Zorginkoopbeleid 2017 GGZ

Transcriptie

1 Zorginkoopbeleid 2017 GGZ 1

2 Inhoudsopgave 1. Onze visie op GGZ Integrale zorg Eigen regie Speerpunten 6 2. Hoofdlijnen Inkoopbeleid GGZ Uitwerking zorginkoopbeleid Landelijke ontwikkelingen GGZ speerpunten Zorgprogrammatisch werken (ZPW) Lagere zorgkosten ROM Klanttevredenheid Controle op zorgkosten Thematische aandachtspunten Vrijgevestigden GGZ zorg Ziekenhuis psychiatrie Verslavingszorg Voorgezet verblijf GGZ (LGGZ) Versterken cliëntparticipatie Doelmatig voorschrijven. 22 2

3 5. Financieel beleid nacalculeren Minimale contracteervoorwaarden Inkoopcriteria Het maximale budget/omzetplafond De (gemiddelde) prijs per unieke cliënt Tegengaan up-coding Uitsluitingsgronden en geschiktheidseisen Procedures zorginkoop Globaal tijdspad Bereikbaarheid Betrokkenheid verzekerden en zorgaanbieders bij totstandkoming inkoopbeleid 30 Bijlage 1 Uitsluitingsgronden 32 Bijlage 2 Geschiktheidseisen. 34 3

4 Voorwoord Voor u ligt het Zorginkoopbeleid GGZ Dit beleid vormt de basis voor de contractering Het zorginkoopbeleid van Menzis is er al een paar jaar op gericht om samen met u als zorgaanbieder, de zorg betaalbaar en toegankelijk houden. We zijn verheugd dat we hierover in 2016 goede afspraken met u hebben kunnen maken. Gezamenlijk is er in 2016 veel werk verzet om een stap te maken naar meer regionale inkoop van de GGZ vanuit cliëntperspectief en doorontwikkeling van Zorgprogrammatisch werken. Inmiddels hebben we dit in een aantal projecten vormgegeven en zijn de resultaten verweven in het inkoopbeleid en inkoopproces. In 2017 continueren we graag met u de koers die is ingezet. Het inkoopbeleid 2017 betreft de zorg die valt onder de Zorgverzekeringswet. Dit document spitst zich volledig toe op het zorginkoopbeleid voor GGZ. Op onze website kunt u onze bredere visie op zorg lezen en de algemene speerpunten op het gebied van substitutie, zinnige en zuinig zorg, kwaliteit, meerwaarde voor de klant en controle op zorgkosten. Aan de hand van enkele thema s, praktische projecten en voorbeelden lichten we daar onze visie op zorg nader toe. In dit document leest u de hoofdlijnen van het Zorginkoopbeleid GGZ We merken daarbij op dat het voorliggende inkoopbeleid is gebaseerd op de afspraken zoals die zijn opgenomen in het Model Kwaliteitsstatuut, waaraan Menzis zich vanzelfsprekend conformeert. In dit document zullen we daarnaar verwijzen waar dit van toepassing is. Op het moment van schrijven van dit Zorginkoopbeleid GGZ 2017 zijn echter veel beleidsregels/wetten nog niet bekend, onder andere als gevolg van de ontwikkeling van het Kwaliteitsstatuut en de beleidsregels die hier nog op aangepast zullen worden. Mocht de wettelijke invoering van het Kwaliteitsstatuut niet tijdig afgerond zijn, dan willen we ons in de afspraken toch al baseren op de inhoud van het Kwaliteitsstatuut (i.o.). Dit document is van toepassing op de zorginkoop door Menzis Zorgverzekeraar N.V., Anderzorg N.V., Azivo Zorgverzekeraar N.V. en Menzis N.V. (hierna: Menzis). Menzis koopt zorg in voor al haar verzekerden. Dat betekent dat de overeenkomsten die Menzis sluit met zorgaanbieders van toepassing zijn op alle verzekerden van Menzis, ongeacht welke verzekering zij hebben afgesloten (natura-, restitutie- of een combinatieverzekering). Lees meer over onze visie op Zorg en de speerpunten voor

5 1. Onze visie op GGZ Samen met u hebben we een gemeenschappelijke ambitie om de zorgvraag van de cliënt/klant leidend te laten zijn bij het realiseren van kwalitatief goed zorgaanbod. We willen immers de zorg rondom de klant organiseren met een bij de zorgvraag passend zorgaanbod in termen van dekking, concentratie en spreiding. Aangezien de feitelijke zorgbehoefte van klanten naar aard en zwaarte van de zorgvraag per regio kan verschillen, is een regionale benadering noodzakelijk. Dit om de aansluiting van het zorgaanbod (zowel ambulant als klinisch) op de zorgvraag te realiseren en daarmee de zorg rondom de klant te organiseren in plaats van andersom. Dit geldt voor zowel de GBGGZ, de SGGZ als ook voor de derdelijns SGGZ (Hoogspecialistische GGZ). Om de zorg integraal rond de klant georganiseerd te krijgen, is samenwerking binnen de GGZ-keten (van huisarts tot derdelijns GGZ-aanbieders) noodzakelijk. Hiervoor zijn stevige horizontale en verticale samenwerkingsverbanden en -afspraken nodig tussen GGZ zorgaanbieders om op het juiste moment de juiste schakel in de keten in te kunnen roepen voor het verlenen van zorg, waaraan de klant behoefte heeft. Dit betekent dat er met en tussen specifieke GGZ-partners formele ketenafspraken moeten worden gemaakt (zoals is vastgelegd in het Kwaliteitsstatuut) bijvoorbeeld over open afschalen. Behalve formele ketenafspraken kan ook worden ingezet op, netwerkzorg, waarbij niet zo zeer sprake is van op- en afschalen, maar op consultatie en deskundigheidsbevordering. Deze samenwerking beperkt zich niet tot aanbieders die vanuit de zorgverzekeringswet worden gefinancierd, maar betreft ook aanbieders van zorg die vanuit andere domeinen worden gefinancierd. De klant mag daarbij geen hinder ondervinden van verschillende financieringsbronnen. Dit vraagt een permanente afstemming tussen het sociale en het geneeskundige domein. Er bestaat een duidelijke afhankelijkheid van bijdragen uit de Wet langdurige zorg (Wlz), de Jeugdwet en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Dit geldt echter ook voor de beschikbaarheid van woningen en werk en van de samenhang met somatische zorg en justitie. Nauwere afstemming, samenwerking én afbakening van verantwoordelijkheden tussen alle betrokken partijen moet zorgen voor een aansluitende keten en daarmee dus voor integrale zorgverlening aan de klant Integrale zorg Het door Menzis in 2016 geïntroduceerde GGZ-Zorghuis geeft globaal weer waar de onderscheiden cliëntdoelgroepen binnen het huidige Nederlandse zorglandschap gepositioneerd zijn en op welk geografisch niveau het wenselijk zou zijn de zorg voor de verschillende cliëntdoelgroepen te organiseren en in te kopen. Ook biedt het een kapstok voor hoe de financiering geregeld moet zijn en waar regionale samenwerking/afstemming met vooral de gemeenten noodzakelijk is. Dit in verband met overlappende financiering en met de Zvw-overschrijdende uit- /doorstroommogelijkheden. Het is dan ook van belang om in de jaren naar 2020 te werken aan het organiseren en specificeren van 5

6 dit GGZ-zorghuis binnen elke regio. Doel is om het Zorghuis dusdanig vorm te geven dat van daaruit integraal tegemoet kan worden gekomen aan de zorgbehoefte van de cliënten in diezelfde regio. Vanuit onze brede Menzis visie stimuleren we onze klanten om eigen regie te voeren over ziekte en gezondheid. Leefkracht staat hierin centraal. We hebben ons dan ook met de vertegenwoordigers van cliënten ingezet om in het Kwaliteitsstatuut GGZ de integrale zorg voor de individuele patiënt/cliënt centraal te zetten. Dit komt ook terug in de online hulpmodules die Menzis aanbiedt via de website Mens en Geest. Hiervan kunnen klanten die GGZ problematiek ervaren, maar waarbij de opschaling naar face to face hulp niet persé noodzakelijk is, gratis gebruikmaken. Instellingen willen we uitdagen de mogelijkheden te onderzoeken om (in de nabije toekomst) bijvoorbeeld nazorgtrajecten (deels) via e-health vorm te geven Eigen regie Ook hechten Menzis en de vertegenwoordigers van cliënten aan een dusdanige organisatie van de GGZ-zorg, (in het bijzonder de taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden van de betrokken zorgaanbieders en hun onderlinge verhoudingen), dat de autonomie en regie van de patiënt/cliënt/klant zoveel mogelijk wordt gestimuleerd en dat de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorgverlening inzichtelijk en toetsbaar is. Vanuit onze verantwoordelijkheid voor het contracteren van goede zorg voor onze klanten verwachten we dat de zorgaanbieder, door middel van een transparant eigen Kwaliteitsstatuut voor de patiënt/cliënt en diens familie/naastbetrokkenen: inzichtelijk maakt hoe aan de minimale kwaliteitsaspecten vorm en inhoud wordt gegeven. Zo stellen we de patiënt/cliënt/klant in staat een weloverwogen keuze te maken voor een bepaalde zorgaanbieder en te participeren in de besluitvorming over hun hun individuele behandelproces; inzicht geeft in de duur van het behandeltraject, de intensiteit van behandeling en de wijze van hoe eventuele nazorgtrajecten vorm worden gegeven; inzicht geeft in de diverse werkafspraken binnen de instelling en/of het professioneel netwerk; een toetsingskader geeft om een oordeel te vormen over de kwaliteit van zorg zoals die door de aanbieder wordt geboden Speerpunten Om goede en betaalbare zorg voor iedereen te kunnen blijven bieden, zijn 6 speerpunten leidend voor ons zorginkoopbeleid. In hoofdstuk 3 werken we dit nader uit. Zorgprogrammatisch werken Zorgkosten Regionale inrichting van GGZ Routine outcome monitoring Klanttevredenheid Stimuleren van zorginnovatie 6

