Aanvraagformulier alarmering CQ5

Transcriptie

1 Aanvraagformulier alarmering CQ5 De heer / Mevrouw / Familie (doorhalen wat niet van toepassing is) Naam/Voorletters Geboortedatum GSM-nummer adres Rekeningnummer (IBAN) : Verzoekt aansluiting met de CQ5 op het alarmsysteem van Maatje in Zeeland en verklaart zich akkoord met de in de overeenkomst opgenomen bepalingen. Plaats: Datum: Handtekening: Z.o.z. Pagina 1 van 2

2 Gegevens contactadressen (professionele zorg x) / mantelzorg/ correspondentieadres) 1 Naam 2 Naam 3 Naam x) Professionele zorgaanbieder dient u zelf aan te vragen! Gegevens huisarts en huisartsenpraktijk (HAP) Naam huisarts huisarts HAP Pagina 2 van 2

3 Doorlopende machtiging S PA Naam : Maatje in Zeeland Adres : Noordpoortplein 2 Postcode : 4331 RN Woonplaats : Middelburg Land : Nederland Incassant ID : NL36ZZZ Kenmerk machtiging: Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Maatje in Zeeland om doorlopende incassoopdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens huur alarmtoestel en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Maatje in Zeeland. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Naam Adres Postcode : Woonplaats :.. Land Rekeningnummer (IBAN) Plaats en datum : Handtekening :

4 Overeenkomst De Stichting Maatje in Zeeland te Middelburg, vertegenwoordigd door de coördinator administratie, en (naam en voorletters) hierna te noemen de gebruiker, verklaren in verband met mobiele alarmering het volgende te zijn overeengekomen: Verplichtingen van Maatje in Zeeland: 1. Maatje in Zeeland stelt aan de gebruiker een apparaatje voor mobiele alarmering met 3 bluetooth-bakens, hierna te noemen CQ5, ter beschikking. De gebruiker verklaart deze te aanvaarden. 2. De CQ5 wordt door Maatje in Zeeland gereed gemaakt voor aansluiting op de meldbank en afgeleverd aan de gebruiker. 3. In geval van storingen draagt Maatje in Zeeland zorg voor reparatie en/of vervanging van de CQ5. 4. De verantwoordelijkheid van Maatje in Zeeland voor het inschakelen van hulpverlening begint bij de daadwerkelijke alarmering door de gebruiker. Maatje in Zeeland neemt contact op met de onder punt 6 genoemde contactadressen. Verplichtingen van de gebruiker: 1. De gebruiker verklaart alleen in noodsituaties gebruik te maken van de CQ5. Het is echter toegestaan om wekelijks een proefalarm te maken. 2. De gebruiker voorziet voor alarmopvolging in 1. drie contactadressen van mantelzorgers of 2. één professionele (thuis)zorginstelling aangevuld met 2 contactadressen. De gebruiker geeft namen, adressen en telefoonnummers van deze contactadressen, evenals eventuele wijzigingen, bij voorkeur schriftelijk door aan Maatje in Zeeland. 3. De gebruiker verklaart zich ermee akkoord dat de politie of anderen worden ingeschakeld indien de onder punt 6 genoemde contactadressen niet bereikbaar zijn. 4. De schade die ontstaat doordat de politie of anderen i.v.m. hulpverlening de toegang tot de woning moeten forceren, is voor rekening van de gebruiker. 5. De gebruiker is aansprakelijk voor de schade aan de CQ5 die is ontstaan door onoordeelkundig gebruik en/of nalatigheid ten opzichte van de voorschriften. 6. De gebruiker wordt verzocht aan de contactadressen, bedoeld onder punt 6, een huissleutel te overhandigen. 7. De gebruiker gaat er mee akkoord dat tijdens een alarmering, alle gesprekken worden opgenomen. Z.o.z. Pagina 1 van 2

5 Looptijd en abonnementskosten: 1. Deze overeenkomst wordt aangegaan met ingang van.. voor onbepaalde tijd. 2. De minimale duur van deze overeenkomst is één maand. 3. Het abonnement gaat in op de eerste van de maand volgend op de maand van aansluiting. 4. De door de gebruiker verschuldigde kosten van aansluiting en abonnement dienen bij vooruitbetaling te worden voldaan. 5. Een abonnement wordt beëindigd per eerste van de maand volgend op de maand waarin het abonnement is opgezegd. 6. Deze overeenkomst wordt beëindigd door middel van opzegging door één van beide partijen. 7. Bij beëindiging van de overeenkomst komt een medewerker van Maatje in Zeeland de CQ5 bij de gebruiker ophalen. Eventuele schade of vermissing wordt bij gebruiker in rekening gebracht. 8. Nadat is voldaan aan de verplichting genoemd in het voorgaande artikel, worden eventueel teveel betaalde abonnementsbedragen door Maatje in Zeeland terugbetaald. Aldus overeengekomen en in tweevoud opgemaakt en ondertekend te dd. de gebruiker A.M. Pathuis-Blom Coördinator Maatje in Zeeland Pagina 2 van 2