inlichtingenformulier Gemeentelijke Basisadministratie

Transcriptie

1 gemeente datum nummer Leiden Het formulier geheimhouding is / wordt: aan betrokkene / betrokkenen uitgereikt aan betrokkene / betrokkenen gezonden Eerste inschrijving vanuit het buitenland Primeira residência domiciliária, chegando do estrangeiro ambtelijke gegevens Hervestiging vanuit het buitenland Segunda residência domiciliária, chegando do estrangeiro Vorige gemeente in Nederland: inlichtingenformulier Gemeentelijke Basisadministratie Persoonsgegevens 0 Dados pessoais Geslachtsnaam Nome de família Man Masculino Vrouw Feminino Met ingang van wanneer draagt u deze naam? Desde quando tem este nome de família? Voornamen nomes próprios Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland data de nascimento local de nascimento país de origem Nationaliteit Nacionalidade Met ingang van (datum) Desde (data) 0 Burgerlijke staat Estado civil geen huwelijk/geregistreerd partnerschap (ongehuwd) nubile solteiro/a gehuwd casado/a geregistreerd partner companheiro(a) registado(a) gescheiden divorciado(a) gescheiden geregistreerd partner companheiro(a) registado(a) divorciado(a) weduwstaat viúvo/a) achtergebleven geregistreerd partner companheiro(a) registado(a) sobrevivente O H P S B W A Verblijfsgegevens 08 Dados de residência Wanneer bent u in Nederland gearriveerd? Quando chegou aos Países Baixos? Uit welk land bent u afkomstig? De que país é proveniente? Heeft u eerder in Nederland gewoond? Já teve residência nos Países Baixos? ja sim nee não Zo ja, in welke gemeente? Em caso afirmativo, em que Concelho Municipal? aankruisen wat van toepassing is Assinalar com x o que lhe diz respeito 00 Sdu Uitgevers - nadruk verboden bestelnr. 000 (NL-Por)

2 Wanneer bent u daar vertrokken? Quando deixou este Concelho Municipal? Wat is het adres waar u nu woont? Qual é sua morada actual? Straat en huisnummer Rua e número Telefonisch bereikbaar op Contacto telefónico Postcode código postal Woonplaats Localidade Inwonend bij Inquilino de Samenwonend met Morando junto com Wat is de vermoedelijke duur van uw verblijf in Nederland? Qual é a duração provável da sua estadia nos Países Baixos? Oudergegevens Dados relativos à filiação Geslachtsnaam (meisjesnaam) Nome de família Moeder Mãe Vader Pai 0/0 Voornamen Nomes próprios Geboortedatum data de nascimento Geboorteplaats local de nascimento Geboorteland país de origem Woonplaats Localidade Huwelijksgegevens Dados matrimoniais 05 alleen te beantwoorden indien u gehuwd bent só responder no caso de ser casado(a) Naam van uw echtgenoot/echtgenote Nome de família do marido / da esposa Voornamen Nomes próprios

3 Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland data de nascimento local de nascimento país de origem Huwelijksdatum Huwelijksplaats Huwelijksland Data do casamento Local do casamento País do casamento Woonplaats echtgenoot/echtgenote Local de residência do marido / da esposa Vroegere huwelijken Casamentos anteriores 05/55 alleen te beantwoorden indien u gehuwd bent geweest só responder caso tenha sido casado(a) anteriormente Naam van uw echtgenoot/echtgenote Nome de família do marido / da esposa Eerste huwelijk Primeiro casamento Tweede huwelijk Segundo casamento Voornamen Nomes próprios Geboortedatum data de nascimento Geboorteplaats local de nascimento Geboorteland país de origem Huwelijksdatum Data do casamento Huwelijksplaats Local do casamento Huwelijksland País do casamento Huwelijk ontbonden door O casamento terminou por motivos de Datum huwelijksontbinding Data de anulação do casamento Plaats huwelijksontbinding Local de anulação do casamento echtscheiding divorcio overlijden falecimento echtscheiding divorcio overlijden falecimento Land huwelijksontbinding País de anulação do casamento aankruisen wat van toepassing is Assinalar com x o que lhe diz respeito