7 2. Hoofdlijnen Inkoopbeleid GGZ We verwachten dat de GGZ in 2020 in ketens is vormgegeven. Ons zorginkoopbeleid 2017 vormt een eerste stap in die richting met als uitgangspunt dat onze klant centraal staat en dat de zorg voor onze verzekerden toegevoegde waarde heeft. We hechten dan ook aan duidelijke afspraken tussen de verschillende aanbieders over de open afschaalmomenten van de GGZ. Het gaat hierbij om aanbieders die begeleiding vanuit de Wmo bieden, de huisarts en POH, de instelling die de generalistische basis GGZ levert, de instelling die de specialistische zorg levert en de derdelijns SGGZ. Dit klantperspectief zal een steeds centralere rol innemen, waarbij de klant ook steeds meer als partner in de zorg wordt gezien. Het kwaliteitsstatuut sluit wat Menzis betreft prima aan bij de weg die we met het denken in Zorgprogrammatisch werken (ZPW) zijn ingeslagen. Het biedt op een aantal onderdelen houvast inzake de transparantie van de zorgverlening. De aanbieder maakt in het kwaliteitsstatuut concreet welke zorg en welke beroepsbeoefenaar om welke reden en wanneer wordt ingezet. Het ondervangt een aantal van de 17 punten van het Zorgprogrammatisch werken zoals Menzis dit in 2016 heeft geïntroduceerd. Daarnaast maakt de zorgaanbieder duidelijk wanneer er op- of afgeschaald moet worden. Allemaal ten behoeve van de juiste zorg op de juiste plaats op het juiste moment. De regionale GGZ-zorgvraag (vertaald naar cliënt zorgvraagprofielen oftewel doelgroepen) zal uitgangspunt zijn voor de afspraken met aanbieders. Menzis heeft hierbij vanuit cliëntperspectief een onderscheid gemaakt naar typen zorgvraag. Uitgaande van de aard en zwaarte van de zorgvraag valt er een tweedeling te maken voor wat betreft onderscheid in doelgroepen: Curatieve zorgvragers (CZV): vraag naar primaire Geneeskundige GGZ-zorg gericht op genezing Langdurig zorgvragers (LZV) met zorg primair gericht op functioneel herstel of care: a) Vraag naar (sub-)chronische zorg primair gericht op functioneel herstel (zelfredzaamheid en participatie); met daarnaast Geneeskundige GGZ-zorg ter consolidatie van de medische stabiliteit en vroeg detectie van dreigende psychische decompensatie. b) Vraag naar chronisch zorg primair gericht op ondersteuning/overname van de zelfredzaamheid en dagbesteding (oftewel: primair Care-zorg), met daarnaast consolidatie van de medische stabiliteit. Afhankelijk van de doelgroepen willen we in meer of mindere mate concurrentieel zorg inkopen. Zo zal de zorg voor de LZV-doelgroep bij een beperkt aantal aanbieders worden ingekocht, terwijl voor de CZV-doelgroep (in al zijn diversiteit) veel meer aanbod bestaat en de zorginkoop daarmee ook veel meer concurrentieel te benaderen is. 7

8 3. Uitwerking zorginkoopbeleid 3.1. Landelijke ontwikkelingen In 2017 vindt de introductie van een Kwaliteitsstatuut GGZ plaats. In dit statuut wordt op basis van een groot aantal uniforme zorgstandaarden expliciete en (nu nog een beperkt aantal) toetsbare normen vastgelegd waaraan kwalitatief goede en doelmatige GGZ zorg (in Zvw) moet voldoen. Deze veldnormen zijn ook voor zorgverzekeraars het uitgangspunt voor zorginkoop en leidraad voor controle op zorgkosten. Het hoofdbehandelaarschap krijgt een andere invulling, inhoudelijke verantwoordelijkheid en procesverantwoordelijkheid worden anders omschreven en mogelijk ook anders belegd. De invoering van een regiebehandelaar betekent dat multidisciplinair (be)handelen voor alle belanghebbenden (zorgvrager/patiënt, zorgverzekeraar, medebehandelaars) tot grotere transparantie en dus ook grotere toetsbaarheid zal leiden. Toetsbaarheid of de juiste hulp, op de juiste plek, door de juiste zorgprofessional, op het juiste moment wordt geleverd op basis van herkenbare kwaliteitsstandaarden en tegen redelijke kosten ( gepaste zorg ). 8

9 De doorontwikkeling van de GGZ DBC productstructuur vindt waarschijnlijk in 2019 plaats. In het huidige model van de DBCsystematiek is de zorgvraag beschreven als de DSM-IV diagnose. Daarbinnen zijn tijdsklassen ingericht op basis van de tijdsinzet van behandelaars. De zorgvraag is uiteraard breder dan alleen de diagnosehoofdgroepen, echter alleen de diagnosehoofdgroepen lieten bij de oplevering van het DBC-model betekenisvolle verschillen in zorgprofiel zien. De nieuwe productstructuur op basis van zorgclusters zal een model zijn waarbij er een sterke(re) relatie is tussen de zorgvraag(zwaarte) en zorgvraagproblematiek van de patiënt en de geboden behandeling. De medische herkenbaarheid en type zorgvraag worden dus veel belangrijker. In de komende maanden wordt o.l.v. de Nza beschreven welke (super- hoofd en sub)clusters het uitgangspunt vormen op basis van welke dimensies. Daarnaast worden de verschillende zorgclusters (doelgroep, behandeling op hoofdlijnen, verwijzing naar richtlijnen/zorgstandaarden) verder beschreven en de algoritmes bepaald welke leiden tot een indeling in een cluster. Tevens zullen normtijden worden vastgesteld zodat de noodzaak tot minutieuze tijdsregistratie verdwijnt. Daarbij zal een uniforme methodiek komen om de behandelvoortgang te monitoren (verplichte/vaste evaluatie) met op- en afschalingcriteria en afkapmomenten. Eén en ander is erop gericht om in 2020 volledig in werking te treden GGZ speerpunten Menzis heeft in haar inkoopbeleid 2017 een aantal speerpunten geformuleerd. U leest hierover meer op onze website. Hieronder gaan we nader in op belangrijke elementen hieruit voor de zorginkoop GGZ Zorgprogrammatisch werken (ZPW) Al enige jaren is Menzis samen met zorgaanbieders actief om meer inzicht te krijgen in het behandelproces. Transparantie over inzet (middelen) en uitkomsten (effecten/kosten) is onlosmakelijk verbonden met het inzicht krijgen in de zwaarte van de zorgvraag. Menzis hecht veel belang aan het zorgprogrammatisch werken door de zorgaanbieders. ZPW staat voor een methodische aanpak, naar in werkprocessen vertaalde zorgpaden en zorgprogramma s met de klantvraag/behoefte als uitgangspunt. Een goede inschatting van de zorgvraag is de basis van bedrijfsvoering en van de geleverde kwaliteit. Maar het levert ook de zorgvrager meer inzicht in de doelmatigheid van de zorg door onder meer het gebruik van e-health en het actiever betrekken en committeren van patiënten door hun autonomie te versterken. ZPW moet leiden tot het bereiken van de doelstellingen die al jarenlang centraal staan in het zorginkoopbeleid van Menzis, te weten: 1. Kwaliteit van zorg (hiermee wordt ook effectiviteit bedoeld) 2. Klantgerichtheid 3. Bevordering van doelmatigheid van zorg 4. Beheersing van kostenontwikkeling 5. Toegankelijkheid van zorg 9

