OPGELET: maak de juiste keuze!!!
|
|
- Silke Meyer
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 OPGELET: maak de juiste keuze!!! In dit dossier vindt u 2 aanvragen met verschillende voorwaarden en prijzen. 1. Aanvraag oproepsysteem met minimum 3 hulpverleners via Thuiszorgwinkel Vivantia (vzw Het Volk van Leuven) 2. Aanvraag oproepsysteem met minder dan 3 hulpverleners via wit - gele kruis Vlaams Brabant Neem eerst contact op telefoonnummer 016/ van de zorgcentrale
2 VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat LEUVEN Tel of of AANVRAAGFORMULIER PERSOONLIJK ALARM (PAS) O PAS-toestel met. (aantal, 1 of 2) alarmknoppen via O halsketting of O polsarmband O met volgende PAS+ extra detectoren (niet verplicht) O met CO detector O met bewegingsdetector O met extra valdetector O met rookdetector 1) Identificatie zorgbehoevende klever ziekenfonds verplicht! Naam: Adres:... Straat:. Nr.:... Bus:.. Postnr.: Gemeente: Geboortedatum: Telefoon:.. Burgerl. stand:.... Ziekenfonds:.. Rijksregisternummer:.... 2) Identificatie contactpersoon voor afspraak plaatsing (van de zorgbehoevende) Naam: Adres: Telefoon:... Thuis: Werk:.... 3) Gegevens m.b.t. de plaatsing van het toestel Is er een vrij stopcontact voor elektriciteit aanwezig binnen een afstand van 1,50 meter? O ja O nee Zo nee, vermeld de afstand van het dichtstbijzijnde stopcontact: Bij welke provider is de telefoon aangesloten: O Belgacom O Telenet O Andere: O Standaardstekker Belgacom (met 5 pinnetjes) Is er een binnenhuistelefooncentrale? O ja O nee 4) Voorwaarden:. Vervoer plaatsing, aan- en afsluitingskost: 50. Huur voor personen met verhoogde tegemoetkoming: CM leden: 10 per maand; 3 per detector Niet CM leden: 15 per maand; 5 per detector. Huur voor personen zonder verhoogde tegemoetkoming: CM leden: 15 per maand; 5 per detector Niet CM leden: 20 per maand; 5 per detector Huur te betalen per half jaar op voorhand (in januari en juli) 5) Akkoord met opname gesprekken door Mutas JA / NEEN (zie algemene voorwaarden artikel 14!) 6) Wenst u een factuur van alle onkosten voor eventuele terugvordering bij OCMW, NMBS, met een dossierkost van 1 euro per maand JA / NEEN 7) Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met de algemene voorwaarden Handtekening aanvrager
3 VZW Het Volk van Leuven Algemene voorwaarden verhuur persoonlijk alarmsysteem PAS 1) De huurder is verantwoordelijk voor: a. het verschaffen van correcte en volledige gegevens rond zijn risicosituatie voor het opmaken van het dossier voor de centrale; b. het onmiddellijk doorgeven van wijzigingen in deze gegevens; c. het doorgeven van een lijst van hulpverleners uit zijn omgeving (familie, vrienden, buren,...) die kunnen opgeroepen worden. Eventuele wijzigingen in deze lijst moeten onmiddellijk aan de VZW doorgegeven worden; 2. Indien de huurder vragen heeft aangaande de werking van het toestel en de detectoren, dan dient hij zich in de eerste plaats te richten tot de verhuurder op tel. nr of In geval deze niet bereikbaar zijn, kan men eventueel beroep doen op de alarmcentrale Mutas België VZW ( ). 3. De huurder en zijn hulpverleners kunnen de verhuurder of de alarmcentrale Mutas België VZW niet aansprakelijk stellen voor: a. het niet, niet tijdig of niet afdoende reageren van de door de alarmcentrale in geval van nood opgeroepen personen of instanties (sleuteladressen, professionele hulpdiensten); b. de feitelijke kosten van de door de alarmcentrale ingezette personen of instanties (verplaatsingsonkosten, erelonen, onkostennota s); c. de schade aangebracht aan de woning van de huurder, indien de door de alarmcentrale ingezette personen die hulp gaan bieden, zich een toegang tot de woning moeten verschaffen of forceren. 4. De huurder is aansprakelijk voor alle opzettelijke veroorzaakte beschadigingen aan de installatie, ook tengevolge van onjuist of onzorgvuldig gebruik. Verlies en vernietiging van de apparatuur, inclusief deze toegebracht door derden, valt eveneens onder dit artikel. De huurder zorgt ervoor dat het gehuurde goed verzekerd is tegen brand, blikseminslag en waterschade. 5. De verhuurder kan nimmer verantwoordelijk gesteld worden voor het niet of gedeeltelijk functioneren van de apparatuur en/of de telefoonverbinding, noch voor de daaruit voortvloeiende gevolgen. Zowel de huurder als de verhuurder zullen het toestel regelmatig op zijn werking controleren. 6. Na vaststelling van het niet goed functioneren van de apparatuur, zal de verhuurder zo snel mogelijk zorgen voor herstelling of vervanging. 7. Bij beëindiging van de overeenkomst dient de toelating te worden verstrekt aan de verhuurder of zijn afgevaardigde om het toestel te testen op zijn goed functioneren. 8. De huurder heeft de plicht om bij verhuizing minstens een week vooraf hiervan bericht te laten aan de verhuurder zodat deze de nodige schikkingen kan treffen voor de verhuizing van de apparatuur. Langdurige afwezigheden moeten ook gemeld worden (vb. hospitalisatie). Eventuele kosten zijn ten laste van de huurder. 9. De huurder zal aan de verhuurder alle gegevens doorgeven die noodzakelijk zijn om de goede werking van deze dienst te garanderen (inclusief een medisch verslag). Hij is akkoord om een huisbezoek van een medewerker van CM Leuven of VZW Het Volk te ontvangen wanneer de verhuurder dit gepast acht. De verhuurder kan de overeenkomst eenzijdig stopzetten zonder enige verplichting tot schadevergoeding aan de huurder, wanneer hij van oordeel is dat de goede werking van het systeem niet meer gewaarborgd is. 10. De huurder dient aan de verhuurder minimum drie (of meer) sleuteladressen te bezorgen. Een sleuteladres is een persoon die op korte afstand van de huurder woont, die door de alarmcentrale kan worden ingezet en die zich met een sleutel toegang kan verschaffen tot de woning van de huurder. 11. Alle apparatuur welke bij de huurder wordt geplaatst, wordt slechts in huur gegeven en blijft eigendom van de verhuurder. Extra voorzieningen mogen slechts geïnstalleerd worden na uitdrukkelijke toelating van de verhuurder en op de kosten van de huurder. 12. Voor het gebruik van de apparatuur wordt een huursom per kalendermaand gevraagd. Deze bedragen worden in de huurovereenkomst vermeld. Ze kunnen jaarlijks herzien worden door de verhuurder. Voor de plaatsing en herstellingen dient een verplaatsingskost betaald te worden. De huur is niet deelbaar per dag. De laatste kalendermaand is er geen huur meer verschuldigd. Indien een factuur gewenst wordt voor terugvordering van deze kosten, wordt een administratiekost in rekening gebracht. 13. De huurder gaat akkoord om alle kosten te betalen via domiciliëring en op voorhand, zo niet wordt een administratiekost aangerekend. 14. Alle gesprekken met de huurder en de hulpverleners kunnen door Mutas opgenomen worden. Mutas garandeert dat de inhoud van de gesprekken strikt vertrouwelijk wordt behandeld. De opnames gebeuren voor interne kwaliteitscontrole en voor behandeling van klachten. De gesprekken worden alleen opgenomen als de abonnee en alle hulpverleners hun toestemming geven.
