Smaak- en reukstoornissen

Transcriptie

1 Thema: Oral medicine Vissink e.a.: Smaak- en reukstoornissen Smaak- en reukstoornissen A. Vissink 1 R. van Weissenbruch 2 A. van Nieuw Amerongen 3 Smaak- en reukstoornissen zijn niet alleen onprettig omdat bijvoorbeeld het eten niet meer smaakt of doordat degene die hieraan lijdt geplaagd wordt door een continue aanwezige vieze smaak, maar kunnen ook leiden tot meer algemene afwijkingen zoals verlies van lichaamsgewicht en inperking van de levensvreugde. In deze bijdrage zal nader worden ingegaan op de fysiologie van de smaak- en reukgewaarwording, op de belangrijkste oorzaken en gevolgen van een stoornis hierin, en op een aantal therapeutische mogelijkheden. VISSINK A, WEISSENBRUCH R VAN, NIEUW AMERONGEN A VAN. Smaak- en reukstoornissen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2001; 108: Samenvatting Trefwoorden: Mondziekten en kaakchirurgie Smaakstoornissen Reukstoornissen Uit 1 de kliniek voor Mond- Inleiding Dat het water je in de mond loopt, is gelukkig een werkelijkheid voor de meesten onder ons bij het ruiken van een geurige drank of een overheerlijk gerecht. Ook bij het elkaar toewensen van smakelijk eten wordt er min of meer automatisch vanuit gegaan dat een maaltijd met zorg is bereid en goed zal smaken. Natuurlijk zijn de smaakgewaarwording en genot onderhevig aan een heel scala van individuele en maatschappelijke factoren. De reuk is bovendien een essentiële zintuiglijke functie om vroeg de gevaren van onder andere bedorven voeding, lekkage van gas en brand op het spoor te komen. In geval van smaak- en/of reukstoornissen zijn echter zelfs de lekkerste gerechten smakeloos of soms zelfs vies van smaak. Een tweede, niet zelden door een patiënt geuite klacht is dat hij of zij wordt gekweld door een alles overheersende, vaak continu aanwezige, onplezierige smaak. Het optreden van dergelijke smaak- en/of reukstoornissen kan gemakkelijk leiden tot een geringere levensvreugde (Van Nieuw Amerongen, 1994; Ship, 1993; 1999). Gevolg hiervan is bijvoorbeeld het zichzelf plaatsen in een vorm van sociaal isolement als men niet meer kan genieten van maaltijden. Ook kan de eetlustvermindering bij patiënten die een bestraling in het hoofd-halsgebied hebben ondergaan met smaakverlies samenhangen. Bovendien blijkt op hogere leeftijd (65 jaar en ouder) de reukperceptie geleidelijk te verminderen (Doty et al, 1984). In deze bijdrage wordt nader ingegaan op de fysiologie van de smaak- en reukgewaarwording, op de belangrijkste oorzaken en gevolgen van een stoornis hierin, en op een aantal therapeutische mogelijkheden. Voor de smaakgewaarwording staan de mens ongeveer smaakpapillen ter beschikking die zich voornamelijk verspreid over de bovenzijde en de zijkant van de tong bevinden, maar ook elders op de orale en de faryngeale mucosa aanwezig zijn. Binnen een smaakpapil bevinden zich één of meer smaakknoppen, zodat in de mondholte meer dan smaakknoppen aanwezig zijn (afb. 1). De receptorcellen (ca. 50 per smaakknop) hebben een grote, levenslang aanwezige, regeneratiepotentie. In het voorste tweederde gedeelte van de tong wordt de innervatie verzorgd via de n.lingualis (een tak van de n.facialis verloopt via de chorda tympani naar de n.lingualis). De innervatie van de smaakbekers in de papillae circumvallatae (achter op de tong) en de farynx geschiedt via de n. glossopharyngeus en de n.vagus (Van Nieuw Amerongen, 1994; Hüttenbrink, 1995; Spielman, 1998). De receptorcellen voor de reukzin bevinden zich in de regio olfactoria van het slijmvlies van de neus. Deze circa 1 cm 2 grote regio olfactoria bevindt zich in het dak van de bovenste neusgang (recessus superior), net onder de lamina cribrosa. De receptorcellen liggen hier direct onder de epitheliale bekleding van de neusholte. De innervatie verloopt via de fila olfactoria in de bulbus olfactorius (Hüttenbrink, 1995; Ackerman en Kasbekar, 1997; Spielman, 1998). Fysiologie Een grote bijzonderheid van de smaak- en de reukzin is dat deze in ruimtelijk opzicht gescheiden zijn, maar dat de functie nauw met elkaar samenhangt. Beiden reageren op chemische prikkeling, waarbij de reuk ziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde en 2 de kliniek voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde van het Academisch Ziekenhuis Groningen, en 3 de afdeling Tandheelkundige Basiswetenschappen, subafdeling Orale Biochemie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Datum van acceptatie: 27 februari Adres: Dr. A. Vissink AZ Groningen Postbus RB Groningen Afb. 1. Locatie en aantal smaakknoppen bij een volwassene (Van Nieuw Amerongen, 1994). Tong Palatum molle Epiglottis Anatomie Larynx en farynx Orofarynx Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) juni 229

