Staphylococcus aureus-infecties, inclusief MRSA
|
|
|
- Hilde Aalderink
- 9 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Staphylococcus aureus-infecties, inclusief MRSA A41 Bijlage II Vragenlijst voor een persoon met MRSA t.b.v. bron- en contactonderzoek door de GGD Datum - - Vragenlijst ingevuld door (naam): GGD-medewerker of cliënt of anders Naam: Geboortedatum: - - Adres: Postcode en plaats: Telefoonnummer: Naam huisarts: Plaats: Telefoonnummer: Gezinssamenstelling 1. Uit hoeveel personen bestaat uw gezin? Hebt u andere huisgenoten? 2. Hebt u een huisdier(en)?. Zo ja, wat voor dier(en) en hoeveel? 3. Zijn er personen in uw gezin met huidontstekingen of ernstige luchtweginfecties?. Zo ja, wie? 4. Zijn er andere mensen in uw omgeving waarmee u intensief contact heeft en die huidontstekingen of ernstige luchtweginfecties hebben?. Zo ja: - relatie met deze persoon - wanneer was contact LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziektebestrijding 1
2 - aard klachten - wanneer had deze persoon klachten? 5a. Zijn er in uw gezin personen die in de zorg werken?. Zo ja waar? 5b. Zijn er in uw gezin personen die regelmatig in het ziekenhuis opgenomen worden?. Zo ja waar? En wanneer was de laatste opname? 5c. Bezocht u het afgelopen jaar een ziekenhuis in het buitenland?. Zo ja, waar, wanneer en waarvoor? Werkzaamheden en vrijetijdsbesteding 6a. Wat is uw beroep? (Indien in loondienst) Naam werkgever: 6b. Bent u beroepsmatig betrokken bij de verzorging van dieren?. Op welk bedrijf is dit? Met welke dieren is dit? Honden / katten / kippen / koeien / paarden / varkens / anders: 6c. Is een van uw huisgenoten beroepsmatig betrokken bij de verzorging van dieren?. Op welk bedrijf is dit? Met welke dieren is dit? Honden / katten / kippen / koeien / paarden / varkens / anders: 7. Bent u werkzaam in een zorginstelling?. Welke zorginstelling is dit? 8. Bent u direct betrokken bij de behandeling, verpleging, verzorging van patiënten? 9. Wat is de aard van uw werkzaamheden? 2 LCI herziening april 2009
3 10. Hebt u tijdens uw werkzaamheden veel lichaamscontact met anderen? (verpleegkundige, masseur, schoonheidsspecialiste, fysiotherapeute en dergelijke), geef een toelichting 11. Bezoekt u tijdens uw vrije tijd een: Sportclub, naam: Whirlpool, naam: Schoonheidssalon, naam: Anders: 12. Hoe vaak bezoekt u een schoonheidssalon/ sportclub/ whirlpool? 13. Wanneer was de laatste keer dat u een schoonheidssalon/ sportclub/ whirlpool bezocht? Welke activiteiten heeft u bij de sportclub? 14. Welke behandeling ondergaat u als u een schoonheidssalon bezoekt? Harsen Gezichtsbehandeling Massage Manicure Pedicure Anders, te weten 15. Krijgt u de behandeling altijd van dezelfde medewerker? Uw gezondheid De volgende vragen betreffen uw eigen gezondheid. U kunt meerdere antwoorden aankruisen 16. Hebt u één van onderstaande onderliggende aandoeningen? Taaislijmziekte (cystic fibrosis) Astma en/of COPD Open wonden Pussende wonden of zweren (steenpuisten e.d.) Eczeem Psoriasis Andere aandoeningen Of hebt u: Uitwendige drains Katheters Implantaten LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziektebestrijding 3
4 Uitwendig zichtbaar osteosynthesemateriaal Tracheostoma Suikerziekte Een aandoening waarvoor u recent (de laatste 6 maanden) in een ziekenhuis bent opgenomen. Naam en plaats ziekenhuis: Een aandoening waarvoor u verwacht een behandeling in het ziekenhuis te ondergaan? Of bent u: Dialysepatiënt? 17. Hebt u wel eens drugs geïnjecteerd?, vroeger (wat en hoe), nog steeds (wat en hoe) 18. Hebt u zelf in de afgelopen 6 maanden pussende huidinfecties (gehad)?, Aard klachten: Wanneer: Behandeling: Behandelaar (naam en contactgegevens ) Is er nader onderzoek gedaan naar de oorzaak? Resultaat: 19. Hebt u zelf de afgelopen 6 maanden een longontsteking gehad? Wanneer Behandeling? Is er onderzoek geweest naar de verwekker? Naam ziekenhuis / behandelend arts / laboratorium (contactpersoon): Resultaat: 20. Bent u zelf eerder onderzocht op MRSA-dragerschap?, op: - - Uitslag onderzoek: Geen drager van de MRSA-bacterie Wel drager van de MRSA-bacterie 21. Indien u een drager was van de MRSA-bacterie: bent u hiervoor behandeld?, op LCI herziening april 2009