4 VZW Het Volk van Leuven minimum 3 hulpverleners!!!! (ieder wonend op een verschillend verblijfsadres) PERSOONLIJK ALARMSYSTEEM: HULPVERLENERS Gezinssituatie: O Alleenwonend O Samenwonend met O partner O zoon/dochter O andere: O Alleenstaande woning O appartement op verdieping Spraak: O goed O matig O zwak O slecht?. Gehoor: O goed O goed met gehoorapparaat O hardhorig O doof Zicht: O goed O slechtziend O blind Andere belangrijke aandachtspunten voor de PAS-alarmcentrale: Hulpverlener 1 Sleutel (ja of neen):. Adres:..... Telefoon- of gsmnummer de telefoon- of gsmnummer.... Relatie tot de PAS gebruiker..... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant):.. Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening Hulpverlener 2 Sleutel (ja of neen):. Adres:. Telefoon- of gsmnummer de telefoon- of gsmnummer.... Relatie tot de PAS gebruiker..... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant):.. Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening
5 Hulpverlener 3 Sleutel (ja of neen):. Adres:. Telefoon- of gsmnummer de telefoon- of gsmnummer.... Relatie tot de PAS gebruiker..... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant):.. Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening Hulpverlener 4 Sleutel (ja of neen):. Adres:. Telefoon- of gsmnummer de telefoon- of gsmnummer.... Relatie tot de PAS gebruiker..... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant): Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening Hulpverlener 5 Sleutel (ja of neen):. Adres:. Telefoon- of gsmnummer de telefoon- of gsmnummer.... Relatie tot de PAS gebruiker..... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant): Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening Huisarts Adres:. Telefoonnrs. (max. 4): Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant): * Onderlijn de dagdelen waarop de hulpverlener in principe bereikbaar is.
6 Medische gegevens noodzakelijk voor de alarmcentrale (Mutas) Gelieve aan te kruisen wat past!! 1 Mobiliteit 3 vervolg 9 Bloedomloopstoornissen 1 Stapt met looprek 10 Kanker Ondergetekende,., 2 Bedlegerig 11 Multiple sclerose 3 Rolstoel 12 Dementie dokter in de geneeskunde, verklaart hierbij dat de genoemde, 4 Stapt met loophulp 13 Reuma 5 Valt gemakkelijk 14 Is soms verward. 6 Evenwichtsproblemen 15 Artrose 7 Verlammingen 16 Nierdialysepatient beschikt over de vereiste psyche en verstandelijke mogelijkheden om 8 Rugklachten 17 Ouderdomsverschijnselen het persoonlijk alarmsysteem te gebruiken op een doeltreffende en 9 Stapt zeer slecht 18 Onwel verantwoorde wijze. 10 Stapt met stok 19 Ziekte van Meunière 11 Kan niet alleen recht bij val 20 Psychische problemen Stempel geneesheer: 12 Kan de woonst niet verlaten zonder derden 21 Palliatieve zorgen 13 Stapt zelfstandig 22 TIA - zuurstoftekort 14 Stapt moeilijk 23 Hypertensie Datum: 15 Stapt traag 24 Obesitas Handtekening: 16 Amputatie 25 Duizelig 17 Gehandicapt 26 Verzwakt 18 Stapt met krukken 27 Astma 2 Hart- en vaatziekte 28 Bewustzijnsvermindering 1 Pacemaker 29 Anemie 2 CVA 30 Ademhalingsproblemen 3 Hartinfarct 31 ALS (spierziekte) 4 Trombose 32 Chronisch ziek 5 Hoge bloeddruk Gehoor- en zichtstoornissen 6 Lage bloeddruk 4 1 Slecht zien 7 Hartritmestoornissen 2 Blind 8 Hartproblemen 3 Slecht gehoor 9 Bloeddrukschommelingen 4 Doof 3 Ziekten 5 Slechte verstaanbaarheid 1 Incontinentie 6 Hardhorig 2 Diabetes 7 Draagt een hoorapparaat 3 Epilepsie Verstaanbaarheid 4 Alzheimer 5 1 Is goed te verstaan 5 Osteoporoze 2 Spreekt stil 6 Parkinson 3 Is moeilijk te verstaan 7 Longziekte 4 Spreekt moeilijk 8 Schizofrenie 5 matig
7 VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat LEUVEN Tel of of INFOFICHE PERSOONLIJK ALARMTOESTEL Voor leden van CM Leuven Wat is een persoonlijk alarmtoestel? U kiest ervoor zo lang mogelijk thuis, in uw eigen vertrouwde omgeving te blijven wonen. Indien u alleen bent, kan dit echter risico s met zich meedragen. Een persoonlijk alarmtoestel neemt de onzekerheid weg en geeft u een veiliger gevoel. Indien zich een noodsituatie voordoet, is met één druk op de knop hulp onderweg. Onderdelen: - Het alarmtoestel. - Een klein zendertje: wordt door u rond de hals of pols gedragen. - 4 soorten detectoren kunnen naar keuze bij gevraagd worden (zie aanvraagformulier). Voorwaarden: - U beschikt over een telefoonlijn met standaardstekker en een stopcontact, maximum op 1,50 m afstand. - U geeft de namen door van de hulpverleners (familie, vrienden, buren) die in de buurt wonen en die door de alarmcentrale kunnen opgeroepen worden (minimum drie personen, ieder wonend op een verschillend verblijfsadres). - U gaat akkoord met de algemene voorwaarden (zie keerzijde). Hoe werkt een persoonlijk alarmtoestel: - Indien u zich in een noodsituatie bevindt, drukt u op de knop van het zendertje. - De signalen van de zender en de bijkomende detectoren worden opgevangen door het alarmtoestel. - Het alarmtoestel roept automatisch de centrale op. - Hierdoor heeft u een spreek/luisterverbinding met de bediende van de alarmcentrale en kan u uitleggen wat er aan de hand is. - De bediende zal een hulpverlener verwittigen volgens de lijst met de door u doorgegeven namen. - Indien de bediende niemand kan bereiken, wordt de hulpdienst opgeroepen. - Als de opgeroepen persoon bij u toekomt, kan hij (na overleg met de alarmcentrale) het alarmtoestel uitzetten. Procedure: - U richt uw aanvraag tot de Uitleendienst-PAS van VZW Het Volk van Leuven De maatschappelijk werker van het Christelijk Ziekenfonds Leuven kan u hiervoor bijstaan. - Indien u in aanmerking komt voor de installatie van een persoonlijk alarmtoestel, wordt het toestel door de Uitleendienst bij u geplaatst. - Het huurgeld:. voor personen met verhoogde tegemoetkoming: CM leden: 10 per maand. Niet CM leden: 15 per maand.. voor personen zonder verhoogde tegemoetkoming: CM leden: 15 per maand. Niet CM leden: 20 per maand. te betalen per half jaar op voorhand (in januari en juli). Huur detectoren: 3 per maand per detector voor CM leden met verhoogde tegemoetkoming. Voor alle andere gebruikers: 5 per detector. Vervoer bij plaatsing, aan- en afsluitingskost: 50
