inlichtingenformulier Gemeentelijke Basisadministratie

Transcriptie

1 gemeente datum nummer LEIDEN 0-juli-00 Eerste inschrijving vanuit het buitenland prima iscrizione dopo l'arrivo dall'estero Hervestiging vanuit het buitenland nuova iscrizione dopo l'arrivo dall'estero Het formulier geheimhouding is / wordt: aan betrokkene / betrokkenen uitgereikt aan betrokkene / betrokkenen gezonden Vorige gemeente in Nederland: ambtelijke gegevens inlichtingenformulier Gemeentelijke Basisadministratie Persoonsgegevens 0 Dati Personali Geslachtsnaam Cognome Man Uomo Vrouw Donna Met ingang van wanneer draagt u deze naam? A partire da quando porta questo cognome? Voornamen stato civile Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland data di nascita luogo di nascita paese di origine Nationaliteit cittadinanza (nazionalità) Met ingang van (datum) a partire da (data) 0 Burgerlijke staat estado civil geen huwelijk/geregistreerd partnerschap (ongehuwd) non coniugato/a gehuwd coniugato/a geregistreerd partner partner registrato/a gescheiden divorziato/a gescheiden geregistreerd partner partner registrato/a divorziato/a weduwstaat vedovo(a) achtergebleven geregistreerd partner vedovo/a di partner registrato/a O H P S B W A Verblijfsgegevens 08 Dati di soggiorno Wanneer bent u in Nederland gearriveerd? Quando è arrivato/a nei Paesi Bassi? Uit welk land bent u afkomstig? Da quale Paese proviene? Heeft u eerder in Nederland gewoond? Ha abitato precedentemente nei Paesi Bassi? ja sì nee no Zo ja, in welke gemeente? In caso affermativo, in quale comune? aankruisen wat van toepassing is Indicare con una crocetta quanto si riferisce a lei 00 Sdu Uitgevers - nadruk verboden bestelnr. 000 (NL-It)

2 Wanneer bent u daar vertrokken? Quando è partito/a da quel comune? Wat is het adres waar u nu woont? A quale indirizzo abita attualmente? Straat en huisnummer via e numero di casa Telefonisch bereikbaar op A quale numero di telefono è raggiungibile? Postcode codice di avviamento postale Woonplaats domiciliato/a a Inwonend bij abitante presso Samenwonend met convivente con Wat is de vermoedelijke duur van uw verblijf in Nederland? Per quanto tempo resterà presumibilmente nei Paesi Bassi? Oudergegevens Dati dei genitori Geslachtsnaam (meisjesnaam) Cognome Moeder Madre Vader Padre 0/0 Voornamen nomi Geboortedatum data di nascita Geboorteplaats luogo di nascita Geboorteland paese di origine Woonplaats domiciliato/a a Huwelijksgegevens Dati del matrimonio 05 alleen te beantwoorden indien u gehuwd bent rispondere solo se lei è coniugato/a Naam van uw echtgenoot/echtgenote cognome del(la) suo/a coniuge Voornamen nomi

3 Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland data di nascita luogo di nascita paese di origine Huwelijksdatum Huwelijksplaats Huwelijksland data del matrimonio (della cerimonia) luogo del matrimonio (della cerimonia) Paese del matrimonio Woonplaats echtgenoot/echtgenote domicilio del(la) coniuge Vroegere huwelijken Matrimoni precedenti 05/55 alleen te beantwoorden indien u gehuwd bent geweest rispondere solo se lei è stato/a precedentemente coniugato/a Naam van uw echtgenoot/echtgenote cognome del(la) suo/a coniuge Eerste huwelijk Primo matrimonio Tweede huwelijk Secondo matrimonio Voornamen nomi Geboortedatum data di nascita Geboorteplaats luogo di nascita Geboorteland paese di origine Huwelijksdatum data del matrimonio (della cerimonia) Huwelijksplaats luogo del matrimonio (della cerimonia) Huwelijksland Paese del matrimonio Huwelijk ontbonden door matrimonio dissolto a causa di Datum huwelijksontbinding data di dissoluzione del matrimonio Plaats huwelijksontbinding luogo di dissoluzione del matrimonio echtscheiding divorzio overlijden decesso echtscheiding divorzio overlijden decesso Land huwelijksontbinding Paese di dissoluzione del matrimonio aankruisen wat van toepassing is Indicare con una crocetta quanto si riferisce a lei