5 Bent u na de behandeling gecontroleerd?, op: - - Zo ja, was de behandeling succesvol? Wie was uw behandelaar? Mag de GGD met hem/ haar contact opnemen? 22. Ruimte voor vragen of opmerkingen: LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziektebestrijding 5
Wat is M RSA? Wat zijn de ziekteverschijnselen van M RSA? Hoe kun je M RSA krijgen en hoe kun je anderen besmetten?
MRSA In deze folder leest u wat MRSA is, welke gevolgen dit kan hebben voor uw opname en behandeling en welke maatregelen er genomen worden om de verspreiding van MRSA te voorkomen. U wordt behandeld
Maatregelen voor drager van MRSA-bacterie
MRSA positief Maatregelen voor drager van MRSA-bacterie Inleiding Bij u is vastgesteld dat u drager bent van de MRSA-bacterie. MRSA staat voor Meticilline-Resistente Staphylococcus Aureus. Dit is een bacterie
MRSA. Maatregelen bij (mogelijke) dragers van Meticilline-resistente Staphylococcus aureus. Afdeling Infectiepreventie
MRSA Maatregelen bij (mogelijke) dragers van Meticilline-resistente Staphylococcus aureus Afdeling Infectiepreventie Inleiding U bezoekt de polikliniek van het Amphia Ziekenhuis of u bent in ons ziekenhuis
Maatregelen voor drager van MRSA-bacterie
MRSA positief Maatregelen voor drager van MRSA-bacterie Bij u is vastgesteld dat u drager bent van de MRSA-bacterie. MRSA staat voor Meticilline-Resistente Staphylococcus Aureus. Dit is een bacterie die
Beroepsmatig in aanraking komt met levende varkens, vleeskalveren of vleeskuikens.
MRSA 1 U wordt behandeld in een zorginstelling en bent mogelijk in contact gekomen met de MRSA bacterie (Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus). Dit kan zijn doordat u Beroepsmatig in aanraking
MRSA-positief, wat nu?
Infectiepreventie MRSA-positief, wat nu? www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud Wat is MRSA?... 3 Wie loopt het meeste risico MRSA op te lopen?... 3 MRSA-dragerschap... 4 Verspreiding van MRSA voorkomen...
Bijlage 1. Bron- en contactonderzoek bij clusters van MRSA-infectie
Staphylococcus aureus-infecties, inclusief MRSA A41 Bijlage 1. Bron- en contactonderzoek bij clusters van MRSA-infectie Achtergronden Het in Nederland gevoerde strikte screenings- en isolatiebeleid ( search-and-destroy
MRSA Radboud universitair medisch centrum
MRSA U wordt behandeld in het Radboudumc en bent mogelijk in contact gekomen met de MRSA bacterie (Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus). Dit kan zijn doordat u Beroepsmatig in aanraking komt
MRSA-bacterie. 'ziekenhuisbacterie' Afdeling Medische Microbiologie en Ziekenhuishygiëne
00 MRSA-bacterie 'ziekenhuisbacterie' Afdeling Medische Microbiologie en Ziekenhuishygiëne 1 Inleiding MRSA staat voor Meticilline-resistente Staphylococcus aureus. De Staphylococcus aureus is een bacterie
MRSA-bacterie. 'ziekenhuisbacterie' Afdeling Infectiepreventie
00 MRSA-bacterie 'ziekenhuisbacterie' Afdeling Infectiepreventie 1 Inleiding De ziekenhuisbacterie MRSA zorgt bij gezonde mensen meestal niet voor klachten. Maar mensen met een verminderde weerstand kunnen
(indien er meerdere antwoorden gegeven worden, graag het juiste omcirkelen)
Het is voor ons van toegevoegde waarde als u voor het intake gesprek deze vragenlijst zo compleet mogelijk invult. Mocht dit niet helemaal lukken, dan is dit geen probleem en worden de overige vragen
De antwoorden op deze vragenlijst worden anoniem in een databestand geregistreerd.
