inlichtingenformulier Gemeentelijke Basisadministratie

Transcriptie

1 gemeente datum nummer LEIDEN 0-juli-00 Het formulier geheimhouding is / wordt: aan betrokkene / betrokkenen uitgereikt aan betrokkene / betrokkenen gezonden Eerste inschrijving vanuit het buitenland fecha de primer establecimiento, procedente del extranjero ambtelijke gegevens Hervestiging vanuit het buitenland fecha de nuevo establecimiento, procedente del extranjero Vorige gemeente in Nederland: inlichtingenformulier Gemeentelijke Basisadministratie Persoonsgegevens 0 Datos personales Geslachtsnaam Apellido Man Hombre Vrouw Mujer Met ingang van wanneer draagt u deze naam? Desde cuándo usa este apellido? Voornamen nombres de pila Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland fecha de nacimiento lugar de nacimiento país de nacimiento Nationaliteit nacionalidad Met ingang van (datum) con efectos a partir del (fecha) 0 Burgerlijke staat estado civil geen huwelijk/geregistreerd partnerschap (ongehuwd) soltero/a gehuwd casado/a geregistreerd partner pareja registrada gescheiden divorciado/a gescheiden geregistreerd partner pareja registrada divorciada weduwstaat viudo/a achtergebleven geregistreerd partner pareja registrada sobreviviente O H P S B W A Verblijfsgegevens 08 Datos de residencia Wanneer bent u in Nederland gearriveerd? Cuándo llegó a Holanda? Uit welk land bent u afkomstig? Cuál es su país de origen? Heeft u eerder in Nederland gewoond? Ha vivido usted antes en Holanda? ja sí nee no Zo ja, in welke gemeente? En caso afirmativo, en qué municipio? aankruisen wat van toepassing is Marque con x lo que sea aplicable 00 Sdu Uitgevers - nadruk verboden bestelnr. 000 (NL-Sp)

2 Wanneer bent u daar vertrokken? Cuándo se fue de ese municipio? Wat is het adres waar u nu woont? Cuál es su dirección actual? Straat en huisnummer calle y número Telefonisch bereikbaar op Cuál es el número de teléfono donde se le puede llamar? Postcode código postal Woonplaats ciudad Inwonend bij vive en casa de Samenwonend met convive con Wat is de vermoedelijke duur van uw verblijf in Nederland? Cuánto tiempo piensa estar en Holanda? Oudergegevens Datos sobre los padres Geslachtsnaam (meisjesnaam) Apellidos Moeder Madre Vader Padre 0/0 Voornamen nombres de pila Geboortedatum fecha de nacimiento Geboorteplaats lugar de nacimiento Geboorteland país de nacimiento Woonplaats ciudad Huwelijksgegevens Datos matrimoniales 05 alleen te beantwoorden indien u gehuwd bent a contestar sólo si usted está casado/a Naam van uw echtgenoot/echtgenote nombre de su esposo/esposa Voornamen nombres de pila

3 Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland fecha de nacimiento lugar de nacimiento país de nacimiento Huwelijksdatum Huwelijksplaats Huwelijksland fecha de matrimonio (fecha de celebración) lugar de matrimonio (lugar de celebración) país de matrimonio Woonplaats echtgenoot/echtgenote ciudad donde vive su esposo/esposa Vroegere huwelijken Matrimonios anteriores 05/55 alleen te beantwoorden indien u gehuwd bent geweest a contestar sólo si usted ha estado casado/a antes Naam van uw echtgenoot/echtgenote nombre de su esposo/esposa Eerste huwelijk Primer matrimonio Tweede huwelijk Segundo matrimonio Voornamen nombres de pila Geboortedatum fecha de nacimiento Geboorteplaats lugar de nacimiento Geboorteland país de nacimiento Huwelijksdatum fecha de matrimonio (fecha de celebración) Huwelijksplaats lugar de matrimonio (lugar de celebración) Huwelijksland país de matrimonio Huwelijk ontbonden door matrimonio disuelto por Datum huwelijksontbinding fecha de disolución del matrimonio Plaats huwelijksontbinding lugar de disolución echtscheiding divorcio overlijden fallecimiento echtscheiding divorcio overlijden fallecimiento Land huwelijksontbinding país de disolución aankruisen wat van toepassing is Marque con x lo que sea aplicable

4 Gegevens kinderen Datos de hijos 09 Inwonende kinderen Hijos que viven con los padres Geslachtsnaam Voornamen Man Vrouw Apellido nombres de pila Hombre Mujer Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland fecha de nacimiento lugar de nacimiento país de nacimiento Uitwonende kinderen Hijos que viven independientemente de los padres Geslachtsnaam Voornamen Man Vrouw Apellido nombres de pila Hombre Mujer Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland fecha de nacimiento lugar de lacimiento país de nacimiento Verblijfplaats domicilio aankruisen wat van toepassing is Marque con x lo que sea aplicable

5 Registratiegegevens verkiezingen Datos Registrales para efectos electorales Bent u onderdaan van een lid-staat van de Europese Unie? Es usted súbdito de un país miembro de la Unión Europea? ja sí nee no Zo ja, wenst u in Nederland deel te nemen aan de verkiezingen van het Europees Parlement? En caso afirmativo, Desea usted participar en las elecciones del Parlamento Europeo? ja Sí nee no Bent u uitgesloten van het kiesrecht in uw eigen land? Ha sido usted exluido del derecho de sufragio en su propio país? ja Sí nee no Betrokkene verklaart alle gegevens op dit formulier naar waarheid te hebben verstrekt El abajo firmante declara que todos los datos rellenados en este formulario son conformes a la verdad. Bij verstrekking van onjuiste of onvolledige gegevens maakt betrokkene zich schuldig aan een overtreding En caso de declaraciones falsas o incompletas, el interesado incurre en delito. Datum Fecha 0-juli-00 Handtekening van de betrokkene Firma del interesado aankruisen wat van toepassing is Marque con x lo que sea aplicable 5

6 Ambtelijke gegevens (niet door betrokkene in te vullen) Indien er sprake is van een eerste inschrijving in de GBA:. Bq0 bericht verzonden op : Antwoord op Bq0 bericht :. Toegekend A-nummer : Indien sprake is van een vervolginschrijving in de GBA:. Ii0 bericht verzonden op : naar de gemeente :. Reisdocumentgegevens beschikbaar : ja nee Soort reisdocument : 5. Aangemeld bij de vreemdelingendienst : ja nee zo ja, bewijs aanmelding bij vreemdelingendienst overgelegd : aanvraagformulier model M5-A sticker in reisdocument : soort sticker: verblijfsdocument overgelegd : type verblijfsdocument! II III IV EU/EER W nadere omschrijving verblijfsdocument : 6. Overgelegde brondocumenten: soort legalisatie apostille akkoord a. geboorteakte ja nee ja nee ja nee b. bewijs van ongehuwd zijn ja nee ja nee ja nee c. huwelijksakte ja nee ja nee ja nee d. bewijs einde huwelijk ja nee ja nee ja nee e. overlijdensakte ja nee ja nee ja nee f. ja nee ja nee ja nee g. ja nee ja nee ja nee Indien overgelegde documenten niet akkoord zijn, de reden vermelden: Originele documenten behouden : ja nee Kopie gemaakt : ja nee Document(en) : ter verificatie aangeboden op: : ter verificatie aangeboden op: 7. Verklaring korpschef (M6) meegegeven : ja nee 8. Afleggen verklaring (eed, belofte etc.) : ja nee Zo ja, verklaring onder ede belofte bevestiging andere wijze Afspraak gemaakt op : Tolk aanwezig : ja nee Tolkentelefoon : ja nee 9. Aantekeningen : Naam en paraaf ambtenaar : 6

