1 Inleiding. 1.1 Inleiding

Transcriptie

1 1 Inleiding 1.1 Inleiding Huisartsen en patiënten voeren dagelijks gesprekken met elkaar zowel in spreekkamers van huisartspraktijken als bij patiënten thuis. Het werk van de huisarts bestaat, naast het verrichten van medisch technische handelingen, voor een groot deel uit communiceren oftewel communicatief handelen. De huisarts probeert meestal door middel van vragen de klacht van de patiënt helder te krijgen, hij 1 formuleert een diagnose en geeft vervolgens een advies of hij stelt een behandeling voor aan de patiënt. Ook de patiënt is aangewezen op zijn eigen communicatieve handelen. Hij geeft onder meer de reden van zijn komst naar de huisarts weer door zijn klacht en de gedachten die hij daarbij heeft, te vertellen. Huisarts en patiënt wisselen in het consult door middel van hun communicatieve handelen informatie aan elkaar uit. In dit onderzoek zal de analyse van de communicatie tussen huisartsen en patiënten tijdens consulten in huisartspraktijken centraal staan. Het object van onderzoek wordt gevormd door een aantal op video opgenomen gesprekken tussen huisartsen en patiënten. De kwaliteit van de communicatie in de huisartspraktijk is onder meer van groot belang voor het helder krijgen van de klacht en het stellen van een goede diagnose. Dit heeft uiteindelijk zijn effect op de behandeling en het welbevinden van de patiënt. Dat er aan de kwaliteit van de communicatie soms het nodige schort, blijkt niet alleen uit diverse studies naar de communicatie in de huisartspraktijk, maar ook uit het aantal klachten die patiënten hierover indienen. In 1995 werden in Nederland bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg 669 klachten 2 ingediend door patiënten, waarvan 102 klachten betrekking hadden op huisartsen 3. Meer dan één vierde van het totaal aantal ingediende klachten had betrekking op relationele aspecten. Deze aspecten bestaan voornamelijk uit aspecten die betrekking hebben op de communicatie in consulten 4. Onderzoek naar de communicatie tussen huisartsen en patiënten is van belang om enig inzicht te krijgen in de wijze waarop de communicatie verloopt en om problemen die zich daarbij voordoen op het spoor te komen. Met dit onderzoek probeer ik hieraan een bijdrage te leveren. Patiënten presenteren uiteenlopende klachten aan de huisarts. De laatste jaren komen er veel patiënten bij de huisarts met problemen die niet alleen lichamelijk van aard zijn of waarvoor geen lichamelijke oorzaak gevonden kan worden. Huisartsen in Nederland zijn van mening dat in ongeveer twintig procent van de gevallen de klachten verband 1 Wanneer er niet specifiek naar een vrouwelijke huisarts of patiënt wordt verwezen zal in dit proefschrift de mannelijke persoon ( hij ) worden gebruikt. Hij kan in die gevallen naar beide seksen verwijzen. 2 Deze klachten hebben zowel betrekking op individuele beroepsbeoefenaren (waaronder huisartsen) als functionarissen in intramurale instellingen (ziekenhuizen of andere gezondheidszorginstellingen). 3 Dit aantal blijkt zeer gering wanneer het gerelateerd wordt aan 50 miljoen contacten die jaarlijks tussen huisartsen en patiënten plaatsvinden. 4 Onder relationele aspecten wordt verstaan de bejegening, de informatieverstrekking en ongewenste intimiteiten (p. 42). 1

