Universiteit Gent, haar medewerkers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat

Transcriptie

1 Universiteit Gent, haar medewerkers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op rechten van derden. Universiteit Gent, haar medewerkers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

2 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar BILATERALE FRACTUUR VAN DE FEMURHALS TEN GEVOLGE VAN SLIPPED FEMORAL EPIPHYSIS DISEASE BIJ EEN JONGE GOLDEN RETRIEVER Door Kristien VAN HOOF Promotoren: Emmelie Stock Prof. Jimmy Saunders Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2015 Van Hoof Kristien

3 VOORWOORD In de eerste plaats wil ik graag mijn promotoren Prof. Saunders en Emmelie Stock bedanken voor de vlotte samenwerking. Dankzij de regelmatige verbeteringen en feedback die ik gekregen heb, is het schrijfproces vlot verlopen. Daarnaast wil ik een aantal mensen bedanken die mij geholpen hebben met bepaalde delen van dit werk. Allereerst Prof. Simoens en Prof. Chiers die meer informatie hebben gegeven over de anatomische en histologische kant van de zaak. Ook Lieven Hofkens, gespecialiseerd in humane orthopedische heelkunde, wil ik langs deze weg bedanken voor de informatie die hij verschaft heeft aangaande de aandoening bij mensen. De eigenaars van de golden retriever, die in dit werk besproken wordt, wil ik ook bedanken voor alle informatie die ze vol enthousiasme met mij gedeeld hebben. Als laatste zou ik graag alle collega-studenten en mijn moeder willen bedanken voor de steun en feedback die ze gegeven hebben tijdens het schrijven van dit werk.

4 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 1 INLEIDING DE PROXIMALE FEMUR Fysiologie van de proximale femorale groeiplaat Anatomie van de proximale femorale groeiplaat Vascularisatie van de proximale femorale epifyse, metafyse en groeiplaat SLIPPED CAPITAL FEMORAL EPIPHYSIS Definitie en voorkomen Etiologie en pathogenese Classificatie van SCFE Klinische presentatie Diagnose Radiografisch onderzoek Histopathologisch onderzoek Behandelingsopties en prognose KLINISCHE CASUÏSTIEK SIGNALEMENT ANAMNESE ALGEMEEN LICHAMELIJK ONDERZOEK SPECIFIEK ORTHOPEDISCH ONDERZOEK DIAGNOSE Medische beeldvorming Differentiaal diagnose Diagnose THERAPIE EN OPVOLGING BESPREKING REFERENTIELIJST... 25

5 SAMENVATTING Slipped capital femoral epiphysis disease is een zeldzame aandoening die bij honden, katten, varkens, paarden, runderen en mensen voorkomt. Bij katten spreekt men echter van metafysaire osteopathie of fysaire dysplasie, terwijl men bij varkens de term epifysiolyse gebruikt. De aandoening wordt gekenmerkt door een verzwakking van de proximale groeiplaat van de femur die kan leiden tot een fractuur in deze groeiplaat zonder voorafgaand trauma. Hierdoor verplaatst de femurhals ten opzichte van de femurkop, wat slipping van de epifyse genoemd wordt. Het betreft een multifactoriële aandoening waarvan de pathogenese bij honden nog niet volledig duidelijk is. De meeste honden met de aandoening worden aangeboden met een verhaal van progressieve mankheid en spieratrofie op de achterhand en zijn vaak erg pijnlijk bij manipulatie van het heupgewricht. Hoe vroeger de diagnose gesteld wordt, hoe meer behandelingsopties er voorhanden zijn. Toch wordt de aandoening initieel vaak gemist, door de subtiele radiografische veranderingen in de beginfase. Een grondige anamnese en een nauwkeurig klinisch en radiografisch onderzoek moeten samen met het signalement kunnen leiden tot het stellen van een correcte diagnose. De casuïstiek die hier besproken wordt, betreft een jonge mannelijke gecastreerde golden retriever met een normaal lichaamsgewicht, die voor het eerst symptomen vertoonde op de leeftijd van tien maanden. Initieel vertoonde hij koorts, later ook manken en spieratrofie van de achterhand. De symptomen verergerden progressief, tot de hond aangeboden werd op de faculteit op de leeftijd van dertien maanden. Tijdens het orthopedisch onderzoek werd manken en spieratrofie van de achterhand opgemerkt, er was een uitgesproken pijnreactie op beide heupen bij extensie en er kon crepitatie gevoeld worden ter hoogte van beide heupgewrichten. Er werden radiografieën genomen, waar duidelijke afwijkingen op te zien waren. Beide femurhalzen vertoonden een heterogeen aspect met een fractuur ter hoogte van de groeiplaat, de linkerzijde was het ergst aangetast. Er werd een bilaterale femurkop en hals excisie uitgevoerd, waarna de hond fysio- en hydrotherapie onderging wat geresulteerd heeft in duidelijk klinisch hestel. 1

6 INLEIDING Het volledig of gedeeltelijk loskomen van de proximale femorale epifyse ter hoogte van de groeiplaat is bij honden meestal het gevolg van een trauma dat resulteert in een Salter-Harris type I fractuur door de proximale groeiplaat van de femur. Toch zijn er reeds een aantal gevallen beschreven waarbij dergelijk letsel gezien wordt, zonder een voorafgaand verhaal van trauma. Dergelijk atraumatisch loskomen en wegglijden van de proximale epifyse van de femur bij honden kan vergeleken worden met een gelijkaardige aandoening bij mensen die slipped capital femoral epiphysis disease (SCFE) genoemd wordt. In de humane geneeskunde wordt deze aandoening vooral waargenomen bij adolescente jongens met overgewicht. Naast een duidelijke predispositie voor een bepaalde leeftijd, geslacht en lichaamsconditiescore lijken hormonale factoren bij humane patiënten ook vaak een rol te spelen in de pathogenese. Zo ziet men de aandoening vaak bij kinderen met hypothyroïdie, hypogonadisme of kinderen die groeihormonen toegediend krijgen. Ook bij honden werden reeds verschillende risicofactoren zoals geslacht, ras, leeftijd en gewicht aangehaald, maar de exacte etiologie en pathogenese is nog steeds niet volledig opgehelderd. Een vertraagde enchondrale ossificatie ter hoogte van de groeiplaat, of osteochondrose, wordt verondersteld een rol te spelen in de pathogenese van deze aandoening bij honden. Ook bij varkens, waar de aandoening epifysiolyse genoemd wordt, en bij mensen speelt osteochondrose een rol in de pathogenese. Bij katten, waar de aandoening metafysaire osteopathie genoemd wordt, veronderstelt men dat chondrodysplasie van de proximale groeiplaat van de femur aan de basis ligt van de letsels. Daarnaast werden ook genetische factoren, endocriene aandoeningen, voedingsfactoren en obesitas verondersteld een rol te spelen in de etiologie van de aandoening. Gezien SCFE makkelijk verward kan worden met een zuiver traumatsiche groeiplaatfractuur van de proximale femur, is een nauwkeurige opwerking van de patiënt nodig om de correcte diagnose te kunnen stellen. Alle informatie die men verkrijgt uit de anamnese, het signalement, de klinische klachten en radiografisch en eventueel histologisch onderzoek moet men bundelen en in zijn geheel bekijken. Een aantal zaken die in de richting van SCFE kunnen wijzen zijn het typische signalement van een jonge mannelijke gecastreerde hond met traag progressieve symptomen zoals manken zonder voorafgaand trauma, pijn rond het heupgewricht en spieratrofie ter hoogte van de achterhand. Wanneer de aandoening vermoed wordt, is een grondig en nauwkeurig radiografisch onderzoek de volgende stap. Op een ventro-dorsale opname, frog-leg opname of een schuine ventro-dorsale opname kan meestal een variabele graad van verplaatsing of wegglijden van de femurkop gezien worden. Gezien de radiografische veranderingen in de beginfase van de ziekte nog subtiel kunnen zijn, dient gelet te worden op de kleinste radiografische veranderingen. Een frog-leg opname, waarmee een ventro-dorsale opname met de achterpoten in flexie bedoeld wordt, zal deze minimale veranderingen het beste weergeven en is dus onmisbaar voor het stellen van een vroege diagnose. Hoe vroeger de aandoening onderkend wordt, hoe breder de behandelingsopties nog zijn. Bij acute gevallen met minimale secundaire veranderingen kunnen chirurgische fixatietechnieken toegepast worden terwijl bij chronische gevallen vaak enkel nog een excisie van de femurkop en hals uitgevoerd kan worden. 2

