Aanvraag Persoonlijk Alarm

Transcriptie

1 Aanvraag Persoonlijk Alarm 1. Identificatie van de abonnee 2. Aanvraag De abonnee doet een aanvraag voor een: Persoonlijk alarm zonder extra detectoren. Persoonlijk alarm met volgende detector(en) = Persoonlijk alarm Plus: Extra alarmzender wordt gevraagd voor inwonende zorgbehoevende partner: Rookmelder CO-melder Trekschakelaar Bewegingsmelder Rookmelder Valdetector Deurcontact Paniekknop Medicatieverdeler 3. Technische specificaties Voorwaarden: - Er is een vaste telefoonlijn (met abonnement) en de aansluiting in de muur is met een rozetstekker binnen een afstand van 1.50 meter. 5-pin RJ11 - Er is een vrij stopcontact voor elektriciteit binnen een afstand van 1.50 meter aanwezig. - Bij het plaatsen van de extra detectoren (PAS+) dienen er gaten geboord te worden. - Is er een binnenhuistelefooncentrale met meerdere telefoons aanwezig? Ja Neen - Bij welke operator bent u aangesloten? Belgacom Telenet Andere: - Bent u een internetgebruiker? Ja Opmerkingen: Neen 4. Gegevens van de contactpersoon Deze persoon zal gecontacteerd worden om het moment van plaatsing af te spreken en voor eventuele bijkomende vragen. Het is aan te raden dat deze persoon ook aanwezig is op het moment van plaatsing.

2 5. Gegevens over de abonnee Gehoor goed Spraak goed verstaanbaar hardhorig minder goed verstaanbaar hoorapparaat slecht verstaanbaar Woonsituatie alleenwonend samenwonend Mobiliteitsproblemen stapt zelfstandig stapt met loophulp is rolwagengebruiker Tijdsbesef OK NIET OK Ruimtelijke oriëntatie OK NIET OK Andere problemen Opmerkingen 5. Mantelzorgers Er zijn minstens drie verschillende personen met elk een ander telefoonnummer nodig die de alarmcentrale kan oproepen als de abonnee in nood is. Dit kunnen familieleden, buren of vrienden zijn, waarvan er zeker twee op een verschillend adres wonen. De opgegeven mantelzorgers: - zijn meerderjarig; - wonen in de buurt van de abonnee (kunnen binnen 15 minuten aanwezig zijn); - kunnen samen een permanentie van 24 op 24 uur 7 op 7 dagen verzekeren; - beschikken over een huissleutel en een telefoontoestel (vast en/of gsm). Bij een noodoproep zal de alarmcentrale de mantelzorgers in deze volgorde oproepen. Mantelzorger 1 werk

3 Mantelzorger 2 werk Mantelzorger 3 werk Mantelzorger 4 werk

4 Mantelzorger 5 werk 6. Huisarts Opmerkingen: Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden (zie bijlage) BIJLAGEN voor de abonnee: - Algemene huurvoorwaarden - Mandaat SEPA Europese domiciliëring

5 Algemene huurvoorwaarden 1. Algemeen 1.1. Een persoonlijk alarm met zender (PA) wordt aan CM-leden (huurder) verhuurd in het kader van CM-diensten en voordelen op voorwaarde dat de CM-ledenbijdrage betaald werd. CM wordt hierna verhuurder genoemd De plaatsing, onderhoud en herstelling van een toestel gebeurt uitsluitend door een medewerker van CM Vragen in verband met de administratie moeten gesteld worden aan de medewerkers van de dienst Personenalarm ( of 1.4. Vragen in verband met de werking van het toestel stelt u aan de alarmcentrale ( ) Het toestel controleert zichzelf wekelijks en meldt dit op de centrale. Dit gebeurt onopgemerkt. Dit controlesignaal kost u één gesprekseenheid. 2. De huurder 2.1. De huurder zal de voorbereidende werken voor de plaatsing van een toestel op eigen kosten en voorafgaandelijk aan de plaatsing uitvoeren De huurder is verantwoordelijk voor een goed gebruik en onderhoud van het toestel. De huurder is aansprakelijk voor verlies, opzettelijke beschadiging, ook ten gevolge van onjuist of onzorgvuldig gebruik. De kosten zullen dan aan de huurder aangerekend worden De huurder zal iedere wijziging van gegevens van de hulpverleners (wijziging adressen, niet meer beschikbaar zijn van hulpverleners, wijziging telefoonnummers) meedelen aan dienst CMDV. Langdurige afwezigheden (vb. vakantie, langdurige opname in het ziekenhuis) moeten eveneens meegedeeld worden aan de verhuurder De huurder verwittigt minimaal 14 dagen op voorhand wanneer het huurcontract van het toestel beëindigd zal worden wegens verhuis De huurder betaalt een plaatsingsvergoeding van 50 euro. De maandelijkse huur is 10 euro voor een gebruiker met verhoogde tegemoetkoming en 15 euro indien betrokkene geen verhoogde tegemoetkoming heeft. Bij wijziging van statuut zal het huurgeld aangepast worden Bij niet-betaling van 6 maanden huur zal het persoonlijk alarm opgehaald worden. 3. De verhuurder 3.1. Alle apparatuur die bij een huurder geplaatst wordt, blijft eigendom van de verhuurder De verhuurder kan nooit verantwoordelijk gesteld worden voor het niet of slecht/gedeeltelijk functioneren van de apparatuur en/of de telefoonverbinding, noch voor de daaruit voortvloeiende gevolgen. De verhuurder en de alarmcentrale verbinden zich ertoe om de goede werking van het toestel regelmatig te controleren Bij panne of niet goed functioneren verbindt de verhuurder zich ertoe om op een snelle manier het toestel te herstellen of indien nodig, een ander toestel ter beschikking te stellen.

6 Mandaat SEPA Europese domiciliëring Persoonlijk alarm Rekeninghouder Straat en huisnummer Verklaring Ik, ondergetekende, verzoek CM regio Mechelen-Turnhout (105), Korte Begijnenstraat 22, 2300 Turnhout om vanaf vandaag tot de uitdrukkelijke herroeping alle facturen voor het persoonlijk alarm - met referte of rijksregisternummer: - op naam van: - te ontvangen op bankrekening: IBAN: BIC: Terugkerende invordering Datum, plaats en ondertekening aanvraag Datum: Ondertekenaar: Plaats van ondertekenen: Handtekening: Door ondertekenen van dit mandaat geeft u toestemming aan CM regio Mechelen- Turnhout (105) een opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren en u geeft toestemming aan uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren overeenkomstig de opdracht van CM regio Mechelen-Turnhout (105). U kunt een Europese domiciliëring laten terugbetalen. Vraag uw eigen bank naar de voorwaarden. Een verzoek tot terugbetaling moet binnen 8 weken na de datum van debitering van uw rekening worden ingediend. Bij uw bank kunt u informatie krijgen over uw rechten met betrekking tot dit mandaat. Voorbehouden voor het ziekenfonds: Schuldeiser Naam: CM regio Mechelen-Turnhout (105) Adres: Korte Begijnenstraat 22, 2300 Turnhout Schuldeisersidentificatie: BE34 ZZZ 050 D000227