2 houden met of worden veroorzaakt door psychische en/of sociale problemen 5. Tot nu toe is er nog vrij weinig onderzoek gedaan naar consulten waarin de psychosociale problematiek centraal staat. Ook is er weinig bekend over hoe de communicatie in dit soort consulten precies verloopt. In dit onderzoek zal ik me specifiek bezighouden met de interactie in consulten waarin psychosociale aspecten van de klacht aan de orde komen. 1.2 Studie van het taalgebruik In deze studie richt ik mij met name op de beschrijving van het taalgedrag van huisartsen en patiënten in consulten waarin over psychosociale aspecten wordt gesproken en ik let daarbij specifiek op de interactionele aspecten van het taalgebruik. Dit wil zeggen dat ik in deze studie onderzoek hoe huisartsen en patiënten door middel van hun taalgedrag bepaalde aspecten van hun interactie vormgeven. Binnen de taalwetenschap worden interactionele aspecten van taalgebruik onderzocht binnen de linguïstische pragmatiek en de interactionele sociolinguïstiek 6. Taalgebruik wordt binnen deze opvattingen gezien als een vorm van (interactioneel) handelen waarmee bepaalde activiteiten en structuren tot stand kunnen worden gebracht. De linguïstische pragmatiek als zijnde de studie van het gebruik van taal wordt onderscheiden van de taalkundige terreinen syntaxis en semantiek waarin de studie van taal als entiteit centraal staat 7. In de pragmatiek, wanneer deze zich beperkt tot gesproken taal, wordt vooral gekeken naar de wijze waarop het taalgebruik functioneel wordt ingezet door sprekers en wordt waargenomen door luisteraars. Ook binnen de interactionele sociolin-guistiek bestaat het object van onderzoek uit taalgebruik. De interactionele sociolinguïstiek wordt meestal onderscheiden van de correlationele sociolinguïstiek. Binnen de laatste onderzoeksrichting worden correlaties tussen bepaalde vormen van taalgebruik en sociale categorieën zoals leeftijd of sekse onderzocht. Binnen de interactionele sociolinguïstiek worden deze deterministische opvattingen over taalgebruik vaak in twijfel getrokken door juist te laten zien dat mensen door middel van hun taalgebruik gestalte geven aan hun interactie en hun identiteit en dat mensen door variaties in hun taalgebruik juist de interactie en hun identiteit kunnen variëren. Met een voorbeeld uit een huisarts-patiëntgesprek wil ik dit verduidelijken. Berenst (1994: 10) laat in zijn studie het volgende fragment zien waarin een huisarts een patiënt het ene moment met u aanspreekt en het andere moment met jij. 5 Dit percentage baseer ik op verschillende onderzoeken. Zie hiervoor Hoofdstuk 3, paragraaf De scheidslijn tussen deze twee vormen van taalwetenschapsbeoefening is niet duidelijk te trekken. Zie hiervoor Levinson (1983: 29). Zie voor een goede inleiding en uitleg over de pragmatiek Levinson (1983). Voor een goede inleiding over de (interactionele) sociolinguïstiek zie Holmes (1992). 7 Zie voor het onderscheid tussen syntaxis, semantiek en pragmatiek ondermeer Morris (1971). Leech (1983: 21) maakt een onderscheid tussen grammatica als de studie van taal en pragmatiek als de studie van taalgebruik. 2

3 (1) H: je had last van liesbreuk dacht je. links of rechts? P: eh links (3.0) H: en had ik daar al eerder naar gekeken? P: nee dat geloof ik niet. een jaar of tien geleden ben ik d r aan geoperereerd. en hh H: U BENT al d r aan g[eopereerd P: [ja:: (...) en toen ben k geopereerd en dat was in zevenenzestig H: twaalf jaar geleden ben je aan die liesbreuk geopereerd en als kind van vijf jaar P: ja H: en je zou d r nou weer last van hebben. Berenst zegt over dit fragment: De arts in kwestie wil met het gebruik van deze vormen op deze manier iets duidelijk maken omtrent haar houding ten opzichte van de patiënt. (...) wat de arts overdraagt met deze afwisseling is dat zij weliswaar een zekere vertrouwdheid met de patiënt heeft, maar toch ook weer niet zo vergaand Door het subtiele verschil in aanspreekvormen laat de huisarts in dit fragment zien hoe zij haar houding tot de patiënt op verschillende momenten in de interactie definieert. Deze analyse en andere beschrijvingen uit de interactionele sociolinguïstiek laten zien hoe taalgebruik door mensen wordt aangewend om bepaalde interactionele activiteiten of structuren tot stand te brengen. Als taalwetenschapper ben ik in dit onderzoek in eerste instantie geïnteresseerd in het taalgebruik van huisartsen en patiënten. De beschrijvingen die ik in deze studie geef zijn deels sociaal-psychologisch van aard. Dit komt door de werkwijze die ik hanteer en waar ik in hoofdstuk 2 dieper op in zal gaan. Ik probeer door middel van het taalgedrag van huisartsen en patiënten te onderzoeken hoe zij bepaalde aspecten van de interactie en hun relatie vormgeven. Door middel van analyses van het taalgedrag probeer ik uitspraken te doen over het sociaal-psychologische handelen van huisartsen en patiënten. 1.3 Transcriptie Zoals ik in hoofdstuk 2 nog nader zal toelichten onderzoek ik op video opgenomen huisarts-patiëntgesprekken. Deze gesprekken zijn daarna op audioband gezet en vervolgens uitgeschreven of getranscribeerd. Ik heb daarbij naast de inhoud van uitingen van sprekers ook prosodische aspecten als toonhoogte, spreeksnelheid, nadruk en luidheid getranscribeerd. Tijdens en na het transcriberen heb ik de transcripten met behulp van de videoopnamen gecontroleerd waarbij ik belangrijke non-verbale gedragingen heb genoteerd 8. Voor zover van belang voor de analyse heb ik deze gedragingen in de transcriptie weergegeven. Hieronder zal ik het transcriptiesysteem weergeven dat ik heb gebruikt en dat ontwikkeld is door Jefferson (1983). 8 Het ging hier vooral om gedrag tijdens lange pauzes en duidelijk hoorbaar nonverbaal gedrag. Via de audioband kreeg ik bijvoorbeeld de indruk dat de huisarts aan het schrijven was. Ik kon dit direct nagaan door de video te bekijken. 3