2 Vissink e.a.: Smaak- en reukstoornissen Afb. 2. Voorkeursplaatsen voor de waarneming van zout, zuur, zoet en bitter op de tong. zuur prikkel vooral via de stereometrische vorm van de geurstoffen als zodanig wordt herkend, terwijl de smaakprikkel vooral via de ionsterkte en het binden van -OH en -NO 2 groepen van de smaakstof verloopt (Hüttenbrink, 1995). Naast vier (vijf) smaakkwaliteiten (zuur, zoet, zout, bitter, umami) kan de mens tussen de 2000 en 4000 verschillende geuren herkennen (Ackerman en Kasbekar, 1997; Spielman, 1998). Smaak De nauwe samenhang tussen de smaak- en reukgewaarwording komt vooral naar voren bij de zintuiglijke waarneming van de smaak van voedsel of dranken. Een stof wordt alleen geproefd als deze in oplossing is. Speeksel dient hierbij als oplosmiddel voor de smaakstoffen (Matsuo, 2000). Immers, alleen stoffen die in een vloeistof zijn opgelost, kunnen de apicale uiteinden van de smaakcellen in de smaakporie beïnvloeden, waarna dit resulteert in een zenuwimpuls via de zenuwvezels. Hierbij kunnen vier smaakkwaliteiten worden onderscheiden, namelijk zout, zuur, zoet en bitter. Daarnaast wordt door sommigen nog een vijfde smaakkwaliteit onderscheiden: umami (Japans: heerlijk). Dit is een smaakperceptie die duidelijk verschilt van zout, zuur, zoet of bitter. Umami wordt ook wel omschreven als een zogenaamde aminozuursmaak gerelateerd aan vooral L-glutaminezuur en een zogenaamde organische smaak gerelateerd aan kleine peptiden (Van Nieuw Amerongen, 1994; Lindemann, 1996; Spielman, 1998). Een bekend voorbeeld is de, vooral in Chinese gerechten vaak toegepaste, smaakversterker natriumglutamaat. De mechanismen die ten grondslag liggen aan de signaaltransductie verschillen voor de vier basale smaakkwaliteiten (Lindemann, 1996; Kinnamon, 1996). Zout en zuurstimuli resulteren, zodra de drempelwaarde wordt overschreden, in depolarisatie van de celmembraan en aldus (via de apicaal bitter in de receptorcellen gelegen ionenkanalen) tot intracellulaire ionenfluxen en phverschuivingen. Zoet en bitter passeren daarentegen de celmembraan zuur niet. Zij bin- den aan specifieke receptoren op de celmembraan en moeten vervolgens intracellulair worden vertaald. Een aantal kunstmatige zoetstoffen kan zowel aan de zout, zoet zoet- als bitterreceptor binden en daardoor een bittere bijsmaak geven. Naar de vijfde smaakkwaliteit wordt nog veel onderzoek verricht, vooral gezien de specificiteit van de respons op een bepaalde umami-prikkel en de verscheidenheid van receptoren die hierbij is betrokken. Voor nadere differentiatie van de specifieke smaak van een bepaald gerecht of drank, bijvoorbeeld voor het onderscheiden van verschillende soorten wijn, is de reuk noodzakelijk. Bij uitval van de reukzin smaakt alles flauw, omdat alleen de basiskwaliteiten van de smaak worden waargenomen. Tijdens het proeven wordt de reukzin geprikkeld door de retrograde luchtstroom in de neus die wordt opgewekt door de bewegingen van het palatum molle en de farynxwanden. De koppeling van de smaak- en reukgewaarwording verloopt onbewust (Hüttenbrink, 1995). Deze retrograde luchtstroom verklaart ook waarom personen die niet meer door de neus kunnen ademen toch een ongestoorde smaak kunnen hebben. Hierop berust ook de smaakrevalidatie van laryngectomiepatiënten. Voor elke smaak bestaat een specifieke voorkeursplaats ter herkenning (afb. 2). Zo kan de tongpunt in principe weliswaar de vier basale smaakkwaliteiten onderscheiden, maar is hier de gevoeligheid voor zout en zoet het grootst en wordt bitter daarentegen nauwelijks waargenomen. De zijkanten van de tong zijn daarentegen erg gevoelig voor zuur en de tongbasis en het palatum vooral voor bitter, maar ook voor zoet. Voorts moeten, omdat vele soorten moleculen kunnen worden geproefd, de smaakcellen het vermogen hebben om met al deze moleculen te reageren. Bovendien moet de smaakprikkel, zoals deze wordt ervaren, een indicatie zijn voor de concentratie van de smaakstof. De smaakcellen reageren op een snelle en reversibele wijze met de smaakstoffen. De smaakzenuwrespons daalt bijzonder snel zodat na 2 seconden al een steady state wordt bereikt. Bovendien treedt smaakadaptatie op. Na ongeveer 30 seconden is de smaakstimulus weg (Van Nieuw Amerongen, 1994; Spielman, 1998). Reuk De menselijke reukzin vangt aan in de bovenste neusgang waar het reukepitheel en de desbetreffende neuronen zijn gelegen. De reukmoleculen gaan een specifieke verbinding aan met de receptoreiwitten op de apicale membranen van deze neuronen. Geschat wordt dat meer dan verschillende receptoreiwitten verspreid liggen over de cilia van miljoenen bipolaire receptorcellen (Buck, 1991). Er zijn aanwijzingen dat een bepaald neuron voorzien van een specifiek receptoreiwit maar één bepaalde geurprikkel doorgeeft, en dat neuronen met identieke receptoren hun axonen projecteren op hetzelfde gebied in de bulbus olfactorius (Ressler et al, 1994). Overeenkomstig de smaakreceptoren worden de reukreceptoren ook na verloop van tijd door precursorcellen vervangen. De axonen identificeren via de glomeruli in de bulbus olfactorius de juiste banen voor de transmissie van de specifieke responsen aan het centrale zenuwstelsel (Farbman, 1997). Specifieke geuren stimuleren tegelijkertijd verschillende 230 Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) juni