GGD nr: 10-76- OSIRIS nr: Q-koorts vragenlijst De antwoorden op deze vragenlijst worden anoniem in een databestand geregistreerd. Algemeen 1. Datum waarop deze vragenlijst wordt ingevuld: (dd/mm/jjjj)
Wie hebben een hoger risico op MRSA?
MRSA Via deze folder willen wij u antwoord te geven op enkele van de meest gestelde vragen over MRSA. MRSA is een afkorting voor Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus. Wat is MRSA? Staphylococcus
MRSA INFORMATIE VOOR PATIËNTEN
MRSA INFORMATIE VOOR PATIËNTEN Inleiding U kunt in deze folder informatie vinden over de Methicilline Resistente Staphylococcus aureus (MRSA) en de maatregelen die het Franciscus Gasthuis & Vlietland treft
Meticilline-Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA)
Meticilline-Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA) 2 Inleiding U ontvangt deze folder omdat u mogelijk MRSA-drager bent. In deze folder kunt u lezen meer over MRSA zoals wat het is, hoe het wordt vastgesteld
Infectiepreventie MRSA.
Infectiepreventie MRSA www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud Wat is een MRSA-bacterie?... 4 Gevolgen van een MRSA-infectie... 4 Wie kan een MRSA bij zich dragen?... 4 Onderzoek naar de MRSA-bacterie... 5 Hoe
Maatregelen bij mogelijke dragers
Maatregelen bij mogelijke dragers van MRSA Omdat u mogelijk drager bent van een bijzondere bacterie (MRSA-bacterie), gelden voor u isolatiemaatregelen. In deze brochure kunt u meer lezen over deze bacterie
De ziekenhuisbacterie MRSA. Contactonderzoek
De ziekenhuisbacterie MRSA Contactonderzoek Inleiding Op de afdeling waar u verblijft of opgenomen bent geweest, is bij een patiënt de ziekenhuisbacterie MRSA aangetoond. Om te controleren of de bacterie
ONDERZOEK NAAR BRMO EN MRSA INFORMATIE VOOR PATIËNTEN
ONDERZOEK NAAR BRMO EN MRSA INFORMATIE VOOR PATIËNTEN Inleiding In deze folder leest u informatie over Bijzonder Resistente Micro-Organismen (BRMO) en MRSA (Methicilline Resistente Staphylococcus aureus)
Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)
Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) 2 Inleiding U ontvangt deze folder omdat u mogelijk MRSA-drager bent. In deze folder kunt u meer lezen over MRSA zoals wat het is, hoe het wordt vastgesteld
Afdeling hygiëne en infectiepreventie MRSA-bacterie? Voorkomen is beter
Afdeling hygiëne en infectiepreventie MRSA-bacterie? Voorkomen is beter Bent u de afgelopen 2 maanden in een buitenlands ziekenhuis opgenomen of behandeld geweest? Hebt u beroepsmatig contact met varkens
MRSA-bacterie. 'ziekenhuisbacterie' Afdeling Medische Microbiologie en Infectiepreventie
00 MRSA-bacterie 'ziekenhuisbacterie' Afdeling Medische Microbiologie en Infectiepreventie 1 Inleiding MRSA staat voor Meticilline-resistente Staphylococcus aureus. De Staphylococcus aureus is een bacterie
Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...
INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats
De ziekenhuisbacterie MRSA. Maatregelen tegen besmetting
De ziekenhuisbacterie MRSA Maatregelen tegen besmetting Inleiding U heeft van uw arts gehoord dat u (mogelijk) met de ziekenhuisbacterie MRSA besmet bent. De afkorting MRSA staat voor de naam van de bacterie:
LCI-richtlijn hepatitis B Bijlage 3. Vragenlijst over hepatitis B
LCI-richtlijn hepatitis B Bijlage 3. Vragenlijst over hepatitis B Algemeen Deze vragenlijst biedt de mogelijkheid gegevens te verzamelen voor bron- en contactonderzoek na een melding van hepatitis B. Hoewel
BRMO (MRSA/VRE/ESBL) Bacteriën die niet reageren op standaard gebruikte antibiotica
BRMO (MRSA/VRE/ESBL) Bacteriën die niet reageren op standaard gebruikte antibiotica Inhoud Inleiding 3 Wat is een BRMO? 3 MRSA 3 VRE 3 ESBL en CPE 4 Wanneer verhoogde kans om drager van een BRMO te zijn?
MRSA-dragerschap. Wat betekent dit voor u en uw thuissituatie?
MRSA-dragerschap Wat betekent dit voor u en uw thuissituatie? Wat is MRSA? Op en in elk menselijk lichaam komen van nature veel verschillende bacteriën voor. De meeste van deze bacteriën hebben een nuttige
Deze folder geeft antwoord op enkele van de meest gestelde vragen over MRSA. MRSA is een afkorting voor Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus.
MRSA Deze folder geeft antwoord op enkele van de meest gestelde vragen over MRSA. MRSA is een afkorting voor Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus. 1. Wat is MRSA? Staphylococcus aureus, is een
Patiënteninformatie. Dienst Ziekenhuishygiëne. Leven met CA-MRSA thuis. GezondheidsZorg met een Ziel
i Patiënteninformatie Dienst Ziekenhuishygiëne Leven met CA-MRSA thuis GezondheidsZorg met een Ziel 1 Wat is CA-MRSA? Methicilline Resistente Staphylococcus aureus, ook wel MRSA genoemd, wordt in de eerste
Inschrijving in het Medisch Centrum Alberick
Inschrijving in het Medisch Centrum Alberick Voor uw inschrijving neemt u mee: 1- De geldige verzekeringsgegevens 2- De identiteitsgegevens 3- Het volledig ingevulde inschrijfformulier van u en uw gezin.
Inleiding Wat is MRSA? Waarom maatregelen nemen?
Maatregelen MRSA 1 Inleiding In deze brochure vindt u informatie over de bacterie MRSA. Wat is het, waarom nemen wij maatregelen bij (een verdenking op) MRSA en welke maatregelen zijn dat? Wat is MRSA?
Ziekenhuishygiëne en infectiepreventie MRSA
Ziekenhuishygiëne en infectiepreventie MRSA Via deze folder geven wij u antwoorden op de enkele van de meest gestelde vragen over MRSA. Wat is MRSA? Staphylococcus aureus, is een bacterie die in veel gevallen
Instructies voor het gebruik van Enbrel (etanercept)
Instructies voor het gebruik van Enbrel (etanercept) Inhoudsopgave 1 Inleiding... 1 2 Voor wie is deze therapie geschikt?... 1 3 Voor het starten met de behandeling... 1 4 Starten met Enbrel... 2 5 Toediening...
Patiënteninformatie. MRSA en geïsoleerd verplegen. Hygiëne en Infectiepreventie. Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA)
Hygiëne en Infectiepreventie MRSA en geïsoleerd verplegen i Patiënteninformatie Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA) Slingeland Ziekenhuis Algemeen U bent (mogelijk) drager van de MRSA-bacterie.
VRAGENLIJST FUNCTIEGERICHT ONDERZOEK
VRAGENLIJST FUNCTIEGERICHT ONDERZOEK Deze vragenlijst dient volledig ingevuld te worden door alle medewerkers die starten met werkzaamheden binnen het Maasstad Ziekenhuis ongeacht of er sprake is van patiëntencontact.
INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek.
INTAKEVRAGENLIJST VLWASSENEN U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. Toelichting: Het doel van deze vragenlijst is voorafgaand
MRSA-overdracht: Hoe kunnen we samenwerken binnen zorgnetwerken?
MRSA-overdracht: Hoe kunnen we samenwerken binnen zorgnetwerken? Werkconferentie bij kwetsbare ouderen 10-02-2017 Ine van Gils, Deskundige Infectiepreventie, Unic Medical Services BV www.infectiepreventie.nl
MRSA staat voor Methicilline (M) resistente (R) Staphylococcus (S) aureus (A).
MRSA MRSA staat voor Methicilline (M) resistente (R) Staphylococcus (S) aureus (A). Stafylokokken zijn bacteriën die ongemerkt leven bij vele mensen, bij voorkeur in de neus of op de huid. Deze bacteriën
Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j
Economische Vragenlijst VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Zet per vraag één kruisje in het hokje voor de zin die vandaag het best bij u past 1. Mobiliteit
Casus: is MRSA een beroepsgebonden infectie? 1
Beroepsinfectieziekten uit volksgezondheidskundig perspectief Jim van Steenbergen LCI, Centrum Infectieziektebestrijding, Bilthoven Casus: is MRSA een beroepsgebonden infectie? 1 Volksgezondheidskundig
Instructies voor het gebruik van Ustekinumab-Stelara
Instructies voor het gebruik van Ustekinumab-Stelara Inhoud 1. Inleiding 2. Wie is geschikt voor deze therapie 3. Voor het starten met de behandeling 4. Starten met Stelara 5. Toediening 6. Effectiviteit
Patiënteninformatie. ca-mrsa bacterie
Patiënteninformatie ca-mrsa bacterie Inhoud Inhoud... 2 Inleiding... 3 Informatie over ca-mrsa... 3 Wat is ca-mrsa?... 3 Hoe wordt ca-mrsa overgedragen?... 4 Hoe wordt ca-mrsa opgespoord?... 4 Preventieve
Geachte patiënt, J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen
Geachte patiënt, Nu u zich in onze praktijk heeft aangemeld, nodigen wij u uit voor een kennismakings-gesprek. Het voornaamste doel hiervan is om met elkaar kennis te maken. Daarnaast willen wij ook zicht
Ondertekening MRSA verklaring
MRSA verklaring (Methicilline Resistente Staphylococcus aureus) Naam start werkzaamheden: Tot welke MRSA risicocategorie behoor je? Ik ga in het AVL werken op een afdeling waar patiënten verblijven / aanwezig
MRSA verklaring. Naam + initialen Geboortedatum Naam leidinggevende Datum start werkzaamheden: Telefoon/mobiel nummer:
MRSA verklaring Naam leidinggevende start werkzaamheden: Telefoon/mobiel nummer: Ik ga in het AVL werken op een afdeling waar patiënten verblijven/aanwezig zijn: Nee ga direct naar de ondertekening van
pre-operatieve vragenlijst
pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,
Goed voorbereid naar de polikliniek orthopedie
Goed voorbereid naar de polikliniek orthopedie Inhoud Hoe bereidt u zich voor? 3 Wat neemt u mee? 3 Waar meldt u zich? 3 Als u niet kunt komen 3 Met wie heeft u een afspraak? 4 Verloop van de afspraak
adviezen na een MRSA informatiefolder voor hernia-operatie patiënt en bezoeker van ZorgSaam Ziekenhuis ZorgSaam
MRSA adviezen na een informatiefolder voor hernia-operatie patiënt en bezoeker van ZorgSaam Ziekenhuis ZorgSaam 1 Wat is MRSA en wat zijn de gevolgen voor u, uw familie, voor medewerkers en andere patiënten?
Instructies voor het gebruik van. Humira (adalimumab)
Instructies voor het gebruik van Humira (adalimumab) Inhoudsopgave 1 Inleiding... 1 2 Voor wie is deze therapie geschikt?... 1 3 Voor het starten met de behandeling... 1 4 Starten met Humira... 2 5 Toediening...