10 Om deze doelstellingen te bereiken zet Menzis voor 2017 nog meer in op het inkopen van geïmplementeerde zorgtrajecten welke werken volgens gestructureerde en naar werkprocessen vertaalde zorgprogramma's. Zorgaanbieders worden gevraagd zichtbaar te maken wat men doet op het gebied van zorgprogrammatisch werken, vervolgens hoe men het doet (besturingsfilosofie, procesindicatoren, uitkomstindicatoren) en daaruit voortvloeiend hoe het ZPW verbeterd kan worden (PDCA cyclus). Dit in afstemming/overleg met een aantal aanbieders een lijst van ZPW-indicatoren/criteria opgesteld waar vervolgens wegingen aan zijn gehangen om recht te kunnen doen aan de niveauverschillen die er zijn qua ZPW tussen de diverse zorgaanbieders (toetsingskader ZPW). Met dit toetsings- en normenkader worden er dus verschillende niveaus van ZPW onderscheiden (zie voor explicietere beschrijving het GGZ zorginkoopbeleid 2016). Voor de productieafspraak 2017 zal op basis van normatieve transparante zorgprogramma s (minimaal niveau 2) worden ingekocht. Hiervoor wordt inzichtelijk gemaakt welke zorg wordt geleverd, de hoeveelheid, het type behandelaar en de doorlooptijd van de geleverde zorg. Het verkregen inzicht vertaalt zich naar in kostprijs (gedifferentieerd normatief uurtarief) gedifferentieerd zorgaanbod per doelgroep/per zorgprogramma. Kwaliteitsstatuut Menzis heeft in het afgelopen jaar geconstateerd dat SGGZinstellingen en GB GGZ- instellingen die zich sterk gericht hebben op het zorgprogrammatisch werken, in staat bleken meer transparantie te bieden over de wijze waarop zorg wordt geboden en de onderbouwing door wie welke interventie wordt uitgevoerd. Met wat in het Kwaliteitsstatuut is beschreven voelt Menzis zich gesteund in de vraag aan aanbieders om het zorgprogrammatisch werken verder door te ontwikkelen. Doelstellingen ZPW komende jaren Het is de intentie om toe te werken naar een set van prestatieindicatoren. Deze prestatieindicatoren zullen zich enerzijds richten op het afstemmen van aanbod op de (individuele) zorgvraag van de patiënt en de voorspelbaarheid van het behandeltraject voor de patiënt (binnen specifieke afgebakende doelgroepen). Anderzijds hebben ze tot doel om het proces rond ZPW te verbeteren en transparanter te maken. Meer specifiek wordt gedacht aan indicatoren die bijdragen aan de toetsbaarheid van: 10

11 Kwaliteit Verhoogd behandeleffect door het werken conform richtlijnen en laatste (behandel)inzichten Groter effect van de behandeling Minder recidive Permanente meet- en verbetercyclus Overleg op juiste moment over de juiste zaken Specialisatie op specifieke zorgpaden Lagere zorgkosten We versterken de nulde lijn via ons portal voor e-health Menz en Geest en bieden onze klanten meer mogelijkheden voor zelfmanagement. Hiermee willen we hen meer in hun eigen kracht zetten en het beroep op de huisarts verminderen, zodat deze beschikbaar is voor de zorgbehoefte van andere GGZ-cliënten. Ook in 2017 zal Menzis zich inzetten om dit portal verder te verstevigen en te ontwikkelen. Klantgerichtheid/Service Korte toegangstijd door efficiënte inzet behandelaren Kortere doorlooptijd door sturen op eigen regie/ autonomie/ commitment van de patiënt Kortere doorlooptijd door vooruit te plannen Inzicht in behandeltraject (verwachtingsmanagement/voorspelbaarheid/complia nce) en kosten Doelmatigheid Doen wat volgens richtlijnen nodig is Inzet van juiste expertiseniveau/discipline mix Planbaarheid in capaciteit Interorganisationele ketenzorg (Zvw zorg zijnde: BGGZ, GBGGZ, SGGZ, Hoogspecialistische GGZ, Wlz zorg, Wmo-zorg) Verminderen administratieve lasten Verminderen overlegtijd Verminderen no-show door vooruitplannen/regelmaat Door substitutie van zorg vanuit de SGGZ naar de GBGGZ is de verwachting dat zorgkosten voor de GGZ kunnen worden beperkt. Het uitgangspunt voor Menzis is dat er regionaal voldoende GBGGZ moet zijn ingekocht, hetgeen betekent dat op basis van substitutie vanuit SGGZ (en de vroegere ELP-zorgvraag) zo n 40%-50% van de GGZ zorgvragers in de GBGGZ terecht moet kunnen. Dit kan per regio verschillen. We verwachten dat deze zorg, met behoud van toegankelijkheid, kwaliteit en veiligheid, dichtbij huis kan worden georganiseerd. De verbinding tussen het medisch en sociale domein versterken we door via de zorginkoop goede afstemming en samenwerking tussen huisarts, wijkverpleegkundige en gemeente te stimuleren. Substitutie binnen de SGGZ heeft een grote invloed op de kostprijs van zorg. Partijen hebben in het Bestuurlijk Akkoord gezamenlijk de ambitie uitgesproken om de totale beddencapaciteit in 2020 met 33% te reduceren t.o.v De afgelopen jaren zijn hierover dan ook afspraken met zorgaanbieders gemaakt. Deze afspraken zijn gebaseerd op een langetermijnbeleidsplan van de zorgaanbieder om 11

12 de benoemde 1/3 afbouw te realiseren of op een lineair afbouwschema met een afbouw van 2,78% per jaar (vanaf 2008). In 2017 gaan we verder toewerken naar meer differentiatie in de afbouw van de klinische capaciteit. Het volume aan klinische capaciteit dat we bij een zorgaanbieder inkopen, wordt meer afgestemd op de zorgvraag in een bepaalde regio. Dit kan betekenen dat in de ene regio zorgaanbieders meer bedden moeten afbouwen dan in andere regio s, aangezien de vraag naar klinische capaciteit per regio kan verschillen en/of doordat de historische uitgangspositie in 2008 in de ene regio hoger lag dan in een andere regio. Hierbij is uiteraard de regionale zorgvraag en het daarbij horende beoogde GGZ zorglandschap leidend. Echter een verdere afbouw van klinische capaciteit kan soms niet wenselijk zijn door het specifieke karakter van de zorgaanbieder (in de regio) of doordat een verdere afbouw van klinische capaciteit niet wenselijk is gezien de kritische ondergrens van het aantal benodigde bedden op een afdeling of de beperkte opbouw van ambulante zorg. Ook hier geldt echter dat de regionale vraag leidend is. Menzis neemt de regionale zorgvraag als uitgangspunt om te bepalen bij welke zorgaanbieder welke zorg voor welke doelgroep wordt ingekocht en in welk echelon: Specialistische GGZ (SGGZ), Generalistische Basis GGZ (GBGGZ) of huisarts/poh-ggz (Basis GGZ). Dit vanuit het perspectief om de zorg waar mogelijk zo dicht mogelijk bij de cliënt te organiseren. Afhankelijk van de verzekerdenpopulatie en doelgroepen in de regio en hun zorgvraag, wordt zorg ingekocht bij verschillende typen zorgaanbieders. Dit op basis van inzichten in zorgvraag en zorgaanbod in de regio. Op deze manier zorgen we ervoor dat het aanbod in een regio beter gaat aansluiten op de vraag. In het onderstaande GGZ-Zorghuis wordt vereenvoudigd in beeld gebracht hoe het perspectief vanuit het type zorgvraag van de cliënt zich verhoudt binnen de huidige zorgorganisatie met zijn uiteenlopende aspecten (financieringsoptiek, aanbiedersoptiek, afstand zorg-cliënt, globale en herkenbare zorgproductbouwstenen). Regionale inrichting van GGZ Zorgvragen kunnen verschillen naar type en ernst van de aandoening of mate van klachten (huisarts, GBGGZ, ziekenhuispsychiatrie, verslavingsproblemen). Menzis heeft op basis van type en ernst van de zorgvraag doelgroepen (cliënt profielen) geformuleerd van licht naar zwaar. 12

13 13

14 Het perspectief vanuit de zorgbehoefte van de cliënt met het geschetste GGZ-Zorghuis vormt, zoals gezegd, een belangrijke kapstok voor (regionaal) zorginkoopbeleid, dat meer gericht zal zijn op de (integrale) zorgbehoefte van de cliënt. Het uiteindelijke streven van Menzis is dat op wijk-/dorpsniveau de GGZ wordt ingericht naar de zorgbehoefte van die wijk of dat dorp. Op basis van de verschillen in zorgvraag onderscheiden we doelgroepen wiens zorgvraag door verschillende zorgaanbieders kunnen worden bediend. In het (boven)regionale zorglandschap onderscheiden we bijvoorbeeld: Huisarts en POH-GGZ Aanbod van Generalistische Basis GGZ Aanbod van verslavingszorg in de GB GGZ Aanbod van ambulante gespecialiseerde psychiatrie Aanbod van ambulante verslavingszorg Aanbod van klinische gespecialiseerde psychiatrie Aanbod van klinische verslavingszorg Aanbod van ziekenhuispsychiatrie Aanbod van de outreachende crisisdienst vervullen Aanbod van de BOPZ (Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen) functie Aanbod van derdelijns GGZ ROM Gestructureerde Routine Outcome Measurement (ROM): de afgelopen jaren is ingezet op het meer transparant maken van de kwaliteit van zorg. Dit betekent o.a. dat inzichtelijk gemaakt kan worden wat het effect is van de geleverde zorg in termen van voortgang of verbetering van behandeltrajecten. Deze lijn wordt doorgezet in Klanttevredenheid Monitoring van klanttevredenheid betreft het structureel monitoren van klanttevredenheid (bijv. via CQi) en bevordert de klantgerichtheid en kwaliteit van zorg. Uitgangspunt is dat klantervaringen door de zorgaanbieders zelf gemeten worden en deze data beschikbaar komen voor de zorginkoop 2017 en daarna. Menzis zal de data ook gebruiken ten behoeve van keuze- informatie voor klanten. Hierdoor kunnen klanten van Menzis gemakkelijker de weg vinden naar de gecontracteerde zorg die het beste aansluit op hun zorgwensen en -behoeften. 14

