Risicofactoren voor Osgood-Schlatter bij jeugdige topsporters

Transcriptie

1 Risicofactoren voor Osgood-Schlatter bij jeugdige topsporters Beroepsopdracht van Sabine van Oosten en Nienke den Os Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, juni 2007

2

3 Risicofactoren voor Osgood-Schlatter bij jeugdige topsporters Beroepsopdracht van Sabine van Oosten en Nienke den Os Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, juni 2007

4 Inhoudsopgave 1. Voorwoord Inleiding Epidemiologie en pathofysiologie Epidemiologie Sportdeelname Sportblessures Knieblessures en de ziekte van Osgood-Schlatter Pathofysiologie Zoekstrategieën Databases Zoekwoorden Sleutelwoorden Selectieprocedure en kwaliteitsbeoordeling Resultaten Risicofactoren voor Osgood-Schlatter Niet-beïnvloedbare risicofactoren Intensief sporten Positie patella Tibiale torsie Quadriceps musculatuur en botdichtheid van de tuberositas tibiae Insertie van het ligamentum patellae Conclusie Discussiepunten en aanbevelingen Discussiepunten Aanbevelingen Samenvatting Literatuurlijst Boeken Websites Artikelen

5 1. Voorwoord Sinds oktober 2005, respectievelijk oktober 2006 zijn wij, opdrachtnemers van deze beroepsopdracht, betrokken bij de jeugdopleiding van AFC Ajax. Als stagiares zijn wij werkzaam als vaste fysiotherapeut van een jeugdteam op de Toekomst. Tijdens deze stage krijgen wij regelmatig te maken met jeugdspelers die kampen met groeigerelateerde aandoeningen, met name met de ziekte van Osgood-Schlatter. Door deze aandoening kunnen spelers soms lange tijd geblesseerd zijn, waardoor zij niet met hun team mee kunnen trainen en niet kunnen spelen in wedstrijden. Voor deze jonge topsporters is dit erg vervelend, want voetbal is hun grote passie. Door blessures lopen zij bovendien het risico een achterstand op te lopen in hun ontwikkeling tot professioneel voetballer. Binnen AFC Ajax is nog weinig bekend over de risicofactoren ten aanzien van het ontwikkelen van de ziekte van Osgood-Schlatter. Waarom ontwikkelt het ene kind deze aandoening wel en het andere niet? Vanwege onze betrokkenheid bij AFC Ajax en onze affiniteit met kinderen en sport, leek het ons leuk en interessant onze beroepsopdracht op deze problematiek te richten. Samen met Mark Rekers, hoofd van de medische afdeling van de jeugdopleiding van Ajax op de Toekomst en Olav Versloot, fysiotherapeut bij Ajax, hebben wij besloten een literatuurstudie te doen naar de risicofactoren van de ziekte van Osgood-Schlatter. De conclusie van deze literatuurstudie is voor onze opdrachtgevers zeer relevant. Naar aanleiding van deze studie zouden in de toekomst mogelijk maatregelen genomen kunnen worden, die de kans op het ontstaan van deze aandoening verkleinen. Wij danken onze opdrachtgevers en docentbegeleider hartelijk voor hun kritische, maar opbouwende feedback en hun steun en vertrouwen tijdens het werken aan onze beroepsopdracht. Daarnaast bedanken wij Marilou voor het ter beschikking stellen van haar foto s voor deze beroepsopdracht. Juni 2007 Sabine van Oosten Nienke den Os 3

6 2. Inleiding In 1903 beschreven Osgood (Osgood, 1903) en Schlatter (Schlatter, 1903) onafhankelijk van elkaar pijnklachten aan de frontale zijde van de tuberositas tibiae. Deze klachten werden schijnbaar veroorzaakt door de chronische trekkracht van het ligamentum patellae, met als gevolg een gedeeltelijke separatie van de epifyse van de tuberositas tibiae. De ziekte van Osgood-Schlatter wordt tegenwoordig wereldwijd omschreven als een tractie apofysitis van de tuberositas tibiae, veroorzaakt door repeterende trekkracht op en chronische avulsie van het secundaire ossificatiecentrum van de tuberositas tibiae (Purushottam et al., 2007). De ziekte van Osgood-Schlatter komt voor bij kinderen van 8 tot 15 jaar oud (Blankstein et al., 2001, Flowers et al., 1995), die in de groei zijn. De aandoening veroorzaakt lokale pijn, zwelling en gevoeligheid van de tuberositas tibiae. De klachten verergeren door sportaktiviteiten waarbij gesprongen wordt (basketbal, volleybal, rennen) en door direct contact zoals bij knielen (Purushottam et al., 2007). De prevalentie van de aandoening is hoger bij jongens dan bij meisjes, wellicht komt dit mede door het feit dat jongens meer aan deze sporten doen (Ehrenborg, 1962, Orava et al., 2000). De aandoening komt ook frequent bilateraal voor (Bloom et al., 2004, Wall, 1998). De ziekte van Osgood-Schlatter wordt als self-limiting beschouwd (Purushottam et al., 2007), bij relatieve rust treedt meestal spontaan herstel op (Hirano et al., 2002). Over de risicofactoren van deze aandoening bestaat echter onduidelijkheid (Purushottam et al., 2007). De vraagstelling van deze literatuurstudie luidt dan ook: Welke risicofactoren zijn in de literatuur bekend ten aanzien van het ontwikkelen van de ziekte van Osgood-Schlatter bij jeugdige topsporters? De aanleiding en relevantie van deze literatuurstudie staan, evenals het doel van deze studie, beschreven in het voorwoord. In dit verslag vindt men allereerst een hoofdstuk over de pathofysiologie en epidemiologie van de ziekte van Osgood-Schlatter. Vervolgens worden de gebruikte zoekstrategieën weergegeven en volgt een bespreking van de in de literatuur beschreven onderzoeken, resultaten en conclusies. Hierna wordt in de conclusie geprobeerd antwoord te geven op de vraagstelling. Tenslotte worden discussiepunten aangedragen en aanbevelingen voor verder onderzoek gedaan. Aan het einde van dit verslag vindt men de samenvatting van deze literatuurstudie. 4

7 3. Epidemiologie en pathofysiologie In dit hoofstuk wordt aandacht besteed aan de epidemiologische gegevens en pathofysiologie van de ziekte van Osgood-Schlatter. Het doel van dit hoofdstuk is de lezer inzicht te geven in de ernst en aard van deze aandoening Epidemiologie Om een goed beeld te geven van de ernst van deze knieblessure zal eerst een algemeen beeld worden geschetst van de sporter en zijn blessures. Hierna zal het onderwerp zich specifiek richten op de ziekte van Osgood-Schlatter Sportdeelname In nam gemiddeld 48 procent van de Nederlandse bevolking deel aan sport en daarvan deed 27 procent aan sport in verenigingsverband (Schmikli et al., 2004). In 2003 nam 27 procent van de Nederlandse bevolking geen deel aan sport en sportactiviteiten (ministerie van volksgezondheid). Hieronder is in figuur 1 het aantal sporters naar geslacht en leeftijd ingedeeld. Figuur 1: Aantal sporters naar geslacht en leeftijdsklasse. Bron: Obin Sportblessures In de periode liepen gemiddeld 1,5 miljoen mensen per jaar een sportblessure op. Met 7,7 miljoen sporters betekent dit dat elk jaar ongeveer één op de vijf sporters geblesseerd raakt. Iets meer dan de helft van de blessures vraagt om medische zorg ( ). De huisarts behandelt de helft van de slachtoffers ( ). Ongeveer 5