4 Gegevens kinderen Dados relativos aos filhos 09 Inwonende kinderen Filhos residentes com os pais Geslachtsnaam Voornamen Man Vrouw Nome de família Nomes próprios Masculino Feminino Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland data de nascimento local de nascimento país de origem Uitwonende kinderen Filhos não-residentes com os pais Geslachtsnaam Voornamen Man Vrouw Nome de família Nomes próprios Masculino Feminino Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland data de nascimento local de nascimento país de origem Verblijfplaats Local de residência aankruisen wat van toepassing is Assinalar com x o que lhe diz respeito

5 Registratiegegevens verkiezingen Dados de registo para fins eleitorais Bent u onderdaan van een lid-staat van de Europese Unie? É cidadão de um país membro da União Europeia? ja sim nee não Zo ja, wenst u in Nederland deel te nemen aan de verkiezingen van het Europees Parlement? Em caso afirmativo, deseja participar nos Países Baixos nas eleições para o Parlamento Europeu? ja sim nee não Bent u uitgesloten van het kiesrecht in uw eigen land? Está excluído do direito de voto no seu país de origem? ja sim nee não Betrokkene verklaart alle gegevens op dit formulier naar waarheid te hebben verstrekt O requerente declara que todos os dados por si fornecidos no presente formulário correspondem à verdade. Bij verstrekking van onjuiste of onvolledige gegevens maakt betrokkene zich schuldig aan een overtreding O fornecimento de dados incorrectos ou incompletos por parte do requerente constitui uma transgressão à Lei. Datum Data Handtekening van de betrokkene Assinatura do requerente aankruisen wat van toepassing is Assinalar com x o que lhe diz respeito 5

6 Ambtelijke gegevens (niet door betrokkene in te vullen) Indien er sprake is van een eerste inschrijving in de GBA:. Bq0 bericht verzonden op : Antwoord op Bq0 bericht :. Toegekend A-nummer : Indien sprake is van een vervolginschrijving in de GBA:. Ii0 bericht verzonden op : naar de gemeente :. Reisdocumentgegevens beschikbaar : ja nee Soort reisdocument : 5. Aangemeld bij de vreemdelingendienst : ja nee zo ja, bewijs aanmelding bij vreemdelingendienst overgelegd : aanvraagformulier model M5-A sticker in reisdocument : soort sticker: verblijfsdocument overgelegd : type verblijfsdocument! II III IV EU/EER W nadere omschrijving verblijfsdocument : 6. Overgelegde brondocumenten: soort legalisatie apostille akkoord a. geboorteakte ja nee ja nee ja nee b. bewijs van ongehuwd zijn ja nee ja nee ja nee c. huwelijksakte ja nee ja nee ja nee d. bewijs einde huwelijk ja nee ja nee ja nee e. overlijdensakte ja nee ja nee ja nee f. ja nee ja nee ja nee g. ja nee ja nee ja nee Indien overgelegde documenten niet akkoord zijn, de reden vermelden: Originele documenten behouden : ja nee Kopie gemaakt : ja nee Document(en) : ter verificatie aangeboden op: : ter verificatie aangeboden op: 7. Verklaring korpschef (M6) meegegeven : ja nee 8. Afleggen verklaring (eed, belofte etc.) : ja nee Zo ja, verklaring onder ede belofte bevestiging andere wijze Afspraak gemaakt op : Tolk aanwezig : ja nee Tolkentelefoon : ja nee 9. Aantekeningen : Naam en paraaf ambtenaar : 6