15 Controle op zorgkosten Onze klanten moeten er vanuit kunnen gaan dat hun zorgpremie goed en integer gebruikt wordt. Om een correcte besteding van zorggelden te verantwoorden, richt het controlebeleid zich op zowel het voorkomen van onterechte vergoedingen vooraf, als ook op het terugvorderen van onterecht betaalde zorgkosten. Hierbij valt onder meer te denken aan fraude, inkoopeisen die niet gerealiseerd zijn, onverzekerde zorg, niet-gecontracteerde zorg of (te) hoge zorgkosten per cliënt. Om de rechtmatigheid, doelmatigheid en het gepast gebruik van zorg te waarborgen, worden de volgende controles uitgevoerd: Formele en materiële controles op basis van controleplan, zoveel mogelijk vooraf; We zien toe op controle van de zorgkosten (zie hieronder controle op financiële contractbepalingen) en het reduceren van zorgfraude. Naast formele en materiële controles zetten we in op horizontaal toezicht; Toestemmingsvereiste voor Voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw (2e en 3e jaar verblijfs-ggz) en niet-gecontracteerde verblijfszorg. controle wordt gekomen. Dit wordt vertaald naar een concreet controleplan. In de uitvoering van de controles volgt de afdeling FMC de gedragslijn die hiervoor in de betreffende landelijke gedragscode is afgesproken. Naar aanleiding van onze ervaringen met de controles over 2013 (Jaarrekeningen problematiek en het daaruit voortvloeiende zelfonderzoek) zal Menzis het proces op het gebied van formele en materiële controles en contractcontroles optimaliseren. Dit zowel aan de voorkant (zorgen dat in de contracten heldere toetsbare normen worden afgesproken) als aan de achterkant (duidelijke procesbeschrijving over de oordeelsvorming en (financiële) afwikkeling). Contractafspraken worden zoveel mogelijk vooraf getoetst en waar nodig achteraf. Dit doen we vanuit één integraal controleplan. Binnen Menzis is de afdeling Formele en Materiële Controle (FMC) verantwoordelijk voor de uitvoering van de controles die zowel voor de basisverzekering als voor de aanvullende verzekering worden uitgevoerd. In samenwerking met de afdeling Zorginkoop GGZ voert de afdeling FMC een risicoanalyse uit, waarbij mede op basis van impact en controleerbaarheid tot een prioriteitstelling voor 15

16 4. Thematische aandachtspunten 4.1. Vrijgevestigde GGZ zorg Menzis gaat uit van in het Kwaliteitsstatuut opgenomen sectie II inzake de kwaliteitseisen die gesteld worden aan de GGZ zorg, geleverd door Vrijgevestigde GGZ professionals. In het brede GGZ-zorglandschap hebben de vrijgevestigde GGZ professionals en GGZ-praktijken een specifieke rol voor onze verzekerden. Uit klantonderzoek onder GGZ- patiënten en mantelzorgers komt nadrukkelijk de wens naar voren om de zorg kleinschalig en dichtbij huis te organiseren. Van vrijgevestigde (groeps)praktijken verwachten we dan ook dat zij kleinschalig en dichtbij de cliënt hun zorg organiseren, waarbij er korte (communicatie en samenwerkings)lijnen zijn met andere zorgaanbieders in de GGZ-keten. Hierbij denken we aan huisartsen en 7x24uurs GGZ-aanbieders. Ook met de vrijgevestigde GGZ-professionals, zowel in de GBGGZ als in de SGGZ, is Menzis al enige jaren samen aan het werk om meer inzicht te krijgen in kwaliteit van de te leveren en geleverde zorg. Enerzijds door te sturen op procesindicatoren, anderzijds op uitkomsten. Dit om onze verzekerden de garantie te kunnen bieden dat we zeer goede zorg inkopen. In 2020 willen we voor onze verzekerden een GGZ-zorglandschap hebben gerealiseerd, waarbij het duidelijk is voor welke (GGZ)zorgvraag welke aanbieder is gecontracteerd en dat, indien mogelijk, er voor verzekerden ook keuzemogelijkheden zijn. Deze doelstelling betekent dat de vrijgevestigde (groeps)praktijken enerzijds dienen te passen in het regionale zorglandschap maar anderzijds ook stevige samenwerkingsverbanden dienen te hebben (zowel horizontaal als verticaal). In 2020 zullen we alleen nog (regionale) zorginkoop afspraken maken met die vrijgevestigde (groeps)praktijken die lid zijn van een zorggroep of coöperatie/vereniging, die regionaal formele samenwerkingsafspraken hebben met huisartsen (t.a.v. verwijsprotocollen en consultatie) en binnen de zorggroep/coöperatie/vereniging met gezamenlijke/uniforme kwaliteitsindicatoren werken (bijv. t.a.v. Triage-instrument, zorgprogramma s, ROM-metingen, E-health, substitutie). In de komende jaren zullen dit soort samenwerkingsafspraken (zoals ook verwoord in het Kwaliteitsstatuut sectie I) dan ook een steeds belangrijkere rol gaan spelen in de contractering. De intentie is om vanaf contractjaar 2018 voor 3 jaar een meerjarenovereenkomst te sluiten met vrijgevestigde (groeps)praktijken die als zorggroep i.o./coöperatie i.o. kunnen voldoen aan diverse samenwerkings- en kwaliteitsniveaus. Het beschikbaar budget is afhankelijk van de regionale zorgvraag en productieafspraken met de (groeps)praktijken. Ook het budget (omzetplafond) wordt in principe voor 3 jaar vastgelegd, doch kan afhankelijk van regionale vraagverandering, jaarlijks worden aangepast zal dus een overgangsjaar zijn, mede door de introductie van het Kwaliteitsstatuut. 16

17 Het kenmerk van de vrijgevestigde praktijk is, zo stelt het Kwaliteitsstatuut, dat de patiënt/cliënt met een behandelaar te maken heeft in alle fasen van de behandeling. Deze is daarmee automatisch de regiebehandelaar die uitvoering geeft aan de behandeling. Dit betekent een directe verantwoordelijkheid van de professional ten aanzien van de relatie patiënt/cliënt en behandelaar en de periodieke toets op de kwaliteit van die relatie. De regiebehandelaar heeft volgens het Kwaliteitsstatuut (sectie I, paragraaf 4.2) een wezenlijk aandeel in de inhoudelijke behandeling. Dit begrip wezenlijk is ook voor 2017, net zoals in eerdere jaren, vertaald naar een percentage. Menzis gaat er vanuit dat een vrijgevestigde professional de volledige behandeling zelf doet, doch de zorgvraag kan aanleiding geven een deel van de behandeling (of consultatie) door een andere behandelaar uit te laten voeren. Dit uit te besteden deel mag maximaal 20% zijn. Dit geldt zowel voor de vrijgevestigde in de GB GGZ als in de SGGZ. 17

18 Zoals in het Kwaliteitsstatuut is vastgelegd kunnen in de GB GGZ de volgende professionals in de vrije vestiging als regiebehandelaar optreden: GZ-psycholoog Psychotherapeut Klinisch psycholoog Klinisch neuropsycholoog In de SGGZ treden de volgende professionals in vrije vestiging op als regiebehandelaar: Psychotherapeut Klinisch psycholoog Klinisch neuropsycholoog Psychiater Parallelle DBC s bij vrijgevestigden Volgens de NZa-spelregels over parallelle trajecten (paragraaf 3.1 van deze spelregels) kan er sprake zijn van parallelle DBC s indien er sprake is van verschillende diagnoses met een gelijkwaardig belang, waarbij een hoofdbehandelaar substantieel verschillende behandelingen in moet zetten (cosyndromaliteit). De regiebehandelaar moet dit ook kunnen verantwoorden. In dat geval kan de regiebehandelaar meerdere initiële DBC s en bijbehorende zorgtrajecten openen. Gesproken wordt dan van parallelle zorgtrajecten. Vanuit kwaliteitsoverwegingen en op basis van het kwaliteitsstatuut vindt Menzis dat een vrijgevestigde geen parallelle trajecten mag openen. Menzis beschouwt in principe zorg geleverd door één behandelaar, ook bij het bestaan van meerdere indicaties, nimmer als substantieel eigenstandig behandeltraject dat in aanmerking komt voor een parallelle DBC. Er is sprake van een substantieel eigenstandige behandeling in het geval van een andere hoofd/regiebehandelaar, een eigenstandige behandeling met eigen dossiervoering en een eigenstandige verwijzing inclusief zijn eigen organisatie en overhead. Dit is in principe alleen van toepassing bij instellingen waar meerdere multidisciplinaire behandelingsvormen aangeboden worden. Menzis gebruikt dit als uitgangspunt bij controles Ziekenhuispsychiatrie Een PAAZ & PUK kan in principe zorg bieden voor alle geneeskundige-ggz indicatiegebieden, waarbij het accent ligt op de cliëntendoelgroep met die indicatiegebieden die direct (medisch) oorzakelijk gerelateerd zijn aan somatisch lijden. Bij die indicatiegebieden die direct oorzakelijk gerelateerd zijn aan somatisch lijden, is vaak de nabije aanwezigheid en betrokkenheid van somatische specialismen noodzakelijk om kwalitatief goede zorg te waarborgen. De Consultatieve Psychiatrie en Medische Psychologie zijn primair bedoeld voor indicatiegebieden waarbij de somatische problematiek voorop staat en de aan die problematiek gerelateerde psychosociale, psychologische of psychiatrische problematiek om professionele psychologische en/of psychiatrische ondersteuning of medebehandeling vraagt. De bekostiging van de Consultatieve Psychiatrie & de Medische Psychologie verloopt binnen de DOT-financiering. 18

