Zorg- en dienstverleningsovereenkomst

Transcriptie

1 Zorg- en dienstverleningsovereenkomst Contractspartijen Naam zorgaanbieder: Stichting Marente Rijnsburgerweg 2 Postcode/plaats: 2215 RA Voorhout KvK-nummer: Telefoonnummer: info@marente.nl bij het aangaan van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door de heer G.J. Vos, hierna aangeduid als wij of ons. hierna aangeduid als "wij" of "ons" en Uw naam, mevrouw/de heer: Postcode/plaats: Geboortedatum BSN nummer: Telefoonnummer: U wordt bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door uw curator/mentor. De curator/mentor is: De heer/mevrouw: Postcode/woonplaats: U wordt bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door een (schriftelijk) gemachtigde. De (schriftelijk) gemachtigde is: De heer/mevrouw: Postcode/woonplaats: hierna (tezamen) aangeduid als ''u''

2 Zorgarrangement Het zorgarrangement dat wij u op basis van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst zullen bieden, is gebaseerd op de voor u geïndiceerde zorg. Aanvullende diensten In aanvulling op het zorgarrangement bieden wij u de volgende diensten: Televisie en / of telefoon-aansluiting Marente heeft op uw kamer een aansluiting voor een televisie en een aansluiting voor een telefoon. U kunt uw eigen televisie meenemen en een abonnement afsluiten bij Marente. U kunt gebruik maken van een telefoon van Marente. Voor de kosten van deze diensten zie de prijslijst van de locatie. De kosten voor het gebruik van de televisie-aansluiting en/of het gebruik van de telefoon worden door middel van een automatische incasso met u verrekend. De cliënt wenst gebruik te maken van 0 Televisie 0 Telefoon-aansluiting 0 Televisie en telefoon-aansluiting 0 Geen televisie en telefoon-aansluiting Textielverzorging Er zijn meerdere keuzes voor het wassen van de kleding. Wij verzoeken u hier aan te kruisen wat van toepassing is. Voor de kosten van deze diensten zie de prijslijst van de locatie. Alle kleding Onderkleding (zoals ondergoed en nachtkleding) Labelen van was-kleding 0 Familie wast 0 Wasserij Cleanlease via Marente 0 Familie wast 0 Wasserij Cleanlease via Marente 0 Wasserij Cleanlease via Marente Als u of uw familie zelf de kleding wast Wij verzoeken u in dit geval om met de zorgmedewerkers afspraken te maken over wanneer en hoe vaak de was zal worden opgehaald. Ook vragen wij u te zorgen voor een afsluitbare wasmand. Mocht het voorkomen dat het naar oordeel van de teamleider niet verantwoord is vuile kleding langer dan 24 uur te bewaren, dan zal deze kleding alsnog door de wasserij gewassen worden. De hiermee samenhangende kosten worden bij u in rekening gebracht.

3 Als u geen gebruik maakt van de wasserij is het niet verplicht om uw kleding te laten voorzien van een was-label, maar het is wel verstandig. De kosten voor het labelen staan vermeld in de prijsbijlage van onze was-brochures. Kiest u niet voor het labelen van uw kleding, dan kunt u Marente niet aansprakelijk stellen voor die kleding die is zoekgeraakt. Als de wasserij de kleding gaat wassen Het labelen van de onder- en bovenkleding is dan verplicht. Alle kosten voor de wasserij worden 1x per maand in rekening gebracht. Wij verwijzen u voor de uitgebreide uitleg en prijzen over de textielverzorging naar onze was-brochure. Automatische incasso Naam Stichting Marente Adres Rijnsburgerweg 2 Postcode, plaats 2214 RA Voorhout Land Nederland Incassant- ID NL81 ABNA Door te kiezen voor het betalen via automatische incasso geeft u toestemming aan: stichting Marente om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van stichting Marente. Als u het niet eens bent met deze afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Wenst u te betalen via automatische incasso 0 Ja 0 Nee Wenst u een afwijkend factuuradres 0 Ja 0 Nee Factuuradres (a.u.b. volledig invullen) Uw naam, mevrouw/de heer Rekeningnummer (IBAN) Woonplaats Machtigen is eenvoudig U regelt met één formulier dat terugkerende betalingen worden afgeschreven en tijdig worden betaald. U ontvangt vooraf een kostenoverzicht. U houdt zeggenschap over het afgeschreven bedrag. Binnen 8 weken kunt u het bedrag door uw bank terug laten boeken. U kunt uw machtiging eenvoudig weer intrekken: schriftelijk naar Stichting Marente, t.a.v. Productadministratie, Postbus 55, 2215 ZH, Voorhout; per facturatie@marente.nl

4 Toegang cliëntportaal Wenst u gebruik te maken van het cliëntportaal 0 Ja 0 Nee Indien ja, dan bevestigt u met de ondertekening van dit formulier dat u kennis heeft genomen van het veilig gebruik maken van gegevens binnen het cliëntportaal zoals beschreven in de brief 'Gebruik van het cliëntportaal'. Ook geeft u toestemming dat wij uw adres en telefoonnummer gebruiken om u toegang te verlenen tot het cliëntportaal. Machtigt u iemand voor het beheren van het cliëntportaal? Deze persoon heeft toegang tot alle onderdelen van het cliëntportaal, kan al de gegevens inzien en kan andere contactpersonen toevoegen aan het cliëntportaal 0 Ja 0 Nee Naam van de cliëntportaalbeheerder adres van de cliëntportaalbeheerder Mobiele telefoonnummer van de cliëntportaalbeheerder

5 De afspraken die wij met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen zorg liggen vast in: deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst de Algemene module 0 de bijzondere module Zorg met verblijf (Wlz) 0 de bijzondere module Geriatrische Revalidatie 0 de bijzondere module BOPZ 0 de bijzondere module Kortdurend verblijf Bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst geven wij u de hierboven aangevinkte module(s). Naast deze aangevinkte module(s) maakt het nog op te stellen zorgplan onderdeel uit van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst. Deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst gaat in op [invullen datum] Duur van de zorg- en dienstverleningsovereenkomst 0 BEPAALDE TIJD tot en met [invullen datum] 0 ONBEPAALDE TIJD Uw handtekening Handtekening namens Marente... Handtekening curator/mentor Handtekening gemachtigde Datum:.. Datum:.....