CALEIDOSCOOP Eye Movement Desensitization and Reprocessing, ofwel EMDR, is een relatief nieuwe therapie, die wordt toegepast bij mensen die last

Transcriptie

1 CALEIDOSCOOP Eye Movement Desensitization and Reprocessing, ofwel EMDR, is een relatief nieuwe therapie, die wordt toegepast bij mensen die last hebben van een ernstige traumatische ervaring. EMDR lijkt snel en effectief. Het Trimbos Instituut beveelt de methode zelfs aan als de meest geschikte therapeutische begeleidingsvorm bij traumaverwerking. Het ultieme wondermiddel? EMDR is populair, maar vakdeskundigen hebben wel hun kanttekeningen.

2 Effectiviteit, kanttekeningen en ontwikkelingen EMDR: ultiem wondermiddel bij traumaverwerking? Arnold Vermeulen Als iemand een schokkende of levensbedreigende ervaring meemaakt, kan hij last krijgen van onaangename herinneringen, flashbacks of in het ergste geval nachtmerries. Als deze langere tijd voortduren, spreken we van een posttraumatisch stressstoornis (PTSS). Ook minder directe verschijnselen kunnen optreden, zoals slapeloosheid, prikkelbaarheid, lusteloosheid en concentratieproblemen, waardoor de klacht vaak niet tijdig wordt gediagnosticeerd. psychologen, psychotherapeuten en psychiaters (BIGgeregistreerd). Inmiddels is er wereldwijd een hecht netwerk ontstaan waarin tienduizenden de methode toepassen. Het eenvoudig toepasbare behandelprotocol van EMDR trekt echter ook niet officieel erkende hulpverleners en therapeuten, die EMDR gaan toepassen. Naast de reguliere opleiding zijn er nu een aantal complementaire opleidingen. Dit doorbreekt het monopolie van het EMDR-Instituut, maar heeft als nadeel dat iedereen deze korte opleiding kan volgen, zonder bewaking over de kwaliteit en vakbekwaamheid van de hulpverlenende of therapeut. Francine Shapiro De methodiek van EMDR staat op naam van de Amerikaanse psychologe Francine Shapiro. Na haar eerste publicatie over EMDR in 1989 is een ware hype ontstaan. Zij richtte daarna het EMDR Institute op, waar psychologen haar training konden volgen. Het verhaal gaat dat Shapiro de principes van EMDR ontdekte tijdens een wandeling in Zij bemerkte dat bepaalde verontrustende gedachten verdwenen als zij haar ogen spontaan heen en weer bewoog. Ze zei daarover: Het was alsof al die negatieve gedachten die mij bezighielden ineens een stuk minder zwaar en minder indringend waren dan daarvoor. Begin jaren negentig publiceerde zij een boek waarin zij acht stappen beschreef om EMDR toe te passen. Daarna ging alles in een sneltreinvaart. Zij richtte het EMDR Institute op en er kwam een internationale (netwerk)organisatie (EMDRIA), die strikt waakt over de kwaliteit. Alles lijkt op een goed geoliede machine. Methode en opleiding Ook in Nederland wordt de methode onderwezen en groeit het aantal EMDR-therapeuten. Psychologen, psychiaters en psychotherapeuten die een geregistreerde EMDR-training volgen, kunnen zich als lid aansluiten bij de Vereniging EMDR Nederland. De opleiding is in Nederland alleen toegelaten voor afgestudeerde Meestal zijn slechts enkele consulten voldoende. Na een EMDR-consult kan het voorkomen dat de cliënt meer droomt. De bilaterale stimulatie wordt op verschillende manieren toegepast. Naast de oogbewegingen kan de bilaterale stimulatie ook worden bereikt met geluid, door piepjes links-rechts op het oor met een koptelefoon, of door middel van het tappen, afwisselend op de linker en rechter knie. Dit laatste wordt veel bij kinderen toegepast. Verklaringen over de werking van EMDR Talloze theorieën maken inmiddels