7 LITERATUURSTUDIE 1. DE PROXIMALE FEMUR 1.1. Fysiologie van de proximale femorale groeiplaat Groeiplaten scheiden de epifyse van de metafyse en staan in voor een snelle toename in lengte van lange beenderen door middel van enchondrale ossificatie. Het proximale gedeelde van de femur bevat de proximale femorale groeiplaat die verantwoordelijk is voor ongeveer 25% van de lengtegroei van de femur (von Pfeil en DeCamp, 2009). Deze lengtegroei is bij de meeste honden (grotendeels) compleet wanneer ze de leeftijd van 9 maanden bereikt hebben. Het grootste deel van de groei gebeurt dan ook tussen de leeftijd van 3 en 6 maanden (Smith, 1963). Het sluiten van de proximale groeiplaat van de femur vindt plaats op de leeftijd van 6 tot 12 maanden. Bij kleinere dieren, en ook katten, sluiten de groeiplaten sneller (von Pfeil en DeCamp, 2009) Anatomie van de proximale femorale groeiplaat De groeiplaat kan onderverdeeld worden in drie verschillende componenten: een fibreuze, een cartilageneuze en een benige component (Braden, 1993). De fibreuze component omringt de groeiplaat en beschermt deze tegen inwerkende krachten (von Pfeil en DeCamp, 2009). De cartilageneuze component is onderverdeeld in vijf verschillende zones (Fig. 1). De eerste zone bestaat uit de reserve chondrocyten, die rond zijn van vorm en verspreid liggen als enkelvoudige of gepaarde cellen in een overvloedige kraakbeenmatrix. Binnen deze celpopulatie vindt aan een laag tempo celdeling en matrixproductie plaats. De volgende zone is de proliferatieve zone waar de kraakbeencellen afgeplat zijn en gerangschikt liggen in kolommen die parallel lopen met de lengteas van het bot. De belangrijkste functie van de cellen in deze zone is, zoals de naam reeds doet vermoeden, celullaire proliferatie. De derde zone, of hypertrofische zone, kan onderverdeeld worden in drie lagen: een zone van maturatie, degeneratie en initiële calcificatie (Braden, 1993). In de maturatiezone zijn de kraakbeencellen opnieuw rond van vorm en vijf maal zo groot als de chondrocyten in de proliferatieve zone. In de Fig. 1: Verschillende zones van de cartilageneuze component van de epifysaire groeiplaat (Uit: von Pfeil en DeCamp, 2009). (1) reserve zone, (2) proliferatieve zone, (3) zone van maturatie, (4) zone van degeneratie, (5) zone van initiële calcificatie, (6) hypertrofische zone 3

8 degeneratiezone vindt destructie van cellen plaats waardoor calcium vrijkomt dat in de vijfde zone zorgt voor een initiële calcificatie (Ali, 1976). De zone met hypertrofische kraakbeencellen is de zwakste zone van de groeiplaat, die de grootste kans heeft om te breken wanneer er trauma op uitgeoefend wordt (Johnson et al., 1994). De laatste, en benige component van de groeiplaat, is de plaats waar kraakbeencellen omgevormd worden tot bot (Braden, 1993) Vascularisatie van de proximale femorale epifyse, metafyse en groeiplaat De bloedvoorziening van eender welke epifysaire groeiplaat van lange beenderen is afkomstig van verschillende arteries (Fig. 2). De epifysaire arteries geven verschillende takken af naar de epifyse en de Fig. 2: Bloedvoorziening van de epifysaire groeiplaat (Uit: von Pfeil en DeCamp, 2009). (1) epifysaire arterie; (2) epifysaire groeiplaat; (3) perichondriale arterie; (4) metafysaire arterie; (5) arteria nutricia eerste zones van de groeiplaat (Olsson en Ekman, 2002). Dieper dan de proliferatieve zone penetreren deze bloedvaten niet, wat van de hypertrofische zone een avasculaire laag maakt. Perichondriale arteries voorzien de fibreuze zone van de groeiplaat van bloed. De arteria nutricia zorgt voor vier-vijfde van de bloedtoevoer naar de metafyse en steekt de open groeiplaat niet over. Takken van de metafysaire arteries verzorgen de overige bloedtoevoer naar de metafyse. Eindtakjes van deze arteries eindigen in kleine vasculaire ringetjes juist onder de laatste intacte chondrocytenlaag van de groeiplaat (von Pfeil en DeCamp, 2009). De proximale epifyse van de femur bevindt zich intra-articulair en is afhankelijk van een unieke bloedtoevoer. De bloedvoorziening kan onderverdeeld worden in een extra-osseuze, een intracapsulaire en een intra-osseuze bloedtoevoer. De primaire extra-osseuze bloedvoorziening, die de proximale femur en acetabulum bevloeit, is afkomstig van de arteria circumflexa femoris medialis en lateralis en in mindere mate van de arteria glutea caudalis (Kaderly et al., 1982). Deze bloedvaten vormen een vasculaire ring rond de femurhals ter hoogte van de aanhechting van het gewrichtskapsel. Uit deze ring ontspringen de intracapsulaire bloedvaten die de ascenderende cervicale arteries genoemd worden en langsheen de volledige femurkop tot aan het gewrichtskraakbeen verlopen (Kaderly et al., 1982; Guerrero et al., 2005). Deze intracapsulaire bloedvaten bevinden zich niet in de gewrichtsholte maar hebben een subsynoviaal verloop (Kaderly et al., 1983). Ook intracapsulair wordt een vasculaire ring gevormd waaruit bloedvaten ontspringen die verantwoordelijk zijn voor de intra-osseuze bloedvoorziening van de epifyse van de femur. Volgens 4

