Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Taxandria te Valkenswaard op 23 april 's-hertogenbosch, juli 2013

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Taxandria te Valkenswaard op 23 april 2013 's-hertogenbosch, juli 2013

2 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Bevindingen inspectiebezoek Algemeen Opzet Zorg(behandel)-/leefplan Zorginhoudelijke veiligheid Voldoende en bekwaam personeel Uitvoering Wet Bopz Overige onderwerpen 9 3 Beschouwing en conclusie Inleiding Beschouwing Conclusie 11 4 Te nemen maatregelen Inleiding Plan van aanpak 12 Bijlagen 1 Overzicht gebruikte documenten 2 Overzicht van wetgeving, veldnormen en rapporten 3 Overzicht normen per thema 4 Toelichting op het inspectieoordeel Pagina 2 van 18

3 1 Inleiding Op 23 april 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg een inspectiebezoek gebracht aan verpleeghuis Taxandria te Valkenswaard. Doel van dit bezoek is te beoordelen of er bij Taxandria randvoorwaarden, praktijken of processen zijn die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, heeft de inspectie: - gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van het management, de kwaliteitsfunctionaris, de beleidsadviseur, zorgcoördinatoren, de specialist ouderengeneeskunde/bopz-arts, uitvoerende medewerkers en de voorzitter van de centrale cliëntenraad; - zorgplannen ingezien; - een rondleiding gehad; - documenten ingezien die worden genoemd in bijlage 1. De methodiek voor dit bezoek is vastgelegd in het Tweede Fase Instrument programma ouderenzorg, versie Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen. 1 Het instrument is opgebouwd rond de volgende thema s: - Zorg(behandel)-/leefplan - Zorginhoudelijke veiligheid - Voldoende en bekwaam personeel - Uitvoering Wet Bopz Achtereenvolgens komt in dit rapport het volgende aan de orde: - Hoe scoort Taxandria op de aanwezigheid van risico s? (hoofdstuk 2); - Beschouwing over de kwaliteit van Taxandria in relatie tot de scores op de risicoaspecten (hoofdstuk 3); - Welke maatregelen moet Taxandria binnen welke termijn nemen? (hoofdstuk 4). 1 Zie bijlage 2 Pagina 3 van 18

4 2 Bevindingen inspectiebezoek 2.1 Algemeen Verpleeghuis Taxandria beschikt over 140 plaatsen voor dementerende ouderen waarvan er tien Korsakov-plaatsen zijn. Taxandria gaat uit van de eigen regie van een cliënt. In aparte leefgroepen biedt Taxandria zorg en behandeling voor ouderen met gedragsproblemen. In november 2012 heeft Taxandria het PREZO Zilveren Keurmerk extramuraal behaald, hierbij zijn ook enkele voorwaarden behaald die ook gelden voor intramuraal. De planning is een HKZ opstapcertificaat te behalen in september 2013 en het PREZO intramuraal Zilveren Keurmerk in november Opzet De inspectie beoordeelt Taxandria op vier thema s. Ieder thema bestaat uit een aantal onderwerpen. In dit hoofdstuk geeft de inspectie per onderwerp haar oordeel weer in vier gradaties: geen risico, gering risico, hoog risico en zeer hoog risico. 2 Bij ieder oordeel geeft de inspectie een toelichting. Onderwerpen die niet in het instrument aan bod komen, en naar oordeel van de inspectie risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg binnen uw instelling, benoemt de inspectie in de laatste paragraaf van dit hoofdstuk. 2.3 Zorg(behandel)-/leefplan onderwerp oordeel geen risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 zorg(behandel)/-leefplansystematiek 2 individueel zorg(behandel)/-leefplan toelichting per onderwerp 1 zorg(behandel)/-leefplansystematiek De inspectie scoort op dit onderwerp geen risico. 2 In bijlage 4 staat de toelichting op het inspectieoordeel. Pagina 4 van 18