Goed voorbereid naar de polikliniek Reumatologie. Pantaleon Medisch Centrum Panningen
Goed voorbereid naar de polikliniek Reumatologie Pantaleon Medisch Centrum Panningen Inhoudsopgave Wat neemt u mee? 3 Waar meldt u zich? 3 Als u niet kunt komen 3 Uw bezoek aan de reumatoloog 3 Maartensapotheek
Röntgenonderzoek van de urineleiders en het nierbekken via cystoscopie. Urologie
Röntgenonderzoek van de urineleiders en het nierbekken via cystoscopie Urologie Inleiding Binnenkort vindt bij u een röntgenonderzoek van de urineleiders en het nierbekken plaats via cystoscopie (blaasspiegeling)
Veel gestelde vragen over MRSA
Veel gestelde vragen over MRSA VRAGEN OVER DE MRSA-BACTERIE EN HET LANDELIJK BELEID Wat is een resistente bacterie? Overal in de natuur vinden we bacteriën, ook op onze huid. Meestal bestaat er een goed
MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR
MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR Deze vragenlijst zal helpen om informatie te verzamelen die belangrijk is om te documenteren. Wij vragen u de vragenlijst zo volledig mogelijk in te
Datum van invullen : Let op: alle vragenlijsten dienen uiterlijk één week voor het intakegesprek aanwezig te zijn op de praktijk!!!
PERSOONSGEGEVENS Naam : Geboortedatum : Postcode & woonplaats : BSN : Hier graag een pasfoto van uw zoon/dochter plakken. Telefoonnummer : E-mailadres : Gezinssamenstelling : School : Groep/klas : Leerkracht/mentor
Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar [email protected] en [email protected]
Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan Climbing for Life, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,
*010950112P* MMLMMLMMMM MMMMMMMMMM NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN. Aanvraag Wajong. Ondersteuning bij werk en inkomen jonggehandicapten - Algemene vragen
Aanvraag Wajong Ondersteuning bij werk en inkomen jonggehandicapten - Algemene vragen Waarom dit formulier? Dit formulier is voor mensen die op jonge leeftijd een langdurige ziekte of handicap hebben gekregen.
Opname: na een verblijf in een buitenlands ziekenhuis nadat u in contact bent geweest met varkens of vleeskalveren.
Opname: na een verblijf in een buitenlands ziekenhuis nadat u in contact bent geweest met varkens of vleeskalveren (MRSA-bacterie) Als u in het buitenland in het ziekenhuis bent behandeld, bestaat de
MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR
MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR Deze vragenlijst geeft de NHB de benodigde informatie om te bepalen of u in aanmerking komt voor registratie als hersendonor. Wij vragen u de vragenlijst
De ziekenhuisbacterie MRSA Sluiting van een verpleegafdeling
De ziekenhuisbacterie MRSA Sluiting van een verpleegafdeling Albert Schweitzer ziekenhuis juli 2014 pavo 0638 Inleiding Op de afdeling waar u verblijft is een patiënt opgenomen (geweest) waarbij onverwacht
Aanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis
Aanvraagformulier RSZK voor Wonen in een verzorgings- of verpleeghuis 1. Uw persoonlijke gegevens Het gaat hier om degene die zorg nodig heeft. Man Meisjesnaam (invullen als u de naam van uw partner gebruikt)
Vragenlijst voor het opstellen van uw crisiskaart (Utrecht, 01-09-07)
Vragenlijst voor het opstellen van uw crisiskaart (Utrecht, 01-09-07) Wilt u zo vriendelijk zijn op dit formulier alvast zoveel mogelijk zakelijke gegevens als namen, adressen, telefoonnummers, medicatie
Intensief transmuraal zorgpad COPD ITZ COPD
Intensief transmuraal zorgpad COPD ITZ COPD U heeft de chronische longaandoening COPD. Het afgelopen jaar bent u hiervoor meer dan 2 keer opgenomen in het ziekenhuis. Dit betekent dat uw COPD niet goed
MRSA: uitleg en isolatiemaatregelen
MRSA: uitleg en isolatiemaatregelen U heeft van uw arts gehoord dat u (mogelijk) drager bent van de ziekenhuisbacterie MRSA. De afkorting MRSA staat voor de naam van de bacterie: Methicilline Resistente
Geachte ouder(s)/verzorger(s),
Geachte ouder(s)/verzorger(s), Uw medisch specialist heeft uw kind verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Om het eerste contact zo goed mogelijk te benutten, vragen wij
VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten
Sportcentrum Reade VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten Voor uw aanmelding als deelnemer aan het revalidatieprogramma Herstel & Balans kunt u dit vragenformulier met
Bijzonder Resistent Micro-Organismen (BRMO)
Bijzonder Resistent Micro-Organismen (BRMO) 2 Bij u is vastgesteld dat u een verhoogde kans heeft om drager te zijn van een Bijzonder Resistent Micro-Organisme (BRMO) of er is bij u vastgesteld dat u drager
Vragenlijst. Persoonlijke gegevens. Alternatief. Alternatief telefoonnummer. Telefoonnummer. Beroep Beroep. Geboortedatum. Lengte.
