IenM en Human Factors

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "IenM en Human Factors"

Dennis Coppens
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 IenM en Human Factors Ontwikkelingen sinds HF Road Map 2012 Jos Wilbrink Ministerie Infrastructuur en Milieu

2 State Safety Programme Belangrijke wapenfeiten sinds 2012 ICAO Annex 19 Safety Management SSP editie 2 kent drie delen: Hoofddocument geldig Actieplan Set van procedures en werkafspraken 2 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

3 ICAO Lidstaten SSP EU EPAS EU LVNL AAS KLM. Samco Annex 19 NAA MS Part AR SMS = MS Part OR SMS, onderdeel van geïntegreerd MS Vergunninghouders 3 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

4 ICAO Annex 19 Chapter 3: State Safety Management Responsibilities 3.1 State safety programme (SSP) Each State shall establish an SSP for the management of safety in the State, In order to achieve an acceptable level of safety performance in civil aviation. The SSP shall include the following components: a) State safety policy and objectives; veiligheidsverantwoordelijkheid b) State safety risk management; veiligheidsrisicomanagement c) State safety assurance; and veiligheidsborging d) State safety promotion. Veiligheidspromotie The acceptable level of safety performance to be achieved shall be established by the State. veiligheidsdoelen 4 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

5 ICAO Annex 19 Attachment A: Framework for a State Safety programme (SSP) State safety policy and objectives 1.1 State safety legislative framework 1.2 Safety responsibilities and accountabilities 1.3 Accident and incident investigation 1.4 Enforcement policy State safety risk management 2.1 Safety requirements for the service provider s SMS 2.2 Agreement on the service provider s safety performance State safety assurance 3.1 Safety oversight 3.2 Safety data collection, analysis and exchange 3.3 Safety data driven targeting of oversight on areas of greater concern or need State safety promotion 4.1 Internal training, communication and dissemination of safety information 4.2 External training, communication and dissemination of safety information 5 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

6 ICAO Annex 19 Appendix 2: Framework for a Safety management System (SMS) Safety policy and objectives 1.1 Management commitment and responsibility 1.2 Safety accountabilities 1.3 Appointment of key safety personnel 1.4 Coordination of emergency response planning 1.5 SMS documentation Safety risk management 2.1 Hazard identification 2.2 Risk assessment and mitigation Safety assurance 3.1 Safety performance monitoring and measurement 3.2 The management of change 3.3 Continuous improvement of the SMS Safety promotion 4.1 Training and education 4.2 Safety communication 6 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

ICAO Annex 19 de gelaagdheid ICAO publiceert GASP (Global Aviation

SMS eisen voor bedrijven EU stelt SMS eisen op EU publiceert: - EASP

Safety) NL publiceert - SSP - SSP Actieplan Luchtvaartbedrijf 1

SMS beschikt over SMS beschikt over SMS beschikt over SMS cf.

7 ICAO Annex 19 de gelaagdheid ICAO publiceert GASP (Global Aviation Safety Plan) ICAO verplicht lidstaten tot - opstellen SSP - opstellen SMS eisen voor bedrijven EU stelt SMS eisen op EU publiceert: - EASP (European Aviation Safety Plan) - EPAS (European Plan for Aviation Safety) NL publiceert - SSP - SSP Actieplan Luchtvaartbedrijf 1 Luchtvaartbedrijf 2 Onderhoudsbedrijf General Aviation beschikt over SMS beschikt over SMS beschikt over SMS beschikt over SMS cf. ICAO Annex 19 cf. ICAO Annex 19 op maat op maat 7 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

8 State Safety Programme Drieluik van het nieuwe SSP Deel 1: hoofdrapport, geldig voor vijf jaar Deel 2: Het SSP Actieplan 2015 voor het Ministerie en de Sector Deel 3: Procedures en werkafspraken, intern IenM 8 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

9 State Safety Programme Deel 1 - hoofddocument SSP is vijf jaar geldig Bevat het beleid van de rijksoverheid ten aanzien van luchtvaartveiligheid, de verantwoordelijkheden en de ambitie. Building the bridge together, dus IenM met de luchtvaartsector, groot en klein Gestart met kennismakingsronde Vanaf begin ontwikkelingen afgestemd met de sector Daardoor veel betrokkenheid, maar ook draagvlak bij die sector 9 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

10 State Safety Programme Veiligheidsdoelen 1. Regelgeving Caribisch Nederland (BES) op orde, later ook CUR, AUA en SXM 2. ICAO State Letters tijdig beantwoord en verwerkt 3. Continuous Monitoring Approach, klaar voor ICAO audit 4. VMS op Maat bij onderhoudsbedrijven en bij organisaties aangesloten bij KNVvL en AOPA 5. Veiligheid General Aviation verbeteren 6. Uitvoering aanbevelingen OVV bewaakt, ook suggesties GA 7. Safety culture, reporting culture en just culture door promotie op hoog niveau houden en waar nodig verbeteren 8. Domein overleggen 10 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