4 (1) nummer van het gespreksfragment 121 nummer van transcriptregel H, P spreker van de uiting, huisarts respectievelijk patiënt (.) pauze korter dan 0.3 seconde (1.3) pauze van 1.3 seconde.,? dalende, stijgende of vragende intonatie aan het einde van een uiting stijgende respectievelijk dalende intonatie in woord dat volgt woo[rd overlap tussen twee sprekersuitingen [woord = directe aansluiting tussen twee uitingen woo/ afgebroken uiting woo:rd verlengde klinker of medeklinker; hoe meer dubbele punten, hoe langer de uitspraak woord luid uitgesproken woord met nadruk uitgesproken woord zacht uitgesproken. hh inademing >woord< versneld uitgesproken <woord> langzaam uitgesproken ( ) niet verstaanbare uiting (...) niet weergegeven uiting ((schrijven)) non-verbale gedragingen [leonoor] pseudoniem 1.4 De opzet van dit proefschrift Dit proefschrift bestaat uit negen hoofdstukken. De hoofdstukken 1 tot en met 3 vormen de inleiding tot het onderzoek. In hoofdstuk 1 geef ik in het kort aan dat het object van onderzoek gevormd wordt door opgenomen huisarts-patiëntinteracties en dat ik in deze gesprekken onderzoek hoe huisartsen en patiënten over psychosociale aspecten van een klacht praten. Hoofdstuk 2 bevat een overzicht van het onderzoek dat tot op heden is verricht naar huisarts-patiëntinteractie. Tevens ga ik in dit hoofdstuk in op de methode van de conversatie-analyse, die ik in dit onderzoek als methode gebruik. Vervolgens zal ik in hoofdstuk 3 een literatuuroverzicht geven van onderzoek naar psychosociale problematiek in de huisartspraktijk en zal ik de precieze vraagstelling van dit onderzoek formuleren. Ik zal daarna tevens ingaan op verschillende aspecten van het onderzoeksmateriaal. De hoofdstukken 4 tot en met 8 zijn de kern van dit proefschrift en bevatten de analyses en bevindingen van het empirische onderzoek. In de hoofdstukken 4, 5 en 6 ga ik na hoe patiënten zelf psychosociale aspecten van de klacht in het consult aan de orde stellen. In hoofdstuk 4 geef ik aan dat patiënten dit kunnen doen wanneer zij hun klachten aan de huisarts presenteren. Dergelijke uitingen van patiënten typeer ik als verklaringen en ik maak in dat hoofdstuk een onderscheid in expliciete en impliciete verklaringen. Expliciete verklaringen staan vervolgens in hoofdstuk 5 centraal en impliciete verklaringen in hoofdstuk 6. In beide hoofdstukken zal ik ingaan op onder meer de formuleringen en de functie van de verklaringen en de reacties van de huisartsen op deze verklaringen. In hoofdstuk 7 onderzoek ik hoe huisartsen proberen psychosociale aspecten van de klacht aan de orde te laten komen. Ik laat in dat hoofdstuk zien dat huisartsen daarvoor twee typen oorzaaksvragen gebruiken, waarbij ik vervolgens inga op de formulering van deze vragen, hun positie in de interactie en op de reacties van patiënten op deze vragen. Tevens zal ik een specifieke strategie van huisartsen beschrijven waarmee zij na oorzaaksvragen opnieuw op zoek gaan naar psychosociale aspecten van de klacht. In het laatste hoofdstuk uit het onderzoeksgedeelte, hoofdstuk 8, beschrijf ik wat er in consulten uiteindelijk voor 4

5 behandeling of advies wordt geformuleerd na het al dan niet vaststellen van een psychosociale verklaring. Hoofdstuk 9 vormt het laatste hoofdstuk van deze studie. Ik geef daarin een samenvatting van de beschrijvingen uit het onderzoek en formuleer enkele conclusies. Tevens presenteer ik daar enkele adviezen voor de huisartspraktijk en formuleer ik enkele suggesties voor verder onderzoek. Ieder hoofdstuk, met uitzondering van de hoofdstukken 1 en 9, wordt afgesloten met een korte samenvatting. 5