AANVRAAGFORMULIER (enkel Nederlandstalige ingevulde formulieren komen in aanmerking) Projectondersteuning in het Zuiden jaar:...

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER (enkel Nederlandstalige ingevulde formulieren komen in aanmerking) Projectondersteuning in het Zuiden jaar:... Gelieve deze aanvraag te bezorgen aan: Gemeentebestuur, t.a.v. Noord-Zuidraad, gemeentehuis, Kapelstraat Opglabbeek roos.gabriels@opglabbeek.be Uiterste indiendatum aanvragen: vóór 30 juni van elk kalenderjaar. Aanvragen die te laat zijn ingediend, verschuiven automatisch naar het volgend subsidiejaar. Onvolledige aanvragen kunnen niet behandeld worden. Naam van het project: Duur van het project: van / / tot / / Gevraagde tussenkomst van het gemeentebestuur: PROJECTPARTNERS 1. identificatie van de projectaanvrager: aanvrager : land : tel/gsm : organisatie of vereniging : in voorkomend geval: contactpersoon in België : tel/gsm : IBAN rekeningnummer in België: op naam van : 2. identificatie van de lokale projectpartner (lokale uitvoerende NGO, gemeenschap, coöperatie, verantwoordelijke, ): naam/organisatie : land : aanvraagformulier projectondersteuning in het Zuiden

2 BESCHRIJVING VAN DE SITUATIE WAARIN HET PROJECT ZICH AFSPEELT algemene situatie in het land of regio (geografie, inkomen, gezondheidssituatie, alfabetisering, ) specifiek probleem dat aanleiding geeft tot het project beschrijf in het kort de samenwerking met de lokale partner over de planning en uitvoering van het project CONCRETE OMSCHRIJVING VAN HET PROJECT wat is de verantwoordelijkheid van de aanvrager m.b.t. de uitvoering van het project wat is de bijdrage van lokale bevolking aanvraagformulier projectondersteuning in het Zuiden

3 DOELSTELLINGEN EN VERWACHTE RESULTATEN algemene doelstelling van het project (het geheel waarin het project kadert) voor welke doelgroep is het project bedoeld concrete acties verwachte resultaten PROJECTFASEN timing van de voorbereiding, uitvoering en opvolging van het project aanvraagformulier projectondersteuning in het Zuiden

4 PROJECTBEGROTING IN EURO geraamde inkomsten omschrijving financiële tussenkomst via andere overheden (te preciseren) eigen bijdrage lokale bijdrage andere (te preciseren) bedrag TOTAAL geraamde uitgaven omschrijving investering 1 ste jaar 2 de jaar 3 de jaar 4 de jaar 5 de jaar andere (te preciseren) bedrag TOTAAL aanvraagformulier projectondersteuning in het Zuiden

5 NAWERKING Als ontvanger van projectondersteuning in het Zuiden verbind ik mij ertoe om op vraag van het gemeentebestuur een informatiesessie voor een breder publiek te houden via: 0 een voordracht met foto s, dia s, video 0 een tentoonstelling van voorwerpen van het project, de regio of streek 0 andere (specificeer) VERKLARING Ondergetekende verklaart hierbij deze aanvraag waarheidsgetrouw te hebben ingevuld en kennis te hebben genomen van het gemeentelijke subsidie- en ondersteuningsreglement Noord-Zuid en in te stemmen met de inhoud en de voorwaarden verbonden aan dit reglement. LET OP: Vergeet niet vóór 1 september van het volgend kalenderjaar een geschreven verslag van de uitvoering van het project, eventueel ondersteund met fotomateriaal in te dienen bij het secretariaat Noord-Zuidraad Opglabbeek. Vergeet niet ten laatste één jaar na de uitbetaling van de subsidie een financieel rapport, conform het rapporteringsdocument, in te dienen bij het secretariaat Noord-Zuidraad Opglabbeek. naam : datum : handtekening : aanvraagformulier projectondersteuning in het Zuiden