4 Gegevens kinderen Dati dei figli 09 Inwonende kinderen Figli abitanti presso i genitori Geslachtsnaam Voornamen Man Vrouw Cognome nomi Uomo Donna Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland data di nascita luogo di nascita paese di origine Uitwonende kinderen Figli non abitanti presso i genitori Geslachtsnaam Voornamen Man Vrouw Cognome nomi Uomo Donna Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland data di nascita luogo di nascita paese di origine Verblijfplaats luogo di soggiorno aankruisen wat van toepassing is Indicare con una crocetta quanto si riferisce a lei

5 Registratiegegevens verkiezingen Dati riguardanti la registrazione per elezioni Bent u onderdaan van een lid-staat van de Europese Unie? Lei è cittadino di un Paese membro dell'unione Europea? ja sì nee no Zo ja, wenst u in Nederland deel te nemen aan de verkiezingen van het Europees Parlement? In caso affermativo, desidera partecipare alle elezioni del Parlamento Europeo nei Paesi Bassi? ja sì nee no Bent u uitgesloten van het kiesrecht in uw eigen land? E` escluso dal diritto di voto nel suo Paese? ja sì nee no Betrokkene verklaart alle gegevens op dit formulier naar waarheid te hebben verstrekt L'interessato dichiara di aver fornito tutti i dati sul presente modulo in modo corretto ed in fede. Bij verstrekking van onjuiste of onvolledige gegevens maakt betrokkene zich schuldig aan een overtreding In caso di dati scorretti o incompleti l'interessato commette reato. Datum Data 0-juli-00 Handtekening van de betrokkene Firma dell'interessato aankruisen wat van toepassing is Indicare con una crocetta quanto si riferisce a lei 5

6 Ambtelijke gegevens (niet door betrokkene in te vullen) Indien er sprake is van een eerste inschrijving in de GBA:. Bq0 bericht verzonden op : Antwoord op Bq0 bericht :. Toegekend A-nummer : Indien sprake is van een vervolginschrijving in de GBA:. Ii0 bericht verzonden op : naar de gemeente :. Reisdocumentgegevens beschikbaar : ja nee Soort reisdocument : 5. Aangemeld bij de vreemdelingendienst : ja nee zo ja, bewijs aanmelding bij vreemdelingendienst overgelegd : aanvraagformulier model M5-A sticker in reisdocument : soort sticker: verblijfsdocument overgelegd : type verblijfsdocument! II III IV EU/EER W nadere omschrijving verblijfsdocument : 6. Overgelegde brondocumenten: soort legalisatie apostille akkoord a. geboorteakte ja nee ja nee ja nee b. bewijs van ongehuwd zijn ja nee ja nee ja nee c. huwelijksakte ja nee ja nee ja nee d. bewijs einde huwelijk ja nee ja nee ja nee e. overlijdensakte ja nee ja nee ja nee f. ja nee ja nee ja nee g. ja nee ja nee ja nee Indien overgelegde documenten niet akkoord zijn, de reden vermelden: Originele documenten behouden : ja nee Kopie gemaakt : ja nee Document(en) : ter verificatie aangeboden op: : ter verificatie aangeboden op: 7. Verklaring korpschef (M6) meegegeven : ja nee 8. Afleggen verklaring (eed, belofte etc.) : ja nee Zo ja, verklaring onder ede belofte bevestiging andere wijze Afspraak gemaakt op : Tolk aanwezig : ja nee Tolkentelefoon : ja nee 9. Aantekeningen : Naam en paraaf ambtenaar : 6

