) Ann Janssens, Nederlandstalige Gewestelijke Raad van de Orde der Dierenartsen (NGROD) Valerie Renard, MSD Animal Health Tom Rijsselaere, Universiteit Gent, Faculteit Diergeneeskunde, Vakgroep Voortplanting en verloskunde gezelschapsdieren Dirk Rubens, Virbac Caroline Rycken, Vétoquinol Myriam Van Heupen, Zoetis Experten Jacques Debraekeleer, DVM, Dipl. European College of Veterinary and Comparative Nutrition (ECVCN) Dominique Paepe, Universiteit Gent, Faculteit Diergeneeskunde, Vakgroep Geneeskunde en klinische biologie van de kleine huisdieren Isabel Van de Maele, Universiteit Gent, Faculteit Diergeneeskunde, Vakgroep Geneeskunde en klinische biologie van de kleine huisdieren Sophie Vandenabeele, Universiteit Gent, Faculteit Diergeneeskunde, Vakgroep Geneeskunde en klinische biologie van de kleine huisdieren Leen Verhaert, Universiteit Gent, Faculteit Diergeneeskunde, Vakgroep Geneeskunde en klinische biologie van de kleine huisdieren

88 87 Permanente staf AMCRA Bénédicte Callens, Wetenschappelijk medewerkster AMCRA Evelyne De Graef, Coördinator AMCRA

89 88 III. BIJLAGE: CASCADEREGELING OF WATERVALSYSTEEM (2012) Wat is cascade? Het watervalsysteem wordt beschouwd als een uitzondering op de regel van het strikte gebruik van geneesmiddelen in België en heeft de bedoeling om tegemoet te komen aan de noden van beschikbaarheid van diergeneesmiddelen 1. Dit systeem laat toe om mits het naleven van de wettelijke voorwaarden - een geneesmiddel voor een andere diersoort of voor een andere aandoening te gebruiken. Deze regeling geeft de dierenarts zelfs de mogelijkheid om een diergeneesmiddel vergund in een andere Europese lidstaat, een geneesmiddel voor humaan gebruik of een magistrale bereiding 2 voor te schrijven. Voorwaarden Om beroep te kunnen doen op de cascaderegeling moeten enkele strikte cumulatieve voorwaarden vervuld zijn: Het betreft een absoluut noodzakelijke behandeling teneinde onaanvaardbaar lijden te vermijden; Er is geen vergund therapeutisch diergeneesmiddel beschikbaar in België voor de betrokken diersoort of aandoening; Het betreft een uitzonderlijke situatie waarbij economische motieven in geen geval mogen meespelen. Regeling 1) aandoening van een niet voor de productie van levensmiddelen bestemde diersoort 3 a) Indien de bovengestelde voorwaarden vervuld zijn, mag de dierenarts het betrokken dier behandelen met een vergund geneesmiddel, dat bestemd is voor een andere diersoort of voor een andere aandoening bij dezelfde diersoort. b) Indien een onder a) bedoeld geneesmiddel niet bestaat, mag de dierenarts: i. hetzij een in België voor menselijk gebruik vergund geneesmiddel toedienen. Om deze geneesmiddelen te kunnen gebruiken, moet de dierenarts de bestelling plaatsen bij een officina-apotheker; ii. hetzij een geneesmiddel, vergund in een andere Lidstaat, voor dezelfde of een andere diersoort voor de betrokken aandoening of voor een andere aandoening toedienen. Hij moet deze bestelling dan plaatsen bij een vergunde groothandelaar-verdeler of een officina-apotheker. 1 De cascaderegeling is voorzien door art. 230, 231 en 232 van het KB van 14 december 2006 betreffende geneesmiddelen voor menselijk en diergeneeskundig gebruik (B.S. 22 december 2006) 2 De magistrale of ex tempore bereidingen zijn voorzien door art. 12 bis, 1, derde lid van de wet op de geneesmiddelen van 25 maart 1964 en door art. 235 van het KB van 14 december 2006 betreffende geneesmiddelen voor menselijk en diergeneeskundig gebruik (B.S. 22 december 2006) 3 Ook de paarden behoren tot deze groep, op voorwaarde dat overeenkomstig het KB van 16 juni 2005 verklaard is dat het dier niet is bedoeld als slachtdier voor menselijke consumptie.