opgang, waarbij de recente werkgeheugentheorie zich goed kandideert. Door de bilaterale stimulatie wordt het werkgeheugen in de hersenen overbelast, omdat het volgen van de ogen veel (aandacht) informatieverwerking opeist. Volgens deze benadering is daarom het werken met piepjes minder effectief. Marcel van den Hout, hoogleraar klinische psychologie aan de Universiteit Utrecht, lijkt dit te hebben aangetoond. Anderen beweren dat het gaat om het leggen van nieuwe verbindingen tussen de linker en rechter hersenhelft, waardoor verwerking van de traumatische gebeurtenis, die als een soort klont is blijven steken in bepaalde hersengebieden, opnieuw kan doorstromen (figuur 1). PRAKTIJK 23

3 Hersenscans voor en na EMDR van een vrouw met PTSS. De witte gebieden geven overactiviteit in de hersenen aan. Figuur 1. Rearrousal en reconsolidatie PRAKTIJK Op sommige fronten wordt ook een link gelegd naar Mindfulness. Ook daar speelt een andere state of mind en duaal bewustzijn (denken versus lichaam) een belangrijke rol. Dit duale bewustzijn is bijvoorbeeld ook aanwezig bij het oproepen van emoties en tegelijkertijd een tekening maken, zoals bij bepaalde therapievormen wordt toegepast. De effecten blijken dan vergelijkbaar. Effectiviteit van EMDR Onafhankelijke meta-analyses tonen aan dat zowel EMDR als Cognitieve Gedragstherapie (CGT) effectief zijn in de behandeling van PTSS, waarbij EMDR qua snelheid enigszins in het voordeel ligt. Wel dient te worden opgemerkt dat de behandeling van trauma met CGT vaak een combinatie van interventies is, zoals psycho-educatie, het aanleren van copingvaardigheden, ontspanningstechnieken of blootstelling aan het ervaren trauma (exposure). Dit maakt directe vergelijkingen lastig. Gebrek aan relevant onderzoek, dat bovendien de historie van eerdere therapieën van de cliënt verdisconteert is ook een heikel probleem. Negatieve Cognities en domeinen in EMDR Essentieel onderdeel van het EMDR-protocol is ook de bepaling van een Negatieve Cognitie (NC). Dit is het oordeel van de cliënt over zichzelf door de traumatische situatie. Deze NC speelt een essentiële rol in het EMDR-protocol en is opgedeeld over een vijftal zogenaamde domeinen (tabel 1). Ontwikkelingen Fundamenteel onderzoek met onder andere fmri en SPECT is in volle gang en lijkt veelbelovend, maar roept ook nieuwe vragen op. De bilaterale stimulatie heeft een uitdovend effect op Negatieve Cognities. Onder- zoek lijkt echter ook aan te tonen dat ook Positieve Cognities (PC) worden uitgedempt. Dit zou er voor pleiten de benoeming van PC s niet met stimulatie gepaard te laten gaan. Het onderzoek door Van den Hout (2010) richt zich op de theorie van de belasting van het werkgeheugen. Dit lijkt er dan voor te pleiten dat klikjes minder goed werken dan visuele bilaterale stimulatie, dat meer het werkgeheugen belast. Ook zijn de langetermijnresultaten van EMDR nog niet onderzocht, zeker niet in relatie tot andere vormen van therapie. Het belang van een therapeutische setting Hoezeer EMDR slechts een techniek lijkt, omvat de toepassing veel meer. Shapiro zegt hierover: EMDR is a client centered therapy that emphasizes the client s innate capacity for healing, requiring minimal therapist intrusion for effectiveness, which does not negate the importance of the therapeutic alliance (2001). Desondanks richt EMDR zich primair op een medisch/ biologisch verklaringsmodel. Overige aspecten en aanvullende therapie vanuit een overkoepelend plan blijven onderbelicht. Als een techniek of methode slechts voor