19 Omdat uit onderzoek steeds vaker blijkt dat een integrale benadering van somatische aandoeningen gecombineerd met psychische stoornissen meerwaarde heeft voor de kwaliteit van leven, de therapietrouw en de opnameduur, ondersteunt Menzis in principe de ontwikkeling van Medisch Psychiatrische Units (MPU s). Daar de MPU s vaak op een verschillende manier binnen ziekenhuizen zijn georganiseerd, is het precieze onderscheid tussen een MPU en een PAAZ & PUK echter niet altijd voldoende duidelijk. De veldnormen Medisch psychiatrische Units zijn van toepassing op de PAAZ. Daar de financiering van de ziekenhuispsychiatrie vanuit twee verschillende inkoopkanalen / macrobudgetten georganiseerd is, dient een en ander helder afgebakend te worden. Menzis hanteert daarvoor de volgende uitgangspunten: Bedden voor cliënten met somatisch-psychiatrische comorbiditeit, waarbij de GGZ-problematiek de primaire indicatie voor verblijf betreft, zijn op te vatten als PAAZ-bedden gefinancierd vanuit de Geneeskundige GGZ. Eventuele medebehandeling vanuit somatische specialismen wordt dan, conform de regelgeving, vanuit de somatiek gefinancierd. Bedden voor cliënten met somatisch-psychiatrische comorbiditeit waarbij de somatische problematiek de primaire indicatie voor verblijft vormt, vallen automatisch onder de somatische financieringssystematiek. Ook de Consultatieve Psychiatrische zorg en de Medisch Psychologische zorg dienen voor die patiënten dan, conform de regelgeving, onderdeel te zijn van de DOT-financiering. In de nabije toekomst streeft Menzis voor haar klanten naar een optimale regionale spreiding en concentratie van het zorgaanbod, dit op basis van regionale en bovenregionale zorgvraag. Hierin wordt dan tevens de klinische capaciteit bij de PAAZ & PUK meegenomen. Menzis maakt hierover maatwerkafspraken op basis van een duidelijk plan van de zorgaanbieder, waarin wordt aangetoond waarom welke capaciteit voor welke zorgdomeinen en doelgroep in stand gehouden moet worden. Diagnostiek Menzis erkent dat een PUK een tertiaire functie vervult, naast de mogelijke PAAZ-functie. Deze tertiaire functie kan ervoor zorgen dat het aantal diagnostiek DBC s hoger ligt dan binnen de reguliere SGGZ. Daar komt bij dat de PUK ook een rol vervult in het geven van een second opinion, een herbeoordeling van een zorgvraag en het bijbehorende advies van een andere SGGZ-aanbieder. Menzis stelt in haar beleid een maximum van 10% aan het aantal diagnostiek-dbc s dat geaccepteerd wordt. Uitzondering op deze 10% is diagnostiek in het kader van tertiaire verwijzingen en second opinions die niet vallen onder onderlinge dienstverlening. Deze diagnostiek-dbc s tellen zodoende niet mee voor het maximum van 10%. Menzis zal bij een eventuele controle de diagnostiek-dbc s met een parallelle DBC bij een andere zorgaanbieder niet meenemen bij de PUK in de beoordeling ten opzichte van het gestelde maximum aan diagnostiek-dbc s. 19

20 Psychosociale (na) zorg bij ernstige somatische aandoeningen In opdracht van de Minister van VWS is een werkgroep ingesteld rond de organisatie en bekostiging van psychosociale zorg bij somatische aandoeningen. Onder psychosociale nazorg wordt verstaan het psychosociale natraject van een in opzet curatieve of palliatieve somatische behandeling. Deze nazorg is, zolang het somatische behandeltraject nog niet is beëindigd, een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de medisch specialist (somatisch) en de huisarts. Goede psychosociale zorg voor patiënten die te maken krijgen met ingrijpende somatische aandoeningen zoals bijvoorbeeld kanker, is van groot belang. Hoe dat voor de individuele patiënt concreet wordt ingevuld, blijkt van verschillende factoren af te hangen: de fase van de ziekte, waar en door wie hij/zij wordt behandeld of de mogelijkheden van vergoeding. Als er geen eigenstandige (verzekerde) DSM diagnose wordt vastgesteld na diagnostiek, is het geen verzekerde zorg o.b.v. GGZ, anders wel Verslavingszorg De verslavingszorg heeft in de afgelopen jaren grote stappen gezet in het werken volgens richtlijnen en zorgprogramma s. Menzis wil ook haar klanten met verslavingsproblemen kunnen doorgeleiden naar het best passende aanbod binnen de verslavingszorg. Hierbij is natuurlijk de zorgvraag van de verzekerde het uitgangspunt. Een centraal uitgangspunt is dat verslavingsproblematiek meestal een gevolg is van inadequate coping strategieën en dat er dus in zeer vele gevallen naast verslavingszorg ook psychologische en psychiatrische zorg noodzakelijk is. Daarnaast is het uitgangspunt dat het herstelproces vooral in de eigen omgeving en in interactie met de eigen (sociale) omgeving moet plaats vinden. Ambulante zorg dient de basis te zijn. Verder herkennen we ons in de conclusie uit het rapport Verslavingszorg in beeld - alcohol en drugs van Zorginstituut Nederland, dat meer inzicht in de (kosten)effectiviteit van de geleverde zorg nodig is om gerichte inkoopafspraken te maken die in het belang zijn van onze klanten. Zorgprogramma s gericht op verslavingszorg zullen ingekocht worden voor zover deze transparantie bieden voor wat betreft doelgroep differentiatie, een heldere screening/ triage (op basis van MATE) met duidelijke toeleiding naar GBGGZ (enkelvoudige verslavingsvraag) of SGGZ (indien sprake van complex en/of comorbiditeit), somatisch en psychiatrisch onderzoek standaard onderdeel uitmaakt van het diagnostisch traject (zowel in GBGGZ als in SGGZ) op basis van een gepaste behandel-intensiteit. In te kopen Zorgprogramma s zullen verder beoordeeld worden op behandel- en kosteneffectiviteit, drop out en recidive. Daarnaast dient in elk zorgprogramma een concreet uitgewerkt nazorg/vervolg zorg traject te zijn opgenomen, waarbij terugvalpreventie en terugvalbegeleiding opgenomen zijn. 20

21 4.4. Voortgezet verblijf GGZ (LGGZ) Het kabinet heeft de langdurige zorg en ondersteuning hervormd. Deze hervorming is gebaseerd op de visie van de overheid dat de samenleving meer mogelijkheden moet bieden om verantwoordelijkheid te nemen voor het eigen leven, voor meer gelijke deelname en voor meer eigen regie. Wie ondersteuning en zorg nodig heeft, krijgt die zoveel mogelijk dichtbij in de eigen leefomgeving. Binnen deze hervorming zijn zorgverzekeraars per 1 januari 2015 verantwoordelijk geworden voor het inkopen van het tweede en derde jaar verblijfs-ggz voor volwassenen, oftewel het Voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw (LGGZ). Zorgverzekeraars waren voor 1 januari 2015 al verantwoordelijk voor de inkoop van het eerste jaar van de op curatie gerichte intramurale behandeling met verblijfs-ggz. Bij cliënten die tweede-of derdejaars verblijfs-ggz ontvangen, wordt verondersteld dat het perspectief op een voldoende herstel om ambulantisering (met eventuele ambulante zorg en ondersteuning) mogelijk te maken nog groot is. De overheveling van deze zorg moet zorgaanbieders en zorgverzekeraars stimuleren om zich voor deze groep mensen extra te blijven inzetten om de beoogde ambulantisering mogelijk te maken en deze mensen weer in de samenleving mee te laten doen. potentie voor (latere) ambulantisering wordt verondersteld, vormt aandacht voor een mogelijke ambulantiseringspotentie ook een belangrijk speerpunt in het beleid van Menzis ten aanzien van deze doelgroep. We verwachten van zorgaanbieders dan ook dat zij na ongeveer 6 maanden verblijf van een cliënt een bewuste afweging maken of een verdere klinische behandeling nog wel een reëel uitzicht biedt op volledige curatie. Wanneer dit niet het geval is, verwachten we dat de zorgaanbieders de verdere (klinische) behandeling gebruiken om, naast de aandacht voor medische stabilisatie, in de behandeling vooral aandacht te besteden aan de versterking van de zelfredzaamheid van de cliënt (voor zover deze door de psychiatrische aandoening belemmerd wordt); dit met als doel een spoedige ambulantisering / verdere ambulante behandeling van de cliënt mogelijk te maken. Als uitvloeisel van het uitgangspunt gepast gebruik van zorg hanteert Menzis voor de LGGZ een toestemmingsvereiste. Dit betekent dat een cliënt voorafgaande schriftelijke toestemming nodig heeft voor LGGZ; dit voor de periode na een ononderbroken GGZ-verblijf van 365 dagen. De aanvraag voor deze toestemming dient bij Menzis te worden gedaan door de huidige zorgaanbieder namens de cliënt. Als uitgangspunt voor het LGGZ-beleid hanteert Menzis, zoals voor heel haar zorginkoopbeleid, de principes van gepast gebruik van zorg, zinnige en zuinige zorg en de juiste zorg op de juiste plaats. Gezien de bijzondere positie van het LGGZ, waarbij nog een 21