5 In Taxandria wordt gewerkt met ResidentWeb. Dit is het elektronisch zorgdossier (ECD). Het Zorgleefplan voor de cliënten is grotendeels afgeleid van het model Zorgleefplan zoals dit door ActiZ is ontwikkeld. De zorgcoördinatoren van Taxandria hebben scholing in ResidentWeb gehad. Naast het digitale systeem is er een papieren (schaduw)dossier aanwezig. In dit (schaduw)dossier worden alle formulieren bewaard die ondertekend moeten worden. Daarnaast zijn hierin enkele risicosignaleringen terug te vinden. Het gaat hier om de risicosignaleringen die in het ECD nog niet voldoende aansluiten op de risicosignalering van Valkenhof. 2 individueel zorg(behandel)/-leefplan De inspectie scoort op dit onderwerp geen risico. Individuele afspraken worden vastgelegd in het elektronisch cliëntendossier en/of het EPM-/VBM-registratiesysteem. Ook worden de duur en het moment van evaluatie van de vrijheidsbeperkende maatregelen in het EPM-/VBMregistratiesysteem vastgelegd. Tweemaal per jaar vindt er een cliëntenbespreking plaats. Indien nodig, gebeurt dit vaker. Bij opname en voorafgaand aan iedere cliëntbespreking worden risicosignaleringen op verschillende zorginhoudelijke onderwerpen uitgevoerd. De zorgcoördinator is verantwoordelijk voor de uitvoering van de risicosignaleringen, eventueel met behulp van andere disciplines. Per domein zijn standaardvragen geformuleerd, waar medewerkers bij het invullen van deze domeinen op terug kunnen vallen. Medewerkers geven aan dat door het nieuwe systeem zij meer naar de wensen en beleving van de cliënt kijken dan dat bij het oude systeem het geval was. 2.4 Zorginhoudelijke veiligheid onderwerp oordeel geen risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 decubituspreventie en -behandeling 2 valpreventie toelichting per onderwerp 1 decubituspreventie en -behandeling De inspectie scoort op dit onderwerp een gering risico vanwege het nog ontbreken van een eenduidig risicosignaleringssysteem. Pagina 5 van 18

6 Er is een Risicosignalering Decubitus/Vochtletsel: De Bradenschaal aanwezig. Binnen Valkenhof wordt het decubitusprotocol van Vilans gevolgd. Wanneer een risico wordt gesignaleerd, wordt de (huis)arts geïnformeerd. Bij opname en ten minste twee keer per jaar vindt er een risicosignalering plaats. Medewerkers geven aan dat de risicosignalering in het ECD nog niet volledig aansluit op de risicosignalering van Valkenhof. Dit gegeven moet nog worden aangepast. Op dit moment worden de risicosignaleringen van verschillende zorginhoudelijke onderwerpen als tussenoplossing in het schaduwdossier bewaard. Eind 2013/begin 2014 volgt een update van het huidige digitale systeem. Valkenhof heeft bij de leverancier aangegeven dat zij de eigen risicosignaleringsformulieren in het systeem willen hebben, waardoor deze rechtstreeks in het systeem ingevuld kunnen worden. Binnen Valkenhof worden klinische lessen gegeven over decubitus. Daarnaast is er per zorgteam een aandachtsvelder continentie/decubitus en wondzorg aangesteld. Deze aandachtsvelders hebben periodiek overleg met elkaar. De verpleegkundige + is gespecialiseerd in wondbehandeling. 2 valpreventie De inspectie scoort op dit onderwerp een gering risico vanwege het niet standaard uitvoeren van een analyse bij een melding en het ontbreken van specifieke scholing op het gebied van valpreventie. Er is een document Risicosignalering Vallen: Scoreformulier Valpreventie aanwezig. Van de meldingen wordt niet standaard een analyse uitgevoerd om te beoordelen waar de mogelijke risico s zich hebben voorgedaan. Er is wel een MIC-commissie aanwezig. Tijdens de bijeenkomsten van deze commissie wordt de ernst van de gevolgen en de kans op herhaling van een melding vastgesteld. Er is een digitaal meldingensysteem aanwezig. In dit systeem kunnen de meldingen worden gebundeld en/of gefilterd. De locatiemanager is verantwoordelijk voor de MIC s. Medewerkers worden niet specifiek op het onderwerp valpreventie geschoold. Iedere maand worden de valincidenten door de locatiemanager aan de zorgcoördinator teruggekoppeld. 2.5 Voldoende en bekwaam personeel onderwerp oordeel geen risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 personele inzet afgestemd op doelgroep 2 professionele kwaliteit van de medewerkers toelichting per onderwerp Pagina 6 van 18