een zeer klein deel het therapeutisch resultaat bepaalt, zoals reeds sinds decennia is aangetoond, hoe is dat dan voor EMDR? Persoonlijke ervaringen met EMDR Inmiddels pas ik EMDR sinds meer dan een jaar toe. Ik stond sceptisch tegenover de denkbeelden van EMDR. De gevolgde opleiding in EMDR heeft mijn beeld hierover genuanceerd en veranderd. Echter: de toepassing van EMDR vergt een totaal andere werkstijl dan de gemiddelde therapeut gewend is, waarin altijd een bepaalde directiviteit aanwezig is. Voor een goede toepassing van EMDR werkt de therapeut volledig non-directief en laat het gehele innerlijke proces bij de 24

4 Tabel 1. Vijf domeinen van Negatieve Cognitie Domein Verantwoordelijkheid en schuld Controle Zelfwaardering Kwetsbaarheid Veiligheid Negatieve cognitie Ik ben schuldig; ik gaf aanleiding Ik ben hulpeloos Ik ben waardeloos Ik ben zwak en kan mij niet verweren. Ik ben in gevaar cliënt, waarbij hij slechts waarneemt wat er gebeurt. Hij bekrachtigt dit slechts met woorden zoals: focus daarop of blijf bij dat gevoel. Door het intensieve en soms heftige associatieproces komt er bij de cliënt van alles boven. Dit vraagt veel vakbekwaamheid van de therapeut en inzicht in wat er gebeurt. Tenzij de counsellor ook geschoold therapeut is, lijkt daar de grens te liggen voor verantwoord handelen. Is EMDR dan toch meer dan een set van oogbewegingen? Mijn mening luidt: ja! In de praktijk is het benoemen door de cliënt van dit onderliggende oordeel over zichzelf - de Negatieve Cognitie - telkens uiterst heilzaam met grote therapeutische gevolgen. De invloed van dergelijke onderdelen op de effectiviteit van de therapie zijn nauwelijks onderzocht. Elke monomethodische aanpak dient daarom mijns inziens kritisch te worden afgewogen en methoden overstijgend te worden ingebed in een totaalaanpak. De toekomst van EMDR Naast EMDR voor PTSS en trauma zijn er nu ook protocollen voor fobieën. Ook daar lijkt EMDR goed te werken. De behandeling voor depressie lijkt eraan te komen. Als EMDR een medisch/biologische algemene verklaring blijkt te hebben, lijkt de deur te worden geopend tot verbreding zoals voor de behandeling van verslaving, burn-out, fantoompijnen en depressie. EMDR lijkt aan te sluiten bij een huidige trend, namelijk het geloof in het neuro-biomedische model. Het is goed om ons te blijven realiseren dat dit slecht één benadering is. Nog steeds is er de cliënt met een klacht, die gehoord wil worden. Daarmee blijft een trauma iets anders dan een gebroken been, hoezeer we snel en effectief willen handelen ten voordele van de cliënt. De cliënt is gebaat bij een zorgvuldig afgewogen behandelplan. Uiteraard kan EMDR daar deel van uitmaken. Hoe verloopt een EMDR consult? Na een gerichte intake, wordt de traumatische herinnering vastgesteld en bijbehorende triggers opgespoord. Samen met de cliënt wordt daarna gezocht naar het zogenaamde domein. Een domein in EMDR is een negatief oordeel van de cliënt over zichzelf (NC). Een voorbeeld kan zijn: Ik heb gefaald. De cliënt benoemt dit gevoel met een score (Scale Units of Disturbance). Vervolgens wordt ook een positieve cognitie (PC) benoemd, hoewel deze meestal onhaalbaar en onrealistisch lijkt ( dat ik weer helemaal ). De cliënt hangt hier een realiteitswaardering aan (Validity of Cognition). Hierna begint de feitelijke bilaterale stimulatiefase. De therapeut maakt zo n twintig centimeter voor de ogen van de cliënt snelle horizontale bewegingen met de vingers, die de cliënt moet volgen met de ogen, terwijl deze het hoofd stil