8 VZW Het Volk van Leuven Algemene voorwaarden verhuur persoonlijk alarmsysteem PAS 1) De huurder is verantwoordelijk voor: a. het verschaffen van correcte en volledige gegevens rond zijn risicosituatie voor het opmaken van het dossier voor de centrale; b. het onmiddellijk doorgeven van wijzigingen in deze gegevens; c. het doorgeven van een lijst van hulpverleners uit zijn omgeving (familie, vrienden, buren,...) die kunnen opgeroepen worden. Eventuele wijzigingen in deze lijst moeten onmiddellijk aan de VZW doorgegeven worden; 2. Indien de huurder vragen heeft aangaande de werking van het toestel en de detectoren, dan dient hij zich in de eerste plaats te richten tot de verhuurder op tel. nr of In geval deze niet bereikbaar is, kan men eventueel beroep doen op de alarmcentrale Mutas België VZW ( ). 3. De huurder en zijn hulpverleners kunnen de verhuurder of de alarmcentrale Mutas België VZW niet aansprakelijk stellen voor: a. het niet, niet tijdig of niet afdoende reageren van de door de alarmcentrale in geval van nood opgeroepen personen of instanties (sleuteladressen, professionele hulpdiensten); b. de feitelijke kosten van de door de alarmcentrale ingezette personen of instanties (verplaatsingsonkosten, erelonen, onkostennota s); c. de schade aangebracht aan de woning van de huurder, indien de door de alarmcentrale ingezette personen die hulp gaan bieden, zich een toegang tot de woning moeten verschaffen of forceren. 4. De huurder is aansprakelijk voor alle opzettelijke veroorzaakte beschadigingen aan de installatie, ook tengevolge van onjuist of onzorgvuldig gebruik. Verlies en vernietiging van de apparatuur, inclusief deze toegebracht door derden, valt eveneens onder dit artikel. De huurder zorgt ervoor dat het gehuurde goed verzekerd is tegen brand, blikseminslag en waterschade. 5. De verhuurder kan nimmer verantwoordelijk gesteld worden voor het niet of gedeeltelijk functioneren van de apparatuur en/of de telefoonverbinding, noch voor de daaruit voortvloeiende gevolgen. Zowel de huurder als de verhuurder zullen het toestel regelmatig op zijn werking controleren. 6. Na vaststelling van het niet goed functioneren van de apparatuur, zal de verhuurder zo snel mogelijk zorgen voor herstelling of vervanging. 7. Bij beëindiging van de overeenkomst dient de toelating te worden verstrekt aan de verhuurder of zijn afgevaardigde om het toestel te testen op zijn goed functioneren. 8. De huurder heeft de plicht om bij verhuizing minstens een week vooraf hiervan bericht te laten aan de verhuurder zodat deze de nodige schikkingen kan treffen voor de verhuizing van de apparatuur. Langdurige afwezigheden moeten ook gemeld worden (vb. hospitalisatie). Eventuele kosten zijn ten laste van de huurder. 9. De huurder zal aan de verhuurder alle gegevens doorgeven die noodzakelijk zijn om de goede werking van deze dienst te garanderen (inclusief een medisch verslag). Hij is akkoord om een huisbezoek van een medewerker van CM Leuven of VZW Het Volk te ontvangen wanneer de verhuurder dit gepast acht. De verhuurder kan de overeenkomst eenzijdig stopzetten zonder enige verplichting tot schadevergoeding aan de huurder, wanneer hij van oordeel is dat de goede werking van het systeem niet meer gewaarborgd is. 10. De huurder dient aan de verhuurder minimum drie (of meer) sleuteladressen te bezorgen. Een sleuteladres is een persoon die op korte afstand van de huurder woont, die door de alarmcentrale kan worden ingezet en die zich met een sleutel toegang kan verschaffen tot de woning van de huurder. 11. Alle apparatuur welke bij de huurder wordt geplaatst, wordt slechts in huur gegeven en blijft eigendom van de verhuurder. Extra voorzieningen mogen slechts geïnstalleerd worden na uitdrukkelijke toelating van de verhuurder en op de kosten van de huurder. 12. Voor het gebruik van de apparatuur wordt een huursom per kalendermaand gevraagd. Deze bedragen worden in de huurovereenkomst vermeld. Ze kunnen jaarlijks herzien worden door de verhuurder. Voor de plaatsing en herstellingen dient een verplaatsingskost betaald te worden. De huur is niet deelbaar per dag. De laatste kalendermaand is er geen huur meer verschuldigd. Indien een factuur gewenst wordt voor terugvordering van deze kosten, wordt een administratiekost in rekening gebracht. 13. De huurder gaat akkoord om alle kosten te betalen via domiciliëring en op voorhand, zo niet wordt een administratiekost aangerekend. 14. Alle gesprekken met de huurder en de hulpverleners kunnen door Mutas opgenomen worden. Mutas garandeert dat de inhoud van de gesprekken strikt vertrouwelijk wordt behandeld. De opnames gebeuren voor interne kwaliteitscontrole en voor behandeling van klachten. De gesprekken worden alleen opgenomen als de abonnee en alle hulpverleners hun toestemming geven.