7 1 personele inzet afgestemd op doelgroep De inspectie scoort op dit onderwerp geen risico. Per afdeling is 24 uur per dag minimaal een verzorgende niveau 3 fysiek aanwezig. Het is de afspraak dat bewoners nooit langer dan 10 minuten zonder toezicht in de huiskamers zitten. De locatiemanager legt op basis van de zorgzwaarte en de samenstelling van de cliëntpopulatie de kwalitatieve en kwantitatieve basisbezetting op de afdeling vast. Zelf roosteren is in 2013 volledig geïmplementeerd en medewerkers geven aan hier tevreden over te zijn. In 2011 en 2012 heeft er een overgang plaatsgevonden waarbij aparte afdelingen zijn gecreëerd voor mensen met dementie en gedragsproblematiek. Dit is gerealiseerd om op deze manier de deskundigheid op deze complexe problematiek te borgen. Op iedere afdeling wordt volgens de ABC-methodiek (Actie, Beweger en Consequentie) gewerkt. Iedere medewerker heeft hierin scholing gekregen. Naast vaste medewerkers kent Valkenhof een grote groep vrijwilligers. 2 professionele kwaliteit van de medewerkers De inspectie scoort op dit onderwerp geen risico. Er is een Beleidsnota Opleidingen aanwezig. Het opleidingsbeleid is afgeleid uit de visie, de missie en de strategie van Valkenhof. Binnen Taxandria werken ook helpenden. Zij hebben een ondersteunende taak bij de algemene dagelijkse zorg. Het uitvoeren van complexe zorg aan bewoners door helpenden is een aandachtspunt. Het is de afspraak dat deze zorg door verzorgenden wordt uitgevoerd. Voor helpenden zijn grenzen vastgelegd voor wat zij wel of niet mogen uitvoeren. Evenwel is het van belang dat er goed op wordt toegezien dat de check door verzorgenden op het uitvoeren van risicovolle en vrijheidsbeperkende handelingen ook daadwerkelijk wordt uitgevoerd. Het blijft van belang dat op het moment van toepassen van een bedhek wordt gekeken of dat de toepassing daarvan op het moment zelf verantwoord is. Pagina 7 van 18

8 2.6 Uitvoering Wet Bopz onderwerp oordeel geen risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 protocollen middelen en maatregelen 2 besluitvorming, uitvoering en registratie middelen en maatregelen 3 voorlichtingsmateriaal, huisregels en klachtenregeling 1 protocollen middelen en maatregelen De inspectie scoort op dit onderwerp geen risico. Er is een beleidsnota Inzet vrijheidsbeperkende maatregelen aanwezig. In deze beleidsnota staat duidelijk de wijze omschreven waarop Valkenhof omgaat met vrijheidsbeperking. Valkenhof streeft ernaar geen gebruik te maken van vrijheidsbeperkende maatregelen. 2 besluitvorming, uitvoering en registratie middelen en maatregelen De inspectie scoort op dit onderwerp een gering risico omdat de verantwoording, evaluatie en inzet van alternatieven onvoldoende wordt geregistreerd. Bij de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen in het kader van de Wet Bopz bepaalt de arts of dit al dan niet noodzakelijk is. De arts is eindverantwoordelijk voor de correcte en veilige toepassing van de maatregel. De arts bepaalt welke maatregel wordt ingezet. De verantwoording en de evaluatie van de ingezette maatregel en de overweging om eventueel een alternatief in te zetten, is niet duidelijk terug te vinden in het gehanteerde registratiesysteem. Ingestelde vrijheidsbeperkende maatregelen worden binnen het bestaande EPM (medicatiesysteem) geregistreerd. Op elk moment is daardoor een overzicht van ingezette maatregelen beschikbaar. Voor medewerkers is het niet inzichtelijk of is het nog onbekend dat dit systeem ook voor hen toegankelijk is. Om de twee maanden worden alle vrijheidsbeperkende maatregelen geëvalueerd. Incidenten worden middels een MIC-melding gemeld. De Bopz-arts bepaalt welke incidenten gemeld worden aan de inspectie. Medewerkers niveau 2 mogen in principe geen vrijheidsbeperkende maatregelen inzetten. Wanneer door medewerkers niveau 2 scholing is gevolgd en is afgetekend op het vaardigheidsdocument, mag men de geïnstalleerde bewegingsdetectie aanzetten. Pagina 8 van 18