8 slachtoffers (14 per mannen en 6,8 per vrouwen) van een sportongeval worden jaarlijks behandeld op een SEH-afdeling van een ziekenhuis (RIVM), zie figuur 2 hieronder. Figuur 2: 3.1.2, SEH-behandelingen (per (per personen per jaar). personen Bron: RIVM. per jaar) Al deze blessures zijn onder te verdelen in de sport waar deze blessures voorkomen en welk lichaamsdeel betrokken is bij de blessure. Zo komt het beenletsel het meeste voor met 44 procent van de blessures. Hierna volgt het armletsel met 39 procent en tenslotte het hoofdletsel met 11 procent (RIVM). Wanneer men de cijfers bekijkt, komen deze blessures met 29 procent vooral voor op en rondom het voetbalveld (RIVM). Hieronder is in figuur 3 te vinden welke blessures het meeste voorkomen. Figuur 3: Meest voorkomende sportblessures, totaal en die medisch behandeld worden. Bron: RIVM. 6

9 Knieblessures en de ziekte van Osgood-Schlatter Een groot aantal van de sportblessures aan de onderste extremiteit omvat een blessure aan de knie. De prevalentie van knieklachten is 48 per 1000 patiënten per jaar. Ongeveer veertig procent hiervan betreft patiënten jonger dan 25 jaar. De meest gestelde diagnoses in deze leeftijdsgroep zijn genua vara of valga, de ziekte van Osgood-Schlatter en chondropathie van de patella / patello-femorale pijnsyndroom (Artsennet, 2007). De ziekte van Osgood-Schlatter komt voor bij jongens tussen de 12 en 15 en meisjes tussen de 8 en 12 jaar (Blankstein et al., 2001, Orava et al., 2000). De aandoening is in 20 procent van de gevallen bilateraal (Bloom et al., 2004, Wall, 1998). De specifieke cijfers van de epidemiologie van de ziekte van Osgood-Schlatter staan nergens duidelijk beschreven. Natuurlijk zijn in de loop der jaren wel vele studies gedaan naar de incidentie en prevalentie van deze aandoening. Hieronder staat een aantal kort beschreven met hun uitkomsten. Price (2004) beschrijft een onderzoek waarbij 3805 blessures werden gerapporteerd in het voetbalseizoen van juni tot mei. Dit is een gemiddelde van 0.4 blessure per speler. Spelers in de leeftijd van 17 tot 19 jaar lopen een groter risico op blessures dan spelers in de leeftijdscategorie van 9 tot 16 jaar. 18 Procent van deze letsels betroffen blessures aan de knie. Veel van deze blessures werden gerelateerd aan de groeispurt van de jonge spelers, waarvan 5 procent toe werd toebedeeld aan de ziekte van Osgood-Schlatter. De gemiddelde leeftijd van deze groep was 13 jaar. De conclusie van dit artikel is dat jonge voetballers een groter risico hebben om blessures op te lopen. Het is niet bekend of er een oorzaak is voor de relatie met Osgood-Schlatter. Ook Kujala (1985) bestudeerde 412 jonge atleten die actief waren bij een sportvereniging. 68 Patiënten met een gemiddelde leeftijd van 13,1 jaar kregen de diagnose Osgood-Schlatter. Daarnaast ondervroeg hij nog eens 389 studenten en kwam er zo achter dat 12,9 procent van hen al eerder was gediagnosticeerd met de ziekte van Osgood-Schlatter. 7

10 3.2. Pathofysiologie De ziekte van Osgood-Schlatter is een tractie apofysitis van de tuberositas tibiae, veroorzaakt door repeterende trekkracht op en chronische avulsie van het secundaire ossificatiecentrum van de tuberositas tibiae (Purushottam et al., 2007). De tuberositas van de proximale tibia is tot een leeftijd van ongeveer 12 jaar kraakbenig. Tijdens de groei van een kind fuseert deze met de proximale tibia, om op volwassen leeftijd een geheel te vormen. De patellapees hecht aan op de tuberositas tibiae, zie figuur 4. (Verhaar et al., 2003). Door de krachtige contracties van de quadriceps musculatuur, kan een osteochondrale fractuur ontstaan, waardoor de fusie van de tuberositas met de proximale tibia vertraagd wordt. Deze vorm van osteochondrose wordt zuiver mechanisch bepaald en wordt dus niet door vascularisatiestoornissen veroorzaakt (Verhaar et al., 2003). Figuur 4: insertie van het ligamentum patellae op de tuberositas tibiae. Figuur 5: prominerende tuberositas tibiae rechts. Het lijkt aannemelijk dat kinderen in de leeftijd 8 tot 15 jaar, die in de groei zijn en intensief sporten, een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van de ziekte van Osgood- Schlatter. In deze leeftijdscategorie bevindt de tuberositas tibiae zich in de apophyseal stage (Ehrenborg et al., 1961). In dit stadium maakt het kraakbeen van de tuberositas tibiae plaats voor botweefsel. Tijdens deze verandering zou de tuberositas tibiae niet goed in staat zijn de krachten van het ligamentum patellae op te vangen (Ogden et al. 1976). Deze gedachte wordt ondersteund door onderzoek van Demirag et al. (2004). Zij beschrijven de ziekte van Osgood-Schlatter als de meest voorkomende tractie apofysitis en overbelastingsblessure van de knie bij sportende adolescenten. Zij stellen dat de aandoening wordt veroorzaakt door meerdere, submaximale avulsie-fracturen van de aanhechting van het ligamentum patellae aan de tuberositas tibiae, wanneer deze zich in de apophyseal stage bevindt en het secundaire ossificatiecentrum verschenen is. Ook Blankstein et al. (2001) stellen in hun studie dat de ziekte van Osgood-Schlatter een aandoening is van de groeiende tuberositas tibiae, die met name voorkomt bij kinderen die aktief participeren in sportaktiviteiten. De symptomen beginnen meestal met vage pijnklachten in de knie en zwelling ter hoogte van de tuberositas tibiae. De tuberositas tibiae is meestal pijnlijk bij palpatie en er kan lokale zwelling zichtbaar zijn. Ook een prominerende tuberositas tibiae wordt regelmatig gezien, zie figuur 5. Over het beloop van de ziekte van Osgood-Schlatter wordt gesteld dat de klachten verergeren bij aktiviteiten waarbij grote kracht van de quadriceps musculatuur wordt gevraagd. Bij bewegingen zoals springen, knielen, traplopen en rennen trekt de aanhechting van deze spiergroep immers met grote kracht aan de tuberositas tibiae. De klachten nemen eveneens toe bij extensie van de knie tegen weerstand. De pijn verdwijnt meestal in rust of na vermindering van activiteiten (Verhaar et al., 2003, Purushottam et al., 2007). 8