9 VZW HET VOLK LEUVEN SYSTEEM PERSOONLIJK ALARM: facturatie huurgelden Bij de opstart betaalt de ontlener: - huur voor de lopende maand 10, 15 of 20 (VT of NVT) - verplaatsing 50 60, 65 of 70 - huur voor de resterende maanden in het semester - eventuele aanpassingskosten telefooninstallatie Het totale bedrag wordt via uw domiciliëringsopdracht binnen de 14 dagen van uw bankrekening afgenomen. Bij het begin van elk volgend nieuw semester wordt een nieuw voorschot van 6 maand opgevraagd. (dus in januari en in juli). Na de inlevering wordt een afrekening gemaakt en het teveel wordt teruggestort. Voor de laatste lopende kalendermaand is géén huur meer verschuldigd. VOORBEELD Karel Peeters laat op 7 februari een PAS toestel installeren. Hij heeft recht (als CM lid) op verhoogde tegemoetkoming. Bij installatie moet er niet betaald worden. Na de installatie worden de kosten en de huur tot en met juni opgevraagd via domiciliëring. plaatsingskost: 50 huur februari tot en met juni: 10 * 5 maand = 50 Het totaal bedrag van 100 wordt nadien opgevraagd via domiciliëring. Begin juli vraagt de vzw 6 maand huur op: 10 x 6 = 60 Op 9 oktober wordt het toestel terug afgehaald: Hij is verschuldigd - de huur van juli, aug. en sept. 30 Hij krijgt terug: huurvoorschot 2 semester: = 30 Dit tegoed zal op zijn rekening gestort worden. PS: Indien de vzw deels of geheel moet factureren aan derden of indien u een factuur wenst voor terugbetaling door een andere instelling (vb. ziekenfonds, OCMW, NMBS ) wordt er bijkomend een dossierkost van 1 euro per maand aangerekend.
10
OPGELET: maak de juiste keuze!!!
Alarm via vaste telefoonlijn (aanvraagdossier 1) OPGELET: maak de juiste keuze!!! 1. Aanvraag oproepsysteem met minimum 3 hulpverleners via Thuiszorgwinkel Vivantia (vzw Het Volk van Leuven) 2. Aanvraag
Nadere informatieAanvraag persoonlijk alarm (via vaste telefoonlijn)
Aanvraag persoonlijk alarm (via vaste telefoonlijn) Vzw Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34, 3000 Leuven Tel. 016 20 84 83 of pas@vivantia.be Identificatiegegevens Kleef hier je ziekenfondsklever
Nadere informatieAanvraag persoonlijk alarm (met simkaart)
Aanvraag persoonlijk alarm (met simkaart) Vzw Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34, 3000 Leuven Tel. 016 20 84 83 of pas@vivantia.be Identificatiegegevens zorgbehoevende Kleef hier je ziekenfondsklever
Nadere informatieAanvraag mobiel persoonlijk alarm (via gsm)
Aanvraag mobiel persoonlijk alarm (via gsm) Vzw Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34, 3000 Leuven Tel. 016 20 84 83 of pas@vivantia.be Identificatiegegevens zorgbehoevende Kleef hier je ziekenfondsklever
Nadere informatieVZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34 3000 LEUVEN. AANVRAAG PLAATSING MOBIEL ALARMSYSTEEM (via GSM)
VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34 3000 LEUVEN Tel. 016-20 84 83 of pas@vivantia.be AANVRAAG PLAATSING MOBIEL ALARMSYSTEEM (via GSM) DRUKLETTERS aub!! 1) Identificatie zorgbehoevende klever
Nadere informatieVZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34 3000 LEUVEN. AANVRAAG PLAATSING MOBIEL ALARMSYSTEEM (via GSM)
VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34 3000 LEUVEN Tel. 016-31 44 60 of 016-20 84.83 of pas@vivantia.be AANVRAAG PLAATSING MOBIEL ALARMSYSTEEM (via GSM) 1) Identificatie zorgbehoevende klever ziekenfonds
Nadere informatieNAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: RIJKSREGISTERNUMMER: TELEFOONNUMER:
Identificatie van de aanvrager De aanvrager is de persoon die het personenalarmsysteem zal gebruiken. Gelieve in te vullen in drukletters of klever ZF NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN
Nadere informatieNAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: TELEFOONNUMMER:. GEBOORTEDATUM: TELEFOONMAATSCHAPPIJ: Proximus / Telenet / andere:.
Identificatie van de aanvrager De aanvrager is de persoon die het personenalarmsysteem zal gebruiken. Gelieve in te vullen in drukletters. NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: TELEFOONNUMMER:.
Nadere informatieAanvraag Persoonlijk Alarm
Aanvraag Persoonlijk Alarm 1. Identificatie van de abonnee 2. Aanvraag De abonnee doet een aanvraag voor een: Persoonlijk alarm zonder extra detectoren. Persoonlijk alarm met volgende detector(en) = Persoonlijk
Nadere informatieAanvraag huur persoonlijk alarm
Aanvraag huur persoonlijk alarm Klever ziekenfonds Je wilt een persoonlijk alarm huren en tegelijkertijd beroep doen op ondersteuning via onze zorgcentrale. Meer info over het aanbod ontdek je op www.cm.be/persoonlijk-alarm
Nadere informatieAanvraagformulier Personenalarm
Aanvraagformulier Personenalarm 1. PERSOONLIJKE INFORMATIE 1.1. Gegevens van de gebruiker Rijksregisternummer: Geslacht: man vrouw Naam: Voornaam: Telefoon: Mutualiteit: GSM: E-mail: Komt er een thuisverpleegkundige
Nadere informatieHet persoonlijk alarm. Meer veiligheid binnen- en buitenshuis
Het persoonlijk alarm Meer veiligheid binnen- en buitenshuis Mijn beschermengel Mijn oma heeft een beschermengel. Hij zit in een klein kastje om haar pols. Het persoonlijk alarm: één keer drukken voor
Nadere informatieAANMELDFORMULIER PERSOONSALARMERING
AANMELDFORMULIER PERSOONSALARMERING Naam aanvrager: Geboortedatum: Naam partner (eventueel): Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Naam huisarts: Telefoonnummer huisarts: Zorgverzekeraar:
Nadere informatieInschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen
Inschrijving Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieHet persoonlijk alarm. Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen
Het persoonlijk alarm Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen Het persoonlijk alarm Mijn opa heeft een beschermengel. Hij zit in een klein kastje op zijn borst. Het persoonlijk alarm:
Nadere informatieAanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners
Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: * Relatie tot het echtpaar/ de partners: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld) Met
Nadere informatieAanmeldingsformulier Personenalarmering
NIET INVULLEN (voor medewerker Pieter van Foreest spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren Aanmeldingsformulier Personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum
Nadere informatieAltijd hulp dichtbij. dankzij de zorgcentrale. Extra Medicatie dispenser. Personenalarmsysteem en sensoren
Altijd hulp dichtbij dankzij de zorgcentrale Extra Medicatie dispenser Personenalarmsysteem en sensoren Wil je zelfstandig thuis blijven wonen én er zeker van zijn dat je in een noodsituatie meteen hulp
Nadere informatieAansluitingsformulier zorgcentrale
Deel 1 Aansluitingsformulier zorgcentrale Datum intakegesprek / datum doorsturen aansluitingsformulier mail-post:.......... E-mailadres telefoon contactpersoon:... Intaker:... Afdelingsgegevens:... 1.