3 Thema: Oral medicine type receptoren die in de bulbus olfactorius aanleiding geven tot bepaalde activiteitspatronen in de glomeruli. De hieruit resulterende signaalcomplexen worden doorgegeven aan en herkend door de hogere corticale structuren (Buck, 1996). De gevoeligheid van de reukzin varieert van persoon tot persoon en is te trainen. Terwijl de gemiddelde mens circa 20 tot 30 geurkwaliteiten onderscheidt, kan een ervaren parfumeur circa 3000 verschillende geursoorten van elkaar onderscheiden. Voorts werd vroeger aangenomen dat bepaalde dieren veel beter kunnen ruiken dan de mens. Zo kan een hond het spoor oppakken van slechts zeer geringe hoeveelheden vetzuren afkomstig van een zweetvoet, die via een schoenzool zijn ontsnapt. Dat honden beter ruiken dan de mens klopt nog steeds, maar ook de mens is veel gevoeliger dan men altijd heeft aangenomen. Zo kan de mens eenvoudig de typische geur en smaak van ultrahoog verhitte melk herkennen. Het gaat hierbij echter om een concentratie aan zwavelverbindingen in de orde van mol/l, met andere woorden de mens is in staat de typische smaak van een bepaald gerecht of drank aan de hand van een gering aantal moleculen te bepalen (Hüttenbrink, 1995). Samenhang van smaak en reuk Vele individuen kunnen de smaak moeilijk onderscheiden van de reuk. Vaak wordt zelfs een smaakkwaliteit toegekend aan een bepaalde geur, terwijl die geur zelf geen basale smaakkwaliteiten bezit. Anderzijds kan door toevoeging van een bepaalde geurstof aan een zoetstof, deze stof veel zoeter smaken dan men op grond van de concentratie van de zoetstof zou kunnen verwachten (Stevenson et al, 1999). De mate waarin een geurstof zoet ruikt, blijkt zelfs een goede voorspeller te zijn van de mate waarin een dergelijk geurstof de zoetheid van sucrose versterkt (bijv. karamel, maracuja, aardbei, lychee) of onderdrukt (bijv. damascone, angelica olie). Ook kunnen bepaalde geurstoffen (bijv. karamel) de zure smaak van citroenzuur verminderen. Met andere woorden de smaak die een ieder ervaart, en mogelijk ook de verschillen tussen wat een ieder lekker vindt, is gebaseerd op een subtiel samenspel van prikkeling van de smaak- én reukreceptoren. Klinische aspecten van smaak- en reukstoornissen Tabel 1 geeft een overzicht van de terminologie voor chemosensorische stoornissen van smaak en reuk. Hierbij moet men evenwel altijd in ogenschouw houden dat vele chemosensorische stoornissen die leiden tot een gestoorde smaak, feitelijk reukstoornissen zijn. Echte smaakstoornissen komen minder frequent voor gezien de verspreide lokalisatie en de uitgebreide neuronale innervatie van de smaakreceptoren. Verlies van een aantal smaakreceptoren kan gemakkelijk worden gecompenseerd door overname hiervan door andere receptoren. Bovendien hebben de smaakcellen een Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) juni Tabel 1. Terminologie van chemosensorische stoornissen (Mott en Leopold, 1991; Spielman et al, 1998). Smaak Ageusie Hypogeusie Hypergeusie Dysgeusie Het onvermogen om smaakprikkels waar te nemen Een verminderd vermogen om smaakprikkels waar te nemen Een toegenomen vermogen om smaakprikkels waar te nemen Een veranderde gewaarwording van smaakprikkels Smaak-agnosie De onmogelijkheid om een juist toegediende smaakprikkel te identificeren cq te classificeren Reuk Anosmie Hyposmie Hyperosmie Dysosmie Reuk-agnosie Het onvermogen om reukprikkels waar te nemen Een verminderd vermogen om reukprikkels waar te nemen Een toegenomen vermogen om reukprikkels waar te nemen Een veranderde gewaarwording van reukprikkels De onmogelijkheid om een juist toegediende reukprikkel te identificeren cq te classificeren hoge turnover (circa 10 dagen). Men heeft berekend dat elke smaakreceptorcel slechts gedurende enkele uren wordt blootgesteld aan stimuli uit de mondholte. Met andere woorden de smaakreceptorcellen die gebruikt worden tijdens het ontbijt kunnen verschillen van de receptorcellen die actief zijn tijdens de lunch. Deze hoge turnover zorgt er tevens voor dat beschadiging van smaakreceptorcellen door chemische, thermische of mechanische stimuli niet leidt tot een verminderde potentie om schadelijke of vanwege voedingsoogpunt belangrijke stoffen waar te nemen (Spielman, 1998). De reukgewaarwording wordt daarentegen verzorgd door één enkele, korte, hersenzenuw (n.olfactorius). Bovendien verloopt de turnover van de reukreceptorcellen veel langzamer (4-8 weken) waardoor beschadigingen veel moeilijker kunnen worden opgevangen (Spielman, 1998). Congruent is hiermee het gegeven dat vooral de reukwaarneming is afgenomen bij de oudere mens, terwijl het leeftijdseffect op de smaakgewaarwording relatief gering is (Ship en Weiffenbach, 1993; Ship, 1999). Tabel 2 geeft een overzicht van een groot aantal smaak- en reukstoornissen, waarbij de patiënt die klaagt over een smaakstoornis feitelijk vaak doelt op een reukstoornis of een combinatie van een smaak- en reukstoornis. Op een aantal van deze stoornissen, in het bijzonder op stoornissen die frequenter voorkomen cq. tandheelkundige implicaties hebben, wordt nader ingegaan. Ook moet men tijdelijke verstoringen van de smaak- en/of reuk onderscheiden van meer permanente veranderingen. Voorbeelden van een tijdelijke verstoring zijn de smaakveranderingen die optreden na tandenpoetsen en het spoelen met chloorhexidine (Van Nieuw Amerongen, 1994). Door tandenpoetsen wordt het vermogen om suiker te herkennen gereduceerd en geven zuren een bittere smaaksensatie (jus d orange-effect). Het sinaasappelsap smaakt bitter en lijkt ook minder zoet dan normaal het geval is. Deze 231