11 Het radiologisch onderzoek is niet specifiek voor de ziekte van Osgood-Schlatter: de diagnose is vooral klinisch. Op de laterale opname kan een onregelmatige ossificatie van het tuberkel zichtbaar zijn. Deze bevindingen zijn echter niet erg specifiek voor de aandoening, er bestaan grote individuele verschillen in ossificatie. Wanneer de afwijking langdurig bestaat, kan soms een langgerekt tuberkel of een kleine losse botkern zichtbaar zijn, zie figuur 6. Dit laatste is een teken dat de fusie tussen het tuberkel en de proximale tibia niet volledig is geweest (Verhaar et al., 2003). De behandeling is afhankelijk van de ernst van de klachten. Bij milde klachten volstaat beperking van die activiteiten, waarbij grote krachten van de quadriceps musculatuur worden gevraagd. Bij relatieve rust treedt meestal spontaan herstel op (Hirano et al., 2002). Een patellatape of patellaband kunnen verlichting van de klachten geven. Wanneer de klachten hevig zijn, kan tijdelijke gipsimmobilisatie geïndiceerd zijn. Indien er sprake is van een losse, symptomatische botkern, kan excisie zinvol zijn (Verhaar et al., 2003). Figuur 6: een losse botkern kan zichtbaar zijn. 9

12 4. Zoekstrategieën Voor het gericht zoeken naar bruikbare artikelen die antwoord kunnen geven op de vraagstelling, is gezocht in verschillende databases met diverse zoekwoorden. Daarnaast werden ook de literatuurbronnen van de gevonden studies en revieuws gescreend op relevante artikelen. Uiteindelijk zijn er sleutelwoorden gekoppeld aan de inhoud van de artikelen. Hieronder bevindt zich een overzicht van deze zoekstrategieën Databases Pubmed Picarta Medline Cochrane Library PEDro SportDiscus 4.2. Zoekwoorden Osgood-Schlatter( s)(disease) Knee trauma Risk factors Epidemiologic Growing pains Chronic avulsion Apophysitis Tibial tubercle 4.3. Sleutelwoorden Osgood-Schlatter Osteochondrosis Tibial tuberosity Patellar tendon Knee trauma Chronic patellar tendinitis Magnetic resonance imaging Apophysitis Sonography Muscle strength 10

13 4.4. Selectieprocedure en kwaliteitsbeoordeling De artikelen werden beoordeeld door twee beoordelaars. Hierbij werd gekeken naar het al dan niet aanwezig zijn van in- en exclusiecriteria, de beschrijving van de interventie, de randomisatie, blindering en confounding. Tevens is, waar mogelijk, met behulp van de PEDro scale gekeken naar de interne en externe validiteit van de studies. Geïncludeerd werden artikelen over de ziekte van Osgood-Schlatter, die tevens informatie bevatten over mogelijke risicofactoren en/of etiologische factoren of over de meest recente diagnostiserings- en behandelingsmethoden. Geëxcludeerd werden artikelen over studies die betrekking hadden tot case reports, algemene sportblessures van het steun- en bewegingsapparaat, behandeling van avulsiefracturen, chronische tendinitis, algemene meetinstrumenten voor patellapeesletsels en correctie van standsafwijkingen door middel van chirurgie Resultaten Het aantal treffers binnen de diverse databases bedroeg 26. Hiervan vielen er 12 af vanwege bovengenoemde exclusiecriteria. Het uiteindelijke aantal geïncludeerde artikelen (studies) bedroeg 14. Deze zijn onder te verdelen in studies naar de relatie tussen de ziekte van Osgood-Schlatter en de stand van de patella, de tibiale torsie, de spierkracht- en stijfheid van de quadriceps musculatuur, afwijkingen in de insertie van het ligamentum patellae en/of andere factoren. In hoofdstuk 5 van deze literatuurstudie zijn de uitkomsten en conclusies van de artikelen beschreven. 11

14 5. Risicofactoren voor Osgood-Schlatter In dit hoofdstuk worden de resultaten en uitkomsten van de verschillende studies beschreven. De onderzoeksmethoden worden voorzien van kritische noten en diverse conclusies van onderzoeken worden met elkaar vergeleken. Allereerst is een paragraaf gewijd aan de niet-beïnvloedbare risicofactoren ten aanzien van het ontwikkelen van de ziekte van Osgood-Schlatter. Vervolgens wordt de relatie besproken tussen de ziekte van Osgood-Schlatter en intensief sporten, de stand van de patella, de tibiale torsie, de spierkracht en -stijfheid van de quadriceps musculatuur en afwijkingen in de insertie van het ligamentum patellae. In hoofdstuk 6, de conclusie, wordt antwoord gegeven op de vraagstelling, op basis van de hieronder besproken resultaten en uitkomsten van de diverse studies. In deze literatuurstudie wordt steeds onderscheid gemaakt tussen risicofactoren en etiologische factoren. Onder risicofactoren worden factoren of omstandigheden verstaan, die een ongunstige invloed uitoefenen op het ontstaan van een aandoening. Het verband tussen risicofactoren en het ontwikkelen van een aandoening is echter niet altijd causaal. Niet iedereen die blootstaat aan de risicofactoren ten aanzien van de ziekte van Osgood- Schlatter, ontwikkelt deze aandoening ook daadwerkelijk. Onder etiologische factoren worden factoren verstaan die wel een causaal (oorzaak-gevolg) verband houden met een aandoening Niet-beïnvloedbare risicofactoren Zoals reeds in het hoofdstuk epidemiologie werd beschreven, komt de ziekte van Osgood-Schlatter vooral voor bij jongens in de leeftijdscategorie 12 tot 15 jaar, die in de groei zijn. Het geslacht, de leeftijd en het in de groei zijn, zouden gezien kunnen worden als niet-beïnvloedbare risicofactoren ten aanzien van het ontwikkelen van de ziekte van Osgood-Schlatter. Deze factoren worden als niet-beïnvloedbaar beschouwd, aangezien geen invloed kan worden uitgeoefend op het geslacht en de leeftijd. Het is van belang dit te noemen, gezien het doel van deze literatuurstudie. Het staat echter ter discussie of het hebben van het mannelijk geslacht daadwerkelijk invloed heeft op het al dan niet ontwikkelen van de aandoening. De prevalentie van de aandoening lag in het verleden hoger bij jongens dan bij meisjes, de verhouding was 3:1 (Mital et al., 1980). Wellicht komt dit mede door het feit dat jongens vroeger meer in sport participeerden dan meisjes (Ehrenborg, 1962, Orava et al., 2000). Echter, nu ook steeds meer meisjes participeren in sport, wordt de ziekte van Osgood-Schlatter in toenemende mate ook bij hen gezien (Micheli, 1994). Recente cijfers op dit punt ontbreken, maar uit toekomstig onderzoek zou wellicht kunnen blijken dat jongens en meisjes tegenwoordig even vaak zijn aangedaan, wanneer deze gegevens gecorrigeerd zouden worden voor de sportparticipatie. 12

