Toekomstscenario s GGD Zuid Limburg

Transcriptie

1 Toekomstscenario s GGD Zuid Limburg Geleen April

2 Voorwoord Eind 2009 heeft het Algemeen Bestuur van de GGD Zuid Limburg een opdracht gegeven om de mogelijkheden voor bezuinigingen te onderzoeken. Gebaseerd op de economische ontwikkelingen - maar ook met het vizier gericht op wetswijzigingen, nieuwe maatschappelijke uitdagingen en demografische ontwikkelingen - was de concrete opdracht aan de GGD om toekomstscenario s op te stellen met een taakstelling oplopend tot maximaal 20% van de gemeentelijke bijdrage aan de GGD. Deze opdracht is verwoord in een plan van aanpak voor het veranderproces dat het Algemeen Bestuur d.d heeft vastgesteld. Centraal element in dit plan is het duaal veranderperspectief: een veranderperspectief waarin inhoudelijke ontwikkelingen en financiële ontwikkelingen hand in hand gaan. Het resultaat van de inhoudelijke ontwikkelingen heeft zijn beslag in de nieuwe visies voor publieke gezondheid en jeugdgezondheidszorg (zie bijlagen 4 en 5) die in de tweede helft van 2010, met breed draagvlak, door de Zuid-Limburgse bestuurders zijn vastgesteld. Deze visies zijn belangrijke elementen voor de toekomstscenario s. Conform planning presenteren we in dit document de toekomstscenario s van de GGD. Scenario s die gebaseerd zijn op een gedegen analyse en waarin inhoud en financiën met elkaar verbonden zijn. Scenario s bovendien waarbij de aansluiting is gezocht met de uitgangspunten voor de regionale nota publieke gezondheid voor de beleidsperiode Met de realisatie van dit document heeft de GGD invulling gegeven aan de bestuurlijke opdracht. Het is de taak van het Algemeen Bestuur om, op basis van de zienswijzen van de gemeenteraden in Zuid-Limburg, een keuze te maken voor één van de toekomstscenario s. Een keuze waarbij wij erop vertrouwen dat deze gebaseerd is op een combinatie van een inhoudelijke en financiële afweging. GGD Zuid Limburg Maart

3 Inhoudsopgave Voorwoord... 2 Samenvatting... 5 Hoofdstuk 1 Inleiding Begripsbepaling... 8 Hoofdstuk 2 Uitgangspunten en kaders Wet publieke gezondheid Gezondheidssituatie in Zuid-Limburg Demografische ontwikkelingen Financiële bijdrage aan gezondheid Bezuinigingsopdracht Productsystematiek Financieringssystematiek Een bezuinigingspercentage van de basisbijdrage Index en demografie Uitgangspunten voor toekomstscenario s GGD Zuid Limburg...14 Hoofdstuk 3 Analyse Een historische analyse Analyse infectieziektebestrijding Wettelijk kader Kerntaken infectieziektebestrijding Inhoudelijke analyse Demografische analyse Financiële analyse Analyse medische milieukunde Wettelijk kader Kerntaken medische milieukunde Inhoudelijke analyse Demografische ontwikkelingen Financiële analyse Analyse jeugdgezondheidszorg Wettelijk kader Kerntaken jeugdgezondheidszorg Inhoudelijke analyse Demografische analyse Financiële analyse Analyse publieke gezondheid Wettelijk kader Kerntaken publieke gezondheid Inhoudelijke analyse Demografische analyse Financiële analyse Ondersteunende functies Huisvesting Generieke maatregelen...27 Hoofdstuk 4 Toekomstscenario s Scenario 1: Actualiseren Scenario 1: Actualiseren in cijfers Consequenties Scenario 2: Prioriteren Scenario 2: Prioriteren in cijfers Consequenties Scenario 3: Minimaliseren Scenario 3: Minimaliseren in cijfers

4 4.3.2 Consequenties Scenario 4: Marginaliseren Scenario 4: Marginaliseren in cijfers Consequenties De toekomstscenario s in vogelvlucht...37 Hoofdstuk 5 Fasering en transitie Begripsbepaling Fasering en transitie Transitiekosten Frictiekosten Desintegratiekosten...40 Hoofdstuk 6 Besluitvorming en implementatie Besluitvorming Communicatie Implementatie...42 Bijlage 1 Organogram GGD Zuid Limburg...43 Bijlage 2 Samenvatting een gezonde koers voor Zuid-Limburg...44 Bijlage 3 Hoe (on)gezond is Zuid-Limburg?...45 Bijlage 4 Samenvatting visienotie Naar een duurzaam gezonder Zuid-Limburg...48 Bijlage 5 Samenvatting De jeugd dichtbij

5 Samenvatting Het bestuur van de GGD Zuid Limburg heeft de directie opdracht gegeven om de mogelijkheden voor bezuinigingen te onderzoeken en toekomstscenario s op te stellen met een taakstelling oplopend tot maximaal 20% van de gemeentelijke bijdrage aan de GGD. Die scenario s zijn in dit document gepresenteerd. De bezuinigingsopdracht versterkt de druk om naar bestaande werkwijzen te kijken en in beeld te brengen waar efficiency behaald kan worden. Zij wordt gebruikt als een soort hefboom om de heroriëntatie van middelen op gang te brengen. De heroriëntatie op de inrichting van de werkprocessen en het anticiperen op demografische veranderingen in Zuid-Limburg bieden aanknopingspunten voor bezuiniging. Daarnaast bieden benchmarks een belangrijke houvast. Tegenover deze aanknopingspunten - die gericht zijn op het behalen van financieel voordeel - staat het feit dat Zuid-Limburg de ongezondste regio van Nederland is. De groep kwetsbare ouderen neemt toe en vanuit landelijke en regionale ambities is de ambitie weergegeven om extra aandacht te geven aan actuele gezondheidsproblemen (o.a. overgewicht, seksualiteit, risicojeugd). De afgelopen jaren is steeds duidelijker geworden dat het effect van een te eenzijdige verkokerde benadering onvoldoende effect heeft. Het verbinden van beleidsterreinen en partijen is essentieel (integrale aanpak) en versterking van de curatieve gezondheidszorg met de preventieve gezondheidszorg kan op termijn de kosten voor de zorg sterk doen verminderen. Gezondheid staat niet op zichzelf maar heeft met vele aspecten te maken: opleiding, leefomgeving, voorzieningen, inkomsten, etc. Deze inzichten vragen niet alleen om efficiency, maar om een andere visie en aanpak van gezondheidsproblemen. Aan de hand van vier scenario s - met een bezuinigingspercentage van respectievelijk 6, 11, 14 en 20% - is inzichtelijk gemaakt welke toekomstmogelijkheden er zijn voor de GGD en wat de mogelijke effecten van die keuzes zijn. Het principe nieuw voor oud wordt in alle scenario s toegepast, over grenzen van afdelingen heen. Scenario 1 heeft een bezuinigingspercentage van 6% en richt zicht op een actualisatie van vraag en aanbod op basis van de gezondheidssituatie. De focus ligt op de ambities uit de gezondheidsnota en preventie wordt gezien als basis voor een beperking van de zorgkosten. Scenario 2 heeft een bezuinigingspercentage van 11%. De focus ligt op de ambities uit de gezondheidsnota, maar prioritering en fasering is noodzakelijk om binnen de budgettaire kaders te werken. Er wordt veel waarde gehecht aan de financiële component, maar met aandacht voor de inhoud en de noodzakelijke vernieuwing. Scenario 3 heeft een bezuinigingspercentage van 14%. De focus ligt op een minimale invulling van de wettelijke taken. De specifieke gezondheidssituatie in Zuid-Limburg is in dit scenario van ondergeschikt belang voor de toekomst van de GGD. Hoewel het financieel verschil met scenario 2 slechts 3% is ontbreekt in dit scenario de noodzakelijke ruimte voor vernieuwing in de werkwijze van publieke gezondheid. Scenario 4 levert een bezuinigingspercentage van 20% en is opgesteld vanuit een financiële focus. Een implementatie van nieuwe visies en werkwijzen is niet mogelijk en op onderdelen wordt niet voldaan aan de wet- en regelgeving. Dit scenario leidt tot een uitholling van de werkzaamheden van de GGD. Naarmate het bezuinigingspercentage toeneemt, nemen de mogelijkheden voor vernieuwing en versterking af, wordt de dienstverlening door de GGD verder ingeperkt en staat de realisatie van de bestuurlijke regionale ambities in toenemende mate onder druk. De keuze voor een scenario heeft in sterke mate het karakter van een balanskeuze; in welke combinatie sluiten de vernieuwingsmogelijkheden aan bij de behoefte van het regionale en lokale beleid en bestaat voldoende prikkel tot efficiencywinst. Ook 5