houdt. Na enkele tientallen oogbewegingen geeft de cliënt aan hoe onprettige hij de traumatische herinnering nog waardeert. Na een aantal van deze sessies (sets) zal de SUD verminderen. De idee is dat door de snelle oogbewegingen er in de hersenen een vorm van verwerking of desensitisatie plaatsvindt. Shapiro beschrijft deze fase als: De cliënt loopt zijn innerlijke associatieketens af. Telkens confronteert de therapeut de cliënt opnieuw met het beginbeeld en vraagt hoe ver de SUD is gezakt. Dit proces gaat door totdat een score van 0 tot 2 is bereikt. Daarna volgt de bekrachtiging met een PC en (eventueel) een bodyscan als check op resterende gewaarwordingen en gevoelens. praktijk 25

5 Verklaringsmodellen EMDR EMDR als gesimuleerde REM-slaap ervaring. EMDR vertoont veel gelijkenis met de REM-slaapfase. In deze fase wordt gedroomd en maken we onwillekeurige oogbewegingen. Volgens de theorie worden onze ervaringen tijdens dromen op een natuurlijke manier verwerkt en geordend. De relaxatieresponstheorie. Volgens deze theorie activeren de oogbewegingen een aangeboren ontspanningsreactie van de hersenen. Deze ontspanningsreactie heeft volgens deze theorie een afremmende werking op hinderende emoties zoals angst en stress. Theorie van het duale bewustzijn. Gedurende EMDR is er een dubbel bewustzijn, namelijk die van het trauma en het bewustzijn in het hier en nu van de oogbewegingen. Dit werkt neutraliserend (desensitisatie). Dit is te vergelijken met soortgelijke processen zoals deze zich manifesteren bij onder andere Mindfulness, waarbij gefocust wordt op lichaamsbewustzijn, dat de aandacht weghaalt bij de gedachtenstroom. Het oriëntatieresponsmodel. Van oriëntatieresponse is sprake bij onverwachte nieuwe prikkels, waardoor automatische mechanismen tijdelijk worden onderbroken. Hierdoor wordt de automatische reactie van de negatieve emotie (en de vermijding daarvan) onderbroken en wordt gefocust op andere probleemoplossingsstrategieën. Belasting van het werkgeheugen. Deze theorie gaat er vanuit dat het werkgeheugen slechts een beperkte capaciteit heeft. In het werkgeheugen worden opgehaalde herinneringen vastgehouden om opnieuw te overdenken en te bewerken, naast actuele prikkels en aandachtsrespons. Wanneer dit werkgeheugen zich daarnaast moet bezighouden met prikkels en oogbewegingen, raakt dit overbelast met als gevolg dat minder actuele zaken zoals opgehaalde herinneringen vervagen en anders worden opgeslagen (reconsolidatie). Literatuur Beek, F. van (2011). Het werkingsmechanisme van EMDR en het effect van associëren op negatieve herinneringen. Universiteit Utrecht: Master thesis, juni Jongh, A. de, &, Broeke, E. ten (2011). Handboek EMD: Een Geprotocolleerde Behandelmethode Voor De Gevolgen Van Trauma. Amsterdam: Pearson Assessment & Information. Hoeven, S. (2010). EMDR en de werkgeheugentheorie: treden er spiegelbeeldige effecten op bij oogbewegingen en imaginatie? Masteronderzoek Klinische en Gezondheidspsychologie, 7 juli Hout, M. van den (2010). Hoe EMDR wél werkt. Interview VGCt congres - Naomi Heidinga. Nanninga, R. (2004). EMDR-therapie tegen PTSS: onderzoek en kritiek, Skepsis,17 1. Psychopraktijk (2011). Komt een patiënt bij de onderzoeker; EMDR: belasting werkgeheugen verklaart werkzaamheid, nummer 3, juni Shapiro, F. (2011). Plenary Address, EMDRIA Conference. Arnold Vermeulen is redacteur van Counselling Magazine en docent counselling en supervisor. Hij is zelfstandig gevestigd therapeut met een praktijk in Integratieve psycho-en hypnotherapie. 26