15 De leeftijd waarop de klachten beginnen hangt samen met de groei van kinderen. Jongens hebben meestal een groeispurt tussen de 12 en 15 jaar oud, terwijl meisjes reeds tussen de 8 en 12 jaar oud een groeispurt doormaken (Purushottam et al., 2007). Tijdens de groei van kinderen zijn vier radiologische stadia te onderscheiden in de ontwikkeling van de apofyse van de tuberositas tibiae, zie figuur 7. Tot een leeftijd van ongeveer 11 jaar, spreekt men van de cartilaginous stage. In dit stadium is het weefsel van de tuberositas tibiae kraakbenig. In de leeftijdsfase van gemiddeld 11 tot 14 jaar, vindt de apophyseal stage plaats. In deze fase bestaat de tuberositas nog vooral uit kraakbeen, maar het eerste botweefsel begint zich te vormen. Vervolgens, van 14 tot 18 jaar, wordt de epiphyseal stage gezien, waarin de tuberositas tibiae reeds grotendeels uit botweefsel bestaat en het meeste kraakbeen is verdwenen. Vanaf 18 jaar spreekt men van de bony stage, het kraakbeen heeft dan volledig plaats gemaakt voor botweefsel. (Ehrenborg et al., 1961). De meeste gevallen van de ziekte van Osgood- Schlatter worden gezien in de apophyseal stage (Ehrenborg, 1962). Volgens onderzoekers (Ogden et Figuur 7: vier stadia in de ontwikkeling van de apofyse van de tuberositas tibiae. Bron: Ehrenborg et al., (a) cartilaginous stage (leeftijd 0-11 jaar ) (b) apophyseal stage (leeftijd jaar) (c) epiphyseal stage (leeftijd jaar) (d) bony stage (leeftijd > 18jaar) al., 1976) kan dit worden verklaard door het feit dat tijdens de overgang van deze fase naar de epiphyseal stage, het kraakbeen in de apofyse van de tuberositas tibiae plaats maakt voor botweefsel in het secundaire ossificatiecentrum. Door deze verandering is dit centrum niet goed in staat de trekkrachten van het ligamentum patellae op te vangen. Dit kan resulteren in een avulsie van het centrum en vervolgens in het ontstaan van extra botweefsel tussen de losse fragmenten weefsel Intensief sporten Zoals reeds in het hoofdstuk pathofysiologie werd beschreven, is de ziekte van Osgood- Schlatter een tractie apofysitis van de tuberositas tibiae, veroorzaakt door repeterende trekkracht op en chronische avulsie van het secundaire ossificatiecentrum van de tuberositas tibiae (Purushottam et al., 2007). De herhaaldelijke trekkracht op de tuberositas tibiae wordt door Purushottem et al. (2007) dus als oorzaak van de ziekte van Osgood-Schlatter genoemd. Verhaar et al. (2003) stellen eveneens dat deze vorm van apofysitis mogelijk veroorzaakt wordt door repeterende, krachtige contracties van het quadriceps-apparaat. Logischerwijs zou men uit het hierboven genoemde het volgende kunnen stellen: Wanneer de tuberositas tibiae van een kind zich in de apophyseal stage bevindt en het kind sport intensief, waardoor er grote, repeterende trekkrachten worden uitgeoefend op de tuberositas tibiae, is de tuberositas tibiae niet in staat deze krachten op de vangen en 13

16 loopt het kind het risico de ziekte van Osgood-Schlatter te ontwikkelen. Intensief sporten kan in dat geval dus als risicofactor beschouwd kunnen worden ten aanzien van het ontwikkelen van de ziekte van Osgood-Schlatter. Voor deze harde uitspraak werd echter nergens in de literatuur onderbouwing gevonden. De uitspraak wordt wel ondersteund door de stelling dat jongens in het verleden vaker waren aangedaan dan meisjes, verhouding 3:1. (Mital et al., 1980). Echter, nu meer meisjes paticiperen in sport, wordt de ziekte van Osgood-Schlatter in toenemende mate ook bij hen gezien (Micheli, 1994). Ook Hirano et al. (2001) beschrijven in hun studie dat de ziekte van Osgood-Schlatter een typische, sport-gerelateerde aandoening is die zich voordoet tijdens de periode waarin een kind groeit. Het blijft echter onduidelijk waarom het ene kind de aandoening wel ontwikkelt en het andere niet. Jeugdige topsporters in de leeftijdscategorie 8 tot 15 jaar, krijgen immers niet allemaal te maken met de ziekte van Osgood-Schlatter. Het is dan ook aannemelijk dat tevens andere factoren een rol spelen bij het ontwikkelen van deze aandoening. In de paragraven hieronder worden deze mogelijke andere factoren besproken Positie patella Er zijn 3 studies gevonden die de positie van de patella en de mogelijke invloed hiervan op het ontstaan van de ziekte van Osgood-Schlatter onderzochten. Wanneer gekeken wordt naar de onderzoeksmethoden van deze studies, is direct een opvallend verschil te zien. In het onderzoek van Aparicio et al. (1997) is gekozen voor The Caton-Deschamps index (CD)(Caton, 1982). Met deze methode worden door middel van een scan de positie van de femurcondylen en de graden van de knieflexie bepaald. De meetresultaten worden vergleken met de gegevens van de CD. In de studie van Lancourt et al. (1975) wordt de Insall-Salvatti index (Insall et al., 1971) gebruikt. Deze methode wordt gebruikt om de verticale positie van de patella te bepalen door middel van 4 punten. Laatstgenoemde index wordt afgekeurd door Aparicio et al. (1997), omdat deze methode zou falen bij patiënten waarbij de origo en insertie van het ligamentum patellae niet goed zijn vast te stellen. Dit is juist van belang bij patiënten met de ziekte van Osgood-Schlatter, omdat deze pees betrokken is bij deze ziekte en een mogelijke risicofactor kan verklaren. Sen et al. (1989) onderzochten niet direct de relatie tussen de ziekte van Osgood-Schlatter en de hoogte van de patella. Zij deden onderzoek naar de relatie tussen de hoekstand tussen twee punten rond het kniegewricht en deze aandoening. Deze hoek werd gemeten met behulp van twee lijnen. De eerste lijn werd getrokken door het gewrichtsoppervlak van de patella aan de dorsale zijde, de tweede vanaf de onderste grens van het gewrichskraakbeen naar de apex van de patella, zie figuur 8. Een richtlijn voor het aantal graden bij een gezond persoon en voor het aantal graden bij iemand met de ziekte van Osgood-Schlatter wordt in het artikel niet genoemd. De gemeten hoek was bij patiënten met de ziekte van Osgood-Schlatter echter kleiner dan bij de controlegroep, ook wanneer de mannen en vrouwen los van elkaar werden beoordeeld. Deze bevinding ondersteunt volgens Sen et al. (1989) de gedachte dat, hoe kleiner de hoek, des te meer de quadriceps musculatuur moet aanspannen om tot extensie van de knie te komen. Zij menen dat deze gedachte wordt bevestigd door de bevindingen van ander onderzoek, dat patiënten met de 14