6 zal bij de keuze het tijdsaspect van belang zijn. Het bezuinigen op korte termijn kan mogelijk snel financiële winst opleveren, maar bij een disbalans met de gezondheidssituatie op de langere termijn tot meer kosten leiden. 6

7 Hoofdstuk 1 Inleiding Een leven in goede gezondheid vindt iedereen belangrijk, haast vanzelfsprekend. Gezondheid is het dierbaarste bezit van mensen. Een goede gezondheid draagt bij aan de zelfredzaamheid en de wijze waarop men invulling kan geven aan het leven. Een goede gezondheid is belangrijk voor de kwaliteit van leven. Dat blijkt ook elk jaar uit de goede voornemens die worden gemaakt: bijna de helft van de Nederlanders neemt zich voor gezonder te leven in het nieuwe jaar. Welk lijstje je er ook bij pakt, grote kans dat in de top 3 afvallen en stoppen met roken staan. Aandacht voor gezondheid is niet alleen gericht op het individu, maar ook op zijn omgeving. De GGD Zuid Limburg is voor de 18 gemeenten in Zuid-Limburg de gezondheidsdienst die vanuit haar deskundigheid op de terreinen van sociale geneeskunde, epidemiologie, sociale verpleegkunde, gezondheidsbevordering en gedragswetenschappen uitvoering geeft aan de wettelijke taken (Wpg). Daarnaast treedt de GGD ook acuut op bij spoedeisende medische hulpverlening en bij calamiteiten en is de GGD mede verantwoordelijk voor de veiligheid van de burger in Zuid-Limburg. In dit document staan de taken in het kader van de programmalijn GGD (zie ook paragraaf 1.1) centraal. De publieke gezondheid is in beweging. Maatschappelijke, beleidsinhoudelijke, demografische en financiële ontwikkelingen dwingen tot een kritische beschouwing van het beleidsveld publieke gezondheid en de wijze waarop de GGD momenteel hieraan invulling geeft. Eind 2009 heeft het Algemeen Bestuur van de GGD Zuid Limburg een opdracht gegeven om de mogelijkheden voor bezuinigingen te onderzoeken en een veranderproces binnen de GGD Zuid Limburg vorm te geven. Er zijn verschillende maatschappelijke ontwikkelingen die leiden tot een andere invulling van de publieke gezondheid. De laatste jaren is zowel landelijk als in Zuid-Limburg in toenemende mate sprake van een veranderende visie op publieke gezondheid. Waar er in het verleden een duidelijke relatie was tussen de landelijke overheid, de gemeenten en de GGD en is het beleidsveld complexer geworden. Steeds meer partijen spelen een rol. Dit heeft gevolgen voor de rollen van de diverse partijen ten opzichte van elkaar, maar heeft ook geleid tot een bredere definitie van gezondheid. (On)gezondheid wordt niet alleen bepaald door gedrag en gedrag kan niet beïnvloed worden door alleen de tussenkomst van een gezondheidswerker. Gezondheid en gezondheidswinst worden door veel aspecten bepaald: opleiding, inkomsten, leefomgeving, voorzieningen, etc. Omgekeerd is de gezondheid van invloed op al deze aspecten. Maar vooral ook is steeds duidelijker geworden dat de burger zelf een belangrijke rol heeft. Er zijn verschillende beleidsmatige ontwikkelingen die voortvloeien uit onderzoek naar de effectiviteit van de zorg. Geconstateerd is dat de huidige uitvoering op het gebied van de publieke gezondheid onvoldoende aansluit bij de huidige gezondheidsproblematiek. De uitvoering is teveel gebaseerd op successen uit het verleden en er is slechts in beperkte mate geanticipeerd op nieuwe inzichten en strategieën. In toenemende mate wordt erkend dat samenwerking en een ketengerichte benadering centraal moeten staan in de publieke gezondheid en dat dit een andere rol van de GGD vraagt. Daarnaast speelt in Zuid-Limburg een aantal demografische ontwikkelingen. Voor de publieke gezondheid is hierbij relevant dat er sprake is van een afwijking van de landelijke trend. Het aantal inwoners in Zuid-Limburg is afgelopen jaren fors gedaald en zal de komende jaren verder dalen (ontvolking). Tegelijkertijd is er sprake van een ontgroening en een dubbele vergrijzing. Daarop moet nu worden geanticipeerd. In relatie tot bovenstaande ontwikkelingen en gezien de economische situatie zijn financiële ontwikkelingen eveneens van invloed op de dienstverlening van de GGD. Gemeenten worden geconfronteerd met bezuinigingen en hebben in het verlengde 7

8 hiervan de GGD gevraagd om toekomstscenario s op te stellen met een bezuinigingspercentage oplopend tot -20%. De GGD geeft via het veranderproces de gezonde GGD invulling aan deze opdracht. Het doel van de verandering is om in 2015 op een effectieve en efficiënte wijze uitvoering te geven aan de nieuwe uitdagingen op het gebied van de publieke gezondheid. Dit toekomstdocument is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 2 worden de uitgangspunten en de (wettelijke) kaders beschreven. Hoofdstuk 3 bevat de analyse van de huidige dienstverlening van de GGD afgezet tegen de uitgangspunten en wettelijke kaders. De toekomstmogelijkheden voor de GGD staan beschreven in hoofdstuk 4. Tot slot wordt in hoofdstuk 5 aandacht besteed aan de besluitvorming en het vervolgproces. 1.1 Begripsbepaling De term GGD wordt voor twee doeleinden gebruikt. Ten eerste is GGD de benaming voor de gehele gemeenschappelijke regeling. In deze definitie is de GGD een concern met vijf programmalijnen c.q. bedrijfsonderdelen: GGD, de Regionale ambulancevoorziening (RAV), de GHOR, Halt en Huiselijk Geweld (zie bijlage 1 voor het organogram van de GGD Zuid Limburg). In een tweede definitie wordt met GGD gedoeld op de programmalijn GGD. De programmalijn GGD is een van de bedrijfsonderdelen waarbinnen de kerntaken van de GGD - zoals beschreven in de wet publieke gezondheid - een plaats hebben. Hoewel de opdracht omtrent de toekomstscenario s betrekking heeft op alle gemeentelijk gefinancierde producten binnen het concern GGD, heeft dit document betrekking op de programmalijn GGD en is daarmee gekoppeld aan de taakvelden uit de Wet publieke gezondheid. Voor de programmalijnen GHOR en Halt zijn - op basis van de in dit document beschreven uitgangspunten, werkwijze en planning - ook toekomstscenario s opgesteld. U vindt deze toekomstscenario s van Halt in deel 2 van dit document. De programmalijn Huiselijk Geweld is met ingang van 2009 een programmalijn van de GGD. In afwachting van de afgesproken evaluatie die in 2011 plaatsvindt, zijn voor deze programmalijn geen toekomstscenario s opgesteld. De evaluatie zal bepalend zijn voor de toekomst van deze programmalijn. De scenario s voor de programmalijn GHOR worden separaat aan de gemeenten in Zuid-Limburg aangeboden. De RAV wordt gefinancierd door de zorgverzekeraars en dus niet door de gemeenten. Hoewel ook binnen de programmalijn RAV sprake is van budgettaire kortingen, is deze programmalijn vanwege een andere financieringsbron in dit document buiten beschouwing gelaten. 8