7 gemeente datum nummer LEIDEN 0-juli-00 Over te leggen brondocumenten Betrokkene wordt verzocht de hieronder aangekruiste documenten zo spoedig mogelijk over te leggen L'interessato viene pregato di presentare al più presto possibile i documenti qui sotto indicati ambtelijke gegevens Betrokkene interessato/a Echtgeno(o)t(e) coniuge Moeder madre Vader padre Kind figlio/a Kind figlio/a Kind figlio/a Kind figlio/a Uittreksel geboorteakte estratto atto di nascita apostille ) legalisatie ) Uittreksel huwelijksakte estratto atto di matrimonio apostille ) legalisatie ) Uittreksel echtscheidingsakte estratto atto di divorzio apostille ) legalisatie ) Uittreksel overlijdensakte estratto atto di decesso apostille ) legalisatie ) Bewijs nationaliteit prova della nazionalità Bewijs burgerlijke staat prova dello stato civile Doopakte atto di battesimo Huwelijksboekje libretto matrimoniale Certidão de casamento Reisdocument documento di viaggio Verblijfstitel titolo di soggiorno Verblijfsvergunning permesso di soggiorno Verklaring korpschef dichiarazione capo della polizia Verklaring van inwoning hoofdbewoner dichiarazione di residenza presso abitante principale Huurovereenkomst contratto di affitto ) ) Er dient een beëdigde vertaling van het document te worden overgelegd. Bisogna presentare pure una traduzione giurata del documento. Het document dient te worden voorzien van een apostille. Deze apostille wordt afgegeven door een daartoe aangewezen autoriteit, meestal de minister van Justitie of Buitenlandse Zaken. Il documento deve essere munito di una postilla. Tale postilla viene rilasciata dalle autorità a ciò competenti, di solito, dal Ministro di Grazia e Giustizia o di Affari Esteri. Het document dient in het land van herkomst te worden gelegaliseerd door een daartoe bevoegde hogere autoriteit dan de afgevende instantie, meestal het Ministerie van Buitenlandse zaken. Vervolgens dient het stuk te worden gelegaliseerd door de voor dat land bevoegde Nederlandse diplomatieke of consulaire vertegenwoordiging. Il documento deve essere legalizzato nel Paese di provenienza da un'autorità di grado superiore rispetto a quella rilasciatrice, di solito, dal Ministero di Affari Esteri. Successivamente, il documento deve essere legalizzato dalla competente rappresentanza diplomatica o consolare neerlandese. 00 Sdu Uitgevers - nadruk verboden bestelnr. 00 (NL-It)

8 Bewijs van bekendmaking in de GBA Op 0-juli-00 heeft zich onderstaande persoon gemeld bij de gemeente Leiden voor inschrijving in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA). Hiervoor dient aangifte van verblijf en adres gedaan te worden. Daarbij geldt de voorwaarde dat de onderstaande persoon zijn rechtmatig verblijf in Nederland aantoont. Er is geen rechtmatig verblijf aangetoond zodat vooralsnog geen inschrijving in de GBA kan plaatsvinden. Pas na ondertekening door de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) van dit bewijs van bekendmaking kan de inschrijving in de GBA plaatsvinden. Aan dit bewijs van bekendmaking in de GBA kunnen geen rechten worden ontleend. Persoon: Geslachtsnaam : Voornamen : Geboortedatum : Geboorteplaats : Nationaliteit(en) : Nummer paspoort/id-kaart : (beoogd) Woonadres en huisnr. : Wijziging of correctie van bovenstaande gegevens kan slechts door de gemeente worden uitgevoerd. Doorhalingen of aanvullingen maken dit formulier ongeldig. Handtekening gemeenteambtenaar: Aan bovenvermeld persoon is een bewijs van rechtmatig verblijf afgegeven. Handtekening aangewezen IND ambtenaar: Datum: 0-juli-00 Datum: Stempel gemeente: Stempel IND: Dit bewijs van bekendmaking in de GBA moet worden overgelegd bij de indiening van een aanvraag van een reguliere verblijfsvergunning bij het loket van de IND. Retouradres: Gemeente Leiden t.a.v. Service en Informatie Unit Burgerzaken Postbus PC Leiden