9 Kaderly et al. (1983) zorgen bij mensen en katten kleine bloedvaatjes van de ramus acetabularis van de arteria circumflexa femoralis medialis die de epifyse bereikt via het ligamentum teres, voor een gedeeltelijke bevloeiing van de epifyse en groeiplaat terwijl dit bij honden niet of slechts in beperkte mate zou gebeuren (Kaderly et al., 1983). Volgens andere auteurs is de bloedvoorziening via het ligamentum teres zowel bij honden als katten te minimaal om bij te dragen tot de bevloeiing van de femurkop (Craig, 2001). Bij jonge honden met een open groeiplaat wordt de femurkop vooral vanuit ventraal van bloed voorzien via de retinaculaire bloedvaten die afkomstig zijn van de arteria circumflexa femoris medialis (Nunamaker, 1985). Bij een fractuur ter hoogte van de groeiplaat kan er vooral schade toegebracht worden aan de intracapsulaire bloedvaten. Revascularisatie is een belangrijk proces dat bepaalt of er al dan niet segmentale collaps of necrose van de femurkop optreedt na een dergelijke fractuur (Kaderly et al., 1983). Bij honden is de revascularisatie van de femurkop meestal zeer efficiënt wat een lage prevalentie van segmentale collaps van de femurkop met zich meebrengt na een groeiplaatfractuur (Dupuis et al., 1997). 2. SLIPPED CAPITAL FEMORAL EPIPHYSIS 2.1. Definitie en voorkomen Slipped capital femoral epiphysis (SCFE), ook adolescente epifysiolysis of adolescente coxa vara genoemd (Lee, 1976), is een goed gekende aandoening in de humane geneeskunde. Het is de meest voorkomende aandoening van de heup bij obese adolescente kinderen, met een gemiddelde leeftijd van 11 tot 14 jaar, en tast meer jongens dan meisjes aan (Boles en El-Khoury, 1997; Lehmann et al., 2006). De aandoening wordt gekenmerkt door een verzwakking van de proximale femorale groeiplaat die kan leiden tot een fractuur in deze groeiplaat. Hierdoor verplaatst de femurhals ten opzichte van de femurkop, wat slipping van de epifyse genoemd wordt (Lovell en Winter, 1986). De term slipped capital femoral epiphysis is evenwel niet geheel correct aangezien de epifyse in het acetabulum op zijn plaats gehouden wordt door het ligamentum teres en het eigenlijk de metafyse is die naar lateraal en craniaal verplaatst (Loder et al., 2000). In de meeste gevallen is de aandoening bij kinderen atraumatisch en traag progressief (Boles en El-Khoury, 1997). De aandoening is vaak bilateraal met een geschatte prevalentie van procent, die verschilt per studie (Loder et al., 2000). Hoewel de aandoening bij mensen goed gekend is, zijn er bij honden slechts weinig gevallen beschreven. Bij jonge honden is een verplaatsing van de femurhals ten opzichte van de femurkop meestal geassocieerd met trauma (Moores et al., 2004). Het wegglijden van de epifyse ten gevolge van trauma wordt geclassificeerd als een Salter-Harris type I fractuur, waarbij enkel de groeiplaat betrokken is (Salter en Harris, 1963; Craig, 2001). Minder frequent komt het wegglijden van epifyse voor zonder een voorafgaand trauma (Lee 1976; Dupuis et al., 1997). Een dergelijke atraumatische scheiding van de proximale femorale epifyse is tot op heden slechts elf maal gerapporteerd, verspreid over drie studies 5

10 (Lee, 1976; Dupuis et al., 1997; Moores et al., 2004). Ook hier is de aandoening, net zoals bij kinderen, meestal niet acuut en traag progressief (Dupuis et al., 1997) Etiologie en pathogenese Slipped capital femoral epiphysis is een multifactoriële aandoening waarin vooral groei, mechanische factoren en een abnormale morfologie van de proximale femur en het acetabulum een determinerende rol lijken te spelen. Alle factoren die zorgen voor een verminderd vermogen van de proximale femorale groeiplaat om aan krachten te kunnen weerstaan of factoren die voor een toegenomen stress op de groeiplaat zorgen, kunnen de aandoening in de hand werken (Novais en Millis, 2012). Eén van de belangrijkste factoren die een invloed hebben op de proximale groeiplaat van de femur is obesitas. Adolescenten met overgewicht vertonen een tragere ontwikkeling van epifysaire groeiplaten (Lovell en Winter, 1986), waardoor de weerstand van de proximale femorale groeiplaat tot 20 procent kan verminderen (Pritchett en Perdue, 1988). Daarenboven zorgt het extra gewicht voor extra belasting op de groeiplaat (Loder et al., 2000). Bepaalde endocriene aandoeningen zouden ook een rol spelen in de pathogenese van SCFE. Er wordt een verhoogde prevalentie van SCFE waargenomen bij kinderen die lijden aan hypothyroïdie, hypogonadisme of kinderen die groeihormoon toegediend krijgen (Loder et al., 2000). Harris (1950) had eerder al aangetoond dat groeiplaten verzwakken onder invloed van groeihormoon en versterken onder invloed van gonadotrope hormonen. Daarnaast is SCFE ook een aandoening die soms geassocieerd wordt met end-stage nierfalen en radiotherapie (Lovell en Winter, 1986). De etiologie van SCFE bij honden is nog steeds niet geheel duidelijk, maar een vertraagde enchondrale ossificatie ter hoogte van de groeiplaat, of osteochondrose, wordt verondersteld een rol te spelen in de etiopathogenese. Niet enkel bij honden lijkt dit een belangrijke factor in de etiologie maar ook bij varkens en mensen zou osteochondrose een rol spelen in de ontwikkeling van SCFE (Olsson en Ekman, 2002). Naast osteochondrose worden ook hormonale factoren aangehaald als een mogelijk onderdeel van de pathogenese van SCFE. Zo zou sterilisatie bijvoorbeeld een belanrijk effect kunnen uitoefenen op de proximale groeiplaat van de femur, wat de aandoening in de hand kan werken (Dupuis et al., 1997; Moores et al., 2004) Classificatie van SCFE Op basis van radiologisch onderzoek kan SCFE ingedeeld worden als mild, matig of erg. Bij een milde slip is de verplaatsing van de femurkop minder dan een derde van de diameter van de metafyse, terwijl men van een matige slip spreekt wanneer deze verplaatsing tussen een derde en twee derde van deze diameter is. Een erge slip houdt een verplaatsing groter dan twee derde van de diameter van de metafyse in (Boles en El-Khoury, 1997). Op basis van de geschiedenis van de patiënt kan dan weer een onderscheid gemaakt worden tussen een pre-slip, een acute slip, een chronische slip en een acute-opchronische (acute-on-chronic) slip (Loder et al., 2000). 6