Nadere informatiePersonen Alarm Service
Achter de Hoven 69, 2230 Herselt Tel: 014 / 540 430 GSM: 0476 / 550 430 BTW: BE-0521.749.835 Erk.nr FodBin: 20 1846 06 www.sensec.be KBC: 731-0304773-71 Personen Alarm Service Omschrijving van de mogelijkheden
Nadere informatieHet persoonlijk alarm. Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen
Het persoonlijk alarm Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen Het persoonlijk alarm Mijn opa heeft een beschermengel. Hij zit in een klein kastje op zijn borst. Het persoonlijk alarm:
Nadere informatieHet persoonlijk alarm. Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen
Het persoonlijk alarm Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen Het persoonlijk alarm Mijn opa heeft een beschermengel. Hij zit in een klein kastje op zijn borst. Het persoonlijk alarm:
Nadere informatieInschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen
Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 2. 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats
Nadere informatieHUISHOUDELIJK REGLEMENT KLUSJESDIENST
HUISHOUDELIJK REGLEMENT KLUSJESDIENST DOELSTELLING Art. 1: De klusjesdienst van OCMW Meise wil aanvullend werken. Dat betekent dat zij karweien uitvoeren die de gebruiker niet meer zelf kan doen en waarvoor
Nadere informatieFolder alarmeringabonnement. Alarmerings- abonnement
Folder alarmeringabonnement Alarmerings- abonnement Datum: februari 2013 1. Inleiding U overweegt van het alarmeringsabonnement gebruik te maken. Als u dit abonnement afsluit, kunt u bij calamiteiten contact
Nadere informatieSociale Alarmering 1
Sociale Alarmering 1 2 Sociale Alarmering Indien haalbaar wil iedereen zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen in de eigen vertrouwde omgeving. Toch kan zich plotseling een situatie voordoen, waarbij
Nadere informatieEen veilig en gerust gevoel? Zowel thuis als buitenshuis?
Een veilig en gerust gevoel? Zowel thuis als buitenshuis? Gebruik de jarenlange ervaring van de Zorgcentrale. We bieden zoveel meer dan een personenalarm! Aansluiting ook mogelijk als u niet bij ons in
Nadere informatieHuurvoorwaarden deelname personenalarmering Gemeente Wijchen
BEGRIPPEN: Huurvoorwaarden deelname personenalarmering Gemeente Wijchen In deze voorwaarden wordt verstaan: Malderburch Alarmeringssysteem Overeenkomst Huurder Professionele achterwacht Bereikbare Dienst
Nadere informatieOverleg mdt en ouders Timing
Mariska Waldukat Sociaal werker Patiëntenbegeleiding Overleg mdt en ouders Timing Wat nu? Aanvraagprocedure Rechten? Indienen van de aanvraag Medisch onderzoek Beslissing 1 Contact kinderbijslagfonds Bedienden
Nadere informatieWijzigingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners
Wijzigingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: *Relatie tot cliënt: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld) Met wie kan er contact opgenomen
Nadere informatieHet persoonlijk alarm. Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen
Het persoonlijk alarm Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen Het persoonlijk alarm Mijn opa heeft een beschermengel. Hij zit in een klein kastje op zijn borst. Het persoonlijk alarm:
Nadere informatieHet persoonlijk alarm. Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen
Het persoonlijk alarm Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen Het persoonlijk alarm Mijn opa heeft een beschermengel. Hij zit in een klein kastje op zijn borst. Het persoonlijk alarm:
Nadere informatiePersonen Alarm Service
Achter de Hoven 69, 2230 Herselt Tel: 014 / 540 430 GSM: 0476 / 550 430 BTW: BE-0521.749.835 Erk.nr FodBin: 20 1846 06 www.sensec.be KBC: 731-0304773-71 Personen Alarm Service Omschrijving van de mogelijkheden
Nadere informatieHuishoudelijk reglement klusjesdienst
Huishoudelijk reglement klusjesdienst Doelstelling Artikel 1 De klusjesdienst van OCMW Meise wil aanvullend werken. Dat betekent dat zij karweien uitvoeren die de gebruiker niet meer zelf kan doen en waarvoor
Nadere informatieversie: 1.0 documenteigenaar: datum vaststelling: evaluatiedatum:
Particuliere zorg & Diensten Leveringsvoorwaarden Algemene leveringsvoorwaarden Personenalarmering Zorg aan Huis versie: 1.0 documenteigenaar: datum vaststelling: evaluatiedatum: Inhoudsopgave Inleiding
Nadere informatieAlarmeringen van Rivas Zorggroep Veilig thuis en onderweg
Alarmeringen van Rivas Zorggroep Veilig thuis en onderweg Met één druk op de knop kan ik om hulp vragen als dat nodig is. Rivas Zorglijn 0900-8440 (lokaal tarief) www.rivas.nl Personenalarmering: thuis
Nadere informatieDe zorgcentrale Een veilig gevoel thuis!
De zorgcentrale Een veilig gevoel thuis! uw nie WGK_folder148,5x210_zorgencentra.indd 1 24/03/15 14:04 U wil zelfstandig thuis blijven wonen maar u wil er zeker van zijn dat u in een crisissituatie meteen
Nadere informatiePersoonsgegevens 2 e abonnee (indien van toepassing) Achternaam Voorletter(s) Geboortedatum Burgerservicenummer. Keuze alarmopvolging
Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieDe heer Elzenaar (92), klant Sensire Borculo
De heer Elzenaar (92), klant Sensire Borculo Personenalarmering Een groot deel van de dag brengt u door in en rond uw eigen huis. Wat rommelen op het balkon, een cake bakken voor de verjaardag van uw kleinzoon
Nadere informatieDe zorgcentrale: altijd een veilig gevoel
De zorgcentrale: altijd een veilig gevoel nieuw Mobiele alarmering en dwaaldetectie U wil zelfstandig thuis blijven wonen maar u wil er zeker van zijn dat u in een crisissituatie meteen hulp krijgt? Meer
Nadere informatieHet persoonlijk alarm. Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen
Het persoonlijk alarm Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen Het persoonlijk alarm Mijn opa heeft een beschermengel. Hij zit in een klein kastje op zijn borst. Het persoonlijk alarm:
Nadere informatieFolder alarmeringabonnement. Alarmerings- abonnement
Folder alarmeringabonnement Alarmerings- abonnement Datum: december 2014 1. Inleiding U overweegt van het alarmeringsabonnement gebruik te maken. Als u dit abonnement afsluit, kunt u bij calamiteiten contact
Nadere informatieDienstjaar 2013. Aanvraagformulier tot het bekomen van een gemeentelijke huursubsidie. Gegevens van de aanvrager. Naam en voornaam aanvrager :...
