inlichtingenformulier Gemeentelijke Basisadministratie

Transcriptie

1 gemeente datum nummer Eerste inschrijving vanuit het buitenland settling in the Netherlands for the first time Het formulier geheimhouding is / wordt: aan betrokkene / betrokkenen uitgereikt aan betrokkene / betrokkenen gezonden ambtelijke gegevens Hervestiging vanuit het buitenland returning to the Netherlands after a period abroad Vorige gemeente in Nederland: inlichtingenformulier Gemeentelijke Basisadministratie Persoonsgegevens 0 Personal details Geslachtsnaam Surname Man Male Vrouw Female Met ingang van wanneer draagt u deze naam? When did you start using this name? Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit nationality Met ingang van (datum) effective from (date) 0 Burgerlijke staat marital status geen huwelijk/geregistreerd partnerschap (ongehuwd) single gehuwd married geregistreerd partner registered partner gescheiden separated/divorced gescheiden geregistreerd partner separated/divorced registered partner weduwstaat widow(er) achtergebleven geregistreerd partner surviving registered partner O H P S B W A Verblijfsgegevens 08 Details of place of residence Wanneer bent u in Nederland gearriveerd? When did you arrive in the Netherlands? Uit welk land bent u afkomstig? Which country did you come from? Heeft u eerder in Nederland gewoond? Did you live in the Netherlands before? ja yes nee no Zo ja, in welke gemeente? If so, in which municipality? ) aankruisen wat van toepassing is Please tick the appropriate box 00 Sdu Uitgevers - nadruk verboden bestelnr. 000 (NL-En)

2 Wanneer bent u daar vertrokken? When did you leave this municipality? Wat is het adres waar u nu woont? What is your present address? Straat en huisnummer street and house number Telefonisch bereikbaar op On what telephone number can we contact you? Postcode postal code Woonplaats town Inwonend bij residing with Samenwonend met living together with Wat is de vermoedelijke duur van uw verblijf in Nederland? How long do you expect to stay in the Netherlands? Oudergegevens Details of parents Geslachtsnaam (meisjesnaam) Surname (maiden name) Moeder Mother Vader Father 0/0 Geboortedatum date of birth Geboorteplaats place of birth Geboorteland country of birth Woonplaats place of residence Huwelijksgegevens Marital details 05 alleen te beantwoorden indien u gehuwd bent to be completed only if you are married Naam van uw echtgenoot/echtgenote name of your spouse

3 Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Huwelijksdatum Huwelijksplaats Huwelijksland date of marriage place of marriage country of marriage Woonplaats echtgenoot/echtgenote spouse's place of residence Vroegere huwelijken Previous marriages 05/55 alleen te beantwoorden indien u gehuwd bent geweest to be completed only if you were previously married Naam van uw echtgenoot/echtgenote name of spouse Eerste huwelijk first marriage Tweede huwelijk second marriage Geboortedatum date of birth Geboorteplaats place of birth Geboorteland country of birth Huwelijksdatum date of marriage Huwelijksplaats place of marriage (town in which marriage service was conducted) Huwelijksland country of marriage Huwelijk ontbonden door marriage dissolved by Datum huwelijksontbinding date of dissolution of marriage Plaats huwelijksontbinding place of divorce echtscheiding divorce overlijden decease echtscheiding divorce overlijden decease Land huwelijksontbinding country of divorce ) aankruisen wat van toepassing is Please tick the appropriate box

4 Gegevens kinderen Details of children 09 Inwonende kinderen Children living with you Geslachtsnaam Man Vrouw Surname Male Female Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Uitwonende kinderen Children not living with you Geslachtsnaam Man Vrouw Surname Male Female Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Verblijfplaats place of residence ) aankruisen wat van toepassing is Please tick the appropriate box

5 Registratiegegevens verkiezingen Registration details for elections Bent u onderdaan van een lid-staat van de Europese Unie? Are you a subject of a European Union member state? ja yes nee no Zo ja, wenst u in Nederland deel te nemen aan de verkiezingen van het Europees Parlement? If so, do you wish to take part in elections for the European Parliament in the Netherlands? ja yes nee no Bent u uitgesloten van het kiesrecht in uw eigen land? Are you disqualified from voting in your own country? ja yes nee no Betrokkene verklaart alle gegevens op dit formulier naar waarheid te hebben verstrekt The person concerned declares that all information on this form has been provided truthfully Bij verstrekking van onjuiste of onvolledige gegevens maakt betrokkene zich schuldig aan een overtreding It is an offence to give incorrect or incomplete information. Datum Date Handtekening van de betrokkene Signature ) aankruisen wat van toepassing is Please tick the appropriate box 5

6 Ambtelijke gegevens (niet door betrokkene in te vullen) Indien er sprake is van een eerste inschrijving in de GBA:. Bq0 bericht verzonden op : Antwoord op Bq0 bericht :. Toegekend A-nummer : Indien sprake is van een vervolginschrijving in de GBA:. Ii0 bericht verzonden op : naar de gemeente :. Reisdocumentgegevens beschikbaar : ja nee Soort reisdocument : 5. Aangemeld bij de vreemdelingendienst : ja nee zo ja, bewijs aanmelding bij vreemdelingendienst overgelegd : aanvraagformulier model M5-A sticker in reisdocument : soort sticker: verblijfsdocument overgelegd : type verblijfsdocument! II III IV EU/EER W nadere omschrijving verblijfsdocument : 6. Overgelegde brondocumenten: soort legalisatie apostille akkoord a. geboorteakte ja nee ja nee ja nee b. bewijs van ongehuwd zijn ja nee ja nee ja nee c. huwelijksakte ja nee ja nee ja nee d. bewijs einde huwelijk ja nee ja nee ja nee e. overlijdensakte ja nee ja nee ja nee f. ja nee ja nee ja nee g. ja nee ja nee ja nee Indien overgelegde documenten niet akkoord zijn, de reden vermelden: Originele documenten behouden : ja nee Kopie gemaakt : ja nee Document(en) : ter verificatie aangeboden op: : ter verificatie aangeboden op: 7. Verklaring korpschef (M6) meegegeven : ja nee 8. Afleggen verklaring (eed, belofte etc.) : ja nee Zo ja, verklaring onder ede belofte bevestiging andere wijze Afspraak gemaakt op : Tolk aanwezig : ja nee Tolkentelefoon : ja nee 9. Aantekeningen : Naam en paraaf ambtenaar : 6