9 De verzorgende van de avonddienst is verantwoordelijk voor de verdeling van cliënten met complexe zorg. Daarnaast moet de verzorgende in de avonddienst alle vrijheidsbeperkende maatregelen controleren voordat de nachtdienst de dienst overneemt. 3 voorlichtingsmateriaal, huisregels en klachtenregeling De inspectie scoort op dit onderwerp geen risico. Bij opname ontvangen bewoners een brochure over de klachtenregeling. Deze regeling omvat ook specifieke Bopz-klachten. 2.7 Overige onderwerpen 1 Cliëntenraad Tijdens het inspectiebezoek heeft de inspectie met de voorzitter van de centrale cliëntenraad oud lid van de cliëntencommissie van Taxandria - gesproken. De cliëntenraad vergadert tweemaal per maand. De afgelopen twee jaar is er veel veranderd in Taxandria en zijn er veel verbeteringen bereikt. De sfeer en bejegening is verbeterd. De cliëntenraad houdt actief toezicht op de uitvoering van de zorg. Meerdere leden van de cliëntenraad nemen deel aan verschillende werkgroepen. Door de vele veranderingen van de afgelopen periode heeft de cliëntenraad ook gemerkt dat ten tijde hiervan sprake was van enige werkdruk. Door het implementeren van het zelfroosteren wordt dit goed ondervangen. Er zijn geen structurele tekorten op het gebied van personele bezetting. De cliëntenraad geeft aan dat wellicht het avondprogramma voor de bewoners kan worden uitgebreid. Op dit moment wordt geprobeerd om hier meer vrijwilligers voor in te zetten. 2 Rondleiding Tijdens de rondleiding heeft de inspectie de volgende verbeterpunten geconstateerd: - De toegankelijkheid van de medicatievoorraad is te groot. - De algemene medicatievoorraad wordt niet geregistreerd wat betreft gebruik en restvoorraad.. - Er is een nieuw protocol Medicatieverstrekking dat nog niet voldoende is geïmplementeerd. - De temperatuur van de koelkasten waar medicatie in wordt bewaard, wordt niet structureel gemeten en geregistreerd. - De medicijnvijzel was niet schoon. Pagina 9 van 18

10 3 Beschouwing en conclusie 3.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe de inspectie op de vier thema s oordeelt over Taxandria. Dit hoofdstuk heeft een meer beschouwend en concluderend karakter. In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk beschrijft de inspectie haar conclusie. 3.2 Beschouwing Taxandria biedt verantwoorde zorg Op basis van het inspectiebezoek concludeert de inspectie dat Taxandria ten opzichte van het vorige inspectiebezoek belangrijke vooruitgang heeft geboekt in het leveren van verantwoorde zorg. Verschillende kwaliteitssystemen en middelen zijn ingevoerd en borgen een meer op de bewoner afgestemde zorgverlening. Daarnaast is de werksfeer evenals de omgang met de bewoners verbeterd en heeft een meer professioneel karakter gekregen. De cliëntenraad is eveneens tevreden. De inspectie heeft voor dit alles waardering evenals voor de actieve en betrokken inzet van de cliëntenraad Taxandria heeft vele stappen gemaakt met de invoering van het elektronisch cliëntendossier en verbetering van het documentenbeheerssysteem Taxandria werkt met een elektronisch cliëntendossier van ResidentWeb. De overgang naar dit digitale systeem is een grote klus geweest. Desondanks geven medewerkers aan dat het systeem gebruiksvriendelijk is en een erg duidelijk beeld weergeeft van de individuele cliënt. Een aandachtspunt is het uniform blijven werken met het digitale zorgleefplan. Voor verbetering van het documentenbeheerssysteem is een plan van aanpak ontwikkeld op basis waarvan documenten zijn aangepast en geactualiseerd. Taxandria maakt gebruik van de protocollen van Vilans. Hierbij is blijvende aandacht nodig dat deze protocollen aansluiten op de visie en werkwijze van Valkenhof Verantwoording VBM vraagt om aandacht; inzet laag deskundigheidsniveau bij toepassen VBM vormt aandachtspunt Er is een apart registratiesysteem, het EPM, voor vrijheidsbeperkende maatregelen (VBM) aanwezig. Hier voert de arts alle middelen en maatregelen in. De verantwoording, evaluatie en de overweging van alternatieven is niet duidelijk terug te vinden. De inzet van medewerkers met deskundigheidsniveau 2 bij het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen en het toezicht van een verzorgende hierop dient Pagina 10 van 18