17 ziekte van Osgood-Schlatter een hogere tonus in de quadriceps musculatuur hebben (Jacob et al.,1981). De afwijkende stand van de patella zou volgens Sen et al. (1989) een etiologische factor kunnen zijn voor de ziekte van Osgood-Schlatter. Alhoewel patella alta in dit onderzoek niet aan de orde is geweest, zou dit een gevolg kunnen zijn van de toegenomen trekkracht van de quadriceps musculatuur, veroorzaakt door de afwijkende hoek van de patella. De in- en exclusiecriteria worden in de artikelen van Aparicio et al. (1997) en Lancourt et al. (1975) duidelijk besproken en hier worden enkele overeenkomsten in gevonden. Zo bestond in het artikel van Lancourt et al. (1975) de controlegroep uit gezonde, zowel blanke als gekleurde mannen tussen de 17 en 19 jaar oud die geen klachten hadden in de onderste extremiteit. Geëxcludeerd uit deze groep werden mannen die aangaven knieproblemen te hebben (gehad). Ook de mannen die tijdens fysieke testen afwijkingen vertoonden, werden uitgesloten van deelname in de controlegroep, hoe klein deze afwijkingen ook waren. Uit het artikel wordt helaas niet duidelijk om wat voor soort afwijkingen het hier gaat. In het artikel van Aparicio et al. (1997) werden in de onderzoeksgroep alleen adolescenten toegelaten met pijn aan de voorzijde van de tuberositas tibiae. Mensen met andere pijnklachten aan de knie werden uitgesloten. In de studie van Sen et al. (1989) worden alleen de inclusiecriteria voor de controlegroep minimaal besproken. Er wordt beschreven dat de patiënten knieklachten hebben, maar dat deze klachten geen relatie hebben met de patella. In alle studies wordt gebruik gemaakt van controlegroepen, tevens worden in alle studies dezelfde testen en methoden gebruikt bij de controlegroep en de onderzoeksgroep. Er is wel degelijk een leeftijdsverschil op te merken tussen de onderzoeksgroepen van de verschillende studies. Zo ligt de leeftijd bij de onderzoeksgroep in het artikel van Sen et al. (1989) tussen de 13 en 18 jaar, in de studie van Aparicio et al. (1997) tussen de 9 en de 17 jaar en in het artikel van Lancourt et al. (1975) tussen de 17 en de 19 jaar. Deze laatste is erg discutabel, aangezien de ziekte van Osgood-Schlatter over het algemeen het meest voorkomt in de Figuur 8: de hoekstand tussen de twee lijnen in het onderzoek van Sen et al Een 15 jarige jongen met de ziekte van Osgood-Schlatter aan de linker kant. leeftijdscategorie van 8 tot 15 jaar (Purushottam et al., 2007). In de studie van Aparicio et al. (1997) komt duidelijk naar voren dat er een relatie bestaat tussen patella alta en de ziekte van Osgood-Schlatter. Wat deze relatie precies inhoudt, moet nog verder worden onderzocht. Daarbij wordt ook helder besproken dat patella alta een complicatie is van de ziekte van Osgood-Schlatter, maar zeker geen etiologische factor voor deze aandoening. In het artikel van Lancourt et al. (1975) wordt beschreven dat juist patella infera bij patiënten met de ziekte van Osgood-Schlatter een oorzaak of 15

18 gevolg zou kunnen zijn van deze aandoening. Patella alta wordt hier beschreven als overblijfsel van de ziekte van Osgood-Schlatter. Daarentegen wordt in het artikel van Sen et al. (1989) opgemerkt dat de onderzochte patiënten met de ziekte van Osgood-Schlatter een kleinere hoek hadden tussen de bovengenoemde lijnen, in vergelijking met de controlegroepen. Er wordt echter niet vermeld of dit een significant verschil is en hoe groot dit is. Er wordt wel vermeld dat dit gegeven gebruikt kan worden als bewijs voor het feit dat de quadriceps musculatuur steeds meer kracht moet leveren voor dezelfde functie, naarmate de hoek kleiner wordt. De bevindingen uit het artikel van Jacob et al. (1981) bevestigen deze gedachte. De hoekstandafwijking zou een etiologische factor kunnen voor de ziekte van Osgood-Schlatter, voldoende evidentie voor deze bewering ontbreekt echter. Uit deze studies kan geen eenduidige conclusie worden getrokken. De uitkomsten zijn gedeeltelijk tegenstrijdig, maar hoeven elkaar niet uit te sluiten. Het onderzoek van Aparicio et al. (1997) wijst uit dat er een relatie bestaat tussen patella alta en de ziekte van Osgood-Schlatter, de aard van die relatie is echter onduidelijk. Aparicio et al. (1997) menen dat patella alta mogelijk een gevolg is van deze aandoening, maar zeker geen oorzaak. Lancourt et al. (1975) beweren dat er een oorzaak-gevolg relatie bestaat tussen de ziekte van Osgood-Schlatter en patella infera en beschrijven patella alta eveneens als mogelijk gevolg van de aandoening. Concluderend kan worden gesteld dat de relatie tussen de positie van de patella en de ziekte van Osgood-Schlatter nog ter discussie staat. Er is meer onderzoek geïndiceerd om bewijs te leveren voor het al dan niet bestaan van een relatie tussen de positie van de patella en de ziekte van Osgood-Schlatter en de aard van deze relatie. 16