9 Hoofdstuk 2 Uitgangspunten en kaders Het taakveld van de publieke gezondheid is in beweging. Maatschappelijke, demografische en financiële ontwikkelingen alsmede een veranderende wetgeving dwingen tot een kritisch beschouwing van de inhoud en de uitvoering van het beleid. Eind 2009 heeft het bestuur opdracht gegeven om scenario s op te stellen oplopend tot maximaal 20% van de gemeentelijke bijdrage aan de GGD. In dit hoofdstuk komen achtereenvolgens de wettelijke kaders, de gezondheidssituatie in Zuid-Limburg, de demografische ontwikkelingen en de financiële kaders aan bod. 2.1 Wet publieke gezondheid De legitimatie voor de werkzaamheden van de GGD ligt in de Wet publieke gezondheid (Wpg). De Wpg is een Nederlandse wet die de door de WHO aangenomen Internationale Gezondheidsregeling (2005) implementeert. De wet regelt de organisatie van de openbare gezondheidszorg. Deze zorg moet goed aansluiten op de gezondheidszorg, hierop aanvullend zijn vanuit preventief oogpunt en aansluiten op de geneeskundige hulpverlening bij rampen. De gemeenten hebben op basis van deze wet de taak te zorgen voor een stabiele en goed samenwerkende openbare gezondheidszorg. De Wet publieke gezondheid onderscheidt acht taakvelden: infectieziektebestrijding jeugdgezondheidszorg medische milieukunde technische hygiënezorg psychosociale hulp bij rampen epidemiologie gezondheidsbevordering ouderengezondheidszorg Zoals uit de omschrijving in de wet is op te maken, is publieke gezondheid een containerbegrip voor een aantal taken dat in het publieke domein uitgevoerd wordt. De specifieke onderdelen medische milieukunde, technische hygiënezorg, infectieziektebestrijding en een deel van de jeugdgezondheidszorg hebben een duidelijk afgebakend professioneel handelingsdomein. Richtlijnen worden veelal landelijk bepaald en het productenaanbod is eenduidig en zowel kwalitatief als kwantitatief goed definieerbaar en te koppelen aan te verwachten resultaten. De epidemiologische functie, de gezondheidsbevordering en de ouderengezondheidszorg vragen een andere aanpak. Het zijn onderdelen van de meer algemene publieke gezondheid die in de maatschappelijke omgeving tot uitvoering komen en staan daarmee sterk onder invloed van vele factoren, vaak in een complexe omgeving. Het zijn deze wettelijke taakvelden waarin, met in achtneming van landelijke kaders, er een relatief grote beleidsvrijheid voor gemeenten is. Voor de uitvoering van de wettelijke taken hebben gemeenten via een gemeenschappelijke regeling een GGD, waarvan zij eigenaar zijn. Het is de kerntaak van de GGD Zuid Limburg om invulling te geven aan de wettelijke taken en de belangen van gemeenten op het terrein van de publieke gezondheid ten behoeve van de bevolking van Zuid-Limburg te behartigen. De GGD draagt zorg voor de uitvoering van alle taken binnen dit terrein die aan gemeenten of gezondheidsdiensten zijn opgedragen. De kerntaken van de GGD (zie ook hoofdstuk 3) zijn gekoppeld aan de wettelijke taken. De toetsing op een adequate uitvoering van deze taak is opgedragen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). 9

10 2.2 Gezondheidssituatie in Zuid-Limburg Een belangrijk kader voor gezondheidsbeleid is de gezondheidssituatie in Zuid-Limburg. Uit de regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) 2010 Een gezonde kijk op Zuid-Limburg blijkt dat deze regio de ongezondste is van Nederland (zie bijlage 3). Met het verleden als referentiepunt gaat het goed met de gezondheid in Zuid- Limburg. We leven steeds langer en we leven steeds langer in goede gezondheid. We roken minder, bewegen meer en het aantal te dikke Zuid-Limburgers neemt niet verder toe. Vergeleken met andere delen van Nederland doen we het niet goed. Zuid-Limburg is een regio met veel gezondheidsproblemen. Er is sprake van een toename in chronische aandoeningen, de mensen hebben veel lichamelijke problemen, psychische klachten en een ongezonde leefstijl. Daardoor leven zij minder lang in een goede gezondheid en gaan zij gemiddeld eerder dood. Het zorggebruik, aanspraak op (gemeentelijke) voorzieningen en de zorguitgaven stijgen en er is een toenemende behoefte aan mantelzorg. Gezien de achterblijvende gezondheid, de vele inwoners met een lage sociaaleconomische status (ses) en de structurele bevolkingsdaling, vraagt de gezondheidssituatie in Zuid-Limburg om een investering. Een investering die gericht is op een samenleving waarin alle mensen, ongeacht hun sociaaleconomische status, volwaardig kunnen deelnemen aan maatschappelijk activiteiten zoals arbeid en mantelzorg. Dit vraagt om een gericht gezondheidsbeleid. Een beleid waarin nadrukkelijk gekozen wordt voor gezondheidsbevorderende en - Priscilla, een meisje in Zuid-Limburg Priscilla is een meisje van 13. Ze zit op het vmbo, maar heeft het er niet naar haar zin. Ze is bijna 20 kilo te zwaar. Met haar overgewicht wordt ze op school gepest. Vette zeug is nog een van de minst erge opmerkingen. In een poging om er toch bij te horen, is ze gaan roken. Haar moeder heeft zwaar suikerziekte. Daardoor moesten een onderbeen en enkele tenen geamputeerd worden en is ze gedeeltelijk arbeidsongeschikt geraakt. Inmiddels zit ze in de bijstand. Ze zit eigenlijk altijd thuis nogal lusteloos op de bank en komt alleen buiten om op haar scootmobiel bij de Aldi boodschappen te doen. Haar vader ziet Priscilla af en toe; haar ouders zijn gescheiden en hij woont met zijn nieuwe vriendin op 2 uur treinen. Haar broertje van 9 heeft een gedragsstoornis en werkt zijn moeder op haar zenuwen. Onduidelijk is nog of het ADHD is of iets anders. De buurvrouw stond altijd klaar om het gezin een handje te helpen en ontfermde zich over Priscilla en haar broertje. Ze kwamen er veel over de vloer. Maar sinds haar echtgenoot een herseninfarct heeft gehad en halfzijdig verlamd is, heeft de buurvrouw haar handen meer dan vol aan het verlenen van mantelzorg. Priscilla voelt zich vaak somber en eenzaam. beschermende maatregelen voor kwetsbare jongeren, volwassenen en ouderen en mensen met een lage ses, ter verkleining van de sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Via het regionaal gezondheidsbeleid worden de ambities voor de publieke gezondheid in Zuid-Limburg weergegeven. Hoewel de nota gezondheidsbeleid voor de beleidsperiode formeel nog niet is vastgesteld, is het nu voorliggende document al wel gebaseerd op de elementen uit deze nota. De regionale nota gezondheidsbeleid is door de gemeenten in Zuid-Limburg in samenwerking met regionale en gemeentelijke stakeholders opgesteld en is gebaseerd op een gedegen analyse van de huidige situatie. 2.3 Demografische ontwikkelingen Kenmerkend voor Zuid-Limburg zijn de specifieke demografische ontwikkelingen, die afwijken van de landelijke trend. Het aantal inwoners in Zuid-Limburg is afgelopen jaren 10