4 Vissink e.a.: Smaak- en reukstoornissen Tabel 2. Enige oorzaken van systemische en lokale condities die zijn geassocieerd met chemosensorische ziekten (naar Mott en Leopold, 1991; Spielman, 1998). Afwijking Reukstoornis Smaakstoornis Lokale aandoening Adenoïdhypertrofie Toegenomen drempelwaarde - Carcinoom van de gl.submandibularis - Hemiageusie Glossitis - Dysgeusie Infectie of tumor van de gl.parotidea - Dysgeusie voor zoet Polyposis/rhinitis/sinusitis Hyposmie/anosmie/parosmie - Syndroom van Sjögren met droge mond en neus Toegenomen drempelwaarde Hypogeusie/ageusie Xerostomie - Toegenomen drempelwaarde Infectie Herpes simplex Anosmie - HIV Afgenomen geuridentificatie Smaakverlies Infectie van de bovenste luchtwegen Hyposmie/anosmie/parosmie Hypogeusie/dysgeusie/ parageusie Neurologische aandoeningen Cerebrovasculair accident Afgenomen drempelwaarde Gustatoire hallucinatie afgenomen drempelwaarde voor sucrose Migraine Subjectieve hyperosmie Subjectieve hypergeusie Trauma capitis Hyposmie/anosmie/parosmie Hypogeusie/ageusie/dysgeusie Ziekte van Alzheimer Afgenomen identificatie; - toegenomen drempelwaarde - Ziekte van Parkinson Afgenomen identificatie; - toegenomen drempelwaarde - Psychiatrische aandoeningen Boulimie - Hypogeusie voor zuur en bitter Schizofrenie Olfactorische hallucinaties - Endocriene/metabole aandoeningen Bijnierinsufficientie Afgenomen drempelwaarde Toegenomen drempelwaarde (?) Diabetes mellitus Afgenomen identificatie; Toegenomen identificatie en toegenomen drempelwaarde drempelwaarde Hypothyreoïdie Hyposmie/parosmie; afgenomen Hypogeusie/dysgeusie identificatie Gastro-intestinale en leverziekten Acute hepatitis Hyposmie Toegenomen drempelwaarde Chronische leverziekte - Toegenomen drempelwaarde Cirrhose Hyposmie - Iatrogene oorzaak Beschadiging van de chorda tympani - Hypogeusie/dysgeusie/ageusie Ethmoïdectomie/rinoplastiek Anosmie - Radiotherapie Hyposmie/anosmie/parosmie; Toegenomen drempelwaarde toegenomen drempelwaarde Tonsillectomie - Focale ageusie, dysgeusie voor zout Aangeboren aandoeningen Palatoschisis Afgenomen drempelwaarde - effecten worden vooral veroorzaakt door de detergentia, schuimmiddelen zoals natriumlaurylsulfaat (Engels: sodiumdodecylsulphate), die aan tandpasta s en mondspoelvloeistoffen worden toegevoegd. De toevoeging van een sterke mentholsmaak induceert eveneens verandering in smaakdetectie. Ook langdurig gebruik van chloorhexidine wijzigt de smaak: veel stoffen gaan zoet smaken. Hieraan zou een beschadiging van de celwanden van de smaakreceptorcellen ten grondslag liggen (Van Nieuw Amerongen, 1994; Helms et al, 1995). Bij een lage dosering is dit effect reversibel. Naast de in de tabel 2 genoemde oorzaken voor een verstoorde smaak- en/of reukgewaarwording vormt geneesmiddelgebruik een belangrijke bron van dergelijke chemosensorische stoornissen. Deze smaakveranderingen verdwijnen in de regel na het staken van de medicatie. Meestal betreft het zogenaamde gedissocieerde veranderingen van smaak, waarbij vooral de veranderde waarneming van zoet opvallend is. Opmerkelijk is dat vooral geneesmiddelen die sulfhydrylgroepen bevatten de smaakfunctie kunnen verstoren. Deze functionele groep is ondermeer in staat een reactie aan te gaan met de restgroep van het aminozuur cysteïne. Mogelijk kunnen deze farmaca de smaakeiwitreceptoren blokkeren. Ook niet-medicamenteuze sulfhydryl-reagentia reduceren de zoetsmaak. Voor 232 Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) juni

5 Thema: Oral medicine een overzicht van geneesmiddelen die smaakstoornissen kunnen veroorzaken wordt verwezen naar Mott en Leopold (1991), Ship en Weiffenbach (1993), Ackerman en Kasbekar (1997) en Stegenga et al (2000). Patiënten met mondbranden (burning mouth syndrome) (zie elders in dit themanummer Van der Waal, 2001), die tevens de mond als droog ervaren, klagen vaak over smaakstoornissen. Circa de helft tot twee derde van de patiënten met mondbranden klaagt over smaakveranderingen (Spielman, 1998). Zij hebben vooral een hogere drempel voor de zoetstimulus, terwijl de drempel voor bitter is verlaagd (Van Nieuw Amerongen, 1994). Bekende iatrogene oorzaken van smaakstoornissen zijn beschadiging van de n.lingualis bij het geven van geleidingsanesthesie in de onderkaak, beschadiging van de chorda tympani, beschadiging van de n.facialis en, zeldzamer een, meestal passagere, beschadiging van de n.glossopharyngeus door spateldruk in geval van bijvoorbeeld tonsillectomie en bij het geven van algehele anesthesie (Hüttenbrink, 1995). Beschadiging van de chorda tympani is een bekende complicatie van ooroperaties (reconstructie van de gehoorbeenketen in het middenoor en het trommelvlies). Ontstekingsprocessen en/of cholesteatoomparels kunnen eveneens de chorda tympani in zijn verloop door het middenoor beschadigen. Dit geldt uiteraard ook voor schedelbasisfracturen die door het os petrosum verlopen en de n.facialis kunnen beschadigen. Ook de patiënt die een bestraling in het hoofd-halsgebied met ioniserende straling heeft ondergaan, klaagt vaak over smaakverlies. Ten gevolge van de ioniserende straling treedt een veelal reversibele beschadiging van de smaakknoppen op, waardoor kort na aanvang van de bestraling een totaal smaakverlies kan optreden. Door de grote regeneratiepotentie van de smaakknoppen wordt gewoonlijk een geleidelijk