19 5.4. Tibiale torsie Met tibiale torsie wordt de stand van de tibia bedoeld ten opzichte van het femur. Het is aangetoond dat de torsie van de tibia een natuurlijke ontwikkeling vertoont bij een kind in de groei (Turner et al., 1981). Bij de geboorte van een kind kan er sprake zijn van een neutrale of mediale torsie van de tibia. De mediale malleolus staat dan op dezelfde hoogte als de laterale malleolus, of meer naar dorsaal. De torsie naar lateraal neemt toe wanneer een kind ouder wordt. Rond de leeftijd van 5 jaar, is de normale, volwassen stand bereikt van ongeveer 20 graden torsie naar lateraal (Turner et al., 1981). Figuur 9: Overzicht van de CT-scans van Gigante et al., 2003 A: Femoral anterversion is gemeten bij de onderdelen A,B,C van de CT-scan, door middel van het snijpunt van twee lijnen. Een lijn door de collum en caput van de femur (a) en een lijn door de dorsale grens van de femur condylen (b). B: De patellar congruence angle is gemeten bij onderdeel C van de CT-scan. C: De patellar tilt angle is berekend bij onderdeel C van de CT-scan, door middel van het snijpunt van twee lijnen. Een lijn door de dorsale grens van de femurcondylen (b) en een parallel aan het laterale facet van de patella (g). D: De condylomalleolar angle is verkregen door overlapping van de onderdelen C&F van de CT-scan. De hoek ligt tussen de lijnen, getekend door de dorsale grens van de femur condylen (b) en door de tibio-fibulaire gewrichtsspleet (h) E: De TT-TG afstand is gemeten bij de onderdelen C&D. Het resultaat is de afstand tussen twee lijnen, een loodrecht op de dorsale grens van de femur condylen(b) en de ander over de groeve van de trochlea (l). F: De tibial torsion angle is gemeten door overlapping van de onderdelen D&F van de CT-scan. De hoek wordt bepaald door de kruising van de dorsale grens van de tibiale epipfyse (m) en de tibiofibulaire gewrichtsspleet (h). Er zijn twee studies gevonden waarin de relatie tussen tibiale torsie en de ziekte van Osgood-Schlatter wordt onderzocht. Turner et al. (1981) deden een onderzoek, waarin de torsie van de tibia van verschillende onderzoeksgroepen werd vergeleken. Gigante et al. (2003) keken specifiek naar patiënten met de ziekte van Osgood-Schlatter en vergeleken diverse torsies van hun onderste extremiteit met die van een controlegroep. De onderzoeksmethoden van beide studies zijn helder omschreven. In het onderzoek van Turner et al. (1981) werden verschillende meetinstrumenten gebruikt, zoals tropometers en radiologie, terwijl Gigante et al. (2003) slechts gebruik maakten van de CT-scan, zie figuur 9. Ondanks dit verschil, wordt in beide studies een significant toegenomen tibiale torsie naar lateraal gevonden bij patiënten met de ziekte van Osgood-Schlatter, in vergelijking met de torsie van de tibia van de controlegroepen. 17

20 Daarnaast vonden Gigante et al. (2003) tevens een significant verschil in de grootte van de condylomalleolaire hoek van de onderzoeksgroep in vergelijking met die van de controlegroep. Deze hoek wordt gevormd door twee lijnen te trekken, een over de achterste grens van het femurcondyl, de ander door de talofibulaire gewrichtsspleet. Tenslotte vinden Gigante et al. (2003) bij alle patiënten met unilaterale klachten, dat de knie van hun voorkeursbeen (met springen en sprinten) was aangedaan, ook al werden in beide knieën dezelfde afwijkingen gevonden in tibiale torsie. Hieruit zou volgens Gigante et al. (2003) kunnen worden geconcludeerd dat de grotere stress op het voorkeursbeen, in vergelijking met die op de contralaterale zijde, een significant oorzakelijke rol speelt bij het ontwikkelen van de ziekte van Osgood-Schlatter. In de studie van Turner et al. (1981) bestaat de onderzoeksgroep uit volwassenen. Deze patiënten hadden verschillende knieklachten, waaronder (rest)klachten van de ziekte van Osgood-Schlatter. Deze waren volgens de onderzoekers voor het grootste gedeelte toe te schrijven aan (gedeeltelijke) avulsie van de tuberositas tibiae. Gezien het feit dat slechts enkele patiënten op lange termijn klachten blijven houden door de ziekte van Osgood- Schlatter (Purushottam et al. 2007), lijkt bovengenoemde onderzoeksgroep niet erg representatief voor de algemene patiëntenpopulatie. De waarde van de resultaten van deze onderzoeken is discutabel. Uit bovengenoemde studies zou men de conclusie kunnen trekken dat er een relatie bestaat tussen een toegenomen tibiale torsie naar lateraal en de ziekte van Osgood-Schlatter. Een causaal verband is hiermee echter niet aangetoond. In de studies worden helaas geen algemene factoren genoemd die de natuurlijke ontwikkeling van de tibiale torsie zouden kunnen beïnvloeden. In de onderzoeken komt niet naar voren waardoor de afwijking in tibiale torsie zou kunnen worden veroorzaakt. Er zijn geen onderzoeksgegevens beschikbaar uit het verleden van de onderzoeksgroepen. Het is dan ook niet duidelijk of de afwijking in tibiale torsie een oorzaak of gevolg is van de ziekte van Osgood-Schlatter. Het is volgens Gigante et al. (2003) aannemelijk dat een toegenomen torsie naar lateraal, waarschijnlijk in combinatie met andere factoren (die niet genoemd worden), ervoor zorgt dat jonge topsporters vatbaarder zijn voor het ontwikkelen van de aandoening. Zij menen dat hoe groter de afwijking in tibiale torsie, hoe groter de trekkracht op de tuberositas tibiae, in het bijzonder tijdens het extenderen van de knie. Deze bevinding moet, net als de relatie tussen de bilaterale afwijking in tibiale torsie en het slechts aangedaan zijn van het voorkeursbeen, nog verder worden onderzocht Quadriceps musculatuur en botdichtheid van de tuberositas tibiae Er werden twee studies gevonden die de relatie onderzoeken tussen de ziekte van Osgood-Schlatter en de spierstijfheid, respectievelijk spierkracht van de quadriceps musculatuur. Allison et al. (1998) deden onderzoek naar de spierstijfheid bij patiënten met de ziekte van Osgood-Schlatter. In een studie van Nordström (Nordström et al.,1995) werd onderzocht of lichamelijke activiteit en spierkracht invloed hebben op de botdichtheid van de tuberositas tibiae: bone mineral density (BMD) bij jongens in de groei. In hun onderzoeksgroep bevonden zich toevallig vijf jongens waarbij de diagnose Osgood-Schlatter in de historia morbi was vastgesteld. 18