11 In de pre-slip fase ziet men klinisch meestal mankheid en pijn in de heup of de knie. Radiografisch kan men een verwijde en onregelmatige groeiplaat waarnemen, zonder aanwezigheid van een fractuurlijn. De acute SCFE wordt gekenmerkt door een externe rotatie van het been, een duidelijk beperkte range of motion en een sterk verminderde of afwezige steunname op het aangetaste been. Acuut houdt in dat deze symptomen nog niet langer dan drie weken aanwezig zijn. Op radiografie kan een fractuurlijn waargenomen worden (Loder et al., 2000). Chronische SCFE is de vorm die meestal waargenomen wordt. Deze patiënten vertonen heup- of kniepijn, een verminderde interne rotatie, abductie en flexie van de heup en in erge gevallen kan er ook externe rotatie zijn van het distale lidmaat (Loder et al., 2000). De acute-op-chronische vorm wordt gekenmerkt door initieel chronische tekenen die dan plotseling evolueren naar tekenen van de acute vorm wegens een plotse toename van de graad van de slip (Loder et al., 2000). SCFE kan ook geclassificeerd worden als stabiel of onstabiel. De stabiele vorm houdt in dat de proximale epifyse van de femur nog steeds stevig verbonden is met de femurhals. Meestal kunnen de patiënten bij deze vorm nog op het aangetaste lidmaat steunen. Bij de instabiele vorm, waar er een volledige scheiding is van de proximale femorale groeiplaat, is er geen steunname meer op het aangetaste been (Loder et al., 2000). De aandoening wordt bij honden niet standaard ingedeeld in een bepaalde categorie. Maar Moores et al. (2004) toonden wel aan dat de gevallen die zij beschreven ook ingedeeld konden worden in de categorieën die bestaan in de humane geneeskunde. In deze studie werd zowel een pre-slip als een acute, chronische en acuut-op-chronische slip aangetoond. Het was volgens de auteurs zelfs de eerste keer dat er een geval van pre-slip gedocumenteerd werd bij een hond. De gevallen in deze studie konden ook ingedeeld worden in de categorie van stabiele of onstabiele SCFE. De auteurs stelden dan ook voor om de terminologie in verband met de classificatie van SCFE, die gebruikt wordt in de humane geneeskunde, over te nemen in de diergeneeskunde (Moores et al., 2004) Klinische presentatie Kinderen met SCFE hebben meestal pijn in de heup, of soms gerefereerde pijn in de knie, die resulteert in mankheid. De pijn is meestal intermitterend en begint eerder gradueel dan acuut. De helft van de patiënten heeft atrofie van de dijspieren en de andere helft vertoont een verkorting van het been. Op klinisch onderzoek vertonen de meeste patiënten pijn bij beweging van de heup en een afgenomen range of motion, vooral laterale rotatie en abductie (Lovell en Winter, 1986). De honden in de verschillende casuïstieken vertoonden in het algemeen gelijkaardige symptomen (Lee, 1976; Dupuis et al., 1997; Moores et al., 2004). Mankheid op de achterhand was bij de meeste honden het eerste symptoom. Deze ontwikkelde meestal traag zonder een geschiedenis van trauma en werd progressief erger. Het overgrote deel van de honden, waarvan de mankheid beschreven is, steunde nog op de manke achterpoot of achterpoten tijdens het eerste consult. Veel van deze gevallen vertoonden bij 7

12 een volgende onderzoek, binnen een periode variërend van 12 dagen tot 30 weken, een nietgewichtsdragende mankheid. Dit benadrukt het progressieve karakter van de mankheid. Moeilijk rechtkomen en stijfheid na een periode van rust werd ook bij een groot aantal van de gevallen opgemerkt. Bij manipulatie van het heupgewricht was dat voor de meeste honden pijnlijk tot zeer pijnlijk en in een aantal gevallen werd crepitatie opgemerkt. Spieratrofie van de achterhand was ook bij de meeste honden aanwezig (Lee, 1976; Dupuis et al., 1997; Moores et al., 2004) Diagnose Om de diagnose van SCFE te kunnen stellen moet men alle informatie die men verkrijgt uit de anamnese, het signalement, de klinische klachten en radiografisch onderzoek bundelen en in zijn geheel bekijken. Het is namelijk makkelijk om de diagnose van SCFE te missen en de aandoening te verwarren met een traumatische Salter-Harris type I fractuur van de proximale groeiplaat van de femur (Moores et al., 2004). Een grondig en nauwkeurig radiografisch onderzoek, eventueel aangevuld met een histologisch onderzoek van de femurkop en hals dienen uitgevoerd te worden indien SCFE vermoed wordt (Isola et al., 2010) Radiografisch onderzoek Om de diagnose van SCFE op basis van radiografie te kunnen stellen zijn de standaardopnamen, een laterale en ventro-dorsale opname van de heupen in extensie, vaak niet genoeg. Het maken van een ventro-dorsale opname van de heupen in flexie, ook een frog-leg opname genoemd, of een schuine ventro-dorsale opname is vaak nodig (Manley et al., 1990). Dit is ook in de humane geneeskunde het geval, waarbij er op de ventro-dorsale opname als vroegste veranderingen verwijding en onregelmatigheid van de groeiplaat gezien wordt. Minimale verplaatsing van de proximale epifyse kan echter op deze opname meestal niet gezien worden. Daarom is een frog-leg opname nodig om de verplaatsing in beeld te brengen (Green et al., 2005). De belangrijkste radiografische kenmerken bij humane patiënten met SCFE zijn: incongruentie ter hoogte van de proximale groeiplaat van de femur, resorptie van de femurhals en osteolyse bij chronische gevallen (Boles en El-Khoury, 1997). Bij honden kan er op de ventro-dorsale, frog-leg opname of een schuine ventro-dorsale opname een variabele graad van verplaatsing of wegglijden van de femurkop gezien worden (Dennis et al., 2010). Meestal blijft de epifyse ter plaatse in het acetabulum zitten en roteert naar dorsaal (Lee, 1976). De groeiplaat is vaak open (Fig. 3A), de femurhals kan een heterogeen aspect vertonen en in meer chronische gevallen kan een versmalling van de femurhals ten gevolge van botresorptie opgemerkt worden (Fig. 3B) (Dennis et al., 2010). Er is meestal weinig of geen teken van het opnieuw vergroeien van de epifyse met de femurhals (Lee, 1976). Dit in tegenstelling tot de gelijkaardige aandoening bij mensen, waarbij er normaal wel een helingsproces optreedt (Amstutz en Freiberger, 1962). 8

13 Fig. 3: SCFE bij een kat in een vroeg stadium (A) en een laat stadium (B) (uit Dennis et al., 2010). Fig. 4: Ventro-dorsale radiografie van de heupen van een hond met SCFE (Uit Moores et al., 2004). De linker femorale epifyse is volledig gescheiden van de femurhals. Deze femurhals vertoont gegeneraliseerde lysis en gedeeltelijke resorptie. Rechts bevat de femurhals enkele lytische foci, het dorsale deel van de proximale femurhals vertoont gedeeltelijke resorptie en er is een radiolucente lijn zichtbaar ter hoogte van de groeiplaat. 9

