Voorstelformulier voor een Koninklijke onderscheiding

Transcriptie

1 Voorstelformulier voor een Koninklijke onderscheiding L. bat

2 Wie wilt u voordragen voor een linije? Vul hier de gegevens in van degene die u wilt voordragen. Persoonsgegevens Voornamen (voluit): Tussenvoegsel(s): Achternaam: Geslacht: (Adellijke) titel(s): 0 Man 0 Vrouw Als de kandidaat (adelljke) titels heeft, vul ze hit. Bijvoorbeeld: jonkheer, barones, prof. Ut,, drs.. mi MA, BA. Msc. Geboortedatum: Geboorteplaats: Nationaliteit: Adres Straat: Huisnummer: Postcode: Woonplaats: Land: Naam partner: Relatie tot kandidaat:

3 Werkgever Heeft de kandidaat een baan?: Toelichting OJa ONee Naam rkgever: L. u dient een werkgeversverklaring aan dit voorstel toe te voegen waaruit blijkt dat de werkgever geen bezwaar heeft tegen de onderscheiding. Dit is mogelijk op de laatste pagina van dit formulier. Functie: Heeft u een CV van de kandidaat, voeg deze dan toe als bijlage aan het einde van het formulier. Is de kandidaat gepensioneerd? Sinds wanneer is de kandidaat gepensioneerd?: OJa ONee Indien u de datum niet precies weet, is een een schatting ook goed. Laatste werkgever indien bekend: Laatste functie: Vermeld hier, indien bekend, de naam van de laatste werkgever en functie van de kandidaat.

4 Vul hier uw eigen gegevens in De gemeente zal contact met u opnemen over Uit voorstelformulier. Het is daarom belangrijk dat de gegevens zo volledig mogelijk zijn ingevuld. U bent verantwoordelijk voor het correct aanleveren van het ingevulde voorstelformulier en de bijbehorende documenten. Persoonsgegevens Voornaam: Tussenvoegsel(s): Achternaam: Relatie tot de kandidaat: Toelichting: Geslacht: 0 Man 0 Vrouw Adres Straat: Huisnummer: Postcode: Woonplaats: Land: Contact Telefoonnummer: adres:

5 Wie ondersteunen dit voorstel? De gemeente zal contact met u opnemen over dit voorstelformulier. Het is daarom belangrijk dat de gegevens zo volledig mogelijk zijn ingevuld. U bent verantwoordelijk voor het correct aanleveren van het ingevulde voorstelformulier en de bijbehorende documenten. Ondersteuner i Persoonsgegevens Naam: Relatie tot de kandidaat: Relatie toelichting: Adres Straat: Huisnummer: Postcode: Woonplaats: Land: Contact Telefoonnummer: adres:

6 c1tu E \.. q-sats -, : - n... Waaruit blijkt dat de kandidaat een lintje verdient? Personen die maatschappelijk verdienstelijk zijn kunnen in aanmerking komen voor een Koninklijke onderscheiding. Zij moeten iets hebben betekend voor de maatschappij. Dat kan op verschillende manieren:. door op bijzondere wjze invulling te gegeven aan de hoofdfunctie of. door vrijwilligerswerk te verrichten of nevenfuncties te vervullen. het kan ook gaan om een combinatie van de hiervoor genoemde punten. Vrijwilligerswerk of nevenfuncties Activiteit 1 Organisatie: Functie: Periode van: Periode tot: JEOt s en E;e Toelichting: t -, : 1 Et C - : : op bijvqod(;f3d vewgned. :i- ac:v c;.. var ac sportclb taar oo er - <nr:,:j Aantal leden: Tijdsbesteding Tijdsbesteding in uren:

7 Vergoeding Vergoeding in euro s:

8 , :: :: çedelan. ::, ac o ce. : Verdiensten in de hoofdfunctie Activiteit 1 Werkgever: Functie: Periode: Periode tot: is ee een :e c., Toelichting: e oc3 h!erb rekening met cle ic;ed cr: a3t aare fk erder qat, d:n wa no.: b ZCfld(. oe xo-:::ne1e -,i /E-a::vocmE1J- e : (e acidn. f. -, o: J

9 De dag van de uitreiking Een Koninklijke onderscheiding wordt uitgereikt bij de Algemene Gelegenheid (Lintjesregen) of bij een Bijzondere Gelegenheid (datum elders in het jaar). Bijzondere omstandigheden oja ONee ToeHchting: Bijzondere gelegenheid 0 Aigemene Gelegenheid (Untjesregen) 0 Bijzondere gelegenheid