Aanvraagformulier tot het bekomen van een gemeentelijke huursubsidie Gemeente Beveren Stationsstraat 2 9120 BEVEREN Dienstjaar 2013 Tel : 03 750 16 78 Fax : 03 750 15 23 e-mail : socialezaken@beveren.be
Nadere informatieAanvraagformulier Alarmapparaat Pakket C
ViVa! Ledenservice Parlevinkerstraat 23 1951 AR Velsen-Noord Telefoon: 088 995 88 22 ledenservice@vivazorggroep.nl www.vivazorggroep.nl/ledenservice IBAN: NL46 RABO 0308 0818 97 Aanvraagformulier alarmapparaat
Nadere informatieREGLEMENT MAALTIJDEN AAN HUIS
REGLEMENT MAALTIJDEN AAN HUIS DOELSTELLING Art.1: Het leveren van warme maaltijden aan huis heeft als doel de gebruiker zo lang mogelijk in zijn thuismilieu te laten verblijven. Het nuttigen van een maaltijd
Nadere informatieVerhuur Voorwaarden Dive Post
Verhuur Voorwaarden Dive Post De tekst van de voorwaarden zullen u op eerste verzoek worden overhandigd en kunt u ook vinden op www.divepost.nl. ARTIKEL 1 TOEPASSELIJKHEID Deze voorwaarden zijn van toepassing
Nadere informatieWZC Ter Meeren is zeer verheugd u mogelijks in de toekomst als medebewoner/bezoeker kortverblijf te mogen ontvangen.
Geachte Heer, Mevrouw WZC Ter Meeren is zeer verheugd u mogelijks in de toekomst als medebewoner/bezoeker kortverblijf te mogen ontvangen. Goede zorg afgestemd op uw zorgnoden en wensen is voor ons een
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER....(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen)
AANVRAAGFORMULIER Ik ondergetekende (aanvrager)...(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen) verzoek, verzoeken om opname in: - het woonzorgcentrum St. Antonius te Peer (1) - het woonzorgcentrum Kloosterhof
Nadere informatieHEB JE NOOD AAN ZIEKENVERVOER?
HEB JE NOOD AAN ZIEKENVERVOER? Wij voorzien een tegemoetkoming in de kostprijs! 3 Wij zijn echt met je gezondheid bezig! Wie komt in aanmerking voor deze tegemoetkoming? Alle leden die al 6 maanden bijdragen
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS MARIA BOODSCHAP
v.z.w. Woon- en Zorgcentrum Maria Boodschap Broeklei 1 2845 Niel - tel. 03/844 07 07 Fax 03/844 49 46 www.rvtmb.be - e-mail: info@rvtmb.be Vakje voorbehouden voor de sociale dienst Aanvraagformulieren
Nadere informatieINITIATIEF BUITENSCHOOLSE OPVANG DE WIEBELBOOM
IBO DE WIEBELBOOM INITIATIEF BUITENSCHOOLSE OPVANG DE WIEBELBOOM SCHOOLSTRAAT 5 2820 BONHEIDEN tel. 015/.... gsm 04../...... mail: dewiebelboom@bonheiden.be Dexia -.-.. 1. GEGEVENS VAN HET KIND Naam:.
Nadere informatieWijzigingsformulier personenalarmering
NIET INVULLEN (voor medewerker Pieter van Foreest spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren Wijzigingsformulier personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum
Nadere informatie1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS VAN DE KANDIDAAT BEWONER
AANVRAAG TOT PLAATSING OP DE WACHTLIJST (Gelieve dit bundeltje VOLLEDIG ingevuld terug te bezorgen.) In de vullen door de Bekelaar: Type aanvraag: ROB / RVT / CVK Te zenden naar : WZC DE BEKELAAR Tav.
Nadere informatieREGLEMENT VOOR HET GEBRUIK VAN HET ICT-LOKAAL VAN DE STEDELIJKE BASISSCHOOL STAAKTE
REGLEMENT VOOR HET GEBRUIK VAN HET ICT-LOKAAL VAN DE STEDELIJKE BASISSCHOOL STAAKTE Artikel 1 Op de Stedelijke Basisschool Staakte, Hoogstraat 192 9160 Lokeren, wordt volgende ruimte ter beschikking gesteld
Nadere informatieReglement verhuur gebruik gemeentelijke sportlokalen Onderdaele
Reglement verhuur gebruik gemeentelijke sportlokalen Inleidende bepalingen Dit reglement regelt de verhuur van sportlokalen in eigendom van het gemeentebestuur Knesselare. Het bevat de na te leven voorwaarden
Nadere informatieVerandering doorgeven abonnement calarm en/of ckey
Verandering doorgeven abonnement calarm en/of ckey Met dit formulier kunt u de gegevens van uw abonnement voor calarm en/of ckey laten aanpassen. Vul de gegevens met blokletters in en stuur een foto of
Nadere informatieHuurovereenkomst woonhuis/appartement
Huurovereenkomst woonhuis/appartement Tussen de ondergetekenden : Hierna genoemd "de verhuurder"; en Hierna genoemd "de huurder"; is het volgende overeengekomen : De verhuurder verklaart te verhuren aan
Nadere informatieProject Veiligheid door Permanentie 07-2011 06-2013
Project Veiligheid door Permanentie 07-2011 06-2013 Overzicht Project Veiligheid door Permanentie Inleiding: Partners en financiële ondersteuning Uitgangspunt Doelstellingen Doelgroep Regio Wat is Veiligheid
Nadere informatieAlgemene voorwaarden Chaletpark 't Werdje
Algemene voorwaarden Chaletpark 't Werdje 1.Toepassing algemene voorwaarden chaletverhuur 1.1 Deze algemene voorwaarden zijn van toepassing op alle huurovereenkomsten welke, direct of indirect, worden
Nadere informatieAanmeldformulier. Uw gegevens. Alle gegevens zijn verplicht om uw aanvraag af te kunnen ronden. Uw contactpersoon
5b46062ce2078 / Proteion Aanmeldformulier Uw gegevens Alle gegevens zijn verplicht om uw aanvraag af te kunnen ronden. Geboortedatum E-mailadres Straat Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Uw contactpersoon
Nadere informatieReglement gemeentelijke mantelzorgpremie
Reglement gemeentelijke mantelzorgpremie Artikel 1: Met ingang van 1 januari 2010 en binnen de perken van het begrotingskrediet zal de gemeente Affligem onder de hiernavolgende voorwaarden een mantelzorgpremie
Nadere informatieAanmeldformulier. Uw gegevens. Vul alle gegevens in, zodat u zo snel mogelijk van calarm Home gebruik kunt maken.