7 gemeente datum nummer Leiden Over te leggen brondocumenten Betrokkene wordt verzocht de hieronder aangekruiste documenten zo spoedig mogelijk over te leggen O requerente é exortado a apresentar o mais rapidamente possível os seguintes documentos, assinalados com ambtelijke gegevens Betrokkene Marido / esposa Echtgeno(o)t(e) Marido / esposa Moeder Mãe Vader Pai Kind Filho Kind Filho Kind Filho Kind Filho Uittreksel geboorteakte Extracto do registo de nascimentos Uittreksel huwelijksakte Extracto do registo de casamentos Uittreksel echtscheidingsakte Extracto da acta de divórcio Uittreksel overlijdensakte Extracto do registo de óbitos Bewijs nationaliteit Certificado de nacionalidade Bewijs burgerlijke staat Certificado de estado civil Doopakte Certidão de baptismo Huwelijksboekje libretto matrimoniale Certidão de casamento Reisdocument Passaporte Verblijfstitel Certificado de residência Verblijfsvergunning Autorização de residência Verklaring korpschef Declaração do Chefe da Polícia Verklaring van inwoning hoofdbewoner Declaração de arrendamento por parte do senhorio Huurovereenkomst Contrato de arrendamento apostille ) apostille ) apostille ) apostille ) legalisatie ) legalisatie ) legalisatie ) legalisatie ) Er dient een beëdigde vertaling van het document te worden overgelegd. Deve-se apresentar também uma tradução ajuramentada do mesmo. ) Het document dient te worden voorzien van een apostille. Deze apostille wordt afgegeven door een daartoe aangewezen autoriteit, meestal de minister van Justitie of Buitenlandse Zaken. O documento deverá possuir uma apostilha. Esta apostilha é emitida pela autoridade competente, na maioria da vezes pelo Ministério da Justiça ou dos Negócios Estrangeiros. ) Het document dient in het land van herkomst te worden gelegaliseerd door een daartoe bevoegde hogere autoriteit dan de afgevende instantie, meestal het Ministerie van Buitenlandse zaken. Vervolgens dient het stuk te worden gelegaliseerd door de voor dat land bevoegde Nederlandse diplomatieke of consulaire vertegenwoordiging. O documento tem de ser legalizado no país de origem por uma autoridade competente e de hierarquia superior àquela que emitiu o documento, a maior parte das vezes pelo Ministério dos Negócios Estrangeiros. Em seguida, o documento tem que ser legalizado pela representação diplomática ou consular dos Países Baixos no país de origem do requerente. 00 Sdu Uitgevers - nadruk verboden bestelnr. 00 (NL-Por)

8 Bewijs van bekendmaking in de GBA Op heeft zich onderstaande persoon gemeld bij de gemeente Leiden voor inschrijving in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA). Hiervoor dient aangifte van verblijf en adres gedaan te worden. Daarbij geldt de voorwaarde dat de onderstaande persoon zijn rechtmatig verblijf in Nederland aantoont. Er is geen rechtmatig verblijf aangetoond zodat vooralsnog geen inschrijving in de GBA kan plaatsvinden. Pas na ondertekening door de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) van dit bewijs van bekendmaking kan de inschrijving in de GBA plaatsvinden. Aan dit bewijs van bekendmaking in de GBA kunnen geen rechten worden ontleend. Persoon: Geslachtsnaam : Voornamen : Geboortedatum : Geboorteplaats : Nationaliteit(en) : Nummer paspoort/id-kaart : (beoogd) Woonadres en huisnr. : Wijziging of correctie van bovenstaande gegevens kan slechts door de gemeente worden uitgevoerd. Doorhalingen of aanvullingen maken dit formulier ongeldig. Handtekening gemeenteambtenaar: Aan bovenvermeld persoon is een bewijs van rechtmatig verblijf afgegeven. Handtekening aangewezen IND ambtenaar: Datum: Datum: Stempel gemeente: Stempel IND: Dit bewijs van bekendmaking in de GBA moet worden overgelegd bij de indiening van een aanvraag van een reguliere verblijfsvergunning bij het loket van de IND. Retouradres: Gemeente Leiden t.a.v. Service en Informatie Unit Burgerzaken Postbus PC Leiden