herstel van de smaak waargenomen in de maanden na het beëindigen van de bestralingsperiode. Wel blijkt dat vaak een blijvende smaakverandering is opgetreden die zich vooral kenmerkt door het anders smaken van diverse dranken en voedselbestanddelen dan dat de patiënt zich kan herinneren van voor de bestralingsperiode. De smaakverandering kan zodanig zijn dat alles vies smaakt, wat aversie tegen eten oproept en gewichtsverlies ten gevolge kan hebben. Beluchtingproblemen ter hoogte van het reukzintuig in de bovenste neusgang kunnen leiden tot een gestoorde reuk. Hierbij moet men echter bedenken dat een structurele afwijking, zoals een uitgesproken septumdeviatie en poliepen, niet automatisch leidt tot een verstoorde beluchting van deze regio en derhalve tot een reukstoornis. Anderzijds kunnen geringe, alleen endoscopisch waarneembare zwellingen, van het neusslijmvlies in de neus wel leiden tot een verstoorde beluchting (Hüttenbrink, 1995). Tijdens neusoperaties (in- en uitwendige neuscorrecties, neusbijholte-ingrepen) en door neustraumata kan het reukepitheel ook op korte en lange termijn beschadigd raken door directe laesies of door littekenvorming in de regio olfactoria. Stompe hoofdtraumata kunnen gepaard gaan met rupturen van de fila olfactoria nabij de lamina cribrosa. Dit kan aanleiding geven tot permanente anosmie of dysosmie na een bepaald interval door verstoring van de prikkelgeleiding na mogelijke verkeerde of incomplete regeneratie van de neuronen van de tractus olfactorius en/of atrofie van de bulbus olfactorius (Kern et al, 2000). Resectie van de bulbus en de tractus olfactorius kan in zeldzame gevallen de ontwikkeling van ernstige, met eetlustvermindering en gewichtsverlies gepaard gaande, vormen van dysosmie afremmen. Een directe beschadiging van het reukepitheel wordt onder andere gezien bij bacteriële en virale infecties, de inwerking van toxische stoffen en roken. Hoe meer iemand rookt des te sterker het reukvermogen afneemt (Hüttenbrink, 1995). Het gebruik van snuif- en pruimtabak blijkt zelfs te kunnen leiden tot een smaakverstoring die tot 12 uur na het gebruik hiervan kan aanhouden (Ackerman en Kasbekar, 1997). Tumoren ter hoogte van schedelbasis geven vaak aanleiding tot een eenzijdige verstoring van de functie van de n.olfactorius, waardoor de hiermee samenhangende reukstoornis geen vroege subjectieve klachten geeft. Invloed van speeksel op de smaakgewaarwording De belangrijkste rol van speeksel met betrekking tot de smaakgewaarwording is het transport van smaakstoffen naar en bescherming van de smaakreceptor. In de eerste plaats fungeert speeksel als een oplosmiddel voor de te proeven smaakstof, waarbij een aantal speekselbestanddelen chemisch kan reageren met de smaakstoffen. Zo verminderen de buffers in speeksel (bijv. bicarbonaationen) de concentratie aan zuur en daarmee de zuurgewaarwording en kunnen bepaalde speekseleiwitten binden aan bittere smaakstoffen. In de tweede plaats oefent speeksel een beschermende werking uit op de smaakreceptoren: het voorkomt onder andere uitdroging, bacteriële infectie, en atrofiëring. Dit beschermende effect is een belangrijke langetermijnfunctie van speeksel en een te kort schieten hiervan kan resulteren in een smaakstoornis (Matsuo, 2000). In overeenstemming hiermee resulteert een verslechtering van de speekselproductie en -secretie in het algemeen in een reductie van de smaakgewaarwording. Er zijn echter ook patiënten met een sterk gereduceerde speekselsecretie die toch een normale smaakfunctie hebben. Of in geval van monddroogheid een smaakstoornis zal optreden, hangt onder andere samen met het zinkgehalte, het eiwitgehalte en de eiwitsamenstelling van het resterende speeksel (Van Nieuw Amerongen, 1994). In geval van een tekort aan zink zou de smaakgewaarwording geringer zijn. Aangezien dierlijke eiwitten een belangrijke bron voor zink vormen, worden smaakstoornissen relatief vaker waargenomen bij personen die een vegetarisch dieet (dat arm is aan zink) houden. Deze personen kunnen hypogeusie vertonen, waarbij vooral een smaakverlaging voor bitter en zuur Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) juni 233

6 Vissink e.a.: Smaak- en reukstoornissen optreedt. Soortgelijke veranderingen worden waargenomen bij patiënten met anorexia nervosa. Ook een verlaging van het parotisspeekseleiwit gustine, dat onder andere door binding van twee zinkionen een rol speelt bij de smaakgewaarwording, leidt tot een verslechtering van de smaakgewaarwording (Van Nieuw Amerongen, 1994). Over de functie van gustine in parotisspeeksel is lange tijd onduidelijkheid geweest. In patiënten met smaakverlies is het verlaagd aanwezig. Het kan, samen met zinkionen, betrokken zijn bij de ontwikkeling van smaakknoppen. Eén functie van gustine is onlangs opgelost: het is identiek aan carbonzuuranhydrase VI, een enzym dat de vorming van bicarbonaat katalyseert (Henkin et al, 1999a). Evaluatie van reuk- en smaakstoornissen Evaluatie en objectivering van reuk- en smaakstoornissen zijn belangrijk voor het valideren van de klachten van de patiënt en het nader karakteriseren van het probleem. Ook kan het effect van behandelingen worden beoordeeld en kan een eventuele verslechtering worden gesignaleerd. Uiteindelijk kan de