22 4.5. Versterken cliëntparticipatie Het doel van cliëntenparticipatie is om cliënten inspraak te geven op het gevoerde en te voeren zorg(inkoop)beleid van instellingen en zorgverzekeraars, zodat dit partijen sturing geeft op thema s als kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. In het Kwaliteitsstatuut is deze betrokkenheid bij de inhoud van zorg als uitgangspunt van goede zorg genomen. Dit is verder vertaald in de Zorgstandaard Samenwerking en ondersteuning van naasten van mensen met een psychische problematiek. Menzis verwacht dan ook dat binnen een instelling cliëntenparticipatie structureel een plek heeft binnen het beleidsproces. Het minimaal 1 x per jaar plaats laten vinden van een gestructureerd overleg tussen de zorgaanbieder, cliënten-en/of familieraad en eventueel de zorgverzekeraar(s) moet bijdragen aan het komen tot verbeterpunten op de benoemde terreinen. Daarnaast wordt ook het aantoonbaar evalueren van de klanttevredenheidsindicatoren over de afgelopen periode met de cliëntvertegenwoordiging wenselijk geacht, om zo ook een verbeterplan te kunnen opstellen en een verbetertraject te kunnen starten. ervaringsdeskundigen stimuleren daar waar dit de behandeling ten goede komt en volgt de oplossingsrichting waar het gaat om de inzet van de ervaringsdeskundigen onder verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur Doelmatig voorschijven Menzis staat voor zinnig en zuinig gebruik van middelen. Ook in de keuze voor een geneesmiddel binnen de GGZ wordt hiernaar gestreefd. De arts schrijft conform de vigerende richtlijnen van zijn beroepsgroep voor, met inachtneming van alle relevante nietmedicamenteuze adviezen. Binnen de richtlijn maakt de voorschrijver een keuze voor het meest doelmatige geneesmiddel. Middelen worden op stofnaam (generieke naam) voorgeschreven. Wanneer deze stof is opgenomen in het preferentiebeleid van Menzis, dan heeft de cliënt uitsluitend recht op een aangewezen geneesmiddel, tenzij er medische noodzaak is voor een ander geneesmiddel. Menzis verwacht van specialisten dat zij doelmatig voorschrijven (binnen de richtlijnen van de beroepsgroep het goedkoopste middel), volgens de voorschrijfindicatoren met normen die zijn opgesteld. Menzis stelt spiegelinformatie beschikbaar. Ervaringsdeskundigen kunnen worden ingezet binnen de lang(er)durende zorg van de GGZ en verslavingszorg (EPA doelgroep), welke naast multidisciplinaire op curatie-gerichte zorg ook herstelgerichte zorg biedt. GGZ Nederland heeft 3 oplossingsrichtingen beschreven voor de inzet van ervaringsdeskundigen. Menzis wil graag de inzet van 22

23 5. Financieel beleid Voor 2017 maken we met GGZ zorgaanbieders weer afspraken over: 1. inkoopvoorwaarden 2. inkoopcriteria 3. het maximale budget/omzetplafond, 4. de (gemiddelde) prijs per unieke cliënt (alleen met instellingen); 5. het maximaal uit te betalen uurtarief met als doel het tegengaan van upcoding Minimale contracteervoorwaarden Wanneer een zorgaanbieder ten onrechte heeft aangegeven dat aan de minimale contracteervoorwaarden is voldaan of dat de uitsluitingsgronden niet van toepassing zijn, wordt een overeenkomst gesloten met een zorgaanbieder die normaliter niet in aanmerking zou zijn gekomen voor een overeenkomst. Indien uit controle of anderszins blijkt dat de zorgaanbieder niet aan de minimale contracteervoorwaarden voldoet, kan Menzis afhankelijk van de geconstateerde inbreuk besluiten: De overeenkomst per ingangsdatum met terugwerkende kracht te ontbinden, en/of De geleden en toekomstige schade op de zorgaanbieder te verhalen, en/of De zorgaanbieder de komende drie kalenderjaren uit te sluiten van contractering, en/of Melding te maken bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Openbaar Ministerie 5.2. Inkoopcriteria Een tweede situatie die zich kan voordoen, is als ten onrechte is aangegeven dat aan de inkoopcriteria is voldaan of zal worden voldaan. Dit is een minder zwaarwegende inbreuk op de contractuele afspraken, aangezien de aanbieder in deze situatie wel in aanmerking zou komen voor een overeenkomst, maar dan tegen een lager budget en/of tarief. Wanneer duidelijk wordt dat de aanbieder ten onrechte een surplus heeft ontvangen omdat deze ten onrechte heeft aangegeven wel aan de inkoopcriteria te voldoen, zal het tarief en/of budget met terugwerkende kracht opnieuw worden vastgesteld. Het herziene percentage zal dan bestaan uit het percentage dat ten tijde van de contractafspraak tot stand is gekomen minus het aantal inkoopcriteria dat onjuist is ingevuld vermenigvuldigd met 3%, met een minimum van 5%. Menzis zal de eventueel teveel betaalde gelden op basis van het nieuw berekende budget en/of tarief verrekenen dan wel terugvorderen. De zorgaanbieder heeft ook niet de mogelijkheid meer te produceren dan het nieuw vastgestelde budget. Bovenstaande zaken zijn onderdeel van de overeenkomst die met een zorgaanbieder wordt gesloten Het maximale budget/omzetplafond Een instelling kan te maken krijgen met twee budgetten: één voor de GBGGZ en één voor de SGGZ. Deze budgetten zijn in principe niet uitwisselbaar. In de situatie dat een zorgaanbieder beter weet te presteren op de GBGGZ ten koste van de SGGZ dan dat hij vooraf had ingeschat, is wel verschuiving mogelijk tussen de budgetten. 23

24 5.4. De (gemiddelde) prijs per unieke cliënt Bij de nacalculatie van 2017 zal bij instellingen worden afgerekend op de afgesproken gemiddelde prijs per unieke behandelde (Menzisverzekerde) cliënt. Daarbij wordt gekeken naar de SGGZ en de GBGGZ afzonderlijk en totaal Tegengaan up-coding De DBC-systematiek is opgebouwd uit een systeem van tijdschrijven, waarbij de werkelijk bestede tijd in een vergoedingsrange valt. Deze vergoedingsrange biedt een grote mogelijkheid om de uurvergoeding te beïnvloeden. Uit onderzoek van DBC Onderhoud blijkt dat dit geen louter hypothetische situatie betreft. Er zijn zelfs diverse softwareleveranciers die zorg hebben gedragen voor een monitor, waarmee kan worden gestuurd op de bestede tijd binnen een DBC. Dit betekent dat het uurtarief aanzienlijk hoger uit kan komen dan waar bij de opbouw van de DBC-systematiek vanuit is gegaan. Wanneer dit structureel gebeurt, is sprake van up-coding. Het tegengaan van dergelijke up-coding is niet formeel geregeld in de DBC spelregels. Vanuit onze verantwoordelijkheid om doelmatige zorg in te kopen, gaan we up-coding tegen door het hanteren van maximum gemiddelde uurtarieven. Menzis staat voor de SGGZ niet toe dat het gemiddelde uurtarief hoger is dan 112 in combinatie met het afgesproken tariefpercentage. De basis voor dit uurtarief wordt gevormd door de aan het DIS aangeleverde DBC-informatie in combinatie met de verwachte prijsstijgingen. Voor de GBGGZ zullen we niet toestaan dat het gemiddelde uurtarief hoger zal zijn dan 96,50 in combinatie met het afgesproken tariefpercentage. Wanneer de contractafspraak alleen over de chronische basis-generalistische GGZ gaat, is het maximale toegestane gemiddelde uurtarief 89,50. De basis voor het uurtarief is het verantwoordingsdocument normatief tarief prestaties basis GGZ 2017 van de NZa. De berekening van het gemiddelde uurtarief zal plaatsvinden door de gedeclareerde omzet (exclusief deelprestaties en overige verrichtingen) van een zorgaanbieder te delen door de totaal op de DBC s/gbggz-producten verantwoorde tijdsinvestering. Menzis heeft het recht om het teveel gedeclareerde te verrekenen of terug te vorderen, ook als de zorgaanbieder binnen zijn maximumbudget blijft. Financiering LGGZ Onderdeel van de overeenkomst 2017 zijn afspraken over de tariefstelling voor het LGGZ. De NZa stelt maximumtarieven vast voor de prestaties en toeslagen voor LGGZ. Om te bepalen welk percentage van het maximum-nza tarief vergoed wordt in geval van een afgegeven toestemming, hebben we tariefbepalende criteria opgesteld voor de LGGZ. Op basis van de score op deze criteria wordt het tariefpercentage bepaald. Voor de normatieve huisvestings- en normatieve inventariscomponenten (respectievelijk NHC en NIC) behorend bij de ZZP s GGZ en de ZZP Klinisch Intensieve Behandeling (KIB) geldt een vast tarief. 24