14 Fig. 5: Ventro-dorsale radiografie van een normale hond (Uit Mauragis et al., 2012). In de humane geneeskunde gebruikt men vaak specifieke diagnostische merkers zoals de Klein-lijn op de ventro-dorsale opname. Deze Klein-lijn is abnormaal wanneer de lijn die men trekt langs de proximale femurhals lateraal van de epifyse loopt (Fig. 6.) (Klein et al., 1952). Volgens Green et al. (2005) is de sensitiviteit van de Klein-lijn als diagnostische merker niet voldoende, hoewel deze methode toch nog vaak gebruikt wordt om de diagnose van SCFE te stellen. Het maken van een frog-leg opname blijkt uit een studie van Pinkowsky en Hennrikus (2013) essentieel om een accurate diagnose van SCFE te kunnen stellen. Op deze opname kan men een lijn trekken vanaf het centrum van de femurhals, die het centrum van de epifyse zou moeten kruisen. Als deze lijn zich meer craniaal bevindt is een diagnose van SCFE zeer waarschijnlijk (Katz, 2006). Fig. 6: Ventro-dorsale opname van de heupen van een humane patiënt waarop de Klein-lijn aangeduid is (Uit Green et al., 2005). 10

15 Histopathologisch onderzoek Er zijn een aantal typische kenmerken die men kan vinden wanneer men de femurkop en hals van een patiënt met SCFE aan een histopathologische analyse onderwerpt. De belangrijkste bevinding in de humane geneeskunde is in de eerste plaats de desorganisatie die de groeiplaat vertoont. Vooral de hypertrofische zone van het groeikraakbeen is sterk gedesorganiseerd en verdikt. De verplaatsing van de femurkop ten opzichte van de femurhals gebeurt dan ook typisch door deze hypertrofische zone (Lovell en Winter, 1986). De chondrocyten in deze zone, die normaal in kolommen georganiseerd liggen, vormen vaak vergrootte en onregelmatige chondrocytenclusters (Agamanolis et al., 1985). Ook de enchondrale ossificatie is onregelmatig en er kunnen kraakbeenclusters terug gevonden worden in de metafyse (Lovell en Winter, 1986). In de casuïstieken van Lee (1976), Dupuis et al. (1997) en Moores et al. (2004) werden over het algemeen dezelfde histopathologische bevindingen genoteerd, die men ook bij humane patiënten beschrijft. Ook bij katten worden dezelfde letsels waargenomen (Isola et al., 2010). In de meeste gevallen kon men bovenop de hoger beschreven bevindingen ook osteoclastische resorptie en proliferatie van fibreus weefsel waarnemen ter hoogte van de breuklijn. In één geval uit het artikel van Moores et al. (2004) werden er zones van verdikt kraakbeen met horizontale barsten, chondrocyten clusters en een onregelmatige grens met het onderliggend subchondrale bot waargenomen, wat een typisch beeld is voor osteochondritis dissecans (OCD). Dit OCD-letsel zou volgens Moores et al. (2004) kunnen verklaard worden door het onderliggend etiologisch mechanisme, namelijk osteochondrosis. Een andere histopathologische bevinding die in een aantal gevallen wel en in andere niet aangetoond kon worden, is osteonecrose van de epifyse. De reden waarom avasculaire necrose van de femurkop soms wel en soms niet plaatsvindt, heeft waarschijnlijk te maken met de mate waarin er schade aan de retinaculaire bloedvaten is toegebracht door de verplaatsing van de femurkop (Lee, 1976; Dupuis et al., 1997) Behandelingsopties en prognose Er zijn verschillende behandelingsopties voor SCFE bij honden. Een eerste therapie die men kan overwegen bij een al dan niet traumatische fractuur van de proximale groeiplaat van de femur is een conservatieve aanpak. Toch wordt deze behandelingsoptie niet verkozen aangezien er vaak een ontwikkeling is van een nonunion, maliunion, pseudoarthrosis en/of osteoarthrosis (Kalis et al., 2011). Een tweede behandelingsoptie bestaat uit een chirurgische fixatie. Een stabiele fixatie met een accurate anatomische uitlijning resulteert meestal in een goede functie van het lidmaat. Of een fixatie succesvol is, hangt af van een aantal factoren: de snelheid van de interventie, het vrijwaren van de bestaande bloedvoorziening, nauwkeurigheid van de reductie, stevigheid van de fixatie en een gedeeltelijke restrictie van de belasting van het lidmaat gedurende een bepaalde periode. Een fractuur van de proximale groeiplaat van de femur moet in alle gevallen zo snel mogelijk gerepareerd worden. Dit is vooral belangrijk omdat er na een tijdje remodelling van de femurhals plaatsvindt die zal zorgen voor een incongruente en instabiele reductie (Dupuis et al., 1997). Het is dan ook volgens Dupuis et al. (1997) en Moores et al. 11

16 (2004) de conditie waarin de femurhals zich bevindt, die bepaalt of er gekozen wordt voor een fixatietechniek of een ostectomie van de femurkop en hals. De prognose van reductie en fixatie is onder andere afhankelijk van de complicaties die al dan niet optreden. Een aantal complicaties die kunnen optreden bij het chirurgisch repareren van deze fracturen zijn de ontwikkeling van progressieve osteoarthrose, avasculaire necrose, nonunion, falen van de fixatie-implantaten en segmentale collaps van de femurkop (DeCamp et al., 1989; Gibson et al., 1991; Dupuis et al., 1997). In een studie van Gibson et al. (1991) heeft men bij 20% van de honden waarbij er een interne fixatie techniek toegepast werd toch nog een excisie van de femurkop en hals moeten uitvoeren wegens het optreden van bovengenoemde complicaties. Naast het al dan niet optreden van complicaties is de prognose ook afhankelijk van de leeftijd van de hond en de daarmee geassocieerde groeipotentie, mate van verplaatsing van de femurkop, de gebruikte techniek en de nauwkeurigheid waarmee de chirurg deze uitvoert (Dupuis et al., 1997). Een derde behandelingsoptie is de ostectomie van de femurkop en hals. Deze behandeling kan als een reddende ingreep uitgevoerd worden wanneer reductie en fixatie gefaald hebben of kan als eerste keuze behandeling gezien worden voor honden met chronische SCFE (Gibson et al., 1991; Dupuis et al., 1997; Kalis et al., 2011). De nadelen van deze ostectomie zijn vaak een blijvende graad van pijn, verschil in lengte tussen de twee achterpoten, verstoring van de coxofemorale biomechanica en een verlengd herstel dat vaak niet volledig is ongeacht de grootte van de hond (Off en Matis, 2010). Daarom raden zowel de auteurs in de artikels van Dupuis et al. (1997) als van Off en Matis (2010) aan om steeds een reparatie van het heupgewricht proberen te bekomen. Een vierde behandelingsoptie die men eventueel kan overwegen is het volledig vervangen van de heup door middel van een prothese (Kalis et al., 2011). 12