5a3a54b80cb0a Pieter van Foreest Aanmeldformulier Uw gegevens Vul alle gegevens in, zodat u zo snel mogelijk van calarm Home gebruik kunt maken. Geboortedatum E-mailadres Straat Huisnummer Toevoeging Postcode
Nadere informatieAanvraagformulier - renteloze lening
Aanvraagformulier - renteloze lening 1. Wat? Het Vlaamse Gewest verstrekt goedkope of renteloze leningen (energielening) aan natuurlijke personen voor energiebesparende ingrepen en maatregelen in particuliere
Nadere informatieAlgemene Voorwaarden Verhuur HCS interactief.
Algemene Voorwaarden Verhuur HCS interactief. 1. Toepasselijkheid Deze algemene voorwaarden (hieronder verder aangeduid als AV) zijn van toepassing op alle overeenkomsten inzake verhuur en opdrachten door
Nadere informatieOVEREENKOMST PERSOONSALARMERING
OVEREENKOMST PERSOONSALARMERING Artikel 1 Onderwerp van overeenkomst Aanbieder verzorgt voor de klant de dienstverlening m.b.t. persoonsalarmering, te weten: 1.1 Het invoeren van relevante gegevens van
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN
EENHEID KLANT Postbus 30018, 9400 RA ASSEN Noordersingel 33, 9401 JW ASSEN Telefoon 14-0592 Fax 0592-366 413 AANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN Wet Maatschappelijke Ondersteuning In te vullen door
Nadere informatieVastgesteld bij besluit van de Raad voor Maatschappelijk Welzijn op 16 december 2013.
OCMW LONDERZEEL REGLEMENT: MAALTIJDEN AAN HUIS Vastgesteld bij besluit van de Raad voor Maatschappelijk Welzijn op 16 december 2013. Aanpassingen vastgesteld bij besluit van de Raad voor Maatschappelijk
Nadere informatieDeel I: Sociaal verslag
Naam Patiënt.Voornaam Patiënt. Deel I: Sociaal verslag Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Geslacht: M V Burgerlijke stand: gehuwd ongehuwd weduw(e)naar gescheiden Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer:
Nadere informatiePersonenalarmering. Altijd verzekerd van hulp
Personenalarmering Altijd verzekerd van hulp Personenalarmering is een hulpsysteem dat ervoor zorgt dat u in geval van nood dag en nacht hulp kunt inroepen. Bent u inwoner van Driebergen, dan kunt u hiervoor
Nadere informatieLuik A: Identificatie van de gebruiker en contactpersoon of vertegenwoordiger. dag maand jaar
Huurovereenkomst mobiliteitshulpmiddel Vlaamse sociale bescherming /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatieHUUROVEREENKOMST KANTOOR. Tussen 1. De heer en/of mevrouw (naam, voornaam, adres)... hierna de verhuurder genoemd
HUUROVEREENKOMST KANTOOR Tussen 1. De heer en/of mevrouw (naam, voornaam, adres)... hierna de verhuurder genoemd en 2. De heer en/of mevrouw (naam, voornaam, adres, ondernemingsnummer en eventueel RPR)
Nadere informatieVoorbehouden aan sociale dienst De Mick. Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten. Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma.
Voorbehouden aan sociale dienst De Mick Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten In orde Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma PEG sonde DNR code besproken Geen beademing Wettelijke vertegenwoordiger
Nadere informatieMinder Mobielen Centrale
Minder Mobielen Centrale Reglement voor gebruikers Dienst Ouderen en Thuiszorg Minder Mobielen Centrale Binnenhof 2 3630 Maasmechelen Tel. 089 48 28 48 Fax. 089 76 79 10 info@ocmwmaasmechelen.be www.ocmwmaasmechelen.be
Nadere informatieNaamsesteenweg Heverlee (in te vullen door sociaal assistent)
PVT Salvenbos Aanmeldingsprocedure Naamsesteenweg 492 3001 Heverlee (in te vullen door sociaal assistent) Datum van aanmelding: Is de kandidaat op de hoogte van alle gegevens die door middel van dit aanmeldingsformulier
Nadere informatieUitsluitend bestemd voor vakantieverblijf zonder pension, te betrekken door ten hoogste 4 volwassenen en 2 kinderen.
Huur-Overeenkomst Le Petit Morvan Ondergetekenden verklaren de volgende huurovereenkomst te zijn aangegaan met betrekking tot de vakantiewoning in Villapourçon (Frankrijk) 58370 - Avaux. Uitsluitend bestemd
Nadere informatieU bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN Met het oog op uw schadevergoeding, zijn ALLE documenten betreffende uw schade belangrijk.
Nadere informatieFORMULIER HUISBEWARING
FORMULIER HUISBEWARING Adres waarvoor de huisbewaring wordt aangevraagd Naam:... Geboortedatum: Huidig adres: Huisnr: Postcode:.. Plaats: Telefoonnr.:.. E-mail: Aantal personen die met u mee verhuizen:
Nadere informatieAlgemene huurvoorwaarden: *Reservering en annulering. *Betaling
Algemene huurvoorwaarden: *Reservering en annulering 1. Een aanvraag voor reservering van een vakantiewoning geschiedt via de site www.paraísorioreal.com, per email of telefonisch. Bevestiging wordt verstuurd
Nadere informatie... Contactpersoon. Telefoon.. Mutualiteit Verbond.. Inschrijvingsnummer Hoedanigheid. 2)... 3)...
Dit document dient samen met de Katzschaal binnen gebracht te worden bij de maatschappelijk werker van het woonzorgcentrum. We hechten ook veel belang aan persoonlijk contact. Vandaar dat de inschrijving
Nadere informatieWijzigingsformulier personenalarmering
Wijzigingsformulier personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum * Relatie tot cliënt * (Indien niet door de cliënt ingevuld) MET WIE KAN ER CONTACT OPGENOMEN WORDEN
Nadere informatieABONNEMENT PERSONENALARMERING
ABONNEMENT PERSONENALARMERING (overeenkomst van verhuur en dienstverlening) (1) Ondergetekenden: Thebe Thuiszorg Midden-Brabant B.V., gevestigd te Tilburg en kantoorhoudend aan de Lage Witsiebaan 2a te
Nadere informatieVERHUUR EN LEVERINGS VOORWAARDEN STAGE X
VERHUUR EN LEVERINGS VOORWAARDEN STAGE X....... 1. Toepasselijkheid 1.1. Deze algemene voorwaarden zijn van toepassing op alle overeenkomsten inzake verhuur door Stage X met huurders gesloten en betreffen
Nadere informatieVastgesteld bij besluit van de Raad voor Maatschappelijk Welzijn op 24 september 2015.