Vragenlijst Tijdens de eerste controle willen we graag meer te weten komen over uw medische achtergrond, die van uw partner, uw eventueel eerder geboren kind(eren) en beider families. Dit kan van belang
Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3rijbewijs of ander
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u mogelijk aanspraak maken op AWBZ-zorg. Dat is zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling
Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
MRSA. Wat is MRSA, wat zijn de gevolgen voor u, uw familie, voor medewerkers en andere patiënten?
MRSA Wat is MRSA, wat zijn de gevolgen voor u, uw familie, voor medewerkers en andere patiënten? 2 Wat is MRSA? MRSA staat voor Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus. Stafylokokken zijn bacteriën
MRSA Ongevoelige of resistente bacterie
MRSA Ongevoelige of resistente bacterie Via deze folder proberen wij u antwoord te geven op enkele van de meest gestelde vragen over MRSA. Wat is MRSA? Staphylococcus aureus, is een bacterie die in veel
Uw bezoek aan de polikliniek
Uw bezoek aan de polikliniek Bereikbaarheid locaties: Locatie Delfzicht Jachtlaan 50 9934 JD Delfzijl Locatie Lucas Gassingel 18 9671 CX Winschoten telefoon: 088 066 1000 e-mail: [email protected] www.ozg.nl
AANMELDINGSFORMULIER ONCOLOGISCHE NAZORG HERSTEL & BALANS OF FYSIEKE TRAINING
AANMELDINGSFORMULIER ONCOLOGISCHE NAZORG HERSTEL & BALANS OF FYSIEKE TRAINING Om in aanmerking te komen voor Oncologische Nazorg dient u het aanmeldingsformulier invullen en binnen drie weken retourneren
(een kopie van) uw verzekeringsbewijs en paspoort of identiteitskaart
U ontvangt deze vragenlijst omdat u zich wil aanmelden als nieuwe patiënt in onze huisartsenpraktijk. Wij vragen u om dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Zo krijgt uw nieuwe huisarts een goed
Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p.
Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Gegevens Hoofdinschrijver Hierbij bevestig ik dat ik mij per [ datum ] - - inschrijf als patiënt bij huisartsenpraktijk
Adalimumab Voor de behandeling van psoriasis
In overleg met uw dermatoloog heeft u besloten te starten met Adalimumab voor de behandeling van psoriasis. In deze brochure leest u wat u moet weten over de behandeling met het medicijn Adalimumab. Deze
Digitaal raadplegen van medische gegevens
Digitaal raadplegen van medische gegevens Inleiding De Ommelander Ziekenhuis Groep heeft van elke patiënt een medisch dossier. Hierin houden de medisch specialisten en andere zorgverleners van het ziekenhuis
Etanercept Voor de behandeling van psoriasis
In overleg met uw dermatoloog heeft u besloten te starten met Etanercept voor de behandeling van psoriasis. In deze brochure leest u wat u moet weten over de behandeling met het medicijn Etanercept. Deze
Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :
INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt