Persoonsgegevens personal details

Transcriptie

1 AANGIFTE EERSTE INSCHRIJVING IN DE BASISREGISTRATIE PERSONEN VANUIT HET BUITENLAND First registration in the Municipal Personal Records Database (BRP) in the Netherlands from abroad In te vullen door Gemeente to be filled out by Municipality Datum: Bijzonderheden: Gegevens opgevraagd (laatste) gemeente BQ11 bericht BV BSN Particulier Expat Student Volgnummer: Persoonsgegevens personal details Geslachtsnaam surname Heeft u eerder een andere naam gehad? Have you had any other name? Nee no Ja, door erkenning yes, by acknowledgement Ja, door huwelijk/geregistreerd partnerschap yes, by marriage/registered partnership Ja, andere reden, namelijk yes, other, namely Voornamen first names Man male Vrouw female Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland date of birth place of birth country of birth Nationaliteit nationality Burgerlijke staat marital status: geen huwelijk/geregistreerd partnerschap (ongehuwd) single gehuwd married geregistreerd partner registered partner gescheiden separated/divorced gescheiden geregistreerd partner separated/divorced registered partner weduwstaat widow(er) O H P S B W Telefonisch bereikbaar op On what telephone number can we contact you? adres Pagina 1 van 5

2 Verblijfsgegevens details of residence Wanneer bent u in Nederland gearriveerd? when did you arrive in the Netherlands (date)? / / In welk land woonde u voor u naar Nederland kwam? in which country did you reside before you moved to the Netherlands? Straat en huisnummer van het adres waar u nu woont street and house number of present address Postcode postal code Woonplaats town Inwonend bij residing with Wat is de vermoedelijke duur van uw verblijf in Nederland? how long do you expect to stay in the Netherlands? Wonen uw ouders, echtgenoot of kinderen reeds in deze gemeente? Are your parents, spouse or children resident of this town? nee no ja yes* *vul de gegevens van uw kinderen hieronder in/ fill out the particulars of your children below Kind(eren) Child(ren) Geslachtsnaam Voorna(a)m(en) Geboortedatum, plaats en land Inwonend Surname First name(s) Date, place and country of birth Residing at home Pagina 2 van 5

3 Oudergegevens details of parents Moeder* mother Vader father Geslachtsnaam surname Voornamen first names Geboortedatum date of birth Geboorteplaats place of birth Geboorteland country of birth Woonplaats place of residence *meisjesnaam maidenname Huwelijksgegevens. marital details alleen te beantwoorden indien u gehuwd bent to be completed only if you are married Geslachtsnaam van uw echtgenoot/echtgenote name of your spouse Voornamen first names Woonplaats echtgenoot/echtgenote spouse's place of residence Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland date of birth place of birth country of birth Huwelijksdatum Huwelijksplaats Huwelijksland date of marriage place of marriage country of marriage Pagina 3 van 5

4 Vroegere huwelijken previous marriages alleen te beantwoorden indien u gehuwd bent geweest to be completed only if you were previously married Eerste huwelijk first marriage Tweede huwelijk second marriage Geslachtsnaam echtgenoot Surname spouse Voornamen first names Geboortedatum date of birth Geboorteplaats place of birth Geboorteland country of birth Huwelijksdatum date of marriage Huwelijksplaats place of marriage (town in which marriage service was conducted) Huwelijksland country of marriage Huwelijk ontbonden door Echtscheiding divorce Echtscheiding divorce marriage dissolved by Overlijden decease Overlijden decease Datum huwelijksontbinding date of dissolution of marriage Plaats huwelijksontbinding place of divorce Land huwelijksontbinding country of divorce Pagina 4 van 5

5 Betrokkene verklaart alle gegevens op dit formulier naar waarheid te hebben verstrekt The person concerned declares that all information on this form has been provided truthfully Bij verstrekking van onjuiste of onvolledige gegevens maakt betrokkene zich schuldig aan een overtreding It is an offence to give incorrect or incomplete information. Datum date Handtekening signature / / Let op! De gemeente Rotterdam kan u een bestuurlijke boete opleggen als u bewust bijdraagt aan onjuiste informatie in de Basisregistratie Personen (BRP). Deze boete is een prikkel om ervoor te zorgen dat iedereen zich correct inschrijft en op tijd de juiste informatie doorgeeft. Please note! The municipality of Rotterdam can impose an administrative fine if you deliberately provide incorrect information for the BRP. This fine is an incentive to make sure that everyone registers properly and passes on correct information in good time. Pagina 5 van 5