7 gemeente datum nummer LEIDEN 0-juli-00 Over te leggen brondocumenten Betrokkene wordt verzocht de hieronder aangekruiste documenten zo spoedig mogelijk over te leggen El interesado presentará los documentos señalados más abajo lo antes posible ambtelijke gegevens Betrokkene interesado Echtgeno(o)t(e) esposo/a Moeder madre Vader padre Kind hijo/a Kind hijo/a Kind hijo/a Kind hijo/a Uittreksel geboorteakte certificado de nacimiento apostille ) legalisatie ) Uittreksel huwelijksakte certificado de matrimonio apostille ) legalisatie ) Uittreksel echtscheidingsakte certificado de divorcio apostille ) legalisatie ) Uittreksel overlijdensakte certificado de defunción apostille ) legalisatie ) Bewijs nationaliteit documento acreditativo de nacionalidad Bewijs burgerlijke staat documento acreditativo del estado civil Doopakte partida de bautismo Huwelijksboekje libro de familia Reisdocument documento de viaje Verblijfstitel título de residencia Verblijfsvergunning permiso de residencia Verklaring korpschef certificado de policía Verklaring van inwoning hoofdbewoner certificación de inquilinato, expedido por el dueño/arrendatario principal de la casa donde vive Huurovereenkomst contrato de alquiler Er dient een beëdigde vertaling van het document te worden overgelegd. Se debe acompañar una traducción jurada del mismo. ) ) Het document dient te worden voorzien van een apostille. Deze apostille wordt afgegeven door een daartoe aangewezen autoriteit, meestal de minister van Justitie of Buitenlandse Zaken. El documento debe ser apostillado por la autoridad competente, normalmente el Ministro de Justicia o de Asuntos Exteriores. Het document dient in het land van herkomst te worden gelegaliseerd door een daartoe bevoegde hogere autoriteit dan de afgevende instantie, meestal het Ministerie van Buitenlandse zaken. Vervolgens dient het stuk te worden gelegaliseerd door de voor dat land bevoegde Nederlandse diplomatieke of consulaire vertegenwoordiging. El documento debe ser legalizado en el país de origen por una autoridad superior que la autoridad que haya expedido el documento, normalmente el Ministerio de Asuntos Exteriores. Luego, el documento debe ser legalizado por la representación diplomática o consular holandesa acreditada para el país en cuestión. 00 Sdu Uitgevers - nadruk verboden bestelnr. 00 (NL-Sp)

8 Bewijs van bekendmaking in de GBA Op 0-juli-00 heeft zich onderstaande persoon gemeld bij de gemeente Leiden voor inschrijving in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA). Hiervoor dient aangifte van verblijf en adres gedaan te worden. Daarbij geldt de voorwaarde dat de onderstaande persoon zijn rechtmatig verblijf in Nederland aantoont. Er is geen rechtmatig verblijf aangetoond zodat vooralsnog geen inschrijving in de GBA kan plaatsvinden. Pas na ondertekening door de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) van dit bewijs van bekendmaking kan de inschrijving in de GBA plaatsvinden. Aan dit bewijs van bekendmaking in de GBA kunnen geen rechten worden ontleend. Persoon: Geslachtsnaam : Voornamen : Geboortedatum : Geboorteplaats : Nationaliteit(en) : Nummer paspoort/id-kaart : (beoogd) Woonadres en huisnr. : Wijziging of correctie van bovenstaande gegevens kan slechts door de gemeente worden uitgevoerd. Doorhalingen of aanvullingen maken dit formulier ongeldig. Handtekening gemeenteambtenaar: Aan bovenvermeld persoon is een bewijs van rechtmatig verblijf afgegeven. Handtekening aangewezen IND ambtenaar: Datum: 0-juli-00 Datum: Stempel gemeente: Stempel IND: Dit bewijs van bekendmaking in de GBA moet worden overgelegd bij de indiening van een aanvraag van een reguliere verblijfsvergunning bij het loket van de IND. Retouradres: Gemeente Leiden t.a.v. Service en Informatie Unit Burgerzaken Postbus PC Leiden