11 als proces zorgvuldig geborgd te zijn, aangezien de inzet van medewerkers met een lage deskundigheid risico s met zich mee kan brengen Het analyseren van (val)incidenten en het melden aan de inspectie kan beter Binnen Valkenhof is er een centrale MIC-commissie aanwezig. Deze commissie beoordeelt de ernst van de gevolgen en de kans op herhaling. Er wordt niet standaard direct op afdelingsniveau een analyse voor verdere kritische beoordeling van het (val)incident uitgevoerd. Een dergelijke analyse maakt het mogelijk meer inzicht te krijgen en te geven waar zich eventuele directe risico s voordoen om daar vervolgens op te kunnen inspelen en herhaling kan worden voorkomen. De inspectie heeft geen meldingen van (val)incidenten van Taxandria ontvangen. Incidenten als gevolg van een tekortkoming in de zorg dienen te worden gemeld bij de inspectie. Het is belangrijk dat binnen de organisatie duidelijk is waar deze verantwoordelijkheid is belegd. Beleidsmatig ligt deze bij de 1 e geneeskundige Toegankelijkheid en distributie van medicijnvoorraad vraagt om aandacht Tijdens de rondgang heeft de inspectie enkele belangrijke verbeterpunten op het gebied van de toegankelijkheid, de voorraad en de distributie van medicatie geconstateerd. De inspectie beveelt u aan maatregelen te nemen teneinde een veilige opslag van medicatie te garanderen, waarbij de registratie kloppend is en de voorraad beperkt wordt. Dit alles conform geldende richtlijnen. 3.3 Conclusie Op basis van de bevindingen in hoofdstuk 2 en de beschouwing in dit hoofdstuk concludeert de inspectie dat binnen Taxandria randvoorwaarden, praktijken of processen zijn die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om de risico s te beperken, wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 4 staan de te nemen maatregelen. Pagina 11 van 18

12 4 Te nemen maatregelen 4.1 Inleiding In de vorige twee hoofdstukken heeft de inspectie haar oordeel gegeven per onderwerp en een beschouwing over het geheel. Dat alles overziende geeft de inspectie in dit hoofdstuk aan wat zij van u verwacht. 4.2 Plan van aanpak Met betrekking tot het oordeel gering risico verwacht de inspectie uiterlijk 1 juli 2013 een plan van aanpak. Binnen het thema Zorginhoudelijke veiligheid gaat het om: decubituspreventie en -behandeling en valpreventie. Binnen het thema Uitvoering Wet Bopz gaat het om: besluitvorming, uitvoering en registratie middelen en maatregelen. In een plan van aanpak staat in elk geval per onderwerp helder omschreven: - welk risico u gaat aanpakken; - welke resultaten u wilt bereiken (doel, beoogde effecten); - wat hiervoor nodig is (activiteiten); - hoe u gaat implementeren; - hoe u de resultaten gaat monitoren; - wie waarvoor verantwoordelijk is; - wanneer is of wordt begonnen en wanneer wordt afgerond (planning). Nadat de inspectie het plan van aanpak heeft ontvangen, ontvangt u binnen 6 weken een reactie. Pagina 12 van 18