17 KLINISCHE CASUÏSTIEK 1. SIGNALEMENT De hond in deze casus is een golden retriever, mannelijk, gecastreerd van 1 jaar en 1 maand oud op het moment van het eerste bezoek aan de faculteit. 2. ANAMNESE Op de leeftijd van ongeveer 10 maanden werd de hond zeer apathisch. Zijn lichaamstemperatuur bedroeg toen 41 C. Bij bloedonderzoek was de enige afwijking een licht gestegen Lyme-titer. Er werd een behandeling met meloxicam (Metacam ) en amoxicilline-clavulaanzuur (Amoxiclav ) opgestart. Omdat de hond pas zijn eerste injectie met geïnactiveerd vaccin voor diverse Borrelia species (Merilym ) gekregen had, werd aangeraden het bloedonderzoek later nog eens te herhalen. Drie dagen na het eerste consult ging het enkel slechter met de hond. Hij vertoonde nog steeds dezelfde symptomen en sinds toen ook duidelijk pijn en ongemak bij rechtstaan en zitten. Daarom zijn de eigenaars door de dierenarts doorgestuurd naar een grotere dierenkliniek. In de dierenkliniek werd het bloedonderzoek herhaald. Hierop was te zien dat de Lyme-titer gedaald was en verder waren er geen afwijkende parameters. Er werden ook radiografieën genomen van de heupen, waarop volgens de dierenarts heupdysplasie te zien was. Deze dierenarts heeft de eigenaars aangeraden om een heupprothese te laten plaatsen. Er werd een orthopedisch specialist geraadpleegd, die een milde vorm van heupdysplasie kon waarnemen op de radiografieën, maar de ernstige symptomen die de hond vertoonde konden hier niet door verklaard worden. De hond werd met doxycycline behandeld voor een mogelijke Lyme-besmetting en om immuungemedieerde polyartritis uit te sluiten werd er cortisonetherapie opgestart aan 40 mg per dag. De therapie leek opnieuw niet te helpen en de hond vertoonde op dit moment zeer duidelijk manken en spieratrofie. Na afbouwen en stopzetten van de cortisonetherapie werd er een nieuwe dierenarts geraadpleegd die opnieuw radiografieën genomen heeft. Er werden zowel van de voorhand als de achterhand en de laatste wervels radiografieën gemaakt. De radiografieën van de voorhand waren normaal en ook op de frog-leg opname van de heupen was geen duidelijk letsel zichtbaar. Op de laterale opname van de heupen (Fig. 7), waarop ook de laatste lumbaalwervels te zien zijn, kon een osteochondrose fragment opgemerkt worden ter hoogte van de laatste lumbaalwervel. De craniale rand van het os sacrum was ook matig afgeplat. Ook op de ventro-dorsale opname van de heupen (Fig. 8) waren een paar afwijkingen zichtbaar: ter hoogte van beide femurhalzen waren er kleine zones aanwezig die een verminderde opaciteit vertoonden en ter hoogte van het rechter coxofemorale gewricht was reeds een lichte vorm van slipping van de femurkop ten opzichte van de femurhals zichtbaar. De femurkop was mild craniolateraal verplaatst en er was bilateraal spieratrofie zichtbaar die vooral rechts uitgesproken was. Deze dierenarts heeft opnieuw een bloedonderzoek uitgevoerd waarbij een aantal specifieke parameters, waaronder 13

18 Toxoplasma, aangevraagd werden. Toxoplasmose IgG was positief en IgM was negatief wat waarschijnlijk te verklaren was door een oude Toxoplasma-infectie. De Lyme-titer was gedaald tot de grenswaarde en de andere parameters waren normaal. Er werd een behandeling opgestart met clindamycine gedurende zes weken, cimicoxib (Cimalgex ) 80mg per dag en tramadol. Fig. 7: Laterale opname van de heupen en laatste lumbaalwervels waarop lumbosacrale osteochondrose te zien is (zwarte pijl) en een afgeplatte craniale rand van het os sacrum (oranje pijl) (Radiografie genomen door een externe dierenarts). 14

19 Fig. 8: Ventro-dorsale opname van de heupen waarop zones met een verminderde opaciteit (zwarte pijlen), slipping van de femurkop ten opzichte van de femurhals, een milde craniolaterale verplaatsing van de femurkop (oranje pijlen) en bilaterale spieratrofie (blauwe pijl) zichtbaar is (Radiografie genomen door een externe dierenarts). 15

20 Zelfs met de laatste behandeling was de pijn niet te controleren en het manken leek erger te worden. Daarom zijn de eigenaars met de hond naar de faculteit gekomen. Het manken was constant aanwezig maar vooral rechtkomen leek zeer pijnlijk. Tijdens het wandelen hield de hond de achterpoten tegen elkaar en slofte met zijn poten over de grond. Hij vertoonde een waggelende gang zonder de poten gekruist neer te zetten. Volgens de eigenaars had de hond ook veel pijn bij het strekken van de achterpoten en soms trok hij de linker achterpoot langdurig op. 3. ALGEMEEN LICHAMELIJK ONDERZOEK Op algemeen lichamelijk onderzoek werd een tachypnee (56 ademhalingen per minuut) vastgesteld. De hartfrequentie bedroeg 108 slagen per minuut, wat binnen de referentiewaarden is maar aan de hoge kant voor een hond van een groot ras. De lichaamstemperatuur was 39 C. De hond woog 25kg en had een lichaamsconditiescore van 3 op 5. Verder waren er geen bijzonderheden op het lichamelijk onderzoek. 4. SPECIFIEK ORTHOPEDISCH ONDERZOEK Op inspectie werd opgemerkt dat de hond met beide tarsi bijna tegen elkaar liep en een waggelende gang vertoonde. Ter hoogte van de achterhand was een extreme spieratrofie zichtbaar. Bij palpatie kon de erge spieratrofie bilateraal ter hoogte van de achterpoten gevoeld worden. Bij manipulatie van de heupen was de hond zeer gevoelig en er kon een duidelijke crepitatie gevoeld worden, zowel rechts als links. Bij flexie van de heup kon er een matige pijnreactie waargenomen worden. De pijn bij extensie van het heupgewricht was bilateraal erg. Bij druk op de rug was er geen pijn uit te lokken. 5. DIAGNOSE 5.1. Medische beeldvorming Op de faculteit werden de radiografieën van de heupen herhaald. Op de ventro-dorsale opname van de heupen (Fig. 9) is er een erge bilaterale spieratrofie van de achterpoten zichtbaar. Ter hoogte van het linker coxofemorale gewricht zit de femurkop nog op zijn plaats in het acetabulum, maar de femurhals vertoont een uitgesproken craniale verplaatsing ten opzichte van de femurkop. Er is een fractuur zichtbaar ter hoogte van de groeiplaat. De femurhals vertoont aan deze zijde een heterogeen aspect met een grote radiolucente zone waar het bot gedeeltelijk geresorbeerd is. De rechter femurkop is craniolateraal verplaatst ten opzichte van het acetabulum en de femurhals is op zijn beurt craniaal verplaatst ten opzichte van de femurkop. Ook de femurhals aan de rechtse kant vertoont een heterogeen aspect. 16