21 De onderzoeksmethoden van beide studies zijn helder omschreven. In beide studies wordt gebruik gemaakt van de dynamometer om de spierkracht te meten. Het verschil tussen beide studies is dat Allison et al. (1998) de spierstijfheid rond het kniegewricht maten, terwijl Nordström et al. (1995) de isometrische kracht van de quadriceps musculatuur onderzochten. De uitkomsten van deze onderzoeksmethoden zijn dan ook verschillend. De in- en exclusiecriteria van de onderzoeksgroepen worden in beide artikelen duidelijk beschreven. Wanneer gekeken wordt naar de onderzoeksgroepen komt het volgende verschil aan de orde. De gemiddelde leeftijd van de onderzoeksgroep van Allison et al. (1998) is 13 jaar, bij Nordström et al. (1995) is dit 15.9 jaar. Tevens is er in het artikel van Allison et al. (1998) een kleine onderzoeksgroep gebruikt en wordt er geen controlegroep vermeld. In het onderzoek van Nordström et al. (1995) werden de 5 jongens met de ziekte van Osgood-Schlatter uitgesloten van het onderzoek, omdat zij de resultaten zouden beïnvloeden. De uitkomsten van deze onderzoeken zijn dan ook discutabel. Nordström et al. (1995) vonden geen significant verschil in de botdichtheid van tuberositas tibiae tussen onderzoeks- en controlegroep. Echter, de 5 jongens met de ziekte van Osgood-Schlatter in de historia morbi, hadden een significant lagere BMD van de tuberositas tibiae en minder spierkracht in de quadriceps musculatuur, dan de andere jongens in de onderzoeksgroep. De onderzoekers vragen zich af of de lagere BMD van de tuberositas tibiae bij deze jongens een gevolg is van de aandoening, of de oorzaak ervan. In de BMD van het hele lichaam van alle jongens uit de onderzoeksgroep werd geen verschil gevonden. Daarom zien de onderzoekers de lagere BMD in de tuberositas tibiae bij de Osgood-Schlatter jongens niet als mogelijke oorzaak, maar als gevolg van de aandoening. In het artikel van Allison et al. (1998) is objectief aangetoond dat de symptomen van de ziekte van Osgood-Schlatter samenhangen met toegenomen aktiviteit in de spieren rond het kniegewricht. Deze metingen zijn echter slechts matig betrouwbaar wanneer de spierkracht werd gemeten in een grotere hoek. De waarde van het meetprotocol wordt begrensd door het feit dat de spierkracht die geleverd kan worden afhangt van mate waarin de musculatuur op rek is gebracht (Allison et al., 1998). De klinische significantie van de uitslagen bij meting in een grotere hoek moet volgens de onderzoekers verder worden onderzocht. Uit bovengenoemde artikelen kan geen eenduidige conclusie worden getrokken over de relatie tussen de ziekte van Osgood-Schlatter en de spierkracht, of -stijfheid van de quadriceps musculatuur en botdichtheid van de tuberositas tibiae. De doeleinden en onderzoeksmethodes van beide studies zijn, evenals de uitkomsten, erg verschillend. Tevens wordt er in de conclusies van beide onderzoeken gesproken over een mogelijk gevolg van de ziekte van Osgood-Schlatter en niet over mogelijke oorzaken. Daarbij zijn de onderzoeksgroepen discutabel, zoals reeds hierboven werd beschreven. Voor het aantonen van een causaal verband tussen de ziekte van Osgood-Schlatter en de hierboven genoemde afwijkingen, is dan ook meer onderzoek geïndiceerd. 19

22 5.6. Insertie van het ligamentum patellae In verschillende studies is onderzoek gedaan naar de relatie tussen (afwijkingen van) het ligamentum patellae en de ziekte van Osgood-Schlatter. De meest recente studie hiernaar is beschreven in een artikel van Demirag et al. (2004). Voor deze studie werden MRIscans gemaakt van de knieën van 35 patiënten, waarvan 20 waren gediagnosticeerd met de ziekte van Osgood-Schlatter. De overigen 15 mensen functioneerden als controlegroep. Op de scans werden de afstanden tussen verschillende punten op en rond het kniegewricht gemeten en vergeleken. Deze punten bestonden uit de distale grens van de patella, de proximale grens van het ligamentum patellae, de epifyse van de tuberositas tibiae en de gewrichtsspleet. De onderzoekers vonden bij de onderzoeksgroep een meer proximaal gelegen aanhechting van het ligamentum patellae op de tuberositas tibiae dan bij de controlegroep. Zij menen dat de positie van de insertie van het ligamentum patellae invloed heeft op de grootte van de trekkracht op de tuberositas tibiae, zie figuur 10. De insertie was bij de onderzoeksgroep bovendien geloka-liseerd op een breder stuk op de tuberositas tibiae dan bij de controlegroep, zie figuur 11. Volgens de onderzoekers kan bovenstaande gezien worden als mogelijke oorzaak van de ziekte van Osgood-Schlatter. Figuur 10: De kracht waarmee het ligamentum patellae aan de tuberositas tibiae trekt, wordt bepaald door de grootte van de arm (A) van deze kracht. Deze arm wordt groter naarmate de insertie van het ligamentum patellae meer proximaal ligt. Hierdoor wordt de trekkracht op de tuberositas tibiae ook groter. Fq = kracht quadriceps musculatuur Fp = kracht ligamentum patellae Bron: Demirag et al., Demirag et al. (2004) benadrukken in hun studie dat hun berekeningen zijn gemaakt op basis van metingen en onafhankelijk zijn van natuurlijke variaties in patella positie, zoals patella alta en infera. In de onderzoeksgroep bevonden zich dus patiënten met zowel normaal gepositioneerde patellae, als met patellae die een afwijkende positie hadden. In de uitkomsten van deze studie is geen onderscheid gemaakt in de gegevens van deze groepen. Demirag et al. (2004) nemen in hun studie bevindingen over uit een onderzoek van Rosenberg et al. (1992). Laatstgenoemden deden onderzoek naar de mogelijke oorzaak van de ziekte van Osgood-Schlatter. Hierbij onderzochten zij 28 knieën met de ziekte van Osgood-Schlatter bij 20 patiënten, met behulp van onder andere MRI- en CT-scans. Zowel Demirag et al. (2004) als Rosenberg et al. (1992) nemen aan dat de grootte van de kracht waarmee de quadriceps musculatuur aan de tuberositas tibiae trekt, van invloed is op het al dan niet ontstaan van avulsie van de tuberositas. Rosenberg et al. (1992) beschrijven in hun studie, dat bij de ziekte van Osgood-Schlatter radiologische afwijkingen gevonden worden. Deze afwijkingen bevinden zich zowel in de weke delen (ligamentum patellae), als in het botweefsel (tuberositas tibiae) van het kniegewricht. Echter, afwijkingen in weefsel van de aanhechting van het ligamentum patellae werden bij alle aangedane knieën gevonden, terwijl slechts enkele knieën botafwijkingen 20