13 Bijlage 1 Overzicht gebruikte documenten De onderstaande documenten van uw instelling zijn door de inspecteur gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Stichting Valkenhof Jaardocument Organogram - Jaarplan Taxandria & Vlasgaard - Taxandria en de Vlasgaard: Op weg naar Valkenhof: Risicosignalering Vallen: Scoreformulier Valpreventie - Risicosignalering Decubitus/Vochtletsel: De Bradenschaal - Risicosignalering depressie: Hammond - Risicosignalering Ondervoeding SNAQrc - Risicosignalering: Roken - Beleidsnota, Adequaat toezicht & permanente alertheid, 17 augustus Beleidsnota, Inzet Vrijheidsbeperkende maatregelen (VBM), 26 oktober Valkenhof, Algemene randvoorwaarden en aandachtspunten bij inzet vrijheidsbeperkende maatregelen, mei Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (Bopz), beleidsnota, 21 april Werkinstructie: aanvraag en installatie bewegingsdetectie - Werkinstructie: aanzetten bewegingsdetectie (al dan niet in combinatie met andere vrijheidsbeperkende maatregelen) - Werkinstructie: Afzondering - Werkinstructie: Toediening medicatie IMSC injectie - Werkinstructie: Toediening medicatie percutaan (pleister) - Werkinstructie: Toediening orale medicatie - Werkinstructie: Toediening medicatie rectaal (zetpil) - Werkinstructie: Toepassing Bedhekken - Werkinstructie: Toepassing Bedhesje - Werkinstructie: Toepassing Fixatiegordel in rolstoel - Werkinstructie: Toepassing Hansop - Werkinstructie: Toepassing Tafelblad op rolstoel - Werkinstructie: Toepassing Tafelblad op stoel - Werkinstructie: Toepassing Verpleegdeken - Valkenhof, Protocol: Toepassing verpleegdeken, mei Valkenhof, Protocol: Toepassing tafelblad op stoel, mei Valkenhof, Protocol: Toepassing fixatiegordel in rolstoel, mei Valkenhof, Protocol: Toepassing hansop, mei Valkenhof, Protocol: Toepassing tafelblad op rolstoel, mei Valkenhof, Protocol: Toepassing bewegingsdetectie/sensor (aanvraag & installatie), oktober Valkenhof, Protocol: Toepassing bedhesje, mei Valkenhof, Protocol: Toepassing bedhekken, mei 2010 Pagina 13 van 18

14 - Valkenhof, Protocol: Toepassing medicatietoediening onder dwang en drang, mei Valkenhof, Protocol: Inzet alternatieven voor vrijheidsbeperkende maatregelen, oktober Valkenhof, Protocol: Afzondering, mei Valkenhof, cliëntenbespreking - Valkenhof, Geestelijke verzorging - Valkenhof, Inspraak Cliënten Samen het beste - Valkenhof, Klachtenregeling Cliënten - Valkenhof, Kennismaken met Valkenhof Samen het beste - Valkenhof, Korsakov unit - Externe Klachtenregeling cliënten (reglement externe klachtencommissie), 19 april Valkenhof, scholingsdocument, niveau: 1 Woonassistenten A+B - Valkenhof, scholingsdocument, niveau 2 + Zorgassistenten B = niveau 2 + deelkwalificatie Valkenhof, vaardigheidsdocument 2013, niveau: 2 zorgassistent Diploma Helpende met deelkwalificatie Procedure Cliëntbespreking, maart Cliëntproces binnen Valkenhof, 19 maart Beleidsnota Risicosignalering, 18 oktober Procedure Bewogen Leven, 1 maart Beleidsnota: Valpreventie, 14 augustus Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen, hoofdstuk Decubitus - Beleidsnota Decubitus Valkenhof - Beleidsnota Opleidingen, 8 november Scholingen Beleidsnota, BIG voor verzorgenden en verpleegkundigen, juni Werkinstructie ResidentWeb Zorg- en Behandelaardossier Stichting Valkenhof, 20 september Implementatie ResidentWeb Fase 2/3, Scholingsplan Valkenhof, 8 november Bijeenkomst Visie op het Zorgleefplan - Scholing Zorgleefplan en ResidentWeb Pagina 14 van 18