21 Fig. 9: Ventro-dorsale radiografie van de heupen (Uit het archief van de vakgroep Medische Beeldvorming aan de faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent). Volgende afwijkingen zijn zichtbaar: een fractuur ter hoogte van de groeiplaat (zwarte pijl), een heterogeen aspect van de femurhals met gedeeltelijke botresorptie (oranje pijl), de rechter femurkop is craniolateraal verplaatst ten opzichte van het acetabulum en de femurhals is op zijn beurt craniaal verplaatst ten opzichte van de femurkop (rode pijl). Er is ook uitgesproken spieratrofie zichtbaar (blauwe pijlen). 17

22 5.2. Differentiaal diagnose Er zijn een aantal andere heupaandoeningen die men op basis van anamnese en klinisch en radiografisch onderzoek moet kunnen onderscheiden van SCFE. Luxatie van het heupgewricht, aseptische necrose van de femurkop, heupdysplasie, osteomyelitis en fracturen ter hoogte van de epifyse, femurhals of acetabulum zijn belangrijke differentiaal diagnosen (Dupuis et al., 1997; Isola et al., 2010). Luxatie van het heupgewricht is de meest voorkomende gewrichtsluxatie bij honden (McCartney et al., 2011). Het is meestal een traumatisch letsel dat voorkomt bij honden vanaf een leeftijd van tien tot twaalf maanden met een matuur skelet. De femurkop is meestal craniodorsaal verplaatst maar kan soms ook dorsaal, caudoventraal of mediaal luxeren (Nunamaker, 1985; Dennis et al., 2010). De femurkop glijdt over de dorsale rand van het acetabulum en komt in de regio te liggen waar de diepe gluteus spieren aanhechten. De klinische tekenen die waargenomen kunnen worden zijn pijn ter hoogte van de heup, geen steunname en een valgus stand met milde exorotatie van de poot (Nunamaker, 1985). Een diagnose kan gesteld worden op basis van een ventro-dorsale en een laterale radiografie van de heupen (Dennis et al., 2010). Ook het waar te nemen lengteverschil tussen de twee achterpoten wanneer deze symmetrisch gestrekt worden, kan gebruikt worden om de diagnose van een heupluxatie te stellen. Daarnaast kan ook een voorzichtige palpatie en het testen van de range of motion van de heup bijdragen tot het stellen van de diagnose (Nunamaker, 1985). Avasculaire necrose van de femurkop, ook wel Legg-Calvé-Perthes genoemd, is een autosomaal recessieve aandoening die meestal gezien wordt bij immature honden van toyrassen en kleine rassen. De honden zijn meestal 4 tot 10 maanden oud en vertonen mankheid van de achterhand. Wanneer de aandoening chronisch wordt, kan er een ongebruiksatrofie ontwikkelen ter hoogte van de achterhand. De eerste radiografische tekenen kunnen subtiel zijn zoals een milde radiolucentie van de femurkop en een verbrede gewrichtsspleet. Om deze veranderingen waar te kunnen nemen zijn ventro-dorsale radiografieën, waaronder een frog-leg opname, nodig. Wanneer de necrose vordert wordt lyse en collaps van de femurkop zichtbaar. Dit kan later overgaan in osteoarthrose met remodelling van de femurkop, wat resulteert in coxa vara. Deze veranderingen kunnen heupdysplasie imiteren, zeker wanneer het bilateraal voorkomt (Dennis et al., 2010). Heupdysplasie, een abnormale ontwikkeling van de heup, is de meest voorkomende orthopedische aandoening bij honden. Het is een complexe erfelijke ziekte met polygenetische en multifactoriële etiologie. Alle rassen kunnen aangetast zijn, maar het wordt het vaakst gezien bij grote en reuzerassen. Het coxofemorale gewricht is normaal bij de geboorte maar ondergaat veranderingen door een toegenomen heuplaxiteit. De primaire radiografische tekenen van heupdysplasie zijn een ondiep acetabulum en een kleine afgeplatte femurkop. De secundaire radiografische tekenen zijn subluxatie van de femurkop, een dikke en onregelmatige femurhals door vorming van osteofyten en osteoarthrose van het heupgewricht (Nunamaker, 1985). Deze radiografische veranderingen worden meestal erger bij het ouder worden van het dier. De gestrekte ventro-dorsale radiografie wordt meestal gebruikt als standaard opname om de diagnose van heupdysplasie te stellen (Dennis et al., 2010). 18

23 Osteomyelitis van de heup is meestal het gevolg van een penetrerende wonde of is een postoperatieve complicatie. De radiografische bevindingen zijn meestal een mengeling van osteoblastische, osteolytische en osteosclerotische veranderingen met zwelling van de weke delen. In de heup van een jong dier met open groeiplaten kan er een vertraagde ontwikkeling of een snelle vernietiging van de femurkop zijn met als gevolg een incongruent heupgewricht (Dennis et al., 2010). Fracturen van het acetabulum, de femurhals en Salter-Harris fracturen van de groeiplaat zijn meestal het gevolg van stomp trauma. Een Salter-Harris type I of type II fractuur ter hoogte van de proximale groeiplaat van de femur is het meest voorkomende letsel van de femurkop bij honden en katten met een onvolledig ontwikkeld skelet (Dennis et al., 2010). De meeste honden die ouder zijn dan tien tot twaalf maanden zullen eerder een heupluxatie dan een groeiplaatfractuur ontwikkelen bij het inwerken van een trauma (Nunamaker, 1985). Op radiografie kan er in sommige gevallen geen of minimale verplaatsing te zien zijn, terwijl in andere gevallen erge verplaatsing aanwezig is. Soms is er meer nodig dan de standaard ventro-dorsale en laterale radiografieën om een intra-articulaire fractuur te visualiseren (Dennis et al., 2010) Diagnose Vooral de bevindingen op de ventro-dorsale opname van de heupen, gecombineerd met een afwezigheid van trauma, leiden tot een diagnose van bilaterale slipped capital femoral epiphysis disease met een factuur van beide femurhalzen tot gevolg. 6. THERAPIE EN OPVOLGING Er werd een bilaterale femurkop en hals excisie uitgevoerd. Het rechter heupgewricht werd craniolateraal benaderd, waarna men na opening van het gewricht kon zien dat de femurkop los in het acetabulum zat. Deze werd eerst verwijderd en daarna vond de excisie van de femurhals plaats. Dezelfde benadering en bevindingen gelden voor het linker heupgewricht. De femurkop en hals van beide kanten werden opgestuurd naar het labo voor een histopathologisch onderzoek. Het onderzochte fragment van de linker epifyse (Fig. 10) bestond uit normaal epifyseaal bot, afgelijnd door normaal gewrichtskraakbeen. Op dit fragment werd een zone waargenomen met sterke fibrose en Howship lacunae. Er waren ook osteoclasten aanwezig, wat geassocieerd kan worden met botresorptie. Op de coupe die gemaakt werd van de rechter femurkop en hals (Fig. 11) kon ook de groeiplaat beoordeeld worden. De zone van proliferatie is dun en onregelmatig en ter hoogte van de zone van maturatie is er geen duidelijke uitrijping van chondroblasten. Hier kan een abrupte overgang naar sterk ontregelmatige bottrabekels waargenomen worden. Er is ook een grote zone met fibrose zichtbaar, die centraal een cyste, gevuld met necrotisch bot, bevat. Op sommige plaatsen zijn clusters van chondrocyten zichtbaar, één van de typische histopathologische kenmerken bij SCFE. De desorganisatie die gezien werd ter hoogte van het groeikraakbeen, is geassocieerd met fibrose en botresorptie wat past 19