11 fors gedaald en zal de komende jaren verder dalen (ontvolking). Tegelijkertijd is er sprake van een ontgroening en een dubbele vergrijzing. Hoewel het aantal inwoners afneemt, daalt het aantal huishoudens veel minder snel. Het aantal eenpersoonshuishoudens, waarbij de ouderen een grote groep vormen, zal toenemen. Daarmee neemt ook het aantal ouderen in een kwetsbare positie toe. Zuid-Limburg is de sterkst vergrijzende regio van Nederland en de voorspelling is dat het aantal jeugdigen in 2020 ten opzichte van 2006 met 25% is gedaald. 2.4 Financiële bijdrage aan gezondheid Via de begroting van de GGD Zuid Limburg wordt budget beschikbaar gesteld voor de uitvoering van de wettelijke taken uit de Wpg. De gemeenten dragen via een bedrag per inwoner bij aan dienstverlening van de GGD. Voor de aanvullende taken kent de GGD een financiering op basis van een tariefstelling. Gekoppeld aan het productenboek, waar de inhoudelijke producten zijn weergegeven, wordt via de jaarlijkse productbegrotingen de financiële component in beeld gebracht. Om meer zicht te krijgen op de financiële bijdrage ten behoeve van de uitvoering van de Wpg is de landelijke benchmark voor GGD en een belangrijk ankerpunt. Benchmarkgegevens bieden belangrijk vergelijkingsmateriaal op financieel vlak. Voor zover de gegevens uit de landelijke benchmark beschikbaar zijn, zijn deze meegenomen in de analyse van de huidige situatie (zie hoofdstuk 3). 2.5 Bezuinigingsopdracht Eind 2009 heeft het bestuur van de GGD Zuid Limburg opdracht gegeven aan de directie om plannen uit te werken voor Een gezonde GGD in Met een gezonde GGD wordt een toekomstbestendige organisatie beoogt, die zichtbaar bijdraagt aan een betere gezondheid van de inwoners van Zuid-Limburg. Concreet betekent dit enerzijds nadrukkelijker aansluiten bij de veranderende samenleving en de huidige gezondheidsproblemen én anderzijds een financiële bezuiniging waarvan het percentage nog bepaald moet worden en waarvoor scenario s oplopend tot 20% van de gemeentelijke bijdrage in dit document worden voorgesteld. Het kalenderjaar 2010 is het startpunt van de bezuinigingsopdracht waarvan de in 2010 en 2011 in de productbegroting verwerkte demografische ontwikkelingen en de 0-lijn qua indexering deel uit maken. In nauw overleg met de bestuurlijke Financiële Commissie en het Dagelijks Bestuur is deze opdracht gespecificeerd en zijn de uitgangspunten verfijnd. Alvorens over te gaan naar de uitgangspunten ten behoeve van de bezuinigingsopdracht wordt in paragraaf en de product- en financieringssystematiek kort toegelicht Productsystematiek De GGD kent momenteel een systeem van basisproducten en plusproducten. Dit systeem is opgezet om tegemoet te komen aan de wens van keuzevrijheid. Keuzevrijheid t.a.v. de keuze voor inhoud van producten en keuzevrijheid om in te spelen op de lokale wensen in het gemeentelijk gezondheidsbeleid. Basisproducten Een basisproduct wordt verplicht afgenomen door alle gemeenten waardoor zij in staat zijn te voldoen aan de uitvoering van wettelijke verplichtingen. De financiering is gebaseerd op een bijdrage per inwoner en is opgenomen in de begroting van de GGD. Over basisproducten worden volumeafspraken gemaakt voor afname in de regio. Indien individuele gemeenten meer van een bepaald basisproduct willen afnemen voor hun gemeente dan zal het meerdere worden aangeboden als plusproduct. 11

12 Een groot deel van het productenpakket dat binnen gemeenten wordt uitgevoerd door de GGD, omvat basisproducten. Het betreft bijvoorbeeld het rijksvaccinatieprogramma, 24- uurs basisvoorziening infectieziektebestrijding en de preventieve gezondheidsonderzoeken voor de jeugd. Een beperkt aanbod op het gebied van de vijf landelijke en regionale speerpunten (roken, overgewicht, schadelijk alcoholgebruik, depressie en diabetes) is eveneens als basisproduct in het productenboek opgenomen. Plusproducten Een plusproduct wordt afgenomen op basis van jaarlijkse volumeafspraken. Elk plusproduct heeft een eigen tarief en op basis van de aantallen per jaar worden de kosten aan de gemeente doorberekend. Plusproducten kunnen als extra worden gekozen boven op het basispakket door gemeenten, maar kunnen ook op basis van een wettelijke verplichting worden afgenomen bij de GGD. Plusproducten worden niet altijd alleen afgenomen door gemeenten, maar worden ook door derden (o.a. Provincie Limburg, onderwijs, thuiszorgorganisaties) ingekocht Financieringssystematiek Bij de fusie (2006) is een aantal besluiten genomen, dat invloed heeft op het financiële kader en de besteding van de beschikbare middelen waarmee de GGD tot nu toe heeft gewerkt. In 2008 is vervolgens het productenboek (en bijbehorende kostprijs van de producten) in samenwerking tussen de GGD en de gemeenten opgesteld. Vanwege dat financiële kader kon de kostprijs niet worden opgesteld vanuit de inhoudelijke opbouw van de producten, maar is gezocht naar aansluiting van het totale productenpakket bij het financiële kader wat er toen lag. De kostprijs per product is hierdoor niet altijd reëel. De GGD wenst een reële kostprijs te hanteren voor haar inspanningen en meer transparantie aan te brengen in de kostprijsberekening van de producten. Tegelijkertijd is ook de behoefte in financiële transparantie vanuit de gemeenten toegenomen. Deze wederzijdse behoefte was aanleiding om te starten met een proces van Beleidsgestuurde Contract Financiering (BCF). Het huidige systeem van basis- en plusproducten en de daarmee samenhangende financieringssystematiek (zie ook paragraaf 2.5.1) staan onder druk. Basisproducten nemen gemeenten af om te voldoen aan uitvoering van de wettelijke verplichtingen. Er is echter een oneigenlijk verband geconstateerd tussen de doelgroepen van deze producten en de kosten. Basisproducten gaan uit van een bijdrage per inwoner, terwijl de dienstverlening door de GGD in veel gevallen niet inwonergerelateerd is. En daar waar wel een relatie is met het aantal inwoners, wordt in de huidige systematiek geen rekening gehouden met de relevante doelgroepen. Wanneer een toename van problematiek buiten beschouwing wordt gelaten, zou een afname van het aantal jongeren moeten leiden tot een afname van de inspanningen van de GGD (en daarmee een afname van het budget), terwijl een toename van het aantal ouderen juist een toename betekent in de inspanningen van de GGD (en daarmee een toename van het budget). Zeker in een periode van forse demografische veranderingen is de huidige financieringssystematiek daarmee niet reëel. Slechts een beperkt deel van de werkzaamheden van de GGD betreft plusproducten. De oorspronkelijke gedachte van plusproducten is dat deze categorie producten leidt tot meer maatwerk in de dienstverlening aan de gemeenten. In de afgelopen jaren is echter gebleken dat er belangrijke knelpunten bestaan met betrekking tot de plusproducten. Plusproducten dienen producten te zijn waarvoor ook andere aanbieders beschikbaar zijn. Op die wijze kan de gemeente echt besluiten om een product al dan niet bij de GGD in te kopen. Echter, op dit moment is er in de praktijk geen keuzevrijheid, omdat geen andere aanbieder beschikbaar is. In enkele gevallen (inspecties kinderopvang) zijn gemeenten zelfs wettelijk verplicht om dit product bij de GGD af te nemen, maar wordt dit toch onder de plusproducten geschaard, omdat verrekening op tariefbasis moet 12