OCMW LONDERZEEL REGLEMENT: WARME MAALTIJDEN IN DE ASSISTENTIEWONINGEN Vastgesteld bij besluit van de Raad voor Maatschappelijk Welzijn op 24 september 2015. Aanpassingen vastgesteld bij besluit van de
Nadere informatieDit vak is voorbehouden voor De Mandel cv en het SVK vzw, gelieve hier niets in te vullen.
INSCHRIJVINGSFORMULIER SOCIALE HUURWONING DE MANDEL CV EN SOCIAAL VERHUURKANTOOR REGIO ROESELARE VZW (Roeselare, Moorslede, Staden, Hooglede, Lichtervelde, Ardooie) Dit vak is voorbehouden voor De Mandel
Nadere informatiealgemene voorwaarden bij huurovereenkomsten De Heremiet / Shakti Instituut B.V.
Copyright 2013 Shakti Instituut B.V. versie 1.0 alle rechten voorbehouden d.d. 27-09-2013 algemene voorwaarden bij huurovereenkomsten De Heremiet / Shakti Instituut B.V. 1 definities 1.1 Onder dagdeel
Nadere informatieProtocol huisbewaarderschap
Protocol huisbewaarderschap Inleiding Wanneer een huurder (hierna te noemen: hoofdbewoner) een woning met toestemming van de verhuurder (hierna te noemen: Alwel) tijdelijk aan een ander in gebruik geeft,
Nadere informatieDe huurder dient alle met blauw gemarkeerde regels volledig in te vullen (op alle pagina s)
HUUROVEREENKOMST De huurder dient alle met blauw gemarkeerde regels volledig in te vullen (op alle pagina s) Definities In deze overeenkomst wordt verstaan onder verhuurder : DJ Dave Producties gevestigd
Nadere informatiePersonenalarmering. Zelfstandig wonen en toch met één druk op de knop hulp inschakelen
Personenalarmering Zelfstandig wonen en toch met één druk op de knop hulp inschakelen Inhoudsopgave Wat is personenalarmering? 4 Personenalarmering: 3 abonnementsvormen 5 Abonnement Mantelzorg 5 Abonnement
Nadere informatieVerandering doorgeven abonnement calarm en/of ckey
Verandering doorgeven abonnement calarm en/of ckey Met dit formulier kunt u de gegevens van uw abonnement voor calarm en/of ckey laten aanpassen. Vul de gegevens met blokletters in en stuur een foto of
Nadere informatieSpecifieke leveringsvoorwaarden personenalarmering Vitras
Specifieke leveringsvoorwaarden personenalarmering Vitras De navolgende voorwaarden gelden in het bijzonder voor de personenalarmering van Vitras. Hieronder wordt bedoeld met "deelnemer" de huurder van
Nadere informatieSUPA-DUPA HUUROVEREENKOMST
SUPA-DUPA HUUROVEREENKOMST DJ-equipment - 2x Pioneer CDJ2000 Nexus - 2x Pioneer CDJ900 Nexus - 2x Technics SL1210MK5-2x Pioneer CDJ1000 MKIII - 2x Pioneer CDJ100 - Pioneer DJM800 mixer - Pioneer DJM700
Nadere informatieAanmeldformulier. Uw gegevens. Vul alle gegevens in, zodat u zo snel mogelijk van calarm gebruik kunt maken. Uw contactpersoon
Pieter van Foree Aanmeldformulier calarm Home (vanaf) 22,95 per maand De maandelijkse abonnementskosten voor calarm Home zijn inclusief hals- of polszender en onderhoud van uw apparatuur. FocusCura neemt
Nadere informatieINSCHRIJVINGSBUNDEL. Schooljaar 2014-2015
INSCHRIJVINGSBUNDEL Schooljaar 2014-2015 Naam en voornaam: Inschrijvingsdatum:. Waarborg gestort: ja - neen Bundel volledig in orde: ja - neen Opmerkingen:... INSCHRIJVINGSGEGEVENS Schooljaar 2014-2015
Nadere informatieINLICHTINGENFORMULIER SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST (1 per kind)
INLICHTINGENFORMULIER SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST (1 per kind) 1 INFO KINDEROPVANG VZW 3Wplus Kinderopvang Bosstraat 84 1702 Groot-Bijgaarden t Springveertje Alsemberg Brusselsesteenweg 77b 1652 Alsemberg
Nadere informatieTegemoetkoming in de meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier
1. Persoonsgegevens Tegemoetkoming in de meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier Let op: lees eerst de toelichting vanaf pagina 4. Achternaam Voornamen (1 e voluit) Burgerservicenummer
Nadere informatie- Indien vzw : ondernemingsnummer :..
AANVRAAGDOSSIER VOOR SUBSIDIES AAN JEUGDVERENIGINGEN Deel 1 van dit aanvraagdossier geeft uitvoering aan het reglement inzake de basissubsidies (werkingssubsidies). Deel 2 van dit aanvraagdossier geeft
Nadere informatieVoorwaarden STMR personenalarmering
Voorwaarden STMR personenalarmering Artikel 1 Apparatuur a. STMR verhuurt aan de klant alarmeringsapparatuur die bestaat uit een alarmeringsapparaat en draadloze alarmzender. b. STMR installeert en onderhoudt
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER Aanvraag inschrijving wachtlijst
AANMELDINGSFORMULIER Aanvraag inschrijving wachtlijst Heeft interesse in Huize Nazareth Goetsenhoven Woonzorgcentrum Assistentiewoning Sint-Alexius Tienen Woonzorgcentrum Centrum voor Dagverzorging Kortverblijf
Nadere informatieGaat u binnenkort verhuizen? Hoe gaat u te werk? Stap 1 Een maand voor u verhuist. Stap 2 Wanneer u verhuist naar uw nieuwe adres
Gaat u binnenkort verhuizen? Denk er dan aan om uw elektriciteits- en aardgasleverancier hiervan zo snel mogelijk op de hoogte te brengen. Via de onderstaande werkwijze kunt u bij uw verhuizing de elektriciteits-
Nadere informatieMinimaregeling, aanvraagformulier
Minimaregeling, aanvraagformulier Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen
Nadere informatie