24 bij een fractuur van de epifysaire groeiplaat. Een abnormale uitrijping van de groeiplaat kan in dit geval aan de basis van de fractuur liggen. Fig. 10: Miscroscopisch beeld van een histologische coupe van de linker femurkop (Algemeen Medisch Laboratorium, Antwerpen). Volgende afwijkingen zijn zichtbaar: een sterke fibrose (zwart pijlhoofd), Howship lacunae (geel pijlhoofd) en de aanwezigheid van osteoclasten (blauw pijlhoofd). Fig. 11: Miscroscopisch beeld van een histologische coupe van de linker femurkop en hals, ter hoogte van de groeiplaat (Algemeen Medisch Laboratorium Antwerpen). Volgende afwijkingen zijn zichtbaar: een abrupte overgang naar sterk ontregelmatige bottrabekels (geel pijlhoofd), geen duidelijke uitrijping van chondroblasten (zwart pijlhoofd), een grote zone met fibrose die centraal een cyste, gevuld met necrotisch bot, bevat (blauw pijlhoofd) en clusters van chondrocyten (rode cirkels). 20

25 Na de operatie werd er een medicamenteuze therapie met cimicoxib (Cimalgex ) opgestart, die gedurende drie weken aangehouden werd. Als analgeticum werd er gekozen voor tramadol (Tramadol ), dat men gedurende enkele dagen na de operatie toegediend heeft. Er werd ook een antibioticumtherapie opgestart met amoxicilline-calvulaanzuur (Clavaseptin ). Zeven dagen na de operatie werd er fysio- en hydrotherapie opgestart, die gedurende een aantal maanden aangehouden werd. Dit resulteerde in een volledig klinisch herstel. A B Fig. 12: Postoperatieve radiografieën van de heupen (Uit het archief van de vakgroep Medische Beeldvorming aan de faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent). (A) Postoperatieve laterale opname van het bekken en de laatste lumbaalwervels. Het eerder vastgestelde fragment ter hoogte van L7 kan hierop niet terug gevonden worden, waarschijnlijk ten gevolge van superpositie doordat de opname mild schuin is ter hoogte van de laatste lumbaalwervels en het sacrum. (B) Postoperatieve ventro-dorsale opname van de heupen. 21

26 BESPREKING In de humane geneeskunde komt slipped capital femoral epiphysis disease veel vaker voor dan een traumatische fractuur van de proximale groeiplaat van de femur. Dit in tegenstelling tot de situatie bij honden, waar SCFE een relatief zeldzame aandoening is en de fracturen ter hoogte van de proximale groeiplaat van de femur meestal traumatisch van oorsprong zijn (Lee, 1976). Er zijn dan ook slechts weinig gerapporteerde gevallen van SCFE bij honden. In de gevallen die in de literatuur beschreven zijn, zijn de honden tussen de 3 en 14 maanden oud wanneer de symptomen voor het eerst duidelijk worden. De meerderheid is mannelijk, maar gezien het kleine aantal gevallen kan deze bevinding als niet significant beschouwd worden (Lee, 1976). Verspreid over de beschreven gevallen waren vier van de negen honden, waarvan het ras gekend was, labrador retrievers (Lee et al., 1976; Dupuis et al., 1997; Moores et al., 2004). De verhoogde prevalentie van dit ras is op zich een interessant gegeven, maar het totaal aantal gevallen is te klein om op basis daarvan een raspredispositie te veronderstellen. Desalniettemin is de labrador retriever een ras met een relatief fijne skeletbouw ten opzichte van hun vaak te hoge lichaamsgewicht, wat deze dieren theoretisch zou kunnen predisponeren voor SCFE (Lee, 1976). Een soortgelijke situatie wordt namelijk ook gezien bij een groot deel van de adolescente kinderen die lijden aan deze aandoening (Murray en Duncan, 1971). De casuïstiek van de golden retriever die hier beschreven wordt past volledig in het profiel dat bij de gevallen uit de literatuur gezien wordt. Het gaat ook om een mannelijke, gecastreerde jonge hond. In dit geval geen labrador retriever maar een golden retriever. Aangezien de meerderheid van de cases in de literatuur eveneens gesteriliseerd waren, doet dit het vermoeden rijzen dat dit een predisponerende factor zou kunnen zijn (Moores et al., 2004). Sterilisatie van immature dieren resulteert namelijk in een vertraagde sluiting van de groeiplaten, waardoor ook de proximale groeiplaat van de femur gedurende een langere periode vatbaar zou kunnen zijn voor schade door inwerkende krachten (Salmeri et al., 1991; Dupuis et al., 1997). Toch kan een vertraagde sluiting van de groeiplaten ook worden waargenomen bij intacte dieren waardoor vroege sterilisatie dit fenomeen niet altijd kan verklaren (Craig, 2001). De aandoening werd eveneens beschreven in de literatuur bij katten, runderen, varkens en paarden. Bij katten worden in plaats van SCFE de termen fysaire dysplasie of metafysaire osteopathie gebruikt om de aandoening te benoemen. Het gaat net zoals bij SCFE bij honden om een zeldzame aandoening waarbij osteolyse van de femurhals ontstaat die eventueel secundair kan leiden tot een femurhalsfractuur zonder een voorafgaand gekend trauma (Verschoore et al., 2011). McNicholas et al. (2002) echter, haalden aan dat de omgekeerde volgorde van gebeurtenissen ook een mogelijkheid is. De groeiplaatfractuur zou dan het primaire letsel zijn en de osteolytische veranderingen die radiografisch en histologisch waargenomen kunnen worden, zouden secundair ontstaan (McNicholas et al., 2002). Deze aandoening komt bij katten het meest voor bij jonge, mannelijke gecastreerde katten van grote rassen (Verschoore et al., 2011). Over de etiologie van metafysaire osteopathie zijn reeds meerdere theorieën aangehaald. Algemeen wordt gesteld dat chondrodysplasie van de proximale groeiplaat van de femur aan de basis ligt (Burke, 2003). Daarnaast werden ook genetische factoren, endocriene aandoeningen, voedingsfactoren en obesitas 22