23 vertoonden. De beelden van de ligamenti patellae van de Osgood-Schlatter patiënten vertoonden grote overeenkomsten met beelden van een tendinitis van het ligamentum patellae. Het ligamentum patellae was veelal verdikt en beschadigd bij de aanhechting en er werden veel diepe en oppervlakkige infrapatellaire bursae gezien. Bij afname van de klachten van veel patiënten, vertoonden de beelden weer bijna normale aanhechtingen van de ligamenti patellae en kleinere, normalere bursae. Volgens Rosenberg et al. (1992) ondersteunen bovenstaande bevindingen de gedachte dat bij de meeste patiënten de ziekte van Osgood-Schlatter wordt veroorzaakt door een afwijking in de aanhechting van het ligamentum patellae. In de studie van Demirag et al. (2004) wordt geen follow-up vermeld en wordt dus niet beschreven of de afwijkingen in het liga-mentum patellae verdwijnen of verminderen bij afname van de klachten. Figuur 11: MRI van een patiënt met de ziekte van Osgood-Schlatter (a) en van een patiënt uit de controlegroep (b). A, de afstand tussen de distale pool van de patella en het proximale grens van de insertie van het ligamentum patellae op de apofyse van de tuberositas tibiae. B, de afstand tussen de distale pool van de patella en de epifyse van de tuberositas tibiae. C, de afstand tussen de proximale grens van de insertie van het ligamentum patellae op de tibia en de epifyse van de tuberositas tibiae. D, de afstand tussen het kniegewricht en de epifyse van de tuberositas tibiae. De verhouding A:B is hoger in de controle groep en de verhouding C:D is hoger in de OSD-groep. Bron: Demirag et al., 2004 In beide studies werden afwijkingen gevonden in het ligamentum patellae van patiënten met de ziekte van Osgood-Schlatter. Hiermee is echter nog geen causaal verband aangetoond tussen afwijkingen in het ligamentum patellae en het ontstaan van de aandoening. De veranderingen in het weefsel zouden ook een gevolg kunnen zijn van de ziekte van Osgood- Schlatter. Alle patiënten in de onderzoeksgroepen waren immers reeds gediagnosticeerd met de aandoening. Er zijn geen onderzoeksgegevens beschikbaar uit het verleden van de onderzoeksgroep. Er is dan ook niet aangetoond dat mensen met een afwijking in de insertie van het ligamentum patellae meer risico lopen op het ontwikkelen van de ziekte van Osgood-Schlatter. Er is geen duidelijk verband beschreven tussen de verschillende afwijkingen in het ligamentum patellae bij patiënten met de ziekte van Osgood-Schlatter. Het is niet duidelijk in hoeverre de afwijkingen die Rosenberg et al. (1992) vonden, verband houden met de bevindingen van Demirag et al. (2004). Om de afwijkingen te verklaren en een causaal verband aan te tonen met het ontstaan van de ziekte van Osgood-Schlatter, is dan ook meer onderzoek geïndiceerd. Demirag et al. (2004) menen dat onderzoek van het ligamentum patellae van overleden adolescenten met de ziekte van Osgood-Schlatter nuttig zou kunnen zijn. 21

24 6. Conclusie De uitkomsten en resultaten van de verschillende studies zijn beschreven in hoofdstuk 5. In dit hoofdstuk wordt geprobeerd antwoord te geven op de vraagstelling: Welke risicofactoren zijn in de literatuur bekend ten aanzien van het ontwikkelen van de ziekte van Osgood-Schlatter bij jeugdige topsporters? Zoals in voorgaande hoofdstukken reeds naar voren is gekomen, worden in de literatuur diverse mogelijke factoren genoemd die een rol zouden kunnen spelen in het ontwikkelen van de ziekte van Osgood-Schlatter. Een simpel, helder antwoord op bovengenoemde vraagstelling ligt echter niet voor de hand. Slechts van drie factoren wordt in de literatuur over het algemeen aangenomen dat zij een rol spelen ten aanzien van het ontwikkelen van de ziekte van Osgood-Schlatter. Ten eerste wordt de leeftijdscategorie van 8 tot 15 jaar oud genoemd (Purushottam et al., 2007). Ten tweede het in de groei zijn, waarbij het feit dat het kraakbeen van de tuberositas tibiae plaats maakt voor botweefsel, mogelijk van invloed is (Demirag et al., 2004, Ogden et al., 1976). Deze twee factoren hangen nauw met elkaar samen, aangezien kinderen in bovengenoemde leeftijdscategorie vaak in de groei zijn (Purushottam et al., 2007, Blankstein et al., 2001). Ten derde kan intensief sporten, waarbij grote trekkrachten inspelen op de tuberositas tibiae, als oorzaak worden gezien van de ziekte van Osgood- Schlatter (Purushottam et al., 2007). Bovengenoemde factoren zouden, wellicht in combinatie met elkaar, beschouwd kunnen worden als risicofactoren ten aanzien van het ontwikkelen van de ziekte van Osgood- Schlatter. Voor deze harde uitspraak werd echter nergens in de literatuur onderbouwing gevonden. Wel stellen Hirano et al. (2001) in hun studie dat de ziekte van Osgood- Schlatter een typische, sport-gerelateerde aandoening is die zich voordoet tijdens de periode waarin een kind groeit. Echter, ook al beschouwt men bovengenoemde zaken als risicofactoren ten aanzien van het ontwikkelen van de ziekte van Osgood-Schlatter, dan nog blijft onduidelijk waarom het ene kind de aandoening wel ontwikkelt en het andere niet. Jeugdige topsporters in de leeftijdscategorie 8 tot 15 jaar, krijgen immers niet allemaal te maken met de ziekte van Osgood-Schlatter, terwijl zij wel allen bloot worden gesteld aan deze factoren. Het is dan ook aannemelijk dat tevens andere zaken een rol spelen bij het ontwikkelen van deze aandoening. De volgende factoren, die mogelijk een rol spelen bij het ontwikkelen van de ziekte van Osgood-Schlatter bij jeugdige topsporters, worden in de literatuur genoemd: 1. een afwijking in de positie van de patella; 2. een afwijking in tibiale torsie; 3. een afwijking in spierkracht, of stijfheid van de quadriceps musculatuur; 4. een afwijking in de botdichtheid van de tuberositas tibiae; 5. een afwijking in de insertie van het ligamentum patellae. 22

25 Deze factoren worden in de literatuur bestempeld als mogelijke etiologische factor. Uit onderzoek blijkt dat er een relatie bestaat tussen deze factoren en de ziekte van Osgood- Schlatter. De aard van die relatie is echter nog onduidelijk. Er is geen onweerlegbaar causaal verband aangetoond tussen bovengenoemde vijf factoren en het ontwikkelen van de aandoening. Het antwoord op de vraagstelling luidt dan ook dat er in de literatuur drie factoren bekend zijn, waarvan over het algemeen wordt aangenomen dat zij een rol spelen ten aanzien van het ontwikkelen van de ziekte van Osgood-Schlatter. Dit zijn de leeftijdscategorie 8 tot 15 jaar, het in de groei zijn en intensief sporten. Voor de harde uitspraak dat deze factoren, wellicht in combinatie met elkaar, beschouwd kunnen worden als risicofactoren ten aanzien van het ontwikkelen van de ziekte van Osgood-Schlatter, werd echter geen onderbouwing gevonden. Ten aanzien van de hierboven genoemde vijf mogelijke etiologische factoren moet worden vermeld dat voldoende evidentie ontbreekt om de aard van de relatie tussen deze factoren en de ziekte van Osgood-Schlatter aan te tonen. Over deze factoren kan dan ook geen uitspraak worden gedaan ten aanzien van hun causale verband met de ziekte van Osgood-Schlatter. 23