15 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen en rapporten Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen, waarvan de belangrijksten hieronder worden genoemd. Wetgeving: Kwaliteitswet zorginstellingen Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek Wet klachtrecht cliënten zorgsector Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen Veldnormen en rapporten: Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg 2007 Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg 2005 Richtlijn decubitus 2de herziening, CBO 2002 Samenwerking en logistiek rond decubitus, Tripartiete multidisciplinaire richtlijn, Solade 2003 (NVVA, Arcares, Sting, AVVV, NPCP) Richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen, CBO 2004 Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vocht- en voedselvoorziening voor verpleeghuisgeïndiceerden, Arcares 2001 De kwestie voedsel en vocht, handreikingen voor zorgsituaties waarin eten, drinken en kunstmatige voeding een rol spelen, AVVV 2006 Richtlijn slikproblemen, NVVA 2001 Kwaliteitsborging in verpleeghuizen en verzorgingshuizen nader bekeken, IGZ 2005 Pagina 15 van 18

16 Bijlage 3 Overzicht normen per thema 1. Zorg(behandel)-/leefplan norm Ieder cliënt heeft een zorg(behandel)-/leefplan dat: in samenspraak met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger tot stand is gekomen en zichtbaar de instemming heeft van de cliënt; invulling geeft aan de vier domeinen: lichamelijk welbevinden en gezondheid, woon- en leefomstandigheden, participatie en mentaal welbevinden; een beeld geeft van de gezondheidssituatie, prognoses, gezondheidsrisico s en eventuele professionele maatregelen; duidelijk vermeldt welke zorg de cliënt krijgt, met welk doel en op welk tijdstip; zichtbaar in samenspraak met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger minstens twee keer per jaar (of vaker als de cliënt dat wil en/of als de zorgbehoefte wijzigt) wordt geëvalueerd en eventueel bijgesteld (ook vaker voor revalidanten); duidelijk elke eventuele wijziging vermeldt. Aanwijsbaar is dat: bij de totstandkoming van het plan zoveel mogelijk rekening is gehouden met wensen en behoeften van de cliënt; bij het overleg over het zorg(behandel)-leefplan de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger op zo n manier ondersteuning wordt geboden dat deze de overleggen goed kan voeren. Voor Bopz-aangemerkte instellingen of afdelingen/units moeten de zorg(behandel)- /leefplannen voldoen aan de eisen van de Wet Bopz. 2. Zorginhoudelijke veiligheid norm De cliënt mag rekenen op adequate gezondheidsbescherming en -bevordering. Adequate gezondheidsbescherming en -bevordering houdt in dat er sprake is van: tijdige herkenning van gezondheidsrisico's; een zorgvuldig gekozen evenwicht tussen goed vaktechnisch handelen en de wensen en voorkeuren van de cliënt/vertegenwoordiger bij de toepassing van tenminste: decubituspreventie en -behandeling; adequate verzorging inzake vocht- en voedselvoorziening; valpreventie; verantwoord medicijngebruik; preventie en behandeling van infecties; minimale vrijheidsbeperkende maatregelen; passende aandacht en adequate zorg voor individuele gezondheidsklachten en pijn; passende aandacht voor individuele beperkingen en mogelijkheden; snelle beschikbaarheid en adequaat en veilig gebruik van hulpmiddelen (zie verder veiligheid wonen/verblijf). Medewerkers passen richtlijnen en protocollen toe die gebaseerd zijn op actuele kennis volgens professionele, algemeen aanvaarde standaarden. Dit geldt ten minste voor de volgende risicovolle onderwerpen: decubitus, vocht en voedsel, valpreventie, farmaceutische zorg en toiletgang en incontinentie. Pagina 16 van 18