25 De NHC en NIC behorend bij de ZZP s GGZ en ZZP KIB worden als integraal onderdeel van de af te spreken prestaties meegenomen. De zorgaanbieder kan maandelijks achteraf het afgesproken dagtarief per dag dat de cliënt die maand bij de zorgaanbieder heeft verbleven, declareren. Er is alleen sprake van recht op vergoeding van de aan cliënten verleende zorg, als Menzis voorafgaande schriftelijke toestemming heeft gegeven voor LGGZ. Alleen verblijf binnen de periode waarvoor toestemming is verleend, komt voor vergoeding in aanmerking. De LGGZ valt buiten de budgetafspraken zoals overeen wordt gekomen in de reguliere overeenkomst Dit betekent dat vergoedingen inzake LGGZ niet op dat budget in mindering worden gebracht. Voor LGGZ worden op voorhand geen budgetten afgesproken; pas bij een afgegeven toestemming maakt de zorgaanbieder aanspraak op een vergoeding voor de betreffende cliënt. 25

26 6. Uitsluitingsgronden en geschiktheidseisen De zorgaanbieder, die een overeenkomst met Menzis aan wil gaan, moet op het moment van het indienen van de vragenlijst/het offerteformat voldoen en gedurende de overeenkomst blijven voldoen aan de geschiktheidseisen. Tevens moeten de uitsluitingsgronden per datum van het indienen van de vragenlijst/het offerteformat en gedurende de duur van de overeenkomst niet op hem van toepassing zijn. Als een zorgaanbieder niet voldoet aan de geschiktheidseisen of als een uitsluitingsgrond op hem van toepassing is, komt hij niet in aanmerking voor een overeenkomst met Menzis. De uitsluitingsgronden en geschiktheidseisen vindt u in bijlage 1 en 2 van dit document. definitieve inkoopdocumenten die van invloed zijn op het tarief. Ook deze criteria zullen afhankelijk van de inschrijving van de zorgaanbieder en de accordering van Menzis- onderdeel uitmaken van de overeenkomst. De in de bijlagen genoemde voorwaarden zijn dan ook alleen richtinggevend en bedoeld ervoor te zorgen dat de zorgaanbieder niet voor grote verrassingen komt te staan voor wat betreft de minimale eisen waaraan de zorgaanbieder moet voldoen. Om de administratieve lasten te beperken, kan steekproefsgewijs worden gecontroleerd of de uitsluitingsgronden niet van toepassing zijn. Aan de betreffende zorgaanbieder wordt dan gevraagd een Gedrags Verklaring Aanbesteden (GVA) aan te leveren. De zorgaanbieder krijgt dan voldoende tijd om deze GVA op te vragen bij Dienst Justis. Wanneer Menzis een overeenkomst sluit met een zorgaanbieder, staan in de overeenkomst nadere afspraken vermeld over de uitvoering van de overeenkomst. Daarbij geldt het volgende: het niet van toepassing zijn van de uitsluitingsgronden en het voldoen aan de geschiktheidseisen zijn de absolute minimumeisen. Ze vormen de basis op grond waarvan Menzis wil contracteren, maar dit zijn niet alle voorwaarden die worden gesteld. Zoals aangegeven nemen we nadere afspraken in de overeenkomst op (te denken valt aan declaratieregels, betalingsafspraken, bevoorschotting, etc), Daarnaast kunnen we criteria stellen in de 26

27 7. Procedures zorginkoop Globaal tijdspad Op 19 november 2016 moet bekend zijn welke zorgaanbieders Menzis voor 2017 heeft gecontracteerd. Dit om verzekerden voldoende tijd te geven om een keuze te maken voor een zorgverzekeraar. Deze datum is het uitgangspunt voor de planning in de voorbereiding van het maken van contractafspraken met zorgaanbieders voor We streven ernaar om het contracteerproces uiterlijk op 1 november 2016 af te ronden. Vanaf 19 november 2016 kunnen onze verzekerden via onze website nalezen met welke zorgaanbieders we contractafspraken hebben gemaakt. Het tijdspad van de beleidsontwikkeling en contractering GGZ 2017 ziet er als volgt uit: Planning contractering Zorgaanbieders die in 2016 geen overeenkomst met Menzis hebben en voor 2017 hiervoor in aanmerking willen komen, dienen zich uiterlijk 1 juni 2016 aan te melden via het online contactformulier op onze website. Contract aanvragen vrijgevestigden GBGGZ SGGZ GBGGZ/SGGZ Contract aanvragen instellingen GBGGZ SGGZ GBGGZ/SGGZ Indien een nieuwe zorgaanbieder zich na 1 juni 2016 meldt, komt deze niet in aanmerking voor een overeenkomst in Instellingen die zowel SGGZ als GBGGZ leveren Zorgaanbieders die in 2016 een overeenkomst met Menzis hebben, ontvangen in week 27 (4 tot en met 8 juli 2016) een offerteformat waarmee een overeenkomst voor 2017 kan worden aangevraagd voor zowel de SGGZ als de GBGGZ. De uiterlijke deadline om het offerteformat te retourneren ligt op 14 augustus Instellingen die alleen GBGGZ leveren Zorgaanbieders die in 2016 een overeenkomst met Menzis hebben gesloten, ontvangen in week 27 (4 tot en met 8 juli 2016) vanuit de afdeling Team Operationele Zorginkoop een offerteformat waarmee een overeenkomst voor 2017 kan worden aangevraagd voor de GBGGZ. De uiterlijke deadline om het offerteformat te retourneren ligt op 14 augustus Vrijgevestigden De contractering van de vrijgevestigden zal net als vorig jaar via een digitale contracteermodule plaatsvinden. Vrijgevestigden die in 2016 een overeenkomst met Menzis hebben gesloten en nieuwe vrijgevestigden die uiterlijk 1 juni 2016 hebben aangegeven in aanmerking te willen komen voor een overeenkomst in 2017, ontvangen in week 37 (12 tot en met 16 september) een met inlogcodes voor een digitale vragenlijst waarmee een overeenkomst voor 2017 kan worden aangevraagd. 27

28 De uiterlijke deadline om de digitale vragenlijst te retourneren ligt op 21 oktober Op basis van het ingevulde offerteformat (instellingen) of de ingevulde vragenlijst (vrijgevestigden) beoordeelt Menzis: 1. of een zorgaanbieder in aanmerking komt voor een overeenkomst met Menzis; 2. de hoogte van het door Menzis beschikbaar gestelde budget en; 3. welk tariefpercentage van toepassing is. Concreet ziet het tijdspad voor de zorgaanbieders er op hoofdlijnen dan ook uit zoals schematisch weergegeven in de volgende tabel. Menzis behoudt zich het recht voor om de planning aan te passen. Via onze website en de reguliere nieuwsbrieven wordt u hierover geïnformeerd. 28

29 Planning Vrijgevestigden Datum Week 14-1 april 2016 Publicatie inkoopbeleid 2017 Week van 1 juni 2016 Zorgaanbieders die in 2016 geen overeenkomst met Menzis hebben en voor 2017 hiervoor in aanmerking willen komen, dienen zich uiterlijk 1 juni 2016 aan te melden. Indien een nieuwe zorgaanbieder zich na 1 juni 2016 meldt, komt deze niet in aanmerking voor een overeenkomst in Week van 12 september 2016 Uiterlijk 16 september 2016 ontvangt de vrijgevestigde zorgaanbieder inlogcodes voor de digitale vragenlijst. Week 42; 21 oktober 2016 Uiterlijk 21 oktober 2016 retourneert de vrijgevestigde zorgaanbieder de ingevulde digitale vragenlijst. Week van 1 november 2016 Uiterlijk 4 november 2016 retourneert de vrijgevestigde zorgaanbieder de digitaal ondertekende overeenkomst.. 19 november 2016 Publicatie gecontracteerde zorgaanbod 2017 op Menzis Zorgvinder. Planning Instellingen Datum Week 14-1 april 2016 Publicatie kaders inkoopbeleid 2017 Week van 1 juni 2016 Zorgaanbieders die in 2016 geen overeenkomst met Menzis hebben en voor 2017 hiervoor in aanmerking willen komen, dienen zich uiterlijk 1 juni 2016 aan te melden. Indien een nieuwe zorgaanbieder zich na 1 juni 2016 meldt, komt deze niet in aanmerking voor een overeenkomst in Week van 4 juli 2016 Instellingen SGGZ en/of GBGGZ ontvangen het offerteformat waarmee een overeenkomst 2017 kan worden aangevraagd. 14 augustus 2016 Uiterlijk 14 augustus 2016 retourneert de instelling het ingevulde offerteformat aan Zorginkoop GGZ. Weken 28 t/m 44 Tot 1 november 2016 Beoordelen en onderhandelingen offertes instellingen. Afronding inhoudelijke overeenkomst. Week van 1 november 2016 Uiterlijk 4 november 2016 retourneert de instelling de ondertekende overeenkomst november 2016 Publicatie gecontracteerde zorgaanbod 2017 op Menzis Zorgvinder. 29