ernst van de handicap worden vastgesteld en kunnen gepaste revalidatiemethoden worden voorgesteld. Door gebruik te maken van gestandaardiseerde vragenlijsten kan niet alleen te mate van reukverlies worden vastgesteld, maar wordt ook een indruk verkregen van de smaak, de eetlust en het hongergevoel. Traditioneel worden reuktesten afgenomen door het uni- of bilateraal aanbieden van typische geuren die deel uitmaken van een gestandaardiseerde reuktest. Deze methode is vrij onnauwkeurig en erg onderhevig aan subjectieve factoren. De laatste jaren zijn klinische tests ontwikkeld waarmee het reukvermogen nader kan worden gekwantificeerd (bijv. de Pennsylvania smell identification-test; Doty en Kobal, 1995). Reuktesten kunnen worden onderverdeeld in een reuktest ter vaststelling van een drempelwaarde voor geursterkte, een discrimantietest en gestandaardiseerde identificatietesten voor geuren (Hummel et al, 1997). Deze testen zijn tegenwoordig zoveel mogelijk gecorreleerd aan leeftijd en geslacht. Bovendien kan nadere objectivering van de signaaloverdracht van de reukprikkel worden beoordeeld door middel van een olfactometer. Hierbij wordt onder geconditioneerde omstandigheden een constante luchtstroom met een bepaalde concentratie aan geurstoffen toegediend ter beoordeling van zowel de geurstimulus als de trigeminusfunctie. De chemosensorische prikkels worden in gemiddelde evoked potentials weergegeven (Kobal en Hummel, 1991). Naast een gerichte anamnese en semi-kwantitatief reukonderzoek is onderzoek van de bovenste luchtweg en mondholte vereist om op het spoor te komen van onderliggende pathologie. Hierbij is het op de eerste plaats belangrijk om de toegang tot de neus en de farynx te beoordelen. Het neusonderzoek zal in de meeste gevallen niet beperkt blijven tot beoordeling van de voorste neusholte, maar zal moeten worden uitgebreid met een grondige nasendoscopie na decongestie van het slijmvlies. Dit is nodig om structurele afwijkingen en een infectieus focus uit te sluiten. Hierbij moet aandacht worden geschonken aan afwijkingen van en toegang tot de bovenste neusgang en de recessus spheno-ethmoidalis. Het klinisch onderzoek kan bij het ontbreken van evidente afwijkingen en etiologische momenten in de voorgeschiedenis worden uitgebreid met radiologisch onderzoek van de neus en de schedelbasis (CT-scan, MRI) ter uitsluiting van ruimteinnemende processen en/of infectieuze foci. Een allergie van de bovenste luchtwegen, gepaarde gaande met polyposis nasi, geeft regelmatig aanleiding tot reukstoornissen (Seiden et al, 1989). Ook bij specifieke smaakveranderingen dient te worden gelet op symptomen die kunnen duiden of gastro-oesofageale reflux, zelfs bij een negatieve anamnese. Eveneens moet in geval van traumata van het hoofd-halsgebied secundair worden gescreend op vroege of late veranderingen van het reukvermogen om indruk te krijgen van de eventuele schedelbasisletsels en de prognose hiervan. Behandeling van smaak- en reukstoornissen Uitgangspunt voor elke therapie is uiteraard het afnemen van een zorgvuldige anamnese die de mogelijke oorzaken van een reuk- of smaakstoornis onderkent. De behandeling van reukstoornissen ligt vooral op het terrein van de keel-, neus- en oorarts. Reukverlies dat zich intermitterend voordoet of geleidelijk ontstaat na rinosinogene klachten dient nader beoordeeld te worden, zoals in de voorgaande paragraaf is aangegeven. Hierbij speelt meestal een beperkte neuspassage en mucosale pathologie een rol. Een nauwe neusgang kan door een ontsteking van de slijmvliezen, slijmproductie en samenstelling verder worden gecompromitteerd en aanleiding geven tot een chronische obstructie van het neusbijholtesysteem (Loury en Kennedy, 1991). De samenhang met het reukepitheel kan secundaire problemen geven. Bij een beperkte toegang tot de neusholte kan zowel voor diagnostische als therapeutische doeleinden worden gestreefd naar adequate ontzwelling van de neusslijmvliezen door middel van decongestiva en/of corticosteroïden (lokaal of systemisch) (Goodspeed et al, 1986; Scott et al, 1988). Zelfs bij een kortdurend effect door toepassing van deze middelen is de weg vrij om definitievere chirurgische mogelijkheden voor te stellen ter bevordering van de neuspassage en het saneren van een eventueel neusbijholte focus (Hosemann et al, 1993). Dit geldt vooral voor chronische sinusitiden op basis van een gestoorde drainage van het osteomeatale complex, polyposis nasi en schimmelinfecties bij patiënten met een gestoorde afweer. Deze patiënten kunnen last hebben van een verminderde of afwezige reuk die soms gepaard kan gaan met dysosmie ten gevolge van de vrijkomende fetor van infectieuze foci. Patiënten met een atopische constitutie en reukstoornissen moeten worden gescreend op het voorkomen van chronische vormen van een allergische rinopathie en een hypertrofisch ade- 234 Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) juni