11 State Safety Programme Deel 2: Actieplan Levend document Nu 23 acties benoemd. Meest recente item is gerelateerd aan het Germanwings ongeval Input voor dit actieplan van/uit editie 1 van het SSP, OVV rapporten, European Aviation Safety Plan (EASp) wat nu het European Plan for Aviation Safety heet De VNV, Significant seven van de CAA UK Flight Safety Foundation, Uitkomst Themabijeenkomst SSP met sector, oktober 2014 Twee prioriteringssessies met sector: Commercieel en GA Deel 3 Procedures en werkafspraken 11 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

12 De 4 vragen van Bill Voss Bill Voss Flight Safety Foundation 1. What is most likely to be the cause of your next accident or serious incident? 2. How do you know that? 3. What are you doing about it? 4. Is it working? Simple to answer if you have an effective SMS Impossible to answer if you don t Source: Aero Safety World dec11-jan12 12 Ministerie van Infrastructuur en Milieu 21 mei 2015

13 State Safety Programme Safety culture Safety culture Veiligheidsbeleving: top down manager voorop wij worden nog veiliger! Reporting culture Meldingscultuur: mensen uitdagen te melden eenvoudig meldingsysteem ook vertrouwelijk Just culture meldingen om van te leren beloon de melder uitgezonderd: opzet of grove schuld 13 Ministerie van Infrastructuur en Milieu 21 mei 2015

14 ALoSP ICAO: Acceptable level of safety performance Vereist dus ook actie, vooral van sectorpartijen: grootste risico s benoemen analyseren mitigeren indicatoren benoemen ambitie bepalen dit alles transparant delen met de overheid (DGB & ILT) 14 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

EASA ontwikkelingen EASA European Plan for Aviation Safety 2016-2020 [EPAS, voorheen EASp] Human Factors wordt daarbij

15 EASA ontwikkelingen EASA European Plan for Aviation Safety [EPAS, voorheen EASp] Human Factors wordt daarbij nadrukkelijk betrokken als integraal onderdeel EPAS bevat vier acties m.b.t. Human Factors 15 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

16 EASA ontwikkelingen Top 5: 1. Personnel: Frontline workers are facing increased work and time pressures 2. Organisational: Managing HF and safety culture 3. Maintenance: HF in General Aviation Maintenance area 4. Maintenance: there is a need to collect and share maintenance HF best practice and successful interventions 5. Safety risk management process: publication of information on HF related accidents and incidents and trends to help organisations in gather more information for their SMS (e.g. Developing training and reducing risk). 16 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

17 EASA ontwikkelingen 1. Managing HF and safety culture 2. HF in General Aviation 17 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

18 EASA ontwikkelingen Implementeren van SMS met de HF aspecten Er is al veel geschreven over Human Factors en onderzocht. Het gaat om het implementeren bij de bedrijven en de veiligheidscultuur om die HF regels en principes goed te implementeren, en om steeds waakzaam te blijven. 18 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

19 State Safety Programme Wat doet IenM aan Human Factors Boodschap actief uitdragen het belang van de Human Factors blijven benadrukken Bij onderzoek naar voorvallen of ongevallen doorvragen! 5x Why? HF is eerder een gevolg dan een oorzaak!! Interfaces met cultuurverschillen 19 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

20 Nieuwe ontwikkelingen Performance based rulemaking Performance based oversight ILT eigen SMS en trainen eigen personeel 20 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

21 State Safety Programme Domeinoverleggen Leerpunten uit domeinoverleggen Dikke manuals met vele procedures opstellen helpt niet altijd, zoek juiste manier om personeel te bereiken! Melden moet makkelijk en snel kunnen Kleinschaligheid is drempel voor meldingen Veel informatie-uitwisseling onderling Ook non-verbale communicatie heeft invloed op Just Culture Leerlingen melden vaker/sneller dan instructeurs 21 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

22 Ter overweging Is het goed gegaan of heb je het goed gedaan? 22 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

23 What is the cause of most aviation accidents? Usually it is because someone does too much, too soon, followed very quickly by too little, too late. (NTSB) 23 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

24 Dank u wel 24 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Vergelijkbare documenten

Air Operations Regulation

Air Operations Regulation Regulation 965/2012 Leonard Boer Senior beleidsmedewerker DGB - Directie Luchtvaart Voorstellen Leonard Boer Senior-beleidsmedewerker Ministerie van Infrastructuur en Milieu Afdeling