30 7.2. Bereikbaarheid Menzis streeft ernaar om alle relevante informatie voor zorgaanbieders te ontsluiten via onze website Actuele informatie en veel gestelde vragen over het inkopen van zorg, declareren en machtigingen kunt u raadplegen op deze website. Heeft u de informatie online niet gevonden? Neem dan contact met ons op via: - het online contactformulier op de website na het doorlopen van de veel gestelde vragen via de website; - uw contactpersoon van Menzis (senior zorginkoper of accountmanager) als u deze heeft voor de zorginkoop. - het telefoonnummer We zijn bereikbaar van maandag tot en met vrijdag van 8.30 tot uur. Wilt u de AGB-code van de praktijk of van u als zorgaanbieder bij de hand houden? Verder is Menzis in gesprek geweest met brancheorganisaties, zoals onder meer de LVVP, de NVvP en het NIP. Ook zijn diverse zorgaanbieders nadrukkelijk betrokken bij de totstandkoming van het beleid en de bijbehorende specificaties inzake zorgprogrammering. Dit staat los van de inzichten die tijdens en na de contractering 2016 door onze zorginkopers samen met zorgaanbieders zijn opgedaan en die als basis hebben gediend voor de doorontwikkeling van diverse onderdelen van het zorginkoopbeleid Betrokkenheid verzekerden en zorgaanbieders bij totstandkoming inkoopbeleid Menzis betrekt koepelorganisaties, zorgaanbieders, categorale patiëntenorganisaties en de ledenraad bij het opstellen van het inkoopbeleid voor Op basis van de criteria van het Landelijk Platform GGZ (LPGGZ) is het zorginkoopbeleid 2017 getoetst en doorontwikkeld vanuit cliënten- en familieperspectief. Deze initiatieven zijn ondernomen om het zorginkoopbeleid 2017 meer vorm te geven vanuit de wensen van onze klanten. 30

31 31 Bijlagen

32 Bijlage 1 Uitsluitingsgronden De zorgaanbieder komt niet in aanmerking voor een overeenkomst als: Als er jegens de aanbieder bij een onherroepelijk geworden rechterlijke uitspraak een veroordeling als hieronder bedoeld is uitgesproken waarvan Menzis kennis heeft. Voor uitsluiting komen in aanmerking veroordeling ter zake van : a. deelneming aan een criminele organisatie in de zin van artikel 2, eerste lid, van Gemeenschappelijk Optreden 98/733/JBZ van de Raad, (PbEG 1998, L 351); b. omkoping in de zin van artikel 3 van het besluit van de Raad van 26 mei 1997 (PbEG 1997, L 195) respectievelijk artikel 3, eerste lid, van Gemeenschappelijk Optreden 98/742/JBZ van de Raad (PbEG 1998, L 358); c. fraude in de zin van artikel 1 van de overeenkomst aangaande de bescherming van de financiële belangen van de Gemeenschap (PbEG 1995, C 316); d. witwassen van geld in de zin van artikel 1 van richtlijn nr. 91/308/EEG van de Raad van 10 juni 1991 tot voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het witwassen van geld (PbEG L 1991, L 166) zoals gewijzigd bij richtlijn nr. 2001/97/EG van het Europees Parlement en de Raad (PbEG L 2001, 344). Als veroordelingen als bedoeld in sub 2 worden in ieder geval aangemerkt veroordelingen op grond van artikel 140, 177, 178, 225, 226, 227, 227a, 227b of 323a, 328ter, tweede lid, 420bis, 420ter of 420quater van het Wetboek van Strafrecht. Menzis betrekt bij de toepassing van hiervoor genoemde uitsluitend rechterlijke uitspraken die in de vier jaar voorafgaand aan het tijdstip van het indienen van het verzoek tot deelneming of de inschrijving onherroepelijk zijn geworden De zorgaanbieder kan verder worden uitgesloten op de volgende gronden: a. de zorgaanbieder verkeert in staat van faillissement of liquidatie, diens werkzaamheden zijn gestaakt, jegens hem geldt een surseance van betaling of een (faillissements-)akkoord, of de zorgaanbieder verkeert in een andere vergelijkbare toestand ingevolge een soortgelijke procedure die voorkomt in de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving; 32

33 b. jegens de zorgaanbieder is een onherroepelijk geworden rechterlijke uitspraak gedaan op grond van de op hem van toepassing zijnde weten regelgeving wegens overtreding van een voor hem relevante beroepsgedragsregel; c. de zorgaanbieder heeft in de uitoefening van zijn beroep een ernstige fout begaan die door Menzis aannemelijk kan worden gemaakt; d. de zorgaanbieder heeft niet voldaan aan verplichtingen op grond van op hem van toepassing zijnde wettelijke bepalingen met betrekking tot betaling van sociale zekerheidspremies of belastingen; e. de zorgaanbieder heeft zich in ernstige mate schuldig gemaakt aan valse verklaringen bij het verstrekken van inlichtingen die door Menzis van hem waren verlangd of hij heeft die inlichtingen niet verstrekt. Menzis betrekt bij de toepassing van sub 5, onderdeel b, uitsluitend onherroepelijke uitspraken die in de vier jaar voorafgaand aan het tijdstip van het indienen van het verzoek tot deelneming of de inschrijving onherroepelijk zijn geworden en bij de toepassing van sub 5, onderdeel c, uitsluitend ernstige fouten die zich in de vier jaar voorafgaand aan het genoemde tijdstip hebben voorgedaan. 33

34 Bijlage 2 Geschiktheidseisen De zorgaanbieder is ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel dan wel een vergelijkbaar register in het buitenland. Een nieuwe zorgaanbieder (een zorgaanbieder die in 2016 geen overeenkomst met Menzis had) dient een kopie van de inschrijving die niet ouder is dan 1 januari 2016 mee te sturen. De zorgaanbieder is per 1 augustus 2016 toegelaten op grond van de Wet Toelating Zorginstellingen voor de levering van GGZ-zorg en voldoet aantoonbaar aan de eisen van de WTZi. Een nieuwe zorgaanbieder (een zorgaanbieder die in 2016 geen overeenkomst met Menzis had) dient een kopie van de meest recente toelatingsbeschikking mee te sturen (alleen van toepassing bij instellingen). De zorgaanbieder, indien vrijgevestigd en zelfstandig werkend, is BIG geregistreerd. De zorgaanbieder beschikt, op basis van en naar voorbeeld van het model Kwaliteitsstatuut, over een getoetst en geaccordeerd inzichtelijk kwaliteitsstatuut dat is opgenomen in het openbaar register van Zorginstituut Nederland. De zorgaanbieder heeft aantoonbaar de Zorgbrede Governancecode ingevoerd (voor zover van toepassing). De zorgaanbieder werkt systematisch aan het verbeteren van de kwaliteit en borgt dit door een werkend kwaliteitssysteem dat landelijk en/of internationaal erkend is alsmede gepaard gaat met onafhankelijke toetsing (externe audit). In dit kwaliteitssysteem zijn de landelijke kwaliteitskaders voor de betreffende zorgsoort geïntegreerd. De zorgaanbieder verantwoordt zich hierover in het jaardocument. De zorgaanbieder is adequaat verzekerd voor bedrijfs- en beroepsaansprakelijkheid ter hoogte van minimaal (per gebeurtenis), of heeft deze aantoonbaar per 1 januari 2017 afgesloten. De vrijgevestigde en zelfstandig werkende zorgaanbieder werkt minimaal 16 behandeluren per week in de eigen praktijk (in hetzelfde tweecijferig postcode gebied) en werkt in totaal niet meer dan 40 behandeluren per week in de eigen praktijk en elders tezamen. Aanvullende geschiktheidseisen Voortgezet GGZ-verblijf (LGGZ) onder de Zvw (2e en 3e jaar verblijfs-ggz) De zorgaanbieder beschikt over de faciliteiten en programma s om zelfredzaamheid en ambulantisering van verzekerden die voortgezet GGZverblijf onder de Zvw ontvangen te bevorderen en waar mogelijk ambulantisering te realiseren. 34

35 Zorgverzekeraars dienen ten behoeve van de inzichtelijkheid voor zorgaanbieders, voor ieder kalenderjaar uiterlijk op 1 april voorafgaand aan dat jaar de procedure van de zorginkoop en het zorginkoopbeleid wat betreft de Zorgverzekeringswet (Zvw) bekend te maken, voor zover dat op dat moment mogelijk is. Menzis geeft met dit document invulling aan Regeling TH/NR-005 Transparantie zorginkoopproces Zvw van de NZa. Deze regeling ziet op het proces waarin zorgaanbieders en zorgverzekeraars tot overeenkomsten komen. De regeling beoogt de transparantie van dit proces voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars te vergroten. Menzis behoudt zich het recht voor om (ook na 1 april) het beleid nader aan te vullen en wijzigingen aan te brengen in dit document en de termijnen/procedures van de zorginkoop. Menzis zal wijzigingen zo tijdig mogelijk bekend maken. Zorginkoopbeleid Menzis 2017 Datum Auteur Status Versie 1 april 2016 Menzis Definitief 1.0 Postbus AP Enschede , Menzis. Alle rechten voorbehouden. Eigendomsrecht en geheimhouding Dit document is eigendom van Stichting Menzis Beheer (hierna te noemen: Menzis), bevat bedrijfsinformatie van Menzis en is vertrouwelijk. Het is niet toegestaan dit document of de daarin vervatte informatie te (laten) vermenigvuldigen en/of openbaar te (laten) maken, in welke vorm dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Menzis. Ook voor onderdelen waarvan auteursrechten bij derden berusten geldt dat verdere vermenigvuldiging en/of openbaarmaking niet is toegestaan. Menzis behoudt zich alle (intellectuele eigendoms)rechten voor. De informatie mag alleen gebruikt worden voor het doel waarvoor de informatie ter beschikking is gesteld, waarbij in het bijzonder geldt dat het gebruik in relatie met branchegenoten uitdrukkelijk is uitgesloten. 35