13 plaatsvinden en dit binnen de basisproducten niet mogelijk is. De term plusproducten is daarmee verwarrend en zelfs misleidend. Een ander knelpunt zit in het feit dat maatwerk per gemeente niet wordt bereikt met plusproducten. De behoefte aan variatie op inhoud, die de gemeenten wensen, blijkt met name in het basispakket (wettelijke verplichting) te bestaan. Het systeem van plusproducten blijkt dus geen afdoende instrument om dit maatwerk te kunnen leveren in de dienstverlening. Daarnaast gaat de definitie van een plusproduct ervan uit dat gemeenten zelfstandig keuzes kunnen maken, afhankelijk van de lokale behoeften op het gebied van gezondheid. Een aantal van de huidige plusproducten is echter niet effectief als het per gemeente wordt afgenomen. Ook in de bedrijfsvoering leiden plusproducten tot knelpunten. Een groot deel van de plusproducten wordt maar beperkt afgenomen (plusproducten blijken een gewilde bezuinigingsoptie ). Voor een gezonde bedrijfsvoering is echter een bepaald volume van een product nodig. Als het draagvlak voor een bepaald plusproduct te smal wordt, kan de GGD het niet meer aanbieden tegen een redelijke en acceptabele prijs. Voor plusproducten geldt bovendien de spelregel dat ruim voor het begin van het kalenderjaar zou worden aangegeven of een product zou worden afgenomen. In de afgelopen jaren bleek dat deze randvoorwaarde moeilijk kan worden ingevuld, hetgeen tot problemen leidt in bedrijfsmatig opzicht. Om een reële systematiek te hanteren zal - parallel aan de implementatie van het op basis van dit document te kiezen toekomstscenario - een aantal aanpassingen met betrekking tot de financieringssystematiek moeten worden gemaakt. De GGD zal in nauwe samenwerking met de Financiële Commissie een voorstel hiervoor opstellen dat in de tweede helft van 2011 ter besluitvorming aan het Algemeen Bestuur wordt voorgelegd Een bezuinigingspercentage van de basisbijdrage Op basis van de bestuursopdracht is een aantal uitgangspunten met betrekking tot de scenario s vastgesteld. Het uitgangspunt om een bezuinigingspercentage te berekenen over de totale gemeentelijke bedrage (inclusief plusproducten) levert in de uitwerking knelpunten op: Een deel van de plusproducten wordt op tariefbasis verricht en is gebaseerd op landelijk vastgestelde tarieven. Bezuinigen is hier niet aan de orde. Er zijn grote verschillen in de plusproducten en plusproducten worden slechts door enkele gemeenten afgenomen. Vermenging van deze optionele producten met de bezuinigingsdiscussie gaat tot grote onduidelijkheid leiden. Veel plusproducten zijn al wegbezuinigd en de bijbehorende financiële voordelen zijn door de gemeenten ingeboekt. Het is lastig om over deze producten achteraf nog een discussie in regionaal verband aan te gaan. Op basis van bovenstaande argumenten is ervoor gekozen om het bezuinigingspercentage alleen betrekking te laten hebben op de inwonerbijdrage, met andere woorden: alleen op de basisproducten. De aanpassing van dit uitgangspunt leidt niet tot een verminderde bezuinigingsopgave voor de GGD Zuid Limburg, in tegendeel. In 2010 is een bedrag van bezuinigd op de plusproducten en in 2011 zal dit een bedrag van zijn. Wanneer het afstoten van het product logopedie ( ) daarbij wordt opgeteld, spreken we ook bij de plusproducten over aanzienlijke bezuinigingen Index en demografie Het kalenderjaar 2010 geldt als startpunt voor de in 2009 geformuleerde bestuursopdracht. Op basis van deze afspraak zijn de begrotingen van 2010 en 2011 niet meer 13

14 geïndexeerd en heeft over deze jaren ook geen compensatie plaatsgevonden voor de daling van het aantal inwoners. Het niet ontvangen van de indexering levert een bezuiniging van 3,75% op voor alle gemeenten. De kosten voor de GGD zijn immers wel gestegen maar de opbrengsten niet. Het niet compenseren van de inwonerdaling betekent regionaal een bezuiniging van 0,33%. Dit effect is echter niet voor alle 18 gemeenten gelijk omdat de inwonerdaling niet bij iedere gemeente een even sterk effect heeft. 2.6 Uitgangspunten voor toekomstscenario s GGD Zuid Limburg De Zuid-Limburgse gemeenten bepalen wat de GGD moet uitvoeren en met welke kwaliteit, maar zijn hierbij gebonden aan de wettelijke kaders. Met name voor de taakvelden met een grote mate van centrale sturing kan de invulling van het wettelijk kader gekoppeld worden aan de eisen die de inspectie voor de volksgezondheid stelt. Voor de meer beleidsvrije onderdelen is de relatie met de wet minder ingekaderd. Om als GGD toekomstbestendig te zijn, is het belangrijk om in te kunnen spelen op de belangrijkste gezondheidsproblemen in Zuid-Limburg, te anticiperen op de demografische ontwikkelingen en de daarmee gepaard gaande veranderingen in kwetsbare groepen en gezondheidsproblemen. Dit alles vertaald naar een betaalbare GGD. Om te komen tot toekomstscenario s is het belangrijk om de elementen zoals in de paragrafen 2.1 tot en met 2.5 verwoord met elkaar te verbinden. De elementen wettelijk kader, gezondheidssituatie, demografie én financiën zijn de vier uitgangspunten voor de toekomstscenario s voor de GGD Zuid Limburg. 14