90 89 c) Indien een onder b) bedoeld geneesmiddel niet bestaat, mag de dierenarts een geneesmiddel toedienen, dat door de apotheker overeenkomstig een voorschrift ex tempore wordt bereid. In dit geval maakt de dierenarts een voorschrift dat de verantwoordelijke van het dier aan de officinaapotheker moet overhandigen. Dergelijke bereidingen mogen niet bewaard worden in het depot van de dierenarts. 2) aandoening van een voor de productie van levensmiddelen bestemde diersoort a) Indien de bovengestelde voorwaarden vervuld zijn, mag de dierenarts het betrokken dier behandelen met een vergund geneesmiddel, dat bestemd is voor een andere diersoort of voor een andere aandoening bij dezelfde diersoort. b) Indien een onder a) bedoeld geneesmiddel niet bestaat, mag de dierenarts: i. hetzij een in België voor menselijk gebruik vergund geneesmiddel toedienen. Om deze geneesmiddelen te kunnen gebruiken, moet de dierenarts de bestelling plaatsen bij een officina-apotheker; ii. hetzij een geneesmiddel, vergund in een andere Lidstaat, voor dezelfde of een andere voor de productie van levensmiddelen bestemde diersoort, voor de betrokken aandoening of voor een andere aandoening, toedienen. Hij moet deze bestelling dan plaatsen bij een vergunde groothandelaar-verdeler of een officina-apotheker. c) Indien een onder b) bedoeld geneesmiddel niet bestaat, mag de dierenarts een geneesmiddel toedienen, dat door de apotheker overeenkomstig een voorschrift ex tempore wordt bereid. De dierenarts maakt een voorschrift, dat de verantwoordelijke van het dier aan de officina-apotheker moet overhandigen. Dergelijke bereidingen mogen niet bewaard worden in het depot van de dierenarts. 3) specifiek voor paarden die bestemd zijn als voedselproducerend dier 4 Indien een geneesmiddel onder a), b) of c) niet even doeltreffend zou zijn voor de behandeling van het dier, voor het voorkomen van onnodig lijden van het dier of voor de bescherming van de gezondheid van degene die het dier behandelt, kan een geneesmiddel worden gekozen dat een stof bevat behorend tot de lijst van essentiële stoffen van Verordening EU/122/2013. Wachttijden Tenzij het gebruikte geneesmiddel al een wachttijd voor de bestemde diersoort voorziet, mag de opgegeven wachttijd niet minder bedragen dan: - 7 dagen: voor eieren - 7 dagen: voor melk - 28 dagen: voor vlees van pluimvee en van zoogdieren, met inbegrip van vet en afval graaddagen: voor visvlees Voor homeopathische geneesmiddelen waarvan de werkzame stof(fen) opgelijst zijn in tabel 1 van de Verordening (EU) N 37/2010 van de Commissie en de kolom MRL geen MRL nodig, bedraagt de wachttijd 0. 4 Een paardachtige wordt in België automatisch beschouwd als voedselproducerend dier, tenzij bij identificatie of door mutatie het dier uitgesloten wordt voor consumptie. Deze beslissing is eenmalig en onomkeerbaar.

91 90 Bij een toepassing van 3) geldt een minimale forfaitaire wachttijd van 6 maanden. Verantwoordelijkheid van de dierenarts De dierenarts is rechtstreeks en persoonlijk verantwoordelijk. Hij kan het geneesmiddel persoonlijk toedienen of het iemand anders laten doen, maar het gebruik van het door hem voorgeschreven geneesmiddel blijft onder zijn verantwoordelijkheid. De bestelling van deze geneesmiddelen moet de dierenarts plaatsen bij een vergunde groothandelaar-verdeler of bij een officina-apotheker (enkel deze laatste in geval humaan geneesmiddel). Hij moet een register bijhouden met alle relevante gegevens, zoals de datum waarop de dieren werden onderzocht, de gegevens van de eigenaar, het aantal behandelde dieren, de diagnose, de voorgeschreven geneesmiddelen, de toegediende dosis, de duur van de behandeling en de door hem vastgestelde wachttijden. Hij moet deze gegevens ten minste vijf jaar voor inspectie ter beschikking stellen van het FAGG. Controle en sancties De groothandelaar-verdeler en de officina-apotheker moeten driemaandelijks een overzicht van de geleverde hoeveelheden geneesmiddelen voorleggen aan het FAGG. Het FAGG zal op haar beurt instaan voor de opvolging ervan en optreden tegen eventuele misbruiken. De Provinciaal Geneeskundige Commissie en de inspectiediensten van het FAGG en het FAVV zullen de driemaandelijkse overzichten evalueren en bij vermoeden van misbruiken de dierenarts, die het watervalsysteem toepast, om verantwoording vragen. Ook de Orde der Dierenartsen kan een dierenarts, die misbruik maakt van de therapeutische vrijheid, ter verantwoording roepen.

92 91