17 Per onderwerp worden landelijke, zo mogelijk multidisciplinair vastgestelde richtlijnen gebruikt: 1 decubituspreventie en - behandeling Decubitus, tweede herziening, CBO 2002 Samenwerking en logistiek rond decubitus, Solade 2003: Tripartiete multidisciplinaire richtlijn (NVVA, Arcares, Sting, AVVV, NPCP) 2 valpreventie Richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen, CBO 2004 Samenvatting Preventie van valincidenten bij ouderen (valkaart), CBO Voldoende en bekwaam personeel norm De zorgorganisatie voorziet in voldoende personeel en een passende verantwoordelijkheidstoedeling, passend bij het cliëntenbestand. Er is in de organisatorische eenheid voor cliënten met een indicatie verblijf en verpleging of behandeling wel/niet 7 x 24 uur een verpleegkundige binnen 10 minuten ter plaatse. Er is in de organisatorische eenheid voor cliënten met een indicatie verblijf en verpleging of behandeling wel/niet een arts bereikbaar en oproepbaar. Deze arts reageert binnen 10 minuten en is binnen 30 minuten ter plaatse. In een verpleeghuis betreft dit een verpleeghuisarts. In een verzorgingshuis betreft dit een gekwalificeerde arts. Op de verpleegunit in een verzorginghuis geldt dat de gekwalificeerde arts ondersteund wordt door een verpleeghuisarts via een achterwachtconstructie. Voor het overige is het aan de instelling om aan te geven wat een verantwoorde personeelsformatie is. Uitgangspunt daarbij is dat er rekening wordt gehouden met de zorgzwaarte en de verschillende populaties. bronnen Visiedocument: Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg, een ontwikkelingsmodel voor verpleeg- en verzorgingshuizen opgesteld door organisaties van cliënten, aanbieders, beroepsgroepen: Arcares, AVVV, LOC, NVVA, Sting, in afstemming met IGZ, VWS en ZN, juni Toetsingskader voor Verantwoorde Zorg, Een operationalisatie van het Visiedocument op weg naar normen voor Verantwoorde zorg in een indicatorenset en een sturingsmodel voor de V&V, november Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, oktober Pagina 17 van 18

18 Bijlage 4 Toelichting op het inspectieoordeel Oordeel Definitie Mogelijke consequenties Acties Noot Zeer hoog (Rand-)voorwaarden, Ernstige gezond- Onmiddellijke actie van Een patroon van risico praktijken of processen heidsschade voor de zorgaanbieder/ (rand)-voorwaarden, die een ernstige cliënt is zeer reëel of beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen bedreiging vormen heeft al bedrijf is nodig. De die ieder apart als voor de veiligheid, plaatsgevonden. inspectie controleert hoog risico beoordeeld effectiviteit en/of de dit. worden, kan als zeer cliëntgerichtheid. Wanneer geen of hoog risico beoordeeld onvoldoende actie, dan worden. direct naar fase 3, repressief toezicht: aanwijzing, bevel, boete, inbeslagname. Hoog risico (Rand-)voorwaarden, Gezondheidsschade Actie van Een patroon van (rand- praktijken of processen voor de cliënt is reëel zorgaanbieder/ )voorwaarden, die een bedreiging of heeft al beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen kunnen vormen voor plaatsgevonden. bedrijf is op korte die ieder apart als de veiligheid, termijn nodig. gering risico effectiviteit en/of de Inspectie geeft beoordeeld worden, cliëntgerichtheid. termijnen aan. kan als hoog risico Wanneer geen of beoordeeld worden. onvoldoende actie volgt, stelt inspectie verscherpt toezicht in. Gering risico (Rand-)voorwaarden, Geen directe Actie van zorg- Veel kleine praktijken of processen gezondheidsschade aanbieder/ beroeps- opmerkingen die ieder die afwijken van de voor de cliënt. beoefenaar/ bedrijf is apart als geen risico norm, maar die niet nodig. Deze geeft de beoordeeld worden, direct een bedreiging verbetering aan in een kunnen samen wijzen vormen voor de plan van aanpak. op een bedreiging van veiligheid, effectiviteit Wanneer geen of de veiligheid, en/of de cliëntgericht- onvoldoende actie effectiviteit of heid. wordt ondernomen, cliëntgerichtheid. In volgt na rappel dat geval kan de mogelijk verscherpt situatie toch als gering toezicht. risico beoordeeld worden. Geen risico De inspectie Er is vrijwel geen Geen actie nodig. Een opmerking in de constateert geen sprake van mogelijke categorie geen risico (rand-)voorwaarden, gezondheidsschade kan ook positief zijn. praktijken of processen voor de cliënt. die afwijken van de norm. Pagina 18 van 18