15 Hoofdstuk 3 Analyse In dit hoofdstuk wordt aan de hand van de gezondheidssituatie, de wettelijke kaders, demografie en de financiële situatie een analyse gegeven van de huidige situatie. Deze analyse wordt voorafgegaan door een beknopte beschrijving van enkele kernelementen zoals in 2006 zijn vastgelegd en de opbrengsten sinds de fusie in In de analyse van de huidige invulling van de dienstverlening, alsmede in de in het volgende hoofdstuk beschreven toekomstscenario s wordt een geclusterde indeling van de wettelijke taakvelden als uitgangspunt gehanteerd: Infectieziektebestrijding (infectieziektebestrijding en technische hygiënezorg) Medische Milieukunde Jeugdgezondheidszorg Publieke gezondheid (epidemiologie, gezondheidsbevordering en ouderengezondheidszorg) 3.1 Een historische analyse Per 1 januari 2006 is er sprake van de GGD Zuid Limburg. Deze organisatie is ontstaan uit een fusie van drie voormalige GGD-organisaties en de GHOR Zuid-Limburg. Ook de regionale ambulancevoorziening maakt deel uit van de GGD Zuid Limburg. Respectievelijk eind 2006 en in 2009 zijn bureau Halt en werkzaamheden op het gebied van huiselijk geweld toegevoegd aan de GGD organisatie. Bij de fusie was één van de uitgangspunten dat de ontwikkeling van de GGD Zuid Limburg geschiedt in twee beleidsperioden. De eerste beleidsperiode ( ) is gebruikt om de organisaties te integreren en beheersmatig op orde te brengen. In de beleidsperiode die nu voor de deur staat ( ) ligt de focus op een effectieve en efficiënte inhoudelijke aanpak van de gezondheid in de regio. De verandering voor de GGD is, met de start van de regionale organisatie, een doorgaand proces. De eerste jaren ( ) na de fusie stonden vooral in het teken van een bouwen van een solide organisatie. Een periode die naar tevredenheid is verlopen, aldus het bestuur. In bedrijfsmatig en financieel opzicht is veel veranderd. Er is vorm en inhoud gegeven aan de nieuwe missie en visie van de GGD. De nieuwe organisatie is als afgeleide hiervan ingericht. Zo zijn alle medewerkers op basis van een nieuw functiegebouw geplaatst binnen de nieuw gevormde GGD. Daarnaast zijn werkwijzen, procedures en arbeidsvoorwaarden van de voormalige GGD-organisaties geüniformeerd. Dit alles uiteraard met behoud van continuering van de dienstverlening aan de klanten van de GGD. Ook is veel tijd geïnvesteerd in een betere en intensievere relatie met de gemeenten. Dit heeft zich onder andere vertaald in een systematiek van productbegroting en accountmanagement via dialooggroepen en bestuurlijke themabijeenkomsten. Ook op financieel gebied is de afgelopen jaren gebouwd aan een solide organisatie. Het taakstellende financieel kader bestond uit de opgetelde begrotingen van de verschillende organisaties. Dat betekende voor de GGD dat alle voorkomende frictie- en transitiekosten binnen deze ruimte moesten worden opgevangen. Met name als gevolg van een opschoning van de begroting en een afbouw van de overhead heeft dit in de periode geleid tot een totale ombuiging van De laatste jaren is de GGD meer extern gericht gaan werken in samenwerkingsverbanden en netwerken, waaronder de academische werkplaats publieke gezondheid. Dit levert extra inkomsten op via projectgelden en draagt bij aan de innovatiekracht van het beleidsterrein van de publieke gezondheid. Deze projectgelden, die vooral bedoeld 15

16 zijn voor onderzoek en pilots, kunnen de financiering van de wettelijke taken niet compenseren. 3.2 Analyse infectieziektebestrijding Bijna iedereen heeft, direct of indirect, met infectieziekten te maken. Het gaat hierbij immers niet alleen over de individuele zieke patiënt, maar - vanwege besmettelijkheid - ook om zijn omgeving. Men kan geen krant openslaan of er staat wel een bericht over infectieziekten in. Voorbeelden van infectieziekten zijn Q-koorts, nekkramp, chlamydia, voedselinfecties, legionella-longontsteking, HIV, hepatitis, MRSA en de ziekte van Lyme (overgebracht door teken). Infectieziektebestrijding heeft tot doel het optreden van infectieziekten zoveel mogelijk te voorkómen, toch opgetreden infectieziekten te signaleren en verspreiding van deze infectieziekten te bestrijden Wettelijk kader Het wettelijk kader wordt gevormd door de Wet publieke gezondheid (Wpg). De taken op het gebied van de infectieziektebestrijding staan in deze wet - en de bijbehorende besluiten - nauwkeurig weergegeven. Infectieziektebestrijding is een medisch georiënteerd taakveld waarvan de meeste taken en werkzaamheden vanuit de landelijke overheid zijn voorgeschreven en geprotocolliseerd. Het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM heeft een belangrijke richtinggevende taak. De beleidsvrijheid van gemeenten is beperkt en ligt in de extra aandacht die nodig kan zijn voor infectieziekten door het profiel van de regio. Het profiel van Zuid-Limburg laat zowel kenmerken van grote steden (veel importziekten) en plattelandsgebieden (meer zoönosen, dierziekten die ook bij mensen voorkomen) zien. Daarnaast heeft Zuid-Limburg een specifieke geografische situatie waardoor Euregionale afstemming extra aandacht vraagt. Infectieziekten houden zich immers niet aan grenzen. Het uitgangspunt in de wet is dat gemeenten verantwoordelijk zijn voor de infectieziektebestrijding in hun regio. Uitsluitend in bijzondere situaties, bijvoorbeeld bij ernstige infectieziekten die de samenleving kunnen ontwrichten wordt een centrale sturing georganiseerd om goed te kunnen ingrijpen. In dat geval krijgt de minister van VWS de regie over de bestrijding Kerntaken infectieziektebestrijding De infectieziektebestrijding kan in vier deelterreinen worden onderverdeeld: 1. Infectieziektezorg 2. Tuberculosezorg 3. Soa-zorg 4. Hygiënezorg De eerste drie deelterreinen maken deel uit van de wettelijke taak infectieziektebestrijding. De hygiënezorg is een separaat taakveld in de Wpg. Ad 1: Er wordt in kaart gebracht welke infectieziekten vóórkomen in de regio. Aan de hand van meldingen en signalen wordt een analyse gemaakt van de potentie tot verspreiding, worden de bronnen en contacten opgespoord en worden maatregelen genomen om verdere verspreiding van de infectieziekte te voorkómen. Afstemming tussen zorginstellingen, consumentenorganisaties, vrijwilligersorganisaties en medisch maatschappelijk werk is hiervoor van belang. Het is de taak van de GGD snel en adequaat te reageren op een uitbraak van een infectieziekte en de gemeenten te adviseren over de gevolgen (voor beleid) voor burgers en verspreiding. Ad 2: De tuberculosezorg omvat onder andere opsporing, screening, diagnostiek, behandeling, begeleiding en vaccinatie. De focus ligt op een snelle herkenning van 16