7 Thema: Oral medicine a b Afb. 3. Een patiënt klaagde over een vieze smaak in de mond na het plaatsen van een kroon op de 24. De vieze smaak werd enkelzijdig waargenomen. a. Het model met daarop de gebitsbeschermer. Bij het dragen van deze beschermer verdween de vieze smaak. b. Na het selectief dragen van delen van de gebitsbeschermer werd de regio als mogelijke bron van de vieze smaak aangemerkt. c. Bij verder selectief inkorten bleek niet de 24 maar de 26 het oorzakelijke gebitselement te zijn. Hierin bleek een zowel klinisch als röntgenologisch onopgemerkte carieuze laesie op het niveau van de mesiale box te bevinden. Na vervanging van de restauratie in de 26 verdween de vieze smaak. noïd. Deze groepen kunnen vaak succesvol worden behandeld met lokale corticosteroïden en/of chirurgie ter bevordering van de neuspassage (Ghorbanian et al, 1983). Bij chirurgische behandelingen dient spaarzaam te worden geopereerd in de regio van de bovenste neusgang en de middelste neusschelp om uitlopers van het reukepitheel te sparen en de vorming van littekenstrengen te voorkomen, die de locoregionale passage kunnen belemmeren. Zoals al eerder genoemd zijn smaak- en reukstoornissen gerelateerd aan medicamentgebruik vaak te behandelen door het staken of veranderen van medicatie (Ackerman en Kasbekar, 1997; Ship, 1999). Beschadiging van het neusslijmvlies door virale, toxische of infectieuze agentia is vaak niet of slecht te behandelen. Een causale therapie is bij reukstoornissen vaak alleen voorhanden in geval van tekorten, zoals bijvoorbeeld zinkgebrek bij hemodialysepatiënten (Hüttenbrink, 1995). Ook patiënten met smaakstoornissen gerelateerd aan een deficiëntie voor gustine (carbonzuuranhydrase VI) zijn vaak gebaat bij orale toediening van zinksulfaat (4 dd 25 mg). Dit leidde bij een groot aantal van de door Henkin et al (1999b) behandelde patiënten tot een toegenomen concentratie aan gustine in parotisspeeksel, en belangrijker tot een betere geur- en smaakgewaarwording. Centrale en neuronale dysosmie reageren vaak goed op toediening van tricyclische antidepressiva, zoals imipramine (Hüttenbrink, 1995). Op tandheelkundig gebied wordt een gestoorde smaakgewaarwording regelmatig gezien bij rokers, personen met een slechte parodontale conditie en personen met een slechte mondhygiëne. De verhoogde concentratie aan vluchtige zwavelverbindingen draagt hieraan bij. Staken van roken, optimaliseren van de parodontale conditie en het instellen van een goede mondhygiëne zijn hiervoor uiteraard de oplossing. Een groter probleem vormen de patiënten die klagen over een lokale vieze smaak die lijkt te zijn gerelateerd aan de gebitselementen zonder dat hiervoor een cariës of een parodontale oorzaak is aan te wijzen. Veelal betreft dit patiënten waarbij recentelijk een restauratie met plastische materialen of kroon- en brugwerk is vervaardigd. Om te beoordelen of dit hiermee samenhangt (uiteraard alleen als de aangebrachte voorzieningen technisch optimaal zijn en geen cariës of ontstekingsbronnen zijn gevonden), en of van vervanging hiervan (cave verschillende metaalsoorten naast elkaar) een positief effect kan worden verwacht, kan het vervaardigen van een gebitsbeschermer zinvol zijn (afb. 3). Als bij het dragen van deze gebitsbeschermer de vieze smaak is verdwenen, kan men door het selectief inkorten en dragen van deze gebitsbeschermer het oorzakelijke element of de oorzakelijke regio op het spoor komen. Ook kan men met zo n gebitsbeschermer achterhaald worden of een dergelijke klacht überhaupt met de gebitselementen samenhangt. Vaak blijkt dit namelijk niet het geval te zijn. Patiënten die om oncologische redenen hun strottenhoofd zijn kwijtgeraakt, worden naast het ernstige mutilerende karakter van deze ingreep ook geconfronteerd met drastische fysiologische veranderingen aangaande hun normale laryngeale spraak, slikproces en ademhaling. De ademhaling via de tracheostoma heeft consequenties voor de normale nasale conditionering van ingeademde lucht en voor de reukzin, omdat de ademhaling immers niet meer via de neus verloopt. Met de tijd heeft afwezige luchtstroom door de neus ook gevolgen voor het neusslijmvlies dat geleidelijk kan gaan zwellen en een verhoogde slijmvorming kan geven (aspecifieke rinopathie). Hierdoor kan de nog resterende reukzin verder afnemen. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van specifieke technieken, die door sommige patiënten zelfs spontaan worden aangewend, om via faryngeale en palatinale bewegingen een anterograde of retrograde luchtstroom door de neus te realiseren (Van Dam et al, 1999). Inmiddels is gebleken dat deze functionele vorm van anosmie door deprivatie van het reukepitheel voor geurprikkels in de nasale luchtstroom niet leidt tot een definitieve anosmie door atrofie van de nervus en/of bulbus olfactorius (Welge- Luessen et al, 2000). Ook de diverse reukrevalidatietechnieken dienen binnen het totale revalidatieprogramma voor patiënten die een laryngectomie hebben ondergaan, te worden opgenomen. Conclusie Aan smaakstoornissen liggen vaak reukstoornissen (mede) ten grondslag. Een zorgvuldige anamnese en gericht klinisch onderzoek kan bijdragen tot het oplos- c Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) juni 235