17 tuberculosepatiënten, een adequate behandeling en het bevorderen van therapietrouw en heeft mede tot doel (multi) resistente tuberculose zoveel mogelijk te voorkomen. Ad 3: In opdracht van het ministerie van VWS is bij de GGD Zuid Limburg een centrum voor seksuele gezondheid (Sense) ingericht. In dit centrum wordt laagdrempelige curatieve zorg verricht op het gebied van soa (o.a. chlamydia, gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv) en seksualiteitshulpverlening (voor bijvoorbeeld anticonceptie, morning-afterpil, loverboy slachtoffers, pijn bij het vrijen) met name voor jongeren tot 25 jaar. De GGD kan daarnaast gebruik maken van een scala aan outreachende activiteiten om de gemeentelijke preventieve taak op het gebied van soa invulling te geven. Ad 4: Op plaatsen waar de kans op verspreiding van infectieziekten in collectieve voorzieningen groot is, voert de GGD inspecties uit in het kader van de technische hygiënezorg. Met deze controles - waarbij op hygiëne en veiligheid wordt gecontroleerd - tracht de GGD de overdracht van ziektekiemen te voorkomen en de kans op ongevallen te beperken. Inspecties van kindercentra (kinderdagverblijven, buitenschoolse opvang, gastouderbureaus, gasthouders) en van bedrijven waar tatoeëerders en piercers werkzaam zijn, zijn wettelijk verplicht Inhoudelijke analyse Infectieziekten zijn van alle tijden, maar verspreiding gaat steeds sneller door een nog steeds toenemend internationaal verkeer van mensen en goederen. De kans op epidemieën op mondiale schaal (pandemie) neemt hiermee toe. Deze transnationale uitbraken vragen om een transnationale aanpak. Daarnaast worden we steeds vaker geconfronteerd met resistente infectieziekten, waardoor reguliere behandelingen of vaccinaties niet meer werken en infectieziekten uit het verleden weer vaker voorkomen. De uitbraak van Bof onder Maastrichtse studenten in 2010 is hiervan een voorbeeld. Een derde ontwikkeling zijn de zogenaamde zoönotische infecties. Ziekten die bij dieren voorkomen en overdraagbaar zijn naar mensen spelen steeds vaker een rol bij grote uitbraken zoals de Q-koorts. Deze epidemieën door zoönosen vragen om een veel betere samenwerking tussen de veterinaire diensten, de voedings- en warenautoriteit en de publieke gezondheidszorg. De afdeling infectieziektebestrijding van de GGD Zuid Limburg is de afgelopen jaren vaak ingeschakeld bij acute infecties zoals de Q-koorts en Mexicaanse griep. Deze uitbraken vragen veel van de inzet van de afdeling infectieziektebestrijding en zijn vaak grensoverschrijdend waardoor intensief samengewerkt wordt met België en Duitsland. Door deze uitbraken zijn veel planmatige werkzaamheden van de afdeling in het gedrang. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het aanvullend analyseren van de Zuid-Limburgse infectieziektecijfers en het structureel versterken van de euregionale samenwerking. Allemaal zaken die van groot belang zijn om goed voorbereid te zijn op uitbraken en die kunnen helpen om verspreiding van infectieziekten in Zuid-Limburg te beperken of te voorkómen. Voor de toekomst is het belangrijk voor de GGD Zuid Limburg om niet langer uitsluitend reactief naar acute infecties te kijken, maar ook zelf proactief nieuw beleid te ontwikkelen voor Zuid-Limburg. In vergelijking met de rest van Nederland zijn Zuid-Limburgse jongeren eerder seksueel actief, hebben ze op jonge leeftijd relatief veel sekspartners gehad, vrijen meer onveilig en beschermen zich minder goed tegen zwangerschap. Als regio met een relatief lage sociaaleconomische status kent Zuid-Limburg mede hierdoor relatief veel jongeren met een hoog risico op tienermoeders, loverboyproblematiek enz. Seksueel ongezond gedrag heeft niet alleen gevolgen voor de persoon zelf, maar ook voor de samenleving. Denk alleen maar aan schooluitval, verminderde arbeidsproductiviteit en een verminderde maatschappelijke participatie. Seksuele gezondheid is één van de landelijke en regionale beleidsspeerpunten voor de beleidsperiode en derhalve ligt er een taak voor de gemeenten in Zuid-Limburg om invulling aan dit beleid te geven. 17

18 Opvallend is het feit dat - in tegenstelling tot de landelijke trend - het aantal soa s in Zuid-Limburg stijgt. Het bestrijden van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) en het genereren van preventieve maatregelen op dit gebied is op basis van de Wpg een gemeentelijke taak. Een outreachende benadering die gericht is op risicogroepen die een belangrijke rol spelen in de verspreiding van soa is nodig om dit doel te realiseren. In Zuid-Limburg wordt veel aandacht besteed aan SOA, maar vrijwel uitsluitend gekoppeld aan landelijke - curatieve - taken en gekoppeld aan landelijke financiering. Hoewel deze landelijke taken een duidelijke bijdrage leveren aan de gezondheid van de Zuid- Limburgers wordt de gemeentelijke preventieve taak op dit gebied momenteel marginaal ingevuld: een situatie die gezien de stijging van het aantal soa s in Zuid-Limburg om aandacht vraagt Demografische analyse Kenmerkend voor Zuid-Limburg zijn de specifieke demografische ontwikkelingen, die afwijken van de landelijke trend. Het aantal inwoners in Zuid-Limburg is afgelopen jaren fors gedaald en zal de komende jaren verder dalen. Tegelijkertijd is er sprake van een ontgroening en een dubbele vergrijzing. Een harde relatie tussen de demografische ontwikkelingen en de omvang van de dienstverlening op het gebied van infectieziekten is niet te leggen. Het aantal, de aard en de omvang van de infectieziekten is niet gerelateerd aan het aantal inwoners in Zuid-Limburg Financiële analyse De Zuid-Limburgse gemeenten dragen via een bijdrage per inwoner bij aan de bestrijding van infectieziekten. Daarnaast is ook de landelijke overheid (ministerie) een structurele financier, onder andere waar het gaat om de individuele seksualiteitshulpverlening. De omvang van het budget voor de infectieziektebestrijding is gebaseerd op het budgettair kader dat bij de fusie is meegegeven. Dit kader was gebaseerd op de begrotingen van de voormalige organisaties en niet op een onderbouwde invulling van de wettelijke taken. De inhoudelijke knelpunten met betrekking tot een te beperkte invulling van de infectieziektebestrijding op het gebied van seksueel overdraagbare aandoeningen en het ontbreken van de mogelijkheden om proactief te werken op het gebied van de infectieziektebestrijding, worden ook in financieel opzicht herkend. Geconstateerd wordt dat de financiële bijdrage voor deze taken ver beneden het landelijk gemiddelde liggen en dat het basisniveau voor dienstverlening daarmee onder druk staat. De financiële bijdrage is nog gebaseerd op de oude gezondheidsrisico s, waarbij het accent o.a. lag bij het bestreden van tuberculose en de klassieke infectieziekten en kent geen reële relatie met de veranderde omgeving. 3.3 Analyse medische milieukunde De medische milieukunde (MMK) houdt zich bezig met de invloed van omgevingsfactoren op de gezondheid van mensen. Hierbij kan gedacht worden aan fysische, chemische en biologische factoren. Bij milieuproblemen of -incidenten wordt de GGD ingeschakeld om het risico voor de gezondheid te bepalen en overheden te adviseren. Het doen van risicoschattingen en ondersteunen bij risicocommunicatie zijn hierin belangrijke aspecten. Bij gezondheidsproblemen of ziekte wordt nagegaan of milieuverontreiniging de oorzaak kan zijn van de klachten. Daarnaast kan de GGD ook preventief worden ingeschakeld. Het geven van voorlichting en het adviseren over plannen op het gebied van milieu en ruimtelijke ordening zijn hierin belangrijke onderdelen Wettelijk kader Een aantal landelijke ontwikkelingen is richtinggevend voor de ontwikkeling van de medische milieukunde. Met de inwerkingtreding van de Wpg is het verantwoordelijkheidsgebied van medische milieukunde vergroot. Daarnaast krijgt MMK een formele rol in 18

19 de acute zorgketen binnen de Wet veiligheidsregio s (Wvr) die op 1 oktober 2010 van kracht is geworden. De uitvoering van de wettelijke taken in Zuid-Limburg is nog niet aangepast aan de veranderende wettelijke taken (zie ook paragraaf 3.4.4) en staat daarmee onder druk. Op dit moment bestaat er een disbalans tussen de bijdrage voor de medische milieukunde en de vraag van de gemeenten. Er wordt binnen de wettelijke taken meer gevraagd dan met de huidige financiële middelen gerealiseerd kan worden Kerntaken medische milieukunde De kerntaken van MMK zijn: Signaleren en onderzoeken van ongewenste situaties die mogelijk schadelijk zijn voor de volksgezondheid. Hiervoor wordt voortdurend informatie verzameld en geanalyseerd. Advies over het verbeteren van de volksgezondheid en het voorkómen van gezondheidschade bij de ontwikkeling en uitvoering van gemeentelijk beleid. Adviseren over risico s bij (dreigende) milieu-incidenten en samenwerken met de Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR). Inwoners van Zuid-Limburg, scholen, huisartsen en gemeentelijke diensten kunnen terecht met vragen, klachten en meldingen. Soms volgt er dan aanvullend onderzoek. Inwoners van Zuid-Limburg informeren over de mogelijke schadelijke gevolgen van het milieu en hoe mensen dit kunnen voorkómen Inhoudelijke analyse Naast de sociale (leef)omgeving van mensen is ook de fysieke omgeving van invloed op gezondheid. Grote incidenten zoals de branden in Moerdijk, in het gemeentehuis van Voerendaal en de Beatrixhaven vragen om een deskundig oordeel waar het gaat om de gevaren voor de volksgezondheid. Een gedegen advies vanuit de medische kolom is hierin van groot belang. Maar ook de gezondheidsconsequenties van bijvoorbeeld wonen op voormalige stortplaatsen, de oorzaken van kankerclusters en het binnenmilieu krijgen steeds meer aandacht. Zowel in Nederland als in Zuid-Limburg is in toenemende mate aandacht voor de relatie tussen gezondheid en omgeving. Lucht- en bodemkwaliteit, geluid- en stankhinder, binnenmilieu, leefomgeving en risicocommunicatie zijn strategische thema s voor Zuid-Limburg. Het belang van de medische milieukunde wordt onderstreept door toegenomen wettelijke verantwoordelijkheid, in zowel de Wet publieke gezondheid als de Wet veiligheidsregio s. Met het oog op de diversiteit aan reguliere medisch milieukundige hotspots (waaronder burger en militair vliegverkeer, bodemverontreinigingen, luchtverontreiniging door industrie en verkeer, kankerclusters, binnenmilieu), met het oog op de sociale impact van de reguliere én de acute medisch milieukundige problemen, maar ook gelet op het daarmee gepaard gaande afbreukrisico voor de lokale overheden in Limburg, is het van belang dat de kwaliteit en kwantiteit van de basistaken van de medische milieukunde gegarandeerd is. Centraal staat het (on)gevraagd adviseren van de Zuid-Limburgse gemeenten op het gebied van de medische milieukunde. Een specifiek aandachtsveld is het binnenmilieu. De lucht in huis is vaak ernstiger verontreinigd dan de buitenlucht en dat terwijl we in Nederland het grootste deel van onze tijd binnenshuis doorbrengen. Zo wordt in het overgrote deel van de woningen in Zuid-Limburg onvoldoende geventileerd en is de ventilatie op scholen vaak ook ondermaats, hetgeen van invloed is op de leerprestaties. Door te zorgen voor een gezond huis of een fris schoollokaal kunnen gezondheidsproblemen zoals luchtwegklachten, vermoeidheid, hoofdpijn en allergieën worden voorkomen. 19

20 3.3.4 Demografische ontwikkelingen De demografische ontwikkelingen in Zuid-Limburg zijn niet van invloed op de omvang en invulling op het gebied van de medische milieukunde Financiële analyse De Zuid-Limburgse gemeenten dragen via een bijdrage per inwoner bij aan de medische milieukunde. Ongeveer een derde van het totale budget van medische milieukunde wordt gefinancierd door derden waaronder (semi) overheidsdiensten, zoals de Provincie Limburg en de hogeschool Zuyd. Het beleidsmatige beeld dat de wettelijke taken momenteel onvoldoende ingevuld zijn, wordt financieel ondersteund. Het minimale niveau waarmee de wettelijke basistaken gerealiseerd kunnen worden, is vastgelegd in het zogenoemde waakvlamniveau. De formulering van het waakvlamniveau is de uitkomst van het versterkingsproject MMK dat in 2006 heeft plaatsgevonden. Zuid-Limburg voldoet op dit moment niet aan het waakvlamniveau en daarmee niet aan de invulling van de wettelijke taak. De resultaten van het versterkingsproject MMK zijn noch doorgevoerd in de reguliere bedrijfsvoering van de GGD, noch op andere wijze geïmplementeerd vanwege het ontbreken van structurele financieringsmogelijkheden. Uit (landelijke) ervaringscijfers is gebleken dat uit de dienstverlening op waakvlamniveau voortvloeiende vragen voortkomen, die ook inzet van medische milieukunde vragen. In de wetenschap dat de aandacht voor de medische milieukunde toeneemt, en dat de omvang de laatste jaren stabiel is, wordt landelijk gestreefd naar het zogenoemde streefwaardeniveau. 3.4 Analyse jeugdgezondheidszorg De jeugdgezondheidszorg (JGZ) richt zich op het optimaliseren van de interactie en balans tussen gezondheid, groei en ontwikkeling van kinderen enerzijds en hun materiële en immateriële omgeving anderzijds. De focus ligt daarbij op gezondheid in plaats van ziekte. Het monitoren van de fysieke, sociale, psychische en cognitieve ontwikkeling, en het op basis daarvan signaleren van risico s en verstoringen staat centraal binnen de jeugdgezondheidszorg. Omdat de JGZ zich - in meer of mindere mate - bezighoudt met en informatie heeft over alle jeugdigen in Zuid-Limburg heeft zij een unieke positie en kan zij van daaruit een spilfunctie vervullen. De taken op het gebied van jeugdgezondheidszorg worden momenteel in Zuid-Limburg uitgevoerd door verschillende organisaties. De thuiszorgorganisaties in Zuid-Limburg (Meandergroep Zuid-Limburg, Orbis Jeugdgezondheidszorg en GroenekruisDomicura) verzorgen de JGZ voor de 0- tot 4- jarigen. De JGZ voor de 4- tot 19- jarigen ligt in handen van de GGD Zuid Limburg. Dit document heeft uitsluitend betrekking op de dienstverlening van de GGD en daarmee de zorg voor de 4- tot 19-jarigen Wettelijk kader De taken op het gebied van jeugdgezondheidszorg staan omschreven in verschillende wetten en nadere regelgeving. De belangrijkste hiervan is de Wet publieke gezondheid (wpg). Het basistakenpakket (BTP) - dat deel uit maakt van het uit de wet voortvloeiende Besluit publieke gezondheid - omvat een overzicht van de door de JGZ uit te voeren werkzaamheden. Er wordt onderscheid gemaakt tussen het uniforme deel van het BTP en het maatwerkdeel. Het uniforme deel bevat de zorg (ca 50 diensten) die aan alle kinderen in elke gemeente moet worden aangeboden. Onder andere het Rijksvaccinatieprogramma, een kind-volgsysteem en screening maken deel uit van het uniforme deel. Het maatwerkdeel is eveneens verplicht voor alle gemeenten, maar de gemeenten hebben voor de invulling van deze diensten de vrijheid om een keuze te maken ten aanzien van de mate waarin en de wijze waarop deze dienstverlening wordt ingezet. 20