8 Vissink e.a.: Smaak- en reukstoornissen sen van de onaangename smaak waarover een patiënt klaagt cq. aanwijzingen geven voor de te volgen therapie en/of voor het verklaren van het opgetreden verlies van smaak. Door gebruik te maken van gestandaardiseerde reuktesten kan de reukperceptie voor en na diverse behandelingsmodaliteiten worden beoordeeld en zonodig worden gevolgd in de tijd. Bovendien kan na het doorlopen van een diagnostisch schema de patiënt worden gerustgesteld en worden geïnformeerd over de eventuele revalidatie mogelijkheden. Overwogen kan worden om zeker bij de permanente gevallen van dysosmie of anosmie aanvullende psychologische en/of maatschappelijke ondersteuning aan te bieden ter ondersteuning bij het verwerken en het aanvaarden van het reuk- en smaakverlies. Literatuur ACKERMAN BH, KASBEKAR N. Disturbances of taste and smell induced by drugs. Pharmacotherapy 1997; 17: BUCK L, AXEL R. A novel multigene family may encode odorant odorant receptors: a molecular basis for odor recognition. Cell 1991; 65: BUCK L. Information coding in the mammalian olfactory system. Cold Spring Harb Symp Quant Biol 1996: LXI. DAM FSAM VAN, HILGERS FJM, EMSBROEK G, TOUW FI, AS CJ VAN, JONG N DE. Deterioration of olfaction and gustation as a consequence of total laryngectomy. Laryngoscope 1999; 109: DOTY RL, SHAMAN P, APPLEBAUM SL, GIBERSON R, SIKORSKY L, ROSENBERG L. Smell identification ability: Changes with age. Science 1984; 226: DOTY RL, KOBAL G. Current trends in the measurement of olfactory function. Handbook of olfaction and gustation. New York: Marcel Dekker, 1995: FARBMAN AI. Injury-stimulated neurogenesis in sensory systems. Adv Neurol 1997; 72: GHORBANIAN SN, PARADISE JL, DOTY RL. Odor perception in children in relation to nasal obstruction. Pediatrics 1983; 72: GOODSPEED RB, GENT JF, CATALANOTTO FA. Corticosteroids in olfactory dysfunction. Clinical measurement of taste and smell. New York: Macmillan 1986; HELMS JA, DELLA-FERRA MA, MOTT AE, FRANK ME. Effects of chlorhexidine on human taste perception. Arch Oral Biol 1995; 40: HENKIN RI, MARTIN BM, AGARWAL RP. Decreased parotid saliva gustin/carbonic anhydrase VI secretion: An enzyme disorder manifested by gustatory and olfactory dysfunction. Am J Med Sci 1999a; 318: HENKIN RI, MARTIN BM, AGARWAL RP. Efficacy of exogenous oral zinc in treatment of patients with carbonic anhydrase VI deficiency. Am J Med Sci 1999b; 318: HOSEMANN W, GOERTZEN W, WOHLLEBEN R. Olfaction after endoscopic endonasal ethmoidectomy. Am J Rhinol 1993; 7: HUMMEL T, SEKINGER B, WOLF SR, PAULI E, KOBAL G. Sniffin sticks : olfactory performance assessed by the combined testing of odor identification, odor discrimination, and olfactory thresholds. Chem Sens 1997; 22: HÜTTENBRINK KB. Störungen des Riech- und Schmecksinns. Ther Umsch 1995; 52: KERN RC, QUINN B, ROSSEAU G, FARBMAN AI. Post-traumatic olfactory dysfunction. Laryngoscope 2000; 110: KINNAMON SC. Taste transduction: Linkage between molecular mechanisms and psychophysics. Food Quality and Preference 1996; 7: KOBAL G, HUMMEL T. Olfactory evoked potentials in humans. Smell and taste in health and disease. New York: Raven Press, 1991: LINDEMANN B. Taste reception. Physiol Rev 1996; 76: LOURY MC, KENNEDY DW. Chronic sinusitis and nasal polyposis. Smell and taste in health and disease. New York: Raven Press, 1991: MATSUO R. Role of saliva in the maintenance of taste sensitivity. Crit Rev Oral Biol Med 2000; 11: MOTT AE, LEOPOLD DA. Disorder in taste and smell. Med Clin North America 1991; 75: NIEUW AMERONGEN A VAN. Speeksel en mondgezondheid. Amsterdam: VU Uitgeverij, RESSLER KJ, SULLIVAN SL, BUCK LB. Information coding in the olfactory system: evidence for a stereotyped and highly organized epitope map in the olfactory bulb. Cell 1994; 79: SCOTT A, CAIN WS, CLAVET G. Topical corticosteroids can alleviate olfactory dysfunction. Chem Senses 1988; 13: 735. SEIDEN AM, LIWIN A, SMITH DV. Olfactory deficits in allergic rhinitis. Chem Senses 1989; 14: 747. SHIP JA. Gustatory and olfactory considerations: examination and treatment in general practice. J Am Dent Assoc 1993; 124: SHIP JA. The influence of aging on oral health and consequences for taste and smell. Physiol Behav 1999; 66: SHIP JA, WEIFFENBACH JM. Age, gender, medical treatment, and medication effects on smell identification. J Gerodontol 1993; 48: M26-M32. SPIELMAN AI. Chemosensory function and dysfunction. Crit Rev Oral Biol Med 1998; 9: STEGENGA B, VISSINK A, BONT LGM DE. Mondziekten en kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum, 2000: STEVENSON RJ, PRESCOTT J, BOAKES RA. Confusing tastes and smells: How odours can influence the perception of sweet and sour tastes. Chem Senses 1999; 24: WAAL I VAN DER. Mondbranden. Ned Tijdschr Tandheelkd 2001; 108: WELGE-LUESSEN A, KOBAL G, WOLFENSBERGER M. Assessing olfactory function in laryngectomees using the Sniffin Sticks test battery and chemosensory evoked potentials. Laryngoscope 2000; 110: Summary Disorders of taste and smell Key words: Oral pathology Taste disorder Smell disorder Disorders of taste and smell not only are uncomfortable to the person involved, e.g. because of an impaired hedonic and sensory experience of food or the continuous presence of a nasty taste, but can also result in loss of body weight and may have a negative influence on the quality of life. In this article both the physiology of chemosensory function and dysfunction of taste and smell are discussed as well as some clinical consequences and their treatment. 236 Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) juni